Skäligt är inte gott nog

(1)

(2)

(3)

ANNA WERKELIN AHLIN

(4)

(5)

5 Annelie Nordström

Förbundsordförande, Kommunal

FÖRORD

Kvaliteten i äldreomsorgen blir aldrig bättre än de förutsättningar personalen har för att ge den äldre en god vård och omsorg. All omsorg utförs i mötet mellan den som ger omsorg och den som tar emot omsorg. Det är i det mötet som kvalitet uppstår – eller uteblir. Det finns inte något sätt att runda arbetsvillkoren för de hundratusentals som arbetar inom äl- dreomsorgen i diskussionen. Särskilt inte villkoren för de vårdbiträden och undersköterskor som möter brukarna dagligen.

Kommunals ingång i frågan om en bättre äldreomsorg är tudelad. Som fackförbund driver vi medlemmarnas arbetsvillkor i äldreomsorgen: ställer krav på högre löner, slopade delade turer och en arbetsdag som går i ett tempo som tillåter personalen att arbeta i takt med sitt samvete. Indirekt driver vi då också kvalitetsfrågorna i äldreomsorgen. Men kvaliteten är lika avgörande för medlemmarna i Kommunal som för alla andra när vi själva står inför att bli äldre och omsorgsberoende.

Äldreomsorgen är en grundläggande samhällsfunktion för jämställdhet. Inte minst för att medelålders kvinnor ska kunna förvärvsarbeta istället för att vara hänvisade till att ta hand om äldre släktingar. Hela 70 procent av de som får offentligt finansierad äldreomsorg är kvinnor. Och 70 procent av dem som ger omsorg till närstående är kvinnor. Samtidigt utgör kvinnor mer än 90 procent av alla som arbetar i äldreomsorgen. Det är dessa tre kvinnogrupper som blir lidande när gapet mellan den politiska resurstillförseln och den politiska ambitionen med äldreomsorgen vidgas.

Det är min övertygelse att äldreomsorgen idag är för billig. Det som framkommer i den här rapporten är en allvarlig indikation på det. Skenande sjukskrivningar bland personal som arbetar i vård och omsorg en annan sådan indikation. Självklart har vi råd med en god äldreomsorg – om vi bestämmer oss för det. Samhällets resurser är inte av naturen begrän- sade utan justeras med demokratiska beslut. Den diskussionen måste vara transparent och öppen. Det duger inte att det hamnar i Kommunals medlemmars knä att hantera bristen på resurser i äldreomsorgen.

Hur vill jag ha det när det är dags för mig att dö? Vill jag dö under goda förhållanden eller bara skäliga? Det kan låta hårt, men det är den frågan vi måste ställa oss i den här diskussionen.

Jag hoppas att den här rapporten blir ett inlägg i den debatten och att den kan kasta ljus över hur villkoren i äldreomsorgen ser ut. Det handlar i grunden om vilken ålderdom och sista tid i livet vi vill ge till äldre familjemedlemmar och släktingar – och till sist till oss själva.

Det är min önskan att åldrandet ska kunna förlöpa i trygg förvissning om att den dagen jag inte längre klara min vardag själv – då ska det stöd och den hjälp som jag behöver finnas där för mig. Det anstår ett land med så gott välstånd som Sverige.

Annelie Nordström

(6)

6

Innehåll

Förord...5 Sammanfattning ...7 Inledning ...9 Underlag ��9 Kommunenkät ��9 Medlemsenkät bland äldreomsorgspersonal ��9 Från fattigstuga till särskilt boende – äldres boende i backspegeln ... 11 I framtiden får fler möjlighet att fira sin 100-årsdag ... 13 Kommunernas ekonomiska förutsättningar �� 15 Visst har vi råd med äldreomsorgen �� 16 Äldres ekonomiska förutsättningar �� 16 Boendeformer för äldre ... 19 Äldre på den ordinarie bostadsmarknaden �� 19 Seniorbostäder och trygghetsboenden �� 20 Särskilt boende �� 21 Det krävs ett myndighetsbeslut för att få flytta till ett särskilt boende �� 21 Skälig levnadsnivå har blivit ett tak, istället för ett golv ... 23 Äldreomsorgens höjda trösklar... 26 Svårare att få plats på äldreboende �� 28 Kommunernas brist på boendeplatser �� 29 Även korttidsvård behövs �� 30 De höjda trösklarnas konsekvenser ... 33 Många i personalen tvingas arbete i otakt med sitt samvete �� 33 I åtstramningens tidevarv riskerar budget att gå före behov �� 34 Personalen vittnar om att många äldre får boendeplats för sent �� 35 Äldre bor allt kortare tid på särskilt boende �� 36 Svårt sjuka personer kan inte förmedla sina önskemål inför döden �� 37 Resursbrist skapar ojämlikhet �� 39 Äldres bättre boende i framtiden ... 43 Höj ambitionsnivån – goda levnadsvillkor bör ersätta skälig levnadsnivå �� 43 En bra bostadsmarknad för äldre är en bra bostadsmarknad för alla �� 45 Kommunernas långsiktiga planering för äldres boende �� 46 Personalen utmanas av personalbrist och tidsbrist �� 47 Diskussion ... 48 Kommunal kräver goda levnadsvillkor för äldre ... 50 Litteraturförteckning ... 52

(7)

7

Sammanfattning

Sverige har förmodligen världens bästa äldreomsorg. Det trots att målsättningen med äldreomsorgen inte gått i takt med resurstillförseln. Det är anmärkningsvärt att de neddragningar som skett i äldreomsorgen inte har föregåtts av något politiskt beslut om sänkt ambitionsnivå. Det är ett demokratiskt problem, men det får också konsekvenser för de äldre, deras anhöriga, personal som arbetar i äldreomsorgen och tilliten hos medborgarna.

Befolkningsutvecklingen går mot ett ökat antal äldre. Sverige har med sin välutbyggda äldreomsorg ett rejält försprång att hantera en åldrande befolkning i jämförelse med andra länder som har en liknande eller mer extrem befolkningsutveckling. Oron för att vi inte kommer ha råd med framtidens äldreomsorg är kraftigt överdriven. Trots att kostnaderna kommer att öka, är de ekonomiskt hanterbara för ett land med ett så gott välstånd som Sverige.

Äldreomsorgen minskar dessutom behovet av anhörigvård och möjliggör för anhöriga att fortsätta förvärvsarbeta och bidra ekonomiskt till välfärden.

Äldres boende kan i korthet indelas i två faser. Den första fasen är boende i det reguljära bostadsbeståndet för de som har mindre till måttliga hjälpbehov, som hemtjänsten kan tillgodose. Den andra fasen är när den äldre blir i behov av ett särskilt boende som erbjuder dygnet-runt-omsorg. I vilken utsträckning det finns tillgängliga och funktionsstödjande boenden avgör om äldre behöver flytta på grund av funktionsnedsättning. Det ordinarie bostadsbeståndet har således en viss betydelse för efterfrågan på särskilda boendeformer.

I socialtjänstlagen, som reglerar rätten till äldreomsorg, står det att alla äldre har rätt till hjälp och stöd så att de uppnår en skälig livssituation. När resurserna krympt har den lagkonstruktionen som skulle ge en utrymme för en professionell bedömning av vad den äldre har rätt till, använts i allt större utsträckning för att skapa flexibilitet för vad kommunen är skyldig att erbjuda. Det har i sin tur inneburit att ribban för att få plats på ett äldreboende kraftigt har höjts. Äldre som vårdas i hemmet och på särskilda boenden är betydligt sjukare idag än tidigare. Det ställer ökade krav på resurser, organisation och personalens kompetens och kunnande. Det får bland annat också konsekvenserna att:

• Många i personalen tvingas arbeta i otakt med sitt samvete. När behoven hos de äldre ökar – ökar också kravet på vården och omsorgens kvalitet och omfattning. Gapet mellan resurser och behov vidgas när personalstyrkan skärs ned, men också när äldre har mer omfattande behov.

• I åtstramningens tidevarv riskerar budget att gå före behov.

Biståndshandläggare vittnar om att de tvingas prioritera kommunens budget framför den äldres behov. En plats på särskilt boende är betydligt mer kostsam för kommunen än att erbjuda hemtjänst. När resurserna inte räcker till finns det en risk att äldre som är i behov av en boendeplats drabbas.

