En litteraturstudie om ugandiska mäns involvering i familjeplanering
Sociokulturella och strukturella faktorers betydelse
A literature review on Ugandan men’s involvement in family planning The impact of socio-cultural and structural factors
Sandra Boström
Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskaper Folkhälsovetenskap
Magisteruppsats, 15 hp Ulla-Britt Eriksson Carl-Gustaf Bornehag 2018-06-13
Sammanfattning
Bakgrund: Ugandas snabba befolkningsökning som följd av låg användning av
familjeplanering leder till ohälsa, ojämlika könsnormer samt minskade möjligheter till hållbar utveckling. Tidigare forskning har påvisat ugandiska mäns motstånd till familjeplanering, men en nyanserad och gedigen kunskap kring de faktorer som leder till motståndet saknas.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att få en fördjupad förståelse kring de faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering.
Metod: En systematisk litteraturstudie har genomförts på sex vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2010-2017. Samtliga artiklar uppsöktes i databaserna PubMed samt Scopus och behandlade studier med kvalitativ metod och ugandisk kontext. Med en induktiv ansats bearbetades artiklarna sedermera med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Ugandiska mäns involvering i familjeplanering påverkas av sociokulturella normer vilka kan härledas till vedertagna traditioner och samhällsstrukturer, inklusive normer som förespråkar ett högt familjeideal samt könsmaktsordning. Männens deltagande påverkas även av en omfattande misstro och kunskapsbrist, vilket enligt resultatet beror på bristande struktur och service inom hälso- och sjukvården. Resultatet visar vidare att samtliga faktorer både leder till och delvis är resultatet av ojämlika könsnormer. Destruktiva strukturer och normer som innebär ojämlika livsvillkor för kvinnor är därmed en avgörande faktor för den låga familjeplaneringen och således den ökande befolkningsmängden i Uganda.
Slutsats: Genom att sammanställa och analysera vetenskapliga studier vilka undersökt faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering har en fördjupad samt nyanserad förståelse vuxit fram. En kunskap som tillsammans med den socioekologiska modellen SEM och till den kopplade kommunikationsstrategin C4D har möjlighet att bidra till evidensbaserade folkhälsointerventioner för ökad användning av modern familjeplanering i Uganda och liknande kontexter.
Nyckelord: Familjeplanering, Könsnormer, Reproduktiv hälsa, Tradition, Uganda
Abstract
Background: Uganda's rapid population growth due to low use of family planning leads to ill-health, unequal gender norms and reduced opportunities for sustainable development.
Earlier research has shown that Ugandan men's resistance to family planning is crucial, but a nuanced and solid knowledge of the factors that lead to resistance is lacking.
Purpose: The purpose with this literature review was to gain a deeper understanding of the factors that affect Ugandan men's involvement in family planning.
Method: A systematic literature study has been conducted on six scientific articles published between 2010-2017. All articles were searched in the PubMed and Scopus databases and treated studies with qualitative method and Ugandan context. With an inductive approach, the articles were subsequently processed with qualitative content analysis.
Results: Ugandan men's involvement in family planning is influenced by socio-cultural norms, which can be derived from established traditions and social structures, including norms advocating a high family ideal well as gender power relations. Men's participation is also affected by an extensive mistrust and lack of knowledge, which, according to the result, is due to lack of structure and service in the health care sector. The result further shows that all factors both lead to and, in part, are the result of unequal gender norms. Destructive structures and norms that impose unequal living conditions for women are thus a decisive factor in the low family planning and thus the increasing population in Uganda.
Conclusion: By compiling and analyzing studies which has investigated factors affecting the involvement of Ugandan men in family planning, a deeper and nuanced understanding has emerged. Along with the Social Ecological Model SEM and the connected communication strategy C4D this knowledge has the ability to contribute to evidence-based public health interventions for increased use of modern family planning in Uganda and in similar contexts.
Keywords: Family planning, Gender norms, Reproductive health, Tradition, Uganda
Förord
Jag vill tillägna ett stort tack till min handledare Ulla-Britt Eriksson som på ett pedagogiskt tillvägagångssätt guidat mig genom arbetet med litteraturstudien och uppsatsen. Jag vill även tacka kursledare Louise Persson.
Innehåll
1. Bakgrund 1
1.1 Problemformulering 3
1.2 Förklaringsmodeller och teorier 4
1.2.1 Empowerment 4
1.2.2 Ojämlika könsnormer 4
1.2.3 SEM och C4D 4
2. Syfte och frågeställningar 6
3. Metod 6
3.1 Datainsamling 7
3.2 Urval 7
3.2.1 Urvalskriterier 8
3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess 9
3.3 Analys 11
3.4 Trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet 12
3.5 Etiska reflektioner 14
4. Resultat 15
4.1 Sociokulturella normer 16
4.1.1 Traditionella normer och religion 16
4.1.2 Maskulinitet 17
4.1.3 Könsmaktsordning 18
4.2 Misstro till hälso- och sjukvården 19
4.2.1 Kunskapsbrist inom modern familjeplanering 19
4.2.2 Otillfredsställd service och struktur 20
5. Diskussion 22
5.1 Resultatdiskussion 22
5.1.1 Sociokulturella normer 22
5.1.2 Misstro till hälso- och sjukvården 23
5.1.3 Ugandiska kvinnors empowerment och hälsa 25
5.1.4 Möjliga interventioner med SEM och C4D 25
5.2 Metoddiskussion 27
5.3 Fortsatt forskning 30
5.4 Slutsats 30
6. Referenser 32
1. Bakgrund
Uganda har med drygt fem födda barn per kvinna en av de snabbast ökande befolkningarna bland de subsahariska länderna (World Bank, 2016a). Enligt Uganda Bureau of Statistics (2012) är 78 procent av befolkningen dessutom trettio år eller yngre, vilket gör den till en av världens yngsta. För att minska befolkningsökningen och därmed uppnå FN:s föregående millenniemål (World Bank, 2014) samt nuvarande Globala mål för hållbar utveckling (United Nations, 2015) har landet satsat på program som nationella Reproduktive Health Uganda (2018) och internationella Family Planning 2020 (2016). Trots det är knappt trettio procent av ugandiska kvinnor i reproduktiv ålder användare av moderna preventivmedel, medan drygt 60 procent av dem uppger en intention till användning (Lutalo et al., 2018).
Förutom befolkningsökning innebär det omfattande antalet barn per kvinna även höga tal av mödra- och spädbarnsdödlighet (Singh, Darroch,, & Ashford, 2014; Starrs et al., 2018), vilka i Uganda ligger på 343 per 100,000 respektive 38 per 1000 levande födda barn (World Bank, 2015, 2016b). Dessa siffror kan jämföras med Sverige där mödradödligheten ligger på 4 per 100,000 och spädbarnsdödligheten på 2,5 per 1000 levande födda barn (Socialstyrelsen, 2017;
Statistiska centralbyrån, 2017). Höga födelsetal försvårar dessutom regeringens
tillhandahållande av en god hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Investeringar inom området sexuell- och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) är starkt ihopkopplat med god mödra- och barnhälsa samt hälsa för befolkningen i stort. Vidare leder SRHR till jämställdhet med bättre utbildnings- och arbetsmöjligheter för kvinnor och är av stor vikt för en hållbar
utveckling inom en rad områden som bland annat ekonomi och miljö (Starrs et al., 2018; Yue, O’Donnel, & Sparks, 2010).
