VON Kallelse 2019-12-04

(1)

Postadress: Trosa kommun, 619 80 Trosa • Tel: 0156-520 00 • Fax: 0156-520 17 • E-post: trosa@trosa.se www.trosa.se

Kanslienheten

Nadja Furuberget Skog Nämndsekreterare 0156-520 82

nadja.skog@trosa.se

Kallelse Datum 2019-11-21

Tid: onsdag den 4 december 2019, kl. 13.30 Plats: Häradsgården samlingssalen

Gruppmöte: Gruppmöte alliansen kl. 12.30 Gruppmöte S, V kl. 12.30

Kallelse till Vård- och omsorgsnämnden

Ärende Dnr

1. Godkännande av dagordning

2. Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada (lex Maria)

VON 2019/38

3. Riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder 4. Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg 5. Riktlinje för palliativ vård i livets slutskede

6. Riktlinje för medicintekniska produkter

7. Riktlinje för skydds- och begränsningsåtgärder inom vård och omsorg

VON 2019/39 VON 2019/41 VON 2019/40 VON 2019/42 VON 2019/48

8. Information om individens behov i centrum (IBIC) 9. Information om hållbart medarbetar engagemang (HME)

(inga handlingar)

10. Information lex Sarah

11. Fördelning av nämndens buffert VON 2019/43

12. Internbudget 2020 för vård- och omsorgsnämnden VON 2019/44

13. Beslutsuppföljning 2019 VON 2019/46

14. Nyckeltal (inga handlingar)

15. Trygg hemgång och effektiv samverkan (inga handlingar)

16. Vad tycker äldre om äldreomsorgen (inga handlingar)

17. Vård- och omsorgschef informerar (inga handlingar)

18. Anmälan av delegationsbeslut VON 2019/1

(2)

TROSA KOMMUN Kallelse Sida 2(2)

Kanslienheten 2019-11-21

19. Anmälningsärenden VON 2019/2

Helena Koch Nadja Furuberget Skog

Ordförande Nämndsekreterare

(3)

(4)

Vård- och omsorgskontoret Sofia Lind

Medicinsk ansvarig sjuksköterska 0156-520 54

sofia.lind@trosa.se

Tjänsteskrivelse Datum

2019-11-13 Diarienummer VON 2019/38

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada (lex Maria)

Förslag till beslut

1. Vård- och omsorgsnämnden antar Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada (lex Maria).

2. Vård- och omsorgsnämnden upphäver Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården och anmälan enligt Lex Maria.

Ärendet

Varje år drabbas patienter av vårdskador som hade kunnat undvikas. Vårdskador medför lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom och ibland dödsfall. All vård- och omsorgsverksamhet är skyldig att arbeta med egenkontroll och

systematiskt kvalitetsarbete för att förbättra patientsäkerheten. Avvikelse från planerad vård och oväntade händelser bli kända för att öka kunskapen om risker och brister i vården med syfte att genom förebyggande åtgärder kunna minska antalet vårdskador och förbättra vårdkvaliteten. En förutsättning för detta är en välfungerande avvikelserapportering för att risker och misstag ska bli kända och avvikelser kunna följas upp, orsaker identifieras och förebyggande åtgärder sättas in.

Riktlinjen revideras beroende på att flera nya föreskrifter har tillkommit och i riktlinjen hänvisas till dessa.

Fredrik Yllman Sofia Lind

Produktionschef Medicinskt ansvarig

sjuksköterska

Bilagor

1. Förslag till reviderad Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada (lex Maria).

2. Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården och anmälan enligt Lex Maria 2015-05-05, § 21.

Beslut till

Författningssamlingen

(5)

Riktlinjeför avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada

(lex Maria)

Antagen av:

Dokumentkategori:

Dokumenttyp:

(6)

Vård- och omsorgskontoret Riktlinje lex Maria Datum

Innehållsförteckning

Innehåll

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av

vårdskada (lex Maria) ... 2

Bakgrund ... 2

Begrepp ... 2

Vårdgivare ... 2

Verksamhetschef ... 2

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ... 2

Allvarlig vårdskada... 2

Anmälningsansvarig ... 2

Avvikelsehantering och händelseanalys ... 3

Avvikelse ... 3

Rapportering ... 3

Uppföljning ... 4

Händelseanalys ... 4

Allvarlig vårdskada (Lex Maria)... 5

Anmälan om allvarlig vårdskada ... 6

Information till patienten ... 6

Dokumentation i patientjournalen ... 6

Patienten ska informeras om IVO:s beslut ... 6

Styrande föreskrifter och styrande dokument ... 6

(7)

TROSA KOMMUN Riktlinje lex Maria Sida 2(7)

Vård- och omsorgskontoret 2019-10-02

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan av vårdskada (lex Maria)

Bakgrund

Varje år drabbas patienter av vårdskador som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid vårdtillfället. Vårdskador medför lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom och ibland även dödsfall. All vård- och

omsorgsverksamhet är skyldig enligt lag att arbeta med egenkontroll och systematiskt kvalitetsarbete för att förbättra patientsäkerheten.

Syfte

Syftet är att öka kunskapen om risker och brister i vården för att genom förebyggande åtgärder kunna minska antalet vårdskador och förbättra

vårdkvaliteten. En förutsättning för detta är en välfungerande avvikelserapportering för att risker och misstag ska bli kända och avvikelser kunna följas upp, orsaker identifieras och förebyggande åtgärder sättas in. Fokus ska ligga på vad som har hänt, inte på vem som varit inblandad. För att stödja ett ständigt lärande ska personal, både i den egna verksamheten och i övriga, informeras om de risker och misstag man identifierat, de förebyggande åtgärder man vidtagit och vilka resultat de fått.

Begrepp

Vårdgivare

Vård- och omsorgsnämnden (VON) i Trosa, har det juridiska ansvaret för att kommunens hälso- och sjukvård håller en god och säker vård av god kvalitet och ansvarar för att förebygga vårdskador och för att anmäla sådana (lex Maria).

Verksamhetschef

Produktionschefen för vård och omsorg i Trosa, ansvarar för att planera, leda och kontrollera kommunens hälso- och sjukvård.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

MAS ska följa upp att den kommunala hälso- och sjukvården följer hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård med god kvalitet och är delegerad av VON att anmäla vårdskada (lex Maria).

Allvarlig vårdskada

Vårdgivarens skyldighet att snarast anmäla till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) om en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, en allvarlig vårdskada.

Anmälningsansvarig

Vård och omsorgsnämnden (VON) har delegerat ansvaret för att anmäla vårdskada till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).

(8)

Avvikelsehantering och händelseanalys

Avvikelse

En avvikelse är när en patient har fått en vårdskada, eller har utsatts för en risk att få en sådan. Orsak kan vara allt som avviker från normal rutin och förväntat

vårdförlopp eller vara tidigare okända risker. En vårdskada är kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som har orsakats av undersökning, vård eller behandling inom hälso- och sjukvården eller av brister i samband med dem. En vårdskada är inte en oundviklig konsekvens av vårdtagarens tillstånd.

