Själsskada blir
Självskada
Mia Sjödahl
Mars 2009
Hur psykiatrin och
socialtjänsten samverkar
kring en speciell målgrupp
© FoU i Väst/GR
Första upplagan april 2009 Layout: Infogruppen GR
Innehåll
SAMMANFATTNING ...4 INLEDNING ...6 SJÄLVSKADEBETEENDE – EN INTRODUKTION ...8 Samhällsproblem ...9 Självmordsrisk ...9Vilka behandlingsmetoder finns ...9
Borderline personlighetsstörning ...12
SAMVERKAN – TEORIBAKGRUND ...13
SJÄLVSKADEPROJEKTET – BAKGRUND OCH ORGANISATION ...15
Organisation ...15
Bakgrund ...15
Projektplan ...16
Målgruppen för självskadeprojektet ...16
Projektets syfte och mål ...17
Projektets frågeställningar ...17
FRÅGESTÄLLNINGAR, TILLVÄGAGÅNGSSÄTT OCH ROLLER ...18
Utvärderingens frågeställningar ...18
Design ...18
Intervjuer ...19
Observationer ...20
Övrig informations- och kunskapsinhämtning ...20
Uppföljning ...21
AMBASSADÖRERNAS ERFARENHETER ...22
Målgruppen ...22
Sammanfattning ...24
Om behandlingsmetoder/insatser ...24
Vad finns idag? ...25
Vad saknas? ...25
Vad ambassadörerna anser att brukarna behöver ...26
Sammanfattning ...26
Om boendestödjare ...27
Vad är boendestöd/boendestödjare? ...27
Förutsättningar för att få bostad? ...27
Profession ...28
Sammanfattning ...29
Om samverkan ...29
Behov av varandra ...29
Olika kunskap ...30
Bemötande gentemot varandra ...30
Kravet på att samverkan ...31
Farhågor ...31
Hinder ...32
Sammanfattning ...32
Sammanfattning av förväntningar på projektet ...32
BRUKARRÖSTER ...33
UPPFÖLJNINGSENKÄT ...35
Uppföljningsresultat kopplat till syfte och mål ...37
REFLEKTIONER ...39
Öka kunskapen om brukaren ...39
Självmordsrisk ...40
Anhörigas betydelse ...41
Hur kan man hantera manipulation och parallellprocesser? ...41
Strukturella skäl - samhällsproblem ...42
Behandlingsmetoder/insatser ...42
Samverkan ...42
Hämmande och gynnande faktorer ...42
Beroende av varandra ...43
Omgivningens roll ...45
SLUTSATSER ...46
Sammanfattning
M
änniskor med självskadebeteende har påsenare år blivit mer och mer uppmärksam-made, inte minst genom media. Inte sällan har media kritiserat samhällets brist på kunskap och engagemang. Flera kartläggningar och undersök-ningar om förekomst visar att självskadebeteende har ökat och då i synnerhet hos unga flickor (So-cialstyrelsen, 2004).
En vanlig definition på självskadebeteende är att det är ett beteende som innebär ett medvetet skadande av den egna kroppen utan avsikt att ta sitt liv (Ståhl, 2007). Beteendet kan exempelvis ta sig uttryck i att personerna skär i eller bränner sin hud. I en vidare bemärkelse är självskadebeteende en av många former av självdestruktivt beteende. I denna utvidgade definition ingår självskadebeteen-det i beteckningen Deliberate Self-Harm som är ett samlingsnamn på självskador av olika former.
Under hösten 2007 påbörjade Östsam, som är en samverkansgrupp i de nordöstra delarna av Göteborg, diskussioner om vikten av att utveckla samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin för personer med självskadebeteende. En arbetsgrupp tog fram rutiner som båda organisationerna skulle använda när det fanns behov av samverkan i nå-gon form. Arbetsgruppen föreslog att man genom ett gemensamt projekt skulle utveckla formerna för en fungerande samverkan. Projektet startade i januari 2008 och har i skrivandets stund pågått under ett år. Man utsåg så kallade ambassadörer från de sex stadsdelar som ingår i Östsam samt från Psykiatrisk mottagning Gamlestaden. Ambas-sadörernas uppdrag blev att sprida kunskap om projektet ut i sin organisation och att lyfta frågor från kollegor tillbaka till ambassadörsgruppen. En projektledning bestående av två samordnare från
de båda organisationerna tillsattes vars roll var att leda diskussionerna i ambassadörsgruppen, orga-nisera utbildningsdagar och anordna gemensamma handledningstillfällen.
Målgruppen för projektet är vuxna människor (18 och uppåt) med sådant självskadebeteende som att tillfoga sin kropp skador genom att skära eller bränna sig. Beteendet kan finnas i kombina-tion med annan problematik som missbruk och/ eller ätstörning men tanken för projektet var att självskadebeteendet skulle vara det huvudsakliga problemet. Genom en kartläggning som gjordes i de sex stadsdelarna kunde man konstatera att antalet brukare som uppfyller kriterierna för projektet inte var speciellt många. Ambassadörerna kunde identifiera 35 personer. De flesta var kvinnor och färre än hälften av dem hade kontakt med båda organisationerna.
Östsam gav FoU i Väst/GR uppdraget att ge-nomföra en utvärdering av projektet. Utvärderingen baseras främst på intervjuer med ambassadörerna. Intervjuerna har fokuserat på ambassadörernas föreställningar om målgruppen samt deras erfa-renheter av samverkan och behandlingsinsatser. I slutet av året fick ambassadörerna också svara på uppföljningsfrågor om hur projektet levt upp till formulerade förväntningar och mål. Som en illustration och fördjupning av ambassadörernas föreställningar har brukare kommit till tals. Fram-för allt är det Karin, en mamma till en självskade-patient, som har delat med sig av upplevelser och erfarenheter. Karin har berättat om sin dotters kamp för överlevnad och ett bättre liv och hur det är att stå bredvid i total maktlöshet. Hon har också beskrivit hur olika samhällsaktörer har bemött henne och dottern under många år.
Insatsen boendestöd och professionen boen-destödjare har varit speciellt uppmärksammade i projektet. De båda organisationerna har olika syn på vad insatsen innebär och hur den bör vara utformad. Initiativtagarna till projektet hade en uttalad tanke att man skulle fokusera på boen-destödjare som professionell grupp. Utbildning och handledning skulle riktas till dem. Det fanns dessutom idéer om att utveckla former för att psykiatrin skulle arbeta tillsammans med boende-stödjare i brukarens hem. Både utbildning och den gemensamma handledningen har emellertid erbju-dits fler än enbart boendestödjarna och tanken om ett lagarbete i brukarnas hem har inte utvecklats vidare under projektet.
Ambassadörerna har uppehållit sig vid hur viktigt det är att öka kunskapen om brukarna. Självmordsrisken är en sådan faktor som de sa sig behöva mer kunskap om. Bakomliggande anled-ningar till att människor skadar sig själva är också något som har varit angeläget att få mer kunskap om. Bemötande av anhöriga och tillvaratagande av anhörigas erfarenheter har diskuterats som ett förbättringsområde.
Utvecklingsarbetet kring samverkan har bland annat utgått från vikten av samsyn kring brukarna. Ambassadörerna menar bland annat att om man har en gemensam syn och gemensamt sätt att se på insatser och behandlingsmetoder blir det svårare för brukarna att spela ut olika professionella mot varandra, vilket man på sikt menar kommer att gagna brukarna.
Det finns ett antal faktorer som kan gynna och hämma de båda organisationernas möjligheter att samverka. Något som anses kunna gynna sam-verkan är gemensam utbildning/fortbildning och att det finns tydliga gränser mellan huvudmännen och deras olika funktioner. Gemensam utbildning och handledning har genomförts genom projektet. Socialtjänsten ansvarar för sysselsättning och bo-ende samt för köpt bobo-ende vid behov. Psykiatrin ansvarar för medicinsk och terapeutisk behandling. Denna uppdelning när det gäller ansvarsområden och funktioner är tydlig för alla ambassadörer. Något som kan hämma samverkan för berörda organisationer kan vara det geografiska avståndet och att organisationerna utgår från skilda kun-skapsgrunder.
Socialtjänsten säger sig behöva psykiatrins spe-cifika kunskap om brukarna mer än vad psykiatrin behöver socialtjänstens specifika kompetens. Men även om beroendet av varandra kan betraktas som ojämlikt går också de olika organisationernas behov ihop. Det resultat av samverkan som båda aktörerna önskar kan ge var och en vinster i form av exempelvis högre tillgänglighet till varandra och en samsyn gentemot målgruppen.