Ett hälsoproblem med känd orsak som drabbar minst en procent av befolkningen/samhället med allvarliga konsekvenser som följd definieras enligt Folkhälsogruppen (1991) som ett folkhälsoproblem. Då den bristfälliga reproduktiva hälsan i Uganda drabbar långt fler än så bör dess följder således klassas därefter. Inom sexuell- och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) ingår friheten att själv få planera sitt barnafödande liksom rätten till acceptabla och effektiva familjeplaneringsmetoder. Tillgången och möjligheten till reproduktiv hälso- och sjukvård samt sexualupplysning är ytterliga rättigheter inom SRHR (Folkhälsomyndigheten, 2018; Starra et al., 2018). Insatser inom fler områden än hälso- och sjukvården är dock
nödvändiga för att uppnå SRHR, exempelvis genom att stifta lagar och policys vilka främjar en positiv utveckling på olika områden och nivåer. Starrs et al. (2018) understryker att fokus framförallt bör ligga på att förändra destruktiva sociala normer i rätt riktning och då främst ojämlika könsnormer.
Folkhälsointerventioner som syftat till en god reproduktiv hälsa har traditionellt fokuserat på kvinnorna (Sileo, Wanyenze, Lule, & Kiene, 2016). Flertalet studier visar dock att det ofta är den manliga partnern som är beslutsfattaren kring parets familjeplanering (Eliason et al., 2013; Ditekemena et al., 2012; Kabagenyi, Reid, Ntozi, & Atuyambe, 2016; Nanvubya et al., 2015; Shahjahan et al., 2013; Sileo, Wanyenze, Lule, & Kiene, 2015; Singh, Bloom, &
Brodish, 2015). Uganda Bureau of Statistics (2012) rapporterar att enbart 23 procent av ugandiska kvinnor uppger sig vara huvudbeslutsfattaren över sin egen hälso- och sjukvård.
Under den FN-koordinerade Internationella Konferensen om Befolkningsutveckling (International Conference on Population and Development) i Kairo 1994 betonades mäns betydande roll i reproduktiv hälsa och det starka behovet av deras involvering i interventioner för ökad familjeplanering (Stern, Pascoe, Shand, & Richmond 2015). Mot den bakgrunden har ett antal studier genomförts med syfte att undersöka vilka faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering. Flertalet faktorer som hindrar deras
engagemang har därmed framkommit, såsom den omfattande kunskapsbristen och misstron kring moderna preventivmedel samt upplevelsen av bristfällig och dyr hälsovård.
Sociokulturella normer som innefattar ojämlika könsroller och ett stort familjeideal är
ytterliga faktorer vilka i studier framkommit som hinder för manlig involvering (Barker et al., 2014; Ditekemena et al., 2012; Kabagenyi et al., 2016; McCleary-Sills et al., 2012; Nalwadda, Mirembe, Onyango, & Owoko Oguttu, 2010; Shahjahan et al., 2013; Sileo et al., 2016; Starrs et al., 2018; Thummalachetty et al., 2017; WHO, 2018).
En fördjupad förståelse kring ugandiska mäns låga deltagande i reproduktiv hälsa såsom familjeplanering saknas dock fortfarande. Sådan kunskap understryks som nödvändig i utformandet av större och evidensbaserade folkhälsointerventioner (Kabagenyi et al., 2014).
Thummalachetty et al. (2017) menar exempelvis att interventioner för ökad familjeplanering i länder som Uganda bör utformas utifrån en nyanserad förståelse kring de faktorer som
påverkar involveringen. Sileo et al. (2016) påpekar att framtida forskning bör fokusera på hur
en optimal manlig involvering i reproduktiv hälsa kan se ut samt hur strukturella hinder övervinns.
För att möjliggöra en nyanserad förståelse kring avgörande faktorer krävs att mäns och kvinnors situation sätts i en kontext. En beskrivning av landets historia samt nuvarande omständigheter är därmed på sin plats. Ugandas självständighet från det sjuttio år långa brittiska protektoratet 1962 har fram till nyligen följts av interna konflikter och oroligheter samt politiska maktkamper. Landet och dess befolkning har således genomgått omfattande förändringar under de senaste drygt femtio åren (Breitinger, 2001; Strauhs, 2013). Dessa omständigheter har påverkat landets samhällsstruktur, sociokulturella normer samt
utbildnings- och fattigdomsnivå (Adams, Salazar, & Lundgren 2013). En dryg tredjedel av Ugandas befolkning (35,9 procent) lever under 1,9 dollar per dag vilket gör landet till ett av de fattigaste i världen (World Bank, 2012). International Fund for Agricultural Development (2000, 2012) rapporterar att fattigdomen är som mest omfattande på landsbygden där 84 procent av befolkningen bor och verkar inom främst lantbruk. Hela 90 procent av
landsbygdens kvinnor arbetar dagligen inom lantbruket vid sidan av huvudansvaret för hem och familj. Enligt World Bank (2005) lägger kvinnor på landsbygden nio timmar om dagen på hushållssysslor som matlagning, ved- och vattenhämtning samt omsorg för barn och äldre.
Sammanlagt arbetar kvinnor 15 timmar om dagen jämfört med männens 8-10 timmar. På grund av ekonomiska problem blir många unga flickor tvingade att avsluta sina studier för att avlasta modern i hemmet eller bidra till familjens inkomst, vilket ofta resulterar i tidiga giftermål med avsevärt äldre män eller prostitution (World Bank, 2005). United Nations Development Programme (2008) rapporter att enbart 66,8 procent av befolkningen är läs- och skrivkunniga, varav 76,8 procent män och 57,7 procent kvinnor.
1.1 Problemformulering
I Uganda leder normer formade av traditioner och landets historia tillsammans med
strukturella hinder och kunskapsbrist inom familjeplanering till ökad befolkningsmängd, hög mödra- och barnadödlighet samt ojämlika könsnormer. Faktorer som i sin tur bidrar till en bristfällig kvalitet inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård, liksom försvårar en hållbar utveckling inom områden som folkhälsa, ekonomi och miljö. Då flertalet studier visar att mannen i äktenskapet är den slutgiltiga beslutsfattaren kring parets familjeplanering bör utformningen av folkhälsointerventioner med syfte att öka familjeplaneringen fokusera på
männen och deras avgörande involvering, vilket kräver en djupare förståelse kring de lokala normer och strukturer som påverkar beteendet.
1.2 Förklaringsmodeller och teorier
Nedan presenteras relevanta teorier för studien – empowerment, ojämlika könsnormer samt den socioekologiska modellen SEM med tillhörande kommunikationsstrategi C4D, en modell som är avsedd att användas inom såväl hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande
folkhälsointerventioner.
1.2.1 Empowerment
Begreppet empowerment, eller egenmakt på svenska, syftar på vikten av individens kontroll och inflytande över den egna situationen, ekonomin och närmiljön för en god hälsa och ett gott välbefinnande (Elgán & Fridlund, 2014). Askheim & Starrin (2007) menar att
empowerment inbegriper stöd och hälsofrämjande av främst utsatta människor på såväl kort som lång sikt på både individ-, och grupp/samhällsnivå. Vidare beskriver de att begreppet innefattar en syn på människan som medveten om sitt eget bästa, något hon även aktivt handlar mot bara de rätta förutsättningarna finns.
1.2.2 Ojämlika könsnormer
Enligt WHO (2007) är normer kring könsroller en av de starkaste sociala faktorerna som påverkar den reproduktiva hälsan. Ojämlika könsnormer som betonar en maskulinitet med styrka, oberoende och makt över kvinnan (könsmaktsordning) samt leder till olika möjligheter för utbildning och ekonomiska resurser har i studier med afrikansk kontext visat leda till männens totala kontroll och beslutsfattande över parets familjeplanering. En situation som i många fall resulterar i destruktiva beteenden och utfall gällande den sexuella och reproduktiva hälsan (Baker et al., 2014; McCleary-Sills, McGonagle, & Malhotra, 2012; Nalwadda et al., 2010; Shahjahan et al., 2013; WHO, 2018). Att uppnå jämställdhet och alla kvinnors
egenmakt är ett av FN:s sjutton Globala mål för hållbar utveckling (United Nations, 2015).
