Datum VV 123/2017
Utredning av rapportering enligt Lex
Sarah
Örebro kommun
Utredning av rapportering om Lex Sarah
Inledning ... 3
Händelsen för rapporteringen ... 3
Tidigare händelser ... 3
Sammanfattning av utredningen... 3
Uppdragets metod ... 3
Vad har hänt? ... 3
Identifierade brister ... 3
Omgivning och organisation ... 3
Procedurer, riktlinjer och rutiner ... 4
Värdegrund ... 5
Kommunikation och information ... 6
Utbildning och kompetens ... 7
Arbetsmiljö och kultur ... 7
Teknik, utrustning och apparatur ... 8
Ledning och styrning ... 8
Händelseförlopp och analys ... 9
Utgångspunkter för analysen ... 9
Bedömning av händelsen ... 10
Kommentarer kring bedömningen av händelsen ... 10
Riskanalys ... 11
Kommentarer kring bedömningen av respektive brist... 11
Åtgärdslista ... 12
Förslag till beslut ... 14
Ställningstagande avseende anmälan till Inspektionen för vård och omsorg ... 14
Inledning
Händelsen för rapporteringen
Händelsen som rapporterades rör brister i bemötande och omvårdnad från en medarbetare.
Tidigare händelser
Det finns tidigare händelser rapporterade på vård- och omsorgboendet.
Sammanfattning av utredningen
Utredningen visar att det finns brister i arbetssätt som inte överensstämmer med vård och omsorgs värdegrund och praxis. Brister kan konstateras inom flera områden såsom att tillgodose grundläggande behov, bemötandet av och respekten för hyresgästerna och deras
självbestämmande och delaktighet, samt konflikter i personalgruppen.
Uppdragets metod
Intervjuer (23st) har genomförts med samtliga medarbetare på de aktuella avdelningarna. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) och SAS (socialt ansvarig samordnare) har genomfört journalgranskningar. Deltagande observation har genomförts vid tre tillfällen av undersköterskor med spetskompetens inom demenssjukdomar och även av MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering). Även specifik måltidsobservation har genomförts.
På uppmaning av MAS har kartläggning av viktförändring senaste året, förekomst av trycksår och nattfasta genomförts för samtliga hyresgäster på aktuell våning.
Vad har hänt?
Händelsen som rapporterades handlar om brister i bemötande och omsorg från en medarbetare.
Det som dock framkommer under utredningens gång är genomgående brister i vården- och omsorgen på den aktuella våningen där 20 hyresgäster bor. De redovisas under respektive rubrik i utredningen.
Identifierade brister
Brister som framkommer utöver brister i den grundläggande vården- och omsorgen är brister kring mat, måltid- och nutrition med lång nattfasta och hyresgäster som vaknar på natten och är hungriga. Det finns brister i bemötandet av olika slag och våningen lever inte upp till vård- och omsorgs värdegrund. I personalgruppen finns pågående konflikter som påverkar boendemiljön och tryggheten. När det gäller läkemedelshantering och följsamhet till delegeringar och
instruktioner brister. Även informationsöverföring och dokumentation är en brist.
Omgivning och organisation
De som arbetar på avdelningen har en samlad erfarenhet mellan 1 år till drygt 30 år i yrket som omvårdnadspersonal, arbetsterapeut och sjuksköterska. Avdelningarna har inriktning vårdbostad för personer med demenssjukdom. De intervjuade berättar att hyresgästerna som bor på
avdelningarna har stora omvårdnadsbehov. Arbetet beskrivs som krävande och medarbetarna påtalar att det finns en hög grad av sjukfrånvaro och svårigheter med bemanningen vid frånvaro.
I årsberättelsen 2016 hade enheten 8,5 dagar korttidssjukfrånvaro per medarbetare i snitt.
Både sjuksköterska och arbetsterapeut uppger att de skulle vilja ha mer tid på avdelningen med hyresgästerna men att det inte är möjligt utifrån andra arbetsuppgifter och patienter.
