”Nästan som medicin”
En intervjustudie om yrkesverksammas upplevelse av att arbeta med biblioterapi som metod för att främja psykisk hälsa och välbefinnande
“Almost like medicine”
An interview study of professionals' experience of working with bibliotherapy as a method to promote mental health and well-being
Lisa Eriksson
Fakulteten för Humaniora och samhällsvetenskap Psykologprogrammet
Masteruppsats, 30 hp Handledare: Camilla Kylin Examinator: Nina Svensson 2020-06-12
Abstract
The purpose of this master thesis is to investigate how people who work with
bibliotherapy view the method itself and if it may enhance mental health and well-being. The study also wants to investigate what possible disadvantages that the practitioners
consider with the method. To investigate this, semi-structured interviews were conducted with twelve persons who in some capacity work with bibliotherapy in Sweden. The interviews took place during March of 2020. The result of the study suggest that bibliotherapy can be an effective method of promoting mental health and well-being. Bibliotherapy is consistently described in the interviews as a kind of coping strategy and an undemanding activity that the participant performs on the basis of their own conditions. Literature is described to have a therapeutic property which can give us insights and understanding of our own life situation and a sense of coherence. The term bibliotherapy is described as broad and difficult to define. There is a common desire by the interviewees to continue working with bibliotherapy to a greater extent than today and several participants highlights the importance of more clinical studies on the method.
Keywords: bibliotherapy, literature, mental health, health, well-being, coping, salutogenic perspective
Tack
Jag vill rikta ett stort tack till alla som ställt upp på intervjuer, de som hänvisat mig till andra när de själva inte ansett sig lämpliga för intervjustudien och till min handledare för värdefulla synpunkter.
Innehåll
Förord 1
Inledning 1
Uppsatsens disposition 1
Psykisk ohälsa 1
Salutogent perspektiv 4
Kultur och hälsa 4
Begreppet biblioterapi 6
Historisk bakgrund till biblioterapi 7
Forskningsöversikt 10
Internationell forskning 10
Nationell forskning 11
Syfte och frågeställningar 15
Metod 16
Kvalitativ ansats 16
Tematisk analys 16
Urval 16
Datainsamling 17
Dataanalys 18
Reliabilitet och validitet 19
Etiska reflektioner 22
Resultat 23
Terapeutisk egenskap 24
Identifikation och insikt 24
Vila från självet och verkligheten 25
Gemenskap och kollektiv rörelse 26
Kravlös aktivitet 28
Ett mångfacetterat begrepp av en flexibel metod 29
Biblioterapi – en metod för många 30
Diskussion 31
Resultatdiskussion 31
Metoddiskussion 34
Framtida forskning 36
Referenser 37 Bilagor
1. Informationsbrev 2. Blankett för samtycke 3. Intervjuguide
1 Förord
Under psykologutbildningen har jag kommit i kontakt med biblioterapi. Jag läste en tidningsartikel som handlade om biblioterapi och det föll sig då naturligt att det var om biblioterapi min masteruppsats för psykologexamen skulle handla om. Eftersom läsningen alltid har funnits i mitt liv och gett mig många intressanta, spännande och givande stunder kändes det som ett naturligt val för en masteruppsats.
Att litteraturen finns i så många olika former och är tillgänglig på olika sätt är
tilltalande. Vi kan ta del av texter genom att lyssna på en talbok eller en musiklåt. Vi kan läsa en dikt, novell eller roman för oss själva eller tillsammans med andra. En text kan bygga på fantasi eller fakta. Vi kan skriva egen litteratur, kanske med inspiration av en befintlig text.
Litteratur kan skrivas och den kan skrivas om och litteraturen erbjuder med andra ord oändliga möjligheter.
Inledning Uppsatsens disposition
Inledningsvis ges en övergripande bild av psykisk ohälsa samt området kultur och hälsa innan en bakgrund till biblioterapi presenteras. Därefter beskrivs syfte och
frågeställningar, den valda metoden tematisk analys och avslutningsvis redovisas
tillvägagångssättet. Därefter presenteras resultatet och de teman som utkristalliserats. Tre huvudteman uppstod vilka är terapeutisk egenskap, ett mångfacetterat begrepp av en flexibel metod och biblioterapi – en metod för många. Till terapeutisk egenskap finns fyra
underteman som är identifikation och insikt, vila från självet och verkligheten, gemenskap och kollektiv rörelse samt kravlös aktivitet.
Psykisk ohälsa
Hur psykisk ohälsa definieras skiljer sig åt. Det finns olika rapporter och statistik på hur många människor i Sverige och runt om i världen som lider av psykisk ohälsa. Det är svårt att få en tydlig bild av detta då en person kan uppfylla kriterier för fler än en diagnos.
Samtidigt kan psykisk ohälsa underrapporteras. Enligt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är psykiska ohälsa “en övergripande term som täcker lindriga såväl som måttliga och allvarliga psykiska besvär men även kliniskt definierade psykiatriska diagnoser” (2020, rubrik Begrepp). Folkhälsomyndigheten (FHM) beskriver att psykisk ohälsa “omfattar flera olika tillstånd, med olika allvarlighetsgrad och varaktighet: från mildare och övergående besvär, till
2 långvariga tillstånd som kraftigt påverkar funktionsförmågan. Psykisk ohälsa kan alltså
omfatta allt från lättare tillstånd av oro eller nedstämdhet till svåra psykiatriska tillstånd som bör behandlas av hälso- och sjukvården, såsom depression, ångestsyndrom eller schizofreni”
(2020b, rubrik “Vad är psykisk hälsa?”). Den amerikanska föreningen American Psychiatric Association (APA) menar att mental ohälsa “are health conditions involving changes in emotion, thinking or behavior (or a combination of these). Mental illnesses are associated with distress and/or problems functioning in social, work or family activities” (2008, section
“What Is Mental Illness?”).
När missbruk inkluderas uppfyller uppskattningsvis en av sju personer kriterierna för en eller flera psykiatriska diagnoser. Om missbruk av olika substanser exkluderas är det fler än en av tio personer som uppfyller en eller flera psykiatriska diagnoser. Dock finns
diskussioner om att mörkertalet är stort, speciellt i låginkomstländer (Richie & Roser, 2020).
Mellan åren 2007 och 2017 ökade antal personer som uppfyller någon psykiatrisk diagnos (missbruk undantaget) med 13,5% (Global Health Metrics, 2017).
En person var 40:e sekund suiciderar någonstans i världen vilket motsvarar 800 000 personer årligen. Uppskattningsvis genomförs årligen tjugo gånger så många suicidförsök som suicid. Bland personer i åldern 15-29 år är suicid den näst vanligaste dödsorsaken sett ur ett globalt perspektiv (World Health Organization [WHO], 2020). Ungdomars psykiska ohälsa beskrivs även som “en utmaning för det globala folkhälsoarbetet” (Vilhelmsson &
Tengland, 2016, s. 71). Psykisk ohälsa är med andra ord ett stort folkhälsoproblem.