1.2.3 SEM och C4D
Det finns flera varianter av den ekologiska modellen som beskriver hur såväl individ- som folkhälsan påverkas av samhällets interagerande nivåer och miljöer. En av dem är SEM, en socioekologisk modell som består av nivåerna individ, interpersonell, samhälle, organisatorisk
samt policy. Att kombinera interventioner på modellens samtliga nivåer anses nödvändigt för ett effektivt och framgångsrikt folkhälsoarbete och utfall (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). I aktuell kontext kan den första nivån översättas till den enskilde ugandiska mannen/pojken och kvinnan/flickan samt deras attityder och beteenden. Nivå två kan i
studiens kontext likställas med rådande relationer mellan par, familj, släkt, vänner och grannar. Följande två nivåer kan översättas till byn, staden samt organisationer och dess samverkande relationer. Den sista nivån innefattar policys och lagar som i aktuellt fall har möjlighet att förändra destruktiva sociokulturella normer liksom kunskapsbrist för att nå en högre acceptans och användning av familjeplanering.
Till modellen hör den evidensbaserade kommunikationsstrategin C4D (Communication for Development), vars syfte är att utveckla program och policys för ökad livskvalité och hälsa.
Empowerment är ledordet i strategin som genom informations- och dialogprocesser mellan befolkning och beslutsfattare ämnar stärka utsatta gruppers inneboende kapacitet samt identifiera deras utvecklingsbehov för att vidare bygga kollektiva åtgärder (UNICEF, 2009).
Strategin kan bland annat användas för att skifta negativa sociala normer. Studier har visat att destruktiva könsnormer kring reproduktiv hälsa har bleknat genom program som antagit C4D, exempelvis grupp- och kompisutbildningar, mobilisering, massmediakampanjer samt
främjandet av förändring på policynivå (WHO, 2007). De nämnda exemplen berör samtliga nivåer av SEM och skulle kunna implementeras inom litteraturstudiens kontext. Se den socioekologiska modellen SEM med tillhörande kommunikationsstrategi C4D figur 1.
Figur 1. SEM med tillhörande C4D, modifierad från Centers for Disease Control and Prevention (2014).
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att få en fördjupad förståelse kring de faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering.
- Vad anser ugandiska män och kvinnor om familjeplanering?
- Vilka sociala faktorer påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering?
- Vilka strukturella faktorer påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering?
- Finns det bakomliggande orsaker som kan förklara faktorerna?
- Hur ser ugandiska män och kvinnor att familjeplaneringen i landet skulle kunna öka?
3. Metod
Metoden som valdes var en systematisk litteraturstudie vilken enligt Polit och Beck (2010) innebär att med en kritisk ansats sammanställa forskningsresultat från ett avgränsat område.
Då metoden ger en sammansatt bild över aktuell kunskap menar författarna att den således kan tydliggöra eventuellt behov av ytterligare studier på området. Studien tillämpade Polit och Becks flödesschema för litteraturstudier, se Figur 2. Initialt formulerades syfte samt
frågeställningar och sedermera valet av sökstrategi, vilken beskrivs närmare under 3.1 Datainsamling. Resultatet av datainsamlingen och urvalet presenteras under 3.2 Urval samt i Tabell 1. Exklusions- och inklusionskriterier för urvalet beskrivs under 3.2.1 Urvalskriterier och urvalsprocessen beskrivs närmare under 3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess samt i Tabell 2. Under rubriken 3.3 Analys beskrivs flödesschemats sista steg (5-9), vilka samtliga är delar av den kvalitativa innehållsanalysen.
Figur 2. Flödesschema för litteraturstudie. Modifierad modell och fritt översatt från Polit och Beck (2010).
3.1 Datainsamling
Datainsamlingen var en strukturerad litteratursökning som skett kritiskt och stegvis enligt Polit och Beck (2010). Databaser och sökord valdes utifrån litteraturstudiens syfte samt i samråd med en bibliotekarie med specialkunskaper inom det folkhälsovetenskapliga området.
De databaser som användes var PubMed och Scopus då de bedömdes innehålla artiklar inom det område som litteraturstudien syftade att analysera. För en relevant datainsamling har dess process dokumenterats, samtliga sökord och kombinationer presenteras i Tabell 2 samt ingående under rubrik 3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess (Forsberg & Wengström, 2013).
3.2 Urval
Målet med datainsamlingen som genomfördes under februari - mars 2018 var mellan sex och tio vetenskapliga artiklar vilka efter analys gemensamt skulle svara på litteraturstudiens frågeställningar och därmed uppfylla dess syfte. Utifrån de inklusions- och exklusionskriterier som satts upp, se 3.2.1 Urvalskriterier, resulterade datainsamlingen i sex vetenskapliga
artiklar publicerade mellan 2010 – 2017, vilka samtliga behandlar studier med kvalitativ metod samt ugandisk kontext. De utvalda artiklarna beskrivs närmare i Tabell 1. För att urvalet ska anses vara relevant beskrivs dess samtliga steg under 3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess samt i Tabell 2 (Forsberg & Wengström, 2013).
Tabell 1. Vetenskapliga artiklar som ingår i litteraturstudien; databas i vilken de sökts, författare, publiceringsår och tidskrift samt titel och resultat.
Databas &
sökning
Författare År Tidskrift Titel Resultat
PubMed sökning 1
Kabagenyi, A., Reid, A., Ntozi, J., & Atuyambe, L.
2016 The Pan African Medical Journal
Socio-cultural inhibitors to use of modern contraceptive techniques in rural Uganda: a qualitative study
Deltagare av båda könen uppgav en rad faktorer som förhindrar användning av moderna preventivmedel.
Dels sociokulturella normer som förespråkar stora familjer, könsbaserat våld samt könsmaktsordning och dels den fortsatta användningen av traditionell familjeplanering liksom missuppfattningar och rädslor kring moderna preventivmedel.
Kabagenyi, A., Jennings, L., Reid A., Nalwadda, G., Ntozil, J., &
Atuyambe, L.
2014 Reproducti ve Health
Barriers to male involvement in contraceptive uptake and reproductive health services:
a qualitative study of men and women's
Män, kvinnor samt åtta formella ledare (“government &
community leaders”) identifierade fem faktorer som leder till mäns begränsade engagemang i
familjeplanering. 1). Biverkningar av kvinnliga preventivmedel som minskad sexuell aktivitet. 2).
Begränsade manliga preventivmedel. 3). Uppfattningar som att reproduktiv hälsa enbart är kvinnans domän. 4).
Preferens för en stor familj. 5). Oron att kvinnors användning av preventivmedel leder till otrohet.
perceptions in two rural districts in Uganda
Kunskapen om preventivmedlens effektivitet var hög men bristen på tid och kunskap om hur de ska engagera sig avskräcker mäns involvering i familjeplanering.
PubMed sökning 2
Adams, M. K., Salazar, E. &
Lundgren, R.
2013 Internationa l Journal of Gynecology
&
Obstetrics
Tell them you are planning for the future Gender norms and family adolescents in northern Uganda
Studien visar att strukturella och ekonomiska förändringar orsakade av områdets tidigare konflikt i kombination med kulturella värderingar, könsnormer samt brist på service är avgörande hinder för unga män och kvinnors användning av familjeplanering, även bland gifta par.
Nalwadda, G., Mirembe, F., Byamugisha, J.,
& Faxelid, E.