• Personalen vittnar om att många äldre får boendeplats för sent. Åtta av tio som arbetar i äldreomsorgen tycker äldre får beviljad boendeplats för sent.

En av tio menar till och med att äldre hinner avlida innan de får flytta till ett särskilt boende. Att äldre är så pass sjuka när de flyttar till ett särskilt boende försvårar för personalen att göra ett professionellt arbete.

(8)

8

• Boendetiden på omsorgsboenden blir kortare, och därmed blir tiden i hemmet längre. Socialstyrelsens statistik visar att en dryg femtedel avlider inom det första halvåret.¹ I en studie gjord på äldre i Stockholm har boendetiden för de 10 procent äldre som bor kortats tid på boende minskat från närmare 100 dagar 2006, till åtta (!) dagar år 2012.²

Ambitionsnivån för äldreomsorgen måste höjas. Skälig levnadsnivå bör ersättas med goda levnadsvillkor. Att upprätthålla och återta förtroendet för äldreomsorgen kräver en kraftig ambitionshöjning som givetvis måste följas av ökade resurser. Att alla har rätt till goda levnadsvillkor, istället för bara skäliga, även under de sista åren i livet, anstår en välfärdsstat som Sveriges.

1 Socialstyrelsen, 2015, s� 125

2 Schön, Lagergren, & Kåreholt, 2015

(9)

9

Inledning

Från 1950-talet till idag har Sverige skapat det som förmodligen är världens bästa äldreomsorg. Men ett system som en gång har konstruerats kräver underhåll och kontinuerlig anpassning i ett föränderligt samhälle.

Historiskt har villkoren på långvården kritiserats. Den är avskaffad sedan länge, men det finns indikationer på att pendeln slagit över för långt. Många äldre hinner bli alldeles för dåliga i sina egna hem och bor alldeles för kort tid på ett äldreboende.

Den kritik som en gång framfördes mot långvården kan riktas om mot det som idag istället kan kallas ”kortvården”.

Äldreomsorgen har systematiskt underfinansierats under många år. Det har satt sina spår i verksamhetens kvalitet, personalens hälsa och inte minst tilliten till att alla kan förvänta sig en god vård och omsorg under sin ålderdom och sista period i livet. Tidpunkten för när äldre får plats på ett äldreboende har förskjutits, numera spenderar äldre en allt längre period hemma som sjuka, medan tiden på äldreboendet blir allt kortare. Det får konsekvenser får både hemtjänsten och äldreboendena och inte minst för personalen som arbetar i dessa verksamheter.

Vården och omsorgens viktigaste resurs är personalen. Det är inte äldreboendena i sig som utför omsorgen – det är personalen som arbetar där. Samtidigt som de äldres behov ökar och blir mer komplexa har personalens förutsättningar att arbeta professionellt försämrats. Detaljstyrning, dåliga arbetsvillkor och brister i arbetsmiljön är snarare regel än undantag.

Detta gäller givetvis inte för alla och inte överallt. Det finns många exempel på verksamheter som fungerar bra. Men när det inte fungerar, när en äldre inte får plats på ett äldreboende trots att hen behöver det, då får det stora konsekvenser.

Alltför stora konsekvenser för att vara värdiga ett land som Sverige. Den här rapporten handlar om den gruppen äldre, men den handlar på samma gång om alla medborgares tillit till välfärden.

Rapporten går igenom det aktuella kunskapsläget och innehåller också ett antal förslag på vad som behöver förändras för att Sverige fortsatt ska kunna stoltsera med att ha världens bästa äldreomsorg.

UNDERLAG

Till grund för rapporten ligger en litteraturgenomgång och genomgång av Kommunals medlemmars berättelser om hur de upplever situationen i äldreomsorgen.

Kommunenkät

Kommunenkäten gjordes genom ett webformulär som mejlades till samtliga kommuner i Sverige. Enkäten var möjlig att besvara mellan den 7 oktober och 10 november 2015. En påminnelse skickades ut. Totalt besvarades enkäten av 214 kommuner.

Medlemsenkät bland äldreomsorgspersonal

Medlemsenkäten är gjord på ett representativt urval bland Kommunals medlemmar som arbetar i äldreomsorgen. Undersökningen är gjord i samarbete med Novus.

Totalt har 1 915 besvarat enkäten. Enkäten var möjlig att besvara 25 februari till 2 mars 2016.

(10)

10

(11)

11

Från fattigstuga till särskilt boende – äldres boende i backspegeln

Under de senaste sex decennierna har äldreomsorgen gått från att ha varit obefintlig in i ett skede av kraftig expansion för att sedan bli föremål för en ihållande

åtstramningspolitik. Synen på det egna hemmet kontra vård och omsorg som ges på institution har också förändrats över tid.

På 1950-talet var fattigstugan enda alternativet för äldre som inte kunde tas om hand av sina anhöriga. Sedan dess har det hänt en hel del.

Under 1940-talet väckte författaren Ivar Lo-Johansson debatt om äldreomsorgen med sin reportageserie från svenska ålderdomshem. Han skildrade en tillvaro som präglades av tristess, passivitet och förmyndarmentalitet. Under parollen hemvård istället för vårdhem bidrog han till att förskjuta debatten och det blev allt viktigare att hitta sätt att erbjuda äldre omsorg i deras egna hem. Kvarboendeprincipen lanserades, vilken innebar att äldre i största möjliga mån skulle erbjudas omsorg i hemmet.

I den statliga Åldringsvårdsutredningen från år 1956 står det:

Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel hjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem.

Citerad i (Wånell, 2012)

År 1951 fick landstingen överta ansvaret för de kroniskt sjuka. Ålderdomshemmen skulle på det sättet avlastas genom att kronikerna fick flytta till ett sjukhem i landstingets regi. Under 1950-talet byggs också hemtjänsten ut, och det blir därmed möjlig för fler äldre att få hjälp i sitt eget hem.

Från 1960-talet och ända in på 1980-talet skedde en kraftig expansion av äldreomsorgen.

Ålderdomshemmen hamnade återigen i hetluften på 1970-talet. Den personliga integriteten lyftes fram i debatten och det efterlystes alternativa boenden som kunde erbjuda individen både mer frihet, men också trygghet. Servicehus inrättades som en mer flexibel boendeform och i socialtjänstlagen från år 1982 var det krav på att kommunerna skulle inrätta sådana.

Gränsdragningen mellan landstingens ansvar för de kroniskt sjuka boende på sjukhem och kommunernas servicehus var snårig. Det framfördes krav på förändring och en renodling av ansvaret för de äldre. Det tillsätts en äldredelegation som återkommer år 1989 med ett förslag på att bygga särskilda boenden för äldre som erbjuder service, trygghet och omvårdnad. År 1992 fick kommunerna det samlade ansvaret för all äldreomsorg när Ädelreformen trädde i kraft.

(12)

12

Under 1990-talet slog också den ekonomiska krisen klorna i samhället med kraftiga personalneddragningar i offentlig sektor som följd. En fjärdedel av de anställda försvann från offentlig sektor. Antalet boendeplatser började minska och äldreomsorgens täckningsgrad gick från att 62 procent av de över 80 år hade tillgång till äldreomsorg 1980, till att endast 37 procent hade det 2012.

Under 2000-talet har boendetiderna på äldreboenden kortats ytterligare. Debatten har stundtals varit känslosam med äldre personer som beskriver sig som fångar i sina egna hem. Det kanske mest kända exemplet på det är den debattartikel som Gertrud Sigurdsen, socialminister 1985-1989, skrev år 2013, i vilken hon anklagade Stockholms kommun för att ägna sig åt tvångsvård i hemmet.³ Gertrud fick så småningom en plats på ett boende och avled i mars 2015.