Avvikelser ska följas upp genom händelseanalys, ett arbetssätt för att förhindra en upprepning av liknande händelser genom att identifiera orsaker och besluta om förebyggande åtgärder. Åtgärdernas effekt ska utvärderas och erfarenheterna återföras, både inom den egna enheten och till de övriga.

Det ska finnas rutiner i verksamheten för hur avvikelser ska rapporteras, hanteras och dokumenteras när de har inträffat och för hur de ska följas upp för att

förebygga en upprepning.

Enhetschefen ansvarar för att det finns kända och fungerande rutiner för arbetet och för att personalen följer dem. All personal inom vård- och omsorg är skyldig att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelser, d.v.s. negativa händelser och tillbud.

Berörd patient ska informeras om avvikelsen och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den istället lämnas till närstående, efter att en bedömning gjorts om lämpligheten i det enskilda fallet. Om det bedöms olämpligt att informera närstående ska grunden för beslutet dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen.

Rapportering

Avvikelse som medfört, eller kunnat medföra, skada för patienten ska skyndsamt rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska för bedömning av eventuella

omedelbara åtgärder.

Avvikelsen rapporteras till enhetschefen i dokumentationssystemet Treserva, alternativt skrivs avvikelserapport på papper. Enhetschefen ansvarar för att informera berörd legitimerad personal (sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut) om avvikelsen.

Exempel på händelser som bör rapporteras som avvikelser:

- brister i bemötande i samband med omvårdnad inom hälso- och sjukvård (OBS!

kan även omfattas av Lex Sarah)

- fallolyckor, fall innebär att någon ofrivilligt hamnat på golvet och ska alltid rapporteras, även om det inte medfört någon skada

(9)

- samtliga fel, eller risker för fel, i läkemedelshantering där sjuksköterska tagit över ansvaret

- utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller

rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet - utebliven eller fördröjd undersökning, vård eller behandling som är ordinerad - felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling

- felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till vårdtagaren eller närstående

- felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personalen vid behandlande eller mottagande enhet

- felaktig, otillräcklig eller vilseledande dokumentation, inklusive problem med datajournaler

- händelser där medicintekniska produkter eller utrustning där tekniska försörjningssystem och nödkraftaggregat är inblandade

- tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpning av metoder eller rutiner som är i allmänt bruk

- brister i arbetsrutiner, vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter

- misstanke om och bekräftade vårdrelaterade infektioner

- handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord.

Uppföljning

Tjänstgörande legitimerad (leg.) personal ska göra en första uppföljning av vad som orsakat avvikelsen och vidta nödvändiga åtgärder för att säkerställa att avvikelsen inte medför negativa följder för patienten, det ska dokumenteras i patientjournalen. Det är bara leg. personal som får bedöma om en avvikelse har orsakat vårdskada och som får registrera den som vårdskada i avvikelsesystemet.

Vid brister i utförandet av en delegerad eller ordinerad hälso- och sjukvårdsåtgärd ska leg. personal följa upp händelsen med den inblandade omvårdnadspersonalen.

Syftet är att få klarhet i eventuella brister i kunskap eller kompetens för att sedan kunna undervisa personalen. Vid allvarliga brister i utförandet kan delegeringen behöva dras in.

Enhetschefen ska följa upp om rutiner inte har följts eller när någon personal brustit i sin yrkesutövning. Om en ordinerad hälso- och sjukvårdsåtgärd inte har utförts eller har utförts för sent, ska enhetschefen följa upp orsaken enskilt innan avvikelsen följs upp gemensamt vid en Händelseanalys.

Enhetschefen ansvarar för att sammanställa avvikelserna och följa upp dem en gång i månaden. Om liknande avvikelser förekommit flera gånger kan de följas upp vid ett gemensamt tillfälle.

Händelseanalys

Enhetschefen ska, tillsammans med omvårdnadspersonal och leg. personal, följa

(10)

upp avvikelsen genom en Händelseanalys för att identifiera orsaker och besluta om åtgärder för att förhindra en upprepning av liknande händelser. Fokus ska vara inställt på händelsen, inte på vem som varit inblandad, inga syndabockar ska utses.

Datum ska bestämmas för när åtgärdernas effekt ska utvärderas av enhetschefen tillsammans med teamet.

Händelseanalysen och resultatet av genomförda åtgärder ska dokumenteras och återföras både inom den egna enheten och inom de övriga. Denna dokumentation ska sparas och utgör grunden för kommande års Patientsäkerhetsberättelse.

Vård- och omsorgsnämnden ska som ansvarig vårdgivare följa upp avvikelsehanteringen.

Informera MAS om allvarlig vårdskada eller risk för sådan

Hälso- och sjukvårdspersonal och enhetschef ska skyndsamt rapportera de avvikelser till MAS som kan ha orsakat allvarlig vårdskada eller risk för sådan.

MAS ska snarast bedöma om avvikelsen ska hanteras i verksamheten eller om den är en allvarlig Vårdskada och ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Allvarlig vårdskada (Lex Maria)

Allvarlig vårdskada är när vårdskadan är bestående och inte ringa, eller när

vårdskadan har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Vårdgivaren, eller av denne utsedd person, är skyldig att anmäla allvarlig vårdskada eller risk för sådan till IVO (lex Maria).

I Trosa har Vård- och omsorgsnämnden delegerat till MAS att utreda om en

vårdskada är allvarlig och bedöma om den ska anmälas som vårdskada. Vård- och omsorgsnämnden ska informeras om att utredning pågår och när den leder till att vårdskadan ska anmälas till IVO.

Exempel på händelser som bör anmälas om de medfört en allvarlig vårdskada:

-

fallolycka som medfört skador eller allvarliga konsekvenser för vårdtagaren - förväxlingar, felaktiga förskrivningar eller felexpedieringar

- avvikelser där läkemedel är inblandade om de medfört, eller borde ha medfört aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av patienten till annan vårdenhet - utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller

rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet - felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling

- felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patienten eller närstående - felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personalen

vid behandlande eller mottagande enhet

- felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller

(11)

annan utrustning t ex tekniska försörjningssystem och nödkraftaggregat - tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpning av

metoder eller rutiner som är i allmänt bruk

- vårdrelaterade infektioner

- handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord om handlingen orsakats av brister i undersökning, vård eller

behandling. Anmälan skall göras om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom en tidsperiod av fyra veckor efter vårdkontakten.

Anmälan om allvarlig vårdskada

Anmälan om allvarlig vårdskada ska, utöver uppgifter om vårdgivaren, innehåll en kort beskrivning av händelseförloppet och dess konsekvenser eller möjliga

konsekvenser för patienten tillsammans med patientens namn och personnummer.

