Jessica Fong Johanna Öjerstav
Hur passar Lean i vården?
Företagsekonomi D-uppsats
Termin: VT 2012 Handledare: Sven Siverbo
Förord
Vi vill tacka personer som varit oss behjälpliga och på så sätt möjliggjort denna magisteruppsats. Vi vill börja med att tacka vår handledare Sven Siverbo som stöttat och hjälpt oss i vårt arbete. Dessutom vill vi rikta ett varmt tack till samtliga respondenter i Landstinget i Värmland som har delat med sig av sina erfarenheter rörande Lean i vården.
Karlstad, juni 2012
Jessica Fong Johanna Öjerstav
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien är att ta reda på hur Lean passar i vården genom att studera framgångsfaktorer och kartlägga eventuella utmaningar samt att ge en ökad förståelse för vårdens Leanarbete.
Metod: För att uppnå syftet med studien lämpar sig en kvalitativ metodinriktning bäst. För att öka förståelsen för hur Lean passar i vården har en fallstudie genomförts, där tio verksamheter inom Landstinget i Värmland har studerats. Ett sätt att samla in data för denna studie har varit att genomföra semistrukturerade intervjuer med respondenter inom varje verksamhet och detta ligger till grund för empirin. Referensramen har arbetats fram med hjälp av vetenskapliga artiklar och böcker.
Slutsats: Studien visar, att Lean som ursprungligen konstruerades för den japanska bilindustrin, mycket väl kan användas i vården, men måste anpassas till vårdens behov. Gammal ledningsstruktur, invanda roller och oförutsägbarhet är hinder som måste överbryggas för att Leanarbetet ska fungera optimalt. Genom att ta ett steg i taget kan helheten till slut förändras.
Nyckelord: Lean, Hälso- och sjukvården, Offentlig sektor, Lean Healthcare, Effektivitet, Framgångsfaktorer, Utmaningar
Innehåll
1. Introduktion ... 7
1.1 Bakgrund ... 7
1.2. Problemdiskussion... 7
1.3. Syfte ... 9
2. Referensram ... 10
2.1. Bakgrunden till det berömda produktionssystemet ... 10
2.2. Lean……….10
2.2.1. Definitionen ... 10
2.2.2. 4-P Modellen enligt Toyota ... 11
2.2.3. Lean Healthcare ... 12
2.3. Förutsättningar för ett lyckat Leanarbete ... 14
2.3.1. Standardiserat arbetssätt ... 14
2.3.2. Tid ... 14
2.3.3. Ledaren ... 15
2.3.4. Mål ... 15
2.4. Utmaningar ... 15
2.4.1. Professionen ... 16
2.4.2. Ledarskap ... 16
2.4.3. Komplex organisation ... 17
2.4.4. Oförutsägbarhet ... 17
2.4.5. Förändringar och förbättringar ... 18
2.4.6. Uppföljning av Leanarbetet ... 18
2.5. Sammanfattning av referensramen ... 19
3. Metod ... 20
3.1. Val av metod ... 20
3.2. Val av respondenter ... 21
3.3. Intervjuer ... 21
3.4. Analys av intervjumaterial ... 22
3.5. Kritik ... 22
3.6. Sammanfattning av metod ... 23
4. Empiri ... 24
4.1. Landstinget i Värmland ... 24
4.2. Sammanställning av intervjuer ... 25
5. Analys ... 38
5.1 Hur har verksamheterna inom vården valt att praktisera Lean? ... 38
5.2 Vilka framgångsfaktorer har man sett under Leanarbetet? ... 41
5.3 Vilka är utmaningarna i Leanarbetet?... 42
6. Slutsats ... 44
6.1. Slutdiskussionden ... 444
6.1.1. Hur har verksamheterna inom vården valt att praktisera Lean? ... 44
6.1.2. Vilka framgångsfaktorer har man sett under Leanarbetet? ... 46
2.1.3. Vilka är utmaningarna i Leanarbetet? ... 47
6.3. Slutsats ... 48
6.4. Förslag på vidare forskning ... 51
Referenslista ...52 Appendix ……… ... 58
1. Introduktion
I första kapitlet åskådliggörs bakgrunden till det ämne som studerats i uppsatsen. Därefter följer en problemdiskussion och avslutningsvis presenteras syftet med studien.
1.1 Bakgrund
Ekonomi handlar om att hushålla med resurser. Ofta innebär detta att man i verksamheter och organisationer försöker eftersträva att arbeta så effektivt som möjligt och på så sätt bli mer produktiv (Lindvall 2001). Genom att till exempel använda sig av Lean, kan en verksamhet eliminera eventuellt slöseri och därigenom uppnå effektivare arbetssätt. Lean är en verksamhetsstrategi som ursprungligen framställts för att användas inom bilindustrin (Liker 2009).
Toyota Production Systems utvecklade Lean-konceptet i Japan för cirka 40 år sedan som ett svar på den tuffa ekonomiska situation företaget upplevde under efterkrigstiden. Lean skapades för att möjliggöra kartläggning och eliminering av onödiga moment i tillverkningsprocessen. Ständiga förbättringar och jakt på slöseri hjälpte företaget att nå effektivare arbetsmetoder (Tunestad 2011). Idag har de flesta tillverkningsföretag runt om i världen, inspirerats av denna strategi. Ett flertal andra verksamheter, däribland landsting, har även börjat använda sig av hela eller delar av Lean.
(Agebjörn 2011).
1.2 Problemdiskussion
Likt den Japanska bilindustrin har den svenska hälso- och sjukvården upplevt en tid med ekonomiska svårigheter. Åtstramningar som följd av 1990-talets ekonomiska kris har varit en av orsakerna till att vården fått det finansiellt sett kärvare. Effektivisering av vårdens verksamhet har blivit det nya målet för att inte faktorer som kvalitet ska bli lidande. Då befolkningen blir både äldre och fler, måste Landstingen kunna erbjuda mer vård för mindre pengar. Lean har i detta läge setts som lösningen på dilemmat, vilket resulterat i att flertalet landsting i Sverige valt att införa Lean i sina verksamheter (Bertholds 2010). I Sverige är hälso- och sjukvården till största delen finansierad av skatter. Den
vårdavgift patienten får betala, utgör bara en liten del av intäkterna (Kollberg et al. 2007).
Den svenska hälso- och sjukvården strävar efter att erbjuda en kvalitativ vård till de sökande. Det har kommit upp diskussioner angående om vården använder sina resurser på ett optimalt sätt. En del menar att vården har de resurser som krävs för att prestera effektivt, medan personalen ibland upplever att resurserna är otillräckliga. Det finns studier som pekar på att personalen spenderar över halva den arbetade tiden till icke-vårdande arbetsuppgifter så som administrativa åtaganden (Fölster et al. 2003). Enligt Brorström &
Siverbo (2004) är de långa väntelistorna ett av vårdens största problem.
Problemet är inte att det saknas resurser inom den svenska hälso- och sjukvården utan att dessa inte används på ett optimalt sätt. Vården måste bli effektivare och ett sätt som många verksamheter anser hjälpa är att implementera Lean. Idag är det många offentliga verksamheter, däribland hälso- och sjukvården, som använder sig av Lean i ett försök att maximera resuranvändningen inom de olika verksamheterna (Anhede & Lord 2012).
Alla är inte övertygade om att Lean passar i vården. Överläkare Eric Bertholds är en av de personer som har kritiserat Lean i vården. Han menar, att de resultat som vården presenterar i samband med sina Lean-utvärderingar, kan komma att ifrågasättas. Inom många områden går det inte att mäta resultat i siffror, då vården består av både hårda och mjuka faktorer (Bertholds 2010).
Bertholds ser även ett annat problem med att använda Lean i vården. Olika sjukhus har olika stort patienttryck. Industrin skulle ha löst detta problem genom att lägga ned de mindre anläggningarna. Denna strategi kan inte appliceras på vården, då det inte går att utjämna trycket genom att skicka patienter till de större sjukhusen och lägga ned de mindre (Bertholds 2010).
Problemen kan också bero på personalen. Orsaker kan vara brist på social kompetens alternativt att personalen prioriterar det som inte berör verksamheten, som exempelvis fritid. Som nämnts tidigare, skiljer sig vården från industrin (Bertholds 2010). Darius Mehri anser att Lean bidrar till att öka verksamhetens produktivitet på bekostnad av personalens välbefinnande.