2010 BMC Public Health
Persistent high fertility in Uganda: young people recount obstacles and enabling factors to use of contraceptives
Unga män och kvinnor uppger missuppfattningar och rädslor kring moderna preventivmedel,
könsmaktsordning, sociokulturella
förväntningar och motsättningar, korttidsplanering samt bristande hälso- och sjukvården som hinder för familjeplanering. Deltagarna anger förslag på interventioner med bl.a. följande mål: strategier för kvinnor samt attitydförändringar kring preventivmedel och familjestorlek.
Scopus sökning 2
Sileo, K.M., Wanyenze R.K., Lule, H., &
Kiene, S.M.
2016 Journal of Health Psychology
"That would be good but most men are afraid of coming to the clinic": Men and women's perspectives on strategies to increase male involvement in women's reproductive health services in rural Uganda
Studiens både manliga och kvinnliga deltagare, identifierade flera faktorer som påverkar mäns bristande involvering i kvinnors reproduktiva hälsa. Dessa inkluderar kunskaps- och intressebrist samt negativa attityder och trosuppfattningar kring familjeplanering, preferenser för ett högt antal barn, ojämn
könsmaktsordning, otrohet från båda könen, religion samt faktorer kring samhällsstrukturer som bristande ekonomi och tid liksom låg kvalitet inom hälso- och sjukvården. Flertalet förslag för att öka manlig involvering i familjeplanering framkom, ex.
samhällsbaserade interventioner för ökad medvetenhet och minskade strukturella hinder liksom förbättrat bemötande från hälso- och sjukvårdspersonalen.
Scopus sökning 3
Thummalachett y, N., Mathur, S., Mullinax, M., DeCosta, K., Nakyanjo, N., Lutalo, T., Brahmbhatt, H.,
& Santelli, J.S.
2017 BMC Public Health
Contraceptive knowledge, perceptions, and concerns among men in Uganda
Männen uppgav oro över moderna preventivmedels effektivitet men även dess allvarliga hälsoeffekter på kvinnor och barn. De saknade information från adekvata källor utan baserade sin kunskap om moderna
preventivmedel på partnerns erfarenhet av biverkningar eller dennes information från hälso- och
sjukvårdspersonal, massmediekampanjer samt vänner.
3.2.1 Urvalskriterier
Urvalet baseras på kollegialt granskade (peer review) vetenskapliga artiklar, skrivna på engelska och publicerade mellan 1 januari 2005 – 31 januari 2018, med data från samma tidsspann. Tidsbegränsningen från år 2005 valdes då målet med datainsamlingen var data med relevans mot litteraturstudiens syfte och således aktuella artiklar. Målet var vidare artiklar med variation och bredd (Forsberg & Wengström, 2013). Studier med kvalitativa och kvantitativa metoder inkluderades medan litteraturstudier (review) exkluderades.
3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess
På PubMed genomfördes initialt en avancerad sökning med kombinationen av sökorden Uganda AND “Family planning” AND Men NOT HIV. Sökningen resulterade i 33 artiklar varav 19 var publicerade innan 2005 och därmed valdes bort i ett första urval. Titlar och sammanfattningar på de resterande 14 artiklarna studerades varpå ytterligare ett urval
genomfördes med resultatet att åtta artiklar kvarstod. En översiktlig genomläsning följdes av ett slutgiltigt urval där två artiklar valdes ut för analys.
Den andra PubMed sökningen genomfördes med bland annat relevanta MeSH termer på Men och Family planning (Forsberg & Wengström, 2013) vilka kombinerades med ytterligare sökord som bedömdes spegla litteraturstudiens syfte - Uganda AND Men OR Male OR Spouses OR Partner* AND "Family Planning*" OR "Reproductive Health*" OR
Contraception OR "Birth Intervals" AND Involvement OR Engagement OR Participation OR Determination* OR Use NOT HIV. Resultatet blev 50 artiklar varav tio var publicerade innan 2005 och fem kvarstod efter föregående söknings andra urval, dessa uteslöts därmed i ett första och andra urval. Efter en översikt av de kvarstående 35 artiklarnas titlar och sammanfattningar genomfördes ytterligare ett urval vilket resulterade i att tre artiklar kvarstod. Dessa artiklar genomgick en grundlig genomläsning varpå slutligen två artiklar valdes ut för analys.
Den första sökningen på Scopus innehöll sökorden Uganda AND “Family planning” NOT HIV (avgränsat till from. 2005) vilket resulterade i 162 artiklar. En sökning inom resultatet genomfördes med sökorden Men OR Male OR Partner* OR Spouse* vilket resulterade i 94 artiklar. En sökning inom detta resultat genomfördes med sökorden Involvement OR
Engagement OR Participation OR Determination* OR Use med 35 artiklar som resultat. Av dessa ingick sju i föregående PubMed sökningars andra/tredje urval och uteslöts därmed i ett första urval. En genomgång av de återstående 28 artiklarnas titlar och sammanfattningar resulterade i att en artikel valdes ut. När denna artikel genomgått en grundlig genomläsning valdes den bort för analys och sökningen resulterade således inte i någon artikel.
I den andra avancerade sökningen på Scopus användes en kombination av sökorden Uganda AND “Family planning AND “Reproductive health” AND Men OR Male OR Spouse* OR partner* (avgränsat till fr.o.m. 2005). Resultatet blev 30 artiklar varav fem redan behandlats i tidigare urval på såväl PubMed som Scopus och uteslöts därmed i ett första urval. Efter en
genomgång av de resterande 25 artiklarnas titlar och sammanfattningar valdes fyra ut. Dessa fyra artiklar lästes igenom grundlig med resultatet att en av dem valdes ut för analys.
Den tredje och sista sökningen på Scopus genomfördes med sökorden Uganda AND “Family planning OR “Reproductive health” OR Contraceptive* AND Men OR Male OR Spouse* OR Partner* med resultatet 241 artiklar. En sökning inom resultatet genomfördes med sökorden Gender OR Decision-making OR Patriarchal OR "Power relation* vilket resulterade i 122 artiklar. För att avgränsa än mer genomfördes ytterligare en sökning inom resultatet med Engage* OR Involve* OR Influence* OR Participation*. Resultatet blev 77 artiklar varav elva ingick i tidigare sökningars andra/tredje urval och uteslöts därmed i ett första urval. Av de 66 återstående artiklarna valdes sju ut efter en översikt av titlar och sammanfattningar. Efter en genomläsning av dessa sju artiklar resulterade det sista urvalet i att en artikel valdes ut för analys.
Sammanfattningsvis resulterade den strukturerade litteratursökningen och urvalsprocessen i sex vetenskapliga artiklar för vidare analys.
Tabell 2. Beskrivning av den strukturerade litteratursökningen och urvalsprocessen; Databaser i vilka de söktes fram, sökord och kombinationer som användes samt samtliga steg i urvalsprocessen.