I rapporten diskuteras också organisationernas ömsesidiga beroende av att kunna hantera om-givningens förväntningar och krav tillsammans. Människor med självskadebeteende som är den gemensamma målgruppen är intressant för andra aktörer i samhället. Självskadebeteende engagerar både allmänheten (genom media) och andra pro-fessionella. Omgivningens roll kan betraktas som ”samhällets kritiska ögon”. Varje enskild organi-sation som arbetar med sin del i förhållande till brukarna har kanske svårt att ensam bemöta och hantera problemen.
Att mötas, diskutera, lära av varandra och föra gemensamma samtal kan skapa grund för nya ställ-ningstaganden för framtida samverkan. n
1. Inledning
I
en artikelserie i Göteborgs-Posten våren 2008 skildras en ung kvinna med långa ärr på armarna efter att vid upprepade tillfällen har skurit sig med ett rakblad. Hon beskrivs som ambitiös och som en person som ställer höga krav på sig själv. Hon uppges också ofta fått fel eller ingen hjälp av sam-hället. Hon började skära sig i yngre tonåren vilket efter hand utvecklats och accelererat till ett beroen-detillstånd. Inte sällan kombineras skärandet med missbruk av alkohol eller droger. Hon kan också ha utvecklat en ätstörningsproblematik. Anledningen till att hon skär sig sägs kunna vara påverkan från andra flickor som gör samma sak, att dämpa ångest och oro och/eller att förskjuta en inre smärta till en till synes mer konkret smärta.Denna form av uppmärksamhet i medier på unga flickors/kvinnors sätt att skada sig själva har bidragit till att fenomenet/beteendet har ökat, menar Maria Björk som är doktorand på institu-tionen för idé- och lärdomshistoria vid Uppsala universitet. Hon menar att kvällspressen bidrar till att romantisera bilden av en lidande ung kvinna och att det finns en risk att publicering av sön-derskurna armar kan bli en ”bruksanvisning” för andra flickor som mår dåligt (Björk, 2008).
Det finns också tidningsartiklar som beskriver unga människors kamp för att komma ur sitt själv-destruktiva liv. Mycket kritik mot både sjukvård och socialtjänst har framkommit i mediernas sätt att hantera frågan. Men det finns också positiva beskrivningar. Ett exempel är att möta en kurator i skolan som kunde konsten att lyssna och bemöta på rätt sätt. Ett annat exempel utgick från en metod som utarbetats på en psykiatrisk klinik som visade sig ge positiv effekt eller en ny start i livet med nya
relationer och en utbildning (Ejd, 2008).
En vanlig definition på självskadebeteende är ett medvetet skadande av den egna kroppen utan avsikt att ta sitt liv (Ståhl, 2007). Beteendet kan exempelvis ta sig uttryck i att personerna skär sig eller bränner sig i huden. I en vidare bemärkelse är självskadebeteende en av många former av självdestruktivt beteende. I denna utvidgade de-finition ingår självskadebeteendet i beteckningen Deliberate Self-Harm som är ett samlingsnamn på självskador av olika former (Stain, 2008). Det är ingen homogen grupp som har ett självskade-beteende. Det finns människor med självskadebe-teende som dessutom har andra problem såsom personlighetsstörning av något slag. Det finns unga kvinnor som under perioder i sitt liv skär sig som om det vore en livsstil eller ett kulturmönster i vissa ungdomsgrupper. Missbruk och/eller ätstörningar är ofta förknippade med ett självskadebeteende. Enligt Socialstyrelsen ökar gruppen som avsiktligt skadar sig själva. Under 2006 ökade antalet perso-ner som vårdats på sjukhus med 475 persoperso-ner från året innan 2005 (7 708) Cirka 60 procent av dem var kvinnor. De flesta var i åldrarna mellan 15 och 24 år. Flertalet hade tagit en överdos av läkemedel (www.socialstyrelsen.se).
Uppmärksamheten i media kan, utöver att det kan bidra till någon sorts smittorisk, ha inneburit att denna speciella målgrupp har blivit synliggjord och olika organisationer har på ett påtagligt sätt blivit medvetna om att dessa människor finns och behöver stöd och hjälp. På flera olika håll i Göteborgsområdet har människor med självska-debeteende fått speciell uppmärksamhet av både psykiatrin och socialtjänsten. Flera olika
sam-verkansprojekt har initierats. Ett sådant projekt om självskadebeteende är vad denna utvärdering handlar om.
Unga människor som inte får hjälp i tid löper risk att utveckla ett beroendeliknande beteende genom skärande, brännande eller genom att på annat skada sig själv. Det är denna målgrupp som projektet handlar om. Oftast är det unga kvinnor mellan 18 och 30 år. De har ofta kontakt med både psykiatrin och socialtjänsten (eller borde kanske ha det). Projektets avsikt är att skapa en välfungerande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten. Det handlar dessutom om att tillsammans an-vända beprövade stöd- och behandlingsmetoder. Initiativtagare och ledning för projektet hoppas att en bättre samverkan och för varandra väl kända stöd- och behandlingsmetoder ska ge positiva ef-fekter för deras gemensamma brukare.
Denna rapport sammanställer först en del av forskning om självskadande beteende. Därefter följer några teoretiska perspektiv om samverkan. Nästföljande kapitel tar upp bakgrunden till pro-jektet och dess upplägg. Därefter sammanställs ambassadörernas föreställningar om målgruppen, samverkan och behandlingsmetoder och andra insatser. Efter ambassadörernas föreställningar kommer några brukare till tals. I de avslutande kapitlen tar jag upp uppföljningsresultat, reflek-tioner och slutsatser. n
2. Självskadebeteende – en
introduktion
N
är man hör eller läser om människor som skadar sig själva genom att skära, bränna eller stympa sig ställer man sig frågan ”varför?”. Det finns en obegriplighet i att vilja åsamka sig själv något som gör ont. Rent intuitivt skyddar vi oss från att skada oss eller från sådant som kan göra ont. Vi förfasar oss över människor som gör andra människor illa, men man kan ändå lättare förstå det utifrån att det finns en förövare och ett offer. Ett offer får, i de flesta fall, sympati. Genom att skada sig själv är man både förövare och offer. Det som verkar obegripligt vill man försöka förstå. Vi behöver en förklaring till varför personer gör på det viset. ”Ångestreducering” är ett begrepp som återkommer i många sammanhang och be-skrivningar av detta beteende. Att skada sig själv är alltså ett sätt att lindra en själslig smärta. Varför har då personerna den själsliga smärtan? Vad som återkommer relativt ofta i den litteratur som jag har tagit del av är förklaringar som handlar om tidiga separationer, psykiska och fysiska övergrepp, inte sällan sexuella sådana, utsatthet såsom mobbing, dysfunktionella familjesituationer et cetera.Självskadebeteende är inget nytt fenomen. Det finns en historiebeskrivning från fjärde århund-radet före Kristus om hur en krigisk ledare från Sparta skadade sig själv.
”Så fort han fick en kniv i sin hand, började Cleomenes skada sig själv. Han skar upp sin hud i strimlor, arbetade sig uppåt till låren, höfterna tills han nådde sin mage, vilken han hackade till köttfärs” (min översättning efter Favazza, 1998). Även i bibeln finns beskrivningar av människor som avsiktligt skadar sig själva. I nya testamentet i Markus evangelium berättas om en besatt man
som Jesus botar. ”och han vistades alltid, dag och natt bland gravarna och på bergen och skriade och sargade sig själv med stenar” (Mark 5:5).
Armando Favazza är en av de främsta auktori-teterna inom forskningen kring självskadebeteende. Han publicerade 1987 (omarbetatad 1996) boken
Bodies Under Siege: Self. Mutilation and Body Modifikation in Culture and Psychiatry. Favazza
har delat upp självskadebeteende i olika kategorier. Han menar att det finns skillnader mellan kulturellt och patologiskt självskadebeteende. Det kulturella är sådant som ofta är ritualiserat såsom omskärelse och tatueringar. De kulturella handlingarna har ofta ett stort symboliskt värde i de kulturer där de utövas. Det patologiska självskadebeteendet har inget symboliskt värde utifrån ett kulturellt perspektiv utan ses som något negativt och det utförs av ett begränsat antal människor. Favazza delar i det patologiska självskadebeteendet i fyra kategorier: stereotypt, grovt, tvångsmässigt samt impulsivt. Han menar att stereotypt och grovt själv-skadebeteende är sådant som förknippas med svåra psykiska sjukdomar eller utvecklingsstörningar. Tvångsmässigt och impulsivt beteende har att göra med personlighets- och impulskontrollstörningar. Det sistnämnda har Favazza delat upp i ytterligare undergrupper: episodiska och repetitivt. Episodiskt är något sporadiskt och repetitivt något som upp-repas. (Se figur 1 nästa sida).
