Eliana Hedman och Kiowa Stofkoper
Sjuksköterskeprogrammet 180hp, Institutionen för Vårdvetenskap Vetenskaplig metod och examensarbete, 22 hp, Kurs V61, HT 2012 Grundnivå
Handledare: Vera Dahlqvist Examinator: Marika Marusarz
Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med diabetes
En kvalitativ intervjustudie med sjuksköterskor i norra Tanzania
Nurses perceptions of caring for patients with diabetes
A qualitative interview study with nurses in northern Tanzania
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes är en av de vanligaste icke smittsamma sjukdomarna i världen och ökar i snabb takt. I Afrika förväntas prevalensen öka med nästan 90 % fram till 2030. Personer med diabetes i Tanzania stöter på många problem i sin
sjukdomshantering och egenvård. Dessa kan relateras till en dålig tillgång på insulin och material för blodsockerkontroller samt en dålig levnadsstandard och låg utbildningsnivå. Den som drabbas av diabetes genomgår olika transitionsfaser där sjuksköterskan har en nyckelroll. Lite forskning finns gällande sjuksköterskor i Afrikas upplevelser av att vårda patienter med diabetes.
Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med diabetes på ett sjukhus i norra Tanzania.
Metod: Den kvalitativa forskningsdesignen användes i studien. Semistrukturerade intervjuer hölls med sju sjuksköterskor. Intervjuerna spelades in,
transkriberades och analyserades utifrån Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys.
Resultat: Fem teman framkom ur analysen: Upplevelsen av att möta hinder i vårdandet, Sjuksköterskans strategier för att hantera hinder, Upplevelsen av bekräftelse i vårdandet, Upplevelsen av att möta och dela lidande samt Upplevelsen av att möta förväntningar.
Diskussion: I diskussionen belyses på vilket sätt många av de hinder sjuksköterskan möter leder till bristande följsamhet, hur sjuksköterskans arbetsbörda hindrar
vårdrelationen samt sjuksköterskans strategier för att hanterar dessa hinder.
Diskussionen berör också medlidandets roll i vårdandet, sjuksköterskans professionella roll samt sjuksköterskornas ständiga strävan efter positiv bekräftelse.
Nyckelord: Sjuksköterskan, Upplevelse, Vårdande, Diabetes mellitus.
Abstract
Background: Diabetes is one of the most common non-communicable diseases around the world and is rapidly increasing. In Africa the prevalence is expected to increase by almost 90% by 2030. People with diabetes in Tanzania face many problems in their disease management and self-care. This can be related to a lack of access to insulin and materials for blood sugar monitoring and also a poor life standard and low education. People who suffer from diabetes undergo various transition phases where nurses have a key role. Limited research exists regarding African nurses experiences of caring for patients with diabetes.
Aim: The aim is to describe nurses’ perceptions of caring for patients with diabetes.
Methods: A qualitative research design was used in the study. Semi-structured interviews were held with seven nurses. The interviews were recorded, transcribed and analyzed according to Graneheim and Lundman´s (2004) content analysis.
Results: Five themes emerged from the analysis: Experiencing obstacles in the caring, Nurses strategies to deal with obstacles, Experiencing affirmations in the caring, The experience of facing and sharing suffering and The experience of meeting expectations.
Discussion: The discussion addresses how many of the obstacles nurses encounter lead to non-compliance, how the nurse´s workload prevents a caring relationship and the nurse´s strategies for dealing with these obstacles. The discussion also comments on the role of compassion in caring, the professional nurse's role in caring and the constant strive for positive affirmation.
Keywords: Nurse, Perception, Caring, Diabetes mellitus.
Förord
Vi vill börja med att ge ett stort tack till de sjuksköterskor som ställde upp för att bidra med deras erfarenheter till denna studie. Utan deras vilja att öppna sig för oss och dela med sig av sina upplevelser hade studien aldrig blivit möjlig. Vi vill även tacka de personer på sjukhuset som underlättade utförandet av studien genom deras hjälp och stöttning under hela vår tid där.
Ett speciellt stort tack vill vi rikta till vår handledare Vera Dahlqvist för hennes värdefulla feedback och för att hon alltid tagit sig tid för att hjälpa oss. Avslutningsvis vill vi även ge ett stort tack till SIDA som genom stipendiet Minor Field Studies gav oss de ekonomiska
förutsättningarna för att överhuvudtaget kunna genomföra studien. Deras förberedelsekurs inför fältstudier i utvecklingsländer gav oss även många användbara verktyg för att kunna utföra en studie i en främmande kultur.