En utredning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete, datum för händelsen och anmälarens namn ska ingå.

Om medicinskteknisk produkt eller läkemedel varit involverade ska uppgift lämnas om det och om anmälan har gjorts till Läkemedelsverket. Uppgift ska även lämnas om händelsen helt eller delvis har sitt ursprung i annan vårdgivares verksamhet.

Anmälan ska göras digitalt på IVO:s webbplats www.ivo.se, eller på blanketten

”Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)” som finns på samma sida.

Information till patienten

Patienten ska informeras om vad som hänt och att en anmälan om vårdskada ska göras till IVO och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den istället lämnas till närstående om det inte bedöms olämpligt att lämna ut informationen i det enskilda fallet.

Dokumentation i patientjournalen

När en anmälan om vårdskada har lämnats till IVO och patienten eller närstående har informerats ska detta dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Om patienten eller närstående inte har informerats om anmälan ska orsaken dokumenteras.

Patienten ska informeras om IVO:s beslut

MAS ska informera patienten eller dennes närstående om IVO:s beslut i ärendet och överlämna en kopia av beslutet till vårdtagaren.

Styrande föreskrifter och styrande dokument

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)

Anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria), Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS

(12)

2017:41)

Vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

Användning av medicinsktekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008

:1)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Patientlagen (SFS nr: 2014:821)

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) Vårdhandboken (www.vardhandboken.se)

(13)

TROSA KOMMUN 2015-02-27 Vård- och omsorgskontoret

Medicinskt ansvarig sjuksköterska

1

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan enligt Lex Maria

Antagen av vård- och omsorgsnämnden 2015-05-05, dnr VON 2015/18

(14)

2

Innehållsförteckning

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan enligt Lex Maria ... 3

Bakgrund ... 3

Syfte ... 3

Begrepp ... 3

Vårdgivare ... 3

Verksamhetschef ... 3

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ... 3

Lex Maria ... 3

Anmälningsansvarig ... 3

Avvikelsehantering och händelseanalys ... 4

Avvikelse ... 4

Rapportering ... 4

Uppföljning ... 4

Händelseanalys ... 5

Anmälan enligt Lex Maria ... 6

Styrande lagar och föreskrifter ... 8

(15)

3

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvård och anmälan enligt Lex Maria

Bakgrund

Varje år drabbas patienter av vårdskador som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid vårdtillfället. Vårdskador medför lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom och ibland även dödsfall. All vård- och omsorgsverksamhet är skyldig enligt lag att arbeta med egenkontroll och systematiskt kvalitetsarbete för att förbättra

patientsäkerheten.

Syfte

Att öka kunskapen om risker och brister i vården för att genom förebyggande åtgärder kunna minska antalet vårdskador och förbättra vårdkvaliteten. En förutsättning för detta är en välfungerande avvikelserapportering för att risker och misstag ska bli kända och avvikelser kunna följas upp, orsaker identifieras och förebyggande åtgärder sättas in. Fokus ska ligga på vad som har hänt, inte på vem som varit inblandad. För att stödja ett ständigt lärande ska personal, både i den egna verksamheten och i övriga, informeras om de risker och misstag man identifierat, de förebyggande åtgärder man vidtagit och vilka resultat de fått.

Begrepp Vårdgivare

Vård- och omsorgsnämnden (VON) i Trosa, har det juridiska ansvaret för att kommunens hälso- och sjukvård håller en god och säker vård av god kvalitet och ansvarar för att förebygga vårdskador och att anmäla enligt Lex Maria

Verksamhetschef

produktionschefen för vård och omsorg i Trosa, ansvarar för att planera, leda och kontrollera kommunens hälso- och sjukvård.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

ska följa upp att den kommunala hälso- och sjukvården följer hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård med god kvalitet och är utsedd av VON till att anmäla enligt Lex Maria

Lex Maria

Vårdgivarens skyldighet att snarast anmäla till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) om en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, allvarlig vårdskada

Anmälningsansvarig

befattningshavare som vårdgivaren utsett att svara för

anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria. I Trosa är medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) anmälningsansvarig

(16)

4 I texten används benämningen vårdtagare för att ersätta benämningen

patient i lagtexterna.

Avvikelsehantering och händelseanalys

Avvikelse

En avvikelse är när en vårdtagare har fått en vårdskada, eller har utsatts för en sådan risk. Orsak kan vara allt som avviker från normal rutin och förväntat vårdförlopp eller tidigare okända risker. En vårdskada är kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som har orsakats av undersökning, vård eller behandling inom hälso- och sjukvården, eller av brister i samband med dem, en vårdskada är inte en oundviklig konsekvens av vårdtagarens tillstånd. Avvikelser ska följas upp genom händelseanalys, ett arbetssätt för att förhindra en upprepning av liknande händelser genom att identifiera orsaker och besluta om förebyggande åtgärder. Åtgärdernas effekt ska utvärderas och erfarenheterna återföras, både inom den egna enheten och till de övriga.

Det ska finnas rutiner i verksamheten för hur avvikelser ska rapporteras, hanteras och dokumenteras när de har inträffat och för hur de ska följas upp för att förebygga en upprepning.

Enhetschefen ansvarar för att det finns kända och fungerande rutiner för arbetet och för att personalen följer dem. All personal inom vård- och omsorg är skyldig att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelser, d.v.s.

negativa händelser och tillbud.

Berörd vårdtagare ska informeras om avvikelsen och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen. Om informationen inte kan lämnas till vårdtagaren skall den istället lämnas till närstående, efter att en bedömning gjorts om lämpligheten i det enskilda fallet. Om det bedöms olämpligt att informera närstående ska grunden för beslutet dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen.

Rapportering

Avvikelse som medfört, eller kunnat medföra, skada för vårdtagaren ska skyndsamt rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska för bedömning av eventuella omedelbara åtgärder.

Avvikelsen rapporteras till enhetschefen i dokumentationssystemet Treserva, alternativt skrivs avvikelserapport på papper. Enhetschefen ansvarar för att informera berörd legitimerad personal (sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut) om avvikelsen.

Uppföljning

Tjänstgörande legitimerad (leg.) personal ska göra en första uppföljning av vad som orsakat avvikelsen och vidta nödvändiga åtgärder för att säkerställa att avvikelsen inte medför negativa följder för vårdtagaren, dokumenteras i

(17)

5 patientjournalen. Det är bara leg. personal som får bedöma om en avvikelse

har orsakat vårdskada och som får registrera den som vårdskada i avvikelsesystemet.

Vid brister i utförandet av en delegerad eller ordinerad hälso- och

sjukvårdsåtgärd ska leg. personal följa upp händelsen med den inblandade omvårdnadspersonalen. Syftet är att få klarhet i ev. brister i kunskap eller kompetens för att sedan kunna undervisa personalen. Vid allvarliga brister i utförandet kan delegeringen behöva dras in.