Äldreomsorgen är en efterfrågad välfärdstjänst. Flera studier visar på att äldre föredrar att få vård och omsorg utfört av det offentliga, framför att köpa privat hjälp eller att få hjälp av sina anhöriga.⁴ Äldreomsorgen är i grunden en välfungerande verksamhet. Sverige har ett stort försprång jämfört med andra länder när det handlar om att möta en växande andel äldre i befolkningen. Äldreomsorgens infrastruktur med en väl utbyggd hemtjänst och boendeplatser med tillgång till vård och omsorg dygnet runt ger inte bara möjlighet till en jämlikt, jämställt och professionellt omhändertagande av äldre. Det är också en konkurrensfördel som möjliggör för fler att delta i arbetslivet. Men liksom alla infrastrukturer måste även äldreomsorgen underhållas. Det är hög tid för en renovering av äldreomsorgen!

3 Sigurdsen, 2013

4 Szebehely, Kap 9 Omsorgsarbete, 2005

(13)

13

I framtiden får fler möjlighet att fira sin 100-årsdag

Behovet av äldreomsorg hänger ihop med hur befolkningsstrukturen ser ut och förväntas förändras över tid. Sverige kan i ett internationellt perspektiv stoltsera med ett välutbyggt välfärdssystem som adderar år till människors liv. Sverige har bland det högsta antalet förväntade levnadsår i världen. Klass- och könsskillnader mellan olika grupper ger emellertid avtryck i livslängd och variationen i hur gamla människor blir är stor mellan vissa kommuner och ibland mellan stadsdelar i samma stad.⁵

Den generella utvecklingen är emellertid att det blir fler äldre, och att de äldre som finns också blir allt äldre. Mest häpnadsväckande är den prognosticerade utvecklingen av antalet hundraåringar i befolkningen, som beskrivs i diagram 1.

Diagram 1:Antalet hundraåringar i befolkningen över tid, samt prognos över utvecklingen, år 1968-2058�

Källa: Statistiska centralbyrån, 2015

5 Se exempelvis Malmö stad

(14)

14

Trots den kraftiga ökningen kommer andelen 100-åringar i befolkningen trots allt vara förhållandevis låg. En mer heltäckande bild ges istället när utvecklingen av äldre i alla åldersgrupper skildras nedan.

Diagram 2:Antalet äldre över 65 år i befolkningen indelat i åldersgrupper, år 2015-2060�

Som framgår av diagrammet är det flest antal äldre mellan 65 och 74 år, vilket skildras i den övre kurvan. Det är antalet äldre 75-84 år som ökar mest de närmaste åren, vilket framgår av den mellersta kurvan. Antalet som är 85-94 år äldre, som skildras i den nedre kurvan, ökar först efter år 2025. Även om det finns klass- och könsskillnader är det först i 85-års åldern som en betydande andel har vård- och omsorgsbehov.

I Kommunals kommunundersökning (2015) är det 90 procent av kommunerna som uppger att andelen äldre kommer att öka under de kommande 10 åren och endast 1 procent som uppger att andelen äldre kommer minska. Vad det konkret innebär för respektive kommun varierar bland annat med befolkningsstruktur och är inte minst beroende av hur stor andel av kommuninvånarna som förvärvsarbetar. Men det avgörs också av vilket beredskap och planering kommunen har för att möta äldres behov, inte minst utbud av tillgängliga bostäder i det ordinarie bostadsbeståndet och antalet platser på särskilt boende.

Att fler får möjligheten att leva längre är givetvis positivt, men det ställer samtidigt ökade krav på äldreomsorgen, både vad gäller omfattning, men också att det finns resurser att ge god omsorg till riktigt gamla och skröpliga personer. Det ökande antalet äldre i befolkningen kommer kräva mer resurser. Men det är inte bara antalet äldre som har betydelse för samhällets resurser, utan framförallt hur många personer som förvärvsarbetar i kombination med storleken på samhällets övriga skatteinkomster.

(15)

15 KOMMUNERNAS EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR

Det mått på hur många i den arbetsföra befolkningen som ska försörja barn och äldre kallas försörjningskvot. En försörjningskvot⁶ på 100 innebär att 100 personer i arbetsför ålder ska försörja 100 äldre eller barn. Desto högre försörjningskvot, desto fler är det som ska försörjas av den förvärvsdeltagande befolkningen.

Diagram 3:Försörjningskvotens förändring över tid, samt prognos över utvecklingen�

I dagsläget är den genomsnittliga försörjningskvoten 73, men den förväntas öka framöver, vilket framgår av diagrammet ovan. Det är den övre kurvan som beskriver den totala försörjningskvoten. Utifrån de två linjerna i den nedre delen av diagrammet går det att utläsa att andelen äldre som behöver ”försörjas” ökar, medan andelen barn och unga är relativt stabil på en högre nivå än de äldre. Den ökade försörjningskvoten beror således på att andelen äldre i befolkningen blir allt fler.

Trots att kostnaderna kommer att öka, är de ekonomiskt hanterbara för ett land med ett så gott välstånd som Sverige.

Fördelningen mellan andelen äldre i befolkningen varierar över landet. De tre kommuner som 2015 hade lägst respektive högst försörjningskvot framgår av tabellen på nästa sida.

6 Försörjningskvoten beräknas genom att antalet 0-19 år i befolkningen summeras med antalet som är 65 år eller äldre� Summan delas med antalet i arbetsför ålder, 20-64 år, och multiplice- ras därefter med 100�

(16)

16

Tabell 1:Försörjningskvot i de tre kommuner med högst respektive lägst försörjningskvot 2015�

Högst försörjningskvot Lägst försörjningskvot

Pajala 108 Solna 51

Bjurholm 102 Sundbyberg 52

Borgholm 102 Stockholm 56

Källa: KOLADA

Som framgår av tabellen är det några mindre kommuner som har en betydligt större försörjningsbörda i jämförelse med kommuner i Stockholms län. Det

kommunala utjämningssystemet är statens sätt att omfördela resurser för att jämna ut kommunernas ekonomiska förutsättningar och därmed deras förutsättningar att kunna erbjuda alla medborgare likvärdig service.

Visst har vi råd med äldreomsorgen

I vissa sammanhang tas det närmast för givet att det inte är möjligt att upprätthålla en god standard i välfärden på grund av det växande antalet äldre i befolkningen. I jämförelse med länder som Japan och vissa länder i Sydeuropa är Sverige betydligt bättre rustat för att hantera en åldrande befolkning. En tidigare rapport från Kommunal visar att antagandena om de offentliga utgifternas ökning framöver många gånger är kraftigt överdrivna.⁷

Det finns även sätt att öka statens inkomster. En sådan väg som diskuterats är höjd riktålder för pension. Med tanke på den ökande medelivslängden är det inte ett orimligt övervägande att göra på sikt. Men för att fler ska ha möjlighet att arbeta längre krävs det i många fall en bättre arbetsmiljö, inte minst för personalen inom äldreomsorgen.

En annan strategi vore att höja kvinnors förvärvsdeltagande. Om kvinnor skulle ha en lika hög sysselsättningsgrad som män och arbeta lika många timmar skulle BNP öka med 358 miljarder varje år.⁸ Det skulle ge ett välkommet tillskott till kommunernas finanser.

ÄLDRES EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR

På den reguljära bostadsmarknaden avgörs äldres boendesituation av vilka privatekonomiska resurser de har tillgång till, liksom för befolkningen i övrigt.

Många äldre har en god ekonomi som pensionärer, men det är också en betydande grupp som inte har det.

Kvinnor har betydligt lägre genomsnittspension än män, 13 300 kronor jämfört med 19 800 kronor för män, före skatt.⁹ Med ökad ålder minskar pensionsinkomsten.

Mönstret att kvinnor har lägre inkomster än män står sig i alla åldersgrupper. Både för män och kvinnor är inkomstspridningen stor. Det innebär att medianinkomsten är betydligt lägre än den genomsnittliga inkomsten.

7 Dalin, 2014

8 Statens offentliga utredningar, 2015b

9 Genomsnittlig pension för 2014, SCB

(17)

17 Diagram 4:Skillnad i medianinkomst mellan kvinnor och män i olika åldersgrupper�

Inkomst efter skatt, exklusive eventuellt bostadstillägg�

Källa: Hämtad ur Statens offentliga utredningar, 2015a, s. 183

Av de kvinnor som gått i pension, och varit medlemmar i Kommunal, är det sju av tio som helt eller delvis har så låg inkomst att de har rätt till garantipension. Det kan jämföras med genomsnittet för alla kvinnor som är att hälften helt eller delvis har garantipension.¹⁰

Ett mått på bostadskostnaden i förhållande till inkomst är hur stor andel av

inkomsten som går till bostaden. Genomsnittet i befolkning är att lägga en femtedel av inkomsten på boende. De som bor i hyresrätt använder en större del av sin inkomst. Det handlar i regel inte om att de har dyrare boenden, utan om att de har mindre ekonomiska marginaler att röra sig med.

