Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter i ett palliativt skede inom slutenvården

Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter i ett palliativt skede inom slutenvården

- En litteraturstudie

The nurse's experience of caring for patients in a palliative stage in healthcare - A literature review

Viktoria Axelsson Mikaela Brokvist

Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/ Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå 15 hp

Handledare:Mona Fackel

Examinerande lärare: Ingrid From 2015-11-20

SAMMANFATTNING

Titel: Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter i ett palliativt skede inom slutenvården - En litteraturstudie The nurse's experience of caring for patients in a palliative stage in healthcare - A literature review

Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper.

Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper

Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Viktoria Axelsson & Mikaela Brokvist

Handledare: Mona Fackel

Sidor: 23

Nyckelord: Palliativ vård, döende, sjuksköterska, upplevelse, slutenvården, patient

.

Palliativ vård är ur internationell synvinkel ett paraplybegrepp som betecknar en

sammanfattning på vården som ges vid obotlig sjukdom. Syftet med denna studie var att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom

slutenvården. Metoden som valdes var en litteraturstudie enligt Polit & Becks (2012) niostegsmodell. Datainsamlingen genomfördes i databaserna Cinahl och Pubmed.

Studierna granskades och analyserades kritiskt och kvalitetsbedömdes med

granskningsmallar som hjälpmedel. Datamaterialet som besvarade syftet resulterade i tolv artiklar med kvalitativ metod och en artikel med kvantitativ metod. Resultatet presenteras i fyra teman: arbetstillfredsställelse, känslomässig börda, upplevelse av stöd och

upplevelse av ett förändrat synsätt. Att vårda döende patienter förändrade sjuksköterskans synsätt på det egna livet och utveckling. Sjuksköterskan upplevde känslomässig börda i vårdandet och stress över att inte alltid kunna tillgodose patientens alla behov. Slutsatsen är att sjuksköterskan har både positiva och negativa upplevelser i arbetet av att vårda patienter med palliativ vård. Det är viktigt att uppmärksamma och reflektera kring upplevelserna för att kunna utvecklas i sin yrkesprofession.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 5

Palliativ vård... 5

Palliativ vård i fyra hörnstenar ... 5

Sjuksköterskans Profession ... 6

Beskrivning av yrkesprofessionen ... 6

Sjuksköterskans roll i palliativ vård ... 6

Virginia Hendersons omvårdnadsteori ... 6

Tidigare forskning ... 7

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 8

Figur 1 ... 8

Litteratursökning ... 8

Urval ... 9

Urval 1 ... 9

Urval 2 ... 9

Urval 3 ... 9

Databearbetning... 9

Tabell: 1 Artikelsökningsöversikt ... 10

Tabell: 2 Sammanfattning av urvals artiklar i databaserna. ... 11

Forsknings etiska överväganden... 11

Resultat ... 11

Figur 2 ... 11

Arbetstillfredsställelse ... 11

Känslomässig börda ... 12

Upplevelse av stöd... 13

Upplevelse av ett förändrat synsätt... 13

Diskussion ... 14

Metoddiskussion ... 14

Resultat diskussion ... 16

Klinisk betydelse ... 18

Förslag till fortsatt forskning ... 18

Slutsats ... 18

Referenser ... 20 Bilaga 1.

5

Introduktion

Palliativ vård

Terminal vård är gammalt uttryck för palliativ vård och kommer ursprungligen från hospicerörelsen som utvecklades under 1900- talet. Hospicerörelsen motarbetade den medikalisering av döende patienter som medicinvetenskapen hade medfört (Ternestedt &

Andershed 2013). När en patient hade obotlig sjukdom och den kurativa behandlingen avslutats ansågs individen vara ett medicinskt misslyckande och övergavs då av sjukvården (Socialstyrelsen 2004). Uppstartandet av hospice verksamheter och rörelsens vårdfilosofi som belyser en helhetstäckande vård har bidragit till uppkomsten av palliativ vård.

Hospicerörelsens helhetstäckande vård innebär att ta hänsyn till människans alla dimensioner; fysiska, psykiska, sociala och andliga dimensioner (Clark 2007). Hospice skulle vara en plats där döende människor skulle vårdas och under 1990- talet fick den palliativa vården genomslag i Sverige (Socialstyrelsen 2004). Till en början var det cancerpatienter som stod i fokus för palliativ vård, detta utvecklades sedan successivt och kan nu erbjudas till alla patienter med obotlig sjukdom (Clark 2007 ; Hinderer 2012).

Palliativ vård är ur internationell synvinkel ett paraplybegrepp som betecknar en sammanfattning på vården som ges vid obotlig sjukdom (Socialstyrelsen 2013). Den palliativa vården kan delas in i en tidig och en sen fas. I den tidiga fasen får patienten beskedet om en obotlig sjukdom och en kurativ behandling ges då parallellt med den palliativa vården i lindrande syfte; denna fas är oftast den långa fasen. Förr eller senare avtar den kurativa behandlingens effekt och den palliativa vården går då in i den sena fasen som oftast är kortvarig (Dickinson 2007). Tidsperioden för den palliativa vården är individuell och kan variera mellan dagar, månader och år. Palliativ vård ges i samma utsträckning till alla individer oavsett bakgrund, kön, ålder, etnicitet eller diagnos (Socialstyrelsen 2013).

Världshälsoorganisationens (WHO) definierar palliativ vård enligt följande:

Ett förhållningssätt för att förbättra livskvalitet för patienten och de närstående genom att förebygga och lindra lidandet genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma med en livshotande sjukdom. Den palliativa vården bygger på en samverkan mellan läkare, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal, kuratorer och andra yrkeskategorier (WHO 2002).

Palliativ vård avser inte att förkorta eller förlänga sjukdomsförloppet utan kärnan i vårdandet är att stödja och hjälpa patienten att se döden som en naturlig händelse i livet (Dobrina et al.

2014). Enligt Kim & Hwang (2014) är det av betydelse att sjuksköterskan har en helhetssyn av patienten och deras närstående då det är en känslomässigt besvärlig situation de befinner sig i (Kim & Hwang 2014). Vårda anhöriga menar Eggenberger och Nelms (2007) nästan är lika viktigt som att vårda patienten. När sjuksköterskan visar uppmärksamhet både till patienten och anhöriga förstärks relationen dem mellan. McCourt et al. (2013) och Van Staa et al. (2000) menar att en god palliativ vård av den sjuke patienten kräver ett bra teamarbete mellan yrkesprofessionerna och att samtliga strävar efter gemensamt mål.

Palliativ vård i fyra hörnstenar

Den palliativa vården delas enligt Strang (2012) in i fyra olika hörnstenar. Den första hörnstenen handlar om att lindra patientens symtom. Den ska minimera smärta, lindra de subjektiva symtom som uppstår samt stödja och behandla ohälsa som berör fysiska, psykiska och sociala tillstånd. Sjuksköterskan ska därmed ha ett helhetsperspektiv och utgå från de

6 olika perspektiv som kan påverka patienten (Strang 2012). Kommunikation och relation är den andra hörnstenen i den palliativa vården och beskriver vikten av en god relation mellan berörda parter såväl inom arbetsteamet som mellan patient, närstående och annan berörd vårdpersonal. Kommunikationen ses som kärnan i hela vårdandet (Strang 2012 ; Dickinson).

Tredje hörnstenen framhäver betydelsen av ett fungerande teamarbete mellan alla yrkesprofessioner som är inblandade i patientens vård (Strang 2012 ; Meghani 2004).

Närståendestöd är den fjärde och sista hörnstenen. Med närståendestöd menas de människor som befinner sig närmast patienten. Sjuksköterskan har här som uppgift att vara uppmärksam på de närståendes psykiska hälsa då det är en påfrestande situation att leva nära en obotligt sjuk anhörig (Strang 2012 ; Meghani 2004).

Sjuksköterskans profession Beskrivning av yrkesprofessionen

Enligt sjuksköterskans yrkesetiska kod ICN (International Council of Nurses) bör sjuksköterskan arbeta utifrån fyra grundläggande ansvarsområden; "främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande" (International Council of Nurses [ICN] 2014).