Enhetschefen ska följa upp om rutiner inte har följts eller när någon personal brustit i sin yrkesutövning. Om en ordinerad hälso- och sjukvårdsåtgärd inte har utförts eller har utförts för sent, ska enhetschefen följa upp orsaken enskilt innan avvikelsen följs upp gemensamt vid en Händelseanalys.

Enhetschefen ansvarar för att sammanställa avvikelserna och följa upp dem en gång i månaden. Om liknande avvikelser förekommit flera gånger kan de följas upp vid ett gemensamt tillfälle.

Händelseanalys

Enhetschefen ska, tillsammans med omvårdnadspersonal och leg. personal, följa upp avvikelsen genom en Händelseanalys för att identifiera orsaker och besluta om åtgärder för att förhindra en upprepning av liknande händelser.

Fokus ska vara inställt på händelsen, inte på vem som varit inblandad, inga syndabokar ska utses. Datum ska bestämmas för när åtgärdernas effekt ska utvärderas av enhetschefen tillsammans med teamet.

Händelseanalysen och resultatet av genomförda åtgärder ska dokumenteras och återföras både inom den egna enheten och inom de övriga. Denna dokumentation ska sparas och utgör grunden för kommande års Patientsäkerhetsberättelse.

Hälso- och sjukvårdspersonal och enhetschef ska skyndsamt rapportera de avvikelser till MAS som kan ha orsakat allvarlig vårdskada eller risk för sådan.

MAS ska snarast bedöma om avvikelsen ska hanteras i verksamheten eller om den är av sådan art att den också skall anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

Vård- och omsorgsnämnden ska som ansvarig vårdgivare följa upp avvikelsehanteringen.

Exempel på händelser som bör rapporteras som avvikelser:

- brister i bemötande i samband med omvårdnad inom hälso- och sjukvård (OBS! kan även omfattas av Lex Sarah)

- fallolyckor. Fall innebär att någon ofrivilligt hamnat på golvet och ska alltid rapporteras, även om det inte medfört någon skada

- samtliga fel, eller risker för fel, i läkemedelshantering där sjuksköterska tagit över ansvaret.

(18)

6 - utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller

rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

- utebliven eller fördröjd undersökning, vård eller behandling som är ordinerad

- felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling

- felaktig, otillräcklig eller vilseledande dokumentation, inklusive problem med datajournaler

- händelser där medicintekniska produkter eller utrustning där tekniska försörjningssystem och nödkraftaggregat är inblandade

- misstanke om och bekräftade vårdrelaterade infektioner

- handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord.

Anmälan enligt Lex Maria

Allvarlig vårdskada är när vårdskadan är bestående och inte ringa, eller när vårdskadan har lett till att vårdtagaren fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Vårdgivaren, eller av denne utsedd person, är skyldig att anmäla allvarlig vårdskada, eller risk för sådan, till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.

I Trosa har MAS utsetts till att utreda om vårdskadan är allvarlig och bedöma om den ska anmälas enligt Lex Maria. Vård- och omsorgsnämnden ska informeras om att utredning pågår och när den leder till att vårdskadan ska anmälas till IVO enligt Lex Maria.

Exempel på händelser som bör anmälas enligt Lex Maria om de medfört en allvarlig vårdskada:

-

fallolycka som medfört skador eller allvarliga konsekvenser för vårdtagaren

- förväxlingar, felaktiga förskrivningar eller felexpedieringar

- avvikelser där läkemedel är inblandade om de medfört, eller borde ha medfört aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av vårdtagaren till annan vårdenhet

(19)

7 - utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller

rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

- felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling

- felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning t ex tekniska försörjningssystem och nödkraftaggregat

- vårdrelaterade infektioner

- handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord om handlingen orsakats av brister i undersökning, vård eller behandling. Anmälan skall göras om en vårdtagare begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom en tidsperiod av fyra veckor efter vårdkontakten.

Vårdtagaren skall informeras om vad som hänt och att en anmälan ska göras till IVO enligt Lex Maria. Vårdtagaren skall ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen. Om informationen inte kan lämnas till vårdtagaren skall den istället lämnas till närstående om det inte bedöms olämpligt att lämna ut informationen i det enskilda fallet

.

MAS ska informera vårdtagaren eller dennes närstående om IVO:s beslut i ärendet och överlämna en kopia av beslutet till vårdtagaren.

Anmälan till IVO enl. Lex Maria och att vårdtagaren eller närstående har informerats ska dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Om

vårdtagaren eller närstående inte har informerats om anmälan ska orsaken dokumenteras.

(20)

8

Styrande lagar och föreskrifter

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763)

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28)

Användning av medicinsktekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008

:1)

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Patientlagen (SFS nr: 2014:821)

(21)

(22)

Vård- och omsorgskontoret Sofia Lind

sofia.lind@trosa.se

Riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder

Förslag till beslut

1. Vård och omsorgsnämnden antar Riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder.

2. Vård- och omsorgsnämnden upphäver Riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård.

Ärendet

Nätverket för medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Sörmland har utarbetat länsgemensamma riktlinjer för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder inom den kommunala vården och omsorgen, dessa utgör grunden för denna riktlinje.

Syftet är att få en enhetlig i hantering av delegeringar i länets kommuner med målet att delegeringar som utfärdas inom länets kommuner är patientsäkra och ger den enskilda individen trygghet samt en god och säker vård.

Hälso- och sjukvård (HSV) är åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Legitimerad personal (sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut) har formell kompetens vilket innebär laglig rätt att utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder på ett patientsäkert sätt. HSV-åtgärder får delegeras av legitimerad personal till icke legitimerad personal under förutsättning att den personen som ska ta emot delegeringen har reell kompetens för att utföra åtgärden och är villig att ta emot delegeringen.

Produktionschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Vård- och omsorg Vård- och omsorg

Bilagor

1. Förslag till Riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder

2. Riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård 2015- 05-05, § 20.

Beslut till

(23)

Riktlinje för delegering av hälso- och sjukvårdsåtgärder

Antagen av:

Dokumentkategori:

Dokumenttyp:

(24)