Procedurer, riktlinjer och rutiner
De genomförandeplaner som finns uppfyller inte kraven på dokumentation då de inte har uppdaterats på upp till ett år. Genomförandeplanernas innehåll är varierande och i vissa fall bristfälliga kring utförandet av insatser. Vardagsrehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt saknas helt. Hur oro ska bemötas utöver den lindring som lugnande läkemedel kan erbjuda beskrivs inte heller och flertalet hyresgäster får lugnande läkemedel. Det finns vårdplaner skapade och fördelade av sjuksköterska och arbetsterapeut men det finns inget dokumenterat av
omvårdnadspersonalen i vårdplanerna.
Enheten har även en egen variant på genomförandeplaner som kallas för ”brukarplaner” som finns i hyresgästernas badrumsskåp. Det framkommer att dessa planer inte alltid är samstämmiga med det som står i genomförandeplanerna. Enligt en av de intervjuade sköts inte arbetet med dessa brukarplaner på ett tillfredställande sätt då saker/kategorier kan läggas till och tas bort efter personalens eget tycke. Brukarplanen är inte en del av personakten och är ingen
genomförandeplan. Även den löpande sociala dokumentationen är bristfällig, dokumentationen gör det inte möjligt att följa eller följa upp ett ärende.
En registrering av nattfastan för samtliga hyresgäster genomfördes under perioden 2-9 mars 2017. Registreringarna visar på nattfasta upp till 16,5 timmar, majoriteten hade en nattfasta på över 11 timmar. Analys av viktförändring sedan början av 2016 visar att viktnedgång finns i varierande grad hos många hyresgäster. Hos 5 personer med mellan 4 – 7 kilos viktnedgång utan att det uppmärksammats. Inga vikter är dokumenterade från augusti/september till mars då vikt kontrolleras på uppmaning av MAS. Hos flera hyresgäster finns en känd risk för undernäring sedan tidigare med vårdplaner och dokumenterade åtgärder för att undvika viktförlust. Dock saknas följsamhet och uppföljning av de ordinerade åtgärder som planerats. I intervjuer framkommer att mellanmål på kvällen eller innan sänggående, inte alltid erbjuds. Det framkommer i såväl intervjuer som journalgranskningar att flera av hyresgästerna vaknar på natten och uttrycker hunger. Vid deltagande observation vid måltiderna framkommer att
måltidsmiljön behöver förbättras och personal behöver finnas på plats när hyresgästerna ska äta, för att måltiden ska vara en trivsam aktivitet samt som rutin för att förebygga undernäring.
Maten och måltiderna har en mycket viktig roll för förbättrad nattsömn, förebyggande av fall, förebyggande och behandling av undernäring, tarmfunktion m.m. Ett gott nutritionstillstånd är en förutsättning för god hälsa och ett gott välbefinnande.
Enheten använder sig mycket av signeringslistor för att säkerställa att exempelvis omvårdnadsåtgärder och hälso- och sjukvårdsåtgärder blir utförda såsom vätskelistor, vändscheman, signeringslistor. Dessa listor fylls i bristfälligt vilket innebär att det inte går att utläsa om arbetsuppgifterna har utförts eller ej. Det har frekvent förekommit att listor signerats men att insatsen ändå inte utförts. Det finns även en mängd andra listor för exempelvis slänga sopor, tvätt m.m. Mängden signeringslistor är stor och fylls i ofullständigt.
Det finns händelse där ett läkemedel tagit slut hos en hyresgäst men inte påtalats till
sjuksköterskan, istället har det dragits ett streck på signeringslistan. Hyresgästen hade inte fått detta läkemedel på två veckor när det uppdagades.
Personalen har också vid flera tillfällen gjort egna bedömningar vad gäller hjälpmedel, såsom att ta bort ett stödhandtag på en säng och på eget bevåg ta in en lyftsele till en hyresgäst.
