Reportage från amerikansk familjeläkarkonferens AllmänMedicin

AllmänMedicin

TIDSKRIFT FÖR SVENSK FÖRENING FÖR ALLMÄNMEDICIN

nummer 1 2009 årgång 30

Reportage från amerikansk familjeläkarkonferens

Skriv i

AllmänMedicin!

Många känner sig kallade och fler välkomnas. Allmän- medicin är ett brett område och det finns mycket att skriva om. Läs våra förfat- taranvisningar på SFAMs hemsida: www.sfam.se Texter som bedöms aktuella för publicering bearbetas av redaktionen i samråd med författaren. Glöm inte bilder.

Skicka manus och bilder som bifogade filer till

chefredaktor@sfam.a.se

I nästa nummer av AllmänMedicin:

Nya perspektiv på om det fö- rebyggande arbetet fått vad det förtjänar – Mats Granvik,

utredare landstinget Dalarna Erfarenheter från arbete med det Palliativa registret – Peter Olsson med flera från Jokk-

mokks vårdcentral

 Innehåll 1 – 2009

Omslagsfoto: Timothy Hursley

Bildtips!

Redaktionen tar tacksamt emot bilder till alla texter, även bild på textförfattaren.

Skriv vem som är fotograferad och fotografens namn.

Det går bra med papperskopior och digitala fotografier.

Om du fotograferar med digitalkamera tänk på att ställa in kameran så att den tar med bästa kvalitet, det vill säga högsta möjliga upplösning.

Tekniska frågor om bilder besvaras av Peo Göthesson peo@mediahuset.se Tel 0525-323 50

3 Ledare

Kan man lita på patienten?

Staffan Olsson

5 Vetenskap & Utveckling Nya utmaningar, gamla strategier

– om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete Erland Svensson

6 Årets ST-uppsats

Är en enkät en framkomlig väg för att identifiera och påverka riskbruk?

Anna Hertin 8 ST-uppsats

Bland iterationer och indikationsglidningar – förskrivningsmönster av clopidogrel och atorvastatin på vårdcentral

Elisabeth Norén 11 Utbildning

Mitt i ST-värdering, Specialistexamen, SPUR-inspektion Mogens Hey

18 Konferens

Rapport från internationell läkarkonferens i San Diego Marcel Aponno

20 Notiser

Spännande dagar om framtidens primärvård 22 Konferens

Riksstämman 2008 – Globala hälsotrender och inflammatoriska tillstånd

Anders Lundqvist 24 Recensioner

Pillret – Ingrid Carlberg

Från blodhosta till vardagsstress – Lars Werkö Medical Humanities Companion – Flera författare 29 SFAM informerar

Om att skapa utrymme för debatt Madelene Andersson, Björn Nilsson SFAMs råd och nätverk

Kontaktpersoner

32 Krönika, kalendarium

Livet utanför golfbanan – Torsten Green-Petersen

Mogens Hey berättar om sina erfaren- heter av att värdera kompetens med betoning på Mitt i ST.

Sidan 11

Dubbelrecension av Peter Olsson och Andreas Karlsson.

Sidan 24

Anders Lundqvist rapporterar om globala hälsotrender och inflammatoriska tillstånd.

Sidan 22

”Är kanske, trots allt det stora problemet att allmänläkare allt- för sällan är med på noterna, när patienter söker för något av det dolda risk- eller missbrukets många symtom?”

Årets ST-uppsats 2008 av Anna Hertin handlar om alkoholpreventivt arbete på hälsocentral.

Sidan 6

Signerade reproduktioner av årets och tidigare års omslagsbilder till Läkarmatrikeln

Sjukstuga • 2006

PETER ENGBERG

Fjällbackakonstnär, född 1962, som i måleri och grafik ger oss sin syn på det bohuslänska landskapet.

Med sitt sinne för det karga och nakna levererar han en varm och kärleksfull, lätt karikerad tolkning av sin omgivning.

Omslagsbilderna till Läkarmatrikeln är akvareller av konstnären Peter Engberg.

Reproduktioner av bilderna finns att köpa för 200 kr./st. + porto/exp.avg. (59 kr).

Bilderna mäter 65 X 47cm och samtliga exemplar är signerade av konstnären.

Sängläge • 2007

Ö-Lasarett • 2003 Stenbrott • 2005 Sjösjukan • 2004

Sjuktransport • 2008

 Ledare

Kan man lita på patienten?

T

iteln är oroväckande, snudd på förolämpande. Ingen ser väl på sina patienter med ständig misstro – hållningen skulle kallas cynisk och förlegad om någon vågade yttra den. Samtidigt accepteras håll- ningar som vittnar om exakt samma inställning, men där den är politiskt korrekt och fullt accepterad.

Vårdvalsdiskussionerna är det tydligaste exemplet. Att invånarna själva skulle kunna avgöra kvaliteten på vården som erbjuds är för många debattörer närmast otänkbart. Att man själv kan avgöra vem som skall fixa tänderna, håret eller bilen anses å andra sidan rätt självklart.

Vilka vårdgivare blir populära val?

Släpphänta med receptblocket och sjukskrivningar vinner säkert en del på kort sikt. Den som fastnat i ett läkemedelsmissbruk skyller märkligt nog sällan på förskrivaren. Lika lite den som hamnat i en destruktiv passiv sjukskrivning – trots att doktorn ofta stått som passiv åskådare medvetet eller omedvetet, av egen förskyllan eller på grund av bristerna i systemet.

Men vem vinner i längden? Jag hoppas den som erbjuder kontinuitet, eftertänksamhet och den som tillvara- tar och utvecklar sin kompetens. Det är kanske naivt och blåögt, men gröna öar av välfungerande allmänmedicin har verklig konkurrenskraft gente- mot snabbköpsvarianterna som fyller snabba behov framför att erbjuda kontinuitet och hög kvalitet i varje patientmöte.

Några av Internets mest populära sajter är Prisjakt.nu och Pricerunner – där helt vanliga konsumenter utövar sin kollektiva makt när det gäller att jämföra priser och utbud av varor och tjänster. Vi har fått en blek motsvarig- het i vår sfär: Doktorsguiden. Livligt debatterad i media, våra fackliga företrädare har med viss rätt protes- terat mot en del avarterna i tjänsten.

Grundfrågan förblir ändå – får vi inte och kan vi inte jämföras och bedömas av dem som skall utnyttja våra tjänster?

Man kan däremot hoppas på avsevärt bättre, mer sofistikerade och seriösa verktyg för den vårdkonsument som vill välja rätt. Ett sätt skulle vara en frivillig recertifiering, naturligast via SFAM, som säkerställer kontinuerlig vidareutbildning av hög kvalitet. Kort och gott en kvalitetsstämpel för den doktor eller mottagning som satsar på kvalitet och vidareutbildning. Högt ställda professionellt formulerade ambitioner torde vara avgörande för trovärdigheten – minimistandarden bör fastställas i avtal mellan finansiär och utförare, i viss mån av tillsynsmyn- digheterna, och inte bygga på frivilliga åtaganden.

En betydligt mer delikat fråga är om man kan använda kvalitetsmätningar och -register av olika slag för att göra jämförelser och ranking mellan vårdgivare. Få skulle nog vilja bli rankade efter sitt resultat i NDR eller väntetidsmätningar. Patientenkäterna fyller inte heller kraven för att mäta

det man verkligen vill mäta – pati- entens upplevelse av uppfyllda mål, behov och önskningar. Frågorna är för grovhuggna, för ytliga och ofta alldeles för många för att någon skall orka engagera sig genom hela formuläret.

Vilka är alternativen? Svaren är inte givna, och här hoppas jag på fler kreativa lösningar från våra egna led. Ett experiment är att helt enkelt fråga patienterna. Flera framgångsrika vårdgivare använder fokusgrupper för att få fram vad som verkligen är viktigt för stora patientgrupper. Fördelarna är många; tysta och svaga grupper kan komma till tals, djupet på frågorna blir bättre, och svaren betydligt mer relevanta för verkligheten. Ingenting man kan använda för att jämföra sig med andra, eller för patienterna att använda för att jämföra olika vård- givare. Däremot ett utmärkt sätt att fokusera sina ansträngningar med utvecklingsarbetet mot verkligt viktiga faktorer, i skarp kontrast mot chimärer som väntetidsmätningar och ranking utifrån kvalitetsregister.