Det sker en oroande utveckling av psykisk ohälsa och besvär och ett långsiktigt arbete med att främja hälsa pågår i Sverige. Enligt en överenskommelse mellan regeringen och SKR år 2020 ska specifika medel satsas på just psykiatriska diagnoser vilka ska implementeras året därpå (SKR, 2020). I överenskommelsen slås fast att det “med nuvarande utveckling kommer psykiska besvär och psykiatriska diagnoser att stå för en betydande sjukdomsbörda 2030”
(a.a., s. 6). Ett mål i överenskommelsen är att korta köerna till barn- och ungdomspsykiatrin och första linjens verksamhet.
En annan aktör som ger stöd till både barn och unga under 18 år är Barnens Rätt i Samhället (Bris) som även erbjuder stöd till vuxna som oroar sig för barn och unga. Ohälsa definieras av Bris som “allt ifrån att då och då känna oro och ledsamhet till att ha en psykisk sjukdom och behöva vård på sjukhus” (Bris, 2018, rubrik, Ordförklaringar). År 2017 hade kuratorerna på Bris över 26 000 samtal och de allra flesta handlade om psykisk ohälsa vilka utgjorde 45 % av samtalen (Bris, 2018). Mellan åren 2016 och 2018 hade Bris över 28 000 kontakter som handlade om just psykisk ohälsa. Många barn ger uttryck för en låg självkänsla
3 och stress. Den stress som barnen känner menar Bris är ofta kopplad till skolan, att barn känner sig otrygg i sin familj eller att de känner oro inför framtiden (Bris, 2019; Jägerskog, &
Gerdén, 2019)
Även hos äldre är psykisk ohälsa vanligt (FHM, 2019; WHO, 2017). FHM publicerade år 2019 en rapport där depression hos personer i åldern 77 år och äldre klassas som ett
folkhälsoproblem. I samma rapport framkommer att även ångest är vanligt i denna
åldersgrupp och var tredje kvinna och var femte man är drabbade. FHM skriver samtidigt att psykisk ohälsa hos den äldre delen av befolkningen kan vara svår att uppmärksamma av såväl personen själv som andra på grund av att det ses som en naturlig del av åldrandet (FHM, 2019).
Efter år 2010 har antalet sjukskrivningar ökat i Sverige och den största ökningen beror på psykiatriska diagnoser. Mellan år 2014 och 2016 stod psykiatriska diagnoser för de allra flesta sjukskrivningar. Den vanligaste sjukskrivningsorsaken och den vanligaste diagnosen var “Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress” som i ICD-10 anges med kod F43.
Den inrymmer akut stressreaktion, posttraumatiskt stressyndrom, anpassningsstörning samt reaktion på svår stress vilket bland annat innefattar utmattningssyndrom (Socialstyrelsen, 2020). Av alla med pågående sjukfall i slutet av år 2019 hade var fjärde kvinna och var åttonde man diagnosen (Försäkringskassan, 2019).
Sjukskrivningar på grund av psykiatrisk diagnos pågår ofta längre än sjukskrivningar som har annan orsak. Risken för återfall i ny sjukskrivning är vanligast i den här gruppen. Det är även vanligare att sjukskrivning på grund av psykiatrisk diagnos övergår till sjuk- eller aktivitetsersättning än vid andra diagnoser som exempelvis hjärnskada och demens.
Försäkringskassan (2017) slår fast att evidensbaserad vård och behandling saknas för denna diagnos och att det är mycket viktigt att sjukvårdens förmåga att uppmärksamma och behandla olika typer av psykisk ohälsa förbättras.
Stress blir med andra ord allt vanligare i Sverige. Att Folkhälsomyndigheten (2020a).
använder stress som en indikator för att mäta folkhälsan säger också något om hur stress påverkar individen och samhället negativt. Som visats ovan är ohälsa ett stort problem hos både barn och vuxna. En orsak till stressrelaterad ohälsa hos unga tillskrivs att de upplever ökade krav i bland annat skolan och en lägre självkänsla (Schraml, 2013). Höga krav i arbetslivet är en vanlig orsak till stress hos yrkesverksamma. En av de vanligaste orsakerna till arbetsrelaterad psykisk ohälsa är psykiska påfrestningar (Hjärnfonden, 2017).
Utgångspunkten för den här uppsatsen är att psykisk ohälsa innebär att personens välmående är nedsatt vilket inte nödvändigtvis måste bero på en eller flera kliniska diagnoser.
4 Att välmående är nedsatt påverkar individen negativt i exempelvis vardag, skola och/eller arbetsliv (Brajša-Žganec et al., 2011; Tavena, 2016; Karvonen et al., 2018). För en del handlar det om en tillfällig nedsättning, under en kortare tid, men för andra kan det innebära år av lidande.
Salutogent perspektiv
Psykisk ohälsa är otvetydigt ett stort samhällsproblem som påverkar samhället på olika sätt, bland annat genom sjukskrivningar och vårdbehov. Inte minst blir påfrestningarna stora för individen som lider av psykisk ohälsa i form av exempelvis inkomstbortfall. Att arbeta hälsofrämjande genom att stärka det friska och positiva har kanske aldrig varit så viktigt som det är idag.
Vi rör oss alla på ett kontinuum där ohälsa är den ena extremen och hälsa den andra.
Var vi befinner oss på skalan varierar under livet. När ohälsan blir allt mer dominant finns en rad metoder, behandlingar och aktiviteter att utföra i syfte att vi förhoppningsvis ska förflytta oss i motsatt riktning, mot mer hälsa. Psykisk hälsa beskriver FHM (2020b) som:
Begreppen god (eller positiv) psykisk hälsa och psykiskt välbefinnande används för att beskriva de positiva dimensionerna av psykisk hälsa. Det handlar då inte enbart om frånvaro av sjukdom eller besvär, utan om ett tillstånd som har ett värde i sig och som omfattar både välbefinnande och funktionsförmåga (rubrik Vad är psykisk hälsa?).
Beskrivningen ovan går i linje mer hur hälsa defineras enligt WHO:s konstitution (1946) ”a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. För att vi ska må bra behöver vi därmed känna en tillfredsställelse på flera plan där det mentala och sociala är två av dessa.
Synsättet att människan rör sig på ett kontinuum och således inte är antingen frisk eller sjuk utgår ifrån “den salutogenetiska infallsvinkeln” (Antonovsky, 1991, s. 35). Med detta synsätt undersöks inte människans eventuella sjukdom eller diagnos som en isolerad enhet utan hela människan med sin livserfarenhet och historia ses som en helhet vari ohälsa uppkommer och bibehålls. Utifrån ett salutogent perspektiv vill denna uppsats undersöka en metod för att stärka psykisk hälsa och välmående, och gör det utifrån biblioterapi.
Kultur och hälsa
Kultur är något som alltid har funnits där människor befunnit sig. Idag kan vi genom föremål och byggnader som bevarats genom sekler se prov på människans kreativitet och behov av att uttrycka sig på andra sätt än med ord. Men orden har spelat en viktig roll genom
5 historien och som exempel kan nämnas sagoberättande som förr var ett sätt för den äldre generationen att föra över kunskap till yngre (Bojner Horwitz, 2011).