I flera intervjuer framkommer att larmbesvarandet på avdelningarna är varierande. Några hyresgäster har rörelselarm och dessa är ibland inte på eller så är de riktade så att de inte kan registrera rörelse. Vid kontroll av dörröppningar, det vill säga när hyresgästernas dörrar till
lägenheterna öppnas med hjälp av larmtelefonen, finns en stor variation såväl dagtid som nattetid.
Dagtid har det framkommit vid observation att lägenhetsdörrarna ofta står öppna. På natten är de stängda. Det finns stora variationer mellan de kontrollerade nätterna som var perioden 5-12 april 2017. Vissa nätter öppnas dörrarna inte alls under natten för att öppnas upp till fyra gånger andra nätter. Ledningen behöver systematiskt följa upp både larmbesvarandet och dörröppningar på våningen.
Det har förekommit brister i den palliativa vården. De instruktioner sjuksköterska gett kring omvårdnadsåtgärder har inte följts av personal i tjänst när sjuksköterskan följt upp åtgärderna.
I augusti 2016 fick ledningen kännedom om att det fanns brister i verksamheten. Det är flera som uppmärksammat och påtalat brister sedan augusti. Åtgärder som vidtagits på tidigare signaler om brister i verksamheten är inte helt tydliga. Personalen fick sömnschema utlämnade att fylla i för att se hur länge hyresgästerna vistades i sina sängar, dock fylldes dessa inte i korrekt, så det gav ingen egentlig bild.
Brister:
Genomförandeplaner
Följsamhet till delegerade och instruerade arbetsuppgifter Följsamhet till riktlinje Mat, måltid och nutrition.
Följsamhet till rapporteringsskyldigheten Larmbesvarande
Värdegrund
På avdelningen behöver hälften av hyresgästerna hjälp med förflyttningar och omvårdnad som kräver dubbelbemanning. Det framkommer också att hyresgästerna ibland får tillbringa många timmar i sina sängar. En intervjuad berättar att när hen kommer och ska arbeta kvällspass så ligger en del hyresgäster redan och kan ha lagt sig efter lunch och får sedan inte alltid hjälp att komma upp förrän dagen därpå. De får då mat och omvårdnad i sängen. Detta är något som flera av de intervjuade berättar om. Vid deltagande observation uppmärksammas samma företeelse.
Flera berättar även om att inkontinensskydden inte alltid byts efter behov och att det hänt frekvent att hyresgästernas sängar är våta. Under 2016 hade flera av hyresgästerna trycksår trots att de var väl försedda med utprovade madrasser, sittdynor och rullstolar. Det finns även under utredningstiden viss förekomst av trycksår/sår eller början därtill dock har det förbättrats betydligt.
Det framkommer i så väl deltagande observation som i intervjuer att man inte alltid pratar/kommunicerar med hyresgästerna och- eller pratar över deras huvuden. I
omvårdnadssituationer är kommunikationen och bemötandet bristfälligt då man inte ger instruktioner eller talar om vad eller hur man ska hjälpa hyresgästen, exempelvis i omvårdnadssituationer. Ibland är attityden hård mot hyresgästerna.
Flera av de intervjuade berättar att vid måltidssituationen så händer det att kollegor sitter och pratar i mobiltelefon, surfar på internet i sin telefon, talar på annat språk m.m. Maten serveras inte alltid heller på ett aptitligt och tilltalande sätt till de som får hjälp att äta och matningen går mycket snabbt. I omvårdnadssituationer så pratar personal ibland på sitt språk med varandra, något som hyresgästerna inte förstår.