Samhällsproblem
Ett mått på att självskadebeteendet har ökat är att jämföra antal personer som vårdats på sjukhus för sina självskador. Det finns statistik om kvinnor inom sjukvården. 1991 var det 187 kvinnor av 100 000 som vårdades inom slutenvården och 2006 var det 329 av 100 000. Det är en ökning med 75 procent. De flesta fallen handlade om förgiftningar av läkemedel och alkohol. Självskadepatienter som enbart skär, bränner eller åsamkar sin kropp yttre skador på annat sätt sig utgör en liten del. Denna statistik utelämnar männen. En del hävdar (bland annat Socialstyrelsen 2004) att det främst är ett beteende som kvinnor utvecklar. Utifrån kartlägg-ningar och statistik är det den bilden som framträ-der. Andra menar att det även finns bland män men att män inte söker hjälp i samma utsträckning som kvinnor och kommer därför inte med i statistiken. Christian Ståhl, som har gjort en studie om själv-skadebeteende utifrån ett genusperspektiv, menar att en stor grupp glöms bort i dessa sammanhang och det är män som avtjänar fängelsestraff. (Ståhl, 2007). Självskadebeteende är inte ovanligt på fäng-elser, säger han. Ståhl menar att på grund av att vi gjort självskadebeteende till ett problem bland flickor/kvinnor så utesluter vi därmed pojkarna/ männen. ”Killar med självskadebeteende är, som en följd av de könsbundna idealiserade bilderna av ungdomar med ”problem”, svårare att upptäcka, eftersom de står utanför såväl den feminina ideal-typen kring självskadebeteende som den maskulina idealtypen kring den utagerande killen” (Ståhl, 2007). Bland personer med utvecklingsstörning är självskadebeteende vanligt och i den gruppen är det ingen skillnad mellan män och kvinnor (Ståhl, 2007).
Självmordsrisk
Det finns forskare och andra som är kunniga inom detta område som hävdar att självskadebeteendet inte är ett ”förstadium” till självmord, det vill säga det är inte ett beteende som trappas upp för att slutligen resultera i ett självmord (Kahan och Pattisson, 1984 i Stain, 2008). Det är heller inte patientens avsikt att vilja ta sitt liv, menar samma forskare. Emellertid anser de att en del patienter med självskadebeteende oavsiktligen tar sitt liv, då de mer eller mindre råkar göra det. Det finns också studier och kartläggningar som har en mer övergri-pande syn på självdestruktivitet och där självska-debeteende, självmord och andra självdestruktiva handlingar är olika yttringar eller symptom för att komma till rätta med sin ångest (Socialstyrelsen, 2004). I Världshälsoorganisationens (WHO:s) definition Deliberate Self-Harm (DSH) inkluderas självskadebeteende som en av flera självdestruk-tiva beteende tillsammans med allt ifrån icke livshotande förgiftningsförsök och självtillfogade kroppsskador till avsiktligt livshotande handlingar (Hawton med flera, 2003 i Stain, 2008).
Vilka behandlingsmetoder finns?
Både praktiker och forskare ser en koppling mel-lan självskadebeteende och borderlinestörning när det gäller behandling som är framgångsrik. Det har gjorts få studier med högt evidensvärde men det finns ett visst stöd i forskningen om att långa terapier kan ge resultat vid komplexa tillstånd. I Cochranerapporten (Roth, Fonagy, 1996) fram-kommer att det finns ett visst stöd för psykody-namisk terapi men att dialektisk beteendeterapi (DBT) har det starkaste forskningsstödet. I en
Kulturellt
Patologiskt
Stereotypt
Grovt
Tvångsmässigt
Impulsivt
Episodiskt
Repetitivt
Fig 1
nyligen publicerad studie redovisade Leischenring (2008) också att det finns stöd för lång psykody-namisk terapi vid personlighetsstörningar.
Rigmor Stain, redaktör och medförfattare till Allmänna barnhusets antologi om självskadebete-ende (Stain, 2008), menar att det finns etiska och praktiska svårigheter som har hämmat forskningen kring huruvida
självskade-beteende är avsiktliga själv-mordsförsök eller inte. Hon säger vidare att det är yt-terst svårt att veta vad som är framgångsrik behand-ling eftersom studier som kan ge underlag är få till antalet. I de få studier som finns, finns svårigheter att särskilja vad som är själv-skadebeteende utan avsikt att begå självmord och vad som är självmordsförsök. En terapiform som har visat sig ge goda resultat är DBT. Denna behandlingsform har utvecklats specifikt för självskadebeteende och bor-derlineproblematik. Det är en omfattande och mer avancerad form av kognitiv beteendeterapi (Verheul, 2003 i Stain, 2008).
Therese Sterner som är psykoterapeut är medför-fattare i antologin ”KBT – Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin” (Ster-ner, 2006). Hennes kapitel handlar om KBT dels som modell för bakgrund, or-saker och utveckling av beteendet, dels som behand-lingsmodell. Det finns vissa förutsättningar för att bete-endet ska utvecklas, menar Sterner och visar dessa förutsättningar i vidstående modell: Upplevelsen av långvarig vanvård Upplevelsen av sexuella och fysiska
trauman under uppväxten
Kronisk ångest och oro, PTSD
Psykologisk sårbarhet och benägenhet att ta till drastiska metoder som ett sätt att kommunicera om sin situation och sina svårigheter och/eller suicidförsök
Akuta stressfyllda händelser
Stark upplevelse av ångestlindring Konsekvenser i form av
omedelbar positiv förstärkning
I händelse av fortsatt förstärkning av beteendet och utebliven hjälp med bakomliggande beteende – ökat självskadande beteende
Självskadande beteende
Motverkar att patienten lär sig andra färdigheter för att hantera sina problem – ökning av problemen. Risk för självmord
Bestående känslor av ensamhet, värdelöshet, hopplöshet, låg självkänsla,
depressivitet, få nära relationer, svårighet att
uttrycka känslor, svag problemlösningsförmåga
Biologisk skörbarhet
eller
Sterner har samlat data kring relevanta orsaker till självskadebeteende. Det finns ett antal studier som visar att en uppväxt med svåra och långva-riga sexuella och fysiska övergrepp, separationer eller vanvård på annat sätt är vanliga orsaker till självskadebeteende.
Hon skriver vidare att det är de personer som har upplevt mest och/eller flest av nämnda faktorer som också skadar sig mest. Inledningsvis kan det vara imitation eller grupptryck som gör att man börjar skada sig. Många ungdomar på institution har uppgett att det är där de blivit påverkade att börja med beteendet. Det finns också en ”smit-toeffekt” och den uppstår ofta på grund av att den självskadande personen får uppmärksamhet av personalen genom att skära eller bränna sig (Sterner, 2006).
KBT är en lämplig behandlingsmetod för perso-ner med självskadebeteende, menar Sterperso-ner. Några viktiga faktorer i behandlingen är följande.
• Att bygga en bra terapeutisk allians • Ha en målformulering för arbetet
• Eliminera yttre förstärkare av beteendet och förstärka annat mer adekvat beteende • Lära sig samband mellan tankar, känslor och
beteende
• Lära sig olika ångesthanteringsstrategier • Normalisering av sexuella övergrepp (om
patienten är sexuellt traumatiserad)
• Gradvis exponering av trauma eller ångest-problematik som är aktuell
• Kognitiv omstrukturering (kognitivt föränd-ringsarbete) • Social färdighetsträning. • Arbete med andra eventuella problem som patienten har. • Acceptans, nya mål i livet
Elizabeth Malmquist är en annan psykoterapeut som är medförfattare i nämnda antologi (Malm-qvist, 2006). Hon skriver om patienter med border-line personlighetsstörning (BPD). En del menar att självskadebeteende är ett symptom på just denna personlighetsstörning. Personer med BPD uppfyller både kriterierna för BPD och kriterier för andra psykiatriska diagnoser. Diagnosen förknippas dess-utom med hög suicidrisk. Malmquist beskriver be-handlingsmodellen Dialektisk beteendeterapi, DBT, som fruktsam för patienter med BPD. Modellen
el-ler formen har utvecklats från KBT. DBT-modellen bygger på den så kallade biosociala teorin om vad borderline personlighetsstörning är. Teorin menar att det handlar om genomgripande störningar i känslolivet. ”Den biosociala teorin är en teori om ömsesidighet. I denna modell ser man borderline-störningen som resultatet av samverkan och ömse-sidighet av en känslomässigt sårbar individ och en invaliderande miljö.” (Med en invaliderande miljö menas motsatsen till en bekräftande miljö, min förklaring) (Malmquist, 2006). Dialektiken och validering är två viktiga begrepp inom dialektisk beteendeterapi. Dialektiken innebär att man ser och utgår från ett motsatsförhållande som sam-tidigt innefattar både - och. Balansen mellan det som är motsatser är eftersträvansvärt. Validering innebär att man letar efter korn av begriplighet och försöker visa på vad som är begripligt i en persons känslor samtidigt som man påpekar om sådant som inte är ett liv värt att leva. I behandlingen utifrån en DBT-modell finns fem funktioner som man måste arbeta med för att få dem tillgodosedda:
• Öka och stärka konkreta färdigheter och förmågor hos patienten
• Strukturera behandlingen så att den är mo-tivationsskapande och motivationshöjande • Se till att generalisering till situationer där
problemen uppstår säkerställs
• Öka och stärka terapeutens förmåga och motivation (och att vara programtrogna) •
Vid behov arbeta för att förändra i terapeu-tens eller patienVid behov arbeta för att förändra i terapeu-tens miljö för att den ska bli förenlig med DBT. Det kan exempelvis inne-bära att anhörig ska vara med och förstärka beteenden förenliga med DBT-mål.