Kulturrådet är en myndighet vars syfte är att utveckla och främja kultur. I en
publikation från år 2003 skriver myndigheten att kultur “kan vara ett hjälpmedel att förflytta synen på människan från ett objekt till ett subjekt. Människan är då inte någon som ska tas om hand, vårdas och hanteras utan någon som tänker, känner och har en vilja” (Kulturrådet, 2003, s. 18).
Kultur är mångfacetterat och att utöva någon form av kulturaktivitet kan innebära antingen att konsumera eller att utöva. Konsumtion kan innebära att gå på en konsert, teater eller dansföreställning. Att utöva själv kan handla om samma aktiviteter fast från en utövares perspektiv. Men det kan också handla om att måla, skriva eller komponera musik. Att kultur är så bred och inrymmer så mycket gör att vi alla kan hitta en aktivitet som passar varje individ. Alla har vi “resurser för något slags skapande” (Seppälä, 2004, s. 38) och det finns många aktiviteter att prova för att hitta det som passar var och en.
Vi kan ta del av kultur på egen hand eller göra det tillsammans med andra. Kulturen kan på så sätt skapa gemenskap och “möten som annars inte skulle uppstå” (Kulturrådet, 2003, s. 18). Att ta del av kultur tillsammans med andra har i flera studier visat sig leda till att deltagarna upplever sig mindre ensamma vilket ökar välmående (Cohen et al., 2006; Clayton
& Potter, 2017). En studie som undersökt randomiserade kontrollerade studier och longitudinella studier där musikterapi getts som intervention till patienter med depressiva symtom visade att patienter i åldersgruppen 30-60 år fick bättre effekt om musikterapin gavs i grupp än individuellt (Leubner & Hinterberger, 2017).
Vi kan få starka interaktionseffekter av att uppleva olika former av kultur samtidigt (Theorell, 2015). Som exempel kan nämnas att ta till sig en musiklåt genom att dels lyssna på den och dels läsa låttexten eller en kombination av både dans och musik.
Forskning kring vad som händer när vi utför kulturella aktiviteter ökar och på senare år har intresset för kultur som en del av behandling växt. Genom att ta del av kultur kan vi få psykologiska effekter som i sin tur påverkar fysiologiska reaktioner i kroppen. Utövande av kulturaktiviteter kan leda till ökade nivåer av förebyggande faktorer i kroppen, minska halten stresshormon och få ökade nivåer av hormoner som har en lugnande effekt (Bojner Horwitz, 2014). Studier har även visat flera positiva effekter av att delta i körsång. En positiv effekt som visats av den aktiviteten är att oxytocin frisätts i blodet vilket bland annat har en
ångestdämpande funktion. En annan positiv effekt kan fås från gemenskapen som uppstår i att sjunga tillsammans med andra eftersom det har visat sig öka motivationen till att ta hand om
6 sin hälsa (Theorell & Ullén 2016). En studie konstaterade att 45 minuters konstskapande minskade halten av stresshormonet kortisol oavsett deltagarnas tidigare erfarenhet av konst (Kaimal et al., 2016).
En svensk longitudinell studie har undersökt utövandet av olika kulturella aktiviteter och livslängd (Konlaan et.al., 2008). Resultatet visade ett positivt samband mellan
kulturutövande och hög ålder. Andra studier har visat ett positivt samband mellan
kulturutövande och positiva känslor som glädje, nöjdhet och välmående (Wikström et al., 1993; Clayton & Potter, 2017; Mastandrea et al., 2019). Samtidigt kan kulturutövning även kopplas till en minskning av depressiva symtom och ångest (Wikström, et.al., 1993; Clayton
& Potter, 2017). Utövande av kulturaktiviteter kan hos tonåringar leda till stärkt självkänsla och en ökad tillfredsställelse med livet i stort (Hansen et al., 2015).
I en statlig utredning (SOU 2000:91) slås fast att “engagemang och deltagande i kulturella aktiviteter är främjande för hälsan. Att möta nya upplevelser, delta i skapande verksamhet, läsa böcker, få social och kulturell stimulans – allt handlar om att få nya
perspektiv och få redskap att tolka sig själv. Direkta kulturaktiviteter i vården har gett positiva resultat för patienternas hälsa. Kulturen som både en skapande och läkande kraft är
underskattad”.
Kulturrådet (2008) har publicerat en forskningsstudie vid Stockholms universitet som undersökt samband mellan kultur och hälsa. Enligt denna beror de positiva effekterna av kulturutövning av “kulturens möjligheter att erbjuda upplevelser, insikt, delaktighet och inflytande i samhället, att stimulera människor till att ta vara på och utveckla sin kapacitet, skaffa sig kunskaper, lära sig av erfarenheter och bilda sig uppfattningar” (s. 4).
Att använda kultur som en del i behandling av psykisk ohälsa kan alltså vara ett effektivt sätt att förbättra människors välmående. Kulturaktiviteter används idag inom behandling och som exempel kan nämnas bildterapi, musikterapi och dansterapi. Två andra former av kulturaktiviteter är att läsa och skriva och de senaste åren har biblioterapi
uppmärksammats allt mer i Sverige.
Begreppet biblioterapi
Det fanns tankar redan för över hundra år sedan på att läsning kan förbättra hälsan (McChord Crothers, 1916). En kliniker, Bagster, hade skapat “a system of Biblio-
therapeutics” (a.a., s. 202) som bestod av olika litterära verk vilka ansågs ha ett terapeutiskt värde, eller med klinikerns ord: “The point is that it must do something to you, and you ought to know what it is (ibid.). Detta var första gången som ordet biblioterapi användes i skrift och
7 begreppet består av orden biblion som betyder bok och therapeia som betyder helande
(Juhanis, 2009).
För över ett sekel sedan skedde alltså ett medvetet och praktiskt arbete kring litteratur i syfte att främja hälsa och välmående vilket benämndes biblioterapi. Biblioterapi kan sägas ha blivit ett formellt begrepp år 1941 i och med publiceringen i Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (McCulliss, 2012). Den första avhandlingen inom biblioterapi skrevs av Caroline Shrodes år 1945 och har titeln Bibliotherapy: a theoretical and clinical experimental study.
Året därpå publicerade Shrodes tillsammans med David H. Russell (1950a, 1950b) två artiklar om biblioterapi där de skriver att biblioterapi “may be defined as a process of dynamic
interaction between the personality of the reader and literature - interaction which may be utilized for personality assessment, adjustment, and growth” (1950a, s. 335).
I Biblio-poetry therapy. The Interactive Process: A Handbook (2012) definierar Arleen McCarty Hynes och Mary Hynes Berry biblioterapi enligt följande: ”Bibliotherapy uses literature to bring about a therapeutic interaction between participant and facilitator” (s.
10). Biblioterapi beskrivs här som en interaktiv process i vilken deltagarna uppmärksammar, förstår och kan utvärdera sina känslor. Det är de kognitiva mekanismerna som är aktiva som anses leda till en positiv förändring hos deltagarna genom att leda till reflektioner och nya insikter. Det terapeutiska är därmed det som sker på djupet hos deltagarna när de tillsammans med en ledare samtalar kring litteratur (a.a.).