Kiowa Stofkoper och Eliana Hedman, 29 november 2012, Stockholm.
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Att leva med diabetes ... 1
2.1.1 Diabetes mellitus ... 1
2.1.2 Att integrera sjukdomen i sitt liv ... 2
2.2 Diabetes i Tanzania: från makro- till mikroperspektiv ... 3
2.3 Sjuksköterskans roll i diabetesvården ... 4
2.4 Sjuksköterskan i Afrika ... 5
3 Problemformulering ... 6
4 Syfte ... 6
5 Teoretisk utgångspunkt ... 6
6 Metod ... 7
6.1 Design ... 7
6.2 Datainsamling ... 7
6.2.1 Urval ... 7
6.1.2 Procedur ... 7
6.3 Analys av data ... 9
6.4 Forskningsetiska överväganden ... 11
7 Resultat ... 11
7.1 Upplevelsen av att möta hinder i vårdandet ... 12
7.1.1 Patientens interna hinder ... 12
7.1.2 Praktiska hinder ... 13
7.2 Sjuksköterskans strategier för att hantera hinder ... 15
7.2.1 Strategier för att hjälpa patienten ... 16
7.2.2 Strategier för att klara av att hantera de hinder sjuksköterskan möter ... 19
7.3 Upplevelsen av bekräftelse i vårdandet ... 20
7.3.1 Upplevelsen av positiv bekräftelse ... 20
7.3.2 Upplevelsen av negativ bekräftelse ... 21
7.4 Upplevelsen av att möta och dela lidande ... 21
7.5 Upplevelsen av att möta förväntningar ... 22
7.5.1 Sjuksköterskans förväntningar på sig själv ... 22
7.5.2 Andras förväntningar på sjuksköterskan ... 23
8 Diskussion ... 24
8.1 Metoddiskussion ... 24
8.2 Resultatdiskussion ... 26
8.2.1 Utmaningar sjuksköterskan möter ... 26
8.2.2 Strategier som respons till de utmaningar sjuksköterskan möter ... 28
8.2.3 Medlidande som grund för handlande: professionellt eller inte? ... 29
8.2.4 Ständig strävan efter positiv bekräftelse i vårdandet ... 31
Slutsatser ... 32
Förslag till fortsatta studier ... 32
Referensförteckning ... 33
Bilaga 1, Intervjuguide ... 35
Bilaga 2, Consent form ... 37
1 Inledning
Studien genomfördes på ett privat mindre sjukhus beläget i norra Tanzania under hösten 2012 och möjliggjordes genom det SIDA-finansierade stipendiet Minor Field Study som vi
tilldelats. Studien behandlar sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med diabetes.
Vi fick idén till ämnet genom att läsa den statistik som fanns på sjukhusets hemsida vilken visade att diabetes var den näst vanligaste sjukdomen som behandlades på sjukhusets
öppenvårdsmottagning efter malaria. Detta föranledde valet av huvudämne då vi ville belysa problematiken i området där vi skulle befinna oss vilket var på ett sjukhus som låg ute på landsbyggden.
2 Bakgrund
2.1 Att leva med diabetes
För att få en insikt i både den kroppsliga och den existentiella delen av att leva med diabetes beskrivs nedan först diabetes ur ett medicinskt perspektiv och sedan hur sjukdomen integreras i den drabbade personens liv.
2.1.1 Diabetes mellitus
Diabetes är en kronisk sjukdom som uppstår när kroppen inte kan producera tillräckligt med eller i tillfredsställande grad använda sig av insulin vilket medför ett permanent tillstånd av hyperglykemi. De två huvudtyperna av diabetes är diabetes typ 1 och typ 2 och skiljer sig åt i fråga om orsaken till insulinbristen. Diabetes typ 1 är en autoimmunsjukdom där
insulinbristen orsakas av en autoimmun reaktion där de insulinproducerande cellerna förstörs.