Sjuksköterskans yrke är komplext. Kompetens och förmågan att kunna behärska bron mellan teori och praktik är viktiga beståndsdelar i vårdandet för att uppfylla en säker och effektiv vård (Gastman 1998). Sjuksköterskan ska i sin profession behärska väntade och oväntade situationer på ett godtagbart sätt och förmedla information till patienten och de närstående som är nödvändig (Gastman 1998; SFS 2014:1579).

Sjuksköterskans roll i palliativ vård

Vårdfilosofin i det palliativa vårdandet utgår från en strukturerad arbetsmall som sjuksköterskan ska arbeta utifrån i vårdandet av patienter i det palliativa skedet och deras närstående (Socialstyrelsen 2013).

Sjuksköterskan kommer någon gång i yrkeslivet att vårda en döende patient och bör därför besitta kunskap som gör det möjligt att utföra en god och tillfredsställande omvårdnad till patienten och deras närstående (Desbiens et al. 2012). I den palliativa vården är det viktigt att sjuksköterskan kan ha en öppen dialog mellan yrkesprofessionerna om döden, sorgen och kriserna som uppstår i det dagliga arbetet. Sjuksköterskan är oftast den som är samordnare mellan de olika yrkesgrupperna och har därför i uppgift att bistå med att denna kommunikation fungerar optimalt. För att detta ska fungera krävs det att sjuksköterskan känner en trygghet i yrkesrollen (Friedrichsen 2005).

Vårdandet av palliativa patienter kräver att sjuksköterskan innehar en formell- och reell kompetens för att utföra en god och effektiv vård som tillfredsställer patienter och närståendes behov av känslomässigt stöd. Det krävs att sjuksköterskan kan fatta relevanta beslut baserade på kunskap samt föra konkreta resonemang kring valen som blir aktuella i patientens vård.

Sjuksköterskan bör kunna identifiera styrkor hos patienten gällande att ta egna beslut om vården men också uppmärksamma om patientens förmåga att fatta beslut blivit nedsatt (Thórarinsdóttir & Kristjánsson 2014). I den palliativa vården är trygghet, empati, vänlighet, sjuksköterskans kompetens, tillgänglighet och symtomlindring viktiga element i vårdandet utifrån patienten och deras närståendes perspektiv (Johnston & Smith 2006).

Virginia Hendersons omvårdnadsteori

Omvårdnadsteoretikern Virginia Hendersons menar att sjuksköterskans yttersta yrkesuppgifter är att tillfredsställa patientens grundläggande behov, oavsett om patienten befinner sig i ett sjuk eller friskt tillstånd (Henderson 1961, 1995). Henderson placerar in människans alla behov i fjorton olika delar. De nio första behoven hos människan är av fysisk

7 karaktär och resterande behov inkluderar patientens psykiska välbefinnande. Enligt Henderson (1961) finns det skillnader i individens grundläggande behov på grund av människans kulturella och sociala skillnader.

Henderson vill belysa att god omvårdnad är kärnan till att tillföra god hälsa, påverka tillfrisknandet i en positiv riktning och skapa en fridfull död i det palliativa skedet. Henderson beskriver i sin teori att sjuksköterskan bör sträva efter att utföra omvårdnaden efter patientens önskemål och behov. Det är viktigt att sjuksköterskan stöttar individen att själv klara av vardagen för att så småningom bli helt oberoende av hjälp om det är möjligt. I den palliativa vården lägger Henderson vikt vid att sjuksköterskan ska kunna skapa ett respektfullt och värdigt slut i livets slutskede för patienten som är i situationen där döden är oundviklig (Henderson 1961, 1995).

Enligt Henderson's tolkning av hälsa finns det inget samband mellan hälsa och sjukdom.

Individen kan upprätthålla en god hälsa vid ett sjukdomstillstånd och uppleva ohälsa vid ett frisk tillstånd (Henderson 1961).

Tidigare forskning

När sjuksköterskan inte kan tillgodose patienten och deras närståendes välbefinnande kan upplevelse av hopplöshet infinna sig hos sjuksköterskan (Thompson et al. 2005). Det framkommer i tidigare forskning att sjuksköterskor med erfarenhet inom palliativ vård har positiva attityder till vård av döende patienter medan oerfarna sjuksköterskor tenderar att ha negativa attityder (Dunn et al. 2005). För att sjuksköterskan ska kunna vara tillgänglig för patienten och deras närstående krävs det att sjuksköterskan är bekväm och trygg i sin yrkesprofession men också i sitt synsätt kring dödlighet och döden, för att kunna ge en värdig omvårdnad med respektfullt bemötande till både patient och närstående (Thompson et al.

2005).

Problemformulering

Palliativ vård är ur internationell synvinkel ett centralt och betydelsefullt begrepp som innefattar en sammanfattning på vården som ges till patienter med obotlig sjukdom. Som sjuksköterska, oberoende av specialistkompetens eller ej så tillhör möten med patienter som erhåller palliativ vård vardagen. Palliativ vård kan vara svår att hantera trots att döden är en naturlig och vanlig förekommande händelse inom sjuksköterskans profession. Hur sjuksköterskan bemästrar den egna upplevelsen av palliativ vård påverkar vården i olika riktningar. Det är på föreliggande grund viktigt att ta del av andra sjuksköterskors upplevelser och ta lärdom av den forskning som finns inom området för att sjuksköterskan lättare ska hantera situationen och ge det stöd till arbetskollegor som behövs för att dagligen bedriva god vård och skapa positiva upplevelser hos patienter med obotlig sjukdom och dess anhöriga.

När begreppet yrkesprofessioner benämns i denna studie ingår det ett samarbete mellan undersköterska, sjuksköterska, läkare, rehabiliteringspersonal, psykolog och kurator.

Slutenvården innebär i denna studie vårdverksamheter inom sjukhus och hospice avdelningar.

Syfte

Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom slutenvården.

Metod

En litteraturstudie enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med pa

vården. Forsberg och Wengström (2013) menar att litteraturstudier bygger på a

data från tidigare genomförd forskning för att därefter koppla samman studiernas resultat och komma fram till ett nytt resultat som motsvarar studiens syfte.

Figur 1. Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Fri tolkning.

Litteratursökning

Studien började med att ett syfte formulerades enligt steg ett. Steg två och tre enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell innefattade att välja lämpliga databaser och sökord inom det valda problemområdet samt söka och identifiera material som skulle in

(Polit & Beck 2012). Databassökning genomfördes

databaser, Cinahl och Pubmed. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är Cinahl en databas som är inriktad på forskning inom omvårdnad och Pubmed är en omf

täcker både omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström 2013). De sökord som valdes utgick från studiens syfte. Följande sökord användes; palliative care, nurses, experience, hospice and palliative nursing, hospi

Sökorden användes i MeSH Headings term i Cinahl's databas.

Begreppet experience söktes i form av fritext i båda databaserna då det inte fanns i MeSH eller Headings term i respektive databas. Fritext sökning gjordes av hospital för att öka antalet träffar i Cinahl och Pubmed då det gav för få träffar när hospital

term. De olika sökkombinationerna genomfördes i samtliga databaser, Cinahl och Pubmed.

Sökkombinationen; end of life och nurse gav inga relevanta träffar i Pubmed och redovisas därför inte i artikelsökningsöversikt

Valda sökord kombinerades med en boolesk operatör; A

Wengström (2013). Funktionen AND i de båda databaserna medförde till att relevant vetenskaplig forskning inkluderade flera sökord. Forsberg och Wengström (2013) beskriver

9. Slutligen görs en sammanfattning av data och litteraturstudien skrivs.

8. Analysera och strukturera, försök hitta en röd tråd i materialet.

7. Göra en kritisk granskning av materialet.

6. Välj sedan ut kärnan i det valda materialet och sammanfatta innehållet.

5. Material som valts ut läses i sin helhet.

4. Granska material, artiklar som inte är relevanta för studiens syfte sorteras bort 1. Formulera studiens syfte och frågeställningar.

itteraturstudie enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell har använt

belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom sluten Wengström (2013) menar att litteraturstudier bygger på a

data från tidigare genomförd forskning för att därefter koppla samman studiernas resultat och komma fram till ett nytt resultat som motsvarar studiens syfte.

Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Fri tolkning.

Studien började med att ett syfte formulerades enligt steg ett. Steg två och tre enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell innefattade att välja lämpliga databaser och sökord inom det valda problemområdet samt söka och identifiera material som skulle ingå i litteraturstudien (Polit & Beck 2012). Databassökning genomfördes under september 2015

Cinahl och Pubmed. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är Cinahl en databas som är inriktad på forskning inom omvårdnad och Pubmed är en omfattande databas som täcker både omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström 2013). De sökord som valdes utgick från studiens syfte. Följande sökord användes; palliative care, nurses, experience, hospice and palliative nursing, hospital, end of life, terminal care och terminally III p

användes i MeSH- term (Medical Subject Headings) i Pubmed's databas och i Cinahl's databas. Terminally III patients är en MeSH- term till terminal care.

Begreppet experience söktes i form av fritext i båda databaserna då det inte fanns i MeSH eller Headings term i respektive databas. Fritext sökning gjordes av hospital för att öka antalet träffar i Cinahl och Pubmed då det gav för få träffar när hospital var i MeSH

term. De olika sökkombinationerna genomfördes i samtliga databaser, Cinahl och Pubmed.

Sökkombinationen; end of life och nurse gav inga relevanta träffar i Pubmed och redovisas därför inte i artikelsökningsöversikt (tabell 1).

alda sökord kombinerades med en boolesk operatör; AND med inspiration av Forsberg och Wengström (2013). Funktionen AND i de båda databaserna medförde till att relevant vetenskaplig forskning inkluderade flera sökord. Forsberg och Wengström (2013) beskriver

9. Slutligen görs en sammanfattning av data och litteraturstudien skrivs.

8. Analysera och strukturera, försök hitta en röd tråd i materialet.

7. Göra en kritisk granskning av materialet.

6. Välj sedan ut kärnan i det valda materialet och sammanfatta innehållet.

5. Material som valts ut läses i sin helhet.

4. Granska material, artiklar som inte är relevanta för studiens syfte sorteras bort 3. Söka efter material i valda databaser.

2. Välja databaser och sökord.

1. Formulera studiens syfte och frågeställningar.

8 vänts som metod för att lliativ vård inom sluten Wengström (2013) menar att litteraturstudier bygger på att analysera data från tidigare genomförd forskning för att därefter koppla samman studiernas resultat och

Studien började med att ett syfte formulerades enligt steg ett. Steg två och tre enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell innefattade att välja lämpliga databaser och sökord inom det gå i litteraturstudien under september 2015 i två olika Cinahl och Pubmed. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är Cinahl en databas attande databas som täcker både omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström 2013). De sökord som valdes utgick från studiens syfte. Följande sökord användes; palliative care, nurses, experience, terminally III patients.

i Pubmed's databas och term till terminal care.

Begreppet experience söktes i form av fritext i båda databaserna då det inte fanns i MeSH- eller Headings term i respektive databas. Fritext sökning gjordes av hospital för att öka antalet var i MeSH- eller Headings term. De olika sökkombinationerna genomfördes i samtliga databaser, Cinahl och Pubmed.

Sökkombinationen; end of life och nurse gav inga relevanta träffar i Pubmed och redovisas

ND med inspiration av Forsberg och Wengström (2013). Funktionen AND i de båda databaserna medförde till att relevant vetenskaplig forskning inkluderade flera sökord. Forsberg och Wengström (2013) beskriver

9. Slutligen görs en sammanfattning av data och litteraturstudien skrivs.

8. Analysera och strukturera, försök hitta en röd tråd i materialet.

6. Välj sedan ut kärnan i det valda materialet och sammanfatta innehållet.

4. Granska material, artiklar som inte är relevanta för studiens syfte sorteras bort

9 att Boolesk operatör; AND används för att begränsa antalet träffar och för att specificera forskningen inom valt område (Forsberg & Wengström 2013). För mer detaljerad information kring sökord, olika kombinationer och antalet träffar se artikelsökningsöversikt (tabell 1).

Vid sökningarna användes inklusions- och exklusionskriterier. Kriteriernas utgångspunkt utgick från syftet. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade, vara publicerade inom tidsintervallet 2005- 2015, utformad med engelskt och svenskt språk.

ålder från 18 år och att samtliga artiklar berör slutenvården. Exlusionskriterier;

litteraturstudier. Artiklar som berört flera olika yrkesprofessioner har i undantagsfall tagits med om det tydligt har framkommit vad som är sjuksköterskans upplevelse av palliativ vård inom sluten vården.

Urval Urval 1

Materialets titel och abstract granskades i det fjärde steget. Först lästes artikelns titel och därefter abstractet om forskningstiteln skapade ett intresse utifrån litteraturstudiens syftet.

Studier som kunde relateras till denna studies syfte sparades för en vidare granskning. Det första urvalet resulterade i 48 artiklar.

Urval 2

I steg fem genomfördes en mer omfattande läsning av artiklarna, där artiklarna lästes i sin helhet. Metoden och resultatet granskades grundligt utifrån syftet till denna litteraturstudie.

Första granskning genomfördes individuellt, därefter granskades artiklarna gemensamt med en efterföljande diskussion. Urval två resulterade i fjorton vetenskapliga artiklar. Resterande artiklar exkluderades då syftet inte besvarades i litteraturstudien på grund av att forskningsstudierna utspelades i kommunkontext, patient- eller undersköterskans upplevelser.

Urval 3

I steg sex lästes, analyserades och utvärderades artiklarnas innehåll och fick på så vis fram den huvudsakliga kärnan i materialet som motsvarade studiens syfte. En sammanställning av alla artiklar som ingår i litteraturstudien har gjorts och redovisats i en artikelmatris (se bilaga 1).

Steg sju i Polit och Becks (2012) niostegsmodell innebär att göra en kritisk granskning av framtaget material (Polit & Beck 2012). För att kvalitetssäkra och bedöma användbarheten av studierna användes granskningsmallar som hjälpmedel med inspiration från Willman et al.

(2011). Granskningsmallarna var utformade för kvalitativa och kvantitativa metoder.

Granskningen av artiklarna genomfördes först enskilt för att sedan därefter växla det granskade materialet mellan varandra för en vidare analys. Detta för att minska risken för ett felaktigt resultat på grund av privata åsikter samt för att höja trovärdigheten av denna studies kvalitet. Antalet artiklar som kvarstod efter kvalitetsgranskningen var tretton vetenskapliga artiklar. En artikel exkluderades på grund av dålig kvalité gällande otydligt syfte och metod.

För att säkerställa att varje artikel kom från en vetenskaplig tidskrift kontrollerades artiklarnas tidskrifter i databasen Ulrich Periodicals Directory (Ulrichsweb™ 2012).

Databearbetning

Databearbetningen innefattar niostegsmodellens två sista steg (Polit & Beck 2012). Framtaget material granskades och analyserades enligt steg åtta. Text som ansågs vara av betydelse och relevant utifrån litteraturstudiens syfte markerades för att skapa meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna sammanfattades och skrevs över på post it lappar utan att förlora

10 viktigt och betydelsefullt innehåll. Varje post it lapp markerades med en siffra som skulle höra ihop med respektive artikel som i förväg hade bestämts, detta för att på ett enkelt vis kunna hänvisa det framkomna resultatet till rätt vetenskaplig artikel. Sammanlagt blev det 92 post it lappar som senare delades in i åtta olika grupper utifrån innehållets likheter. I steg nio granskades och analyserades alla grupper som hade uppstått för att identifiera likheter och skillnader mellan dessa tillhörigheter. Denna process medförde en reducering till att fyra teman bildades vilka beskrivs i resultatet.