En sökning på ordet biblioterapi på Svenska Akademiens hemsida www.svenska.se där de tre uppslagsverken SAOL, SO och SAOB är samlade ger ingen träff. Däremot ger en sökning på Nationalencyklopedins hemsida följande definition: “(grekiska bibliʹon ’[liten]
bok’ och therapeia [-p∊iʹa] ’tjänst’; ’vård’, ’behandling’), samlingsnamn för insatser som genom läsning syftar till att bota eller lindra psykisk ohälsa, höja livskvalitén eller bidra till en personlig mognadsutveckling” (u.å.).
Som visats ovan saknar begreppet biblioterapi en enhetlig definition. Gemensamt för de olika begreppsförklaringarna är att biblioterapi handlar om att använda litteratur för att stärka den psykiska hälsan och välbefinnande.
Historisk bakgrund till biblioterapi
Redan under antiken ansågs ord ha en terapeutisk effekt om de passade mottagaren utifrån dennes sinnestillstånd vid det specifika tillfället (Ihanus, 2009). Orden uppfattades på den tiden ha förmåga att lindra smärta och ångest (Ihanus, 2004).
8 Tankarna kring litteraturens terapeutiska effekt har levt kvar och samtidigt som
McChord Crotchers publicerade sin artikel år 1916 om den biblioterapeutiska verksamheten pågick första världskriget. På militärsjukhus i USA valde bibliotekarier ut litteratur specifikt till de olika patienterna vilket de kunde se hade en positiv effekt. Detta spred sig vidare till andra krigsdrabbade områden där skadade blev inlagda på sjukhus. Att använda litteratur i läkande syfte på sjukhus var dock inte helt nytt då patienter i Egyptens huvudstad Kairo läste Koranen under 1200-talet (Ihanus, 2004). Skillnaden på militärsjukhusen var att patienterna läste skrifter som inte vara av religiös karaktär.
En av Rysslands främsta bibliografer, Nikolaj Rubakin, la under den här tiden fram teorin om bibliopsykologin som med kvantitativa metoder ville undersöka läsningens effekt (Ihanus, 2009; Senn, 2017). Men det var i USA forskning kring biblioterapi tog sin ansats under 1930- och 40-talet där Karl och Wilhelm Menninger kombinerade kliniskt arbete och forskning (Ihanus, 2009; Potts, 2013). Samtidigt erbjöd landsmannen och farmaceuten Eli Greifer sina kunder poesi på recept (Fox, 2003). Han kom senare att öppna “Remedy Ryme Gallery” och anordnade diktterapi för barn (Fox, 2003; Ihanus, 2009). I slutet på 1950-talet höll Greifer tillsammans med psykiatrikern Leedy diktterapigrupper (Ihanus, 2006).
Diktterapin utvecklade Jack J. Leedy vidare och som en följd av det ökade intresset för läsningens terapeutiska egenskaper bildade han den första föreningen för poesiterapi, Poetry Therapy Association, i USA år 1969.
Det skulle dröja till 1960-talet innan resten av världens intresse ökade på allvar då psykologer och bibliotekarier publicerade fallstudier och böcker skrevs i ämnet (Brewster, 2018a; Potts, 2013). De flesta texter som producerades handlade om biblioterapi i gruppterapi.
I Sverige skrev bland annat läkaren Bertil Söderling om att böcker har en läkande egenskap och bör användas i behandling (Söderling, 1962).
I USA publicerades år 1978 den allra första antologin med artiklar om biblioterapi (Rubin, 1978). Under samma tid började litteratur användas inom psykoterapi i Finland (Seppälä, 2004). Den första föreningen för biblioterapi i Europa bildades i Finland år 1981 och använder begreppet litteraturterapi (Frid, 2016; Ihanus, 2009; Seppälä, 2004). Föreningen, Suomen Kirjallisuusterapiayhdistys, menar att litteraturterapi erbjuder människan “sätt att ta itu med de utmanande frågorna och stödja barn, ungdomars, vuxnas och äldres
välbefinnande” (min översättning, u.å., rubrik Kirjallisuusterapia). Tre år senare bildades i Tyskland en förening för dikt- och litteraturterapi (Ihanus, 2004, 2009).
I Sverige blev begreppet biblioterapi känt i samband med att programmet Babel i Sveriges television år 2012 la till en ny programpunkt. Den handlade om att tittarna skickade
9 in sina vardagsproblem och livsfrågor och utifrån dessa gav en grupp författare boktips (Frid, 2016). Även om det i tv-programmet inte utövades terapi i egentlig mening är det ändå intressant att ett litteraturprogram som en stående programpunkt ger lästips utifrån specifika problem.
Intresset för biblioterapi ökar i Sverige och det finns sedan ett par år tillbaka nätverk för de som är intresserade av metoden biblioterapi. Region Örebro (2020) startade år 2016 ett nätverk för att driva frågor om biblioterapi och bjuder även in andra som arbetar utanför regionen. Även Region Västmanland (Kulturutveckling – Region Västmanland, 2020) anordnade en heldag om biblioterapi under våren 2020 på temat “Biblioterapi som metod för att stärka barn och ungas rättigheter”.
Hösten 2017 startade kursen Det biblioterapeutiska arbetssättet på Ersta Bräcke Sköndal högskola. Kursen är den första på högskolenivå i Sverige som handlar om biblioterapi och omfattar 7,5 hp (Nilsson, 2017). Målgruppen är bland annat psykologer, psykoterapeuter, socionomer och andra yrkesgrupper som arbetar inom hälso- och sjukvården (Ersta Sköndal Bräcke Högskola, 2019). Inför den första terminen var kursen fulltecknad långt innan terminen började och det var många som inte fick plats (Nilsson, 2017).
Som en del av kulturplanen 2019-2022 i Region Västmanland (2018) ingår biblioterapi. Här beskrivs att regionen ska “utveckla arbetet med biblioterapi i länet med sjukhusbiblioteket som resurs” (a.a, s. 11).
I Sverige finns böcker utgivna om biblioterapi. I Läsklubb pågår! beskriver Eva Selin (2019) den biblioterapeutiska aktiviteten Läsklubb som en möjlighet för barn att “uppleva böcker och reflektera kring litteraturen, världen och det egna självet” (a.a., s. 19). Läsklubb var från början ett internt projekt på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus och projektet har vuxit med tiden. Selin beskriver att litteraturen blir en “länk till andra och till intressanta situationer i världen. Det är där det gemensamma hittas” (a.a., s. 39).
Två böcker om läsfrämjande och bokcirklar har Nina Frid (2012, 2016) skrivit där hon beskriver positiva effekter av läsning. Frid skriver att det inte behöver vara i en strukturerad bokcirkel som läsningen har en terapeutisk effekt på oss. Det kan vara väldigt enkelt i sin form, som en textrad vi möter på stan och som “hakar i någonting hos dig, en erfarenhet som du bär på, ett minne, och så är processen igång” (2016, s. 97).