Stig Söderberg, överläkare vid psykiatriska klini-ken, Norrlands universitetssjukhus i Umeå, är en av författarna i antologin om självskadebeteende som Stiftelsen Allmänna Barnhuset har gett ut (2008). Han har beskrivit tankar kring bemötandet, och menar att det bör ske cirkulärt istället för linjärt. En förståelse om orsak-verkan i bemötandet är inte någon hjälp för personen, menar han. Söderberg refererar till Livesley och säger att ”ärlighet, upp-riktighet och förutsägbarhet har visat sig vara den grundläggande förutsättningen för att vinna och fortsätta förtjäna förtroende från människor som av olika skäl har svårt att känna tillit”.
Söderberg beskriver även han att dialektisk beteendeterapi har visat sig ge goda resultat i be-handling av självskadebeteende. Han nämner även en annan terapiform, mentaliseringsbaserad terapi (MBT) (Fonagy och Baterman, 2006), som fram-gångsrik. Båda dessa terapiformer innebär att man har tät och nära kontakt med patienten/klienten. Det finns ett delat ansvar och en förutsägbarhet i roller för att kunna skapa tillitsfulla relationer (Söderberg, 2008). Söderberg skriver vidare om senare utveckling inom det systemteoretiska/famil-jeterapeutiska området. Det är ett förhållningssätt som tar avstånd från tolkande. Det är dialogen som är viktig och det som är observerbart och inte det som ligger bakom eller under beteendet.
Borderline personlighetsstörning
Som nämnts tidigare finns det enligt vissa fors-kare kopplingar mellan självskadebeteende och borderlinestörning. Flera behandlingsmetodet har också sin utgångspunkt i att självskadebeteendet är symptom på en borderlinestörning (Malmqvist, 2006).
Självskadebeteende kan ingå som ett av fem kriterier inom borderline personlighetsstörning. I DSM-IV-TR1 (American Psychiatric Association
(2000) finns följande beskrivning av denna per-sonlighetsstörning.
Fem eller fler av kriterierna ska vara uppfyllda från en tidig vuxenålder och vara förekommande i skiftande sammanhang för att en person ska di-agnostiseras med borderline personlighetsstörning. Det kan innebära att man kan ha ett kriterium som är självskadebeteende utan att uppfylla diagnosen. Det kan också innebära att en person uppfyller kriterier för borderline personlighetsstörning och där ett av flera symptom är självskadebeteende.
1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller inbillade separationer. Ob-servera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här.
2. Uppvisar ett mönster av instabila och inten-siva relationer med andra människor som kännetecknas av extrem idealisering omväx-lande med extrem nedvärdering.
1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision
3. Uppvisar identitetsstörning: påtaglig och varaktig instabilitet i självbild och identitets-känsla.
4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (till exempel slösaktig-het, sexuell äventyrligslösaktig-het, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Observera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här.
5. Uppvisar upprepat självmordsbeteende med gester, hot eller självstympande handlingar 6. Affektiv instabilitet som kommer av en på-taglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (till exempel intensiv, episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar några timmar och endast i enstaka fall längre än några dagar).
7. Kronisk tomhetskänsla.
8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller svårighet att kontrollera ilska (till exempel ofta förekommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål). 9. Har övergående, stressrelaterade paranoida
tankegångar eller allvarliga dissociativa symptom.
Stig Söderberg ställer frågan om psykiatrin har lösningen (Söderberg 2008). I sitt resonemang refererar han till Livesley (2007) och menar att bor-derlinebegreppet i dag ”betraktas som en förenklad reduktion av en komplex dimension”. Söderberg anser att diagnosen i sig har en tendens att bli själv-förstärkande för de patienter som får den. Personen med självskadebeteende läser in sig själv och tolkar kriterierna utifrån sina egna upplevelser. Det är inte alltid så att patienten motsvarar kriterierna för borderline. Istället för att frigöra personen och möjliggöra ett bättre mående kan diagnosen låsa fast människan i det aktuella tillståndet. n
Samverkan – teoribakgrund
E
tt syfte med självskadeprojektet är att det ska leda till fungerande samverkan mellan psykia-trin och socialtjänsten. Att samverka är inget man väljer eller väljer bort. Det ska göras och det handlar om att hitta och/eller skapa nya hållbara former för samverkan kring en speciell målgrupp, nämligen människor med självskadebeteende. Ibland är det svårare och ibland lättare att samverka. Det beror på en rad olika faktorer.Samverkan är något som har blivit mer och mer vanligt för att lösa välfärdsorganisationernas problem. Samverkan innebär alltid någon sorts förändringsarbete. Man ska samverka för att göra något bättre. Samtidigt är samverkan ett begrepp som är svårt att beskriva på ett enhetligt och enkelt sätt. När man pratar om samverkan händer det att man ofta glider över på andra begrepp som börjar på ”sam”. Samsyn, samordning och samarbete är sådana exempel. Dessa begrepp är närbesläktade och har med samverkan att göra. De kan dess-utom utgöra olika sätt att beskriva och definiera samverkan. Olika forskare pekar på olika typer av förutsättningar för samverkan. Personkemin kan vara en sådan men också att organisatoriska och professionella förutsättningar finns. I boken ”Vardagsbegrepp i socialt arbete – Ideologi, teori och praktik” beskriver Ove Mallander begreppet samverkan så här:
... samverkan är något mer än ett tillfälligt möte, en kom-munikation, eller en interaktion. Det säger därutöver att en fastare relation etableras mellan minst två aktörer och något om karaktären av denna relation, en relation som har en varaktighet, en viss grad av formalisering samt att deltagarna har någon form av överenskommet syfte. (Mallander, 2003, sid. 136).
Mallander refererar till flera olika forskare som
har undersökt vad samverkan är. Han nämner Davidsson (1976) som har klassificerat begreppet på följande sätt: Begreppet samverkan kan ses som en form av kommunikation, det vill säga parterna samtalar med varandra och utbyter information men inte så mycket mer. Det kan också vara en form av samordning där arrangemangen är infor-mella och målen är vaga. ”Konfederation” inne-bär att arrangemangen är mer formaliserade och uppgifterna är preciserade. Men det är fortfarande lösliga relationer. Nästa steg i samverkan är ”fede-ration” som innebära att målen och uppdragen är tydligt definierade och det finns en organisation för att utföra uppgiften. En ”federation” kan utvecklas genom en sammanslagning som innebär att en ny organisation skapas. Den ”nya” organisationen behöver då inte längre moderorganisationen.
Berth Danemark och Christian Kullberg (1999) redogör i sin bok om faktorer som hämmar och främjar samverkan. Hämmande faktorer är:
• Vagt formulerade mål. • Olika kunskapstraditioner och professionella mål. • Olika ekonomiska intressen. • Skilda organisatoriska strukturer. • Oklar ansvarsfördelning.
• Asymmetrisk relation mellan de samver-kande. • Skild etisk praxis. • Dålig samordning. • Hög personalomsättning samt stor arbetsbe-lastning. Främjande faktorer är:
• Verksamheterna är organiserade i samma geografiska områden.
• Huvudmannaskaps- och funktionsgränser har bestämts.
• Verksamheterna är samlokaliserade.
• Den administrativa och politiska ledningen och finansieringen av verksamheten är sam-ordnade.
• Att samarbetet innefattar alla nivåer i de organisationer som skall samverka.
• Att man lyckas åstadkomma ett lagarbete. • Att gemensamma utvecklingsprojekt
be-drivs.
• Att gemensam fortbildning bedrivs för all personal.
• Att ekonomiska stimulanser erhålls eller att en tvingande lagstiftning föreligger.