Databas & Sökord =N 1:a sökning inom resultat (enbart Scopus)
=N
2:a sökning inom resultat (enbart Scopus)
=N
Urval 1 Publ. & data fr. 2005 – 2018 (enbart PubMed)
=N
Urval 2 Ingick ej i tidigare sökning
=N
Urval 3 Efter titel
&
abstract översikt
=N
Urval 4 Efter grundlig genomläsni ng
=N
PubMed sökning 1 Uganda AND “Family planning” AND Men NOT HIV
33 14 8 2
PubMed sökning 2
Uganda AND Men OR Male OR Spouses OR Parter* AND
"Family Planning*" OR
"Reproductive Health*" OR Contraception OR "Birth Intervals" AND Involvement OR Engagement OR Participation OR Determination* OR Use NOT HIV
50 40 35 3 2
Scopus sökning 1 Uganda AND “Family planning” NOT HIV (avgränsat till .from. 2005)
162 Men OR Male OR Partner*
OR Spouse*
94
Involvement OR Engagement OR Participation OR Determination* OR Use
35
28 1 0
Scopus sökning 2
Uganda AND “Family planning AND “Reproductive health”
AND Men OR Male OR Spouse*
OR Partner* (avgränsat till from. 2005)
30 25 4 1
Scopus sökning 3
Uganda AND “Family planning OR “Reproductive health” OR contraceptive* AND Men OR Male OR Spouse* OR Partner*
(avgränsat till from. 2005)
241 Gender OR Decision- making OR Patriarchal OR
"Power relation*
122
Engage* OR Involve* OR Influence* OR Participation*
77
66 7 1
Antal artiklar 516 (216) (112) (54) 154 21 6
Antal artiklar för analys 6
3.3 Analys
Utvald data analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) som menar att analysmetoden innebär ett fokus på texten som helhet liksom på dess likheter och variationer. Metoden möjliggör vidare en analys av såväl det beskrivande (manifesta) som underliggande (latenta) innehållet, vilket motsvarade litteraturstudiens syfte och frågeställningar. I kvalitativ innehållsanalys bör den analyserade texten ses i sitt
sammanhang varpå medvetenhet kring rådande kultur och struktur är av stor vikt i processens samtliga led (Lundman & Graneheim, 2017). Därmed var den egna förförståelsen, beskriven under 3.4 Trovärdighet, Överförbarhet och Pålitlighet, en fördel då den bidrog med kunskap och möjligen en djupare förståelse kring aktuell kontext, jämfört med om den enbart varit inläst.
Innehållsanalysen inleddes med en avgränsning av aktuell text till så kallade meningsbärande enheter innehållande ord, meningar och/eller uttalanden med samma centrala innehåll. De meningsbärande enheterna kondenserades sedermera till en mening, vilken vidare kodades med ett par ord/max en kort mening som översiktligt beskriver den meningsbärande enhetens innehåll. Därefter kategoriserades koderna till sammanlagt fem subkategorier som sedan delades in i två huvudkategorier. Slutligen formulerades det övergripande tema som växt fram under analysens gång (Graneheim & Lundman, 2004). Se beskrivning av hur
innehållsanalysen genomfördes i Tabell 3. Liksom koderna är kategorierna och
subkategoriernas rubriker samt innehåll ofta av beskrivande och tydlig (manifest) art medan
teman är ett sätt att länka samman hela analysen samt tolka och presentera dess underliggande (latenta) innehåll (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017).
Analysens ansats var induktiv vilket innebär ett förutsättningslöst sökande efter mönster utan att utgå från specifika teorier. Ansatsen innebär vidare att röra sig från det konkreta och specifika till det abstrakta och generella (Lundman & Graneheim, 2017). En utmaning med den induktiva ansatsen kan dock vara att inte fastna i det generella och därmed gå miste om tolkning och utvinning av textens latenta innehåll (Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017).
Med en kritisk och analyserande blick har därför innehållsanalysen innefattat grundliga genomläsningar med ett kontinuerligt tolkande och ifrågasättande av textens direkta innebörd för att möjligöra en utvinning av dess indirekta och latenta innehåll. För att erhålla en pålitlig och trovärdig studie har processen genomgående kopplat data till dess kontext så som historia, samhällsstruktur, ekonomiska situation samt traditioner och rådande normer (Graneheim &
Lundman, 2004).
Tabell 3. Beskrivning av genomförd innehållsanalys genom tre exempel.
Meningsbärande enhet Kondenserad Kod Subkategori Huvudkategori
Among women, a fear that using FP methods would result in their husband finding another partner to produce children with was also identified by both female and male participants as a barrier to contraceptive use among women.
Women fear that their husband will find another partner to produce children with if they use
contraceptives.
5. Women fear to be left if they don’t get pregnant
Könsmaktsordning Sociokulturella normer
Other factors identified as influencing family size preference included religion, with participants citing their Muslim, Christian, and protestant religions as barriers to contraceptive use.
Religion is a barrier to contraceptive use.
5. Religion prevents contraceptive use
Traditionella normer och religion
Sociokulturella normer
Men and women in all groups stated that men often do not have the time to go to the clinic with their wives due to work and family care responsibilities.
Men don’t have the time to go to the clinic due to work and responsibilities.
5. Men don’t have the time to go to the clinic
Otillfredsställd service och struktur
Hälso-, och sjukvård
3.4 Trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet
I kvalitativa studier används oftast andra beteckningar än validitet och reliabilitet såsom trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet. För att en litteraturstudie med kvalitativ innehållsanalys ska uppfylla dessa kvalitetskrav krävs noggrannhet, transparens och medvetenhet hela processen igenom - från val av studiens fokus och kontext till
datainsamling, val av meningsenheter och kategorier samt kring den egna förförståelsens roll och inflytande (Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017).
Författaren har vistats i Uganda där samtal med kvinnor, barn och män på landsbygden och i huvudstaden Kampala ägt rum. Det finns således en egen förförståelse som skulle kunna påverka litteraturstudiens olika delar såväl positivt som negativt. En fördel med den egna förförståelse är att den medför att relevanta frågor kan ställas till datamaterialet. För att den inte ska hindra en trovärdig och pålitlig studie belyser Graneheim & Lundman (2004) dock vikten av att processen igenom granska och avväga de val, tillvägagångssätt och beslut som tas. Författaren har således under studiens gång kontinuerligt stämt av samtliga processer och delmoment mot syfte, bakgrund samt den egna förförståelsen för att som Graneheim och Lundman beskriver det - finna en balans mellan involveringen av egna perspektiv och att “låta texten tala”.
Ytterligare trovärdighets- och pålitlighets krav är att påvisa förmåga till följsamhet mot data genom en tydlig presentation av studiens datainsamling. I Tabell 2 samt under rubrik 3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess beskrivs därmed den strukturerade litteratursökningen ingående. För vidare trovärdighet bör även övriga metodsteg såsom urvals- och analysprocess beskrivas utförligt. Detta kriterium möter litteraturstudien genom att följa Polit och Becks (2010) flödesschema för litteraturstudier och beskriva dessa nio steg under rubrik 3. Metod liksom i Figur 2 samt genom den tydliga beskrivningen av genomförd urvalsprocess, även den under 3.2.2 Datainsamlings- och urvalsprocess och i Tabell 2. Förmågan att i en kvalitativ innehållsanalys erhålla samt påvisa likvärdig nivå på tolkning och abstraktion genom hela analysen och därmed uppnå trovärdighet är en utmaning. För att visa hur dessa utmaningar hanterats beskrivs analysprocessen under rubrik 3.3 Analys samt i Tabell 3. Studiens trovärdighet ökar även då citat från analyserade texter inkluderas i resultatet, vilket
litteraturstudien gör under samtliga underrubriker till 4. Resultat (Graneheim, Lindgren, &
Lundman, 2017; Malterud, 2009).
En forskningsstudie bör vara överförbar och generaliserbar till andra sammanhang
(Graneheim och Lundman, 2004). I kvalitativa studier är det dels författaren och dels läsarens roll att avgöra nivån av studiens generaliserbarhet och därmed överförbarhet. För möjligheten att tillämpa studiens resultat i en annan kontext krävs ett noga beaktande om dess innebörd kan översättas till andra befolkningar och förutsättningar. Då litteraturstudien analyserat
studier som genomförts på olika områden i Uganda med deltagare av olika kön, ålder och levnadssituation är den någorlunda representerbar för landets befolkning i stort (inom deltagarnas åldersspann). Resultatet anses därmed överförbart och generaliserbart inom Uganda. Det skulle även kunna vara så i andra länder och områden med liknande kontext. I båda fallen bör dock resultatet analyseras utifrån aktuell kontext innan dess generaliserbarhet och överförbarhet kan fastställas (Malterud, 2009).