Stress och inskränkt kreativitet är några förändringar hos de anställda som uppstått på grund av den nya arbetsstrategin (Mehri 2006).
Trots att Lean är ett begrepp som flitigt används inom hälso- och sjukvården finns det mycket lite forskning som stöder att denna strategi ger synliga resultat inom vården (Tunestad 2011). Det finns de som menar att Lean fungerar i alla typer av företag, inklusive hälso- och sjukvården. Konsulten
Magnus Lord, känd föreläsare i Leansammanhang, är en av dem. ”Vi vet att Lean fungerar, helt enkelt för att vi mäter resultaten”, förklarar Magnus Lord (Bertholds 2010). Lord påpekar dock att det finns en skillnad i att använda Lean i vården jämfört med att använda Lean i industrin. Vi rör oss från massproduktion och stordrift mot en mer flödesfokuserad verksamhet. Hälso- och sjukvården är en allt för komplex organisation, där det inte passar att införa en ren massproduktionstrategi (Holm 2012).
1.3 Syfte
Syftet med studien är att ta reda på hur Lean passar i vården genom att studera framgångsfaktorer och kartlägga eventuella utmaningar samt att ge en ökad förståelse för vårdens Leanarbete.
För att uppfylla ovanstående syfte undersöks följande tre delfrågor:
- Hur har verksamheterna inom vården valt att praktisera Lean?
- Vilka framgångsfaktorer har man sett under Leanarbetet?
- Vilka är utmaningarna i Leanarbetet?
2. Referensram
Kapitlet behandlar Leans utvecklings- och användningsområden inom den svenska hälso- och sjukvården, med fokus på förutsättningar och utmaningar.
2.1. Bakgrunden till det berömda produktionssystemet
Kiichiro Toyoda var grundaren till företaget Toyota Motor Corporations.
Företaget bildades 1937 med syfte att tillverka bilar för den Japanska marknaden. Tillverkningen påverkades av bristen på resurser, vilket gjorde att företagets syn på effektivitet ändrades. Därmed utvecklade företaget ett produktionssystem vilket kom att benämnas Toyota Production System (TPS).
Produktionssystemet bestod av två grundpelare, Jidoka1 och Just-in-time (JIT)2 (Modig & Åhlström 2011). Produktionssystemet visade sig ha positiva effekter. Toyota Motor Corporation återhämtade sig, rent finansiellt, snabbare i jämförelse med andra företag under oljekrisen, vilket tycktes bero på TPS (Liker 2009). Enligt Liker och Morgan (2006) ledde TPS till utvecklingen av Lean.
2.2. Lean
2.2.1. Definitionen
Lean tolkas på olika sätt och enligt Modig & Åhlström (2011) kan Lean vara en filosofi, ett förbättringssätt, en metod eller en verksamhetsstrategi3. Radnor et al. (2012) definierar Lean enligt följande:
Lean as a management practice based on the philosophy of continuously improving processes by either increasing customer value or reducing
1 Jidoka är en metod som kan identifiera fel i och signalera att åtgärder bör vidtas. Produktionen stoppas i samma sekund som felet uppmärksammas (Blücher & Öjmertz 2005).
2 JIT handlar om att skapa ett flöde i verksamheten genom att enbart producera produkter efter kundernas efterfrågan. Vidare kan lagren i en verksamhet reduceras med hjälp av JIT. (Modig &
Åhlström 2011).
3 Det förekommer ett samband mellan verksamhetsstrategi och affärsstrategi. ”Enkelt förklarat definierar en affärsstrategi vilket och vilken typ av kundbehov ett företag eller en organisation skall tillgodose. En verksamhetsstrategi definierar hur verksamheten skall tillgodose dessa kundbehov.”
non-value adding activities (muda), process variation (mura), and poor work conditions (muri). (Radnor et al. 2012, s. 365)
Oavsett om definitionerna av Lean är olika är det mest väsentliga att skapa en förståelse för innebörden istället för att enbart imitera andra verksamheter som anammat arbetet med Lean. Det är sammanhanget som avgör hur Lean interpreteras (Modig & Åhlström 2011). Ballé och Régnier (2007) definierar Lean som ett lärandesystem som inspirerar personalen att öka produktiviteten i de olika processerna.
2.2.2. 4-P Modellen enligt Toyota
Många företag försöker att tillämpa Lean, men efter stora resurskrävande insatser kanske utfallet inte alltid blir som förväntat. Det är lätt att verksamheten faller tillbaka till det ursprungliga arbetssättet. För att klassas som en Leanverksamhet bör hela verksamheten använda sig av TPS och inte endast användas inom några få avdelningar. Genom Lean kan olika verktyg tillhandahållas som gör att arbetsprocesserna i verksamheten förbättras. När arbetsprocesserna förbättras uppstår positiva effekter för företaget. Effektivare arbetssätt, kortare ledtider och ökad produktivitet är några exempel på effekter som Lean kan medföra. För att bli en Leanverksamhet och få förståelse för TPS och The Toyota Way förekommer 14 principer. Dessa principer kan delas in i 4 kategorier vilka tillsammans bildar 4P-modellen; Philosophy (Filosofi), Process (Process), People/Partners (Anställda och Samarbetspartners) och Prblemsolving (Problemlösning) (Liker 2009).
Den första kategorin som tillhör 4P-modellen är filosofi. Kategorin handlar om långsiktiga beslut, detta för att skapa ett positivt värde för de anställda inom verksamheten, för kunderna och för samhället utanför. Därmed inte sagt att de kortsiktiga besluten, som är mer finansiellt inriktade, är oviktiga (Liker 2009).
Nästa kategori är processer. En verksamhets process kan förbättras med TPS- verktyg, så att slöseri minimeras (Liker 2009). Enligt Fillingham (2007) förekommer det sju olika former av slöseri; transport, lager, rörelser, väntan, överproduktion, överbelastning och olika brister. Processkartor kan enligt Waring & Bishop (2010) hjälpa till att upptäcka slöseri. Företaget bör sträva efter heijunka, vilket på japanska betyder jämnt flöde vid tillverkning (Liker 2009). Jidoka är viktigt vars mening är att på bästa sätt försöka finna olika
faktorer som kan tänkas påverka flödet negativt (Modig & Åhlström 2011).
Vidare använder sig Toyota av ett så kallat dragande system, vilket kan associeras med Just-in-Time (JIT), vars syfte är att ta itu med kundernas omedelbara efterfrågan på produkter (Liker 2009). Kundernas efterfrågan på produkter varierar. Kanban är ett slags signalsystem vid tillverkning och används ofta för att matcha efterfrågan med utbudet (Works Management 2011). Standardisering är en viktig del av förbättringsarbetet; kaizen (Liker 2009) där 5S är ett bra verktyg (Ballé & Régnier 2007). Enligt Waring och Bishop (2010) är 5S baserat på fem principer; seiri, seiton, seiso, seiketsu och slutligen shitsuke. Det första S:t innebär att man sorterar i en verksamhet (seiri). Därefter struktureras (seiton) olika redskap och verktyg så att det är lätt att hitta dessa då de ska användas. När strukturen är klar och tydlig är det dags att städa (seiso). Efter det följer standardisering (seiketsu) vilket innebär att regler bör finnas för de ovanstående S:n. Slutligen är det av betydande värde att försöka skapa en vana (shitsuke) vilket ledningen i huvudsak ansvarar för (Liker 2009).
Den tredje kategorin i 4P-modellen är anställa och partners. Enligt Eriksen et al. (2009) är det ledningen som ansvarar för Leanarbetet, därför är det viktigt att ledarna lever som de lär, då dessa bidrar till att skapa Leankulturen i verksamheten (Liker 2009). Medarbetarna är också viktiga i Leanarbetet.
Tillsammans ska de försöka lösa problem, ta hand om kvalitetssäkring, underhålla maskiner samt säkra produktiviteten. Ett långsiktigt samarbete med olika samarbetspartners är viktigt för företagets fortlevnad (Liker 2009).
Problemlösning är den slutliga kategorin i 4P-modellen (Liker 2009). Alla verksamheter stöter någon gång på problem och enligt Eriksen et al. (2009) finns det alltid skäl till förbättringar. För att försöka reda ut problem är det viktigt att organisationer är öppna för lärande (Liker 2009).