Danemark och Kullberg har dragit dessa slutsatser utifrån att ha undersökt ett antal samverkanspro-jekt mellan olika organisationer. Sammanfatt-ningsvis kan nämnas att de menar att det uppstår olika problem när olika aktörer möts. De skriver: ”Problemen har sin grund i olika typer av orga-nisationer och arbetsförhållande” (Danemark & Kullberg, 1999, sidan 57).
Även Torbjörn Forkby (2007) beskriver i sin rapport ”Socialt arbete i polisens värld” hinder och möjligheter med samverkan. Förhoppningar om att uppnå ökad kompetens och effektivitet kan istället resultera i att olika professioner strider för sitt revir eller tidsödande samverkansmöten som inte leder till att man samlas kring klientens behov utan en strid om vem som är mest lämpad eller har bäst kompetens.
Forkby citerar Chris Huxman som är en auk-toritet inom området samverkansforskning.
En förkrossande slutsats är att samverkan som styrmedel ska användas sparsamt, och när det används ska vara prioriterat resursmässigt, få ordentligt stöd och uppmärk-samhet. (Forkbys översättning, sidan 18, 2007)
Det räcker således inte med en checklista på vad man bör tänka på för att få till stånd en fungerande samverkan. Det krävs en analys av de handlingar som ska göras och när de ska göras och att förstå det sammanhang som råder. Det finns emellertid forskare som ser något ljusare och mer positivt på samverkan. Thylefors med flera (2005) anser att en anledning att man upplever tillfredsställelse i samverkan är att man under tiden man samverkar
överskrider sina professionsroller. De kallar dessa samverkansgrupper för transprofessionella som skiljer sig från mer vanliga interprofessionella grupperna.
Forkby (2007) menar att samverkansarbetet formar deltagarna, man socialiseras in i olika sammanhang som i sin tur utestänger andra sam-manhang. ”Det är för att granska och göra det självklara mindre självklart som god samverkan kräver reflekterande praktiker” (Forkby, 2007, sidan 20).
Samverkan är ett beroendetillstånd. Ibland måste en organisation ha andra organisationers stöd, kompetens eller andra resurser för att kunna utföra sitt uppdrag. Det uppstår ett oundvikligt beroende. Roine Johansson (1997) beskriver olika strategier för att hantera beroendet på.
• En strategi är avskärmningsstrategin som går ut på att dämpa inflytandet från omgiv-ningen (den andra organisationen) på den egna kärnverksamheten.
• Den andra strategin benämner Johansson för interaktionsstrategin och den går ut på att man samarbetar, men för att bibehålla sitt oberoende ser man till att kontrollera de resurser som är viktiga för motparten. För att kunna använda sig av nämnda strategier krävs någon form av förhandling parterna emellan. Enligt Johansson (1997) finns en subjektiv aspekt i förhandlingar av det här slaget. I förhandlingen finns ett maktförhållande. Enkelt uttryckt skulle man kunna beskriva det som att ju mer beroende den ena parten är av den andre desto mer makt har den senare. Johansson delar upp beroendet i olika dimensioner. Han menar att antalet alternativ och graden av engagemang är sådana dimensioner. ”En parts makt blir större ju färre alternativ motparten har och ju mer engagerad den senare är ifråga om att nå ett visst förhandlingsresultat” (Johansson, 1997, sidan 42).
Ett är dock säkert, samverkan mellan olika organisationer har kommit för att stanna och utvecklas vidare. Många om inte alla organisatio-ner är beroende av förändringar i omvärlden och samverkan har blivit ett sätt att organisera arbetet (jämför Danemark & Kullberg, 1999). n
Självskadeprojektet – bakgrund och
organisation
Organisation
I Göteborg organiseras samverkan mellan kom-munen och sjukvården genom LGS som innebär ledningsgruppen för samverkan mellan Göteborgs kommun, kranskommuner och Västra Götalands-regionen. Under LGS finns flera undergrupper ex-empelvis Östsam och Västsam som är samverkan i de östra delarna av Göteborg respektive de västra. I Östsam ingår sex stadsdelar och sjukvårdens primärvård, psykiatrin och beroendekliniken. De stadsdelsförvaltningar och den sjukvårdsmottag-ning som ingår i detta projekt är: Gunnared, Berg-sjön, Härlanda, Kortedala, Lärjedalen, Örgryte samt Psykiatrisk mottagning i Gamlestaden.
Nedan följer en skiss av nämnda organisa-tion.
Bakgrund
Tankarna kring hur projektet skulle gestalta sig började forma sig i slutet av 2007. Jag som utvär-derare blev inbjuden att delta vid några träffar ihop med chefer från de båda organisationerna i decem-ber 2007 och i januari 2008. Cheferna menade att projektet skulle ge möjligheter till högre grad av samverkan mellan organisationerna. De tog upp behovet av gemensamma vårdplaner och rutiner. De hade dessutom tankar kring hur projektet skulle kunna bidra till att personal från de båda organisa-tionerna skulle kunna samarbeta mer konkret. En tanke var att man arbetar tillsammans i brukarens hem. En annan tanke var att projektet skulle kunna mynna ut i samlokalisering, det vill säga att bru-karna bor i en och samma trappuppgång och där
personal från båda organisationerna har sin gemensamma verksamhet i nära anslutning till lägenheterna. Cheferna var eniga om att redan fungerande samverkansformer ska användas även i förhållande till denna spe-cifika målgrupp. Bland annat menade de ett rutindokument som tar upp aktuella namn och telefonnummer inom de båda organi-sationerna. Även remissförfarande mellan socialtjänst och psykiatri finns med i detta dokument. Det var också viktigt att denna samverkan som utvecklades i förhållande till personer med självskadebeteende skulle kunna användas även i samverkan med andra målgrupper. Vidare betonade cheferna vikten av gemensamma utbildningstillfällen och gemensam handledning i ärenden som rör projektets målgrupp.
Styrgruppsfunktionen diskuterades och från start fanns tankar om att
verksamhets-LGS /ledningsgrupp för samverkan mellan Göteborgs kommun, kranskommuner och Västra Götalandsregionen
ÖSTSAM. (SDF: Bergsjön, Gunnared, Härlanda, Kortedala, Lärjedalen, Örgryte samt sjukvårdsmottagningar)
område Östra samt från SDF Kortedala och Härlanda Arbetsgrupp bestående av chefer från allmän psykiatriska sektionen
Projektledning bestående av representanter från respektive organisation (socialtjänst och psykiatri)
Ambassadörer från sex SDF samt från psykiatrisk mottagning Gamlestaden (PMG)
Lärjedalen
cheferna från de sex aktuella stadsdelarna och motsvarande chefer inom psykiatrin skulle utgöra en sådan styrgrupp. Ganska snart insåg man emel-lertid att det skulle vara både mer praktiskt och ef-fektivt om Östsam står som styrgrupp för projektet. Där ingår redan chefer från båda organisationerna och projektet var dessutom initierat av Östsam. Det ansågs därför som det bästa alternativet.
Projektplan
I projektplanens bakgrund står det bland annat:
Att möta och arbeta med personer som har ett självska-dande beteende är ofta komplicerat och kan upplevas som krävande. Personerna konsumerar vård och andra insatser i hög utsträckning och ofta förekommer både indirekta och direkta hot om att agera ut självskadebeteendet vilket är tungt att bära som behandlare/kontaktperson. Det är lätt att bli indragen i processer där företrädare för de olika nätverken spelas ut mot varandra så att motsättningar skapas.
Med denna inledning i projektplanen utgår man ifrån att personalen vid båda organisationerna har problem och svårigheter i det vardagliga arbetet med människor med självskadebeteende. Det är personalens tillkortakommanden och upplevelser av maktlöshet och frustration som står i centrum. Projektet har därför sin tyngdpunkt i personalens utveckling i samverkan. Det är personalen som står i fokus för vad som ska åstadkommas i projektet. Den eftersträvansvärda samsynen, tydliggörandet av varandras roller och att lära av varandra är något av det som man önskar som effekter genom detta projekt. Effekter för brukarna ses som en konsekvens av vad man lyckas genomföra i den samverkan som önskas utvecklas. Projektledningen menar att eftersom projektet endast pågår under ett år blir det svårt att utvärdera huruvida effekterna för brukarna blivit positiva eller negativa.
I de förväntade resultaten återkommer effek-terna för personalen men där beskrivs att klienten/ patienten ska kunna ”få ett mer samstämmigt be-mötande och en vårdplan som är bättre förankrad hos båda huvudmännen”. Brukarna förväntas inte uppleva positiva effekter av projektet på kort sikt eftersom en starkare samverkan med fungerande rutiner och gemensamma vårdplaner gör det svårare för dem att agera ut sitt beteende. Men på längre sikt tror projektledningen att brukarna
förväntas uppleva den ökade samverkan som något positivt (se bilaga ”projektplan”).