Självbestämmandet, delaktigheten och inflytandet är lågt för hyresgästerna. Hyresgästerna ges inte alltid möjlighet att exempelvis välja dryck, och för dem som inte kan uttala sina önskemål ge olika valmöjligheter. Hyresgästerna har mycket liten påverkan på när de vill gå upp och när de vill gå och lägga sig, särskilt de som är beroende av hjälp vid förflyttningar. Kvällsarbetet med att hjälpa hyresgästerna i säng börjar redan klockan 18, vilket framkommer i flertalet intervjuer. Aktiviteter på avdelningen sker i mycket begränsad utsträckning och någon reflekterar över att hyresgästerna verkar understimulerade och gärna vill pratas vid på natten. Det framkommer också att flera hyresgäster ibland lägger sig för att vila efter lunch och sedan inte får hjälp att komma upp förrän dagen därpå. Det kommer fram att man på förmiddagar ibland samlar hyresgästerna för att se på Barnkanalen på tv och tv eller radio står på under dagar och kvällar.
På avdelningen finns till största del så kallade passiva larm där det finns en bedömd risk för fall men det är inte alltid larmen besvaras, det har hänt att rörelselarm varit riktad in mot väggen och fångar då inte upp rörelse i rummet.
Den rapportering som ligger till grund för utredningen handlade om brister i bemötande från en medarbetare. I intervjuer framkommer att bemötandet främst brister gentemot kollegor och att det finns pågående konflikter mellan flera medarbetare på våningen.
Enheten har haft planeringsdagar med fokus på att omsätta värdegrunden i praktiken men det har inte varit tillräckligt för att komma till rätta med bristerna. Flera av de intervjuade berättar att de behöver vara närvarande på avdelningen för att säkerställa att hyresgästernas grundläggande behov tillgodoses. Det blir tydligt i så väl intervjuer som observationer att det är praktisk handledning på plats i verksamheten som krävs för att nå framgång i omvårdnadsarbetet och skapa trygghet för hyresgästerna. Inte minst krävs handledning i bemötandet av personer med demenssjukdomar i syftet att skapa trygghet för såväl hyresgäster som personal.
Egna arbetssätt har uppkommit som inte är förenliga med vare sig vård- och omsorgs värdegrund eller praxis.
Brister:
Grundläggande vård- och omsorg Bemötande
Inflytande/delaktighet/självbestämmande Individuella vårdplaner för kosten och nattfasta
Kommunikation och information
Kommunikationen med hyresgästerna verkar vid deltagande observation vara bristfällig och hyresgästerna får ingen vägledning i vad som ska hända eller när det ska hända, exempelvis i omvårdnadssituationer eller i den gemensamma matsalen.
Informationsöverföringen fungerar inte tillfredställande enligt flera intervjuade. Exempelvis de som jobbat helg jobbar inte måndagen, då är det extra viktigt att dokumentera, men det är mycket bristfälligt. Det är inte alltid de som varit lediga på helgen läser dokumentationen kring vad som hänt under helgen. Det finns ett schema på vem som ska göra vad vid rapportering på morgonen.
Detta följs när arbetsledare är på plats, men fungerar inte lika bra när arbetsgruppen ska ta eget ansvar.
Teamträffar genomförs varannan vecka. I den sociala dokumentationen går inte att finna några anteckningar från dessa träffar. Muntlig rapportering ska ske mellan skiften men det framkommer att information ofta tappas bort på vägen. Ibland finns inte heller någon tid för överrapportering,
när någon börjar klockan 16 så slutar kollegan samma tid. Vid observation sker rapportering vid två tillfällen när hyresgäster sitter med och hör.
Avvikelser skrivs i verksamhetssystemet men flera av de intervjuade funderar kring om alla avvikelser verkligen registreras. Det finns kända händelser av allvarligare karaktär som inte hanterats i verksamhetssystemet. Det finns dock dokumenterat i både den sociala
dokumentationen och i HSL-journal. Dock går det inte att utläsa vad som orsakade händelsen och vilka åtgärder som vidtagits för att det inte ska hända igen. Av de avvikelser som registrerats under 2016 så är 82 % riskbedömda och analyserade.