Till slut vill jag rikta ett varmt tack till Anders Lundqvist, som nu gör sitt sista nummer av Allmänmedicin i rollen som chefredaktör för tidskriften.

Ett sant privilegium att få jobba med Anders, och vi hoppas att han kommer att bistå redaktionen ett bra tag till.

Staffan Olsson

Kom till den

Nordiska Kongressen för allmänläkare Köpenhamn – maj 2009

Anmälningarna till den Nordiska Kongres- sen for allmänmedicinska läkare är redan i full gång. Planeringen av kongressen har pågått i ett par år och det ser för närvarande riktigt bra ut. Titeln på det vetenskapliga programmet är “The future role of general practice – managing multiple agendas”.

D

e olika vetenskapliga ämnena är bland annat; förebyggande åtgärder, behandling av kroniskt sjuka, komplexa hälsoproblem, läkarkliniken som en inte- grerad del av sjukvården samt undertemat barn. Se programmet och fler detaljer på gp2009cph.com.

Den Videnskabelige Komite har redan från början satt som mål att ni som del- tagare ska erbjudas ett brett allmänmedi- cinskt relevant program av hög kvalitet och originalitet. Redan nu står det klart att vi på kongressen kommer att kunna

presentera ett brett utbud av vetenskap- liga bidrag inom kongressens samtliga fem teman. Fyra spännande key-note lectures, 25 symposier, talrika workshops, posters och free standing papers kommer att ge deltagarna en aktuell uppdatering inom nordisk allmänmedicinsk forskning, ut- bildning och kvalitetsutveckling.

Barnen är vår gemensamma framtid, de vuxna med komplexa sjukdomar vårt då- liga samvete och de äldre medborgarna vår gemensamma historia.

Anmäl er nu! Aktivera era nordiska nätverk och använd kongressen som ett forum för kunskapsutbyten, nordisk inspiration och som en språngbräda till nya nordiska ge- mensamma projekt.

Välkomna till Köpenhamn i maj!

Henrik Sångren Medlem i Den Videnskablige Komité Kirsten Talbro Laraignou Kongressledare Nordisk Almenkongressktl.

plo@DADL.DK

 ^Notis

ANNONS

 Vetenskap & Utveckling

Nya utmaningar, gamla strategier

–om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete

Läkarnas självständighet och makt bygger på deras expertkunskap på det biomedicinska området. Att betona den medicinska expertrollen, som ett försvar för yrkesgruppens självständighet, kan bli till en tvångströja som gör det svårare att hitta nya strategier och att samar- beta med andra yrkesgrupper.

F

örutom fyra delarbeten har han skri- vit en förhållandevis lång ramberät- telse (se nedan) med utblickar mot sociologi och samhällsvetenskaper och en del historiska perspektiv.

Anders Hansson tycker att sam- och teamarbete är ganska självklart när man har att göra med komplicerade och mul- tifaktoriella problem som kräver samord- nade behandlingsinsatser. Han förundra- des varför kollegorna på vårdcentralen inte deltog i det välutvecklade teamarbetet man hade startat på hans vårdcentral och att de inte heller var särskilt intresserade. Detta ointresse blev starten för hans avhandling.

Utgångspunkten var att undersöka läkares inställning till teamarbete.

Det är intressant läsning men jag tycker att han ger en alltför pessimistisk bild av allmänläkeri och läkarutbildningen. Jag tror att nya momenten med ”strimma” och konsultationspraktik med reflektion och utvecklad samtalsmetodik kommer inne- bära positiva förändringar av läkarrollen.

För mig har läsningen därför varit provo- kativ och utmanande. Vid disputationen deklarerade Anders Hansson att just detta var avsikten och att texten kan vara ett ir- riterande diskussionsunderlag.

Avhandlingen blir ett viktigt inlägg i diskussionen om vårdval. Den stödjer för- slagen för ett bredare uppdrag. Där kan man finna argument emot listning till en enskild läkare till förmån för listning till ett vårdlag eller team.

Två av delarbetena är kvalitativa studier av intervjuer med allmänläkare. Många kände sig osäkra i sin yrkesroll eftersom de behövde balansera mellan olika perspektiv och roller. I avhandlingen undersöks di-

striktsläkarnas syn på att arbeta i team över yrkesgränserna. Trots att de intervjuade hade en positiv inställning till att arbeta i team så kände de sig kluvna inför den nya rollen som en i teamet. I teamet delades ansvaret och allmänläkaren kunde förlora sin roll som den allvetande doktorn.

Han drar slutsatsen att det ligger i allmän- läkarens uppdrag att förena de medicin- ska och humanistiska perspektiven. För att kunna introducera teamarbete bland allmänläkare måste därför hänsyn tas till deras uppfattning om den egna yrkesrollen och fördelarna måste redovisas: att ansvaret fördelas på fler personer som ger varandra stöd, att allmänläkaren får ny kunskap och nya perspektiv på problemen från andra yrkesgrupper, att teamet kan hitta gemen- samma strategier för behandling och vård och att kontinuiteten ökar när den inte bara hänger på en person.

Anders Hansson menar att teamarbete inte är så vanligt bland allmänläkare men under disputationen blev det en diskus- sion av vad är egentligen att team. För nog utövas teamarbete inom kommunal hemsjukvård, på servicehus, på BVC eller inom skolhälsovård?

Kontinuiteten mellan läkare och pa- tient har tidigare framhållits som ett av allmänmedicinens signum. Anders Hans- son påpekar att idag är faktiskt läkaren den yrkesgrupp som har den högsta omsätt- ningen på landets vårdcentraler. Många unga distriktsläkare önskar arbeta deltid, få vara föräldralediga och så vidare. Det gör att behovet av flexibla arbetstider ökar och

att möjligheterna till långvarig kontinuitet med patienterna minskar. I ett team kan ansvaret för kontinuiteten lättare delas av fler yrkesgrupper.

Teamarbete kan dessutom ha andra fördelar för allmänläkaren, till exempel genom att avlasta läkaren från att vara ensam ansvarig för patienten, renodla läkarens arbetsupp- gifter till de mer medicinska, låta andra ta hand om patienter med enklare sjuk- domstillstånd och rutinuppgifter som inte kräver en läkares långa yrkesutbildning.

Då många patienter har psykosocialt kom- plicerade besvär krävs flera yrkesgruppers perspektiv i till exempel multidisciplinärt team.

Han beskriver att allmänmedicinen har sina rötter i den ensamme entrepre- nörens och affärsidkarens verklighet och patienterna var de enda uppdragsgivarna.

Just friheten och oberoendet av andra var dåtidens belöning för ett i övrigt ganska slitigt och otacksamt arbete. Den själv- ständige entreprenörens ideologi, med den frihet och det oberoende det innebär, menar han tycks fortfarande i viss mån prägla inställningen till inblandning från politiker och administratörer. Det medför en skeptisk attityd till akademin, interkol- legial kompetensutveckling och försök att enas kring gemensamma vårdprogram och behandlingsrekommendationer. Man litar på sitt eget omdöme och expertkunskap i första hand och ser inte samarbete med andra som en väsentlig ingrediens i arbetet.

Han menar att en sådan kultur knappast är gynnsam för nya strategier.

Titel: Nya utmaningar, gamla strategier– om distriktsläkares yrkesroll och attityder till samarbete

Datum: Disputation Göteborg 081128

Doktorand: Anders Hansson, studierektor vid FOU-enheten Vänersborg Epost: anders.hansson@vgregion.se

Institution: Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/enheten för allmänmedicin Sahlgrenska akademin, Göteborg

Handledare: Professor Bengt Mattsson, Göteborg/Umeå Opponent: Docent Katarina Hamberg, Umeå

Ramberättelsen kan hämtas på:

http://gupea.ub.gu.se/dspace/bitstream/2077/18667/2/gupea_2077_18667_2.pdf

Erland Svensson erland.svensson@home.se

 ^{Årets ST -uppsats}

Alkoholprevention på hälsocentral

Är en enkät en framkomlig väg för att identifiera och påverka riskbruk?