10 Forskningsöversikt
Nedan följer en översikt över internationell forskning där USA, Storbritannien och Finland beskrivs. Därefter beskrivs kortfattad kritik som framförs mot forskningen i biblioterapi och som avslutning till detta kapitel sammanfattas den nationella forskningen.
Internationell forskning
Forskningen inom biblioterapi är betydligt större utomlands och bedrivs bland annat i USA, Finland, England och Polen (Ihanus, 2004). Efter att Caroline Shrodes publicerade sin avhandling år 1945 har USA legat i framkant. Shrodes utgick i sin avhandling från ett psykoanalytiskt perspektiv och menade att det som sker i den biblioterapeutiska processen liknar det som sker vid psykoterapi (Shrodes, 1949). En vidareutveckling av Shrodes arbete har Laura Cohen (1992) gjort där hon antagit en kognitiv och behavioristisk utgångspunkt.
Cohen har i sin forskning försökt beskriva patienternas upplevelse av att läsa och slår i en studie fast att den viktigaste erfarenheten för patienterna var att de fick en djupare förståelse för sig själva (Cohen, 1994). Flera avhandlingar inom biblioterapi har publicerats i USA vilka har visat att läsningen bland annat kan stärka självkänsla (Ihanus, 2004).
En annan av de främsta inom forskningsfältet under 1900-talet var Arleen McCarty Hynes som år 1974 startade den första utbildningen i biblioterapi. Hon har tillsammans med sin dotter Mary Hynes-Barry publicerad en handbok i biblioterapi där de beskriver metoden som en interaktiv process samtidigt som de problematiserar att begreppet saknar en tydlig definition (Hynes & Hynes Berry, 1994).
William C. Menninger har bidragit med texter om biblioterapi och skriver i Biblioterapy Sourcebook (1978) att den största effekten av metoden förmodligen uppstår genom att patienten känner igen sig i någon del av den lästa texten eller i en karaktär. Av liknande orsaker tillskriver barnpsykologen Bruno Bettelheim sagornas betydelse för barn.
Sagorna har enligt honom ett terapeutiskt värde eftersom de möter barnets känslor av
exempelvis ensamhet och andra “trångmål på fullaste allvar och tar upp dem direkt” (1978., s.
17). På så sätt menar han att sagorna har en viktig roll i barnets psykiska utveckling och hälsa.
I Storbritannien forskar Liz Brewster om folkbibliotekens roll och slår fast att biblioterapi bör ingå i deras ordinarie utbud (Brewster, 2008a). Brewster delar upp biblioterapin i två delar. Den ena utgår ifrån facklitteratur om specifika diagnoser i
pedagogiskt syfte, ofta i kombination med tekniker från den kognitiva beteendeteorin. Detta används idag på folkbiblioteken i Storbritannien. Den andra använder oftast kortare
skönlitterära texter såsom poesi och noveller vilka oftast diskuteras i grupp med andra
11 (Brewster, 2018b). I Storbritannien finns organisationen The Reading Agency som har flera projekt för olika åldrar för att främja läsningen i syfte att förbättra hälsan. En rapport som organisationen publicerade under rådande pandemi, covid-19, år 2020 visade att var tredje vuxen läste mer och att syftet med läsningen var verklighetsflykt och distraktion. Genom att dela med sig av lästips till vänner och bekanta blev läsningen ett sätt att bibehålla kontakten med andra trots isolering. Läsningen beskrivs därmed som ett sätt att stärka gemenskap (The Reading Agency, 2020).
I Finland har Juhani Ihanus publicerat ett flertal antologier och artiklar om
biblioterapi. Han använder begreppet litteraturterapi som en synonym till biblioterapi och menar att den kan benämnas som en klinisk metod eftersom den “anses traditionellt som en psykoterapeutisk påverkningsmetod” (2004., s. 25). I en antologi av Ihanuss skriver Leena Sippola (2004) om läsning ur en psykologisk vinkel och menar, i likhet med Bettelheim (1978), att sagorna hjälper barnet att förstå sin omvärld och att “varje människa härbärgerar både ont och gott och detta gäller även barnet självt” (Sippola, 2004, s. 58).
Det finns alltså en del internationell forskning inom biblioterapi och som med forskning inom andra områden finns en del kritik. Främst handlar kritiken om att begreppet behöver en tydlig definition. Det har även framkommit kritik mot att studier som undersökt effekten av biblioterapi har bedrivits av forskare som inte har tillräcklig kunskap inom området (Eriksson, 2006; Ihanus, 2004). Andra åsikter är att nya studier behöver undersöka olika former av biblioterapi för jämförelser av deras effekter (Cohen, 1994).
Nationell forskning
I Sverige är biblioterapi ett tämligen outforskat område. Den forskning som finns sammanfattar ofta hur forskningen inom biblioterapi ser ut i ett internationellt perspektiv (Frid, 2016; Pettersson, 2014). Forskning om kultur i vården fokuserar till stor del på bild och musik medan forskning kring litteraturens potentiella terapeutiska egenskaper är mycket begränsad (Eriksson, 2006).
I Sverige publicerade Inger Eriksson år 2006 den första avhandlingen om biblioterapi.
Den har titeln Poesiläsning som meningsskapare. En studie om poesigrupper på sjukhem och hospice. Syftet i den var att undersöka vad poesiläsning och diskussion av det lästa i grupp betyder för deltagarna. Tre projekt med poesiläsning som grund genomfördes och
analyserades för avhandlingen. Deltagarna bestod av patienter och anhöriga på sjukhus och hospice i olika svenska städer. Frågeställningar som undersöktes var bland annat om poesi kan bidra till att öka förmågan att uttrycka känslor och tankar, om poesi har en läkande
12 förmåga samt om deltagande i gruppaktiviteten påverkade välbefinnandet. Resultatet visade på flera positiva effekter av att ingå i en grupp. Deltagarna rapporterade att de upplevde ett ökat välbefinnande och en gemenskap med dels poesin men också med de andra deltagarna i gruppen. En annan positiv effekt av gruppaktiviteten var att “gemenskapen i gruppen ledde till ett emotionellt välbefinnande” (Eriksson, 2006, s. 178). I möte med texterna som lästes upplevde deltagarna även lugn, lättnad och på sikt ett förändrat tankesätt som Eriksson menar kan “verka läkande på sikt” (a.a., s. 177). Vidare slår Eriksson (2006) fast att även om arbetet med poesigrupperna inte utgick från psykoterapi så kan där ändå finnas en terapeutisk effekt.
Efter att Erikssons avhandling publicerades har olika projekt undersökt biblioterapi.
De senaste åren har flera av dessa undersökt läsning inom bland annat vården. Vid Göteborgs universitet har ett ämnesöverskridande projekt undersökt om och hur litteraturen kan ingå i rehabilitering av kvinnor som är sjukskrivna. Resultatet visade att kvinnor som läste under sjukskrivningen hade en kortare rehabilitering (Pettersson, 2013).