Brister:
Sekretess Dokumentation
Informationsöverföring/rapportering Avvikelsehantering
Utbildning och kompetens
Bland omvårdnadspersonalen är de allra flesta utbildade undersköterskor. Det som framkommer i flera intervjuer är att all omvårdnadspersonal inte utför sina grundläggande arbetsuppgifter såsom grundläggande omvårdnadsarbete och delegerade och instruerade arbetsuppgifter. Det saknas kunskap och följsamhet till vardagsrehabilitering och rehabiliterande arbetssätt samt delegeringar och instruktioner. Insatser utförs inte så som de har instruerats vid förflyttningar exempelvis när förflyttningen ska ske manuellt så används lyft och träningsprogram följs inte alltid. Det beskrivs också att hjälpmedel läggs till och tas bort på eget bevåg. Enligt uppgift från enhetschef har 12 av 14 omvårdnadspersonal genomgått grundläggande förflyttningsutbildning.
Flera av de intervjuade efterfrågar kompetensutveckling kring demenssjukdomar och bemötande av personer med demenssjukdomar. Samtlig personal på våningen har genomgått första delen i utbildning i personcentrerad vård. Även om utbildning finns teoretiskt så krävs praktisk handledning för att omsätta kunskapen i praktiken på våningen.
Sedan tidigare finns behov av språklig kompetensutveckling på enheten såväl i tal som i skrift, vilket fortfarande kvarstår. Det finns problem i kommunikationen och det är svårt att ge instruktioner. Arbetsgivaren ställer krav på språkkompetens enligt Gemensam europeisk referensram för språk. I uppdragshandlingen framgår att man som undersköterska ska dokumentera i de verksamhetssystem som verksamheten kräver i enlighet med lagar, riktlinjer och rutiner. Du talar, läser och skriver svenska så att mottagaren förstår budskapet. Givet det språkliga utbildningsbehovet är det svårt att genomföra kompetenshöjande insatser om det inte är säkerställt att man kan tillgodogöra sig innehållet i utbildningen.
Brister:
Handledning/utbildning i bemötande av personer med demenssjukdomar Kompetens inom vardagsrehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt Kunskap i svenska språket
Arbetsmiljö och kultur
Det beskrivs av flera intervjuade att medarbetarna arbetar på olika sätt och att man inte alltid vågar stå på sig om man ser att en kollega inte utför ett gott arbete. Det finns pågående
personalkonflikter som sker inför hyresgästerna. Det framkommer situationer där kollegor hamnat i mer eller mindre handgripliga konflikter med varandra på våningen, det finns även händelser där man haft muntliga konflikter ute på våningen. Detta skapar en otrygg boendemiljö för hyresgästerna. I intervjuer framkommer att hyresgästerna ibland blir oroliga när konflikterna kommer dem till del och att det ”känns i luften” att det finns konflikter. Dessa konflikter påverkar hyresgästerna i så pass stor utsträckning att de måste få ett omedelbart slut. Flera av de intervjuade berättar att kollegor gör privata saker på sin arbetstid såsom betalar räkningar, beställer saker på postorder m.m. och att man går ut och röker på arbetstid, i arbetskläder.
Det framkommer att det ibland upplevs som svårt att hjälpa några av hyresgästerna då det uppstår situationer där de blir agiterade. Det krävs utbildande och handledande insatser för personalen för att hjälpa personalen i dessa situationer samt att arbeta med att se tidiga tecken på humörsvängningar och orsaker till dessa. Det framkommer även i flertalet intervjuer att
personalen saknar kunskap kring demenssjukdomar och har svårt att bemöta hyresgästerna.
På helgerna arbetar personalen dubbla långpass klockan 07-21.15 med 1 timmes rast under dagen.