Ensamstående kvinnor över 65 år tillhör den grupp som lägger störst andel av inkomsten på boende, 42 procent. Eftersom kvinnor ofta lever längre än män, och i större utsträckning än män överlever sin partner, är det en särskilt stor utmaning för samhället att säkerställa bra och anpassade bostäder till ensamboende äldre kvinnor, som de också har råd att bo i.

10 Wall, 2015

(18)

18

(19)

19

Boendeformer för äldre

ÄLDRE PÅ DEN ORDINARIE BOSTADSMARKNADEN

Det vanliga boendet för 65-åringar skiljer sig inte nämnvärt från befolkningen i stort.

Det är relativt få som har behov av omsorg redan vid 65 års ålder och de alla flesta klarar sig på egen hand. I takt med stigande ålder ökar emellertid också vård- och omsorgsbehovet.

Det är kommunerna som är ytterst ansvariga för kommuninvånarnas boende och boendemiljöer, vilket är en del av det kommunala ansvaret för bostadsförsörjning.

Bostadförsörjningslagens första paragraf inleds med:

Varje kommun ska med riktlinjer planera för bostadsförsörjningen i kommunen. Syftet med planeringen ska vara att skapa förutsättningar för alla i kommunen att leva i goda bostäder och för att främja att

ändamålsenliga åtgärder för bostadsförsörjningen förbereds och genomförs.

1 kap 1 § Lag (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjningsansvar Kommuninvånare över 65 år eller äldre, som har behov av stöd eller omsorg som inte kan tillgodoses på annat sätt, har rätt att få en särskild boendeplats med tillgång till vård och omsorg dygnet runt. Den rättigheten regleras i socialtjänstlagen. Särskilda boenden räknas inte till den ordinarie bostadsmarknaden eftersom att det krävs ett biståndsbeslut för att få flytta till dessa.

Frågan om boende för äldre med vård- och omsorgsbehov är komplex, men kan för enkelhetens skull delas upp i två faser. Den första fasen är boende i det reguljära bostadsbeståndet för de som har mindre till måttliga hjälpbehov, som hemtjänsten kan tillgodose. Den andra fasen är när den äldre blir i behov av ett särskilt boende som erbjuder dygnet-runt-omsorg.

Hemtjänst är utmärkt för personer som fortfarande är dirigenter i sina egna liv. Men när dirigentpinnen väl fallit till golvet är läget ett annat. Då räcker inte hemtjänst till.

Det oavsett hur kunnig, kompetent och engagerad personalen är. Anhöriga tar i regel också ett betydande ansvar för vård och omsorg, oavsett bostadsform.

Huruvida funktionsnedsättningar, som är en del av ålderdomen, kräver ett särskilt boende avgörs till stor del av omgivningens utformning. I ett höghus utan hiss får en person som har begränsad rörelseförmåga svårt att ta sig ut, medan samma person boende i ett höghus med hiss eventuellt inte behöver uppleva samma inskränkning av sin möjlighet att röra sig fritt. Omgivningens utformning kan därmed antingen vara funktionshindrande eller funktionsstödjande; det handlar således inte enbart om individens egen förmåga. I vilken utsträckning det finns tillgängliga och

funktionsstödjande boenden i kommunen avgör om äldre behöver flytta på grund av funktionsnedsättning. Det finns även en ekonomisk aspekt på tillgängligheten. Vid en alltför hög boendekostnad kan det bli ekonomiskt omöjligt för en nybliven änka eller änkling att bo kvar.

(20)

20

I den enkät som skickades ut till äldreomsorgspersonal, och som ligger till grund för den här rapporten, beskriver en i personalen hur bostäders tillgänglighet försämrar möjligheten till att ge god vård och omsorg och till ett gott liv för den äldre, med exempelvis utevistelser.

Det finns inte tillräckligt med utrymme i deras [de äldres] hem för att ge dem bra vård. De kan inte duscha för de orkar inte ta sig till badrummet. Badrummen är dessutom generellt för små. De som bor i äldre hus utan hiss kan inte komma ut i friska luften eftersom det är för krångligt att ta sig nerför trappan.

Personal i äldreomsorgen, ur medlemsenkäten (2016) Förutom fysiskt och ekonomiskt tillgängliga bostäder måste omgivningen vara socialt tillgänglig; alla människor behöver känna gemenskap med andra. Närheten till mötesplatser och samhällsservice är viktig. Många äldre saknar kontakt med andra och är ofrivilligt ensamma. Det sänker livskvaliteten och bidrar till ohälsa. Forskning visar att känslan av isolering och ofrivilligt ensamma personer också har ökad risk för både fysisk och psykisk ohälsa.¹¹

SENIORBOSTÄDER OCH TRYGGHETSBOENDEN

Seniorboenden och trygghetsboenden är så kallade mellanboendeformer som ska utgöra en brygga mellan det ordinära, ursprungliga, boendet och det särskilda boendet. Gemensamt för seniorboenden och trygghetsboenden är att det inte krävs biståndsbeslut för att få flytta in.

Trygghetsboenden är en relativ ny boendeform. År 2009 beslutade regeringen införa ett extra investeringsstöd för trygghetsbostäder. Syftet med boendeformen är att öka äldres trygghet och gemenskap. Utformningen av och servicen vid trygghetsbostäderna är inte lagreglerad och varierar, men några gemensamma nämnare brukar vara att tillgängligheten är god, att det finns gemensamhetsutrymmen och tillgång till särskild personal.¹² För att få statligt investeringsstöd var vissa villkor tvungna att vara uppfyllda: personal dagtid som stödjer de boende, gemensamma utrymmen för samvaro, måltider, hobby och rekreation. Därtill skulle bostäderna reserveras för hushåll i vilka minst en person fyllt 70 år.

Det finns trygghetsbostäder i närmare hälften av kommunerna och sammantaget är det cirka 6 600 bostäder.¹³ Den service som den värd eller värdinna som ofta finns tillgänglig på trygghetsbostäderna erbjuder ska inte förväxlas med den nivå på insatser som finns på ett särskilt boende. Det finns inte heller någon personal tillgänglig på natten.

Vissa trygghetsbostäder har kritiserats för höga hyror. Det finns inte någon

heltäckande statistik, men en genomgång visar stor spridning på hyrorna. En etta kan kosta mellan 2 100 kronor och 8 500 kronor i månaden beroende på var i landet man befinner sig.¹⁴

11 Strang, 2014

12 Boverket, 2015a

13 Boverket, 2015b, s� 5

14 Statens offentliga utredningar, 2015a, s� 168

(21)

21 Seniorbostäder är bostäder avsedda för personer över en viss ålder, exempelvis

personer som är 55 år eller äldre. De har ofta en god tillgänglighet och i vissa seniorbostäder finns det även lokaler för gemensamma aktiviteter. I Boverkets enkät uppgav 68 procent av kommunerna att det fanns seniorbostäder i kommunen och det sammantagna antalet seniorbostäder var 27 800.¹⁵

SÄRSKILT BOENDE

Över tid har benämningen på boenden för äldre som erbjuder vård och omsorg dygnet runt varierat och gör det fortfarande mellan boenden med olika inriktning.

Gruppboenden för dementa, äldreboende, ålderdomshem, vård- och omsorgsboende och servicehus är några benämningar som förekommer. Särskilt boende är emellertid den samlingsterm som Socialstyrelsen rekommenderar används för att undvika begreppsförvirring.¹⁶

Olika typer av särskilda boenden erbjuder längre respektive kortare vistelsetid.

Korttidsboenden, där den äldre vistas under en begränsad period, används bland annat för rehabilitering, växelvård, avlösning av anhöriga och vård i livets slutskede.

Det är också relativt vanligt att en äldre får bo på ett korttidsboende i väntan på en permanent plats på ett boende.