Tabell: 1 Artikelsökningsöversikt

Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

Cinahl S1: Palliative care 13857

S2: Nurses 16992

S3: Experience (fritext) 61270

S1 AND S2 192

S1 AND S2 AND S3 24 4 1 1

S4: Hospice and palliative nursing 1741

S3 AND S4 183 6 3 3

S5: Hospital (fritext) 88658

S5 AND S1 1251

S5 AND S1 AND S3 162 5*(1) 1 0

S:6 Terminally III Patients 4310

S6 AND S2 AND S3 15 5 3 3

S:7 End of life (fritext) 10366

S7 AND S2 127 8 2 2

Totalt: 28 10 9

Tabell förklaring: * Extern dubblett

Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3

Pubmed S1: Nurses 21160

S2 Terminal Care 13727

S3: Experience (fritext) 227327

S1 AND S2 232

S1 AND S2 AND S3 46 4*(1) 2 2

S:4 Hospice and palliative nursing 141

S4 AND S3 26 1 0 0

S:5 Palliative care 17705

S:6 Hospital (fritext) 1628191

S1 AND S5 257

S1 AND S5 AND S6 95 10 1 1

S1 AND S5 AND S3 51 5 1 1

Totalt: 20 4 4

Tabell: 2 Sammanfattning av urvals artiklar i databaserna.

Forsknings etiska överväganden

Föreliggande studie har presenterat alla resultat som framkommit i forskning som har besvarat studiens syfte och innefattat inklusions

litteraturstudiens framförande. Forsberg och Wengström (2013) menar att utesluta ett resultat utan giltig orsak är oetiskt. F

ingå i resultatet oberoende av tidigare erfarenheter, förväntninga

(Forsberg & Wengström 2013). Neutralitet är en viktig grundförutsättning till att få ett rättvist och trovärdigt resultat. I beaktande

därefter tillsammans diskuterat resultatet med varandra innan en presentation genomfördes, detta för att minska risken för att göra tolkningar utifrån privata åsikter.

materialet genomfördes med hjälp

individuellt och sedan gemensamt för att få korrekt och rättvisande återgivning av material som senare sammanställdes i resultatet.

I studien ingår enbart artiklar där studierna antingen är godkända av etisk

utförs för att skydda gruppdeltagarna samt främja till en god och säker kunskaps utveckling eller där etiska ställningstaganden synliggörs för att utesluta fusk och felaktiga uppgifter.

Resultat

Datainsamlingsmaterialet som tagits fram

består av tretton vetenskapliga artiklar. Tolv artiklar består av studier med kvalitativ metod och en artikel består av en studie med kvantitativ metod. Resultate

teman: arbetstillfredsställslse, känslomässig börda, förändrat synsätt.

Figur 2. Resultatets fyra teman Arbetstillfredsställelse

I detta tema kommer det handla om sjuksköterskans med palliativ vård som exempelvis

uppskattad och behövd i vårdandet

Flera studier beskriver att det krävs ett djupt engagemang av sjuksköterskan för att till

patientens och de anhörigas behov. Sjuksköterskan upplever tacksamhet och ser det som ett privilegium att vårda patienter med palliativ vård och möta deras närstående.

Arbetstillfredsställelse Känslomässig börda

Databas Urval 1

Cinahl 28

Pubmed 20

Totalt: 48

2 Sammanfattning av urvals artiklar i databaserna.

Forsknings etiska överväganden

Föreliggande studie har presenterat alla resultat som framkommit i forskning som har besvarat studiens syfte och innefattat inklusions- och exklusionskriterier som valts in litteraturstudiens framförande. Forsberg och Wengström (2013) menar att utesluta ett resultat

tan giltig orsak är oetiskt. Forskning som överensstämmer med litteraturstudiens syfte ska ingå i resultatet oberoende av tidigare erfarenheter, förväntningar och förutfattade meningar (Forsberg & Wengström 2013). Neutralitet är en viktig grundförutsättning till att få ett rättvist eaktande av detta så lästes artiklarna ett flertal gånger enskilt för att därefter tillsammans diskuterat resultatet med varandra innan en presentation genomfördes, detta för att minska risken för att göra tolkningar utifrån privata åsikter.

materialet genomfördes med hjälp av elektroniskt lexikon. Artiklar översattes först individuellt och sedan gemensamt för att få korrekt och rättvisande återgivning av material som senare sammanställdes i resultatet.

I studien ingår enbart artiklar där studierna antingen är godkända av etisk

utförs för att skydda gruppdeltagarna samt främja till en god och säker kunskaps utveckling är etiska ställningstaganden synliggörs för att utesluta fusk och felaktiga uppgifter.

Datainsamlingsmaterialet som tagits fram är grunden till resultatet i denna litteraturstudie och består av tretton vetenskapliga artiklar. Tolv artiklar består av studier med kvalitativ metod och en artikel består av en studie med kvantitativ metod. Resultatet har presenterats i fyra

illfredsställslse, känslomässig börda, upplevelse av stöd och

teman som beskriver sjuksköterskans upplevelser.

I detta tema kommer det handla om sjuksköterskans positiva upplevelser av att vårda patienter som exempelvis; upplevelse av tacksamhet, känna sig hedrad, vara uppskattad och behövd i vårdandet.

Flera studier beskriver att det krävs ett djupt engagemang av sjuksköterskan för att till

patientens och de anhörigas behov. Sjuksköterskan upplever tacksamhet och ser det som ett privilegium att vårda patienter med palliativ vård och möta deras närstående.

Känslomässig börda Upplevelse av stöd Upplevelse av ett förändrat synsätt

Urval 1 Urval 2 Urval 3

10 9

4 4

14 13

11 Föreliggande studie har presenterat alla resultat som framkommit i forskning som har besvarat och exklusionskriterier som valts inför litteraturstudiens framförande. Forsberg och Wengström (2013) menar att utesluta ett resultat orskning som överensstämmer med litteraturstudiens syfte ska r och förutfattade meningar (Forsberg & Wengström 2013). Neutralitet är en viktig grundförutsättning till att få ett rättvist ett flertal gånger enskilt för att därefter tillsammans diskuterat resultatet med varandra innan en presentation genomfördes, detta för att minska risken för att göra tolkningar utifrån privata åsikter. Översättning av lexikon. Artiklar översattes först individuellt och sedan gemensamt för att få korrekt och rättvisande återgivning av material

I studien ingår enbart artiklar där studierna antingen är godkända av etiska kommittén vilket utförs för att skydda gruppdeltagarna samt främja till en god och säker kunskaps utveckling

är etiska ställningstaganden synliggörs för att utesluta fusk och felaktiga uppgifter.

är grunden till resultatet i denna litteraturstudie och består av tretton vetenskapliga artiklar. Tolv artiklar består av studier med kvalitativ metod t har presenterats i fyra upplevelse av stöd och upplevelse av ett

.

positiva upplevelser av att vårda patienter känna sig hedrad, vara

Flera studier beskriver att det krävs ett djupt engagemang av sjuksköterskan för att tillgodose patientens och de anhörigas behov. Sjuksköterskan upplever tacksamhet och ser det som ett privilegium att vårda patienter med palliativ vård och möta deras närstående. Upplevelse av

Upplevelse av ett förändrat synsätt Urval 3

12 att vara privilegierad menar sjuksköterskan att känna sig hedrad, uppskattad och behövd i vårdandet (Johansson & Lindahl 2010 ; Ablett & Jones 2007). Känslan av att vara uppskattad, behövd och bekräftad samt att sjuksköterskan upplever att hon gjort allt i sin makt för att patienten ska få ett värdigt och respektfullt liv i livets slutskede leder till en tillfredställelse i vårdandet men också en känsla av att vara respekterad i sin yrkesprofession (Källström Karlsson et al. 2008).

Positiv feedback kan leda till att sjuksköterskan upplever bekräftelse och stimulans i arbetet av palliativa patienter trots att det kräver energi från sjuksköterskan både som medmänniska och i sin yrkesprofessionen att vårda obotligt sjuka patienter (Johansson & Lindahl 2010). Ett flertal studier belyser att sjuksköterskan upplever en utveckling av sin självmedvetenhet och kunskapsutveckling av att dagligen möta unika patienter med individuella behov (Iranmanesh et al. 2009b ; Ablett & Jones 2007).