Av Anna Hertin, ST-läkare i allmänmedicin, Hälsocentralen Esplanaden.

Handledare Carl Edvard Rudebeck, professor i allmänmedicin, Tromsö universitet.

Bakgrund

Alkoholkonsumtionen har under den senaste 10-årsperioden fram till 2004 ökat både genom att fler dricker alko- hol och att berusningsdrickandet har ökat. Alkohol är riskfaktor för flera olika sjukdomar och skador såsom olycksfall, depression och självmord, cancer, dia- betes, hypertoni, sjukdomar i lever och bukspottkörtel med mera. Berusnings- drickandet anses vara en större bidrag- ande faktor till ohälsa orsakad av alko- hol än alkoholkonsumtionen i sig [1].

Alkoholkonsumtionen har definierats i standardglas för att få ett enhetligt mått som kan jämföras i olika studier. I Sve- rige motsvarar ett standardglas 12 gram alkohol vilket finns i exempelvis 15 cl bordsvin, 33 cl starköl, 8 cl dessertvin el- ler knappt 4 cl sprit. Riskkonsumtion av alkohol definieras som intag av mer än 14 standardglas per vecka för män och mer än 9 standardglas per vecka för kvinnor.

Allt berusningsdrickande, det vill säga 5 standardglas eller fler vid ett tillfälle för män och 4 standardglas eller fler för kvinnor, betraktas som riskkonsumtion.

I nationella befolkningsenkäten kan man utläsa att 17 % av männen och 10 % av kvinnorna har ett riskbruk [2].

Trots att sekundärprevention mot alkoholrelaterad ohälsa är effektiv och att små insatser kan minska alkohol- konsumtionsmönstret så har det inte förekommit i så stor utsträckning inom primärvårdens dagliga arbete. Hinder för att ta upp alkoholfrågor med patienterna har bland annat varit stress, personal- brist, avsaknad av vårdprogram, ambi- valent inställning till alkohol, obehag att ta upp frågan och kunskapsbrist [3].

Alkoholfrågan uppmärksammas inte i

lika stor utsträckning som andra livsstils- frågor såsom exempelvis tobak [4].

I Kalmar läns landsting har riskbruks- projektet erhållit medel för arbete med riskbruksfrågor. Det har bland annat genomförts alkoholveckor med alkoho- lenkät där syftet har varit att uppmärk- samma alkoholfrågan och att stimulera till samtal om alkoholvanor med patien- terna. Intentionen med alkoholveckan är att den genomföres två gånger om året för att på så sätt påminna vårdpersona- len om att fråga om alkoholvanor vid patientbesöket.

tienterna som svarade på en alkoholen- kät) och alkoholenkäten (en enkät som delades ut under en vecka till patienter från 18 år med frågor kring dryckesva- nor). Under alkoholveckan var det 309 läkarbesök och 201 enkäter delades ut.

Den kvalitativa delen grundar sig på in- tervjuer med de sex läkare som arbetade på Hälsocentralen Esplanaden vid tillfäl- let för studien. Den omfattade två delar;

en del där alkoholenkäten diskuterades och en del där alkoholsamtalet mer gene- rellt togs upp. Intervjuerna genomfördes enligt semistrukturerad intervjuteknik med öppna frågor formulerade i en in- tervjuguide [5]. Intervjuerna skrevs ned och analyserades med avseende på sitt manifesta innehåll med kvalitativ inne- hållsanalys [6].

Resultat kvantitativ del Alkoholenkäten

Av 201 enkäter var det 15 (7 %) stycken som påvisade ett riskbruk eller missbruk.

Samtliga riskbrukspatienter svarade nej på frågan om de var oroliga över sina alkoholvanor.

Åtgärdsenkäten

Muntlig alkoholinformation var den helt dominerande åtgärden och åtta patienter fick detta.

Två patienter blev hänvisade till den lokala behandlingsenheten för alkohol och drogberoende, Varvet. Dryckes- mönstret hos dessa två översteg defini- tionen av riskbruk och var snarare ett missbruk. En patient blev erbjuden ett nytt besök. En patient blev erbjuden

”annat”, i detta fall samtal. Här förelåg också ett missbruk. För tre patienter ute- blev åtgärd.

Syfte

Studien hade två syften:

– Att få en uppfattning om nyttan och användbarheten av en alkoholenkät riktad till patienter inför oselekterade läkarbesök.

– Att undersöka de intervjuade läkarnas upplevelser och förhållningssätt i sam- talet kring alkohol mer generellt.

Metod

Studien utfördes på hälsocentralen Espla- naden, en centralt belägen hälsocentral i Västervik med 9500 listade patienter.

Studien består av en kvantitativ del och en kvalitativ del. Den kvantitativa delen grundar sig på åtgärdsenkäten (en enkät som delades ut till läkarna för att under- söka vilka åtgärder som vidtogs med pa-

”Patienterna uppfattades vara positivt inställda till

att svara på enkäten”

Resultat kvalitativ del

Hur uppfattade läkarna alkohol- enkäten?

Läkarnas uppfattning om alkoholenkä- ten indelades i fyra kategorier: nytta, till- förlitlighet, praktisk användbarhet och patienternas inställning till enkäten.

Nyttan kunde utläsas i att alkoholen- käten kunde öppna upp för alkoholsam- tal och att enkäten gav mer struktur åt alkoholfrågorna. Tillförlitligheten ifrå- gasattes av några av läkarna i och med upplevelsen att det var de patienter med minst problem med alkohol som svarade på enkäten medan övriga läkare fäste stor tilltro till enkätsvaren. Patienterna uppfattades vara positivt inställda till att svara på enkäten. Alkoholenkäten var oftast inte belastande att använda.

Samtal om alkohol

Samtal om alkohol indelades i tre ka- tegorier: problem, när det är lätt, och strategier.

I problemkategorin noterades bland annat svårigheten att prata om alkohol såsom ämnets känslighet och den ladd- ning som kan uppstå i samtalet samt känslan av att patienterna undanhöll information. Det går lätt att prata om alkohol om patienterna är motiverade och läkarna inte har känslan av att in- formation undanhålls.

Strategier som tillgreps för att un- derlätta alkoholsamtalet var bland an- nat; generella strategier såsom att ta upp alkoholfrågan rutinmässigt och på ett neutralt sätt samt att låta objektiva undersökningar ligga till grund för al- koholsamtalet. Mer specifika strategier tillämpades då det fanns en försvårande faktor såsom känslan av att information undanhölls. Läkarna tog då upp alkohol- frågan i samband med symtompresenta- tion och det inträdde en viss försiktighet i samtalet kring alkohol.

Diskussion

Svårigheter i allmänläkares alkoholsamtal med sina patienter, som beskrivits i tidi- gare studier, bekräftades. De intervjuade läkarna uttryckte just hur alkoholfrågans

”laddning” till och med kunde medföra att den helt undveks. Vad är då ”laddat”?

Läkarna ansåg att den genereras av att patienten inte vill prata om en överkon- sumtion som han eller hon faktiskt har.

”Laddningen”, kan emellertid ha flera orsaker; den kan finnas hos läkaren, hos patienten eller i interaktionen mellan de två. Det vore intressant att studera dess orsaker och beståndsdelar mer ingående, liksom dess begränsande inverkan. Men vissa utsagor i undersökningen kan också tyda på att laddningen gör läkaren upp- märksam och att den därmed markerar tillfällen för värdefulla samtal.

I gruppen som fick muntlig alkoholin- formation var veckokonsumtionen lite högre än i gruppen där ingen åtgärd vid- togs. Detta kan till någon del förklara att åtgärd uteblev men orsaken kan handla om något annat. Frågan penetrerades dock aldrig i intervjuerna.

Alkoholveckan underlättade dock inte att prata om alkohol med alla patienter utan läkarna avstod när patienten inte hade en alkoholenkät med sig. Detta var troligtvis av hänsyn till integriteten – pa- tienterna hade valt att inte svara på en- käten – men sätter ändå ett frågetecken för enkätens effektivitet. Kanske hade flera av dem som avstod från enkäten redovisat sin konsumtion på en direkt fråga. Omvänt var kanske fler upprik- tiga när de svarade på enkäten än vid en direkt förfrågan. Men på principiell nivå är frågan om så kallad opportunistisk screening i allmänmedicinen långt ifrån avklarad. Vilken rätt har jag som läkare att fråga? När är det befogat att fråga om alkohol? [7].

