Innehållsansvarig: Elisabeth Casinge, Överläkare, Anestesi- operation- intensivvård läkare (elica) Godkänd av: Eira Stokland, Områdeschef, Område 1 (eirst)
Denna rutin gäller för: Verksamhet AnOpIva neonatal barn
Revideringar i denna version
Inga ändringar
Syfte
Att säkerställa en god och patientsäker rutin för tillförsel av parenteral vätska under den perioperativa perioden.
Ansvar
VC An/Op/IVA/Röntgen/fysiologi/Adm är ansvarig för utförandet av rutinens aktiviteter samt att rutinen är känd och följs.
Uppföljning och utvärdering
SÖL Anestesi/Operation ansvarar för uppföljning av rutinen. Indicerad avvikelse journalförs, avvikelse från rutin hanteras i MedControl Pro.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Peroperativ vätsketillförsel
Bastillförsel Ringeracetat
Dosering 1-2 ml/kg h + uppmätta/uppskattade förluster
Barn < 10 kg ges 10-20 ml/kg den/de första timmen/-arna för att kompensera för preoperativ svält, därefter enligt ovan
Glukostillförsel Glukos 10 % med Na 40 mmol/l K 20 mmol/l Indikationer Barn yngre än en vecka.
Tillväxthämmade nyfödda.
Barn som har metabol sjukdom, se ovan
Preoperativt påbörjad glukostillförsel avbryts inte
Ges tillsammans med Ringeracetat, men hastigheten justeras Dosering 3 ml/kg h, ev lägre efter kontroll av b-glukos.
Administrering
Ringeracetat ges med byrett till barn upp till c:a 10 kg, därefter med infusionsaggregat.
Glukos ges med infusionspump upp till c:a 25 kg, därefter med infusionsaggregat.
Postoperativ vätsketillförsel
Bastillförsel Ringeracetat
Glukostillförsel Glukos 10% med Na 120 mmol/l K 20 mmol/l Efter ECC Glukos 10% eller 20% utan eller med Na-innehåll Spädbarn 0-6 mån Glukos 10% med Na 40-80 mmol/l K 20-40 mmol/l
Dosering Barn under 10 kg 3-4 ml/kg h
Barn 10 – 30 kg 2-3 ml/kg h Barn över 30 kg 1-2 ml/kg h
Efter ECC Dag 1-2 2 ml/kg h
Dag 3 och därefter 3 ml/kg h
Administrering
Rutinmässigt byte till glukosinfusion görs normalt endast om patienten till följd av sitt ingrepp inte kommer att kunna dricka under operationsdygnet.
Ringeracetat ges med det administreringssätt man haft vid operationen.
Glukos ges som infusion med pump. För beredning av Glukos 120 mmol Na/l tillsätts Addex Na 4 mmol/ml 20 ml till 1000 ml Glukos 10 % 40 Na 20 K.
S Na och S K ska kontrolleras dagligen om patienten endast har parenteral tillförsel.
Perioperativ vätsketillförsel – Kortfattad bakgrund
På senare år har man omvärderat barns perioperativa vätskebehov. Vätskeskiftet från blodbanan -
”third space losses”- är vid rutinkirurgi av mindre omfattning och insöndringen av antidiuretiskt hormon medför sänkt diures och därigenom retention av fritt vatten. Detta innebär att man under
operationsdygnet kan reducera vätsketillförseln till c:a 75% av det beräknade dygnsbehovet.
Inför planerad kirurgi ska tiden för den preoperativa svälten minimeras så långt det går. Möjligheterna att ge väntande patienter klar dryck intill två timmar före beräknad anestesistart ska utnyttjas, inte minst för patientens komfort. Det finns inga teoretiska skäl att sätta en preoperativ glukosinfusion i väntan på en elektiv operation, risken för hypoglykemi är obefintlig under väntetiden och hunger- och törstkänslan elimineras inte.
För små barn kan det vara aktuellt att under den/de första timmarna av anestesin kompensera för den preoperativa svältperioden med extra vätsketillförsel. Efter det räcker det att till alla barn ge 1-2 ml/kg h +aktuella förluster (urin, avdunstning, tarminnehåll etc). Det är svårt och sällan nödvändigt att ha riklig diures under hela ingreppet. Barn med trauma, i septiskt tillstånd eller med stora pågående förluster under operationen kan behöva större mängder vätska av olika typer under operationen.
De flesta patienter kan återuppta sin vanliga näringstillförsel redan under operationsdygnet. Hos dessa finns det ingen risk för postoperativ hypoglykemi och man behöver därför inte byta till glukoslösning utan det räcker att justera tillförselhastigheten till 75% av dygnsbehovet.
Patienter, som har genomgått sådan kirurgi att de inte kan nutrieras per os under operationsdygnet, samt patienter, som av annan anledning, t.ex. svår PONV, kan behöva glukostillförsel redan under operationsdygnet. Det är inte bråttom att byta till glukos, man kan vänta med att sätta den vätskan tills patienten är på vårdavdelningen.