Det finns studier som visar skillnader i upplevelsen av att arbeta med palliativ vård bland erfarna sjuksköterskor jämförelsevis med oerfarna sjuksköterskor. Erfarna sjuksköterskor upplever positiva känslor av att vårda döende patienter medan oerfarna tenderar att uppleva känslomässig börda (Zheng et al. 2015 ; McMillen 2008).

Känslomässig börda

I detta tema kommer det handla om sjuksköterskans negativa upplevelser av att vårda

patienter med palliativ vård som exempelvis; Stress, skuldkänslor, hopplöshet, frustration och sorg.

Iranmanesh et al. (2009a) beskriver i en studie att sjuksköterskan som vårdar döende patienter upplever frustration och sorg, särskilt i situationer där sjuksköterskan är i samma ålder som patienten eller att patienten och sjuksköterskan hade barn i samma åldrar (Iranmanesh et al.

2009a).

Studier visar på att sjuksköterskan upplever känslomässiga svårigheter i att vårda döende patienter samt deras anhöriga. Speciellt känslomässigt upplevde sjuksköterskan det när de hade vårdat patienten under en längre tid och hade lärt känna deras närstående och skapat en god relation samt när det var ett hastigt och oväntat dödsfall (Wu & Volker 2009 ; McMillen 2008). Iranmanesh et al. (2010) antyder i en studie att sjuksköterskan upplever att de ibland fick en för nära relation med patienter och närstående vilket resulterade i att sjuksköterskan upplevde sorg i vårdandet (Iranmanesh et al. 2010).

Sjuksköterskan beskriver också en känslomässig belastning när anhöriga inte kan acceptera att deras närstående har hamnat i det palliativa skedet (Johansson & Lindahl 2010).

Känslomässiga svårigheter som sjuksköterskan upplevde vid vårdandet av patienter i den palliativ vården var upplevelser av depression, ångest, oro, rädsla, sorg, hjälplöshet och skuldkänslor (McMillen 2008 ; Cevik & Kav 2013). Skuldkänslor upplevdes särskilt när patienten inte fick den vård som behövdes på grund av tidsbrist eller på grund av att patienten avböjer den erbjudna vården (Gerow et al. 2009). Sjuksköterskan uttryckte en känsla av att vilja ge hög vårdkvalitet till patienter med obotlig sjukdom, få patienten att känna bekvämlighet, fridfulhet samt respekt och värdighet. När dessa behov inte hade uppnåtts upplevdes stress över att inte kunnat ge optimal vård på grund av tidsbrist och högarbetsbelastning (Johansson & Lindahl 2010 ; McMillen 2008 ; Wu & Volker 2009).

Känslomässiga svårigheter som uppstått vid vårdandet av palliativa patienter, kan leda till en upplevelse av hopplöshet hos sjuksköterskan både i arbetet och i privatlivet (Källström Karlsson et al. 2008).

13 Flera studier antyder att sjuksköterskan upplever ett problem över att inte kunna sluta tänka på patienterna samt lämna kvar känslorna på arbetsplatsen efter ett arbetspass (Johansson &

Lindahl 2010 ; Källström Karlsson et al. 2008). När sjuksköterskan hade gjort allt i sin makt men ändå inte kunnat tillfredställt patientens välbefinnande upplevde sjuksköterskan att det var svårt att släppa taget om sina känslor. Orsaken till att sjuksköterskan inte klarade av att lämna kvar känslorna på arbetsplatsen var på grund av den känslomässiga relationen som byggts upp mellan sjuksköterskan och patienten under vårdtiden (Källström Karlsson et al.

2008).

Upplevelse av stöd

Detta tema kommer handla om hur sjuksköterskan upplever betydelsen av att få stöd från arbetsteamet och hur stödet påverkar sjuksköterskans upplevelse av den egna psykiska hälsan samt vilket stöd sjuksköterskan upplever är betydelsefullt.

Sjuksköterskan beskriver i flera studier att stöd kollegor emellan är av betydelse i vårdandet av palliativa patienter då stress och känslomässig börda förekommer. Wu och Volker (2009) och Ablett och Jones (2007) har i sin studie presenterat att sjuksköterskan upplever att det är viktigt att arbeta i team där det finns möjlighet att dela tankar och funderingar kring bra och dåliga erfarenheter (Wu & Volker 2009 ; Ablett & Jones 2007) men också för att få uppmuntran och hjälp i svåra och påfrestande situationer som kunde uppstå i vårdandet av palliativa patienter (Iranmanesh et al. 2010).

Sjuksköterskan beskriver att humor, samtala och reflektera med kollegorna i arbetsteamet angående olika patientfall underlättade arbetet (Wu & Volker 2009 ; Ablett & Jones 2007). I en annan studie menar sjuksköterskan att det är viktigt att prata med vänner och familj om något helt annat för att få en befrielse från tankar om dödlighet och döden (Barrere & Durkin 2014 ; Källström Karlsson et al. 2008). Trots vetskapen om betydelsen av känslomässigt stöd av arbetsteamet upplever sjuksköterskan att stödet inte är tillräckligt för att få den styrka och kunskap som behövs för att bedriva palliativ vård (Ablett & Jones 2007). Vid brist på känslomässigt stöd kan det leda till att sjuksköterskan hamnar i en djup depression och får utmattningsdepression (Barrere & Durkin 2014 ; Källström Karlsson et al. 2008 ; Wu &

Volker 2009). Gerow et al. (2010) belyser i en studie att sjuksköterskan som får stöd från kollegor i arbetsteamet upplever en tillfredsställelse (Gerow et al. 2010) och utveckling i lärandet av att vårda döende patienter (Gerow et al. 2010 ; Barnard et al. 2006).

En studie visar på att sjuksköterskan upplever att de måste hålla en distans till patienterna och deras närstående för att i ett senare skede kunna underlätta hanteringen av sina egna känslor när patienten avlider (Johansson & Lindahl 2010). Sjuksköterskan antyder att det krävs att hitta en balans mellan att vara professionell och vara en empatiskt vän med patienten (Johansson & Lindahl 2010 ; Zheng et al. 2015). Erfarna sjuksköterskor inom den palliativa vården tenderar att medvetet hålla denna balans för att undvika att negativa känslor medan oerfarna och yngre sjuksköterskor som inte alltid håller denna balans, upplever det känslomässigt jobbigt och sörjer vid patientens bortgång (Zheng et al. 2015).

Sjuksköteskan antyder i flera studier avsaknad av kunskap och upplever därför ett behov av utbildning i palliativ vård för att få det kunskaps stöd som krävs för att bedriva god och säker vård men också som ett stöd för att hantera känslomässiga situationer för sig själv och för att kunna hjälpa och stötta kollegor (Wu & Volker 2009 ; Zheng et al. 2015).

Upplevelse av ett förändrat synsätt

Detta tema kommer handla om hur sjuksköterskan upplever ett förändrat synsätt på det egna livet och dess betydelse som har uppstått i vårdandet av patienter med palliativ vård.

14 I studier framkommer det att sjuksköterskan som arbetar med palliativ vård kan komma att reflektera kring privata levnadsförhållanden och nå en djupare förståelse samt mening i det egna livet och hos nära och kära (Källström Karlsson et al. 2008 ; Barnard et al. 2006).

Sjuksköterskan antyder att de har blivit medvetna om deras egen dödlighet och ser döden som en naturlig händelse i livet (Källström Karlsson et al. 2008 ; Wu & Volker 2009 ; Iranmanesh 2009b). Medvetandet av dödligheten och hur kort livet egentligen är har medfört att sjuksköterskan upplever en livsglädje och värdesätter varje dag som om det vore den sista (Ablett & Jones 2007 ; Källström Karlsson et al. 2008).