Det finns även särskilda boenden som riktar sig till en målgrupp, exempelvis äldre med demenssjukdom. En uppskattning som Socialstyrelsen gjort är att det bor 30 000 personer i demensboende.¹⁷ I princip alla kommuner erbjuder demensplatser i någon mån, men den generella bilden är att tillgången till demensboenden inte täcker behovet.¹⁸ Det saknas samlade uppgifter om vilka olika inriktningar som finns på särskilda boenden.

DET KRÄVS ETT MYNDIGHETSBESLUT FÖR ATT FÅ FLYTTA TILL ETT SÄRSKILT BOENDE

För att få flytta till ett särskilt boende krävs ett biståndsbeslut från en handläggare på kommunen, ofta kallad biståndshandläggare, som ska följa regleringarna i socialtjänstlagen. Biståndshandläggningen innebär att det inte finns någon valfrihet när det gäller flytt till ett särskilt boende i den mening att den äldre själv kan välja när hen vill flytta, även om den äldres önskemål givetvis ska beaktas. Biståndsbeslut är möjliga att överklaga.

Socialtjänstlagen ställer krav på kommunerna att de ska verka för att äldre

människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Vidare ska kommunerna se till att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service.

När stöd i hemmet inte är tillräckligt ska det finnas möjlighet att flytta till ett särskilt boende. För att äldre ska ha tillgång till en god vård och omsorg går det att läsa i propositionen som ligger till grund för lagen att:

15 Boverket, 2015b, s� 2

16 Socialstyrelsen; Socialstyrelsen, 2012

17 Wimo, 2014

18 Socialstyrelsen, 2014a

(22)

22

Äldre ska kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora.

Om behoven är stora och omfattande eller om man inte känner sig säker och trygg där [i hemmet] skall man kunna flytta till en särskilt anpassad boendeform.

Prop. 1997/98:113, s. 61 Det riktmärke som handläggaren använder sig av för att bedöma om den äldre ska få rätt till en särskild boendeplats är om hen kan uppnå en skälig levnadsnivå i hemmet.

När den äldre väl fått en plats beviljad finns det i nästan alla kommuner möjligheten att välja boende. I 68 procent finns möjlighet till ett sådant val och 85 procent av dem uppger att den äldre generellt får plats på det boende som önskats.¹⁹

En förutsättning för valfrihet är emellertid att det finns tillgängliga platser. Var tredje kommun uppger i enkätundersökningen att de har för få platser. Att ha tomma platser stående är förenat med höga kostnader, vilket är ett incitament för kommunerna att inte ha fler boendeplatser än vad som är absolut nödvändigt.

19 Kommunal, 2015

(23)

23

Skälig levnadsnivå har blivit ett tak, istället för ett golv

Socialtjänstlagen ger kommunerna stor frihet att utforma insatserna till de äldre, så länge de lever upp till målsättningen för äldreomsorgen. Tanken med valet av lagkonstruktion var att en praxis successivt skulle byggas upp när beslut överklagades.²⁰

Vad som är en skälig levnadsnivå är inte givet. Är det en skälig levnadsnivå att få hjälp att handla varje eller varannan vecka? Är en dusch på 15 minuter skälig medan en dusch på 12 minuter inte är det? När blir duschtiden så kort att den övergår till att bli ”oskälig” för den äldre? Enligt socialtjänstlagens systematik ska dessa frågor lösas i domstol och begreppets innebörd tydliggöras genom praxisutveckling.

Rättsutvecklingen är dock långsam eftersom det tas relativt få avslagsbeslut och eftersom en överklagandeprocess tar så lång tid att den äldres hälsa och livssituation hinner förändras så att målet inte längre är aktuellt.²¹ Överklaganden är därtill ovanliga. Av alla beslut som handlar om hemtjänst är det 0,33 procent som överklagas, gällande särskilt boende är andelen 1,5 procent av alla beslut.²² Det är relativt vanligt att domstolen dömer till den äldres fördel.²³

Även om det inte finns något som hindrar en kommun från att tillämpa lagen

”generöst” kan kommunen aldrig klandras så länge de äldres levnadsnivå inte understiger skälig nivå. Denna ambition kan till exempel jämföras med ambitionsnivån enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), där den enskilde genom insatserna ska tillförsäkras goda levnadsvillkor. Om en person får en funktionsnedsättning som ger rätt till stöd enligt LSS kan den personen behålla det stödet efter att hen fyllt 65 år.

Goda levnadsvillkor har i förarbetena definierats som att man genom insatserna skall få möjlighet att leva ett liv på samma villkor som andra personer i samma ålder.²⁴ Stödet till funktionsnedsatta under 65 år är hårdare centralt reglerat genom att lagstiftaren har räknat upp en så kallad personkrets. Det framgår även av lagtexten vilka insatser som kan beviljas. Kommunens handlingsutrymme är därmed avsevärt mindre än vid tillämpning av socialtjänstlagen.

De olika lagstiftningarnas ambitionsnivå innebär i praktiken att samma

funktionsnedsättning ger tillgång till olika stöd.²⁵ Det som avgör är vid vilken ålder en person drabbades av funktionsnedsättningen och i viss mån funktionsnedsättningens grad. I praktiken innebär det att två personer som är 70 år och som har samma funktionsnedsättning har rätt till helt olika stöd av samhället.

När resurserna till äldreomsorgen krympt har ribban för att få tillgång till

äldreomsorg successivt höjts. Skälig levnadsnivå konstruerades för att vara ett golv

20 Se exempelvis Werner & Åström, 2002

21 Socialstyrelsen, 2013, s� 5�

22 Sigvardsson, 2012, s� 11

23 Se även Werner & Åström, 2002

24 Socialstyrelsen, 2012

25 Szebehely & Trydegård, 2007

(24)

24

för vilken levnadsnivå som en äldre har rätt till, i praktiken fungerar det dock också som ett tak för det offentligas skyldigheter. Den lagkonstruktionen som skulle ge en utrymme för en professionell bedömning av vad den äldre har rätt till, används i allt större utsträckning för att skapa flexibilitet för vad kommunen är skyldig att erbjuda.

Det måste finnas flexibilitet i all vård och omsorg. Att lagen och verksamheten ger utrymme för professionella bedömningar och agerande är avgörande för en god kvalitet. Det gäller alla personalgrupper som arbetar nära de äldre, biståndshandläggare lik väl som vård- och omsorgspersonal. Men det är

problematiskt med en lag som har så låg ambitionsnivå som skälig, eftersom det när resurserna tryter är en så liten marginal för att vården och omsorgen ska övergå till det som kan anses vara oskäligt.

(25)

25

(26)

26

Äldreomsorgens höjda trösklar

Trots att den politiska ambitionen med äldreomsorgen i princip varit oförändrad har resurserna minskat sedan 1990-talet i relation till antalet äldre i befolkningen.

Neddragningen har således inte föregåtts av något politiskt beslut och inte heller någon offentlig diskussion.

Parallellt med minskade resurser har det blivit svårare att få tillgång till

äldreomsorg.²⁶ Sett till personer över 80 år har andelen med äldreomsorg, hemtjänst eller plats på ett särskilt boende, minskat från 62 procent till 37 procent mellan åren 1980 och 2012.²⁷ Äldreomsorgens minskade täckningsgrad får konsekvenser för äldre, deras anhöriga och personal som arbetar i äldreomsorgen och för sjukvården.

Äldreomsorgens åtstramning har resulterat i att äldre som får omsorg är betydligt sjukare i dag än tidigare. Dessa strukturförändringar inom äldreomsorgen kan i huvudsak sammanfattas med:

• Andelen och antalet äldre på särskilt boende minskar.

• Antalet äldre som får hemtjänst har ökat, men den utbyggda hemtjänsten har inte kompenserat för det minskade antalet äldreboendeplatser.

