1 Erik Stale
Termin 11
Läkarprogrammet, Lunds Universitet
TRAUMAKIRURGI PÅ TYGERBERG HOSPITAL I KAPSTADEN
Bakgrund
Sydafrika har börjat återhämtat sig från de mörka åren under apartheid-regimens styre och har idag en väldigt stark grundlagstiftning för mänskliga rättigheter och demokrati. I
jämförelse med många andra afrikanska länder är Sydafrika utåt sett en framgångssaga med väl utbyggd infrastruktur, fungerande samhällsfunktioner och ökande turism. Under ytan döljer sig dock en, ur flera aspekter, mörkare bild med samhällsklyftor, korruption, kriminalitet, arbetslöshet och hög förekomst av HIV. Enligt siffror från UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) begicks det ca 16 000 mord i landet år 2010, och av dessa begicks ca 1 500 i Kapstaden. Majoriteten av dessa mord är koncentrerade till de fattigaste områdena av Kapstaden (se bild nedan) såsom Khayelitsha, Mitchell’s Plain, Nyanga och Guguletu som alla är delar av det s.k. Cape Flats. Cape Flats är ett vidsträckt,
2
lågliggande område beläget sydost om Kapstadens centrala finansdistrikt. På 1950-talet deporterades stora delar av de som den sittande apartheidregimen klassificerade som icke- vita till detta område. Fortfarande idag bor majoriteten av Kapstadens befolkning kvar i Cape Flats i boendeformer av varierande standard, alltifrån plåtskjul till lägenhetskomplex och murade hus med riktigt tak över huvudet. Arbetslösheten och kriminaliteten är hög i området.
Norr om Cape Flats ligger Tygerberg Hospital i stadsdelen Parow. Tygerberg Hospital är med sina 1400 sängplatser det största sjukhuset i Västra Kapprovinsen och dess
upptagningsområde är jämförbart med Storstockholm. Sjukhusets traumasektion, med egen akutmottagning skild från sjukhusets övriga verksamhet, tar emot runt 22 500 traumafall per år (att jämföra med Karolinska institutet som tar emot uppåt 1 500 traumafall per år). 1 000 – 1 500 av dessa är större trauma som inkommer intuberade och ventilerade och som remitterats vidare från lokala mindre sjukhus för mer avancerad vård. Traumasektionen förfogar även över en operationsavdelning i anslutning till akuten och en postoperativ avdelning. Man genomför ca 700 traumalaparotomier årligen och majoriteten av traumat utgörs av kniv- och skottskador samt trafikolyckor. Även misshandel med trubbigt våld och våldtäkt är vanligt förekommande. En stor del av patienterna kommer ifrån Cape Flats.
Sydafrikas sjukvård är uppdelad i en offentlig och en privat del och Tygerberg Hospital tillhör den offentliga sjukvården i Sydafrika. Alla medborgare har rätt till offentlig vård. Den privata sjukvården är mer utbyggd än i Sverige och de delar av befolkningen som har råd har privata
Tygerberg Hospital sett från ovan. Gula byggnader utgör själva sjukhuset och vita byggnader administration och campus
3
sjukförsäkringar och söker sig dit då väntetiderna är kortare och resurserna större. Högre löner inom den privata sjukvården leder också till en kompetensflykt från den offentliga vården. Inom just trauma är det dock på de offentliga sjukhusen som majoriteten av patienterna kommer in och således är det också här man har mest erfarenhet och
kompetens inom området. Även om delar av den svarta och färgade befolkningen har börjat få det betydligt bättre ställt är det fortfarande så att den vita delen av befolkningen
dominerar i de övre samhällsklasserna. Inom den offentliga vården tillhör således majoriteten av patienterna mindre välställda samhällsklasser och typpatienten på traumaenhetens akut är en ung färgad man från något av stans townships. Det finns
utbredda problem med missbruk av alkohol- och droger och HIV-prevalensen i landet är nära 20 % vilket också påverkar de sociala strukturerna och leder till ännu svårare förhållanden för dessa människor.
Läkare och studenter från hela världen kommer till Tygerberg Hospital för att lära sig mer om traumavård och kirurgi och med tanke på den mängd trauma som inkommer till sjukhuset finns det få ställen som kan erbjuda lika goda möjligheter till träning inom området. När jag ansökte till kursen var det i hopp om att skaffa mig praktiska erfarenheter som skulle kunna hjälpa mig i min framtida arbetsroll och erbjuda insyn i sjukvård utomlands och i vad jag förmodade vara enklare förhållanden än i Sverige. Mitt intresse grundar sig i en önskan om att senare i karriären prova på att arbeta för organisationer som exempelvis Läkare Utan Gränser och då jag är särskilt intresserad av kirurgiska specialiteter och är praktiskt lagd kändes traumakirurgi som ett spännande alternativ.