Vård- och omsorgskontoret Riktlinje för delegering Datum

Innehållsförteckning Innehåll

Bakgrund……… 2 Bakgrund ... 2 Hälso- och sjukvård ... 2 Delegering ... 2 Egenvård ... 3 Delegering över organisations- och vårdgivargränser ... 3 Kompetens ... 3 Formell kompetens ... 3 Reell kompetens ... 3 Ansvarsfördelning ... 4 Vårdgivarens ansvar ... 4 Verksamhetschefens ansvar ... 4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) / Medicinskt ansvarig för

rehabilitering (MAR) ansvarar för: ... 4 Enhetschef (EC) inom SoL, LSS och funktionshinderområdet ... 4 ansvarar för: ... 4 Delegerande legitimerad personal (fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor) ansvarar för att: ... 5 Omvårdnadspersonal med reell kompetens som åtar sig en arbetsuppgift genom delegering ansvarar för: ... 5 Riskbedömning ... 5 Bedöma sannolikhet för fel och konsekvens för patienten ... 6 Bedömning av sannolikhet ... 6 Bedömning av allvarlighetsgrad ... 6 RISKMATRIS ... 6 Poängbedömning ... 7 Arbetsuppgifter som aldrig får delegeras enligt MAS nätverket i Sörmlands gemensamma beslut ... 7 Delegeringsbeslut ... 7 Förvaring av delegeringsbeslut ... 7 Uppföljning av delegering ... 7 Delegeringen upphör ... 8 Återkallande av delegeringsbeslut ... 8 Dokumentation av utförd hälso- och sjukvårdsinsats ... 8 Beordring av utförande, assistans och handräckning ... 8 Föreskrifter samt styrande och vägledande dokument ... 8

(25)

TROSA KOMMUN Riktlinje för delegering Sida 2(9)

Vård och omsorgsnämnden 2019-09-25

Bakgrund

Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i Sörmland har utarbetat länsgemensamma riktlinjer för delegering av hälso-och sjukvårdsåtgärder inom den kommunala vården och omsorgen, dessa utgör grunden för denna riktlinje.

Syftet är att få en enhetlig hantering av delegeringar i länets kommuner. Målet är att delegeringar som utfärdas inom länets kommuner är patientsäkra och ger den enskilda individen trygghet samt en god och säker vård.

Hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvård är åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Legitimerad personal (sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut) har den kompetens och lagliga rätt som krävs för att utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder på ett patientsäkert sätt.

Hälso- och sjukvårdsåtgärder kan utföras på olika sätt, av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, av patienten själv som egenvård eller av omvårdnadspersonal som fått åtgärden delegerad till sig av legitimerad personal (leg personal).

Delegering

Leg personal får delegera en eller flera hälso- och sjukvårdsåtgärder till icke legitimerad personal. Ett syfte med detta är att begränsa antalet personer som besöker en vårdtagare/brukare vid samma tillfälle. Delegeringen innebär att delegerad personal utför hälso- och sjukvårdsåtgärderna trots att formellt kompetent personal finns tillgänglig i verksamheten.

Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att vissa arbetsuppgifter ska delegeras.

Delegering får inte ges för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl och MAS avgör vilka arbetsuppgifter som får delegeras.

Endast legitimerad personal med både formell och reell kompetens får besluta om en arbetsuppgift kan delegeras till en person eller inte. Att delegera är alltid en leg persons personliga beslut och delegeringen ges till en enskild anställd. Delegering får inte ges till en grupp eller ett kollektiv personer, exempelvis personalen på en våning eller inom ett område.

Delegeringen ska begränsas till den delegerande leg personalens ansvarsområde vilket ska anges i delegeringshandlingen. Ansvarsområdet kan t.ex. vara ett

geografiskt område, ett hemtjänstområde eller en våning. I kommunal vård kan leg personals ansvarsområde sträcka sig över hela kommunen.

Delegeringsutbildning kan genomföras i grupp.

Delegering får inte ske mot någons vilja.

(26)

Egenvård

Egenvård är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad (leg) hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient kan utföra själv, eller med

handräckning/assistans. Vid egenvård betraktas åtgärden inte längre som en hälso- och sjukvårdsåtgärd och sorterar inte under Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Om patienten behöver assistans av icke legitimerad personal vid egenvård ska den ordinerande leg personalen fatta ett beslut om egenvård.

Patienten ska därefter ansöka om social insats Egenvård hos biståndshandläggare och överlämna beslutet.

Hänvisning till styrande dokument nedan: Gemensamma riktlinjer gällande egenvård har fastslagits av länsstyrgruppen för närvård.

Delegering över organisations- och vårdgivargränser

Delegeringar kan ske oberoende av om den som delegerar och den som mottar arbetsuppgiften tillhör samma organisatoriska område eller inte, till exempel kommun - privat utförare - Region Sörmland. Förutsättningen för en sådan delegering är emellertid att mottagaren av uppgiften har sin arbetslednings tillåtelse att utföra arbetsuppgiften. Den som avser att delegera måste först samråda med mottagarens arbetsledning. MAS/MAR ska alltid informeras om delegeringar mellan huvudmän.

Kompetens

Formell kompetens

Formell kompetens innebär att en person har godkänd högskoleutbildning som leder till legitimerad yrkesexamen, vilket är en garanti för en bestämd

kunskapsnivå och lämplighet för yrket. Exempel på yrken som har legitimation är sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist och läkare.

Endast den som är legitimerad och därmed formellt kompetent för en viss arbetsuppgift kan delegera den vidare om hen även har reell kompetens.

Reell kompetens

Reell kompetens innebär att en person har tillräckliga kunskaper och färdigheter för att utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd på ett säkert sätt. För vissa åtgärder gäller att omvårdnadspersonal måste ha fått en delegering för att få utföra dem, även om de har skaffat sig kunskap så att de kan utföra åtgärden. Den som har fått en delegering för att utföra en medicinsk arbetsuppgift får inte lämna uppgiften vidare till någon annan.

Den som delegerar en medicinsk arbetsuppgift måste ha både den formella som den reella kompetensen.

(27)

Ansvarsfördelning

Vårdgivarens ansvar

Vårdgivaren – i detta fall kommunen - ansvarar för att kraven på god och säker vård kan uppfyllas bland annat genom att det finns personal med såväl formell som reell kompetens i tillräcklig omfattning. Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att vissa medicinska arbetsuppgifter ska delegeras, den bedömningen får bara göras av en legitimerad yrkesutövare med såväl formell som reell kompetens för

arbetsuppgiften.

Verksamhetschefens ansvar

Det är verksamhetschefens ansvar att leda arbetet och fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad med hänsyn tagen till behovet av kompetens och yrkeserfarenhet.

Verksamhetschefen ansvarar för att det finns tillräckligt med personal i

verksamheten med rätt kompetens för att kunna utföra olika arbetsuppgifter på ett patientsäkert sätt utifrån patientens behov utan att patientsäkerheten äventyras.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) / Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) ansvarar för:

 MAS ansvarar för att det finns rutiner i verksamheten för hur vårdåtgärder ska delegeras på ett patientsäkert.

 MAS beslutar vilka åtgärder som får delegeras och att de är förenliga med en god och säker vård.

 MAS ansvarar för att det finns rutiner för att ompröva delegeringsbeslut och vid behov återkalla dem.

 MAS ska hålla sig underrättad om de delegeringar som ges inom kommunens hälso-och sjukvård.