Projektet förväntas innebära att man:
• Minskar motsättningar mellan huvudmän-nen • Lättare kan fokusera på gemensamma mål • Upplever avlastning genom rutiner och upp-rättade vårdplaner • Känner sig mindre ensam i arbetet
Målgruppen för Självskade
projektet
Brukarna som man har enats om ska utgöra projek-tets målgrupp är vuxna (18 år och uppåt) personer med ett självskadande beteende. Målgruppen för projektet har ett patologiskt självskadebeteende. Det kan förekomma svår psykisk sjukdom men utvecklingsstörda med självskadebeteende omfat-tas inte av projektet. Beteendet definieras som att man tillfogar sin kropp skador genom att skära eller bränna sig eller liknande beteende. Missbruk och/eller ätstörningsproblem kan förekomma i kombination men ska inte utgöra huvudproblema-tiken. För att ingå i projektets målgrupp ska man få, eller i alla fall vara i behov av, stöd och hjälp från båda organisationerna.
Efter att ha utfört en kartläggning av antal brukare som uppfyller kriterierna för att ingå i projektet kom man fram till följande:
Sammanställning av kartläggningen
Personer som Personer som Personer som socialtjänsten psykiatrin båda
har uppgett har uppgett har uppgett
Kvinnor 18 6 5
Män 6 0 0
Under 25 år 9 5 4
Kontakt på båda ställen 6 2 5 Gemensam vårdplan 0 1 1
• Sex SDF och en psykiatrisk öppenvårdsmot-tagning som servar alla stadsdelarna har deltagit i kartläggningen.
• Hela kartläggningen utgörs av 35 personer totalt. Sex stycken är män.
• Drygt hälften är under 25 år.
• Socialtjänsten uppger några färre än psykia-trin som är under 25 år.
• Psykiatrin uppger 5 av 6 som är under 25 år. • Färre än hälften har kontakt på båda stäl-lena. • I ett ärende har man gemensam vårdplan. •
För personer som båda uppgett: Socialtjäns-ten säger att det finns gemensam vårdplan i 1 av 5 ärenden. Psykiatrin säger att det finns i 2 av 5 ärenden.
Projektets syfte och mål
Det övergripande syftet med självskadeprojektet är att utveckla en fungerande samverkan mellan de båda organisationerna. Syftet har i projektplanen delats upp i några fler konkreta punkter, nämligen att:
• Utarbeta samverkansrutiner, till exempel för gemensam vårdplanering (eller genomföran-deplan, min anmärkning)
• Utarbeta och implementera samverkansme-toder
• Nå samsyn genom ökad kunskap och förstå-else om varandras professioner
• Utarbeta organisatoriska möjligheter för samverkan
• Tydliggöra gränserna mellan olika kompe-tenser
I projektplanen är följande mål formulerade: • Att rutiner för samverkan är upprättade
mellan stadsdelsförvaltningarna (SDF) som ingår i projektet och den allmänpsykiatriska mottagningen Psykiatrisk mottagning Nord-ost-söder. (PMNoS) (Mottagningen flyttade under projekttiden till Kortedala och bytte namn till Psykiatrisk mottagning Gamlesta-den (PMG), min anmärkning)
• Att huvudmännen tar ett gemensamt ansvar för målgruppen och upprättar gemensamma vårdplaner
• Att ha skapat en bättre dialog mellan huvud-männen
I de inledande diskussionerna inför projektstarten uppfattade jag dessutom att det fanns ytterligare syften med projektet, nämligen att man behövde få en djupare och gemensam kunskap om brukarna, deras beteenden och orsaker till beteendet. Den utbildningsdag som anordnades hade fokus på just
detta. Även de gemensamma handledningstillfäl-lena under hösten hade fokus på ökad förståelse för brukarna och vad man som personal kan och bör göra.
Projektets frågeställningar
Initiativtagarna till projektet fokuserade redan inledningsvis på att få till stånd en fungerande sam-verkan mellan psykiatrin och socialtjänsten. För att kunna utveckla samverkan till något bättre måste man utgå ifrån vad som redan finns, hur samverkan fungerar innan projektet har genomförts. Projekt-ledningen formulerade följande frågeställningar inför projektet.
• Vad och hur gör man inom respektive orga-nisation och i samverkan?
• Finns det luckor i nuvarande arbetssätt i förhållande till tydlig samverkan? n
Frågeställningar, tillvägagångssätt
och roller för utvärderingen
Utvärderingens frågeställningar
I intervjuerna med ambassadörerna har projektets frågeställningar konkretiserats och brutits ner. Ambassadörerna diskuterade utifrån följande frå-geställningar i intervjuerna.
• Vad och hur gör man med brukarna inom respektive organisation? Vilka behandlings-metoder eller insatser erbjuder man eller använder man sig av? Hur ser man på sam-verkan i de båda organisationerna och vad bör och kan man samverka med varandra om?
• Finns det olikheter i synsätt när det gäller brukarna och vilka konsekvenser får det för samverkan? Finns det brister i kunskapen om vad den andra (eller den egna) organisatio-nen kan erbjuda i form av insatser och vilka konsekvenser får det för samverkan? Ett tema som har utkristalliserat sig under pro-jektets gång är boendestödet. Det kan ses som en insats som socialtjänsten erbjuder brukarna och på så sätt ingå under punkten om vad man gör inom respektive organisation. Detta stöd står emellertid i speciellt fokus i många diskussioner i projektet. Det har pratats om att utbildningssatsningar ska vara direkt kopplade till boendestödjare som arbetar med brukare som har ett självskadande beteende. Handledningen från psykiatrin skulle också riktas till boendestödjare. Även tankar om att psykiatrin och boendestödjare skulle arbeta tillsammans i brukarens hem har diskuterats. Boendestödet och boendestödjarna har fått en central roll i projektet. Av den anledningen har exempelvis följande följd-frågor om boendestödet ingått i intervjuerna.
• Vilka föreställningar finns om boendestöd och boendestödjare inom respektive organi-sation och vilka föreställningar finns om vad det innebär för brukarna att få detta stöd? Hur kan denna insats användas i samver-kan?
Design
Som ett redskap för att koppla syftet med projektet med materialet som växte fram har jag använt mig av en schematisk modell för att samla och sortera materialet. Modellen är hämtad från Vedungs modell för programteori (Vedung, 1998) Vedung menar att programteorier i utvärderingssamman-hang består av tre olika delar. Den centrala delen är en kausal hypotes om att en eller flera sociala processer påverkar och eller inverkar på det man vill åstadkomma. Den andra delen anger förhål-landet mellan insatsen som man ska göra och den process som nämns i den första delen. Det kan exempelvis innebära en utbildningssatsning för att ge förutsättningar för att komma dit man avser. Den tredje delen är normativ och handlar om hur attityder och värderingar förändras/kan förändras. Jag har inte använt mig av Vedungs modell som ett analysinstrument av utvärderingen. Däremot har jag använt mig av modellen som hjälpmedel att hålla isär olika nivåer och sortera materialet utifrån vad som var planerat, vilka olika utfall som skulle uppnås i projektet. Det har varit ett redskap i att särskilja förväntningar och processer samt eventuella syften och mål. Skissen på följande sida visar hur jag har använt mig av modellen.
Jag har, för utvärderingen, valt en kvalitativ inrikt-ning eftersom det fenomen jag ville undersöka är av en sådan karaktär, det vill säga problemets art är sådan att en kvalitativ inriktning är mest lämplig (Wallén, 1996). Jag har intervjuat en grupp män-niskor om deras uppfattningar och föreställningar om samverkan, om gemensamma brukare och om behandlingsmetoder/insatser. Uppfattningar och föreställningar är mångtydiga och ibland vaga och de är framför allt subjektiva. I slutet av projekt-tiden har jag genom uppföljningsfrågor jämfört deras föreställningar och på sätt undersökt om de uppnått förväntade effekter.
Intervjuer
Idar Magne Holme och Bernt Krohn Solvang skri-ver att ”styrkan i den kvalitativa intervjun ligger i att undersökningssituationen liknar en vardaglig situation och ett vanligt samtal” (Holme och Sol-vang 1997, sid 99). Den här formen av intervju innebär att man som intervjuare är med i en förän-derlig process. Mina egna tankar har under arbetets gång följt någon sorts associationsmönster. Min ursprungliga planering med arbetet har ändrats under arbetets gång.
I intervjun frambringas kunskap i mötet mellan intervjua-rens och intervjupersonens synpunkter. Den personliga kontakten och de ständigt nya insikterna i intervjuper-sonernas livsvärld gör intervjuandet till spännande och berikande upplevelser (Kvale, 1997, sid. 34).