På natten arbetar fyra personer, en på varje våningsplan. Planlösningen ger möjlighet till att överblicka hela våningen. Det finns ett samarbete på natten mellan våningarna, det innebär att våningarna i perioder under natten står obemannade. En av de intervjuade berättar att man går tre ”rundor” per natt. Det bor 20 hyresgäster på våningen och flera är vakna i perioder på natten och flera hyresgäster behöver man vara två personal för att hjälpa att exempelvis att vända sig eller byta inkontinensskydd. Det innebär att under natten står samtliga avdelningar tomma i perioder när man hjälper varandra.
Enheten har haft vakanta sjukskötersketjänster och har fått anlita bemanningsföretag. Det
medför mer arbetsuppgifter för de ordinarie sjuksköterskorna. När sjuksköterskorna arbetar kväll har de ansvar för 80 patienter. På enheten finns en arbetsterapeut för samtliga 80 patienter. Det är svårt för arbetsterapeuten att hinna med att handleda och instruera omvårdnadspersonalen dagligen på det sätt som krävs på den aktuella våningen. Detsamma gäller för sjuksköterskorna.
Varje våning har en arbetsledande sjuksköterska och på den aktuella våningen har hen ett omvårdnadsansvar för 6 patienter.
Brister:
Handledning/grupputveckling/konfliktlösning Nattbemanning
Teknik, utrustning och apparatur
På vård- och omsorgsboendet finns kallelselarm. De flesta på våningen kan inte larma
självständigt för att påkalla uppmärksamhet. Det finns flertalet så kallade passiva larm men det finns variationer av besvarandet av dessa larm. Svarstiden ligger i snitt på 9 minuter vid
statistikuttag som gjordes i januari och cirka 7 % av larmen är obesvarade. Alla medarbetare tar inte heller en larmtelefon under arbetspasset.
Brister:
Larmbesvarande
Ledning och styrning
På enheten finns två enhetschefer som båda började i juni 2016. Enhetschefen för den aktuella våningen har cirka 20 års erfarenhet av arbetsledning och arbetar sedan tidigare i förvaltningen.
Överlämning från tidigare enhetschef pågick under en vecka. Enheten har en arbetsledande sjuksköterska per våningsplan, hen arbetar schemalagd arbetstid, dag, kväll och helg och har ett omvårdnadsansvar för 6 patienter. Den arbetsledande sjuksköterskan började 1 september 2016 på våningen men arbetade tidigare som sjuksköterska på vård- och omsorgsboendet. Det
framkommer att de uppgifter som ges till personalen inte alltid fullföljs och att det inte alltid finns någon förklaring till varför arbetsuppgifter inte utförs. Ledningen känner till att det finns brister att arbeta med även om det beskrivs mer som en känsla av att kvaliteten på omsorgen ibland saknas. Det är dock ledningens uppgift att förvissa sig om kvaliteten i vården- och omsorgen av de som bor på vård- och omsorgsboendet, och att sedan säkra densamma dygnets alla timmar.
Samtliga intervjuade har stort förtroende för sin chef och upplever hen som lyhörd.
Medarbetarna efterfrågar en större tydlighet från sin chef.
Brister:
Ledning/styrning
Händelseförlopp och analys Utgångspunkter för analysen
Socialtjänstlagen
Socialtjänstförordningen 2 kap. 3 § SoF Lex Sarah
Värdegrund
Uppdragshandling undersköterska
Bedömning av händelsen
Matris för händelseanalys
Allvarlighetsgrad
Mindre Måttlig Betydande Mycket
hög/katastrofal
Sannolikhet för att det inträffar igen
Mycket
stor
x
Stor
Liten
Mycket liten
Kommentarer kring bedömningen av händelsen
Utredningen visar att det finns brister i arbetssätt då det inte överensstämmer med Vård och omsorgs värdegrund och praxis. Brister kan konstateras inom flera områden såsom att tillgodose grundläggande behov av vård- och omsorg, bemötandet av och respekten för hyresgästerna och deras självbestämmande och delaktighet. Även om det finns avsaknad av kunskap och kompetens inom området demenssjukdomar så är de flesta i arbetsgruppen utbildade undersköterskor, de har lång eller relativt lång erfarenhet i arbetet. SAS menar att det kräver ingen spetskompetens för ett gott bemötande- och eller för att tillgodose grundläggande behov.