Vid diabetes typ 2 beror insulinbristen främst på att kroppens insulinberoende vävnader har en försämrad förmåga att uppta insulin (Ericson & Ericson, 2008, s. 518-520). Diabetes yttrar sig likartat för båda sjukdomstyperna då symtomen uppstår på grund av hyperglykemin. Då diabetes typ 1 har en tendens att utvecklas snabbare kan symptomen visa sig mer markant än de för diabetes typ 2. Detta innebär att en person med diabetes typ 2 kan vara ovetande om sitt tillstånd en längre period och därmed också gå odiagnostiserad flera år innan sjukdomen upptäcks (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östenson, 2010, s. 29-30). Oftast sker upptäckten vid hälsokontroller (Larsson & Rundgren, 2003, s. 115) eller i samband med hjärt- och kärlkomplikationer (Alvarsson et al., 2010, s. 30-31).
Att konstant ha höga blodsockervärden kan leda till allvarliga hälsokomplikationer då det orsakar blodkärlsskada (Larsson & Rundgren, 2003, s. 119-120). Personer med diabetes har därför en ökad risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, njurskador och synskador samt har också en större risk för neuropati. Hörnstenarna i behandling av diabetes är kost, motion, insulin, perorala antidiabetika och egenvård. Målet med behandlingen är att hålla glukoshalten i blodet på en normal nivå för att uppnå symtomfrihet och minska risken för komplikationer (Ericson & Ericson, 2008, s. 525, 545-553). Det krävs alltså att personer med diabetes förstår deras sjukdom och vet hur de skall hantera den för att kunna undvika de akut metaboliska problem som följer sjukdomen och dess komplikationer (Williams & Pickup, 1992, s. 117).
2.1.2 Att integrera sjukdomen i sitt liv
Att drabbas av diabetes innebär ett ökat behov av sjukvård, sämre produktivitetsförmåga och funktionsnedsättning vilket kan bli en belastning framförallt för individen själv men också för dess familj och samhället den lever i (Internationella Diabetesförbunden [IDF], 2011, s. 32).
För att en person ska kunna leva med sin diabetes, krävs att denna lär sig hantera sjukdomen i sitt vardagliga liv. Personen och dess familjs livsstil och rutiner kommer att behöva förändras i förhållande till kost, fysisk aktivitet och den behandling som sätts in. För att klara av detta kommer han eller hon att behöva kunskap om sjukdomen men också om sig själv (Blåka &
Hanestad, 2006). När en person blir nydiagnostiserad med diabetes genomgår den olika faser i processen att nå förtrogenhet med sjukdomen (Blåka & Hanestad, 2006; Kneck, Klang &
Fagerberg, 2011). Det är sjuksköterskans uppgift att skapa förutsättningar för personen att lära sig hantera sin nya situation på ett optimalt sätt (Blåka & Hanestad, 2006). Detta
överensstämmer med Meleis, Sawyer, Im, Hilfinger-Messias och Schumacher (2000) som hävdar att sjuksköterskan ofta är den som är central bland vårdpersonalen för en person som genomgår en förändringsprocess, så kallad transition. Sjuksköterskan bör ha förståelse för processens faser samt hur denna på bästa sätt kan hjälpa personen över dessa vilket är avgörande för individens upplevelse. För att personen i slutändan ska kunna integrera sjukdomen i sin självbild måste sjuksköterskan i mötet med denna se dess unika jag och specifika livshistoria (Blåka & Hanestad, 2006). Det visar sig att litteraturen stödjer varandra i ämnet om sjuksköterskans nyckelroll i en persons sjukdomstransition (Kneck et al., 2011;
Meleis et al., 2000).
2.2 Diabetes i Tanzania: från makro- till mikroperspektiv
Diabetes är en av de mest utbredda sjukdomarna i världen med nästan 400 miljoner drabbade vilket motsvarar 8,3 % av den vuxna befolkningen. Dessutom är 183 miljoner människor i hela världen odiagnostiserade. Personer som drabbas av diabetes ökar i hög takt, framförallt i låg- och medelinkomstländer där 80 % av de som har diabetes bor. I Afrika har minst 14 miljoner människor diabetes och siffran beräknas öka till 28 miljoner fram till 2030 vilket är en ökning med 90 %. Kontinenten beräknas dessutom ha minst 78 % odiagnostiserade diabetesfall vilket är den största summan i värden. En av följderna av att inte bli
diagnostiserad är att personen inte kommer göra livsstilsförändringar eller andra åtgärder för att kontrollera blodsockernivån vilket kan få ödesdigra konsekvenser. Barn i Afrika med diabetes typ 1 diagnostiseras sällan och om de trots allt blir diagnostiserade finns det en otillfredsställande tillgång till insulin, kanyler och blodsockermätare vilket ofta leder till en tidig död. Detta är en viktig orsak till den låga andelen av diabetes typ 1 i Afrika (IDF, 2011, s 26, 32-34, 46-48).