2.2.3. Lean Healthcare
Det är inte enbart tillverkande företag som väljer att arbeta med Lean utan även sjukvården. Motivet bakom införandet av Lean i hälso- och sjukvården är att förbättra effektiviteten (Radnor et al. 2012) samt att ständigt försöka bli bättre genom att öka vårdkvalitén och fokusera på kunderna (Graban 2012).
Vården som erbjuds kunderna bör produceras resurssnålt samtidigt som personalens yrkesskicklighet används på bästa sätt (Graban 2012). Det är viktigt att placera kunden i centrum (Womack & Jones 2003) samt maximera kundens värde (Eriksen et al. 2009). Inom vården kan patienten ses som kunden då denne konsumerar hälso- och sjukvårdens tjänster (Kollberg et al.
2007). Inom vården ligger fokus främst på säkerhet och kvalitet för patienten.
Enligt Blücher & Öjmertz (2005) ska Leanarbetet i en verksamhet inte endast vara värdeskapande för kunden utan för medarbetarna, ägarna och samhället.
Dessa fyra aspekter är väsentliga för organisationens fortlevnad och hållbara tillväxt. Medarbetarna skapar värde genom att förbättra sina arbetsuppgifter vilket dels kan ske med hjälp av utbildning och dels genom lönen som kan ses som ett lockbete. Vidare skapar verksamheten värde genom att förhålla sig till budgeten så intäkter och kostnader är lika stora. Avslutningsvis bör verksamheten skapa värde för samhället vilket sker med hjälp duktiga och kompetenta medarbetare som är villiga att utveckla organisationen (Blücher &
Öjmertz 2005).
Hälso- och sjukvården är en komplicerad organisation (Ballé & Régnier 2007).
Implementeringen av Toyotas tankar inom sjukvården kräver därför anpassning eftersom fokus hamnar på patienterna istället för produkterna (Fillingham 2007). Arbetsuppgifterna inom vården är mycket varierade och förekomsten av upprepade arbetsmoment begränsad. I vården är också personalen med i själva kundmötet och har möjlighet att påverka beslut. Detta är faktorer som skiljer sig från bilindustrin (Bicheno 2012). Genom ett lyckat Leanarbete kan också onödiga utgifter i form av tid och pengar minskas (Graban 2012).
Grundtanken bakom TPS bygger på att det finns ett behov inom varje verksamhet. Det behov som förekommer inom hälso- och sjukvården handlar om att erbjuda en kvalitativ och säker vård till patienterna. Det tankesätt som Lean främjar är inte olikt det som redan finns inom vården, men det ger tillgång till de verktyg som behövs för att realisera dessa tankar (Graban 2012).
De verktyg som oftast används inom vården är, som i många andra företag, Kanban, 5S, Kaizen, Eliminering av fel och hinder samt en synlig styrning (Graban 2012) där 5S är det verktyg som kan vara mest fördelaktigt att börja med för sjukhus som bestämt sig att arbeta med Lean (Ballé och Régnier 2007).
2.3. Förutsättningar för ett lyckat Leanarbete
För att verksamheter ska lyckas med sitt Leanarbete krävs olika förutsättningar. Lean handlar om att effektivisera verksamheten och därmed behövs medarbetarnas engagemang och delaktighet. Vidare är ett standardiserat arbetssätt viktigt inom verksamheten samtidigt som medarbetarna får relevant utbildning (Blücher & Öjmertz 2005).
2.3.1. Standardiserat arbetssätt
Förutom att medarbetarna får relevant utbildning i den nya strategin är det dessutom viktigt med stabilitet för att uppmärksamma resultat av Leanarbetet (Ballé & Régnier 2007). Vidare är det fördelaktigt med ett standardiserat arbetssätt inom verksamheten (Blücher och Öjmertz 2005). Standardisering ska bidra till förbättringar längs med tiden. Dessutom är det personalgruppen som bör utforma det standardiserade arbetssättet då de har stor kunskap om hur det existerande arbetet utförs och möjligen har förslag på hur det kan förbättras (Blücher och Öjmertz 2005). Det är inte alltid problemfritt att utforma standarder och många fall blir inte utfallet som planerat menar Eriksen et al. (2009). Fördelen med ett standardiserat arbetssätt att lättare åskådliggöra eventuella avvikelser och problem som kan uppstå inom verksamheten (Blücher och Öjmertz 2005 ).
2.3.2. Tid
Det är inte att förglömma att det kan vara svårt och komplicerat att implementera Lean i en organisation (Boyle et al. 2011). Implementering är tidskrävande (Radnor & Walley 2008) och därmed dröjer det innan de praktiska resultaten kan åskådliggöras (Eriksen et al. 2009). Det kan därför vara fördelaktigt att börja med Leanarbetet i en begränsad utsträckning, med målet att hela verksamheten så småningom ska genomsyras av implementeringen (Eriksen et al. 2009). Den traditionella styrningen visar mer direkta resultat än styrningen med Lean, därför är det viktigt att vara medveten om att det tar tid och att ha tålamod i Leanarbetet (Melby & Berglund 2009).
Uthållighet är därför en viktig egenskap att besitta för både ledare och personal (Melby & Berglund 2009; Blücher & Öjmertz 2005). Trots den tidskrävande implementeringen är Lean avgörande för en organisations
långsiktiga framgång (DeWayne 2012). I ett Leanarbete är det viktigt att försöka skapa en Leankultur och för att göra det krävs det bland annat att medarbetarna tar eget ansvar (DeWayne 2012), är delaktiga och engagerade (Eriksen et al.2009).
2.3.3. Ledaren
Det är också viktigt med en engagerad ledare för ett lyckat Leanarbete (Boyle et al. 2010). Det kan vara fördelaktigt om ledningen utser några drivande nyckelpersoner i Leanarbetet (Eriksen et al. 2009). Vidare ska ledningen tillhandahålla de resurser som anses nödvändiga samt fungera som ett stöd för medarbetarna (DeWayne 2012). Ledaren ska ses som en inspirationskälla för medarbetarna (Works Management 2011) samt vara öppen för medarbetarnas förslag till förbättringar (Graban 2012). Dessutom har ledaren till uppgift att visa medarbetarna vilka mål som finns i organisationen samt klargöra vilka strategier som kan användas (Works Management 2011).
2.3.4. Mål
När Lean utformas är det viktigt att ha verksamhetens mål i fokus (Bicheno 2009). Målen bör synliggöras vilket kan ske med hjälp av en mätningstavla.
Med hjälp av tavlan kan samtliga inom verksamheten åskådliggöra vilka mål som finns samt hur dessa ska uppfyllas. Det är inte enbart målen som bör synliggöras utan även vilka resultat Leanarbetet har medfört. Det blir även lättare att upptäcka eventuella hinder som kan tänkas finnas i verksamheten med hjälp av mätningstavlorna (Eriksen et al. 2009).
2.4. Utmaningar
Det förekommer en hel del utmaningar inom hälso- och sjukvården (Graban 2012). Trots att Lean kanske inte kan fungera som en mirakelkur kan införandet av Lean hjälpa till att åtgärda en mängd mindre problem. Missnöjda kunder (Modig & Åhlström 2011), svårigheter att använda ny utrustning, små och felplanerade lagerutrymmen, rutiner, personalbrist samt materialleveranser
som är felaktigt bokade är några exempel på problem som Lean kan åtgärda (Graban 2012).
2.4.1. Professionen
Införandet av Lean medför förändringar. Under ett förändringsarbete är avsikten att lösa en rad problem, men detta kan också resultera i att nya problem uppstår. En av orsakerna kan vara att det i vården finns starka yrkeskategorier som påverkas av förändringarna (Brorström et al. 2000 refererad i Berlin & Kastberg 2011) och som har sin unika kultur med egna historier och metoder (Bowerman & Lamb-White 2007). För personalen innebär detta att de först och främst agerar utifrån de förväntningar de har på sig i sin yrkesroll och i andra hand efter den styrmodell som införts i organisationen (Brorström et al. 2000 refererad i Berlin & Kastberg 2011).