Hyresgästernas genomförandeplaner är bristfälliga till sin karaktär, det är inte tydligt vad som är hyresgästernas faktiska behov och önskemål och/eller hur man arbetar för att tillgodose dessa.
Helheten i genomförandeplanerna saknas. Följsamhet till de instruktioner som ges av legitimerad personal brister och vardagsrehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt saknas i såväl genomförandeplaner som i praktiskt arbetssätt.
Personalgruppens meningsskiljaktigheter, konflikter och samarbetssvårigheter gynnar vare sig hyresgästernas trygghet i sin bostad eller arbetsmiljön för medarbetarna. Dessa
meningsskiljaktigheter påverkar hyresgästerna och skapar en otrygg miljö för hyresgästerna. Det har funnits pågående och öppna konflikter där personalen tappat sin professionalitet i arbetet och konflikterna har kommit hyresgästerna till del.
SAS bedömer att det som ligger till grund för dessa brister är dels kompetensbrist men även brister i ledning och styrning. Utan tydlig ledning, styrning och uppföljning ges utrymme för konflikter att gro och att egna arbetssätt uppkommer. Det kan medföra och har medfört att medarbetarna tappat sin professionalitet gentemot hyresgästerna både vad gäller att tillgodose hyresgästernas grundläggande behov som i bemötandet av hyresgästerna. Med den yrkesmässiga erfarenhet som finns i arbetsgruppen är det rimligt att anta att de har den grundkompetens som krävs för att se när arbetssätt och bemötande brister. I arbetet är det oerhört viktigt att hela tiden vara medveten om den beroendeställning hyresgästerna är i. Det uppstår en obalans ur ett maktperspektiv som man alltid måste vara medveten om. Avsaknaden av handledning och utbildning gör att arbetsgrupperna hittat egna sätt att hantera situationer på.
Det har även vid upprepade tillfällen påtalats till ledningen att det finns brister i verksamheten och flera har uppmärksammat och påtalat brister. Rapporteringsskyldigheten har inte efterlevts fullt ut och även det är en brist.
Händelserna bedöms sammantagna som allvarliga då de är genomgripande och påverkar hyresgästerna i hög grad
Riskanalys
Matris för riskanalys
Allvarlighetsgrad
Mindre Måttlig Betydande Mycket
hög/katastrofal
Sannolikhet för att det inträffar Mycket
stor
x
Stor
Liten
Mycket liten
Kommentarer kring bedömningen av respektive brist
Om inga åtgärder vidtas bedöms risken som mycket stor att ett allvarligt missförhållande inträffar igen och allvarlighetsgraden bedöms som mycket hög/katastrofal.
Åtgärdslista
Utifrån händelsen och de identifierade bristerna beskrivs nedan de åtgärder som verksamheten åläggs att genomföra för att säkerställa att händelsen och bristerna inte inträffar igen.
Omedelbart vidtagna åtgärder
Utökad närvaro av arbetsledning (sjuksköterska och enhetschef) på avdelningen, där dagens arbete fördelas och följs upp på eftermiddagen att det utförts. Praktisk handledning är en del i den utökade närvaron.
En driftledare dag har lånats in och en spjutspets i värdegrundsarbete har lånats in kväll och natt, för att ytterligare säkra vården- och omsorgen.
MAS har även krävt in kartläggning av nattfasta, vikter och trycksår.
Enheten har även på begäran av MAS och SAS inkommit med en handlingsplan för de omedelbara åtgärderna
Åtgärd Beskrivning av åtgärden När följs åtgärden upp
Grundläggande vård-
och omsorg Genom praktisk handledning och närvaro av arbetsledning/driftledare/legitimerad personal säkerställa att hyresgästerna får sina grundläggande behov tillgodosedda.