Framme i Kapstaden och installation på Tygerberg Hospital Campus
När man åker från flygplatsen in till centrala Kapstaden blir man direkt uppmärksammad på de förhållanden som majoriteten av stadens invånare bor i. 20 meter från motorvägen breder Cape Flats townships ut sig i alla riktningar så långt ögat kan nå. Ordet township användes i apartheid-erans Sydafrika för att beskriva bostadsområden för personer som kategoriserades som icke-vita och som bodde nära eller arbetade i områden endast avsedda för vita. Till stor del utgörs de av kåkstäder med mycket enkla förhållanden. När man närmar sig centrum tornar finansdistriktets skyskrapor upp sig och när man kör över åsen mellan
4
Table Mountain och Signal Hill ut till Atlantkusten och stadsdelen Camp’s Bay, en kopia av franska Rivieran med 40 miljoners-villor, blir landets samhällsklyftor smärtsamt uppenbara.
Kontrasten mot Cape Flats är total.
Jag och min kurskamrat Måns Ornstein kom ner till Kapstaden en vecka före placeringen började, bodde i en lägenhet och fick bekanta oss med staden innan det var dags att börja placeringen på Tygerberg Hospital. Sjukhuset är kopplat till universitetet i staden
Stellenbosch som ligger ungefär en halvtimmes bilfärd från Kapstaden och i storlek och form är ganska lik Lund som stad. Själva sjukhuset ligger mitt emellan Kapstaden och Stellenbosch.
I anslutning till sjukhuset ligger Tygerberg campus med administrativa byggnader och boende för studenter inom olika medicinska utbildningar.Hela sjukhusområdet och campus är inhägnat och vid ingången kontrolleras identitet av portvakter för att inga obehöriga ska ta sig in på området. Redan från första terminen bosätter sig majoriteten av
läkarstudenterna på campus och har på så sätt en nära koppling till sjukhuset. Som internationell student bor man i en separat byggnad och delar boende med andra
internationella studenter. Majoriteten av de internationella studenter som gör placeringar på Tygerberg kommer ifrån Holland, Tyskland och England men även människor från övriga Europa och andra kontinenter söker sig dit. Även om trauma är det populäraste området att göra praktik inom erbjuder sjukhuset placeringar inom samtliga specialiteter. Boendet liknar svenskt studentboende med korridorsrum, delat kök och badrum, och på campus finns det faciliteter som cafeteria, bibliotek, gym, swimmingpool, tennis-, rugby, och fotbollsplaner.
Placeringen
Efter en kort introduktion blev vi första dagen visade till den postoperativa avdelningen men just då fanns det inte någon läkare på avdelningen och vi blev istället placerade på ”front room” – traumaenhetens akutmottagning. För tillfället var det ganska lugnt på akuten och vi blev introducerade för en ung läkare vid namn Jash. Jash jobbade som medical officer, motsvarande färdig AT-läkare, och hans högsta önskan var att bli specialist inom traumakirurgi. Vägen till en specialisttjänst gick via akuten och han räknade med att behöva jobba där ett par år innan han skulle bli erbjuden en specialisttjänst. I och med att det inte var några akuta fall på akuten gick vi ihop med honom till ett rum i anslutning till akuten dit
5
patienter med nysatta thoraxdrän blev inlagda. Fast ”inlagda” är egentligen fel ord. Rummet som var ungefär 5 x 5 meter stort bestod av ett bord i mitten med journaler på och runt om detta bord stod det ett femtontal stolar där patienterna satt med sina thoraxdrän, vissa med drän på båda sidor. I tur och ordning tog vi en journal och läste upp patientens namn.