Tanzania är rankat på 152:a plats i FN:s senaste Human Development Index-rapport (United Nation Development Programme, 2011). Landet är dessutom på 197:e plats i Världsbankens bruttonationalinkomst (BNI) per capita rapport vilket gör Tanzania till ett av världens fattigaste länder (Simpson, 2003; World Bank, 2011). Den genomsnittliga
livslängden år 2009 var ca 53 år för män och ca 58 år för kvinnor. Detta är inte förvånande då siffrorna uppskattningsvis visar att endast 30 USD per invånare går till finansiering av
sjukvård per år (World Health Organisation [WHO], 2009). Tanzanias hälso- och
sjukvårdssystem har en nationell och lokal struktur som är statligt ägda, däremot utgör de icke-statliga och religiösa organisationerna en större del av hälsosystemet i landet. Staten har jobbat med att föra möjligheterna till vård närmare patienterna genom fler apotek och utbildad hälso- och sjukvårdspersonal på klinikerna (Simpson, 2003).
I Tanzania är nästan 500 000 av den vuxna populationen drabbade av diabetes vilket motsvarar 2,3 % av nationens prevalens (IDF, 2011, s. 110). I en studie (Neuhann, Warter- Neuhann, Lyaruu & Msuya, 2001) gjord i norra Tanzania med nästan 500 patienter hade ca 16
% diabetes typ 1, ca 75 % diabetes typ 2 och ca 10 % var oklassificerade. I en annan studie gjord i södra Tanzania (Simpsons, 2003) beskrivs landets problematik beträffande tillgången på insulin och medicinsk utrustning för blodsockerkontroller. Distributionen av insulinet är ett
problem och relateras till hälsovårdens bristande ekonomi och infrastruktur. Tillgången försvåras ytterligare för patienten på grund av dennes egna bristande ekonomi och begränsade möjligheter att förvara läkemedlet i lämpliga förhållanden. Studien visar även att patienterna inte har kunskaperna om sjukdomen för att på rätt sätt kunna kontrollera den. Mer än hälften visste inte vad ett normalt blodglukosvärde skulle ligga på och ytterst få visste hur de skulle göra ifall blodsockernivån var för hög. De flesta patienterna kontrollerade sitt blodsocker på kliniken vilket bara skedde en gång i månaden och de som gjorde det själv kontrollerade blodsockret endast en gång i veckan (Simpson, 2003).
Många tanzanier med diabetes har en väldigt dålig levnadsstandard. Flera lever i byar långt ifrån sjukhusen och exempelvis för en bonde skulle fyra resor per år för vanliga
diabeteskontroller och för att hämta insulin från sjukhuset kunna göra slut på hans totala årliga inkomst (Simpson, 2003). Dessa faktorer gör att patienternas tillgång på insulin blir bristfällig (Simpson, 2003) vilket kan ställas emot att WHO (2011) klassificerade insulin som ett livräddande läkemedel. Även Neuhann et al. (2001) visar på att kunskapen om sjukdomen brister hos många patienter med diabetes i Tanzania. Forskarna påpekar i sina
rekommendationer om en anpassad diabetesutbildning då många patienter inte har haft en formell utbildning och är obekanta med teoretiska och kognitiva strategier för inlärning.
Samma studie visar också hur ekonomin utgör ett av de största hindren för en lyckad diabetesbehandling (Neuhann et al., 2001). Många patienter är tvungna att avstå från behandling när de inte har råd eller om kliniken inte har insulin, vilket leder till många
avbrutna behandlingar och att patienten återkommer med hyperglykemi. En av lösningarna på de diabetesrelaterade komplikationerna i Tanzania kan vara att patienten får rätt kunskaper genom en anpassad utbildning. Rätt kunskap antas leda till färre komplikationer såsom diabetessår, amputationer och synskador och att motverka dessa blir i det långa loppet mer kostnadseffektivt (Simpson, 2003).