Sammanfattningsvis kan en alkoholen- kät under en begränsad tidsperiod inför oselekterade läkarebesök vara ett bra och föga arbetskrävande hjälpmedel i allmän- läkares arbete med alkoholproblemet i befolkningen. Förutom att ett antal personer med ett okänt – ibland även för dem själva – riskbruk identifierades, gav enkäten struktur till alkoholsamtalet och en träning som skulle kunna göra de deltagande läkarna mer uppmärksamma och bekväma i situationer där riskbruk kan misstänkas. En sådan hypotes, som delvis ligger bakom kampanjer som ”Al- koholveckan” ger uppslag för nya studier

Hur fungerar samtalen i arbetsperioder som ligger långt från alkoholveckorna?

Är kanske, trots allt, det stora problemet att allmänläkaren alltför sällan är med på noterna, när patienter söker för något av det dolda risk- eller missbrukets många symptom? I så fall räcker inte den trä- ning med ”lätta” riskbrukspatienter som alkoholenkäten ger möjlighet till, utan läkarna måste få tillgång till utbildning och övning för de situationer som de upplever särskilt svåra och laddade.

Anna Hertin AnnaHe@ltkalmar.se Referenser

1. Andreasson S, Allebeck P. Alkohol som medicin fungerar dåligt. Läkartidningen 2005;9:632-37.

2 Nationella folkhälsoenkäten 16-84 år, Häl- sa på lika villkor Statens folkhälsoinstitut 2004-2007).

3. Dahl G, Damström Thakker K. Så kan primärvården påverka patientens alkoholvanor ”Enkel intervention” ger nytt perspektiv på behandlingen. Läkar- tidningen 1998; 43:4726-30.

4. Aira M, Kauhanaen J, Larivaara P, Ra- utio P. Differences in brief interventions on excessive drinking and smoking by primary care physicians: qualitative study. Preventive Medicine 2004;38(4):

473-78.

5. B Starrin och B Renck. Den kvalitativa intervjun. I: Kvalitativa studier i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur;

1996. s. 52-78.

6. Graneheim U.H, Lundman B. Qualita- tive content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to ac- hieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004; 24:105-112.

7. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ 2003;327:498-500.

 ^{ST -uppsats}

Sammanfattning

Syftet med undersökningen har varit att studera förskrivningsmönstret vid en husläkarmottagning av clopidogrel (Plavix®) och atorvastatin (Lipitor®), två kostsamma läkemedel med smala indi- kationer.

En majoritet av de undersökta för- skrivningarna var iterationer av ordina- tioner som initierats vid andra sjukvårds- instanser. Av clopidogrelförskrivningarna var en majoritet inkorrekt förskrivna, av atorvastatinförskrivningarna var en ma- joritet korrekt förskrivna. Ett stort bort- fall på grund av otillräcklig information i journalen fanns bland de ordinationer som var initierade vid annan instans.

Bakgrund

Den nu presenterade undersökningen är ett sammandrag av den uppsats som jag 2008 skrev inom ramen för specialist- examen i allmänmedicin. Jag har tjänst- gjort som ST-läkare vid Täby centrum- doktorn, en i Stockholms läns landsting belägen husläkarmottagning med cirka 19 000 listade patienter.

De båda studerade medicinerna, Pla- vix® och Lipitor® utgör behandlingsal- ternativ vid vissa speciella tillstånd, men enligt Läkemedelsverket och regionala läkemedelskommittéer bör de inte ut- göra förstahandsbehandling annat än i undantagsfall, eftersom man anser att dessa läkemedel inte är kostnadseffek- tiva. Acetylsalicylsyra (Trombyl®) res- pektive simvastatin är i stället de i första hand rekommenderade läkemedlen. En årsförbrukning av Plavix® kostar 6520 kr, Trombyl® 244 kr. För Lipitor® är årskost- naden minst 3440 kr (beroende på styr- ka), medan simvastatin kostar 292 kr.

Ursprunget för undersökningen var en uppfattning bland läkarna vid Täby centrum-doktorn att många patienter vill få förnyade recept på läkemedel de tidigare fått utskrivna vid annan vård-

instans (privatläkare, företagsläkare, medicinklinik etcetera). Husläkarmot- tagningens kvalitetsråd hade också fun- nit att förskrivningen av clopidogrel och atorvastatin var oönskat hög.

Sammanställningar av läkemedelssta- tistik hade tidigare gjorts på gruppnivå, men jag hade inte hittat några rapporter där man gjort analysen på patientnivå, det vill säga analyserat omständigheterna kring varje patients bakgrund till att ha fått de undersökta preparaten. Här kun- de denna studie tillföra ny kunskap.

För de båda preparaten ställdes två frågor:

1) Var preparatet primärt insatt vid Täby centrum-doktorn, eller var förskriv- ningen en iteration av en ordination initierad av annan sjukvårdsinstans?

2) Var preparatet förskrivet utifrån en korrekt indikation?

Material och metod

Undersökningen är en deskriptiv studie.

Den undersökta gruppen var patienter med urvalskriterium att de under åren 2006 och 2007 fått recept utskrivet på clopidogrel eller atorvastatin.

I begreppet ”korrekt indikation” valde jag att för clopidogrel följa Socialstyrel- sens rekommendationer om diagnoser och tidsgränser. Om jag inte fann belägg i journalen att någon nämnd indikation förelegat bedömde jag det som inkor- rekt, likaså om förskrivningen uppenbart överskridit tidsgränserna.

För korrekt indikation för atorvastatin utgick jag från Stockholms läkemedels- kommittés ”Läksaks” rekommendatio- ner: ”Välj simvastatin och eftersträva måldosen 40 mg per dygn för prevention av hjärt-kärlsjukdom hos högriskpatien- ter.”

Jag gav mig under undersökningen inte in i bedömning av värdet av pri- mär versus sekundär prevention. Jag tog inte heller ställning till nivåer på blodfet- terna, utan endast om simvastatin var prövat som första alternativ.

Begreppet ”oklar” innebar att tillräck- liga uppgifter i journalen inte kunnat hittas. Det gick därmed inte att säkert uttala sig om huruvida indikationen var korrekt eller inkorrekt. Jag valde att visa hur stor andelen av de oklara fallen var, för att därefter exkludera dem.

Bland iterationer och indikationsglidningar

– förskrivningsmönster av clopidogrel och atorvastatin på vårdcentral

Resultat

Clopidogrel (Plavix®):

Clopidogrel förskrevs till 87 patienter under åren 2006 – 2007.

Efter korrigering för externa ordinationer (=journalförda utan reell förskrivning) återstod 62 patienter. De fördelade sig utefter frågeställningarna enligt följande:

Diskussion Clopidogrel:

77 procent av förskrivningarna var itera- tioner av ordinationer från andra enhe- ter. 66 procent av samtliga förskrivningar föreföll inkorrekta utifrån de kriterier jag haft för min undersökning och den information jag kunnat få fram.

De inkorrekta förskrivningarna var fler bland de ordinationer som gjorts primärt på Täby centrum-doktorn, än vid de som var initierade vid annan vårdinstans. En förklaring kan vara bristande kunskap om det ovanliga preparatets indikatio- ner. Det är tveksamt om alla känner till rekommendationen att acetylsalicylsyra i kombination med protonpumpshäm- mare ger ett bättre skydd mot ulcus än enbart clopidogrel. En rekommendation i enlighet med den som gjorts i Region Skåne – att allmänmedicinare inte ska sätta in eller förnya clopidogrel - skulle troligen minska de felaktiga förskriv-

ProfDoc 48 från annan vårdgivare 14 primärt insatta på Täbydoktorn

korrekt 18 3

inkorrekt 30 11

Atorvastin (Lipitor®):

Atorvastatin förskrevs till 119 patienter under åren 2006 – 2007. Efter korrigering för externa ordinationer (se ovan) återstod 109 patienter. De fördelade sig utefter frågeställningarna enligt följande:

ProfDoc 60 från annan vårdgivare 49 primärt insatta på Täbydoktorn

korrekt 14 33

inkorrekt 8 14

oklar 38 2

ProfDoc 22 från annan vårdgivare 47 primärt insatta på Täbydoktorn

korrekt 14 33

inkorrekt 8 14

I de fall då indikationen har bedömts oklar gick det inte att uttala sig om korrekt eller inkorrekt förskrivning, varför dessa 40 patienter också fick utgå. Därmed återstod denna fördelning av de återstående 69 patienterna:

ningarna, men tanken på inskränkningar i den fria förskrivningsrätten är förstås kontroversiell.