Därefter kontrollerade man om patienten hade någon feber och hur mycket blod dränet producerade. Om patienten inte hade någon feber och dränet producerade mindre än 50 mL blod per dag i två på varandra följande dagar drogs dränet och patienten fick återvända hem utan antibiotika. Det var alltså inte frågan om att patienterna låg i sjukhussängar med täta kontroller, dels fanns det inte plats och resurser för detta och dels menade man att patienterna tillfrisknade snabbare om de inte var sängliggande. Patienterna var uteslutande män och många tillhörde rivaliserande gäng som hade råkat i strid med varandra. Flertalet hade fängelse- och gängtatueringar med olika siffror och symboler. De olika tatueringarna visade vilket distrikt de tillhörde och vilka brott de begått, en siffra kunde indikera mord och en annan misshandel. Man skulle kunna tänka sig att det skulle råda kaos med medlemmar från olika gäng i samma rum men patienterna höll sig oväntat lugna, väntade på sin tur och var noga med att inte visa för de andra att man var svag och kände smärta.
I anslutning till akuten ligger ”Resus” (kort för resuscitation ward), en intensivårdsenhet för patienter med större trauma. Efter ronden på thoraxdränrummet begav vi oss hit för att titta till dessa patienter då det även åligger tjänstgörande medical officer på akuten att sköta dessa patienter med respiratorbehandling och övrig intensivvård. Dock får de en del
avlastning från intensivvårdssjuksköterskorna som är mycket skickliga och erfarna och sköter många av de uppgifter som i Sveriges annars hade gjorts av läkare, som exempelvis att sätta artärnålar. Första patienten som vi tittade på hade blivit överfallen ute i townshipet
Khayelitsha och blivit skjuten i bakhuvudet med pistol. Kulan hade gått ut under höger öga och han kom ingående till det lokala sjukhuset i Khayelitsha vid fullt medvetande (GCS 15, motsvarande RLS 1) utan att riktigt ha uppfattat vad som hänt men klagandes på att han blödde från ansiktet. För att stoppa blödningen stoppade man där in en Foleykateter i utgångshålet och blåste upp (ett vanligt och effektivt sätt att stoppa blödningar) och för säkerhets skull intuberades han för att säkra luftvägen med tanke på blödningen. Därefter transporterades han vidare till Tygerberg för fortsatt vård och på CT skalle kunde man se att kulan hade missat vitala strukturer i hjärnan. Dock var det oklart hur påverkad han skulle
6
vara när han vaknade upp och vi hann aldrig se hur det gick för honom. En lärdom var dock att patienter trots mycket iögonfallande trauma kan komma in någorlunda opåverkade, att man har tid på sig och kan göra en ordentlig ABCDE-bedömning utan att bli alltför stressad.
Nästa patient var en rullstolsburen man med bilateralt amputerade underben som hade blivit påkörd i hög hastighet och ådragit sig kraftigt trauma. På röntgen kunde man se att han hade skall- och revbensfrakturer och en dubbelsidig hemothorax. Efter att Jash hade satt thoraxdrän på ena sidan och visat oss hur man gjorde fick vi under hans inseende
gemensamt sätta thoraxdrän på den andra sidan enligt principen ”see one – do one – teach one”.
Under tiden hade det börjat fylla på sig med folk på akuten och vi gick dit. Vid
sköterskeexpeditionen ligger journaler för de patienter som väntar på att bli betittade och Jash manade på oss att ta egna patienter. I perioder är det väldigt mycket att göra på akuten och som student används man verkligen som en extra resurs för att ”få undan” patienter.
Överst i journalhögen låg papprena på en ung man som druckit lite för mycket under natten och slagit armen genom en fönsterruta – åtminstone var det så han förklarade sina skador.
På höger underarm uppvisade han multipla ca 3-4 mm djupa och upp till 10 cm långa skärsår. Efter att ha gjort noggrannt handstatus och funnit detta utan anmärkning var det upp till oss att sy ihop såren. Sterila suturkit fanns förberedda i ett skåp och lokalbedövning fanns i ampuller som man hade liggande i sprit för sterilisering och som man därefter laddade i en gammaldags injektionsspruta i metall. Efter riklig lokalbedövning och omkring 40 stygn senare kunde vi konstatera att alla sår var slutna och efter pensling med
antibakteriell jodlösning och bandagering fick han lämna akuten. Dagen fortsatte med flera fall av suturering och annat trauma som trafikolyckor och fall. I de svårare traumafallen gjordes primärbedömning enligt ABCDE av medical officers och därefter var det upp till oss som studenter att göra en noggrann ”secondary survey” för att upptäcka eventuella dolda skador och förslå vidare handläggning efter detta i samråd med våra handledare. Vid slutet av dagen kunde vi nöjt konstatera att vi redan efter en dag på Tygerbergs traumaenhet hade fått mer praktiska erfarenheter inom trauma än under hela kirurgikursen på
läkarprogrammet.