• Vårdtiderna inom slutenvården har kortats, vilket innebär att fler äldre är i sämre skick när de skrivs ut från vården. ²⁸

Den mest markanta utvecklingen är minskning av tillgång till platser på särskilt boende. Mellan år 1993 och 2012 minskade antalet personer på äldreboende med 23 000.²⁹ Från år 2000 till 2010 försvann var fjärde boendeplats. ³⁰

26 Ulmanen, 2015

27 Ulmanen, 2015, s� 20

28 Szebehely & Ulmanen, 2012

29 Avser både korttidsplatser och permanent särskilt boende Socialstyrelsen, 2014b, s� 146

30 Szebehely & Ulmanen, 2012

(27)

27 Diagram 5:Andel 80 + i befolkningen som får hemtjänst eller som bor i särskilt boende�

Källa: Ur Ulmanen, 2015, s. 21

I diagram 6 visas förändringarna i äldreomsorgen mellan år 2007 och 2012 och förändringen 2014 och 2015 beskrivs i text. För år 2013 och 2009 saknas tillförlitlig statistik. Det är inte möjligt att jämföra de två perioderna då mätmetoden har förändrats.³¹

Diagram 6: Förändring av antalet äldre (80 år +), och antalet 80 + med hemtjänst respektive permanent plats på särskilt boende, år 2007-2012� Basår 2007�

Källa: Socialstyrelsen & SCB, egna beräkningar.

Antalet äldre som är 80 år eller äldre har ökat med en dryg procent från år 2007 till 2012. Under samma tidsperiod ökade antalet med hemtjänst med 7 procent medan antalet med boendeplats minskade relativt sätt ungefär lika mycket, med 8 procent.

Mellan år 2014 och 2015 ökade antalet 80 år och äldre i befolkningen med en halv procent. Antal med hemtjänst minskade med två procent och antalet med permanent plats i särskilt boende med sex procent. Tyvärr är det inte möjligt att jämföra

statistiken över tid mellan de två perioderna.³²

31 Socialstyrelsen, 2016

32 För ytterligare förklaring se Socialstyrelsen, 2016

(28)

28

Det finns ingenting som tyder på att ett minskat behov av omsorg, exempelvis på grund av ett bättre hälsotillstånd hos de äldre, kan förklara hela minskningen av äldreomsorgens täckningsgrad. Forskning visar att samtidigt som vi lever längre, har både sjuka och friska år adderats till den ökade livslängden. Nya medicinska framsteg ger också möjlighet att överleva åkommor som man tidigare avled av, men som idag istället innebär en tillvaro med mer eller mindre omfattande funktionsnedsättning.³³ Det som ytterligare talar för att äldreomsorgen inte svarar upp mot behovet är en ökad anhörigomsorg. Mellan år 1988 och 2010 har andelen äldre med omsorgsbehov som får hjälp av någon utanför hemmet ökat från 40 till 65 procent.³⁴ Äldre som får hjälp av både hemtjänst och anhöriga, och till viss del privat köpt hjälp, har också ökat över tid. Det tyder sammantaget på att de insatser som hemtjänsten ger inte räcker till för att kompensera det minskade antalet boendeplatser.³⁵

SVÅRARE ATT FÅ PLATS PÅ ÄLDREBOENDE

På 1970-talet fick man när man gick i pension inbjudan till att flytta in på ett boende. Det var en gubbe som kom på cykel, han hade med sig allt han ägde och var välkommen att flytta in.

Citat från undersköterska

Äldreomsorgen har förändrats sedan 1970-talet, och till allra största del till det bättre.

Men en inbjudan till nyblivna pensionärer om att få flytta till ett boende är långt ifrån hur det fungerar idag. Som tidigare nämnts har det över tid krävts ett allt större behov för att få en boendeplats. Av de få biståndsbeslut som överklagas handlar majoriteten om avslag på en ansökan om plats på särskilt boende. Att många väljer att överklaga och att de relativt till antalet överklaganden får rätt i den processen kan vara en indikation på att ribban för att få en boendeplats i vissa fall är för hög.

Det som ytterligare stärker det antagandet är att många äldre och deras anhöriga vittnar om hur de får strida för att få en plats på ett äldreboende.³⁶ I rapporten Lapptäcke utan sömmar, som Kommunal presenterade 2014, var det var fjärde anhörig till en äldre med vård och omsorgsbehov som hade varit tvungen att ”ligga på” kommunen för att deras närstående skulle få hjälp. En femtedel av dessa nämnde spontant att det handlade om att få plats på ett äldreboende. Ett citat från en av de anhöriga:

Jag var tvungen att bevisa hans behov och tjata för att han skulle bli beviljad att komma in på ett äldreboende. Man var tvungen att vara den som skrek högst för att få plats där.

Kvinna, 48 år, om sin pappa

För att komma tillrätta med institutionaliseringen av äldre instiftades den så kallade kvarboendeprincipen. Äldre skulle ha rätt att så länge som det är möjligt bo kvar i sitt egna hem. Trots dåtidens goda intention upplevs kvarboendeprincipen snarare som en skyldighet för äldre – inte en rättighet. Forskaren Lennarth Johansson³⁷ har delat in kvarboendeprincipen i fyra faser:

33 Ulmanen, 2015

34 Ulmanen, 2015, s� 21

35 Ulmanen, 2015

36 Se bland annat Kommunal, 2014

37 Schön, Äldreboende – idag, igår och imorgon

(29)

29 1950-talet Ivar Lo-Johansson “Hemvård istället för vårdhem”

1980-talet Socialtjänstlagen ”Bo hemma så länge som möjligt”

1990-talet Ädelreformen ”Kvarboende på särskilt boende”

2000-talet ”Vårdboende i hemmet”

För att sammanfatta så har förändringen över tid under de senaste decennierna inneburit att allt mer vård och omsorg ges i hemmet.

KOMMUNERNAS BRIST PÅ BOENDEPLATSER

Platsbristen är ett uppenbart problem för att kunna erbjuda boende. I enkäten till Sveriges kommuner framkommer att flera av kommunerna inte har tillräckligt med platser. Antalet kommuner som har platsbrist har ökat över tid.³⁸

I Kommunals Kommunundersökningen (2015) är det nästan en tredjedel av kommunerna som uppger att de har brist på boendeplatser.

Diagram 7: Hur är tillgången till platser på särskilt boende i dagsläget?

Källa: Kommunundersökningen, 2015, n=214, Kommunal.

I en femtedel av de kommuner som uppger att det de har en bristsituation anger de samtidigt att antalet boendeplatser har minskat under de senaste 5 åren.³⁹ I relation till det nuvarande beståndet av antalet boendeplatser varierar minskningen mellan kommunerna.

38 Boverket, 2015a

39 Kommunal, 2015

(30)

30

Diagram 8:Andel platser som minskat de senast 5 åren i förhållande till det antal platser som finns kommunens nuvarande bestånd�

Källa: Kommunundersökningen, 2015, n=214, Kommunal.

I en av fyra kommuner, i vilka det försvunnit relativt få platser, har antalet platser minskat med sju procent av kommunens nuvarande bestånd (nedre kvartilen), medan nästan var femte plats försvunnit i den fjärdedel av kommunerna där flest platser tagits bort (övre kvartilen). Medianvärdet är 11 procent, vilket innebär att det i hälften av kommunerna försvunnit mer än 11 procent av platserna, medan det i den andra hälften försvunnit en mindre andel än det.

I Socialstyrelsens senaste lägesrapport kritiseras kommunerna för sin hantering av ansökan om plats på särskilt boende, vilket de också kopplar samman med platsbristen. Socialstyrelsen skriver:

Kommunerna tillgodoser inte äldres behov i tillräcklig utsträckning när de fattar beslut om särskilt boende. Dessutom handlägger de ibland inte ansökningar om särskilt boende tillräckligt snabbt. Ärenden blir vilande och beslut fattas först när det finns tillgängliga platser.

Ur Socialstyrelsen, 2016, s. 7 Socialstyrelsens kritik ringar in ett allvarligt problem; att biståndsbeslut förhalas på grund av att det råder brist på boendeplatser är en tydlig indikation på att biståndsbeslut fattas med kommunens resurser som grund, inte den äldres behov.

ÄVEN KORTTIDSVÅRD BEHÖVS

Äldreomsorgen måste vara flexibel, det gäller både i vilka tjänster som erbjuds och i omsorgsmötet mellan personal och den äldre. En viktig del av flexibiliteten är att kunna erbjuda korttidsplatser, exempelvis för tillfällig avlastning av anhöriga, växelvård eller vård och omsorg i livets slutskede.