Läkarna tillhör en yrkeskategori vilka fattar individuella beslut som kan påverka hur tid och material disponeras (Berlin & Kastberg 2011). Det förekommer skillnader mellan vårdens olika yrkeskategorier, men också inom respektive profession. Dessa skillnader reglerar såväl intern rangordning som arbetsfördelning (Lundin & Söderholm 1997). Den offentliga vården påverkas inte enbart av läkarna, utan även av politikernas beslut om hur skattemedel ska fördelas (Berlin & Kastberg 2011).
2.4.2. Ledarskap
Det är ledningens ansvar att föra in Lean i en verksamhet (Eriksen et al. 2009).
Hur lyckat Leanarbetet blir beror på ledaren (Graban 2012), vilken bör vara kunnig för att stödja personalen (Statens Offentliga Utredningar 2012). Enligt Graban (2012) ska Leanledaren uppfylla i huvudsak två roller, dels uppmuntra personalen att ta initiativ till att åtgärda problem, dels försäkra att personalens arbete leder till ett ökat värde för kunden. Förhoppningsvis kommer ledarens kunskaper och värderingar i Leankulturen återspeglas i medarbetarnas reaktioner och agerande (Bicheno 2009). Oftast utnämns en av de skickligaste personerna, i en arbetsgrupp, till chef. Trots stor kunskap om verksamheten kan erfarenheten och förmågan att leda vara bristfällig. Hälso- och sjukvårdens chefer tenderar dock att vara mer engagerade i sina roller jämfört med chefer inom andra områden (Graban 2012).
2.4.3. Komplex organisation
Ytterligare en utmaning som vården har att ta hänsyn till är organisationens komplexitet. Detta med anledning av att vården består av många olika verksamheter samlade under en och samma organisation samtidigt som det existerar olika typer av beroenden mellan olika parter och aktiviteter. På grund av dessa beroendeförhållanden påverkar förändringar som till exempel nya styrmodeller eller rutiner inte bara en verksamhet utan även de verksamheter som det finns samarbete med (Berlin & Kastberg 2011). Vidare kan det vara svårt att få till ett fungerande samarbete mellan de olika verksamheter som hälso- och sjukvården betstår av (Statens Offentliga Utredningar 2012), vilket till viss del beror på att den tekniska kommunikationen oftast brister i kompatibilitet över verksamhetsgränserna (Smith et al. 2008).
2.4.4. Oförutsägbarhet
Oförutsägbarhet inom hälso- och sjukvården kan ses som ännu en utmaning, med olika akuta situationer som påverkar det planerade arbetet. Konsekvensen blir omprioritering av arbete. Om en olycka inträffar kan det innebära att fler patienter än beräknat söker vård samtidigt. Det är då vanligt att personalen väljer att använda sig av arbetsmetoder som de är bekanta med, då de vet att arbetsmetoderna fungerar, istället för nya metoder (Berlin & Kastberg 2011).
På grund av de oförutsägbara händelser som kan inträffa kan kartläggning av behov ses som en utmaning. Det kan vara svårare för hälso- och sjukvården jämfört med bilindustrin att fastställa behovet eftersom människors allmänhälsa, demografiska faktorer samt nya behandlingsmetoder påverkar efterfrågan (Statistiska Centralbyrån 2010). Efterfrågan är inte jämnt fördelad, vilket gör att det blir svårt att använda Just-in-Time i vården (Kollberg et al.
2007).
Ytterligare oförutsägbarheter som påverkar hälso- och sjukvården vid beslutsfattande är lagar, riktlinjer och sedvänjor. Dessa formella regler kan göra det svårt för hälso- och sjukvården att använda nya styrmodeller fullt ut vilket kan medföra att den önskade effekten uteblir (Berlin & Kastberg 2011).
Det förekommer också olika ersättningssystem som används för att få bukt med kritiska områden, däribland långa vårdköer. Även om vårdköerna förkortas kan detta system resultera i oönskade effekter. Ett exempel är att
personalen till viss del slutar utföra arbete som inte är associerat med ersättning (Berlin & Kastberg 2011).
Vidare har åtskilliga modeller introducerats inom hälso- och sjukvården under de senaste fyrtio åren och det har visat sig att styrning av denna typ av verksamhet oftast mer eller mindre kan sammanfattas som ett misslyckande (Pauuly 2010 och Hammer et al. 2001 refererad i Berlin & Kastberg 2011).
2.4.5. Förändringar och förbättringar
Även förändringar och förbättringar kan ses som utmaningar i Leanarbetet.
För att det ska ske förbättringar inom vården är det av betydande värde att uppmuntra medarbetarna och samtidigt uppfylla de uppsatta målen. Därmed är det väsentligt att tänka på hur olika moment utförs (Smith et al. 2008). Lean tillhandahåller en rad verktyg som används för förbättringar inom verksamheten. Enligt Grove et al. (2010) är det inte enbart med hjälp av verktygen som en förändring uppnås, då det även är viktigt att förstå innebörden av Leanfilosofin. Det är inte alltid som förändringar i en verksamhet uppskattas av personalen. Det är viktigt med utbildning och kommunikation för att förebygga negativa inställningar till förändringar. Det är vidare viktigt, att vara medveten om att förändringar tar tid och det kan vara av betydande värde att försöka involvera personalen, som ibland kan vara skeptisk vid förändring av organisationen (Kotter & Schlesinger 2008).
Ledningen, som oftast ligger bakom införandet av Lean, (Eriksen et al. 2009) ska stötta personalen, vilket också är resurs- och tidskrävande (Kotter &
Schlesinger 2008).
2.4.6. Uppföljning av Leanarbetet
Slutligen kan uppföljning av Leanarbetet inom vården betraktas som en utmaning och en anledning är svårigheten att påverka och ändra olika styr- och kontrollmetoder, detta på grund av att det förekommer många faktorer som inte låter sig mätas i form av siffror (Berlin & Kastberg 2011). Enligt Eriksen et al. (2009) är det viktigt att mäta kvalitet och handläggningstider, vilket kan bli svårt att visa i siffror. Det blir komplicerat att följa de olika processerna som förekommer inom verksamheten, samtidigt som fokus inte hamnar på processernas helhet utan snarare på enskilda aktiviteter. Orsaken bakom det är
att avdelningar inom organisationen fokuserar på sin egen styrning istället för organisationens (Eriksen et al. 2009). Det kan därför bli svårt att avgöra vilken styrmetod som lämpar sig bättre än någon annan i verksamheten. Det handlar om att hålla en budget och leverera en viss kvalitet och med detta som grund är det därför svårt att på ett konkret sätt motivera och argumentera för en viss metod (Berlin & Kastberg 2011).
2.5. Sammanfattning av referensramen
Syftet med vår studie är att ta reda på hur Lean passar i vården. För att ge läsaren en förståelse till bakgrunden av Lean inleder vi referensramen med en beskrivning av det produktionssystemet, Toyota Production System (TPS), som senare ledde till utvecklingen av Lean. Därefter följer olika definitioner på Lean då tolkningarna varierar (Modig & Åhlström 2011) bland forskare såväl som verksamheter. För att bli klassad som en Leanverksamhet är det inte enbart definitionen av Lean som är viktig utan att få en förståelse för TPS som består av 14 principer vilka delas in i 4 kategorier. De 4 kategorierna med de 14 principerna bildar tillsammans 4-P modellen enligt Toyota (Liker 2009) vilket finns beskrivet i referensramen. Därefter lämnar vi bakgrunden av Lean och fokuserar mer på Lean i vården, vilket studien handlar om, genom att behandla ett avsnitt om Lean Healthcare i referensramen. För att Leanarbetet i vården ska bli lyckat krävs det olika förutsättningar. Avsätta tid för implementeringen, ett standardiserat arbetssätt, delaktiga och engagerade medarbetare samt en engagerad ledare är det viktigaste förutsättningar som behövs för att Leanarbetet ska resultera i framgång vilka också finns beskriva i referensramen. Det förekommer också utmaningar inom hälso- och sjukvården som kan hämma Leanarbetet. Några av dessa är professionen, ledarskapet, den komplexa organisation som sjukhus är, oförutsägbarhet, förändringar och förbättringar samt uppföljning av Leanarbetet. inom hälso- och sjukvården vilka behandlas i referensramen.
3. Metod
Kapitlet inleds med en redogörelse för den metodinriktning samt forskningsmetod som har använts för att genomföra denna studie. Därefter följer en motivering till val av respondenter.