Vid iterationer är det viktigt med uppgifter i journalen om indikation och tänkt behandlingstid. Dessa uppgifter saknades ofta. Hos patienter med ASA- intolerans bör sådan framgå i varnings- text i journalen, något som i flera fall saknades. Detta är en viktig kvalitets- och ansvarsfråga.

Atorvastatin:

Drygt hälften av förskrivningarna var iterationer från andra instanser. Vid jour- nalstudien sågs en skillnad i journalkva- litet mellan de vid andra instanser insatta och de vid Täby centrum-doktorn pri- märt initierade förskrivningarna. I den vid Täby centrum-doktorn initierade gruppen sågs en stor andel (67,3 pro- cent) av korrekta förskrivningar, medan jag i den från andra vårdgivare itererade

gruppen ofta saknade information för att kunna avgöra om det rörde sig om en korrekt eller inkorrekt indikation. För att besvara frågan hade det varit nöd- vändigt att studera journalerna hos de vårdgivare (privatläkare, företagsläkare, medicinkliniker etcetera) som initierat preparatet – något som inte låtit sig göras inom ramen för denna undersökning.

Jag fick därför införa begreppet ”oklar indikation”, vilket med en positiv tolk- ning skulle kunna uttydas som ”inte up- penbart felaktig”. Dock saknades belägg för att så skulle vara fallet, och jag kunde därför inte i resultatet inkludera denna grupp, som utgjorde över hälften av journalerna i den itererade gruppen.

I gruppen som var initierad på Täby centrum-doktorn var det lättare att få den önskade informationen, och endast två fall fick exkluderas på grund av oklar indikation. Detta talar för att det ur ett kvalitetsperspektiv är dåligt med itera- tioner från andra instanser. Vi har helt enkelt för lite information om hur den tidigare förskrivande läkaren tänkt vid sin förskrivning.

Sett över de båda grupperna var 68 procent av atorvastatinförskrivningarna korrekta.

Allmänna synpunkter:

En framträdande lärdom av undersök- ningen är vikten av kvalitet vid journal- föring och vid skriftlig kommunikation mellan olika instanser. Kvaliteten på fakta som gått att utläsa ur journaler har bitvis varit förvånande låg. Många iterationer från privatläkare, företags- hälsovård, Sophiahemmet och andra stadsmottagningar saknade motivering.

Sannolikt förelåg det i många fall goda anledningar till förskrivning av de un- dersökta preparaten, men det är inget som kunnat utläsas ur journaltexterna vid Täby centrum-doktorn.

Ansvaret för korrekt förskrivning vid iterering åligger receptskrivande lä- kare vid Täby centrum-doktorn, men på grund av oklara instruktioner och tidsbrist finns här ett kvalitetsproblem.

I den kliniska vardagen saknas ofta tid och möjligheter att med varje enskild patient diskutera och initiera byte till

ett annat preparat. De många oklara och inkorrekta indikationerna kan tala för indikationsglidning. Det verkar finnas en diskrepans mellan läkemedelskom- mittéernas rekommendationer och de studier som åberopas av sjukhusspecialis- ter. Allmänmedicinaren kan här hamna i en svår diskussion med sina kollegor vid andra enheter.

I fallet med clopidogrel skedde en tredjedel av förskrivningarna med en korrekt indikation, vad gällde atorvas- tatin var två tredjedelar korrekt för- skrivna. Ur ett ekonomiskt perspektiv kan man uppskatta kostnaden för varje felaktig förskrivning av clopidogrel (där ASA hade kunnat användas) till 6276 kr/år, för atorvastatin (där simvastatin hade kunnat användas) 3148 kr/år. De i undersökningen granskade 41 inkor- rekta clopidogrelförskrivningarna och 22 inkorrekta atorvastatinförskrivningarna motsvarade en ”onödig” kostnad på to- talt 257 316 kr respektive 69 256 kr. Detta innebar alltså en total årlig kostnad på 326 572 kr för den inkorrekta förskriv- ningen, vilket innebär stora onödiga kostnader – oavsett vem som står för dem.Frågan om vem som ska bära betal- ningsansvaret är komplicerad. Kostna- derna understryker betydelsen av korrekt indikation och journalinformation, och

av att ha så få inblandade aktörer som möjligt. Receptförskrivande läkare är givetvis alltid ansvarig för sina egna för- skrivningar. I praktiken kan man dock se att de ersättningsmodeller som premie- rar många besök leder till kortare besök och i praktiken sämre möjligheter till ordentliga läkmedelsgenomgångar. När patienterna har svårt att nå sina andra lä- kare vänder de sig ofta till husläkaren för att få förnyade recept. I en situation som i undersökningen, där en majoritet av de undersökta förskrivningarna utgjordes av iterationer av andra vårdinstansers för- skrivningar kan det tyckas vara orimligt att kostnaden för dyra läkemedel som itereras ska bäras av vårdcentralen.

Svagheter med denna undersökning var att det rört sig om förhållandevis små grupper och ett socioekonomisk och geografiskt selekterad grupp, som troligen har en för landet stor andel pa- tienter som har ett flertal läkare inblan- dade i sin behandling. Då många fall fått exkluderas på grund av den otillräckliga informationen i journalerna hade det va- rit till gagn för studien om den omfattat en större tidsperiod.

Undersökningens styrka är att den är den första i sitt slag där förskrivningen stude- rats på patientnivå. Andelen iterationer respektive primära insättanden är förhål-

landevis lätt att beräkna och kan vara av intresse vid förarbeten inför läkemedels- ekonomiska beräkningar. Studien är lätt reproducerbar och skulle kunna göras vid andra instanser både på primärvårds- och specialistnivå. Den skulle också kun- na göras om vid Täby centrum-doktorn för kvalitetsuppföljning.

För att bättre kunna besvara frågeställ- ningen gällande korrekta eller inkorrekta indikationer vore det av stor vikt att full- ständiga journalhandlingar för samtliga patienter kunde tas fram, alltså även från andra vårdgivare. Detta skulle innebära ett mer resurskrävande men praktiskt fullt möjligt arbetssätt.

Man skulle också kunna tänka sig en mer omfattande studie, i så fall gärna vid flera olika sjukvårdsinstanser med geo- grafisk och socioekonomisk spridning.

 ^{ST -uppsats}

Elisabeth Norén ST-läkare Täby centrum-doktorn lisa@famnoren.com

Ring 020-78 11 79 eller gå in på cancerfonden.se

Vad skulle du göra om du vann en miljon?

Lisa i Ystad betalade lånet på huset. Rut i Örebro ska ut och resa med sin dotter.

Perttu i Stockholm kunde sluta oroa sig för sin förtidspensionering. Blir du nästa miljonär i Cancerfondens Rikslotteri?

Vinner du inte en miljon, väntar drömresor, mat eller andra fina vinster.

Och vinner du inte alls, hoppas vi att du känner glädje ändå – behållningen

från lotteriet går till svensk cancerforskning.

Utbildning

Mitt i ST-värdering Specialistexamen SPUR-inspektion

Erfarenheter från femton år som SFAM-värderare och -examinator

Reflektion av Mogens Hey

Specialistexamen har funnits sedan 1989 och Mitt i ST sedan 1999. SPUR-inspektioner förekom mest under åren kring sekelskiftet. Jag har haft olika uppdrag i det råd som utvecklat och ansvarat för värderings- och examensprogram med momentansvar och som mentor i rådet har vi arbetat utifrån ST/specialiseringstjänstgöringens målbeskriv- ning som just förnyats. Det som värderas är kompetens, hur i praktiken kunskaper och färdigheter fungerar i praktisk yrkesutövning. Målet med ST är att utvecklas från novis till expert inom yrkes- och specialistområdet Allmänmedicin.