3.5 Etiska reflektioner
Litteraturstudien faller inte under Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) då den analyserar redan genomförda studier. De sex analyserade artiklarna måste dock behandla studier som etikprövats och godkänts av lagen. Eventuella risker för deltagare ska alltid ställas i proportion till vetenskapliga studiers betydelse och intresse. Inför en studie ska forskaren därför alltid kontakta den lokala eller regionala etiska nämnden för ett godkännande, vilket enbart blir aktuellt om studien kan utföras med en respekt för deltagarnas människovärde samt i enlighet med grundläggande friheter och mänskliga rättigheter. Ett godkännande i etikprövningen krävs även för att artikeln ska få publiceras (Forsberg &
Wengström, 2013; SFS 2003:460).
Som Kvale (2009) betonar är en hänsyn till etik i samband med såväl studiens genomförande som publikation av stor vikt. Informanterna i de studier som ingår i litteratursudiens analys kan ha påverkats av deltagandet, både positivt och negativt. Känsliga frågor kring den egna och partnerns reproduktiva hälsa kan möjligen uppfattas som ett intrång i den privata sfären och därmed innebära ett emotionellt motstånd till öppna och ärliga svar och/eller personliga konsekvenser då studien publiceras. Kvale menar således att en aktsamhet och medvetenhet kring dessa aspekter bör finnas med då konfidentialiteten för deltagarna beaktas.
Intervjufrågorna har dock även möjligheten att leda till fortsatta funderingar, diskussioner samt attityd- och beteendeförändringar i positiv riktning. Hur utgången blir är självfallet svår att förutse då den beror på en rad faktorer hos såväl deltagaren som forskaren, de utformade intervjufrågorna samt intervjuarens bemötande och beteende. I den aktuella kontexten kan det antas att intervjuare som talar deltagarnas språk samt har en viss kunskap om deras historia, rådande normer och situation är relativt avgörande för den data och därmed det resultat studien landar i.
Nyttan av de sex studier som litteraturstudien har analyserat kan således vara att de till viss del ökat medvetenheten kring och vikten av familjeplanering vilket i sig skulle kunna leda till en ökad användning bland deltagarna själva och människor i deras omgivning. För att så ska ske krävs förmodligen en uppföljning i form av mer kunskap kring moderna preventivmedel samt hur männen kan involveras, vilket flera av deltagarna också efterfrågar (Thumalachetty, et al., 2017; Sileo et al., 2016). De analyserade studierna samt litteraturstudien kan vidare komma till nytta om dess resultat och därmed kunskap tas i beaktande vid utformning av exempelvis folkhälsointerventioner för ökad familjeplanering.
Samtliga av litteraturstudiens sex analyserade artiklar behandlar etiskt granskade och
godkända studier. Varifrån de fått etiskt godkännande och i vilken utsträckning de för en etisk diskussion varierar dock. Samtliga utvalda vetenskapliga artiklar förutom Adams et al. (2013) hade etiskt godkännande från Uganda National Council of Science and Technology
(UNCTS). Adams et al. hade dock etiskt godkännande från Georgia University samt Makerere University i Uganda vilket även Kabagenyi et al. (2014), Nalwadda et al. (2010), samt Sileo et al. (2016) hade. Medan Thummalachetty (2017) förutom godkännande från UNCTS hade etiskt godkännande från Collumbia University. Samtliga artiklar hade verbalt eller skriftligt informerat samtycke från sina deltagare, förutom Adams et al. som enbart informerat deltagarna om studien. I två av studierna hade även lokala ledare kontaktats med information och för ett godkännande av studien (Kabagenyi et al., 2014, 2016). I fyra av studierna ingår deltagare under 18 år (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014, 2016;
Nalwadda et al., 2010). Enbart Nalwadda et al. hade dock sökt och fått ett godkännande från dessa deltagares föräldrar eller partners.
4. Resultat
Nedan presenteras resultatet av den kvalitativa innehållsanalysen som genomfördes på de sex utvalda artiklarna. Under analysen framkom huvudkategorierna Sociokulturella normer och Misstro till hälso- och sjukvården, vilka byggdes upp av subkategorierna Traditionella normer och religion, Maskulinitet och Könsmaktsordning respektive Kunskapsbrist inom modern familjeplanering samt Otillfredsställd service och struktur. Temat som växte fram under analysens gång och som genomsyrar samtliga huvud- och subkategorier fick rubriken Ojämlika könsnormer i det traditionella ugandiska samhället, se Tabell 4.
Tabell 4: Sammanfattning av innehållsanalysens resultat i tema, kategorier och subkategorier Tema Ojämlika könsnormer i det traditionella ugandiska samhället
Huvudkategorier Sociokulturella normer Misstro till hälso- och sjukvården
Subkategorier Traditionella normer och religion
Maskulinitet Könsmakts- ordning
Kunskapsbrist inom modern familjeplanering
Otillfredsställd service och struktur
4.1 Sociokulturella normer
Mot bakgrund av frågeställningarna kring vad män och kvinnor anser om familjeplanering samt vilka sociala faktorer som påverkar mäns involvering växte under innehållsanalysens gång tre subkategorier fram - Traditionella normer och religion, Maskulinitet samt
Könsmaktsordning. Dessa kategoriserades sedermera in under huvudkategorin Sociokulturella normer. Nedan beskrivs de tre subkategorierna närmare.
4.1.1 Traditionella normer och religion
Att skaffa så många barn som möjligt anses av vissa som ett medfött och religiöst direktiv (Kabagenyi, 2014). Resultatet pekar på att normer som förespråkar hög fertilitet hos både män och kvinnor tillsammans med den vedertagna traditionen kring agnatisk härstamning bidrar till befolkningens stora familjeideal, med upp till 20 barn, och därmed den generellt låga användning av familjeplanering (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2016; Sileo,
Wanyenze, Lule & Kiene, 2016; Kabagenyi et al., 2014). Båda könen uppger att ett högt antal barn dessutom är förenat med en stor glädje samt säkerhet under instabila tider samtidigt som det är inger respekt och visar på välstånd (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014).
Följande citat exemplifierar släktens och samhällets omfattande press på det äkta paret att skaffa många barn, där kvinnorna är den mest utsatt parten:
“Families expect couples to have a child within the first year of marriage, and if they do not they are shamed by their families and community. Women are especially vulnerable; they may face verbal or physical abuse or be denied access to resources.” (Adams et al., 2013).
En relativt vanlig anledning till mäns låga involvering i familjeplanering på vårdkliniker visade sig vara deras situation som intvingade i äktenskap på grund av exempelvis en
oplanerad graviditet. Situationen bidrar till skam, förlägenhet och därmed en ovilja att bli sedd med hustrun i offentligheten (Sileo et al., 2016).
Traditionell familjeplanering för att kontrollera tidsintervallerna mellan födslarna framkom som relativt vanligt bland både kvinnor och män över 35 år, exempelvis genom att runt kvinnans midja knyta örter eller navelsträngen från senast födda barn. Förutom övertygelsen över dessa metoders effektivitet samt motståndet till moderna metoder uppgavs den avsevärda prisskillnaden mellan traditionella och moderna familjeplaneringsmetoder som en avgörande faktor i valet av preventivmedel för vissa kvinnor (Kabagenyi et al., 2016). Katolicismens och islams förespråkande av många barn samt uttalanden om preventivmedel som mord visade sig vara ytterligare anledningar till motstånd mot modern familjeplanering (Nalwadda, Mirembe, Byamugisha, & Faxelid, 2010; Kabagenyi et al., 2016).
Å andra sidan menar både yngre och äldre kvinnor och män att gamla traditioner börjar falna.
Allt fler yngre par väljer idag att motsätta sig familjens och samhällets press över att skaffa många barn med tanke på ekonomi, hälsa och tidsbrist. Tron på och användningen av traditionell familjeplanering ser även det ut att ha svalnat med den yngre generationen (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2016).