2.3 Sjuksköterskans roll i diabetesvården
Det är sjuksköterskan som ska vara patientens huvudkontakt och denna har en viktig roll i att utbilda och rådgiva patienter med diabetes (Williams & Pickup, 1992, s. 117). Sjuksköterskan i diabetesvården är vital i undervisning av injektionsteknik samt blodsockerkontroller i syfte att patienten skall kunna hantera sin egenvård (Johanson & Wredling, 2006). Sjuksköterskan ansvarar även för att göra en bedömning av patientens behov och sedan forma mål för
behandlingen vad gäller kost och motion. I ansvaret ingår även att ge information kring komplikationer och de riskfaktorer som hör till samt vilka åtgärder patienten kan vidta för att förebygga dessa (Eriksson & Eriksson, 2008, s. 555). I en studie (Sigurdardóttir, 1999) berättade diabetessjuksköterskor om viktiga delar i sjuksköterskans roll i vårdandet av patienter med diabetes. Rollen som pedagog ansågs viktig där informationsgivning och bedömning av patientens kunskap och förståelse var centralt. Andra viktiga delar i
sjuksköterskans roll var att ge psykologiskt stöd och låta patienten vara i centrum istället för diagnosen. Att ge en individualiserad vård, främja patientens delaktighet och värdera och skydda patientens säkerhet var ytterligare viktiga delar i sjuksköterskans roll.
2.4 Sjuksköterskan i Afrika
Det finns ringa forskning på hur sjuksköterskor i Afrika upplever vårdandet av patienter med diabetes och således har inga studier från Tanzania påträffats. En studie har dock funnits från Mauritius (Kassean, 2005) som belyser hur sjuksköterskan upplever sin roll i vårdandet av patienter med diabetes. Här beskrivs faktorer såsom en bristande kunskapsnivå hos
sjuksköterskorna kring sjukdomen, hög arbetsbörda, begränsade sjukvårdsresurser samt en bristfällig följsamhet hos patienterna. För att få en vidare bild av hur sjuksköterskans upplevelser ser ut på den afrikanska kontinenten har artiklar kring hur denna upplever sin arbetssituation i rollen som sjuksköterska tagits fram. Dessa ger en möjlighet till viss förståelse för hur vårdandet kan se ut. I Hlahane, Greeff och Plessis (2006) studie berättade afrikanska sjuksköterskor inom primärvården om hur kunskapsbrist, förväntningar och högt tryck av patienter skapade osäkerhet och stress. Detta stämde relativt väl överens med Otu Effionm, Bassey Ejue och Eworos (2007) studie där jämförelse mellan sjuksköterskor och icke-sjuksköterskor gjordes gällande yrkesrelaterad stress. Här påvisas bland annat att sjuksköterskor upplever en högre grad av stress kopplat till bland annat att behöva hantera många patienter, långa arbetstimmar, den allmänna arbetsmiljön, konkurrens mellan äldre och yngre kollegor samt tidsbrist. Dessa tre studier ger en förståelse för att sjuksköterskor i Afrika kan uppleva att de har en bristande kunskapsnivå samt för höga förväntningar på deras
kompetens. Detta i kombination med den mängd patienter de möter och en hög arbetsbelastning skapar en stress.
3 Problemformulering
Då det finns väldigt få sjuksköterskor specialiserade inom diabetes i Tanzania (Smide, 2000) samt att sjukdomen är ett ökande problem i området (IDF, 2011, s. 66) får den allmänna sjukvården och dess sjuksköterskor ett stort ansvar att vårda patienten och stötta den i dess egenvård. Detta i samband med den arbetssituation sjuksköterskorna beskriver kan det antas påverka vårdandet av patienter med diabetes. Författarna har endast kunna finna en studie från Afrika inom ämnet. För att utveckla kunskapen kring problematiken de tanzaniska
sjuksköterskorna möter i sitt arbete med en snabbt växande grupp av patienter är det av vikt att undersöka den allmänna sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med diabetes i Tanzania.
4 Syfte
Syftet med denna studie är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med diabetes på ett sjukhus i norra Tanzania.