Ett annat projekt i svensk kontext riktade sig till vuxna med missbruksproblem.
Förhoppningen var att genom en bokcirkel skapa “läsupplevelse och ett sammanhang som kan hjälpa till på vägen mot självläkning” (Friman, 2014, s. 4). Utifrån “biblioterapins arbete om hur ett strukturerat boksamtal påverkar människorna ur ett terapeutiskt syfte” (a.a, s. 5) skulle deltagarna med skönlitteraturens hjälp reflektera över sin egen situation. Resultatet av
projektet visade att deltagarna upplevde positiva effekter vilka ansågs vara kopplade till gruppaktiviteten de utförde när böckerna diskuterades. I slutrapporten från projektet
rekommenderas att bokcirklar ska ingå som en naturlig del i verksamheten och inte endast på projektbasis (Friman, 2014).
Med Hynes och Hynes-Berrys handbok i biblioterapi och Adam Chambers
boksamtalsmodell som utgångspunkt ville Anna Karlsson (2018) undersöka möjligheten att använda biblioterapi på ett ungdomshem som drivs i regi av Statens institutionsstyrelse (SiS).
Projektet undersökte även om biblioterapi kan öka deltagarnas välmående. Resultaten visade bland annat att deltagarna, som tidigare inte läst eller läst mycket lite, började läsa mer och diskutera litteratur även utanför projektet. Deltagarna hade “skapat en gemensamhet genom litteraturen” (s. 248). Något annat som var tydligt i utvärderingen var att deltagarna upplevde sig trygga i en kravlös miljö. Detta gjorde att de kunde prata om det de ville, att de kände sig lyssnade på och att de kunde bearbeta sin problematik vilket ansågs “välmåendefrämjande”
(a.a., s. 249). Alla deltagare hade “utvecklat en förmåga att ta plats och tro på sina egna åsikter och värderingar och framhåller efter projektets avslut annan framtidstro på det egna
13 jaget än innan projektet påbörjades (ibid.). Karlsson slår fast att det finns stora vinster med att integrera biblioterapi i SiS verksamhet.
Ett annat projekt om biblioterapi drevs i syfte att “öka kunskapen, spridningen och utförandet av biblioterapi som självläkande metod” (Sensus, u.å., rubrik Syfte). Deltagarna i projektet var anhöriga till personer som avlidit till följd av suicid. Inom ramen för projektet träffades deltagarna och diskuterade litteratur i ämnet. Resultatet visade att deltagarna fick nya perspektiv på sin livssituation som de hade med sig i sitt sorgearbete (a.a.).
Unga kvinnor med psykisk ohälsa var målgruppen för ett annat projekt som visade att
”biblioterapin skapar ett fritt och tryggt forum för målgruppen att verka inom och utifrån sina egna erfarenheter lyfta problematik och reflektioner som bidrar till en mer jämställd vård”
(Karlsson, 2019, s. 6).
I Sverige har uppsatser som undersöker biblioterapi på olika sätt publicerats på både kandidat-, magister- och masternivå. Flera av uppsatserna har undersökt biblioterapi ur ett mer teoretiskt perspektiv medan andra har undersökt hur biblioterapi används praktiskt i olika verksamheter runt om i Sverige. De flesta uppsatserna är skrivna under utbildning inom biblioteks- och informationsvetenskap, några inom ämnet socialt arbete, kulturvetenskap samt litteraturvetenskap. Ingen tidigare uppsats om biblioterapi är skriven inom ämnet psykologi eller för psykologexamen.
När det gäller begreppet biblioterapi beskrivs begreppet som svårdefinierat (Carlsson
& Östlundh, 2001), “relativt komplext” (Fredriksson, 2013, s. 34 ) och att det är ett begrepp som inte är oproblematisk eftersom den “förvirrar de flesta både inom biblioteksvärlden, litteraturvetenskapen och inom vårdsektorn” (Eriksson, 2017, s. 8).
En kvalitativ undersökning av bibliotekspersonalens syn på litteraturens möjligheter i en tillfriskningsprocess visade att de intervjuade bibliotekarierna inte använde begreppet biblioterapi men kunde urskilja positiva egenskaper i både fack- och skönlitteratur när det handlar om tillfrisknande (Aineland, 2008). En senare genomförd studie där bibliotekarier intervjuats visade att dessa kände till begreppet men uppsatsförfattarna konstaterar samtidigt
“att ha en diskussion kring biblioterapi är inte helt enkelt när det inte finns någon allmänt vedertagen beskrivning av ordet” (Andersson & Eklund, 2012, s. 36). Ytterligare en
intervjustudie med bibliotekarier som informanter slår fast att de flesta tycker att biblioterapi är positivt men att begreppet är svårdefinierat (Hansson, 2017).
En diskursanalys över begreppets användning i uppsatser inom ämnet biblioteks- och informationsvetenskap visar att begreppet definieras på olika sätt. En anledning kan vara att begreppet används inom olika områden och att olika yrkesprofessioner tolkar innebörden av
14 begreppet olika. Analysen visade också att begreppet för tankarna till kliniskt arbete, att
biblioterapi kräver specifik kompetens och att inte alla som arbetar inom bibliotek eller inom andra verksamheter känner till begreppet (Källvik, 2018). Inom vårdverksamheter som bedriver läsning i syfte att främja hälsa och välmående används inte alltid begreppet
biblioterapi. Orsaken kan vara att begreppet är okänt, att utövare inte vill använda det då det för tankarna till terapi eller att de föredrar synonymer därför att ordet är relativt nytt i svensk kontext (Eriksson, 2017; Källvik, 2018).
I en fallstudie från Finland beskrivs biblioterapin vara “levande och på frammarsch”
(Lindén, 2007, s. 67). Trots att intresset för biblioterapi i samhället har ökat de senaste åren innehar den en förhållandevis liten position i den akademiska världen (a.a.).
Andra uppsatser har undersökt hur biblioterapi praktiskt går till inom olika
verksamheter som kriminalvård (Nilsson, R. A. R, 2016), palliativ vård (Andersson, 2002) och äldreomsorg (Fagerholm, 2012). I samtliga studier visades att självkänslan kan stärkas med hjälp av biblioterapi. Högläsning gav deltagarna på äldreboende känsla av sammanhang och möjlighet att samtala och fokusera på någonting utanför boendet (Fagerholm, 2012). Att tänka på något annat än sjukdom för en stund upplevs av personalen i en undersökning vara välgörande för patienterna (Andersson, 2002).
Inom den palliativa vården tycks biblioterapi bidra genom att skapa gemenskap och hjälpa deltagarna att uttrycka känslor (Andersson, 2002; Eriksson, 2006). Även i en bokcirkel för anhöriga till personer med missbruk sågs positiva effekter av att ingå i en social kontext och träffa andra med samma erfarenhet (Fredriksson, 2013). Liknande resultat sågs i
Erikssons (2006) avhandling där deltagarna betonade vikten av gemenskap på olika sätt. Det är inte bara patienterna som uttrycker en positiv förändring, även personal kan se en positiv påverkan på patienter när de får tillgång till kultur och böcker (Andersson, 2002). En annan uppsats undersökte möjliga effekter av så kallad kreativ biblioterapi på en grupp sjukskrivna kvinnor. Deltagarna upplevde att läsningen hade en stärkande effekt och bidrog till att främja deras välmående (Fällström, 2018).