Morgonen därpå inleddes med en timmes teoretisk undervisning inom penetrerande
halstrauma tillsammans med en undervisande traumakirurg och de lokala studenterna. Varje
7
morgon fortsättningsvis under kursen var det olika tema, och alltifrån penetrerande buktrauma till neurotrauma och kross-/klämskador avhandlades med fokus på hur man skulle hantera dessa olika situationer i praktiken. Därefter fortsatte vi till den postoperativa avdelningen för morgonrond tillsammans med traumakirurger och lokala läkarstudenter.
Som läkarstudent var tanken att man skulle ha hand om ett par egna patienter och
presentera dessa för läkarna under morgonronden. Det var också läkarstudenternas uppgift att ta eventuella blodprover som var av intresse och detta gjorde man genom att dra blod med hjälp av spruta och därefter fylla i provrör för analys. Morgonronden kunde lätt bli lite stökig då så mycket som uppåt 10-15 studenter och läkare kunde gå runt samtidigt till patienterna. Dessutom var läkarna stressade och som student blev man snabbt avbruten om rapporteringen inte gick tillräckligt snabbt.
Efter ett par dagar på avdelningen insåg vi att det var på akutmottagningen som vi lärde oss mest och det var också här vi kom att spendera den mesta av vård tid. Fördelen med akuten var också att vi kunde styra bättre vilka tjänstgöringstider vi hade för att få ut så mycket som möjligt av vår praktik. Ofta var det mycket mer att göra på kvälls-, natt- och helgjourer då många av sjukhusbesöken var relaterade till konsumtion av alkohol och andra droger och det var fritt fram att anmäla sig till sådana jourer under förutsättning att man inte blev för
många studenter. Under dessa jourer fick vi uppleva ett brett spektrum av skador och öva på praktisk färdigheter såsom suturering, blodprovstagning, tolkning av röntgenbilder, intubering och att sätta thoraxdrän. Jag minns två fall som särskilt extrema och som får spegla det absurda panorama av våld som drabbar delar av den sydafrikanska befolkningen.
En man hade öppnat dörren till sitt hus när någon knackade på och utanför stod en
inbrottstjuv med en yxa som han högg rakt över ansiktet på mannen innan han trängde sig in i huset. Yxhugget kapade av större delen av underkäken, delar av överkäken och krossade höger öga. Han intuberades, stabiliserades på intensivvårdsavdelningen och skickades vidare till käkkirurgen men hur det gick sen fick vi aldrig reda på. En annan man hade råkat i bråk med sin hustru varpå hon hade dragit kniv och skurit upp hans pung så att testiklarna
hängde ut. I väntan på att få pungen ihopsydd låg han på akuten och väntade, testiklarna var skadade och hade gått i nekros och kunde inte räddas. Det är svårt att riktigt veta historien bakom alla fall av makabert våld då vissa kan vara benägna att inte säga hela sanningen, särskilt om det ligger kriminalitet bakom och de själva kan vara inblandade. Vad man dock
8
kan säga är att våldet i sin natur är betydligt mer aggressivt än det man ser i Sverige, istället för att exempelvis bara hugga någon en gång med kniv hugger man flera gånger och ofta mot vitala strukturer som hals, ansikte, thorax och ljumskar. Medlemmar i de kriminella gängen växer upp med våldet sen barnsben och har en kuslig kännedom om anatomi för att kunna göra så stor skada som möjligt vid uppgörelser med andra gäng eller vid överfall av
”vanliga” människor. Även om många hinner komma in till sjukhus och få vård finns det en stor del drabbade som aldrig ens klarar sig så långt och som dör ute i slumområdena.
Som student på traumasektionen förväntades man också göra så kallade jourer ”on-call” – 24 timmars tjänstgöringspass där man skulle vara tillgänglig på sjukhusområdet för att kunna hjälpa till som operationsassistent vid olika typer av traumaoperationer. Det kunde röra sig om alltifrån traumalaparotomier till thorakotomier och kärlkirurgiska ingrepp. På dessa operationer var det så kallade ”cutting registrars” – traumakirurger under
specialistutbildning och färdiga traumakirurger – som operererade och som student fick man hjälpa till med suturering, hålla hakar och suga rent operationsområdet.