Löpande uppföljning av larmbesvarandet och dörröppningar
Juni 2017 September 2017 December 2017
Mat, måltid och
nutrition Maten, måltiderna och nutritionen ska kvalitetssäkras i enlighet med den rutin enheten redan presenterat i och med den handlingsplan som krävts in av SAS och MAS. (Ytterligare åtgärder i MAS utredning).
Juni 2017 September 2017 December 2017 Utbildning kring
mellanmål genomförd av dietist mars 2017
Teamsamverkan Ledningen ska utveckla teamsamverkan för att få till helheten i vården- och omsorgen av hyresgästerna. Kontaktmannaskapet ska utvecklas i teamet kring hyresgästerna.
Juni 2017 September 2017 December 2017 Kompetensutveckling Utbildning i svenska språket
Kunskap om personer med
demenssjukdomar och bemötande.
Samarbete påbörjat med vuxenutbildningen Påbörjat 2017
Handledning Praktisk handledning i svåra omvårdnadssituationer
Utifrån konflikter och arbetsmiljö
Juni 2017 September 2017 December 2017 Värdegrund Värdegrunden ska förankras och vara en
aktiv del i verksamheten.
Bemötandet ska förbättras genom praktisk handledning och teamsamverkan.
Ledningen ska ha en tydligare närvaro i
Påbörjat
Påbörjat mars 2017
verksamheten
Boendemiljön för hyresgästerna ska förbättras
Juni 2017 September 2017 December 2017 Dokumentation,
kommunikation och informationsöverföring
Genomförandeplaner ska uppdateras och vara det redskap verksamheten använder för att utföra insatserna. Hela dygnets behov ska täckas in genom teamsamverkan.
I planerna ska vardagsrehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt forma insatserna.
Omvårdnadspersonalen ska dokumentera i de vårdplaner som fördelas av sjuksköterska och arbetsterapeut. Åtgärden ska följas upp av legitimerad personal.
Händelser av betydelse ska dokumenteras fortlöpande
Rapportering/informationsöverföring ska säkras enligt den rutin som lämnats tillsammans med handlingsplanen Sekretess och integritet vid överrapportering
Avvikelser ska skrivas när händelser uppstår
Juni 2017 September 2017 December 2017
Nattbemanning Enheten ska säkra att ingen våning lämnas
utan personal nattetid Klar april 2017
Ledning/Styrning Enhetschefen ska vara en del i
genomförandeplaneringen och följa upp att arbetssätt och planering följs.
Juni 2017 September 2017 December 2017 Lex Sarah Enhetschef ska vid nyanställning och en
gång per år informera om rapporteringsskyldigheten
Följsamhet till rapporteringsskyldigheten vid misstanke om brister.
Juni 2017 September 2017 December 2017
Styrgrupp En särskilt styrgrupp med deltagare från förvaltningsledning och enhetscheferna, där områdeschefen är ordförande, kommer att upprättas. Syftet är att arbeta med fortsatt kvalitetssäkra och säkerställa att det inte finns ytterligare brister som behöver åtgärdas.
Påbörjad 21 april 2017 Juni 2017
September 2017 December 2017
Förslag till beslut
De åtgärder som vidtagits initialt med anledning av rapporteringen kan inte antas ha pågående och stadigvarande effekt därför beslutas att en åtgärdsplan för att åtgärda missförhållandet åläggs enheten. Uppföljning av enheten sker enligt planering i åtgärdsplanen.
Ställningstagande avseende anmälan till Inspektionen för vård och omsorg
Händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande och anmäls till Inspektionen för vård och omsorg.
Utredare
Anna-Karin Pettersson Maria Eck
Agnetha Hjälm Kamila Rzemizewska
Ansvarig för analys och bedömning
________________________________
Maria Eck
Socialt ansvarig samordnare