Det praktiska arbetet med biblioterapi ingår ofta som en del i en större verksamhet (Carlsson & Östlundh 2001). Hur det praktiska arbetet på folkbibliotek går till har undersökts genom fallstudier och intervjuer (Hjul, 2019; Lindman & Åkerman, 2014; Molin, 2015;
Wallenius & Bjerefeldt, 2014). Resultat från uppsatserna visar bland annat att arbetet med biblioterapi på folkbibliotek fungerar bättre om det sker utifrån samverkan med andra organisationer som exempelvis öppenvården (Lindman & Åkerman, 2014). En uppsats har
15 undersökt samarbetet mellan öppenvården och bibliotek i ett biblioterapeutiskt läsprojekt (Björklund, 2013).
Ett fåtal uppsatser har undersökt hur sjukhusbibliotek använder sig av biblioterapi (Glane, 2014; Triumf, 2017). Bland annat använder sig sjukhusbibliotekarier av litteratur för att “stödja och stärka patienternas välbefinnande och psykiska mående” (Triumf, 2017, s. 29).
Den forskning som finns i Sverige är som konstaterats begränsad. Forskning om kultur och hälsa finns det däremot en hel del om men litteraturen har i forskningen inte
uppmärksammats i någon större utsträckning. Biblioterapin har tidigare haft en begränsad roll både i samhället i stort men även inom forskningsvärlden. De studier som gjorts i Sverige visar positiva resultat av deltagarnas hälsa och välmående. Studier visade också att
självkänslan stärktes och att deltagarna med litteraturens hjälp ökade sin förmåga att uttrycka känslor och tankar. Biblioterapin beskrivs som “en effektiv metod” (Ekström, 2014, s. 19) som kan utföras på olika sätt inom många olika områden. Folkbibliotek, kriminalvård och sjukhusbibliotek är några aktörer som idag utför ett arbete som kan beskrivas som
biblioterapeutiskt.
Att arbeta med litteratur i syfte att främja hälsa har undersökts utifrån olika kontexter.
Ett område som dock behöver mer forskning är studier utifrån en psykologiska infallsvinkeln.
För, vad mer implicit, är det som sker i ett biblioterapeutiskt arbete? Hur kan litteraturen påverka de som leder arbetet och de som deltar? Hur kan biblioterapi användas för att främja den psykiska hälsan?
Syfte och frågeställningar
Syftet med intervjustudien var att undersöka yrkesverksammas upplevelse av att arbeta med biblioterapi som metod för att främja psykisk hälsa och välbefinnande samt metodens för- och nackdelar.
16 Metod
I detta avsnitt beskrivs hur studien genomförts. Först beskrivs metodologiskt angreppssätt, val av metod för genomförandet samt hur datainsamling- och analys gått till.
Därefter diskuteras reliabilitet och validitet.
Kvalitativ ansats
Syftet med intervjustudien var att undersöka yrkesverksammas upplevelse av att arbete med biblioterapi som metod för att främja psykisk hälsa och välbefinnande samt
metodens för- och nackdelar. Studien har därför en undersökande karaktär varför en kvalitativ ansats är lämplig.
Kvalitativ forskning går ut på att nå en djupare kunskap om hur människan upplever sin värld och därmed att få insikt i individens unika upplevelse (Bell & Waters, 2016). Även att undersöka hur människans värld är beskaffad utifrån dennes agerande kan också
undersökas (Ashworth, 2015). Även om fokus är på det unika är förhoppningen med kvalitativ forskning att hitta det som är allmängiltigt (Yardley, 2015). För att få en djupare förståelse för människans upplevelser och perspektiv måste dennes beskrivningar och handlingar tolkas. Forskaren behöver därmed hantera sitt material på ett förnuftigt och hänsynsfullt sätt (Alvesson & Sköldberg, 2008; Gillham, 2008). Kvalitativ forskning behövs för att vi ska få kunskap om fenomen som inte den kvantitativa forskningen förmedlar (Black, 1994). Inom kvalitativ forskning finns ett flertal metoder varav en är tematisk analys.
Tematisk analys
Tematisk analys är en flexibel metod som lämpar sig för många olika kvalitativa studier där intervjustudier är en av dessa (Clarke et al., 2015). Metoden går ut på att
identifiera mönster i data vilka utgör teman samt att beskriva dessa i detalj (Braun & Clarke, 2006). Den variant av tematisk analys som Braun och Clarke (2006) beskriver är en
strukturerad modell som sker i sex steg och det är denna modell som använts i denna studie.
Kortfattat handlar modellen om att först undersöka materialet noggrant för att därefter
systematiskt undersöka mönster i materialet genom att koda för att sedan kategorisera koderna och slutligen sammanfatta detta i en rapport.
Urval
För att komma i anspråk för intervju var kriteriet att personen under minst ett år ska ha arbetat med biblioterapi på något sätt. Intervjupersonerna har hittats genom att jag använt mitt
17 nätverk där det finns personer som under minst ett år arbetat med biblioterapi. Potentiella intervjupersoner har också hittats genom att på sökmotorer söka på “biblioterapi” och olika begrepp som “litteratur på recept”, “läsecirkel” och liknande. Därefter har även kontakt tagits med personal på både folk- och sjukhusbibliotek som kunnat hänvisa vidare. Via min
handledare har jag också kommit i kontakt med intervjupersoner.
Inledningsvis mailades ett informationsbrev (bilaga 1) där jag kort beskrev vem jag är och syftet med intervjustudien. Det framkom vem som är handledare, mina och handledarens kontaktuppgifter. Innan intervjun fick intervjupersonen skriva under en blankett för samtycke (bilaga 2) som sedan mailades tillbaka. Tre personer som blev tillfrågade om de ville delta tackade nej då de ansåg att de inte uppfyllde kriteriet att ha arbetat med biblioterapi under minst ett år. En av personerna ansåg att andra personer var mer lämpade och hänvisade därför vidare. Tre personer som tillfrågades svarade inte.
Antalet intervjupersoner var tolv personer varav tio kvinnor och två män. Sex personer arbetade heltid i offentlig verksamhet och två inom privat verksamhet. Fyra personer arbetar hel- eller deltid i eget företag. Tre av deltagarna hade ledartjänster och organiserade det biblioterapeutiska arbetet på sin arbetsplats. För en av dessa innebar det att medarbetare utförde allt praktiskt arbetet med biblioterapi medan två även själva deltog i detta. Fyra personer arbetade på sjukhusbibliotek varav två med inneliggande patienter. En annan intervjuperson har tidigare gjort detta men arbetar nu med biblioterapi på ett mer teoretiskt plan. Hälften av intervjupersonerna var utbildade bibliotekarier och bland de övriga fanns utbildning inom psykologi, sociologi och litteraturvetenskap.