Värderaruppdrag och pedagogisk credo Värderare är den benämning jag helst vill använda för mitt uppdrag. Det står för mig som en sammanfattning av en roll som utvecklare, handledare, coach och mentor. Som examinator har uppdraget ytterst varit att fastställa att en milstolpe kan passeras, intyg om specialistkom- petensen i allmänmedicin. Mitt peda- gogiska förhållningssätt beskrivs så fint genom Kierkegaards filosofiska credo;

Utvecklingen av värderarkompetensen Värderarkompetensen har successivt ut- vecklats genom själva värderararbetet och stämts av i årliga möten med övriga exa- minatorer och värderare. Som stöd och grund har jag haft SFAMs anvisningar för arbetet med Mitt i ST och Specialist- examen. De är tillgängliga på hemsidan.

Värdering och examination är ett ensam- arbete, även om medvärderare finns.

Pedagogiskt credo

Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där.

Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra.

För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör,

men först och främst förstå det hon förstår.

Om jag inte kan det

så hjälper det inte att jag kan och vet mera.

(Søren Kierkegaard)

Värderingsprocessen

ST-läkare som önskar värdering och/el- ler examination anmäler sig till SFAM, som föreslår värderare. När åtagandet är klart och accepterat tar den praktiska planeringen vid. Jag har genomfört ett femtiotal Mitt i ST, varit examinator el- ler medexaminator för specialistexamen vid femton tillfällen. Jag har genomfört SPUR-inspektion i ett studierektorsom- råde samt vid två vårdcentraler.

Erfarenheter

I denna artikel beskriver jag processen och mina erfarenheter som examinator/

värderare främst från Mitt i ST. Jag har under åren sedan starten kring år 2000 värderat över 50, därav 40 stycken under åren 2006 – 2008. Jag har besökt platser i alla delar av landet från Ystad till Pajala, från Uddevalla till Karlskrona.

Beställning och planering av värdering/

examination

ST-läkaren skickar i sin första kontakt en beställning på omfattningen av vär- deringen utöver det som kallas port- följen och praktikdagen. Det kan vara träff med handledare, studierektor och verksamhetschef och/eller värdering av videoinspelade konsultationer eller FoU- arbete (uppsats). Vi följer upp vår kon- takt fortlöpande med e-post. Jag besvarar frågor och preciserar. ST-läkaren skickar sin portfölj.

Vi överenskommer om schema för prak- tikdagen. Vi beräknar minst 6 timmar under en arbetsdag, därtill lunch och raster.

Resor som värderare

Många resor har gått till Stockholms- trakten med snabba tågresor som varit avkopplande förberedelse- och avrund- ningsstunder vid den portabla datorn har kunnat hanteras. Där transportnätet har varit svagt har hämtning och över- nattning ordnats.

Olikheter, individuella variationer Frånsett de yttra ramarna är inget vär- deringstillfälle likt något annat. Mina värderingar är av en lång rad mycket individuella situationer och händelser.

Allt är olika – från läkarna själva, deras handledare och kolleger, till mottagning- arna, geografin och befolkningen. Det är en ny situation som möter mig varje gång. Jag vill därför berätta utifrån min egen resa och lyfta fram, såväl grundläg- gande likheter som olikheter.

ST-portfölj (”Igår”)

Egenpresentation

Sammanställning av kompetensutveckling Självvärdering

Handledningen inom allmänmedicin

Illustrationer: Katarina Liljeqvist

Portföljen berättar

När jag anländer till ST- läkarens arbetsplats har jag förberett mig genom att läsa portföljen. Jag har speciellt fäst mig vid livskarriären som innehål- ler både åtaganden såväl utanför som innanför det medicinska området. Jag tittar på engagemanget för vår specialitet Allmänmedicin, det som funnits under ST och det som planeras, samt självvär- deringen och handledningen.

Imponerande portföljberättelser Jag är imponerad av de många fina redo- visningar jag läst. Alla är skrivna på ett engagerat och personligt sätt. Portföljen ger verkligen ett underlag för presenta- tionen av ST-läkarens bakgrund, deras

”igår”. Det behöver jag veta för att förstå deras ”idag” och kunna bidra till plane- ringen av deras ”imorgon”. Alltså en pro- cess som är jämförbar med patientmöten eller processen i ett FoU-arbete. Jag vill värdera med mina utgångspunkter och ett förhållningssätt som bygger på empa- ti. ST-läkaren är i fokus – dennes agenda styr vårt möte, dialog och planering.

På ST-läkarens arbetsplats

Om jag kommer tidigt till ST-läkarens arbetsplats hinner jag andas in atmosfä- ren – alltifrån P-platsen, köpcentret, en- tréhallen till receptionen. Jag läser skyltar och reflekterar över hur strömmen av vårdsökande fungerar. Ibland letar jag mig själv fram till ST-läkarens expedi- tion. En och annan gång är jag tvungen att gå vägen via en reception som inte varit informerad, men i allmänhet kän- ner jag mig välkommen. Mitt uppdrag är oftast inte känt av en bredare krets av medarbetare. Frågetecken finns och ST- läkaren förklarar och presenterar.

Rundvandring i vårdcentralen

Jag har inledningsvis beställt en stund, minst en timme, ensam med ST-läkaren för att vi ska bekanta oss och planera den följande medsittningen. Under tim- men vandrar vi runt och jag får inblick i lokalernas funktioner och personalens gruppering, jag hälsar på kollegor och medarbetare. Jag får tillfälle att efterfråga

ST-läkarens åsikter om verksamhetens starka och svaga sidor.

Läkarexpeditionen

När vi är vid ST-läkarens expedition, som vi tillsammans granskar, funderar vi: Hur ser skylten ut utanför dörren, står det ”namn och allmänläkare”? Eller står det ”ST-läkare”? Jag undrar varför.

Jag undrar om expeditionen är egen el- ler delas, fast eller tillfällig. Vi tittar på utrustning och möblering, diskuterar ändamålsenligheten. Vi konstaterar om medsittning har skett eller videoinspel- ningar gjorts, och i så fall hur det tek- niskt genomförts. Oftast har rummet inte använts till dessa ändamål. Vi be- höver hitta lämplig plats för mig utanför besökande patients synfält. Många spän- nande innovativa lösningar har jag varit med om att hitta på under åren.

Expeditionens utrustning

Det är uppenbart att det är undantag att regelbunden medsittning har förekom- mit, trots att det är den enda observa- tionsform som är fullvärdig för extern värdering av praktiskt arbete. Jag ser mig omkring, tittar på bokhyllans lästa och olästa böcker. Skrivbordets placering och besökstolens observeras och vi diskute- rar motiveringen för olika lägen. Den tekniska apparaturen och eventuell brits med tillhörande instrumentbord gran- skas och fördelar och nackdelar ventile- ras. ST-läkarens egna åsikter och ansvar lyfts fram i vår dialog, liksom förutsätt- ningar för att utveckla och förbättra. Vi kommer osökt in på ST-läkarens ställ- ning på arbetsplatsen, inflytande på eget arbete och delaktighet i helheten. Re- lationen till övriga kolleger, handledare och verksamhetens ledning berörs.

Medsittning

Efter en kort fikapaus i personalrum, (alltid en ny kultur jag får inblick i, så olika de kan vara!), återgår vi till det viktigaste, möten med patienterna. Jag har utifrån mina erfarenheter rekom- menderat att dessa bokas på sätt som är brukligt. Tidsåtgången inklusive journal- hantering inplaneras. Därtill läggs minst en kvart för dialog mellan ST-läkaren

och mig. Patienter ska vara informerade och acceptera min närvaro. Jag ska pre- senteras som en kollega som sitter med för att observera kollegan utan att delta i konsultationen. Jag efterfrågar blan- dade patientkontakter, vilket inte alltid är lätt, om inte ST-läkaren befinner sig i en period med lång och kontinuerlig tjänstgöring på vårdcentralen. En timme per patient brukar fungera om det är för- bokade besök. Mycket gärna vill jag se tidigare kända patienter med multipla problem, helst alla åldrar, planerade och/

eller akuta besök. Det är inte lätt om ST-läkaren endast kommer till Mitt i ST-dagen och för övrigt är i en sido- utbildning.