Vidare följer en beskrivning av hur datainsamlingen har gått till följt av metodkritik.
Avslutningsvis sammanfattas metodkapitlet.
3.1. Val av metod
Syftet med denna studie är att reda ut hur Lean passar i vården därför vi valde att använda oss av en kvalitativ metodinriktning som hjälp att skapa en djupgående förståelse för hur Lean passar i vården (Jacobsen 2002). För att få en djupgående förståelse för hur Lean passar i vården har ett fåtal undersökningsenheter studerats, närmare bestämt tio olika verksamheter, inom Landstinget i Värmland. Anledningen till att vi valde att studera tio olika verksamheter var för att få ett brett urval då verksamheternas utformning och patientkategorier skiljer sig åt. Ytterligare en anledning var att vi ville samla in tillräckligt med information vilket skulle kunna möjliggöra en generalisering istället för att endast studera ett enskilt eller några få fall. Ännu en anledning till varför en kvalitativ metodinriktning passade bäst var för att vi valt att studera data i form av ord istället för siffror (Jacobsen 2002). Vi har analyserat ord eftersom vi genomfört intervjuer. Med detta som grund har studien en intensiv utformning vilket är vanligt förekommande inom en kvalitativ metodinriktning (Jacobsen 2002).
Enligt Bryman och Bell (2011) förkommer olika forskningsmetoder varav en fallstudie ansågs vara mest lämplig för denna studie. Ett fall kan vara alltifrån en person, till en händelse, en plats eller en organisation (Bryman & Bell 2011).
Det fall som denna studie bygger på är en organisation, närmare bestämt Landstinget i Värmland. För att få en ökad förståelse för det studerade fallet, Landstinget i Värmland, var det fördelaktigt att använda sig av en fallstudie (Jacobsen 2002). Vidare menar Jacobsen (2002) att en fallstudie är passande för att beskriva vad som är unikt för exempelvis den organisation som studeras.
3.2. Val av respondenter
Landstinget i Värmland består av tre sjukhus belägna i Karlstad, Torsby samt Arvika. Därutöver förekommer cirka 30 stycken vårdcentraler samt 40 stycken tandvårdskliniker runt om i länet (Landstinget i Värmland 2010a). De verksamheter vi valt att studera fanns på sjukhusen och därmed exkluderade vi vårdcentraler och tandvårdskliniker i vår studie. Vi har genomfört intervjuer med en respondent inom varje verksamhet vilket totalt resulterade i tio intervjuer.
Följande respondenter har intervjuats; Verksamhetschefen för Vuxenhabiliteringen, Mammografin, Rehabiliteringsenheten i Kristinehamn, Rättspsykiatrin och Ortopeden. Avdelningschefen inom Verksamhetsområde Kirurgi samt Avdelningschefen för MAVA 56. Verksamhetsutvecklaren för Division Medicin, Lean-handledaren inom Division Opererande Specialiteter samt Sjukhussamordnaren för Sjukhuset i Arvika.
Anledningen till att vi valde att intervjua följande respondenter var för att få ta del av erfarenheter och kunskaper rörande Leanarbetet från olika verksamheter, då verksamheternas utformning och patientkategorier skiljer sig åt. Vi kom i kontakt med respondenterna dels under Lean Konferensen som Lean Forum arrangerade våren 2012 och dels via hänvisning från personalen i Landstingets telefonväxel.
3.3. Intervjuer
En lämplig datainsamlingsmetod för en kvalitativ metodinriktning är intervjuer (Jacobsen 2002). Det förekommer olika former av intervjuer, men vi ansåg att den semistrukturerade intervjun var mest fördelaktig att använda sig av i vår studie. För att kunna utföra en semistrukturerad intervju förberedde vi en lista med frågor, även kallad intervjuguide, där vi som intervjuare bestämde ordningen. Anledningen till att vi i förväg valde att förbereda intervjufrågorna innan intervjutillfället var för att det förhoppningsvis skulle leda till ett bättre resultat för studien (Bryman & Bell 2010). När vi formulerade intervjufrågorna utgick vi ifrån 4-P modellens 14 principer (Liker 2009) med motivet att få tillräckligt mycket information för att kunna svara på hur Lean passar i vården, vilket är syftet med studien (Bryman & Bell 2010). För att inte gå miste om
viktig information vid intervjutillfället använde vi oss av en digital diktafon. Vi antecknade också stödord vilket var till hjälp då intervjumaterialet skulle sammanställas. Ytterligare en fördel med att anteckna, trots att samtalet spelades in, var för att få en god översikt över intervjuinnehållet (Jacobsen 2002).
3.4. Analys av intervjumaterial
När intervjuerna var genomförda bearbetades intervjumaterialet. Vi ansåg det vara fördelaktigt att få intervjumaterialet omgjort till skriftlig form. Det var mycket tidskrävande, men underlättade då vi kortade ned och sammanställde intervjuerna. Efter omarbetningen till skriftlig form valde vi att kategorisera intervjuerna i tre kategorier för att få en bättre överblick. De tre kategorierna utgick från studiens delfrågor. Därefter försökte vi finna eventuella samband, det vill säga likheter och skillnader inom de olika kategorierna (Jacobsen 2002).
Vi ville använda data mer generellt eftersom vi hade för avsikt att ta reda på hur Lean passar i vården som helhet och inte i de enskilda verksamheterna (Jacobsen 2002).
3.5. Metodkritik
För att kunna genomföra studien valde vi att använda en kvalitativ metodinriktning. Den kvalitativa metodinriktningen är mycket resurskrävande vilket kan ses som en nackdel. Därför begränsade vi oss till att studera tio verksamheter inom Landstinget i Värmland, vilket enligt oss ansågs vara tillräckligt för att få den information vi behövde för att kunna svara på våra forskningsfrågor. Med vårt syfte önskade vi att med denna studie få fram ett generaliserbart resultat, varför det är viktigt att vara medveten om att inte alla fall går att generalisera. Enligt Yin (2009) går det att generalisera fallstudier till teori trots att undersökningsenheterna är få. Resultaten kan generaliseras statistiskt eller analytiskt. Vi tror att en analytisk generalisering är möjlig för vår studie då vi studerat tio verksamheter som vi haft för avsikt att senare generalisera resultaten ifrån till ett enda fall, Landstinget i Värmland.
Ytterligare en anledning till att vi anser att den analytiska generaliseringen går
att använda i vår studie är för att vi använt tidigare utvecklad teori, referensramen, som vi jämfört med de empiriska resultaten (Yin 2009).
Bryman och Bell (2010) tycker att kvalitativa studier ofta är svåra att reproducera, då de behandlar ord snarare än siffror (Jacobsen 2002). För att ta del av de olika respondenternas erfarenheter och kunskaper rörande Leanarbetet har intervjuer genomförts. Intervjuareffekten är därmed viktig att beakta. Intervjuareffekten handlar om att respondenterna under intervjutillfället kan ha påverkats av oss som intervjuar vilket även påverkar det slutliga resultatet (Jacobsen 2002).
3.6. Sammanfattning av metoden
Då syftet med studien är att ta reda på hur Lean passar i vården var det lämpligt att använda en kvalitativ metodinriktning. Med hjälp av en kvalitativ metodinriktning blev det möjligt för oss att få en djupgående förståelse för hur Lean passar i vården (Jacobsen 2002). En fallstudie har genomförts för att studera tio olika verksamheter inom Landstinget i Värmland. Motivet bakom en studie av tio verksamheter var att samla tillräckligt med information för att uppfylla syftet med studien. Vidare har intervjuer genomförts med en representant från varje verksamhet, vilket enligt Jacobsen (2002) är en vanlig datainsamlingsmetod för en kvalitativ metodinriktning. Innan intervjutillfället förberedde vi en intervjuguide, vilket är brukligt för en semistrukturerad intervju (Bryman & Bell 2010). Intervjufrågorna utformades utifrån de 14 principer som tillsammans ingår i Toyotas 4-P modell (Liker 2009). Några av studiens respondenter hade vi kommit i kontakt med under en Lean Konferens 2012 och de andra via Landstinget i Värmlands telefonväxel. Efter tio genomförda intervjuer bearbetade vi det inspelade intervjumaterialet, med hjälp av studiens tre kategorier, till skriftlig form. Kategoriseringen hjälpte oss att få en bättre överblick över det empiriska materialet och underlättade då vi försökte finna eventuella samband, likheter och skillnader mellan de olika kategorierna (Jacobsen 2002). Då vi ville använda data mer generellt eftersom vi hade för avsikt att ta reda på hur Lean passar i vården som helhet och inte i de enskilda verksamheterna (Jacobsen 2002).