Detta citat har jag valt som illustration av mina intervjuer. Jag har intervjuat tio ambassadörer (varav två är projektledare), tre från den psy-kiatriska mottagningen och sju från stadsdelarnas socialtjänster. Formen av intervjuerna har varit halvstrukturerade vilket innebär att den omfat-tar en rad teman med förslag på relevanta frågor. Temana var ambassadörernas föreställningar om samverkan, behandlingsmetoder/insatser och om brukarna. Det har varit öppna intervjuer men där jag som intervjuare har försökt att styra intervjun utifrån de teman som jag på förhand hade bestämt mig för. Jag hade alltså en intervjumanual som tog upp dessa tema. Jag följde manualen men kunde hoppa mellan de olika temana utifrån hur intervjun utvecklades (jämför Kvale, 1997). Min avsikt var att få viss information från alla intervjupersoner. Jag har introducerat intervjupersonerna genom att ta upp tre olika ämnen, nämligen samverkan, brukarna och behandlingsmetoder/insatser. Jag har
Planerad Förändring/utveckling Avsedd slutprestation Avsett omedelbart utfall Avsett mellanliggande utfall Kausalhypotes Avsett yttersta utfall
Utveckla metoder för att upprätta gemensamma vårdplaner. Genomföra kompetensutveckling och handledning.
Implementera samverkansmodellen
Fungerande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten i arbetet med människor med självskadebeteende.
En ökad kunskap om målgruppen
.
Berörd personal utgår från gemensamma rutiner och vårdplaner. Boendestödjare genomgår kompetensutveckling
och erbjuds handledning
Boendestödjare och personal från psykiatrin arbetar till- sammans och i samverkan kring brukare i deras boende.
Även samlokalisering med boende.
Om implementering av nämnda rutiner, metoder kompetens- höjning och arbetssätt fungerar leder det till fungerande
samverkan.
Fungerande samverkan och hemmaplanslösningar leder till färre placeringar i dygnet-runt-vård och brukarna får en
följt intervjupersonernas svar och kommit med nya infallsvinklar med hjälp av följdfrågor. Ett exempel är deras föreställningar om boendestöd och om bo-endestödjarna som först fanns med som ett exempel på insats. Ganska snart framstod funderingarna om boendestödet som mer centralt och fick i intervju-erna därför en mer framträdande roll.
Varje intervju tog mellan en och en och en halv timme. Intervjuerna spelades in på band som sedan skrevs ut ordagrant. Bearbetningen av intervjuerna följde samma teman som i intervjumallen och de bearbetade intervjuerna har också rapporterats utifrån samma teman.
Resultatredovisningen är sammanställd utifrån samma tre teman. Boendestödet och boendestöd-jarna tillkom som nytt tema redan i intervjuerna och har därför redovisats som ett eget tema. För att förstå vad det hela handlar om har jag inledningsvis försökt att hantera det som framkommit utifrån sunda förnuftets förståelse. ”Genom att införa en allmän kunskap om uttalandets innehåll blir det möjligt att vidga och berika tolkningen av ett ut-talande” (Kvale, 1997, sid. 194). Dessutom har jag försökt att illustrera ambassadörernas föreställ-ningar genom att spegla dem i berättelser från två personer, Karin och Filippa, som har egna upplevel-ser om problematiken. Karin har jag intervjuat själv och Filippa är en person som har kommit till tals i form av en själupplevd levnadsbeskrivning i anto-login ”Självskadebeteende – forskning, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga” som Stiftelsen Allmänna Barnhuset (2008) har gett ut. Nästa steg var att använda en teoretisk ram för att tolka det uttalade, det vill säga få en teoretisk förståelse.
Observationer
Vid åtta tillfällen under året har jag deltagit på ambassadörsträffar. På de träffarna har ambas-sadörerna tagit upp olika erfarenhet de har gjort i egenskap av ambassadörer i projektet. Det har bland annat handlat om hur de har spridit infor-mationen om projektet bland sina kollegor. Det har också handlat om att de tagit med sig funderingar från kollegor som har diskuterats på ambassa-dörsträffen. Jag har tagit del av deras tankar och kunnat följa hur de som personer så småningom började känna varandra mer och mer. Den kultur som skapades i gruppen har jag haft med mig dels
när jag har gjort intervjuerna, dels när jag bearbetat och sammanställt mitt material. Deras olika kun-skapsfält och erfarenheter har hjälpt mig att förstå på ett mer verklighetsnära sätt än om jag inte fått möjlighet att få träffa dem. Observationerna och deltagandet på ambassadörsträffarna har kommit att bli den mylla där växterna i det här projektet har planterats.
Övrig informations och
kunskapsinhämtning
Jag träffade två boendestödsteam som berättade om sitt arbete med personer med självskadebete-ende. Deras berättelser samlades upp genom mina minnesanteckningar.
Jag ansåg tidigt att brukarperspektivet måste finnas med som en röd tråd genom detta utvärde-ringsarbete. Det fanns svårigheter med att kunna intervjua brukare. De flesta var i ett sådant psykiskt dåligt skick att en intervju skulle kunna förvärra deras mående. Vi tog också upp huruvida det var etiskt rätt eller inte. Projektet skulle endast pågå ett år och under den relativt korta perioden skulle tydliga förändringar vara svåra att identifiera. Ge-nom en intervju kanske man skulle inge förhopp-ningar som inte skulle kunna infrias och då skulle de kunna känna sig lurade. I vilket fall så bestämdes det ganska snart att jag inte skulle intervjua några av de aktuella brukarna.
Däremot fick jag av en händelse chansen att intervjua en nära anhörig till en kvinna med själv-skadebeteende. Det var kvinnans mamma som jag kallar Karin i denna rapport. Hennes namn tillika hennes dotters namn är fingerade. Intervjun med Karin tog allt som allt drygt fyra timmar. Vi hade flera pauser för att Karin skulle få samla sig. Det var en smärtsam intervju. Karin ville inte att jag skulle använda bandspelare vid intervjun. Jag skrev hennes berättelse ur minnet och lämnade den till henne. Tillsammans ändrade vi på detaljer och data som skulle kunna röja henne eller hennes dotter. När Karin var nöjd med korrigeringarna fick jag hennes medgivande att använda materialet i denna utvärdering. Materialet har jag använt för att il-lustrera och fördjupa vissa moment som ambas-sadörerna har berättat om.
Uppföljning
I slutet av projektåret fick ambassadörerna svara på en rad uppföljningsfrågor. Detta skedde i form av 18 enkätfrågor. Deras svar utgör en viktig del av utvärderingen. Blev det som de hade tänkt sig? Har målen uppnåtts? Har frågeställningarna om hur och vad man gör inom respektive organisation och i samverkan samt om det finns några luckor i nuvarande arbetssätt fått svar?
Aktörernas roller under
projektets gång
Socialtjänstens ambassadörer utsågs från varje stadsdelsförvaltning (SDF). Det såg olika ut hur de hade blivit utsedda och de hade olika profes-sioner och roller i förhållande till brukarna. Det var samordnare, enhetschefer, socialsekreterare eller biståndshandläggare. Psykiatrins ambassadörer bestod av två behandlare. De båda hade erfarenhet av att arbeta med behandlingssamtal med brukare som har ett självskadande beteende. Ambassadö-rernas roll i projektet var att sprida information och kunskap på respektive arbetsplats. De skulle också vara behjälpliga vid kartläggningen av bru-karna. Dessutom förväntades det att de skulle ställa upp att bli intervjuade av mig.
Projektledningens roll var att vara sammankal-lande till ambassadörsträffar, ordna utbildningsdag samt handledningstillfällen. Projektledningen skrev en projektplan som presenterades inledningsvis. På ambassadörsträffarna tog projektledningen upp frågor som rörde ambassadörernas erfarenheter av att sprida information, kommentera kartlägg-ningen och sammanställa aktuella brukare som skulle tas upp i handledningen.
Jag har deltagit i nästan alla ambassadörsträf-far där jag har kunnat följa ambassadörernas diskussioner. Jag har inte enbart haft en passiv roll vid dessa sammankomster. Mina tankar och funderingar har emellanåt varit efterfrågade och jag har utifrån min roll som utomstående utvärderare kunnat vara delaktig genom att dela med mig av vad jag ser och hör. På så sätt har utvärderingen varit en kontinuerlig process där erfarenheter och olika perspektiv har kunnat användas i detta ut-vecklingsarbete.