Som alternativ till korttidsboende har flera kommuner satsat på särskilda

hemgångsteam som den äldre sätts i kontakt med i samband med utskrivning från slutenvården.⁴⁰ Syftet har varit att äldre som tidigare fått en korttidsplats på grund av otrygghet nu skulle kunna komma hem till sitt egna hem. På så sätt frigörs

40 Se exempelvis Uddevalla

(31)

31 platser på korttidsboende. Utvärderingar visar att äldre som varit i kontakt med

ett hemgångsteam är mer trygga än de som inte fick någon särskild insats utöver hemtjänst. Huruvida hemgångsteamet fungerar som ett alternativ till korttidsplats har emellertid inte studerats.⁴¹

Även tillgången på korttidsplatser har minskat betydligt. Det är inte givet att ett minskat antal korttidsplatser är ett bra sätt att hushålla med kommunens resurser.

Mycket talar för att det inte är en samhällsekonomisk besparing när en äldre flyttar hem direkt efter en sjukhusvistelse och går miste om den återhämtning och rehabilitering som är möjlig att få i samband med vistelse på ett korttidsboende.⁴²

41 Gens, Hjalmarson, Meinow, & Wånell, 2015

42 Gens, Hjalmarson, Meinow, & Wånell, 2015

(32)

32

(33)

33

De höjda trösklarnas konsekvenser

MÅNGA I PERSONALEN TVINGAS ARBETE I OTAKT MED SITT SAMVETE

Vården och omsorgens viktigaste resurs är personalen. Det är inte äldreboendena i sig som utför omsorgen – det är personalen som arbetar där. Samtidigt som de äldres behov ökar och blir mer komplexa har personalens förutsättningar att arbeta professionellt försämrats.

Förutom de äldre drabbas också personalen av att ständigt tvingas arbeta två steg efter sitt samvete. Detaljstyrning, dåliga arbetsvillkor och brister i arbetsmiljön är snarare regel än undantag. Personalkontinuiteten, det vill säga att det i så stor utsträckning som möjligt ska vara samma personal som möter den äldre, är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna inom vård och omsorg.

Trots det arbetar drygt hälften av personal i vård och omsorg deltid, 25 procent av dem för att de inte kan få en heltidstjänst och en nästan lika stor andel kan inte arbeta heltid på grund av att de upplever att arbetsuppgifterna är för psykiskt eller fysiskt tunga. Var tredje har en visstidsanställning och var fjärde slutar sitt arbete – varje år.

Det kostar på att inte kunna gå i takt– eller arbeta i enlighet – med sitt samvete. Att som vård- och omsorgspersonal kunna ge en omsorg som man själv upplever som anständig är en central arbetsmiljöfråga.⁴³ Att personalen känner att omgivningen har tillit till deras profession och att de får handlingsutrymme att ge en god vård och omsorg är därmed inte bara avgörande för omsorgens kvalitet utan det påverkar också i hög grad personalens välbefinnande och hälsa. En arbetsmiljö som ger upphov till en ständig känsla av otillräcklighet får däremot negativa hälsoeffekter.

Det leder till samvetsstress hos personalen, vilket i sin tur innebär risk för ohälsa och sjukskrivning – särskilt i kombination med avsaknad av kontroll över arbetssituationen.⁴⁴

Kvinnor som arbetar inom äldreomsorg har i genomsnitt 17,2 ohälsodagar⁴⁵ per år, vilket kan jämföras med 12,9 dagar som är genomsnittet för samtliga yrkesverksamma kvinnor. Sjukskriven personal har en negativ inverkan på omsorgens kvalitet eftersom kontinuiteten försämras. Förutom en tragedi för individen innebär sjukskriven personal också en ökad samhällskostnad.

När behoven hos de äldre ökar – ökar också kravet på vården och omsorgens kvalitet och omfattning. Gapet mellan resurser och behov vidgas när personalstyrkan skärs ned, men också när äldre har mer omfattande behov. Den nuvarande utvecklingen med äldre svårt sjuka personer som vårdas både i hemmet, och eventuellt sin sista tid i livet på ett äldreboende, ökar pressen på personalen. Det blir än viktigare med goda förutsättningar att kunna göra ett professionellt arbete.

43 Szebehely, 2006 44 Juthberg, 2008

45 Socialstyrelsens definition: Ohälsotalet beräknas genom att summan av dagar med sjukpenning, dagar med sjuk- och aktivitetsersättning, dagar med rehabiliteringsersättning och dagar med arbetsskadepenning divideras med anställda 16–64 år�

(34)

34

Kvaliteten i äldreomsorgen blir inte bättre än vad personalens villkor medger. Och de villkor som personalen i äldreomsorgen har avgör i sin tur vilken livskvalitet många får sina sista dagar och timmar i livet.

I ÅTSTRAMNINGENS TIDEVARV RISKERAR BUDGET ATT GÅ FÖRE BEHOV Det är den äldres behov som ska styra biståndsbeslutet, även om kommunen får väga in vissa ekonomiska aspekter. Många biståndshandläggare arbetar under en för hög arbetsbelastning, vilket bland annat innebär att de inte hinner följa upp biståndsbesluten i den omfattning som vore önskvärd.⁴⁶

I studier av biståndshandläggarnas arbete framkommer det att budget väger tungt i beslutsprocessen, och ibland till den grad att handläggarna tvingas kompromissa med sin övertygelse om vad den äldre egentligen är i behov av.⁴⁷

Socialtjänstlagens konstruktion ger kommunerna möjlighet till egna tolkningar av vad de behöver erbjuda sina invånare. Många kommuner har tagit fram lokala riktlinjer som biståndshandläggarna använder i sin bedömning. Dessa är i vissa fall uppskattade: handläggarna upplever att de är ett bra stöd i arbetet. Men det finns också exempel på när lokala riktlinjer blir ett redskap för att hålla kommunens budget – snarare än att ge individanpassad vård och omsorg. Detta skapar stor frustration hos biståndshandläggarna, som liksom äldreomsorgspersonalen, är måna om att göra ett gott arbete.

Var tredje biståndshandläggare uppger att kommunens budget väger lika tungt som den äldres behov vid biståndsbedömningen och var tionde menar att kommunens budget väger tyngst.⁴⁸ I en enkätundersökning som Akademikerförbundet SSR har gjort skriver en biståndshandläggare:

Upplever att de lokala riktlinjerna (där “skälig levnadsnivå” nyligen har tolkats om på grund av nya budgetdirektiv) mer används som en lag än som en vägledning av cheferna som kräver allt mer insyn i vårt dagliga bedömningsarbete. De individuella behoven har blivit lidande.

Citat från biståndshandläggare, Akademikerförbundet SSR:s medlemsenkät (2016) Ett dygn på ett särskilt boende kostar för kommunen från 1 403 till 2 419 kronor, vilket kan jämföras med en hemtjänsttimme som kostar från 324 till 634 kronor.⁴⁹ Var brytpunkten går för när hemtjänsten blir dyrare än en plats på särskilt boende varierar mellan olika kommuner. Enligt en studie från Äldrecentrum går den i Stockholm vid cirka 150 timmar per månad, vilket motsvarar fem timmar hemtjänst per dag.⁵⁰ Att biståndshandläggarna känner sig bakbundna av kommunens budgetdirektiv påverkar alla verksamheter i äldreomsorgen. Men eftersom boendeplatser är en stor kostnadspost för kommunerna riskerar ett alltför stort hänsynstagande till kommunens ekonomi att särskilt drabba äldre som är i behov av vård och omsorg dygnet runt.⁵¹

46 Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013

47 Se exempelvis Andersson, 2004; Norman & Schön, 2005; Norman, 2010

48 Kommunal & Akademikerförbundet SSR, 2013

49 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), 2015

50 Gens, Hjalmarson, Meinow, & Wånell, 2015, s� 12

51 Statens offentliga utredningar, 2008

(35)

35 PERSONALEN VITTNAR OM ATT MÅNGA ÄLDRE FÅR BOENDEPLATS FÖR SENT

Personalen i äldreomsorgen beskriver att det har blivit svårare för äldre att få en boendeplats. I den enkät som är gjord bland medlemmar i Kommunal som arbetar i äldreomsorgen, är det en majoritet som anser att omsorgstagarna som de hjälper får boendeplats alldeles för sent.