4. Empiri
Kapitlet introduceras med en kort beskrivning av Värmlands Landsting. Därefter följer en redogörelse av samtliga respondenters praktiska arbete samt deras upplevda utmaningar och framgångar under Leanarbetet.
4.1. Landstinget i Värmland
Många invånare i Värmland arbetar inom Landstinget, eftersom det är länets största arbetsgivare (Landstinget i Värmland 2010). Den totala befolkningen i Värmland består av 273 000 invånare (Landstinget i Värmland 2009) varav 7000 är sysselsatta inom Landstinget. Landstinget i Värmland arbetar med både hälso- och sjukvård samt tandvård (Landstinget i Värmland 2010) där hälso- och sjukvården är den största verksamheten med cirka 4600 medarbetare. En stor del av Landstingets utgifter utgörs av personalkostnader. Skatteintäkter och statsbidrag är inkomstkällor som finansierar verksamheten (Landstinget i Värmland 2009).
År 2009 beslutade Landstingsledningen att införa Lean i Landstinget i Värmland (Landstinget i Värmland 2012). I det balanserade styrkortet är ett av målen för 2012 att minst ett nytt förbättringsarbete som är inspirerat av Lean ska genomföras per verksamhet (Landstingsplan 2012). Motivet bakom införandet av Lean i Landstinget i Värmland var att Landstingets arbete skulle förbättras. Det är av betydande värde att kunna öka nyttan för patienterna samtidigt som medarbetarnas kompetens används på ett optimalt sätt.
Landstingsledningen anser att Lean är en strategi för att bli effektivare och samtidigt leverera en god vård. Baserat på detta har samtliga chefer bättrat på kunskaperna genom en Leanutbildning (Landstinget i Värmland 2012).
Samtliga respondenter arbetar med Lean i sina verksamheter, men omfattningen varierar. Ambitionen är att Lean på längre sikt ska genomsyra hela verksamheten och inte endast delar som i nuläget. Svaren på intervjufrågorna från respondenterna kommer nedan presenteras anonymt. Vi är intresserade av respondenternas erfarenheter av och kunskaper om Lean i vården och därför anser vi att den enskilde respondenten inte behöver namnges för att öka studiens trovärdighet. Nedan följer en lista på vilken befattning samt vilken verksamhet respektive respondent representerar.
Respondent A: Verksamhetschef för Vuxenhabiliteringen Respondent B: Avdelningschef inom verksamhetsområde Kirurgi Respondent C: Avdelningschef för MAVA 56
Respondent D: Verksamhetschef för Mammografin
Respondent E: Verksamhetschef för Rehabiliteringsenheten i Kristinehamn Respondent F: Verksamhetschef för Rättspsykiatrin
Respondent G: Lean-handledare inom Division Opererande Specialiteter Respondent H: Verksamhetschef för Ortopeden
Respondent I: Verksamhetsutvecklare för Division Medicin Respondent J: Sjukhussamordnare för sjukhuset i Arvika
4.2. Sammanställning av intervjuer
Respondent A4
Respondent A menar, att ledarskapet har stor betydelse i Leanarbetet och att Lean innebär närvarande och insatta chefer. Vidare är stöd från ledningen nödvändigt för att kunna stimulera och motivera personalen. Engagerade chefer och medarbetare som tror på konceptet är det viktigaste för att lyckas.
Är inte medarbetarna med från början, kan det påverka implementeringen negativt tillägger respondent A. Det bärande för Lean är, att förändringar kommer från de personer som arbetar i verksamheten. Det är viktigt att inte endast välja ut de delar av Lean som liknar verksamheten, utan att se till helheten anser respondent A.
För att anpassa Leankonceptet till verksamheten har det varit viktigt att ta vara på medarbetarnas idéer, berättar respondent A. Dessutom arbetar man med frågeställningar och problem som personalen upplever runt det direkta vardagsarbetet med patienterna. På Leantavlan sätter personalen upp lappar på
upplevda problemområden. Vid gemensamma möten avgörs om det är en idé som går att genomföra och i så fall hur, förklarar respondent A. Vid uppföljningarna används en lista där avklarade Leanarbeten prickas av. Ett stort fokus läggs på väntelistor. Vidare har mottagningsförfarandet standardiserats och onödigt slöseri har tagits bort med hjälp av bland annat 5S.
”Vi har gjort oss av med mycket gammalt material vilket har skapat större ordning och struktur”, berättar respondent A. Genom att analysera de insatser som gjorts samt evidensen för dessa insatser, avgörs huruvida de olika insatserna ska finnas kvar. Genom att titta på flöden, kartlägga och utvärdera olika delar av verksamheten, identifieras och elimineras hinder. Behovet i verksamheten kartläggs med hjälp av årliga prognoser från de största remitenterna och dessa prognoser tyder på att inflödet av nya patienter kommer att öka berättar respondent A. Verksamheten har valt att noga titta på remissflödet samt ledtider vid större Leanprojekt. En del mått som används för att mäta resultat kommer från divisionsledningen. Verksamheten mäter enligt Nysam, nyckeltalssamverkan inom habilitering, och jämförs sedan med liknande verksamheter runt om i Sverige, tillägger respondent A.
Respondent A anser, att Lean passar bra i vården, då konceptet hjälper till att uppnå syftet med verksamheten det vill säga att förbättra patienternas vardagsliv. Målsättningen med Leanarbetet är att kunden ska erbjudas bra och effektiv vård inom rimlig tid, betonar respondent A.
En ökad tillströmning i verksamheten bidrar till högre arbetsbelastning och knappare tid kan ses som en riskfaktor, anser respondent A. Leanarbetet kan avstanna eller försvinna om det tillkommer arbetsuppgifter eller direktiv ovanifrån, påpekar respondent A.
Respondent B5
Respondent B menar, att Lean egentligen är ett förhållningssätt; ” inget stort, inget märkvärdigt”, där ett långsiktigt tänkande samt en anpassning av Lean till den egna verksamheten är viktiga delar i Leanarbetet. Ledarskap är angeläget, fungerar inte det, blir det platt fall på en gång, säger respondent B.
Enligt respondent B ska kunden få vård i rätt tid, med rätt specialitet och i framtiden även bli mer delaktig genom att själv välja exempelvis tid och
sjukhus. Efterfrågan av vård baseras på det konstant höga remissinflödet inom verksamheten. Anpassning av mottagningstillfällen och patientflödet är eftersträvansvärt, berättar respondent B. För att följa upp Leanarbetet tittar verksamheten dagligen på remissflödet och på hur länge patienterna får vänta.
Eftersom det är i faktiska siffror, ger det en bra överblick, men säger inte mycket om hur patienten upplever kvaliteten på besöket, avslutar respondent B.
Respondent B tycker, att Lean passar alldeles utmärkt i dennes verksamhet eftersom man redan innan implementeringen av Lean var van att tänka strukturerat.
En framgångsfaktor i Leanarbetet är, att man dagligen följer upp och utvärderar verksamhetens arbete och att man valt att tänka väldigt enkelt, anser respondent B. Inom verksamheten är man alltid beredd på att ompröva det arbete som utförs och att ta bort onödiga moment. Ett exempel på detta är att patienter som tidigare mellanlandat på vårdcentralen nu ringer in själva.
Remissflödet har setts över och standardiserats. Vidare har förbrukningsmaterialförråden inventerats och standardiserats. Tidsbokningen är ett annat exempel på en process som standardiserats, vilket medfört att mottagning nu utnyttjas optimalt utan tomma tider, tillägger respondent B.
Personalens inställningar till Leanarbetet varierar dock. Vissa är snabba och nappar på en gång, spinner vidare och har egna idéer, medan andra får puffas på. Det är svårt att få med en hel personalgrupp, då alla inte är lika förändringsbenägna, och detta är en utmaning i sig, anser respondent B.