Ensamarbete

Alla ST-läkare, som jag besökt, arbetar ensamt, påfallande långt ifrån sina läkar- kolleger och medarbetarna. ST-läkaren ser i princip ingen av dessa under Mitt i ST-dagen utöver på avstånd eller i fi- karummet.

Medarbetare och kollegor är inte kopplade till ST-läkaren i en teamrela- tion om man inte härmed menar hela vårdcentralens stab. Patienter bokas av ambitiösa ST-läkare, som är i tjänst per- manent under en längre period, annars av någon annan, som sällan ordentligt informerats om min närvaro. Patienter- na är ofta hemma i den vanligtvis stora vårdcentralen och finns därför att hämta på intern väntrumsplats nära eller mera avlägsen. ST-läkaren sköter alla angelä- genheter kring sitt rum med undantag för provtagning i speciellt laboratorium eller när assistans behövs vid mindre ingrepp eller EKG-tagning. Letande ef- ter disponibel hjälppersonal är ibland tidsödande.

Kollegakontakter inom vårdcentralen Kolleger frågas om medicinska problem, handledaren träffas mera formellt under förberedda veckotimmar, men ömsesidig medsittning förekommer sällan. Bäst är när ST-läkaren delar lista med handle- daren. Då klaras avlösning vid frånvaro.

Att sjuksköterskor och kolleger anlitas för uppföljningar vid frånvaro verkar inte alltid välorganiserat. Insikten om

Utbildning

medarbetarnas egentliga kompetens byg- ger ofta på antaganden, eftersom mycket litet patientarbete utförs gemensamt.

Medsittningens innehåll

Före patientbesöket orienteras jag av ST- läkaren om den bakgrund som är känd genom tidigare kontakter och journal.

Jag vill veta vilken frågeställning som gäl- ler vid dagens besök, vilka tankar och funderingar. Jag följer med när patien- ten hämtas, avlägsnar mig diskret om patienten visar sig inte acceptera min närvaro. Jag sitter i bakgrunden, gör noteringar till vår påföljande dialog och min rapport. Om ST-läkaren behöver lämna rummet följer jag med, jag ska inte lämnas ensam med patient. Efter be- söket dikteras eller skrivs journal. Därpå vidtar vår dialog. ST-läkaren börjar med egen värdering, vi har överenskommit att använda SWOT-analysen.

Vi får tillfälle att dra i alla trådar, medi- cinska, administrativa, sociala, personli- ga. I sitt medicinska handlande fungerar som regel ST-läkaren rutinerat och kun- nigt. Vi ägnar speciellt uppmärksamhet åt konsultationen, om patientens agenda med de tre F:n – funderingar, farhågor, förväntningar – presenterats och res- pekterats. Jag efterfrågar, vilken kom- petensutveckling som förekommit, om utbildningsbakgrund, kurstillfällen och litteratur inom konsultationsområdet.

Jag finner att medsittningen vanligtvis inte förekommit och att kännedom om allmänmedicinsk metodik enligt SOAP är okänd.

Journalskrivning – ett problem för ST-läkaren

Journalskrivningen följer den modell som kandidaten/underläkaren lärt på sjukhus och cementerats genom åter- kommande ”randningar” i underordnad ställning som AT- eller ST-läkare. I all- mänhet är journalerna rutinerat dikte- rade och innehåller det som behövs. De är däremot otympliga och långa och med ord som hör hemma i talspråket. Även om sökord följs så trillar spontan infor- mation lätt in under fel rubrik. Någon formell samlad praktisk och teoretisk ut- bildning i dokumentation förekommer i mycket begränsat omfattning.

ST-läkarna är ambitiösa och ansvarstagande

Mitt samlade intryck är emellertid att ST-läkarna jag mött, är duktiga, ambi- tiösa, formbara, flexibla och tålmodiga.

De är flitiga, ansvarstagande och lojala.

Däremot är bekräftelsen på arbetsplat- sen ojämn. Har ST-läkaren i sin hand- ledare en ambitiös vän kan utveckling väl ske trots brister. De som har engage- rats i ST-forum som bland annat finns i Stockholm har oftast en mognad och självständighet i tanke och utblickar, liksom de som har tagit på sig ledande funktioner i olika sammanhang.

Individualisering av ST

Fortfarande finns områden inom landet där organisationen av ST är centralstyrd och byråkratisk och där ST-läkarnas bak- grund inte tillräckligt beaktas vid plane- ring av tjänstgöring. ST-läkarna är i hög grad individer och bör bemötas utifrån

S W O T

S= Strengths (Styrkor)

”starka sidor – det som är bra”

W= Weaknesses (Svagheter)

”det som är mindre bra – det som kan utvecklas”

O= Opportunities (Möjligheter)

”förutsättningar för att förändra, utveckla”

T= Threats (Hot/Hinder)

”förhållanden som hindrar utveckling”

S O A P

(Subjective, Objective, Assessment, Planning)

Undersöka S Subjektivt Patientens egen berättelse

Empati O Objektivt Läkarens kompletterande

frågor och undersökning

Bedöma A Avstämning Problemsammanfattning Intuition Handla P Planering Uppföljning, utvärdering Reflektion

sina personliga förutsättningar. Flera har mångårig bakgrund inom andra yrken, några har u-landserfarenhet, andra har en läkarutbildning i annat land, inom eller utom EU. En stor andel av ST- läkarna har sitt föräldraskap att bevaka parallellt. Några har en lång läkarkar- riär bakom sig. En nödvändighet för alla som ska ha inflytande över ST-läkarnas kompetensutveckling är, att de behöver beakta individualiteten i varje enskild läkare situation. Byråkratisk schemalägg- ning av de viktiga fem årens handledda tjänstgöring bör inte förekomma.

Lunchpaus naturligtvis

När dagens mottagning är slut, har vi lunch, ibland på tumanhand, men ofta har handledare och andra varit med.

Dessa lunchraster har en variationsrike- dom, lika mångfaldig som ST-läkarna.

Allt förekommer från ST-läkarens med- havda lunch till en närliggande matsal, från snabbmat till kvarterskrog.

Återföring om uppfyllda kriterier på allmänläkaruppdraget

I vår gemensamma genomgång av kom- petensen brukar jag lyfta fram de krite- rier som de norska läkarna för över 25 år sedan i akronymen KOPF karakteri- serade allmänläkarnas uppdrag.

Allmänläkares uppdrag K

– Kontinuerligt

O

– Omfattande

P

– Personligt

F

– Förpliktande

Jag har funnit att ST- läkarna, trots att deras tjänstgöring ofta är frag- menterad på grund av att kontinuitet i patientlista och fasta med- arbetare inte har vårdats, i det enskilda patientbesöket uppvisar dessa kvaliteter med sin professionella attityd. ST-läkar- na tar reda på patienternas ”igår” träf- far dem ”idag” och följer i planeringen upp ”imorgon”. Konsultationer innehål- ler hela tidsförlopp, ambitiöst planeras uppföljningen av undersökningar och behandlingar. Samtalstonen är personlig och grunden är lagd för en fast läkar- relation.

Träffa handledare

Under eftermiddagen träffar vi alltid handledaren och redovisar vad vi syss- lat med under dagen och lyfter fram synpunkter på ST-läkarens komplette- rande utbildning. Jag brukar utgå från det faktum, att de som söker ST inom Allmänmedicin är legitimerade läkare.

Det innebär att de har läkarexamen och godkänd praktik enligt AT. Jag vill då påminna om att ST är yrkestjänstgö- ring för utvecklande av kompetens och lärande i arbetet. Övriga inslag som sidoutbildningar och kompletterande teoretiska moment är sekundära och ska utgå ifrån ST-läkarens bakgrund och de utvecklingsbara områden som inom vår specialitet har uppmärksammats.

Om sidoutbildning och annan komplettering

Kompletteringar inom ST måste genom- föras i former som motsvarar behoven.

De kan vara olika från person till person.