Val av vätska under operationen
Underhållsvätskan under operationen, ska vara isoton med avseende på natrium. Den negativa jonen ska vara acetat eller laktat, inte klorid, eftersom det medför metabolisk acidos. Med en liten
glukostillsats, 1%, upphör fettförbränningen under operationen. Den här typen av vätska finns f.n. inte i Sverige. Av denna orsak används fortfarande Ringeracetat som intraoperativ vätsketillförsel,
Isoton natriumlösning medför aldrig hyponatremi men hypoton lösning medför stor risk för hyponatremi. Samma risk finns med isoton glukoslösning med eller utan elektrolyttillsats. Glukos resorberas genast, varvid lösningen blir hypoton. Glukostillsats i den peroperativa vätskan, 2,5% eller mer, medför alltid hyperglykemi.
Undantag för vissa patienter
Intraoperativ glukostillförsel
Några patientgrupper ska för säkerhets skull ges glukoslösning i tillägg till Ringeracetat.
▪ Nyfödda, upp till en veckas ålder och svårt tillväxthämmade spädbarn kan ha minskad
förmåga att mobilisera glukos.
▪ Patienter med vissa ämnesomsättningssjukdomar kan försämras metabolt vid svält. De här patienterna får inte bli katabola, eftersom detta medför frisättning av substrat, som i sin nedbrytning medför ansamling av toxiska metaboliter. För att undvika detta påbörjas glukostillförsel senast efter fyra timmars svält. För enkelhetens skull ger man glukos till nästan alla patienter med medfödda ämnesomsättningssjukdomar (inborn errors of metabolism, t.ex. PKU, MSUD).
▪ Glukostillförsel medför insulinfrisättning. Detta är bakgrunden till att man inte utan vidare ska avbryta en gående glukosinfusion i samband med anestesi.
Intraoperativ fettillförsel
Ketogen kost innebär att kosten är fettrik och kolhydratfattig. Indikationen är oftast svår
krampsjukdom eller några typer av medfödd ämnesomsättningssjukdom, där katabolismen medför frisättning av substrat, som omvandlas till laktat, vilket ansamlas (t.ex. pyruvatdehydrogenasbrist).
Pre- och peroperativ tillförsel av fett kan vara indicerad för att undvika katabolism. De här patienterna får inte heller ges Ringerlaktat eller -acetat, eftersom också det kan ge laktatansamling. Istället ska de ha isoton natriumklorid i samma mängd.
Postoperativ vätsketillförsel 4-2-1-regeln
Underhållsvolymen vätska till barn brukar anges enligt den här formeln. De förhöjda nivåerna av antidiuretiskt hormon kvarstår minst under operationsdygnet, vilket innebär att volymen under operationsdygnet ska vara reducerad, c:a 75% av normal tillförsel.
Beräkningen sker enligt: 0-10 kg 4 ml/kg h
10-20 kg 40 ml+2 ml/kg h för vikt >10 kg
>20 kg 60 ml+1 ml/kg h för vikt >20 kg
Ett barn, som väger 15 kg ges 10x4 ml + 5x2 ml = 50 ml/h. Under dygn 1 ges 75% av detta, c:a 35 ml/h.
Val av vätska efter operationen
Den postoperativa vätsketillförseln ska vara isoton eller så gott som isoton med avseende på natrium.
En viss glukosmängd är önskvärd, ffa hos småbarn. Aktuell rutin är glukos 100 mg/ml med 40 Na 20 K med tillsats av 80 mmol AddexNa (natriumklorid). Detta innebär att glukoslösningen är något hypoton med avseende på natrium.
Nyfödda har nedsatt förmåga att utsöndra natrium och barn, som är opererade i ECC har vanligen vätskeretention med normalt eller förhöjt s-Na. Dessa patienter ska ha en individualiserad
postoperativ vätskeordination, vanligen med lägre natriuminnehåll. Alla patienter, som nutrieras parenteralt, ska kontrolleras med s-elektrolyter dagligen.
Glukostoleransen är nedsatt postoperativt. Det finns alltså risk för hyperglykemi även vid måttlig glukostillförsel. Ffa spädbarn får glukosuri vid b-glukos 8-10 mmol/l med risk för osmotisk diures och dehydrering. Hyperglykemin ska i första hand behandlas genom att reducera glukostillförseln.
Hyponatremi och hyponatremisk encefalopati
Den postoperativt ökade ADH-insöndringen i frånvaro av ökad s-osmolalitet medför att vatten reabsorberas i njurtubuli. Samma sak förekommer också hos barn och ungdomar med skallskada eller meningit/encefalit, pneumoni inkl viruspneumoni, malignitet och gastroenterit. Hyponatremin medför vatteninträde i cellerna, även i hjärnan, som ökar i volym. Hjärnödemet medför cerebrala symptom; yrsel, huvudvärk, illamående, kramper, medvetandepåverkan och slutligen
andningsstillestånd som tecken på cerebral inklämning. Hyponatremisk encefalopati är visserligen ovanligt, men har hög dödlighet och ger ofta svåra neurologiska resttillstånd hos dem som överlever.