Enhetschef (EC) inom SoL, LSS och funktionshinderområdet ansvarar för:

 att det finns tillräckligt antal personal med reell kompetens för att tillgodose patienternas behov av säker vård

 att i samråd med leg personal bedöma vilken personal som är lämplig för ev.

delegering

 att delegerad personal har åtkomst till journalsystemet för att kunna läsa, dokumentera och signera utförda ordinationer i patientjournalens vårdplan

 att ge personal förutsättningar att studera inför delegering.

 att planera bemanning med hänsyn till behovet av delegerad personal

 att eftersträva kontinuitet kring vårdtagare där delegering krävs

 att i samråd med distriktssköterska/sjuksköterska och rehabpersonal planera för introduktion vid nyanställning

 informera legitimerad personal om nyanställningar, förlängning av vikariat/anställning och om personal som slutar sin tjänst

 vara uppdaterad om vilka delegeringar som finns på enheten

(28)

Delegerande legitimerad personal (fysioterapeuter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor) ansvarar för att:

 bedöma om en ordination ska utföras som egenvård, delegeras eller utföras av leg personal

 med kunskapskontroller avgöra om personal är lämplig för delegering

 följa upp givna delegeringsbeslut

 vid behov återkalla delegeringsbeslut

Omvårdnadspersonal med reell kompetens som åtar sig en arbetsuppgift genom delegering ansvarar för:

 att få reell kompetens genom att ta emot information och undervisning om arbetsuppgiften

 att tala om när man inte anser sig ha tillräckliga kunskaper och/eller information för att kunna utföra arbetsuppgiften

 vara införstådd med att man tillhör hälso- och sjukvårdspersonal när man utför medicinska arbetsuppgifter och lyder under de bestämmelser som gäller för dessa.

 att den som tar emot en delegering själv bär det fulla ansvaret för att utföra den delegerade arbetsuppgiften efter bästa förmåga

 att meddela i god tid innan ett delegeringsbeslut går ut eller när en uppföljning ska göras

 att dokumentera i journalen (vårdplanen) eller med sin signatur på signeringslista i pappers- eller digital form

Riskbedömning

Leg personal ska alltid göra en riskbedömning. Detta görs genom att skatta hur stor sannolikhet det är för att en åtgärd inte utförs på ett riktigt sätt och hur allvarlig följden av ett felaktigt utförande kan bli för patienten (konsekvens).

Med hjälp av en matris för riskanalys kan ansvarig leg personal bedöma om en åtgärd ska utföras av leg personal, av delegerad personal eller som egenvård av patienten eller närstående.

Följande frågor kan användas vid riskbedömning:

 Vad kan gå fel i detta steg?

 Vilka konsekvenser leder det till för patienten?

Hög patientsäkerhet ska alltid eftersträvas.

(29)

Bedöma sannolikhet för fel och konsekvens för patienten

Leg personal ska bedöma hur stor sannolikheten är för att en delegerad arbetsuppgift inte utförs på rätt sätt och hur allvarlig följden av ett felaktigt utförande kan bli för patienten (konsekvens).

Bedömning av sannolikhet

Bedömning av hur stor sannolikheten är att insatsen inte utförs på rätt sätt.

Sannolikhet för inträffande

Förekomst/vanlighet Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång/år

Bedömning av allvarlighetsgrad

Bedömning av hur allvarlig konsekvensen kan bli för patienten om insatsen inte utförs på rätt sätt.

Allvarlighetsgrad Exempel på konsekvenser Katastrofal (4) Dödsfall eller större kvarstående

funktionsnedsättning/besvär

Betydande (3) Kvarstående måttlig nedsatt funktionsnedsättning/besvär Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning/besvär

Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada

När allvarlighetsgrad och sannolikhet är skattade används en riskmatris (se nedan).

för att bedöma riskens storlek i siffror. Detta görs genom att multiplicera

sannolikheten för att en åtgärd inte utförs korrekt med hur allvarlig följden av ett felaktigt utförande kan bli för patienten (konsekvens).

Värdet i ovanstående tabeller kan anta 16 multiplikationskombinationer. Risken kan anta ett värde mellan 1-16. Exempel 4 x 4 = 16

RISKMATRIS Allvarlighetsgrad

Sannolikhet för inträffande Mindre (1) Måttlig (2) Betydande (3)

Katastrofal (4)

Mycket stor (4) 4 8 12 16

Stor (3) 3 6 9 12

Liten (2) 2 4 6 8

Mycket liten (1)

1 2 3 4

(30)

Poängbedömning

När en risk får en hög poäng vid riskbedömningen innebär det att sannolikheten är stor för att en negativ händelse inträffar och att den negativa händelsen bedömts kunna vara mycket allvarlig. Ju högre poäng desto mer utbildning krävs för att omvårdnadspersonalen ska få utföra arbetsuppgiften.

Arbetsuppgifter som aldrig får delegeras enligt MAS nätverket i Sörmlands gemensamma beslut

 bedömning av hälso-och sjukvård och/eller rehabiliteringsinsatser

 bedömning av omvårdnadsbehov

 behandlingar vid instabilt hälsotillstånd

 bedömning och förskrivning av hjälpmedel/medicinsk tekniska hjälpmedel

 förestå läkemedelsförråd (akut- och buffertförråd/utökat läkemedelsförråd)

 vidaredelegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter

 infusioner

 hantering av perifera och centrala infarter

 tillföra läkemedel eller vätskor intravenöst

 komplicerad katetersättning

 sugning av nedre luftvägar

 vaccinationer

 fastställande av en människas död

 intyg för bostadsanpassning

 bastest/blodgruppering och blodtransfusion Delegeringsbeslut

• ska alltid vara skriftligt

• ska gälla för en viss tid – högst ett år – eller för ett visst tillfälle

• ska innehålla följande:

o till vem uppgiften delegeras

o vilka arbetsuppgifter som delegeras

o för vilka personer eller för vilken enhet/område delegeringen gäller o tidsperioden som delegeringen gäller

o datum för delegeringsbeslutet

o den delegerandes underskrift/elektronisk signering o uppgiftsmottagarens underskrift/elektronisk signering Förvaring av delegeringsbeslut

Delegeringsbeslut till kommunens personal förvaras digitalt i kommunens

verksamhetssystem Treserva. Delegeringsbeslut till personal hos privata utförare enl. LOV ska förvaras i pärm hos den leg personal som gett delegeringen och kopia sparas i pärm hos MAS.

Uppföljning av delegering

En uppföljning ska alltid planeras i samband med delegeringsbeslutet.

Vid uppföljning eller förnyelse av delegering ska den delegerande legitimerade personalen bedöma vilka kunskapskontroller som ska göras.

(31)

Delegeringen upphör

Ett delegeringsbeslut upphör att gälla efter att den som delegerat slutat sin anställning eller går på tjänstledighet mer än 3 månader. En kollega ska snarast göra en ny bedömning av ev. delegering. Under en övergångsperiod (maximalt 3 månader) kan en namngiven kollega inom samma verksamhetsområde, ansvara för förlängning av delegeringen.