5 Teoretisk utgångspunkt
Då sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter med diabetes beskrivs används
vårdrelationen som teoretisk utgångspunkt. Detta då vårdrelationen utgör grunden i vårdandet och vårdprocessen (Eriksson, 1988, s. 55-56). Att skapa en vårdrelation är viktigt i målet att ge en god vård och kan beskrivas som ett professionellt engagemang från vårdarens sida som ser patienten ur ett helhetsperspektiv (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003, s. 46). Finns inte detta professionella engagemang hos sjuksköterskan kan det leda till svårigheter för att skapa en vårdrelation. Enligt Travelbee (1971, s. 34, 122, 133, 146) finns det olika hinder som kan motverka en vårdrelation. En tidspressad arbetssituation, en patient som orsakar osäkerhetskänslor hos vårdaren, rädslan för att bli för engagerad i patienten och oförmågan att separera patienten som person från sig själv kan hindra en vårdrelation från att utvecklas positivt. Halldorsdottir (2008) beskriver vårdrelationen som kärnan i vårdandet och beskriver hur detta för patienten är en spirituell kontakt där positiv energi flödar och skapar ett band. Den främsta egenskapen i denna bindning är den livgivande sjuksköterske-
patientrelationen som stärker patienten. För att lyckas med den livgivande relationen krävs det att sjuksköterskan är en livgivande person.
6 Metod
6.1 Design
Författarna valde att i denna studie använda sig av den kvalitativa forskningsmetoden med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsverktyg. När människors upplevelser ska undersökas anses den kvalitativa designen vara bäst lämpad där semistrukturerade intervjuer är vanligt förekommande (Holloway & Wheeler, 2010, s. 4-17, 89).
6.2 Datainsamling 6.2.1 Urval
Författarna etablerade på egen hand kontakt med sjukhusets studentsamordnare i Tanzania och fick via mail tillåtelse att genomföra intervjuer efter en kort beskrivning av studiens syfte.
På sjukhuset gavs en muntlig samt skriftlig information till sjuksköterskechefen om studiens syfte samt metod som därefter hjälpte till med rekryteringen av sjuksköterskor. Vissa
sjuksköterskor rekryterades direkt av sjuksköterskechefen andra tillsammans med honom eller av författarna själva. Två sjuksköterskor tackade nej till medverkan, men det kan antas vara fler som dock inte kom till författarnas vetskap. Det var även två sjuksköterskor som först tackat ja men sen inte dök upp vilket tolkades som att de troligtvis inte ville delta.
Inklusionskriterierna för intervjudeltagarna var att de skulle vara registrerade sjuksköterskor, tala engelska, ställa upp frivilligt samt godkänna att de transkriberade intervjuerna kan användas för framtida forskning. Inga andra krav ställdes vad gäller arbetslivserfarenhet, kön eller ålder. Samtliga deltagare var kvinnor. Fem av dessa hade en arbetslivserfarenhet på minst 15 år medan en (1) av deltagarnas arbetsliverfarenhet var knappt ett år och en (1) annans var sju år. Medianen på arbetslivserfarenheten var på 27 år. Sjuksköterskorna arbetade på olika avdelningar, vissa roterade runt medan andra var stationerade på en specifik
avdelning.
6.1.2 Procedur
Semistrukturerade intervjuer genomfördes med totalt sju sjuksköterskor. Författarna använde sig av en semistrukturerad intervjuguide (Bilaga 1) som bestod av ett antal frågor vilka tillsammans inbegrep huvudämnet. Denna typ av intervjuguide menar Holloway och Wheeler (2010, s. 89-90) är ett bra verktyg för forskarna att samla in liknande data från alla intervjuade utan att förlora den flexibla strukturen i den semistrukturerade intervjun. Intervjuguiden
sammanställdes utav författarna under första veckan på sjukhuset där frågorna formulerades öppet med syftet att ge sjuksköterskorna möjlighet att berätta om sina upplevelser i sitt arbete.
Tidigare forskning användes som inspirationskälla för vilka teman som skulle inbegripas, vilket Kvale och Brinkman (2009, s. 147) beskriver som en metod. Dessa teman baserades sedan intervjufrågorna på. Författarna var följsamma gentemot intervjudeltagarens
upplevelser och erfarenheter som fick styra vilka frågor som ställdes. Intervjuguiden nyttjades som stöd under hela intervjun och de flesta frågorna berördes i olika ordningsföljd dock inte ordagrant då frågorna anpassades utifrån samtalet.