Sjuksköterskan upplever sig vuxit som individ efter att ha vårdat patienter med palliativ vård (Källström Karlsson et al. 2008) samt fått ett förändrat synsätt och accepterat döden som en del av livet (Iranmanesh et al. 2009b). Det förändrade synsättet och acceptansen kring döden har medfört reflektioner hos sjuksköterskan angående den egna livssituationen, värderingar, val av prioriteringar, dödlighet och framtida död (Källström Karlsson et al. 2008).

Reflektionerna är i större bemärkelse av en positiv inriktning där sjuksköterskan fått en djupare förståelse av värdet att leva för stunden och att ta hand om familjen och njuta av att vara tillsammans med varandra (Källström Karlsson et al. 2008 ; Wu & Volker 2009) Sjuksköterskan upplevde också ett lärande av att prioritera vad som är viktigt och vad som är mindre viktigt i livet (Källström Karlsson et al. 2008 ; Wu & Volker 2009 ; Barnard et al.

2006). Sjuksköterskan beskriver en känsla av att ha blivit empatiskt, känsligare och en känsla av ödmjukhet över att ha vårdat patienter med palliativ vård (Wu & Volker 2009).

Enligt en studie av Källström Karlsson et al. (2008) framkommer det att flera sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård uppskattar den egna hälsan och upplever en glädje över att få leva (Källström Karlsson et al. 2008).

Diskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom slutenvården. Resultatet visade på att sjuksköterskan upplever arbetstillfredsställelse, känslomässig börda, stöd och upplevelse av ett förändrat synsätt efter att ha arbetat inom den palliativa vården.

Metoddiskussion

Litteraturstudie valdes som metod för att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom slutenvården. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att en litteraturstudie bygger på en sammanställning av tidigare forskning inom valt problemområde (Forsberg & Wengström 2013). Då syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelse av ett fenomen hade det varit lämpligt att göra en studie med kvalitativ metod med djupintervjuer och semistrukturerade frågor. Enligt Starrin och Svensson (1994) är intervjustudier är ett enkelt och relevant förfarande för att belysa upplevelser hos människan (Starrin & Svensson 1994). Valet att inte göra en kvalitativ intervjustudie trots dess lämplighet grundar sig på det tidskrävande arbete en sådan studie hade inneburit.

Litteratursökningen startade med att välja övergripande sökord som täckte valt problemområde. Sökord vid databassökningen söktes i MeSH- term i Pubmed och Headings term i Cinahl. Båda dessa termer användes för att hitta korrekt terminologi, hitta relevanta artiklar samt hitta specifika söktermer och på så vis begränsa artiklarna till litteraturstudiens problemområde.

15 Flera olika sökkombinationer har gjorts i de båda databaserna då det fanns begränsad forskning inom valt problemområde. Detta förfarande kan anses som en styrka i föreliggande studie då relevanta och betydelsefulla artiklar inte har uteblivit i litteraturstudiens resultat.

Inklusions- och exklusionskriterier framställdes för att begränsa artiklarnas relevans motsvarande denna studies syfte. Nypublicerade artiklar inom en femårsperiod eftersträvades för att få fram forskning som skulle kunna tillämpas i nutidens vård. Efter litteratursökningen framkom det att det fanns begränsad forskning inom forskningsområdet av sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård, därför togs beslutet om att vidga tidsperioden till tio år. Forskningsresultatet anses vara relevant och av god kvalitet trots att årtalet inte kunde begränsas till de senaste fem åren. En begränsning av artiklarnas publicerings årtal kan ha bidragit till att relevanta och betydelsefulla studier kan ha uteslutits i litteraturstudien men samtidigt ansågs det att en begränsning av årtalet var nödvändigt för att kunna hålla materialets mängd under en rimlig nivå som kunde bearbetas för att senare sammanfattas och presenteras som ett resultat.

I denna studie studerades enbart sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med palliativ vård inom slutenvården och studier som hade ett kommunkontext exkluderades på grund av att det finns tydliga skillnader i arbetet mellan dessa två verksamheter. I kommunen arbetar sjuksköterskan ofta ensam i vårdandet av patienten medan sjuksköterskor inom slutenvården ständigt har sina kollegor runt om kring sig och som kan hjälpa till i vårdandet och ge känslomässigt stöd när behovet finns. Artiklar som har berört flera olika parter, exempelvis kommunkontext eller läkarens upplevelser har i undantagsfall tagit med om det tydligt har framkommit vad som är sjuksköterskans upplevelse av palliativ vård inom slutenvården.

Studien begränsades inte att enbart studera sjuksköterskans upplevelse inom specifika länder, detta har medfört en omfattande bredd på denna studies resultat. Studierna kommer från Sverige, USA, Iran, Kina, England, Australien, Turkiet och Taiwan. Valet att ta med vetenskapliga studier från hela världen kan anses var positivt då sjuksköterskans upplevelser kan ses utifrån flera perspektiv samt kunna se likheter och skillnader mellan olika länder. Det finns också nackdelar med att inte begränsa sig till ett geografiskt område då resultatet kan bli missvisade på grund av att det finns kulturella skillnader runt om i världen samt att vissa länder har olika sjukvårdssystem.

Endast artiklar skriva på engelska eller nordiskt språk inkluderades. Vid avslutad litteratursökning där materialet hade uppnått en datamättnad resulterade det i att samtliga vetenskapliga artiklar enbart var skriva på engelska. Artiklar skrivna på engelska anses vara positivt då det är ett internationellt språk medan det också kan förbli en svaghet då feltolkningar kan ha gjorts vid sammanställningen av relevant forskning och därav påverkat resultatet. Då artiklarna lästes och analyserades ett flertal gånger både enskilt och gemensamt ökade språkförståelsen och risken för att göra felöversättningar minskade.

Forskarna hade i samtliga studier antingen ett tydligt beskrivet etiskt övervägande kring utförandet av studien eller blivit godkända enligt etiska kommittén. Personliga åsikter och tidigare erfarenheter kring palliativ vård har uteslutits under denna litteraturstudiens gång.

Avsikten var att vara objektiva och att personliga åsikter inte skulle kunna påverka det slutgiltiga resultatet i litteraturstudien.

Datainsamlingen resulterade i tretton vetenskapliga artiklar som senare presenterades i studiens resultat. Tolv av dessa artiklar var studier med kvalitativ metod och en artikel var en studie med kvantitativ metod. Den kvantitativa artikeln inkluderades då den styrkte resultatet i

16 de kvalitativa artiklarna men också för att inte utesluta ett resultat som besvarade syftet i studien. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är det oetiskt att utesluta ett resultat utan giltig orsak (Forsberg & Wengström 2013). Tolv kvalitativa studier utav tretton möjliga anses vara en styrka hos litteraturstudien då kvalitativ design vill belysa upplevelser av ett fenomen och få en djupare förståelse inom valt problemområde medan det i den kvantitativa ansatsen är mera objektivt och innehåller data som är mätbart. Starrin och Svensson (1994) menar att en kombination av kvalitativ och kvantitativ forskning kan komma att höja trovärdigheten av resultatet i föreliggande studie (Starrin & Svensson 1994).

Granskningsmall inspirerad av Willman et al. (2011) användes för att kvalitetsgranska de vetenskapliga artiklarna. Kvalitetsgranskningen genomfördes först individuellt för att därefter göra en ny kvalitetsbedömning av samtliga artiklar gemensamt; detta för att höja trovärdigheten, minska risken för missförstånd samt att personliga åsikter skulle ha påverkat sammanställningen av resultatet. Granskningsmallarna som användes för att kvalitetsgranska artiklarna var beprövade och evidensbaserade, vilket enligt Forsberg & Wengström (2013) stärker trovärdigheten.

Utifrån denna studie finns det en medvetenhet om att sammanställningen av resultatet inte går att generalisera över alla sjuksköterskor som vårdar patienter med palliativ vård.

Resultat diskussion

En studie som har presenterats i studiens resultat beskriver att sjuksköterskan upplevde en personlig utveckling av att arbeta med döende patienter (Iranmanesh 2009b). Sjuksköterskan upplevde en tacksamhet och såg det som ett privilegium att få vårda döende patienter och närstående. Upplevelse av att privilegierad menade sjuksköterskan att uppleva en känsla av att känna sig hedrad och uppskattad (Johansson & Lindahl 2010 ; Ablett & Jones 2007). En studie av Fridh et al. (2009) beskriver liknande upplevelser där forskarna antyder att sjuksköterskan upplevde tacksamhet, hedrad och kände sig privilegierad av att få vårda döende patienter och att vara en viktig person i patientens sista tid i livet (Fridh et al. 2009).