4.1.2 Maskulinitet
Mäns och kvinnors idealbild av en man är som inkomsttagare (“provider”) medan idealet för en kvinna är att vårda familj och hem (“nurturer”). Kvinnor menar däremot att deras idealbild av en kvinna dessutom innefattar att vara en inkomsttagare (Adams et al., 2013). Båda könen understryker dock rådande könsnormer vilka förespråkar familjeplanering, graviditet och barnuppfostran som enbart kvinnans domän. Att engagera män i området anses opassande och distraherande med tanke på hans redan tids- och energikrävande ansvar som inkomsttagare (Kabagenyi et al., 2014).
Vedertagna uppfattningar som kopplar samman en hög fertilitet med manlighet samt menar att reproduktion är passagen till mandomen (“manhood”) är normer vilka delvis kan förklara männens motstånd till familjeplanering. Den rådande begränsningen av manliga
preventivmedel där de själva har kontroll visade sig vara ytterliga anledningar till mäns ointresse för modern familjeplanering. Vasektomi är för de flesta en otänkbar metod då den är förknippad med att förlora sin maskulinitet och att använda kondom anses av många män som
obekvämt men även problematiskt i en stabil relation då det förknippas med misstro
(Nalwadda et al., 2010; Kabagenyi et al., 2014). Vissa män anser dessutom att kondom inte är någonting för “riktiga män”:
“...older men considered male condoms as designed predominantly for unmarried and younger individuals, and thus not well tailored for older sexually active men.” (Kabagenyi et al., 2014).
4.1.3 Könsmaktsordning
Männens generella motstånd till moderna preventivmedel tillsammans med kvinnans obefintliga makt kring sin egen reproduktiva hälsa målas i analysen upp som några av de främsta hindren för familjeplanering. Både män och kvinnor menar att parens diskussioner kring familjeplanering kantas av maktstrid och oenighet som ofta slutar i våld och/eller separation. Kvinnan undviker därför ämnet i rädsla för misshandel och/eller utestängning ur familjen av samma anledning som hon i de flesta fall även undviker ett dolt användande.
Många män menar att kvinnan i och med äktenskapet tillhör mannen och båda könen anger hustruns roll som i huvudsak en barnaföderska som föder fram det antal barn mannen föredrar (Adams et al., 2013; Kabagenyi, 2016; Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016).
Även släkt, familj och det ugandiska samhället i stort förväntar sig att hustrun ska föda så många barn mannen önskar. Sker inte detta av olika anledningar kan hon utan problem
uteslutas ur familjen (Nalwadda et al., 2010; Kabagenyi et al., 2016). Våld inom parrelationen är accepterat och förekommer i stor utsträckning:
“Intimate partner violence is widely tolerated because of men’s authority and accepted when a woman disobeys or does not respect her husband. Women may be discouraged from using contraception because they fear violence.” (Adams et al., 2013).
Männens omfattande kontrollbehov skiner igenom under deltagarnas diskussioner kring mäns medföljning till vårdkliniken för att enbart undersöka vårdkostnaderna eller att kvinnan inte använder preventivmedel utan hans vetskap. Kvinnor medger att de ofta ber om mer pengar än vad som behövs till sjukvården för att även kunna handla annat och bjuder således inte in mannen till den eventuella familjeplaneringen (Sileo et al., 2016). Det avgörande
kontrollbehovet framkommer även i mäns syn på moderna preventivmedel som ett hot då de
menar att användning leder till lössläppthet och otrohet delvis beroende på att kvinnan anses mer attraktiv när hon inte är gravid, nyförlöst eller har fött många barn (Kabagenyi et al., 2014).
Många kvinnor hyser även de motstånd till modern familjeplanering men då av anledningar som bottnar i mannens kontroll och makt. Då många barn i det ugandiska samhället är ett tecken på kärlek till mannen och därmed en säkerhet tävlar ofta fruarna (“co-wives”) i polygamiska äktenskap om antalet barn och kvinnor generellt undviker familjeplanering av fruktan att bli lämnade och socialt utestängda (Nalwadda et al., 2010; Kabagenyi et al., 2016;
Sileo et al., 2016).
4.2 Misstro till hälso- och sjukvården
Under analysen framkom även huvudkategorin Misstro till hälso- och sjukvården med subkategorierna Kunskapsbrist inom modern familjeplanering samt Otillfredsställd service och struktur. Detta utifrån beaktandet av frågeställningarna kring vilka strukturella faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering liksom hur män och kvinnor anser att landets familjeplanering skulle kunna öka. Subkategorierna beskrivs närmare under rubrikerna nedan.
4.2.1 Kunskapsbrist inom modern familjeplanering
Män uppger att den kunskap och därmed uppfattningar de har kring moderna preventivmedel huvudsakligen kan härledas från partner, vänner och familj. Få av dem rapporterar
direktinformation från källor som massmedia eller hälso- och sjukvårdspersonal. Bland unga män och kvinnor uppges erhållen kunskap kring familjeplanering dels komma från vänner och dels från föräldrar och “elders”. De sistnämnda förmedlar i många fall desinformation
grundad på egen oro och rädsla för biverkningar men även med hopp om att det ska förhindra ogifta ungdomars sexuella umgänge. Vissa ogifta kvinnor uppger därmed en större rädsla för preventivmedel än för en graviditet (Adams et al., 2013; Nalwadda et al., 2010). Både män och kvinnor påtalar en stark misstro till moderna preventivmedels funktion och effektivitet liksom en oro över dess förväntade allvarliga hälsoeffekter, framförallt från hormonella medel som p-piller (Thummalachetty et al., 2017; Sileo et al., 2016). Följande citat ger exempel på den desinformation som florerar kring hormonella preventivmedel:
“...prolonged bleeding, the birth of abnormal children and tumors in the womb. It was
believed that those who used modern methods became infertile, as the methods were perceived to destroy ova, delay return to fertility, and cause cancer and bodily pains.”
(Kabagenyi et al., 2016).
Män menar vidare att de själva liksom kvinnor misstror spiralens och kondomens funktion och effektivitet. De uppger även en rädsla över att dessa kan fastna i och skada kvinnans kropp med ohälsa eller död som resultat. Vissa män rapporterade dessutom en
misstänksamhet och oro över att “Vita” skulle ha placerat HIV-smitta i kondomerna (Nalwadda, et al., 2010; Sileo et al., 2016; Thummalachetty et al., 2017).
En stark frustration över de effekter som de förväntade biverkningarna förväntades leda till framkom dessutom, exempelvis minskade tillfällen för sex samt direkta och indirekta
inkomstbortfall på grund av vårdkostnader och en mindre arbetsför kvinna (Kabagenyi et al., 2014).
Innehållsanalysen visar således på en stor kunskapsbrist vilken i sin tur bidrar till misstro, rädsla och frustration kring modern familjeplanering. Bristen på korrekta informationskällor leder till mytbildning, ryktesspridning och skrämselpropaganda kring moderna
preventivmedels funktion och biverkningar. Följder som bidragit till det förankrade, främst manliga, motståndet till moderna preventivmedel samt stigmatisering av de kvinnor som använder dem. Dessa kvinnor kallas vid öknamn som antyder att de är för smala (“too slim”) samt hånas på grund av sina få barn. De anses även vara prostituerade och/eller
äktenskapsbrytare (Kabagenyi et al., 2016; Kabagenyi et al., 2014; Thummalachetty et al., 2017; Sileo et al., 2016).
Samtidigt efterfrågar båda könen mer information och kunskap kring moderna
preventivmedel och dess biverkningar för att kunna fatta adekvata beslut kring en eventuell användning. Män menar att bristen på kunskap om hur de kan involveras avskräcker dem från delaktighet i familjeplaneringen (Nalwadda et al., 2010; Thummalachetty et al., 2017; Sileo et al., 2016).