Barn har förhållandevis stor hjärna i relation till kraniet och löper därför ökade risker vid hyponatremi.
Symptom uppstår också vid förhållandevis högre s-Na jämfört med vuxna.
Postoperativ hyponatremi har som regel uppstått akut, alltså under <48 timmar. Kliniska symptom på hyponatremi visar sig vid högre s-Na än om hyponatremin uppkommit under längre tid. Samtidig hypoxi ökar risken för allvarliga symptom.
Hyponatremi utan symptom kan, även vid allvarlig hyponatremi, s-Na+<127 mmol/l, korrigeras med tillförsel av isoton natriumklorid.
Allvarlig hyponatremi med neurologiska symptom är ett urakut tillstånd och ska föranleda omedelbar kontakt med anestesijouren. s-Na brukar då vara omkring 120 mmol/l. Patienten ska tillföras natrium och ska ha andningsunderstöd och övriga nödvändiga intensivvårdsåtgärder.
Natrium 3%, 513 mmol/l, 1 ml/kg h höjer s-Na 1 mmol/h. I början kan högre tillförsel behöva ges, upp till 4-8 mmol/kg h. Natriumtillförseln ska pågå tills patienten är vaken och symptomfri eller s-Na är 130 mmol/l. Härefter kan isoton natriumklorid ges tills s-Na är normalt.
Kronisk hyponatremi har uppkommit under längre tid. Cellerna har då hunnit kompensera för
hyponatremin genom att pumpa ut elektrolyter och små organiska molekyler. Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan då skada känsliga delar av hjärnan och ge upphov till osmotiskt
demyeliniseringssyndrom (tidigare central pontin myelinolys), med skador på pons, basala ganglier och lillhjärnan, med allvarliga kvarstående neurologiska symptom. Korrigeringen rekommenderas därför inte överstiga 18 mmol/l under 48 timmar.
Hyperton natriumkloridlösning
Till 500 ml NaCl tillsätts 200 mmol Addex NaCl, 4 mmol/ml, 50 ml, dvs 2,5 ampuller à 20 ml. NaCl- koncentrationen blir 503 mmol/l.
Normal tillförselhastighet är 1 mmol/kg h. I extrema fall med kramper och/eller medvetslöshet och säkerställd akut hyponatremi kan 5-8 mmol/kg h ges med mycket täta kontroller av s-Na.
Lösningen ska ges med infusionspump i central venkateter.
Hypernatremi
Hypernatremi föreligger om s-Na är >150 mmol/l, allvarlig hypernatremi om s-Na >170 mmol/l.
Den vanligaste orsaken är hyperton dehydrering, vilket drabbar barn upp till ett års ålder med gastroenterit. Andra orsaker till hyperton dehydrering är osmotisk diures, värmeförlust genom huden t.ex. vid feber eller fototerapi eller obehandlad diabetes insipidus.
Hypernatremi leder till intracellulär dehydrering med CNS-symptom som irritabilitet, kramper och medvetanderubbning.
Måttlig hypernatremi kan behandlas per os genom att tillföra hypoton vätska. Vid allvarlig dehydrering ska den cirkulatoriska chocken omgående behandlas med isoton natriumlösning. Vätskeunderskottet hos småbarn med hyperton dehydrering ska alltid skattas till minst 10% av kroppsvikten och
vätsketillförseln ska påbörjas i väntan på provsvaren. Föreligger då hypernatremi korrigerar man med hypoton natriumlösning. Finns neurologiska symptom görs detta under minst 24-48 timmar, eftersom dehydreringen till stor del är intracellulär. Man rekommenderar sänkning med högst 0,5 mmol/timme.
Alltför snabb korrektion innebär risk för kramper. Samtidig hyperglykemi är vanligt och ökar hypertoniciteten. S-glukos ska därför kontrolleras under behandlingen.
Tillförsel av stora mängder buffert medför hypernatremi utan samtidig dehydrering.
Hypernatremi och samtidig normo- eller hypervolemi kan ses hos patienter med pågående eller nyss genomgången svikt av vitala organ. Efter initial rescusitering finns ett natriumöverskott och under den fortsatta intensivvården förloras fritt vatten från tarm och
njurar.
Om inte extrem reduktion avnatriumtillförseln tillsammans med diuretikabehandling hjälper kan dialys behövas.
Kunskapsöversikt
Sümpelmann, R, Becke, K, Crean P et al. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. European Journal of Anaesthesiology 2011
Bailey AG, McNaull, PP, Jooste E et al. Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid management in Children: Where Are We and How Did We get Here? Anesthesia and Analgesia 2010
Olsson, K och Öhlin, B. ABC om Hyponatremi. Läkartidningen 2012
Hauser GJ och Kulick AF. Electrolyte Disorders in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatric Intensive Care Medicine Ed Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP. Springer London 2007.
Granskare
Angela Hanson SÖL Anestesi/Operation Elizabeth Casinge öl An/Op/IVA
Vladimir Gatzinsky VÖL Akutsjukvård och Barnkirurgi Johanna Räntfors VÖL Akutsjukvård och Barnkirurgi Susanne Westphal VÖL Barnmedicin