Deltagarna intervjuades var för sig för att få komma till tals och bli givna fullt fokus. Sex utav intervjuerna hölls i författarnas gästhus beläget i angränsning till sjukhuset för att få vara så ostört som möjligt samt en (1) intervju hölls på begäran i sjuksköterskans hem. Intervjuerna varade mellan 28 och 43 minuter med ett medelvärde på 37 minuter. Samtliga intervjuer spelades in istället för att till exempel skriva anteckningar då den förstnämnda metoden bedömdes som ett mindre störande inslag under intervjun samt ett pålitligt sätt att ordagrant registrera vad som sades. Två inspelningsapparater användes för att minska risken att materialet skulle gå förlorat ifall någon apparat skulle sluta fungera under intervjun samt funktionskontroller gjordes innan varje intervjustart. Efter att samtliga intervjuer genomförts fick sjuksköterskorna titta på valda delar av transkriberingarna där författarna hade frågor eller kände sig osäkra på vad som sagts. Författarna gjorde därefter förklarande tillägg i transkriberingarna i enlighet med sjuksköterskornas återkoppling. I samband med detta delades en skälig ersättning för förlorad arbetsinkomst ut till varje sjuksköterska som tack för deltagandet samt till sjuksköterskechefen som tack för hjälpen av rekryteringen och
samordning av intervjuerna.
Ett uppföljningsseminarium genomfördes tre veckor efter avslutade intervjuer där samtliga intervjudeltagare skulle delta men endast två av dessa dök upp samt ytterligare en
sjuksköterska. Författarna presenterade sitt resultat och hade ett diskussionsforum som spelades in med dessa tre sjuksköterskor. Detta gjordes för att samtliga sjuksköterskor i samband med intervjuerna önskade att bli delgivna resultatet. Det var också ett sätt för författarna att validera att tematiseringen av analysen var i linje med sjuksköterskornas upplevelser. Detta föreslås av Holloway och Wheeler (2010, s. 305-306) som en metod att kontrollera tolkningens validitet.
6.3 Analys av data
Intervjuerna transkriberades ordagrant så snart som möjligt efter att intervjuerna genomförts för att författarna fortfarande skulle minnas sammanhanget. Detta var avgörande då bristande kunskap i det engelska språket hos deltagarna ibland gjorde att de var tvungna att använda sitt kroppspråk vilket författarna fick transkribera. För läsbarhetens och sammanhangets skull gjordes ett urval där författarnas muntliga följsamhet i form av bekräftande ”mm” ersattes av asterisk. Författarna transkriberade oberoende av varandra för att sedan tillsammans lyssna på inspelningarna ytterligare en gång och korrigera texten. Detta för att författarna skulle vara eniga om det data som samlats in och insatta i samtliga intervjuer. Det insamlade materialet utgjordes av totalt 32 925 antal ord.
Analysmetoden utgjordes av kvalitativ innehållsanalys som enligt Krippendorff (2004, s.
27) lämpar sig bäst för att bearbeta material framtaget ur semistrukturerade intervjuer. Den kvalitativa innehållsanalysen gjordes utifrån de steg som Graneheim och Lundman (2004) beskriver.
1. De transkriberade intervjuerna lästes i sin helhet av författarna ett flertal gånger för att få en helhetssyn på materialet.
2. Författarna identifierade oberoende av varandra meningsbärande enheter i texten för att sedan diskutera samtliga och nå konsensus. Enheterna bestod av både längre stycken och enskilda meningar.
3. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan för att korta ner innehållet men fortfarande behålla kärnan i meningen.
4. Den kondenserade texten adresserades sedan med en kod för att kunna ses ur ett abstraktare perspektiv. När varje enhet fått en kod bearbetades samtliga koder återigen och delades in i kategorier och subkategorier.
5. Dessa mynnade sedan ut i fem teman, åtta subteman och två sub-subteman som representerade återkommande ämnen i uppsatsen.
Ett analysschema skapades för att användas som ett verktyg under analysens gång. Detta beskrivs utav Polit och Beck (2010, s. 465) som en effektiv metod för att konvertera materialet till mindre enheter och kunna få en bättre helhetsbild. (Se tabellen nedan).