Jag har inte gått in förutsättningslöst i detta arbete. Jag har tidigare, både i mitt ordinarie
yrkesliv och i arbete med studier om samverkan, fått inblick i de svårigheter man kan stöta på i samverkan mellan olika organisationer. Däremot har jag inte kommit i kontakt med professionella som arbetar med denna specifika brukargrupp. Kunskapen om självskadebeteende var något helt nytt för mig. Min erfarenhet av samverkanspro-blem på olika sätt har inneburit att jag burit med mig en kritisk hållning in i arbetet. Min okunskap om självskadebeteende har inneburit att jag med genuin nyfikenhet har tagit del av de berättelser som jag fått till mig. n
Ambassadörernas erfarenheter
I
kommande kapitel kommer resultatet från under-sökningen att redovisas. Det inleds med vad som framkom genom intervjuer med ambassadörerna; om målgruppen om behandlingsinsatser allmänt och om boendestöd i ett särskilt avsnitt. Att hålla i åtanke är att de intervjuade uttalar sig om deras specifika erfarenheter kring den aktuella målgrup-pen och vad de anser behövs i form av samhälleliga stöd- och behandlingsinsatser. Det är inom ramen för denna studie därför omöjligt att uttala sig om hur fenomenet ser ut överhuvudtaget i samhäl-let, vilket exempelvis skulle inkludera dem som inte kommer i kontakt med samhällsorgan med anledning av beteendet. Som nämnts ovan menar exempelvis Ståhl (2007) att det kan finnas en risk att grupper som hamnar vid sidan av invanda fö-reställningar inte får något stöd. Han diskuterar bland annat att den starka fokuseringen på tjejer/ unga kvinnor kan innebära att den eventuella förekomsten av självskadebeteende bland pojkar/ män hamnar vid sidan av.Målgruppen
Ambassadörerna har flera, delvis skiftande, be-skrivningar av vilka personerna med självskade-beteende är och vad som orsakar självskade-beteendet. De framhåller komplexiteten i målgruppens beteende både när det handlar om att förstå grunden för det och att finna lämpliga stödmodeller. Enligt deras bild finns det heller inte någon koppling till en viss samhällsgrupp, utan beteendet kan förekomma bland kvinnor oavsett samhällsklass såväl bland svenskar som bland dem med invandrarbakgrund. Återkommande är att beteendet ses som ett sätt att mildra ångesten genom att konkretisera lidandet till något synligt och därmed reellt. Självskadandet
i sig är något man utvecklar för att minska den inre smärtan och ångesten, menar ambassadörerna.
Det är ett sätt att döva sin ångest, det är ju den vanligaste förklaringen jag får till mig i alla fall. Att det är en smärta som överstigen den andra smärtan. (socialtjänsten)
Hos många förekommer självskadebeteende i kombination med andra problem, särskilt missbruk och/eller ätstörningar. Ambassadörerna både inom psykiatrin och inom socialtjänsten anser att just kombinationen självskadebeteende och missbruk och/eller ätstörningar är mycket vanlig. Det är mer vanligt än enbart självskadebeteende.
Ja, oftast är det ju så, det är väldigt vanligt med ätstör-ningar, missbruksbeteende på olika sätt och sen att de skär sig ganska allvarligt då. Jag tror att ganska många har börjat med ätstörningar väldigt tidigt under tonåren, kanske i 14- 15-årsåldern och sen är det väldigt många som utav någon anledning också upptäcker det här att kunna skära, att se blodet kan ge någon sorts ångestlindring, att det känns skönt. Och det är också på samma sätt som en bulimiker, en kvinna som kräks också känner en sorts lindring i det här att först fylla sig med mat, att hetsäta och sen att få kräkas. (psykiatrin)
Det finns ingen egen diagnos för beteendet, men ofta menar man åtminstone från sjukvårdens sida, att det är förknippat med någon form av psykisk sjukdom eller personlighetsstörning. De som ar-betar inom sjukvården gör dock kopplingar till emotionell instabilitet, och resonerar utifrån bor-derlinepersonligheten. Inom psykiatrin ser man, bland de patienter man möter med självskadebe-teende, andra symptom som ingår i borderline personlighetsstörning. Diagnostänkandet spelar en större roll inom psykiatrin än inom socialtjänsten, som inte uttrycker sig så säkert i förhållande till diagnosperspektivet. En av psykiatrins
ambassadö-rer beskriver på vilket sätt självskadebeteende är ett symptom på borderline personlighetsstörning så här:
Det ingår ju i borderline personlighetsstörningen att man är emotionellt instabil och det här med impulsivt miss-bruk och impulsivitet i sexuella relationer är ju också ett självskadebeteende. (psykiatrin)
En ambassadör från socialtjänsten talar om förhål-landet till diagnos så här:
De kanske får en diagnos så småningom, men det är väldigt diffust var de riktigt hör hemma. (socialtjänsten)
Självskadebeteendet ger upphov till en hel del osä-kerhet bland stöd- och behandlingspersonal när det gäller hur man kan agera och inte minst att bedöma risken för suicid. Osäkerheten kan väcka frustration och obehag, inte minst när det gäller effekten av de egna handlingarna – kan man för-värra situationen? Företrädesvis menar man dock att självskadebeteendet inte är förknippat med en medveten suicidal handling, men risken för ofrivil-liga sådana uppfattas som påtaglig. Nästan samt-liga ambassadörer pratar om självmordsrisken för människor med självskadebeteende. Några talar om att det kan var en naturlig följd av ett destruk-tivt beteende, att man trappar upp självskadandet mer och mer. Andra talar om att det kanske mer handlar om oavsiktliga självmord.
Det finns en ständigt en rädsla hos dem som ska jobba med dem att det händer någonting. (socialtjänsten)
Det krävs därför stor kunskap och känslighet hos grupper inom såväl socialtjänst som sjukvården för hur man kan möta och stödja dem. Bland viktiga personalgrupper inom socialtjänst nämns de som arbetar med boende, sysselsättning, försörjnings-stöd och försörjnings-stöd till missbrukare. Inom sjukvården behövs god kunskap bland annat inom akutsjuk-vården och psykiatrins olika verksamheter. Många i målgruppen har och har haft erfarenhet av olika vårdgivare, de har exempelvis i de flesta fall haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin.
Några gemensamma drag i ambassadörernas erfarenheter är att deras målgrupp i huvudsak är unga kvinnor någonstans i åldrarna 20 till 30 år. Det är numerärt sett en liten grupp, några bland ambassadörerna hade faktiskt aldrig haft att göra med någon person där självskadeproblematiken
varit uttalad och i fokus. I och med att gruppen numerärt sett är liten och att den i huvudsak består av kvinnor hävdar somliga att det rör sig om en bortglömd grupp. Samtidigt har ambassadörerna både från socialtjänsten och från psykiatrin sett att beteendet ökar bland unga kvinnor. De har olika föreställningar om varför och hur det ökar. Några menar att det finns en stark ”smittorisk”. Man lär av varandra och speciellt nuförtiden då man enkelt kan få information via Internet. Någon nämner ”det svarta folket” och gör associationer till ung-domskulturella fenomen. Ambassadörerna har på olika sätt diskuterat skillnaderna mellan män och kvinnor vad det gäller självskadebeteende.
Det känns som att flickor riktar det här destruktiva hatet mot sig själv när man inte är duglig i samhället, när man inte har lyckats med en tenta eller när man inte har lyckats i en relation eller känslan av att ingen tycker om en då kan man tillfoga sig själv skada. Men för en man kanske det mer handlar om lek med döden och det är aggressivt riktad på ett annat sätt. (psykiatrin)
Några menar att man inte ensidigt ska tänka att det bara är personer med andra svårigheter också, utan att det också kan handla om på andra sätt välfungerande tjejer. När ambassadörerna spårar orsakerna till självskadebeteendet stämmer de in i vad som framkommit i tidigare forskning. De beskriver svåra uppväxter med utsatthet av olika slag.
Min bild av personer med självskadebeteende är att de har mycket ofta trasig bakgrund och har haft mycket besvär under skolåren och svårt med kompisar. Missbruk är gan-ska vanligt bland dem jag har träffat. (psykiatrin)
Kopplingen till familjeförhållande och relationen till föräldrar är viktig, menar ambassadörerna. Nära anhöriga, speciellt modern, får i en del skrivningar rollen som den som är grunden till be-teendet. En krävande och känslokylig moder finns med i några av ambassadörernas beskrivningar. Andra är mer generella i sina beskrivningar. En av ambassadörerna beskriver till exempel dys-funktionella familjesystem som en orsak till att människor utvecklar självskadebeteende och vilka konsekvenser det kan få på följande vis:
Många kommer också från väldigt dysfunktionella fa-miljer, som har stor inverkan på patientens beteende så att säga. Det blir då inte bara en fråga om att behandla