Tjänstgöringar i underordnad ställning som underläkare bör därför inte före- komma om det enbart avser bemanning av en klinik. Klinik som erbjuder sido- utbildning bör vara inspekterad och god- känd som utbildningsplats med kompe- tenta handledare som tar sitt uppdrag på allvar. I samtal med ST-läkarna hör jag ett språkbruk kring sidoutbildningar, nämligen ”randning”, ”ryggsäck” och

”hemvändardagar”, som antyder skola och elevstatus, uttryck som på sin höjd hör hemma under AT.

Om sjukhuskliniktjänstgöring

Många positiva argument kan redo- visas för månadslånga sjukhusklinik- tjänstgöringar. Syftet kan uppfyllas om kliniken förstår att det är en blivande allmänläkare det rör sig om. Det kan särskilt fungera på mindre sjukhus med sitt nära samarbete med primärvården.

Här kan personliga kollegiala relationer uppstå samt ett lärande av metodik som är tillämpbar på vårdcentral. Bäst kan det medicinska gränslandet finnas på öppna specialistmottagningar. Där är inte heltidstjänstgöring nödvändig, den kan mycket väl kombineras med deltid på vårdcentralen.

Satsning på den allmänmedicinska tjänstgöringen

I våra samtal framkommer önskemål om tjänstgöringar. Det är emellertid uppenbart att attityden hos ST-läkare redan har ändrats på senare tid, det märks under den tiden av ST som re- dan pågått. I början fanns AT-tänkandet kvar, då var sjukhuset tryggheten och kollegerna, funktionen fortsatt underlä- karens och mycket litet av den blivande specialistens. Halvvägs efter längre tids sammanhängande vårdcentralstid ändras insikten, särskilt om den får stöd i ST- gruppen. Mer målinriktat koncentrerat lärande sker i andra, bättre former än i sjukhusunderläkartjänst.

ST-läkare i allmänmedicin tänker om Mitt i ST är verkligen tiden för om- prövning och många av de ST-läkare jag besökt har tagit tillfället iakt att tänka om och funnit stöd i detta hos sina handledare. Långa frånvaroperioder för sjukhustjänstgöringar står i ett starkt motsatsförhållande till uppfyllandet av grundkraven på arbetsformerna inom vår specialitet. I områden med stor fö- rekomst av öppenvårdsspecialister och därmed vårdsökande med många sam- tida vårdkontakter försvåras ST-läkarnas uppdrag som allmänläkare. Det motar- betas av påtvingade arbetsinsatser när de ständigt ser nya patienter. Många av dessa har omfattande journal, som ska läsas, kontakter med andra läkare som ska tas, har flera mediciner i bagaget och så har ST-läkaren brist på egen tid till uppföljning. Insikter om dessa förhållan- den vägs inte tillräckligt in i planeringen inför deras framtida allmänläkarkarriär som specialister.

Mitt i ST-dagens avrundning

När vi avrundar dagen överenskommer vi om att göra var sin skriftlig värde- ring, ST-läkaren uppmanas att använda SWOT analysen av dagen och innehål- let. Själv skriver jag en mer omfattande rapport, som beskriver innehåll, process och förslag till kompetensutveckling. Jag presenterar bilder av böcker som för mig

Utbildning

varit viktiga och att rekommendera. Dess- utom visar jag ett antal bilder med viktiga översikter som Jantelagen, ledarskapskri- terier, akronymerna SWOT, KOPF och SOAP samt en kompetensmatris.

Detta är Jantelagen

1. Du skall inte tro att du är något 2. Du skall inte tro att du är lika god som vi 3. Du skall inte tro att du är klokare än vi 4. Du skall inte inbilla dig att du är bättre än vi 5. Du skall inte tro att du vet mer än vi 6. Du skall inte tro att du är förmer än vi 7. Du skall inte tro att du duger till något 8. Du skall inte skratta åt oss

9. Du skall inte tro att någon bryr sig om dig 10. Du skall inte tro att du kan lära oss något Aksel Sandemose (1899 –1965)

Dessa bilder skickas sedan som elektro- nisk kopia. Jag brukar avsluta med att ta bild av ST-läkaren, som också skickas.

Även mitt CV får ST-läkaren om så öns- kas. Vi skickar samtidigt till varandra våra värderingar några dagar efter prak- tikdagen. Efter det kan vi ha en avslu- tande dialog. Slutligen skriver jag ut min rapport med eventuellt överenskomna tillägg och ett intyg om genomfört Mitt i ST. Detta får vandra den långsamma vägen med ”snail mail”.

Värderingen sker i SFAMs regi

Min värderarinsats är en del av det ide- ella arbete som vi arbetar med inom SFAM för att utforma och implementera ett värderingsinnehåll med kompetenta värderare för återkommande värderingar.

Vi utgår ifrån att alla som nyttjar vår insats också är medlemmar i SFAM och därmed stödjer vår förening i dess arbete med att höja och vidmakthålla kvaliteten i vårt arbete som specialister. En del av den avgift SFAM tar ut för värderingen går till värderaren. För att få genomslag av vårt kvalitetsarbete önskar vi att flera ST-läkare efterfrågar värdering med stöd av sina finansiärer och med uppbackning av Socialstyrelsen och andra av samhäl- lets kontrollorgan.

Slutord

Jag är full av beundran och förhopp- ningar för de många ST-läkare jag träf- fat. Jag önskar dem verkligen ett gott liv som allmänläkare och en tid där de vågar ta befälet över sin praktik oavsedd organisationsöverbyggnader. Jag önskar att vårdverksamheternas företrädare uppskattar ST-läkarna så mycket att en handledaranda präglat av coaching och mentorskap vinner insteg. Jag tror på ST-läkarnas egen förmåga att ta hand om sin kompetensutveckling med stöd av organisatoriska former som ett ST- Forum och SFAM.

I samarbete med SFAMs Kompetens- värderingsråd i ST och dialog med kol- legerna i rådet, Inge Carlsson och Ulf Måwe.

Litteratur:

Hunskaar, red B Hovelius, Allmänmedicin (KOPF), Studentlitteratur 2007.

McWhinney, Ian R, Familjemedicin (Grundsatser, SOAP), Studentlitteratur 2004.

Svensk Allmänmedicin igår idag imorgon/

Empati, intuition, reflektion, AM suppl.

1/02.

Egidius, H m fl., Vägen till Specialist, Studentlitteratur 2007.

Egidius, H, Bli en bättre coach och men- tor, Natur & Kultur 2008.

Egidius, H, Termlexikon i pedagogik mm (SWOT), Studentlitteratur 2006.

Allen, Roger E., Management enligt PUH, W & W 1995.

Målbeskrivning av ST inom allmänmedi- cin 2007, SFAM, www.sfam.se.

SFAMs Komp. Värd. råd, Anvisn. för Mitt i ST och specialistexamen 2007, SFAM.

Hey, M, Medsittning, SFAMs studie- brev.

Prestegaard, K, Strategiskt lärande (Kom- petensmatris), LT 18/03 sid 1630-33.

Mogens Hey mogens.hey@telia.com

Ledarskap enligt Puh

Mäta och analysera Fastställa mål Organisera Motivera andra Utveckla människor Kommunicera

Kurs i kompetensvärdering utvecklande för handledare

När jag skriver detta har det gått ett par veckor sedan jag gick en så kallad vecka 3-kurs i kompetensvärdering på Wiks slott utanför Uppsala. Liksom efter mina två tidigare kurstillfällen känner jag mig upplyft av allt engagemang som visades av kursledning och kursdeltagare. Ur- sprungligen var kursen skräddarsydd för

SFAMs examinatorer, men målgruppen har vidgats på senare år till studierektorer och handledare. För mig framstår den som nödvändig för att vid medsittning och granskning av videoinspelade kon- sultationer kunna ge återföring med kva- litet till ST-läkaren. En grundläggande handledarutbildning är ju minimikravet

för att fungera som handledare, men det behövs påfyllning. Alla handledare be- höver utveckla sin förmåga till kompe- tensvärdering. Därför känns det också angeläget att det blir fler kurstillfällen.

Missa inte de tillfällen som erbjuds!

Anders Lundqvist, VC Viken anders.lundqvist@lvn.se

ANNONS

ANNONS