Sjuksköterskas arbetsuppgifter handlar inte alltid om att vårda patienter med kurativ vård och försöka rädda patientens liv utan också att stödja, hjälpa samt skapa en trygghet hos patienter med obotlig sjukdom (Friedrichsen 2005). En studie som har presenterats i denna studiens resultat beskriver att sjuksköterskan upplever en tillfredställelse av att vårda döende patienter när de upplever att de har gjort allt i sin makt för att tillfredställa patientens alla individuella behov (Källström Karlsson et al. 2008). En annan studie påvisar liknande upplevelser där sjuksköterskan upplever en positiv attityd till att kunna medverka till att skapa ett lugnt och fridfullt avslut hos döende patienter (Mok & Chiu 2004).

Under litteraturstudiens gång har tankar och funderingar uppstått i anknytning till om det är de positiva känslorna som uppkommer i vårdandet av palliativa patienter som gör att sjuksköterskan har viljan att arbeta med döende patienter samt att de stannar kvar i denna vårdverksamhet.

En tolkning som har gjorts av resultatet i litteraturstudien är att det framkommer en tydlig skillnad i upplevelser i vårdandet av döende patienter, där oerfarna tenderar att uppleva känslomässig börda vilket kan upplevas som en frustration medan erfarna sjuksköterskor upplever en tillfredställelse. Det är därför viktigt att oerfarna sjuksköterskor tar hjälp av erfaren vårdpersonal inom den palliativa vården genom att enligt WHO (2002); reflektera i grupper angående patientfall, arbeta i team och ta vara på erfarna sjuksköterskors erfarenheter och kunskaper (WHO 2002) Detta kan medföra att sjuksköterskan hittar en balans i att vara

17 professionell och empatiskt vän med patienten, uppleva vårdandet som något positivt, tillfredsställande och ett professionellt utvecklande men också i det privata livet.

Virginia Hendersons omvårdnadsteori grundas på ett holistiskt synsätt där patientens alla behov ska tillfredställas (Henderson 1961, 1995). Hendersons holistiska synsätt överensstämmer med synen på att i den palliativa vården sträva efter en helhetstäckande vård.

Därför anses det i denna litteraturstudie att Hendersons omvårdnadsteori är användbar i vårdandet av patienter i det palliativa skedet. Tankar och funderingar som uppstått under litteraturstudiens gång är att vara ny och oerfaren sjuksköterska kan det medföra svårigheter i att bedöma och uppmärksamma patientens alla behov som bör tillgodoses. Det är därför viktigt att ta hjälp av erfarna sjuksköterskor samt reflektera tillsammans för att utvecklas i sin profession. Bedöma patientens ohälsotillstånd och eventuella behov kräver erfarenhet hos sjuksköterskan. Det är också viktigt att belysa att sjuksköterskan ibland måste släppa taget om att alla behov måste tillgodoses. I tanke på att patienten upplever livskriser på olika sätt kan sjuksköterskan på så vis aldrig tillfredställa patientens behov fullt ut, trots utbildning och yrkeserfarenhet.

Sjuksköterskan upplevde att de ibland fick en för nära kontakt med patienter med palliativ vård och deras närstående, vilket resulterade i att de upplevde en känslomässig börda i vårdandet under och efter patientens död (Iranmanesh et al. 2010). Tidigare forskning styrker att sjuksköterskans närhet och beröring i vården är av betydelse och att känslor av positiva och negativa slag uppstår (Meghani 2004).

Forskning beskriver att den fysiska beröringen som ibland ges av sjuksköterskan till patienten kan komma att underlätta kommunikationen mellan dessa parter men också i omvårdnaden (Kongsuwan 2011 ; Boroujeni et al. 2009). Trots närhetens betydelse i vårdandet är det viktigt att uppmärksamma att en för nära relation med patienten och närstående kan skapa känslomässiga svårigheter hos sjuksköterskan och kan leda till utmattningsdepression (Tishelman 2004 ; Thulesius et al. 2003).

I ett flertal studier som beskrivs i litteraturstudiens resultat antyder att sjuksköterskan upplever att det är av betydelse att ha ett professionellt förhållningssätt och behålla sin privata identitet (Gerow et al. 2010 ; Johansson & Lindahl 2010). Detta resonemang styrks av en annan studie, där sjuksköterskan beskriver vikten av att hålla en god balans mellan närhet och distans för att kunna klara av att arbeta med palliativa patienter (Boroujeni et al. 2009).

För att hantera känslomässiga svårigheter använde sig sjuksköterskan av humor för att lätta upp stämningen i påfrestande situationer (Wu & Volker 2009 ; Ablett & Jones 2007). En studie gjord av Hopskin et al. (2005) bekräftar detta resonemang med att i sin studie beskriva att sjuksköterskor använder humor som hjälpmedel för att distrahera sig från känslomässig börda (Hopskin et al. 2005).

En uppfattning som har uppkommit av litteraturstudiens resultat är att sjuksköterskan bör vara professionell samt hålla en distans till patient och närstående. Det innebär inte att sjuksköterskan är okänslig eller frånvarande i patientens vård. Patienten kan känna en trygghet i att ha en sjuksköterska som håller professionell distans gentemot patienten och är trygg i sin yrkesroll.

Det förekommer i studier att sjuksköterskor upplever en avsaknad av kunskap och anser därför att det finns ett behov av utbildning i att vårda döende patienter i det palliativa skedet för att få det kunskaps stöd som behövs för att bedriva vård av högkvalitet. Kunskap behövs också för att själv hantera känslomässiga svårigheter och vara en stöttepelare för kollegorna i

18 arbetsteamet (Wu & Volker 2009 ; Zheng et al. 2015). Cramer (2009) styrker detta genom att också beskriva att sjuksköterskan bör vara specialiserad kring vårdandet av patienter i det palliativa skedet för att bedriva säker och förtroendegivande vård (Cramer 2009). McNeely (1996) och Van Staa et al. (2000) antyder i sina studier att det emotionella stödet av kollegor är viktigt för att kunna arbeta med döende patienter (McNeely 1996 ; Van Staa et al 2000).

I föreliggande studie har tankar uppstått om att vårda döende patienter inte enbart kräver utbildning utan det beror också på sjuksköterskans egna personlighet och lämplighet i att vårda döende patienter. Sjuksköterskan måste ha ett intresse och en vilja av att arbeta med människor i en utsatt situation och inneha en förmåga att vara empatiskt och ödmjuk.

Sjuksköterskan är i den palliativa vården en nyckelperson och är team ledare i vårdandet runt omkring patienten (Friedrichsen 2005). Uppfattningar som uppstått i föreliggandestudie är att ledarskapet kan sätta press hos sjuksköterskan, därför bör förebyggande åtgärder sätts in i tid;

teamarbete, reflektions grupper och variation av patienter med kurativ och palliativ vård är några betydelsefulla åtgärds alternativ att ta till i vårdandet.

Resultatet i föreliggande studie har presenterat en studie som beskriver att sjuksköterskan upplever ett förändrat synsätt och accepterat döden som en del av livet (Iranmanesh et al.

2009b). Det förändrade synsättet har medfört reflektioner hos sjuksköterskan kring den egna livssituationen, värderingar, val och prioriteringar och den oundvikliga döden. (Källström Karlsson et al. 2008 ; Wu & Volker 2009 ; Barnard et al. 2006). I enlighet med resultatet har Marchessault (2012) rapporterat att sjuksköterskan upplever att arbetet i den palliativa vården har bidragit med att sjuksköterskan förstår betydelsen av att leva för stunden och vara tillsammans med familjen. Sjuksköterskan har även beskrivit acceptansen kring sin egen dödlighet som en naturlig del av livet (Marchessault et al. 2012). En tolkning av föreliggande studies resultat är att sjuksköterskan bör ha insikt om sin egen dödlighet och död för att uppleva en tillfredsställelse i arbetet av döende patienter men också för att undvika att sjuksköterskan ska få utmattningsdepression.