Diagram 9:Upplever du att äldre idag får plats på äldreboende när de behöver det?

Källa: Medlemsenkät, n=1 915.

Av de som svarat på frågan på frågan är det drygt var tionde som menar att många äldre får sin plats så sent att de hinner avlida innan de flyttar in. Dessa svar är inkluderade i alternativet ”Nej, de får sin plats för sent” i diagrammet ovan.

Det är tydligt att äldreomsorgens höjda trösklar påverkar personalens förutsättningar att göra ett gott arbete.

Diagram 10: Du uppgav i förra frågan att de äldre ofta får sin boendeplats för sent� Påverkar det din möjlighet att ge en vård och omsorg av god kvalitet?

Sex av tio av äldreomsorgspersonalen som anser att äldre får boendeplats för sent, menar att vården och omsorgens kvalitet hade blivit bättre om de äldre hade fått en boendeplats tidigare.

(36)

36

Majoriteten av personalen anser att det har blivit svårare för äldre att få boendeplats över tid.

Diagram 11:Upplever du att det, senaste åren, har blivit lättare eller svårare för äldre att få plats på ett äldreboende?

Endast 3 procent uppger att det har blivit lättare. 19 procent att det är lika lätt eller svårt som tidigare och 64 procent av omsorgspersonalen uppger att det har blivit svårare att få en boendeplats de senaste åren.

ÄLDRE BOR ALLT KORTARE TID PÅ SÄRSKILT BOENDE

Att tidpunkten för när äldre flyttar in på ett särskilt boende skjutits upp ger avtryck i statistiken. För de allra flesta som flyttar till ett särskilt boende är det den sista flytten man gör i livet innan man dör. Boendetid är därmed en indikator på i vilket skick de äldre är när de flyttar till ett särskilt boende; en person som bor där i mer än ett år är sannolikt i bättre fysiskt skick när personen flyttade till boendet jämfört med en person som bara bor där i några dagar.

Det är en stor andel av de som flyttar till ett permanent särskilt boende som avlider relativt kort tid efter det att de flyttat in. En dryg femtedel avlider inom det första halvåret, samtidigt som det är nästan två tredjedelar som bor längre än ett och ett halvt år på boendet.⁵² Äldre som är somatiskt sjuka bor kortare tid än de med en demenssjukdom. Nationell statistik saknas, men i Stockholm var medelboendetiden 2,8 månader kortare för äldre på ett somatiskt boende i jämförelse med de som bodde på vård- och omsorgsboende med demensinriktning. Mellan år 2009 och 2013 minskade medelboendetiden i Stockholm mer på demensboenden än på de boenden med somatisk inriktning, 3,9 månader jämfört med 0,7 månader.⁵³

52 Socialstyrelsen, 2015b, s� 125

53 Socialstyrelsen, 2015b, s� 126

(37)

37 Den största förändringen i boendetid tycks ha varit för den gruppen som bor kortast

tid innan de avlider. I en artikel från 2015 beskriver forskaren Per Schön⁵⁴ med kollegor hur boendetiderna förändrats för äldre hemmahörande på Kungsholmen⁵⁵ i Stockholm mellan åren 2006 och 2012. Deras resultat återges i diagrammet nedan.

Diagram 12: Boendetid för äldre som flyttar till ett särskilt boende år 2006 respektive 2012, redovisat för percentilgrupper�

Källa: (Schön, Lagergren, & Kåreholt, Rapid decrease in length of stay in institutional care for older people in Sweden between 2006 and 2012: results from a population-based study, 2015)

På den lodräta axeln anges boendetiden i antalet dagar och på den vågräta axeln percentiler. Hälften av de äldre levde år 2006 750 dagar eller mer på särskilt boende, år 2012 hade det sjunkit till 600 dagar. Störst skillnad över tid är det för de tio procent som bor allra kortast tid. År 2006 bodde de 100 dagar eller kortare. År 2012 hade den boendetiden minskat till åtta dagar eller kortare. Boendetiden för äldre som bor kortast tid på ett särskilt boende har således kraftigt minskat. En flytt är alltid påfrestande, och särskilt för en person som är skör och äldre. När möjligheten att flytta in på ett särskilt boende skjuts upp för mycket kan själva flytten innebära ett riskmoment för den äldre.

SVÅRT SJUKA PERSONER KAN INTE FÖRMEDLA SINA ÖNSKEMÅL INFÖR DÖDEN Det finns inte tid och resurser att ta hand om så svårt sjuka personer, det är vad många bland äldreomsorgens personal uttrycker i den enkät som ligger till grund för den här rapporten. De flesta äldre behöver förr eller senare vård och omsorg i livets slutskede. Det är äldreomsorgen van att hantera. Problemet uppstår när allt för många samtidigt befinner sig i den fasen. Då räcker inte tiden till. En som arbetar i äldreomsorgen berättar:

Det krävs en helt annan personalpolitik med fler anställda. I dag finns det ingen som kan sitta vak när de kommer till palliativ vård.

Personal i äldreomsorgen, ur medlemsenkäten (2016)

54 Schön, Lagergren, & Kåreholt, 2015

55 Samtliga äldre hemmahörande på Kungsholmen som flyttade till ett särskilt boende inkluderades i analysen, totalt 1 103 äldre�

(38)

38

Personalen framhåller att vården och omsorgens kvalitet blir sämre när äldre flyttar in i så dåligt skick att det inte längre är möjligt att kommunicera med dem. Det finns inte tid att bygga upp en trygg relation med den äldre, eller med dennes anhöriga, vilket ökar den oro och otrygghet som ofta finns under en nära familjemedlems sista tid i livet.

Inom omsorgsforskningen talar man om att omsorgsarbete har en egen rationalitet som styr arbetet, oavsett om det sker professionellt eller oavlönat av anhöriga.⁵⁶ Att arbeta i enlighet med denna omsorgsrationalitet innebär att man utgår från relationen mellan den som ger och den som tar emot omsorg och att utföraren ska skapa en god livssituation för den äldre utifrån hens specifika situation och individuella förutsättningar. Planering och organisering av arbetet ska utgå från omsorgens specifika karaktär och ska skapa utrymme för den handlingsfrihet som är nödvändig för att kunna hantera individuella behov och oväntade situationer.⁵⁷ Äldreomsorgspersonalen måste få utrymme att använda både huvud och hjärta i mötet med den äldre.⁵⁸

För att personalen ska kunna arbeta utifrån omsorgsrationella principer, måste de få möjlighet att tillgodose individuella behov i omsorgsmötet. En förutsättning för det är att de får möjlighet att bygga trygga omsorgsrelationer. Men när personalen inte hinner lära känna personen kan de inte heller förhöra sig om huruvida den äldre har några särskilda önskemål inför sin sista tid i livet, och sin död. Det försämrar vården och omsorgens kvalitet.

En i äldreomsorgspersonalen berättar:

Det känns svårt att hinna bygga upp ett förtroende med den gamla och med anhöriga. Om det finns särskilda önskemål för den gamla [inför döden] så känns det tråkigt att börja prata om det direkt innan man ens hinner lära känna varandra.

Personal i äldreomsorgen, ur medlemsenkäten (2016) En annan beskriver:

De kan ha svårt att kommunicera och det kan leda till att vården inte alltid blir som den äldre egentligen önskat.

Personal i äldreomsorgen, ur medlemsenkäten (2016) Ytterligare en aspekt är att personalen upplever att de inte får utrymme att använda sin kompetens. Det går ut över möjligheten att arbeta med att bibehålla den äldres funktionsförmågor och försämrar den äldres möjlighet till kvalitet den sista perioden i livet.

De är ofta så sjuka och så långt gångna i sin demens att jag som vårdgivare bara kan ta hand om “skalet”. Jag är utbildad för, och sitter på en massa kunskap om, hur man kan bibehålla bland annat kognitiv förmåga och stötta i vardagen så att de kan klara sig längre själva. Då brukar de oftast leva längre och få bättre livskvalité även på slutet.

Personal i äldreomsorgen, ur medlemsenkäten (2016)

56 Sand, 2014

57 Waerness, 1996

58 Szebehely, 2014; Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 2013