4.2.2 Otillfredsställd service och struktur
Brist på ekonomiska medel och tid målas av både kvinnor och män upp som ett betydande hinder till modern familjeplanering, framförallt på landsbygden där avstånden till vårdkliniker
ofta är stora. Ytterligare hinder som båda könen uppger är allt för få tillgängliga
preventivmedelsmetoder liksom att de ofta är slutsålda (Kabagenyi et al., 2016; Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016). Dessutom framträder upplevelsen av en dömande
förmyndarmentalitet hos hälso- och sjukvårdspersonal som relativt omfattande och något som förhindrar framförallt unga män och kvinnors besök på vårdkliniker för bland annat
familjeplanering (Nalwadda et al., 2010). Män understryker vikten av en förbättrad
interaktion mellan patient- och vårdpersonal då de anser sig bli illa behandlade samt dåligt involverade när de väl infinner sig inom vården. Vidare är kvalitets- och materialbrist som bristande möjligheter till integritet och långa väntetider vanliga argument för att undvika vården (Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016).
Innehållsanalysen visade dessutom att den relativt omfattande otroheten är ett avgörande hinder för mäns involvering i familjeplanering. Dels då kvinnor med flera partners ofta besöker dessa i samband med sina vårdbesök medan otrogna män inte vill synas med en partner på kliniken i oron för ryktesspridning bland övriga partners (Sileo et al., 2016). En vistelse på vårdkliniken kopplas inte sällan samman med HIV och därmed rädslan för att utsättas för den stigmatisering diagnosen innebär. För medföljande män, framförallt i
samband med en graviditet eller förlossning, innebär besöket dessutom ett rutinmässigt HIV test. Testet är i regel någonting som män fruktar då ett positivt resultat, förutom att vara skrämmande och obehagligt, ofta leder till separation (i de fall kvinnan inte redan testat positivt hon också). Förekomsten av HIV test vid vårdbesök är samtidigt en av anledningarna till att kvinnor önskar mäns medföljning (Sileo et al., 2016).
Mäns bristande involvering anses även kunna härledas till att tidigare folkhälsointerventioner och kampanjer för ökad familjeplanering enbart riktat sig mot kvinnor (Kabagenyi et al., 2014). Ur analysen framkommer flertalet förslag på förbättringar och nya grepp. Kvinnor efterfrågar strategier för att få männen med sig till klinikerna samt interventioner för framgångsrik kommunikation inom parrelationen. Männen bidrar med konstruktiva förslag som utbildning i vikten av deras medföljning samt av att HIV-testa sig liksom
informationsspridning om de effektiva HIV behandlingar som finns. Båda könen föreslår vidare interventioner på samhällsnivå med syfte att öka kunskapen kring moderna
preventivmedel samt minska strukturella hinder för professionell familjeplanering inom hälso- och sjukvården (Sileo et al., 2016). Följande citat exemplifierar några av förslagen:
“...door-to-door mobilization, education campaigns (radio, print), community seminars, and bringing mobile services into the communities.” (Sileo et al., 2016).
5. Diskussion
Nedan diskuteras litteraturstudiens resultat samt metod i relation till relevant vetenskaplig litteratur. Slutligen presenteras behov av fortsatt forskning samt studiens slutsats.
5.1 Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att få en fördjupad förståelse kring de faktorer som påverkar ugandiska mäns involvering i familjeplanering. Resultatet visar att männens låga involvering beror på ett starkt motstånd. Ett motstånd som i sin tur kan härledas till såväl sociokulturella som strukturella faktorer vilka samtliga både bidrar till och är resultatet av ojämlika
könsnormer. Det motstånd som kunskapsbristen leder till kan exempelvis förklaras av
bristfällig hälso- och sjukvårds service och struktur samt informationskampanjer vilka bortsett från mannen som målgrupp. Vidare leder rådande sociokulturella normer till motstånd då de innefattar ojämlika könsroller, en stark maskulinitets- och fertilitetsnorm, könsmaktsordning samt religiösa och traditionella åsikter som förespråkar ojämlika könsnormer. Det manliga motståndet till modern familjeplanering leder sedermera till än mer ojämlikhet mellan könen då den låga användningen förhindrar kvinnans chanser till utbildning, egen försörjning empowerment och således en god hälsa (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014;
Kabagenyi et al., 2016; Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016; Thummalachetty et al., 2017).
5.1.1 Sociokulturella normer
De sociokulturella normer vilka i resultatet framträder som mest avgörande för mäns motstånd till familjeplanering var de som förespråkar ett stort familjeideal samt ojämlika könsroller inklusive könsmaktsordning. Ett resultat som även flertalet tidigare studier samt rapporter påvisar (Baker et al., 2014; Ditekemena et al., 2012; McCleary-Sills et al., 2012;
Nalwadda et al., 2010; Shahjahan et al., 2013; Starrs et al., 2018; WHO, 2018). I sin utsatta ställning med bristande empowerment kring såväl reproduktiv hälsa som livet i stort uppger kvinnorna ändå att deras huvudsakliga roll i äktenskapet är som barnaföderskor vilka ska lyda mannens vilja och order. Ett resultat som tyder på en långvarig och därmed vedertagen
patriarkal samhällsstruktur vars ojämlika förutsättningar inte ifrågasätts utan istället har blivit till norm. Normerna och samhällsstrukturen kan i sin tur härledas till vedertagna traditioner och religioner vilka förespråkar hög fertilitet, agnatisk härstamning, traditionella könsroller och Gud som allsmäktig över liv och död etc. (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014;
Kabagenyi et al., 2016; Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016; Thummalachetty et al., 2017).
Resultatet är en aning motsägelsefullt då det visar att både män och kvinnor understryker familjeplanering som enbart kvinnans domän där ett manligt engagemang vore opassande (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014), samtidigt som det pekar på mannen som
enväldig beslutsfattare för kvinnans reproduktiva hälsa (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2014, 2016; Nalwadda et al., 2010; Sileo et al., 2016). Dessa motsägande faktorer är något som även en rad tidigare studier med afrikansk kontext påvisat (Eliason et al., 2013;
Ditekemena et al., 2012; Mosha, Ruben, & Kakoko, 2013; Nanvubya et al., 2015; Shahjahan et al., 2013; Sileo et al., 2015; Singh, Bloom, & Brodish, 2015). En möjlig förklaring skulle kunna vara att den familjeplanering som de anser vara kvinnans domän gäller traditionella metoder för kontroll av tidsintervallet mellan graviditeterna och inte användningen av moderna preventivmedel och/eller för att minska antalet barn totalt (Kabagenyi et al., 2016).
Mer kunskap krävs dock för att få en djupare förståelse för samtliga faktorer och deras komplexa samverkan.
Litteraturstudiens resultat visar på ett annalkande skifte i rådande sociokulturella normer i och med den yngre generationen kvinnors och mäns avstånd från traditionell familjeplanering och samhällets förväntan av en stor familj (Adams et al., 2013; Kabagenyi et al., 2016). En trend som bådar gott inför framtidens familjeplanering i Uganda men även något som kräver
kontinuerlig undersökning av rådande omständigheter och normer för en aktuell förståelse och därmed adekvata interventioner.
5.1.2 Misstro till hälso- och sjukvården
Resultatet visar på strukturella och professionella brister inom landets hälso- och sjukvård.
Flera av de sex studiernas deltagande män och kvinnor vittnar om dåligt bemötande av hälso- och sjukvårdspersonal samt låg kvalitet på såväl utrustning som lokaler och vårdutbud. Att vård och i detta fall moderna preventivmedel dessutom anses dyra samt svårtillgängliga ökade båda könens motstånd till besök inom hälso- och sjukvården (Kabagenyi et al., 2016;