Klinisk betydelse

Vårdandet av döende patienter är vanligt förekommande för sjuksköterskor. Palliativ vård förekommer i varierande grad på alla vårdenheter inom slutenvården, och är därför oundvikligt för sjuksköterskor att möta patienter med palliativ vård. Därför anses det att denna litteraturstudie tar upp betydelsefulla områden i sjuksköterskans arbete som behöver uppmärksammas för att blivande och yrkesverksamma sjuksköterskor ska få en förståelse över hur mötet med döende patienter påverkar sjuksköterskan i sin yrkesprofession men också i det privata livet. För att sjuksköterskan ska kunna vara professionell och trygg i sin yrkesroll i mötet med döende patienter behöver sjuksköterskan tid och intresse för att reflektera allmänt om döden men också kring inställningen till sin egen död och dödlighet. En tolkning som har gjorts av resultatet i föreliggande studie är att kunskap och förståelse kring döden och dödligheten skapar goda förutsättningar till att bedriva vård av högkvalité samt tillfredsställa patient och närståendes behov för att skapa ett värdigt avslut i livet.

Förslag till fortsatt forskning

Denna studie har inte inkluderat forskning om kulturella skillnader i sjuksköterskans upplevelser i vårdandet av palliativa patienter vilket kan vara intressant och betydelsefullt att undersöka med kvalitativ design då vi lever i ett mångkulturellt samhälle.

Slutsats

Sjuksköterskan beskriver både negativa och positiva upplevelser av att vårda patienter i ett palliativt skede. Upplevelsernas inriktning varierade beroende på sjuksköterskans

19 yrkeserfarenhet. Sjuksköterskor som var nya inom den palliativa verksamheten tenderade att ha negativa upplevelser kring vårdandet medan sjuksköterskor med erfarenhet inom område hade positiva upplevelser. Det är av betydelse att uppmärksamma och reflektera över sina upplevelser som uppstår i arbetet i palliativ vård för att kunna utvecklas professionellt i yrkesprofessionen.

20

Referenser

*Ablett, J.R. & Jones R.S.P. (2007). Resilience and well-being in palliative care staff: A qualitative study of hospice nurses' experience of work. Psycho- Oncology, 16, 733-740.

* Barnard, A., Hollingum, C. & Hartfiel, B. (2006). Going on a journey: understanding palliative care nursing. International Journal of Palliative Nursing, 12 (1), 6-12.

* Barrere, C. & Durkin, A. (2014). Finding the Right Words: The experience of new nurses after ELNEC education integration into a BSN curriculum. Medsurg Nursing, 23 (2) 35-43.

Boroujeni, A.Z., Mohammadi, R., Oskouie, S.F. & Sandberg, J. (2009). Iranian nurses' preparation for loss: finding a balance in end - of - life care. Journal Of Clinical Nursing, 18 (16), 2329-2336.

* Cevik, B. & Kav, S. (2013). Attitudes and experience of nurses toward death and caring for dying patients in turkey. Cancer Nursing, 39 (6), 58-65.

Clark, D. ( 2007). Historical Review: From margins to centre: a review of the history of palliative care in cancer. Lancet Oncology, 8, 430-438.

Cramer, C. F. (2009). To live until you die: Quality of life at the end of life. Clinical Journal of Oncology Nursing, 14 (1), 53-56.

Dahlborg-Lyckhage, E. (2010). Att bli sjuksköterska - en introduktion till ett yrke.

Studentlitteratur: Lund.

Desbiens, J -F., Gagnon, J. & Fillion, L. (2012). Development of a shared theory in palliative care to enhance nursing competence. Journal of Advanced Nursing, 68 (9),

2113-2124.

Dickinson, G.E. (2007). End-of-life and palliative care issues in medical and nursing schools in the United States. Death studies, 31 (8), 713-726.

Dobrina, R., Tenze, M. & Palese, A. (2014). An Overview of hospice and palliative care nursing models and theories. International Journal of Palliative Nursing, 20 (2), 75-81.

Dunn, K.S., Otten, C. & Stephens , E. (2005). Nursing Experience and the care of dying patients. Oncology Nursing Forum, 32 (1), 97-104.

Eggenberger, S., Nelms, T. (2007). Being family: The family experience when an adult member is hospitalized with a critical illness. Journal of clinical nursing, 16, 1618-1628.

Forsberg, C. & Wengström Y. (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Natur och kultur: Stockholm.

Fridh, I., Forsberg, A. & Bergbom. (2009). Doing one's utmost: nurses's deskriptions of caring for dying patients in an intensive care environment. Intensive & Critical care nursing : the offical journal of the British Association of Critical Care Nurses, 25 (5), 233-241.

Friedrichsen, M. (2005). Sjuksköterskan i den palliativa vården - en roll av anpassning och balans. I Beck- Friis, B. & Strang, P. (red.) Palliativ medicin. Lund: Studentlitteratur.

21 Gastman, C., Dierckx de Caterlé, B. & Schotsman, P. (1998). Nursing considered as moral practice: a philosophical-ethical interpretation of nursing. Kennedy Institute of Ethics Journal, 8 (1), 43-69.

* Gerow, L., Conejo, P., Alonzo, A., Davis, N., Rodgers, S. & Domian, E. (2010). Creating a Curtain of Protection: Nurses´ experience of grief following patient death. Journal of Nursing Scholarship, 42 (2), 122-129.

Henderson, V. (1961). Basic Principles of Nursing Care. London: ICN.

Henderson, V. (1995). The nature of nursing. Munksgaard Danmark

Hinderer, K. A. (2012). Reactions to patient death: The lived experience of critical care nurses. Dimensions of Critical Care Nursing : DCCN, 31 (4), 252-259.

International Council of Nurses (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Svensk sjuksköterskeförening, Stockholm. [Elektroniskt]. Tillgänglig: http://www.swenurse.se/Sa- tycker-vi/Publikationer/Varapublikationer/ICNs-Etiska-kod-for-sjukskoterskor [2015-09-28].

* Iranmanesh, S., Abbaszadeh, A., Dargahi, H. & Cheraghi, M.A. (2009a). Caring for people at the end of life: Iranian oncology nurses' experiences. Indian Journal of Palliative Care, 15 (2), 141-147.

* Iranmanesh, S., Axelsson, K., Sävenstedt, S. & Häggström. (2010). Caring for dying and meeting death: Experience of Iranian and Swedish nurses. Indian Journal of Palliative care, 16 (2), 90-96.

* Iranmanesh, S., Häggström, T., Axelsson, K. & Sävenstedt, S. (2009b). Swedish nurses´

experiences of caring for dying people: A Holistic Approach. Holistic Nursing Practice, 23 (4), 243-252.

* Johansson, K. & Lindahl, B. (2010). Moving between rooms - moving between life and death: Nurses' experience of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal of Clinical Nursing, 21, 2034-2043.

Johnston, B,. & Smith, L. (2006). Nurses and patients perceptions of expert palliative nursing care. Journal Of Advanced Nursing, 54 (6), 700-709.

Kim, S. & Hwang, W. (2014). Palliative care for those with heart failure: Nurses knowledge attitude and preparedness to practice. European Journal Of Cardiovascular Nursing, 13 (2), 124-133.

Kongsuwan, W. (2011). Thai nurses' experience of caring for persons who had a peaceful death in intensive care units. Nursing science quarterly. 24 (4), 377-384.

* Källström Karlsson, I.L., Ehnfors, M., & Berggren, I. (2008). Five nurses´ experiences of hospice care in a long- term perspective. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 16 (4), 224-232.

Marchessault, J., Legault, A. & Martinez, A.M. (2012). Providing in-home palliative care within a generalist caseload: a chance for nurses to reflect on life and death. International Journal of Palliative Nursing, 18 (3), 135-141.