Frånvaro från verksamhet i mer än 3 månader, kräver ny delegering.

Återkallande av delegeringsbeslut

Ett delegeringsbeslut ska återkallas om det visar sig att den som har tagit emot en delegering saknar förmåga eller förutsättningar för att utföra de delegerade

arbetsuppgifterna på ett säkert och riktigt sätt.

Ett återkallande kan göras med omedelbar verkan och ska göras skriftligt av legitimerad personal om det anses nödvändigt. Vid tveksamhet ska leg personal samråda med MAS. Ansvarig chef och MAS ska alltid informeras.

Dokumentation av utförd hälso- och sjukvårdsinsats

När en delegerad hälso- och sjukvårdsåtgärd ska utföras ska det alltid finnas en ordination tillgänglig i en Vårdplan, när delegeringen gäller

läkemedelsadministration ska även en läkemedelslista finnas tillgänglig. Utförd åtgärd ska dokumenteras i vårdplan i patientjournalen eller på Signeringslista, digital eller på papper. Signeringsunderlaget är journalhandling och används för kontroll och uppföljning av exempelvis läkemedelshantering, träningsmoment och såromläggning.

Beordring av utförande, assistans och handräckning

I enstaka nödsituationer kan det bli nödvändigt för leg. personal att beordra en icke legitimerad personal att utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd eller att ge

handräckning eller assistera den enskilde i att utföra en viss hälso- och

sjukvårdsåtgärd. Detta är inte att betrakta som en delegerad arbetsuppgift (SOSFS 1997:14).

Se under föregående rubrik Egenvård och Styrande dokument nedan;

Gemensamma riktlinjer gällande egenvård har fastslagits av länsstyrgruppen för närvård. Sörmland

Föreskrifter samt styrande och vägledande dokument

Delegering av hälso- och sjukvård inom hälso- och sjukvård och tandvård, Socialstyrelsens författning SOSFS:2017:14

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/1997-10-14.pdf Socialstyrelsens författning HSLFS-FS 2017:13 om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvård

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-

(32)

rad/konsoliderade-foreskrifter/201737-om-ordination-och-hantering-av-lakemedel- i-halso--och-sjukvarden/

Gemensamma riktlinjer gällande egenvård har fastslagits av länsstyrgruppen för närvård, Sörmland

https://samverkan.regionsormland.se/for-vardgivare/narvard/

Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (t.o.m. ändring HSLF-FS 2017:16)

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna- rad/konsoliderade-foreskrifter/20096-om-bedomningen-av-om-en-halso--och- sjukvardsatgard-kan-utforas-som-egenvard/

Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659)

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Socialstyrelsen, 2017 https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se/

(33)

1

Riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård

Antagen av vård- och omsorgsnämnden 2015-05-05, § 20 dnr VON 2015/15

(34)

2

Innehållsförteckning

Riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård ... 3 Delegering ... 3

Den som ska delegera ... 3 Den som ska ta emot en delegering ... 4 Styrande lagar, författningar och rådgivande dokument: ... 5

(35)

3

Riktlinje för delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård

Delegering

En legitimerad sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut får genom delegering överlåta åt en annan personal att utföra vissa hälso- och

sjukvårdsuppgifter. Delegering ska användas för att höja kvaliteten i vården kring den enskilde, genom att begränsa det antal personal som ska ge den omvårdnad och den Hälso- och sjukvård som den enskilde behöver. Delegering får inte ges slentrianmässigt eller för att klara personalbemanningen i

verksamheten.

Den som delegerar en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska informera medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och ansvarig chef. I kommunen informeras enhetschefen och hos privata utövare verksamhetschefen.

En delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter kräver en professionell

bedömning och endast legitimerad personal (sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut) får fatta ett beslut om delegering.

En delegering är personlig, både för den som fattar beslutet och för den som tar emot delegeringen. Det innebär att delegeringen slutar att gälla om den som har utfärdat den slutar sin tjänst och att delegeringen slutar gälla när delegaten slutar, delegeringen överlåts inte till efterträdaren.

Den som har fått en specifik åtgärd delegerad till sig får inte be någon annan att utföra åtgärden, om inte den andre också har en sådan delegering.

Den som ska delegera

Den som delegerar ansvarar för att delegeringen är förenlig med hälso- och sjukvårdslagens krav på en god och säker vård och att den utförs med respekt för den enskildes integritet och självbestämmande. Den som delegerar ska bedöma om delegeringen kan medföra en risk för patienten

Vissa arbetsuppgifter får endast utföras av legitimerad personal och får därför inte delegeras. Nedan följer arbetsuppgifter som aldrig får delegeras enligt gemensamt beslut av Masnätverket i Sörmland:

• bedömning av behov av hälso- och sjukvårds/rehabiliteringsinsatser

• bedömning och förskrivning av hjälpmedel

• intyg för bostadsanpassning

• bastest/ blodgruppering och blodtransfusion

• förestå läkemedelsförråd

• vidaredelegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter

• infusioner och transfusioner

(36)

4

• hantering av centrala infarter

• komplicerad katetersättning

• sugning av nedre luftvägar.

Den eller de åtgärder som ska delegeras ska vara tydligt beskrivna, både gällande vad som ska utföras och under vilka förutsättningar. Delegeringen får inte beskrivas med allmänna termer som t.ex. omvårdnadsuppgifter.

Den som delegerar ska ha formell och reell kompetens för att utföra uppgiften.

Formell kompetens innebär att ha den högskoleutbildning som krävs för att få utöva yrket och vilken har godkänts av Socialstyrelsen genom utfärdande av legitimation. Reell kompetens innebär att ha praktisk kunskap om hur åtgärden ska utföras på ett patientsäkert sätt.

Den som ska delegera en arbetsuppgift ska försäkra sig om att den som ska ta emot delegeringen (delegaten) har tillräckliga teoretiska och praktiska

kunskaper för att kunna utföra uppgiften på ett patientsäkert sätt. Kunskapen ska kontrolleras med teoretiskt prov och genom kontroll av hur den praktiska uppgiften utförs. Den som ska delegera uppgiften ska fråga delegaten om hen upplever sig ha tillräcklig kunskap och utbildning för att utföra uppgiften.

Delegering får inte ges mot någons vilja, delegaten har alltid rätt att inte ta emot en delegering. Undantag är att vid en akut nödsituation beordra någon att utföra en viss uppgift men detta är inte en delegering.

Den som delegerat en uppgift ska bevaka att den utförs på ett säkert sätt.

Delegeringsbeslutet ska omprövas om omständigheterna påkallar det och omedelbart återkallas om delegeringen inte är förenlig med god och säker vård En delegering ska gälla en bestämd tid, för ett bestämt tillfälle och som längst för ett år.