Reflektioner och lärdomar
När jag sökte mig till traumakirurgi var det av intresse för området, möjligheten att upptäcka ett nytt land och för att jämföra sjukvården med den svenska. Min mentala bild av en
traumakirurg var bilden av en hjälte som i ett främmande land med små medel och under enkla förhållanden mirakulöst räddade liv och som blev hyllad därefter. Ingenting jag någonsin upplevt tidigare kunde ha förberett mig på verkligheten och efter 3 månaders praktik på traumaenheten på Tygerberg Hospital i Kapstaden återvände jag hem med blandade känslor. Å ena sidan har jag fått praktisk träning och lärt mig saker som inte varit möjliga någon annanstans. Å andra sidan har jag mött otroligt tragiska människoöden, märkta av ett hänsynslöst våld som närmast har blivit normaliserat och en del av vardagen. I början tog jag mycket illa vid mig av våldet men efterhand vänjde man sig mer och mer vid det, kanske var det av självbevarelsedrift. Läkarna som jobbade på akuten var ganska förhärdade vilket sannolikt är nödvändigt för att man ska orka med att jobba där dag ut och dag in. Men det är en avtrubbning som skrämmer mig och en egenskap jag inte vill ha som människa, jag vill bli berörd. Tålamodet är kort med patienter som klagar och passar det inte
9
säger man att de är fria att lämna sjukhuset. Samtidigt tar vissa läkare på sig rollen som förebilder och lärare, och försöker motivera patienterna, framförallt de unga, att hålla sig borta från gatorna och skaffa sig utbildning, jobb och ordna upp sina liv. Många gånger har dessa unga ingen annan att vända sig till och kan man motivera dem till att välja andra vägar är mycket vunnet.
Som läkarstudent har jag ju varit där för att lära och verkligen använts som en resurs men det har ibland varit svårt att komma ifrån känslan att man utnyttjar situationen på
patienternas bekostnad. På grund av den stundtals höga arbetsbelastningen har
handledarna inte alltid tid att ge feedback på ens arbete och många gånger får man klara sig själv vid exempelvis suturering av sårskador som man som student i Sverige inte skulle komma i närheten av. Det är också svårt att få feedback via patienterna då man mycket sällan ser dem igen efter att de lämnat akuten. Men det är ett tveeggat svärd, man gör även såklart mycket nytta för att minska trycket på akuten så att läkarna kan se till de allra svårast skadade patienterna. På så sätt minskar man också väntetiderna för de patienter som har lindrigare skador. Jämfört med läkarutbildningen i Sverige får man i Sydafrika mer eget ansvar och man börjar tidigt under utbildningen med praktik ute på sjukhuset. Exempelvis var sydafrikanska studenter redan på termin 3 placerade på trauma och fick sköta mindre suturering själva. Efter utbildningen gör alla ett års placering på sjukhus ute på landsbygden där de i princip är lämnade till sig själva och kan ställas inför ganska avancerade beslut och ingrepp. Där tror jag att vi i Sverige har någonting att lära oss av även om eget ansvar såklart inte får gå ut över patientsäkerheten. Den offentliga sjukvården i Sydafrika har begränsade resurser jämfört med den svenska, lokalerna är slitna, tillgången på sjukvårdsmaterial är många gånger bristfällig och resurser som röntgen används mycket mer sparsamt än
hemma. Trots detta, eller kanske rentav på grund av detta, upplever jag det som att läkarna, och även studenterna, besitter ett stort tekniskt och teoretiskt kunnande. Att jobba med knappa resurser ställer såklart ökade krav på kliniska färdigheter och är i sig säkert mycket utvecklande. I Sverige känns det ibland som att den tekniska utvecklingen och tillgången på avancerade undersökningar och provtagning står i vägen för personlig utveckling.
Min praktiktid i Kapstaden har varit fylld av blandade upplevelser och lärdomar. Jag har fått mycket praktisk övning och ett lugn i att hantera den här typen av patienter som jag tror jag kommer få nytta av i framtiden. Samtidigt har jag till stor del ändrat min romantiserade bild
10
av traumakirurgin. Naturligtvis utför dessa läkare hjältedåd på daglig basis men jag frågar mig själv om det är värt den psykologiska påfrestning som det innebär. Och framförallt hur det påverkar ens humanitet att se denna aldrig sinande ström av meningsöst våld. Sydafrika har potentialen att bli ett välfungerande land men spåren av apartheid och
samhällsklyftorna kommer att ta många generationer att tvätta bort. Under tiden kommer unga människor fortsätta att komma in lemlästade till traumaenheten på Tygerberg
Hospital. Unga människor kommer att stå där och ta emot dem. Jag är full av beundran men jag kommer inte att vara en av dem.