Respondent C6
Lean är en filosofi som har fört med sig olika verktyg, vilka gjort att verksamheten kunnat arbeta med ständiga förbättringar på ett helt annat sätt än tidigare. 5S är ett viktigt verktyg som kan ge personalen förståelse för vad Lean innebär, tillägger respondent C. Det handlar om att bygga upp en lättarbetad avdelning, där var sak har sin plats. För att lyckas med Lean menar respondent C, att det behövs en Leanutbildad chef som kan förmedla sina kunskaper och avsätta tid för Leanarbetet, samt insatta personer vilka stöttar
chefen. Det är chefen som måste visa engagemang, fungera som motor och försöka få med medarbetarna, annars finns risk att Leanarbetet rinner ut i sanden, fortsätter respondent C.
Arbetet med Lean började med att några få nyckelpersoner utbildades i det nya arbetssättet med tillhörande verktyg. Detta blev en framgångsfaktor, poängterar respondent C. Förråden har inventerats och minskats. Material som används i det dagliga vårdarbetet har flyttats närmare patienten för att personalen ska slippa onödigt spring och letande. ”Man ska alltså inte springa fortare utan gå smartare”, vilket ger mer tid över till patienterna, framhåller respondent C. Fokus har lagts på omsättning av patienter och på väntetider.
Genom att rondtider lagts om, kan patienten börja undersökas tidigare, vilket ger kortare väntetider. Både chefen och personalen arbetar med ständiga förbättringar i verksamheten. Personalen har åtagit sig, på frivillig basis, olika ansvarsområden där de själva fattar beslut och förändrar. De flesta patienter kommer direkt från akutmottagningen, vilket gör att flödet varierar, och på dagliga möten görs försök att utjämna arbetsbelastningen. Det finns vidare en idélåda och på gemensamma möten diskuteras eventuella akuta ärenden, förklarar respondent C. Med några års mellanrum följer man upp och mäter Leanarbetet genom att använda sig av patientsäkerhetskulturmätningen.
Verksamheten använder sig även av medarbetarenkäten och internationella patientenkäten tillägger respondent C.
I verksamheten har man provat olika delar av Leankonceptet under en specifik period, utvärderat och upptäckt att allt inte fungerat. Därför används nu endast de delar som passar för verksamheten. respondent C anser, att Lean lämpar sig bra i vården, men möjligen bättre på en mottagning med inplanerade patienter snarare än akuta.
Framgångsrikt har varit att passa på att införa Lean då verksamheten redan stod inför förändringar, vilket gett gynnsamt resultat, tillägger respondent C och påpekar även att personalen är positiv till och vill prioritera ett fortsatt Leanarbete. Lean handlar om att förändra lite i taget och att ständigt arbeta för förbättringar, anser respondent C. Enligt respondent C har patientsäkerheten blivit bättre, vilket syns tydligast i kundmötet, och det finns mer tid över för den enskilde patienten.
Kvalité är det viktigaste inom vården och därför går det inte att se till enbart ökad omsättning. Sjukvården står ofta inför besparingssituationer och om
Lean införs i dessa sammanhang kan det förknippas med någonting negativt, befarar respondent C.
Respondent D7
Det är viktigt att cheferna har en stödjande funktion under införandet av Lean, berättar respondent D. Engagerade och positivt inställda ledare och medarbetare är viktiga i Leanarbetet, anser respondent D och tycker sig se att personalen inom den egna verksamheten är positiva till att jobba med förbättringar.
I fokus har varit, kartläggning och analys av olika flöden inom verksamheten med målet att minska ledtiderna i diverse processer, säger respondent D. För att reglera innehållet i de olika momenten har mallar tagits fram de och används vid telefonkontakter och remisser. Utredningstiden för patienten har kortats, vilket resulterat i mindre väntan. Besök på vårdcentral har kunnat elimineras. 5S har också varit en hjälp för att städa och märka upp en del förråd, fortsätter respondent D. Efterfrågan grundar sig på två variabler, dels remisser, dels patientens egna telefonsamtal till verksamheten. Genom att jämföra med tidigare perioder beräknas behovet, tillägger respondenten.
Respondent D tycker definitivt, att Lean passar i vården. Det gäller att hänga med i utvecklingen, ta bort det som inte är värdeskapande för patienten och inte fästa sig vid gamla metoder. För att anpassa Leankonceptet till verksamheten har chefen fått utbildning och medarbetarna har varit på föreläsning, berättar respondent D. På arbetsplatsträffar följs alltid förbättringar och förändringar upp. Vid månadsvis uppföljningar av Leanarbetet, kontrollers om verksamheten uppfyllt målen. Vi mäter både före och efter ett Leanarbete, för att lättare åskådliggöra förändringar, där bland annat timmar och kronor visar hur resultatet påverkats.
Respondent D säger, att Lean gjort det möjligt att skapa ett samarbete mellan verksamheterna, trots att man inte jobbat direkt efter Leanmodellen.
Utredningstiden har kortats för patienten och denne slipper nu gå via vårdcentral för att få vård. Mycket arbete har handlat om att ta bort onödiga hinder för att minska ledtiderna för olika moment, berättar respondent D.
Olika IT-system som inte kommunicerar med varandra, samt svårighet att samordna telefoner kan ses som riskfaktorer i verksamheten, avslutar respondent D.
Respondent E8
Respondenten E anser, att förutsättningarna för ett lyckat Leanarbete är en anpassad ledningsstruktur och en tydlig grund i ”Leanhuset”. Lean grundar sig främst på ett underifrån tänk där Leanledaren har en viktig funktion, och ska kunna vara tillgänglig för diskussioner och uppföljningsarbete. Tålamod är också viktigt, då det tar tid att förändra en kultur. Respondent E tycker, att det är angeläget att kartlägga flöden för att minska slöseri, eliminera störningsmoment och fördela resurser på bästa sätt. Det gäller att inte vara för ivrig att se resultat eftersom Leanarbetet handlar om långsiktigt tänkande, konstaterar respondent E.
För att lyckas med Leanarbetet har två Leankoordinatorer utsetts. De ska driva Leanprocesserna, berättar respondent E. Verksamheten befinner sig i implementeringsstadiet och hittills har delar av Leankonceptet kunnat användas, såsom verktygen 5S och flödeskartläggning. Med hjälp av en Leantavla visualiseras arbetet och följs upp vid regelbundna möten. Fokus läggs på att mäta väntetider, vårdbegäran samt kvalité. Eftersom kvalitet är svårt att mäta är patientenkäten mycket viktig, tillägger respondent E. Fokus har handlat om att korta väntetider, genom att ta bort onödiga moment.
Teamsamverkan mellan olika verksamheter har gynnats och varit ett centralt arbetsområde. Även en 5S dag har varit en del av arbetet där man städat förråden, samlat all information på ett ställe samt sett till att allt i behandlingsrummen finns på givna platser. Personalen har övergått från rullande till fast schema och onödiga telefonsamtal rörande kallelser har eliminerats. Vårdbehovet baseras på remisser samt patienter som själva söker vård. I huvudsak är det den inkomna vårdbegäran, vilken är relativt konstant, som styr arbetet. Respondent E berättar, att trycket är högre under vissa tider på året. Verksamheten lägger därför ner tid på utvecklingsarbete för att utjämna arbetsbelastningen och arbetar med flöden, vilket innebär att antalet uteblivna patienter minskat betydligt.
8 Respondent E Verksamhetschef för Rehabiliteringsenheten i Kristinehamn, intervju den 20 April
Bättre vård utan lång väntan är ett resultat av Leanarbetet, berättar respondent E. Tillgängligheten har ökat på grund av att det nu är lättare att finna tid för behandling.
Respondent E anser dock, att Lean inte alltid passar i vården, men att Leantänket skulle kunna stimulera ett samarbete mellan olika verksamheter, som till exempel akutmottagningen, där många är inblandade i flödet. Ett samarbete över verksamhetsgränserna i kombination med kommunikation är viktigt, konstaterar respondent E, eftersom verksamheterna rent praktiskt har olika förutsättningar. Det kan emellertid bli svårt att veta vem som är ansvarig för de olika flödena. Det mest väsentliga är, att varje verksamhet redan från början bestämmer vad syftet med Leanarbetet är samt anpassar Lean efter den egna verksamheten. Utan modifiering går det inte att föra över industritänket till vården, förklarar respondent E.