Den som ska ta emot en delegering

Om den som ska ta emot en delegering inte anser sig ha tillräcklig kunskap och erfarenhet för att utföra åtgärden skall hen informera den som ska delegera om anledningen och inte ta emot delegeringen. Den som åtar sig att utföra en åtgärd på delegering ska utföra den efter bästa förmåga och har själv det fulla ansvaret för att utföra åtgärden på bästa sätt.

Den som tagit emot en delegering av en hälso- och sjukvårdsuppgift är hälso- och sjukvårdspersonal när hen utför uppgiften.

Delegeringsbeslutet dokumenteras i Treserva eller på papper. Beslutet ska innehålla:

• Vilken arbetsuppgift som har delegerats

• Vem som delegerat den

• Till vem uppgiften delegerats

• Tiden för delegeringens giltighet

• Datum då delegeringsbeslutet fattades.

(37)

5 Den som delegerar och den som tar emot delegeringen ska underteckna

delegeringsbeslutet. Ansvarig enhetschef i kommunen eller verksamhetschef för privata vårdgivare och medicinskt ansvarig sjuksköterska ska underteckna beslutet för kännedom

För information om HUR en delegering ska ges se mappen:

Kollektiv(\\GINNUNGAGAP)(K:) / Vård- och omsorgskontoret/ Riktlinjer och rutiner/ Delegering

Styrande lagar, författningar och rådgivande dokument Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd om Delegering av Arbetsuppgifter (SOSFS 1997:14)

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Läkemedelshantering i hälso- och sjukvård (SOSFS 2000:1),

Socialstyrelsens handbok 2004 Vem får göra vad inom hälso- och sjukvård och tandvård?

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659),

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9),

Läkemedelshantering i Sörmland (Läkemedelskommittén) 2013, länk;

Läkemedelshantering

(38)

(39)

Vård och omsorgskontoret Sofia Lind

sofia.lind@trosa.se

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg

Förslag till beslut

1. Vård och omsorgsnämnden antar Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg.

2. Vård- och omsorgsnämnden upphäver Riktlinje för läkemedelshantering.

Ärendet

Socialstyrelsens nya föreskrift HSLF-FS 2017:37 om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården har medfört behov av att revidera Riktlinje för läkemedelshantering.

Region Sörmland och länets kommuner har kommit överens om att dokumentet Läkemedelshantering i Sörmland innehåller riktlinjer för läkemedelshantering i öppen vård, tandvård och kommunal hälso- och sjukvård i hela länet. Dokumentet med bilagor har tagits fram gemensamt av Läkemedelskommittén í Region

Sörmland och länets Medicinskt ansvariga sjuksköterskor för att få en patientsäker läkemedelshantering av god kvalitet i hela länet.

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg klargör att den gemensamma riktlinjen Läkemedelshantering i Sörmland är gällande riktlinje för vård och omsorg i Trosa kommun.

Produktionschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Vård- och omsorg Vård- och omsorg

Bilagor

1. Förslag till Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg 2. Riktlinje för läkemedelshantering 2014-12-09, § 28.

Beslut till

(40)

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg

Antagen av:

Dokumentkategori:

Dokumenttyp:

(41)

Vård- och omsorgskontoret Riktlinje Datum 2019-11-13 Diarienummer VON 2019/41

Innehållsförteckning

Innehåll

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg ... 2 Region Sörmland och länets kommuner har kommit överens om att dokumentet Läkemedelshantering i Sörmland med dess bilagor innehåller riktlinjer för

läkemedelshantering i öppen vård, tandvård och kommunal hälso- och sjukvård i hela länet. Dokumentet med bilagor har tagits fram gemensamt av ... 2

Riktlinjer och rutiner ... 2 Lokal instruktion för läkemedelshantering i Trosa kommun ... 2 Lokal instruktion för läkemedelshantering i Trosa kommun ger ... 2 Rutiner för Läkemedel, ansvariga och rutiner på enheten xxx ... 2 Apotekets kvalitetsgranskning ... 3 Behörighet att hantera läkemedel ... 3 Kontroll vid iordningställande av läkemedel. ... 3 Rimlighetsbedömning ... 3 Märkning ... 3 Kontroll innan administrering eller överlämnande av läkemedel ... 4 Ansvar ... 4 Vårdgivaren ... 4 Läkarens ansvar ... 5 Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförråd ... 5 Sjuksköterska ... 5 Omvårdnadspersonal med delegering för läkemedelshantering ... 6 Författningar ... 6

(42)

TROSA KOMMUN Riktlinje Sida 2(6)

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg

Region Sörmland och länets kommuner har kommit överens om att dokumentet Läkemedelshantering i Sörmland med dess bilagor innehåller riktlinjer för

läkemedelshantering i öppen vård, tandvård och kommunal hälso- och sjukvård i hela länet. Dokumentet med bilagor har tagits fram gemensamt av

Läkemedelskommittén í Region Sörmland och länets Medicinskt ansvariga

sjuksköterskor för att få en patientsäker läkemedelshantering av god kvalitet i hela länet.

Dokumentet Läkemedelshantering i Sörmland innehåller gemensamma

överenskommelser, styrande dokument och rutiner för läkemedelshanteringen i Sörmland och förtydligar vad som krävs för att läkemedelshanteringen ska vara säker. Dokumentet beskriver ansvar, vad som ingår i olika professioners och funktioners uppdrag, skötsel av läkemedelsförråd, beställning av läkemedel, ordinationer enligt generella direktiv, Akut- och buffertförråd m.m.

Länk;https://samverkan.regionsormland.se/for- vardgivare/lakemedel/lakemedelshantering/

Riktlinje för läkemedelshantering i vård och omsorg klargör att den gemensamma riktlinjen Läkemedelshantering i Sörmland gäller som riktlinje för vård och omsorg och hänvisar till den via länkar.

Riktlinjer och rutiner

Under rubriken Arbetsrutiner på Trosas Intranät och i mappen Kollektiv finns de styrande och rådgivande författningar, webbutbildningar, riktlinjer, instruktioner och rutiner som ska användas i läkemedelshanteringen.

Länk;

https://intranat.trosa.se/Om-Trosa-kommun/Vard--omsorg/Arbetsrutiner-kvalitets- och-ledningssystem/j-l/lakemedelshantering/

Vägvisning till den gemensamma K-mappen;

Kollektiv (\\GINNUNGAGAP)(K:)/ Vård- och omsorgskontoret/ Riktlinjer och rutiner/

HSL/ LÄKEMEDELSHANTERING

Lokal instruktion för läkemedelshantering i Trosa kommun

Lokal instruktion för läkemedelshantering i Trosa kommun ger en detaljerad information om hur läkemedel ska hanteras i Trosa kommun och vem som har ansvar för säkerhet och kontroll.

Rutiner för Läkemedel, ansvariga och rutiner på enheten xxx innehåller namn och kontaktuppgifter till ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska på varje enskild enhet samt de rutiner kring läkemedelshantering som gäller för just den enheten.