Det går likväl inte att föra över industrins Leanmall till den komplexa sjukvården. Det är främst ledningsstruktur och komplexitet som kan hämma Leanarbetet, anser respondent E. En svårighet är att veta när uppföljning av ett visst område kan upphöra och det finns risk att det med tiden blir allt för många uppföljningsområden. Samarbete över verksamhetsgränser kan försvåras, då ingen har beslutanderätt över någon annans verksamhet, avslutar respondent E.
Respondent F9
Respondent F menar, att Lean ger möjlighet till ett närvarande ledarskap och utrymme för ett under-ifrån-tänk, där medarbetarna står för idéer och driver igenom förändringar. Ledaren kan dock inte detaljstyra och samtidigt ha ett kontrollbehov utan måste ha förmåga att ge mandat och ha tilltro till medarbetarnas kompetens, anser respondent F. En förutsättning för ett lyckat Leanarbete är utbildade chefer, medarbetare och drivande personer. Utan dessa finns risk att Leanarbetet rinner ut i sanden. Cheferna ska styra upp olika projekt. Medarbetarna ska påminnas om att det är vid mötet med patienten som Lean byggs upp. Det är viktigt att ha tålamod och att hålla fast vid att det är med Lean verksamheten ska arbeta, påpekar respondent F. Personal och patienter ska kunna åskådliggöra flöden med hjälp av bland annat Leantavlor.
Ett av medarbetarnas initiativ har varit att sätta upp Leantavlor. Dessa ger en visuell bild över pågående skeden och är till hjälp då resurser ska fördelas, kommenterar respondent F. För att tydliggöra vårdprocessen, arbetar olika grupper med att till exempel kartlägga rutiner och se över patientsäkerheten.
Kartläggning av olika ledtider har också gjorts. Ett annat resultat av kartläggningsarbetet är webbmötesforum istället för vanliga möten, vilket sparar tid för medarbetarna. Implementeringsarbetet har dock endast börjat och det är lång väg kvar, anser respondent F.
Respondent F menar, att Leantänket passar i vården, där mycket handlar om att gå från teori till handling. Självklart bör det ske en anpassning av grundfilosofin, till den egna verksamheten där ett närvarande ledarskap och ett utvecklingsarbete som ligger hos medarbetaren prioriteras. Respondent F tillägger, att verksamheten inte anpassats på något särskilt sätt, men att det har förekommit inspirationsdagar. Viktigt har varit att få ordning på rutiner och riktlinjer, både för det som är hårdvara och det som är mjukvara, berättar respondent F. Det finns ett särskilt forskningsprojekt som mäter vad patienterna tycker om den erbjudna vården. Dessutom använder verksamheten sig av brukarråd och enkäter säger, respondent F.
Enligt respondent F har vården blivit mer kundorienterad sedan arbetet med Lean började. En anledning är, att resultaten idag kan mätas och jämföras på ett annat sätt än tidigare. Lean förstärker det redan existerande samverkanssystemet inom vården. Lean visualiserar också en röd tråd i sammanhanget vilket i sin tur ger mätmöjligheter, synliggör förbättringsområden och gör det lättare att finna och eliminera störningsmoment, konstaterar respondent F.
Vidare berättar respondent F, att lagar kan påverka olika delar av verksamheten, däribland behovet.
Respondent G10
Enligt respondent G handlar Lean om att jobba smartare, inte gå fortare, göra rätt saker samt tänka logiskt. Lean bidrar till att tillhandahålla ett mer strukturerat arbetssätt.
10 Respondent G Lean-handledare inom Division Opererande Specialiteter, intervju den 23 April
Respondent G berättar, att i verksamheten handlar Leanarbetet om övergripande idéer och tankesätt främst på chefsnivå. Leanledare bör kunna vara på plats, prata med samt stötta sina medarbetare. Leanarbetet följs upp vid arbetsplatsträffar, där eventuella förbättringsförslag diskuteras, och på en årlig genomgång sammanfattas vad som åstadkommits. Vid uppföljningsarbetet används också olika mått där ett exempel är att mäta tid, vilken är verksamhetens dyrbaraste resurs, enligt respondent G. Naturligtvis mäter verksamheten även i kronor och ören, exempelvis övertid, men även i icke-finansiella termer såsom vårdkvalitet. För att finna eventuellt dubbelarbete synkroniseras och analyseras flöden. Fokus ligger på att minimera tiden mellan olika moment och målet är att väntan för patienten kortas. Respondet G menar vidare, att förbättringar bland annat handlar om att skapa rutiner så att alla kan arbeta efter samma standard. Det som inte tillför något i arbetet tas bort. Ett exempel på detta är att skicka sms istället för att ringa in personal.
Respondent G anser, att det finns verksamheter som är mycket lämpliga för Leanarbetet, särskilt servicefunktioner som exempelvis labb och röntgen.
Även andra verksamheter kan få hjälp att reducera slöseri och att få mera arbetsglädje. För att möta framtidens ökande behov av vård, där de ekonomiska resurserna troligtvis inte kommer att öka och där patienterna blir fler och äldre, passar Leantänket in, menar respondent G.
Respondent G anser, att personalens arbetsglädje påverkats positivt av Leanarbetet, men att framgången med Lean, som ännu är på implementeringsstadiet, hittills ändock varit begränsad.
När arbetsbelastningen ökar bör personalen, för att spara tid och ork, strukturera upp och utnyttja varje resurs optimalt, reducera revirtänk och göra saker i rätt ordning, anser respondent G. Hög arbetsbelastning kan dock minska engagemanget och bidra till att Lean upplevs som ännu en bokstavshistoria. En utmaning ligger i personalens pressade arbetssituation och känsla av otrygghet i vissa grupper. Hur får man undersköterskor, som lever med ovissheten att bli bortrationaliserade vid nästa besparingskrav, att arbeta effektivare? När arbetsmiljön överlag är pressad, finns det inte tid att arbeta på ett mera övergripande plan, vilket är ett problem. Det finns risk att svårigheter löses efter redan befintliga och inte nya metoder, menar respondent G.
För att anpassa Leankonceptet till verksamheten handlar det mycket om Trial- and-error. Respondent G tror, att förutsättningar för ett lyckat Leanarbete är att avsätta tid och resurser, avlasta cheferna och involvera ett under-ifrån-tänk.
Det är även viktigt att planera, genomföra och följa upp arbetet, vilket är svårt i den pressade vårdmiljön, berättar respondent G. En ytterligare utmaning är att få med sig läkarna, tror respondenten. Om läkarna inte är engagerade, kan de istället bli bromsklossar i processen och då finns små möjligheter att lyckas med Leanarbetet. Dessutom är landstinget en hierarkisk organisation där det förekommer många enheter och verksamheter, vilket kan resultera i oklara beslutsvägar. Det saknas vidare personer med övergripande ansvar och mandat att besluta i särskilda ärenden, en slags problemägare, när fler verksamheter är involverade. Stort fokus läggs på att hålla budget, vilket resulterar i ett kortsiktigt tänkande, avslutar respondent G.
Respondent H 11
Respondent H anser att varje medarbetares engagemang är det viktigaste i Leanarbetet. Chefen måste också vara intresserad av Leanarbetet och kunna välja ut nyckelpersoner som har förmågan att pusha andra.
Enligt respondent H har man valt att fokusera på tre delar av Lean; göra rätt från början, förhålla sig till gemensamma grundregler samt förmedla att allt är föränderligt. Fokus ligger för närvarande på flödet av remisser. En standardiserad lista med utredningspunkter har tagits fram för patienter som remitteras från primärvården. Syftet är att erbjuda patienten rätt doktor från början, tillägger respondent H. De långa vårdköerna har reducerats, eftersom verksamheten ibland haft öppna mottagningar dit remitterade patienter kunnat komma. Uppföljning av Leanarbetet sker genom ständig utvärdering, vilket också håller Leanarbetet levande. För att kunna följa upp och jämföra förändringar, försöker man mäta patientens upplevelse av hur snabb och bra vård denne kan erbjudas, berättar respondent H.
Respondent H anser, att förutsättningarna för Leanarbetet skiljer sig åt mellan exempelvis verksamheter som arbetar mera planerat och mindre operativt jämfört med en arbetssituation med akuta patienter. Dessutom skiljer sig teori från praktik. Det teoretiska Leantänket passar alla verksamheter, däremot går