Datainsamling
Syftet med intervjustudien var att undersöka yrkesverksammas upplevelse av att arbete med biblioterapi som metod för att främja psykisk hälsa och välbefinnande samt metodens för- och nackdelar ansågs intervjuer. Intervjuer ansågs därför vara det mest lämpliga sättet att inhämta information. Genom att ha semistrukturella intervjuer som utgår från en intervjuguide var detta ett flexibelt sätt vilket gav utrymme att exempelvis ställa följdfrågor. Frågorna behövde heller inte ställas i en bestämd ordning. Detta möjliggjorde för intervjupersonen ett större utrymme för att samtala om det som var angeläget och längden på svaret (Packer, 2011).
Innan den första intervjun utarbetades en intervjuguide (bilaga 3). Den består av dels bakgrundsfrågor som exempelvis personens yrkesroll och dels frågor om intervjupersonens praktiska erfarenheter och tankar kring biblioterapi. Liksom i andra kvalitativa intervjuer har
18 syftet varit att fånga intervjupersonernas upplevelser (Dalen, 2015). Ett första utkast användes i en pilotintervju med en person som inte ingick i urvalet för studien. Detta gav mig som intervjuare möjlighet att undersöka om frågorna var tydliga, att diktafon och programmet Zoom fungerade. En pilotintervju är också ett bra sätt för intervjuaren att bli medveten om sitt beteende i intervjusituationen (Dalen, 2015). Därefter redigerades intervjuguiden något innan jag och min handledare diskuterade igenom intervjuguiden före den första intervjun som ingår i denna studie.
Totalt har tolv personer intervjuats och de semistrukturella intervjuerna har
genomförts under mars 2020. Det har skett antingen via programmet Zoom, telefonsamtal eller via mail. Intentionen har från början varit att i första hand ha intervjuer genom fysiskt möte. Detta är att föredra när syftet med intervjun är att få en ökad förståelse för ett fenomen (Gillham, 2000). Flera av intervjuerna var från början planerade att ske på den arbetsplats där intervjupersonerna arbetade. Dock skedde utbrott av viruset covid-19 under denna tid och klassades i Sverige som pandemi med uppmaningar och restriktioner om att begränsa resor.
Av den anledningen tillfrågades intervjupersonerna om de tyckte att det var okej att ha intervjuer på distans vilket inte var några problem för intervjupersonerna. I samband med pandemin beslutade Karlstads universitet att studenter som skriver uppsats inte får träffa intervjupersoner i fysiskt möte vilket för mig ledde till att alla kommande intervjuer skedde på distans. Intervjupersonerna tillfrågades om de föredrog Zoom, telefon eller mail. Två
intervjuer genomfördes via Zoom, sex via telefon och fyra personer besvarade frågorna via mail efter deras eget önskemål. Tre av deltagarna som intervjuades via Zoom eller telefon bad att få se intervjufrågorna några dagar innan intervjun och de fick då intervjuguiden via mail.
En intervju skulle hållas via Zoom men på grund av tekniska problem genomfördes den via telefon.
Dataanalys
Dataanalysen har skett genom den metod i sex steg som beskrivs av Braun och Clarke (2006).
Steg ett handlar om att bli bekant med och få en ökad förståelse för materialet. Detta har skett genom att de utskrivna intervjuerna lästs flera gånger och anteckningar har gjorts under tiden som beskriver tankar som väckts. När läsningen av en intervju ansetts klar gjordes en
genomläsning av anteckningarna. Därefter summerades dessa i punktform.
Kodning är steg två i processen vilken handlar om att identifiera och beskriva viktiga egenskaper som visas i materialet. Detta har gjorts genom att utifrån studiens frågeställningar undersöka vilka mönster som visas i de olika intervjuerna. Här har anteckningarna gjorts i
19 marginalen på de utskrivna intervjuerna vilka utgjort koder för materialet. Därefter har
summeringarna av intervjuerna använts för att hitta likheter men också skillnader mellan data från intervjuerna.
I steg tre undersöktes koderna mer noggrant genom att de lästes igenom i syfte att hitta preliminära teman. Samtliga koder skevs ned i ett elektroniskt dokument där de färgkodades efter vad de beskrev. Exempelvis fick alla koder som handlade om gruppdynamik grön färg och de koder som handlade om begreppet biblioterapi röd färg. Det underlättade arbetet med att foga samman koder till olika preliminära teman och för att se vilka teman som har mest innehåll sett från antal koder. När alla koder skrivits ned gjordes en så kallad mind map på ett papper där alla koder placerades ut och där de koder som handlade om samma fenomen placerades intill varandra. Linjer drogs mellan avgränsade teman och även anteckningar kring tankar som uppstått under processen skrevs ned på samma papper. Detta underlättade arbetet med att hitta preliminära teman och dessa skrevs ned i anslutning till respektive grupp av koder. Efter detta hade fyra huvudteman utkristalliserats och tre underteman till det ena huvudtemat. De fyra huvudteman som hittats var terapeutisk egenskap, kravlös aktivitet, potentiella nackdelar och biblioterapi i framtiden.
Efter detta gjordes steg fyra i modellen beskriven av Clarke et al. (2015) där temana jämfördes med studiens syfte. Temana undersöktes även utifrån hur de relaterade till varandra och en slutsats som drogs var att huvudtemat kravlös aktivitet är ett undertema till terapeutisk egenskap. Detta tema handlar om att biblioterapi är en aktivitet som alla deltar i utifrån sina egna förutsättningar och att det inte finns några rätt och fel i hur man läser eller skapar litteratur. Detta menade intervjupersonerna är välgörande och positivt för deltagarnas psykiska hälsa. Av den anledningen beslutades att kravlös aktivitet är ett undertema till terapeutisk egenskap och således fanns tre huvudteman. Att definiera och benämna teman är det femte steget och här ändrades de preliminära namnen på flera teman. Detta eftersom namnen på temana inte beskrev de fynd som gjorts i analysen utan snarare beskrev studiens syfte. Temat potentiella nackdelar bytte namn till ett mångfacetterat begrepp av en flexibel metod samt biblioterapi i framtiden benämndes biblioterapi – en metod för många. När temana upplevdes ha en tydlig definition och en tydlig och beskrivande benämning skrevs resultatet ned med efterföljande diskussion av resultat och metod.
Reliabilitet och validitet
Begreppet reliabilitet handlar om en studies tillförlitlighet (Bell & Waters, 2016). Ett sätt att stärka reliabiliteten är att låta intervjupersonerna läsa transkriberingen av samtalet för
20 att eventuellt korrigera felaktigheter (Yardley, 2915). I informationsbrevet inför den här
studien framkom att intervjupersonerna kan be att få ta del av det utskrivna samtalet men ingen har bett om detta. Dock har det under intervjun varit möjligt för intervjuaren att ställa följdfrågor om något varit otydligt.
Validitet handlar om i vilken utsträckning forskningen undersöker det som forskaren faktiskt vill undersöka. Det innebär därmed att metoderna som används är lämpliga för ändamålet så att forskaren kan dra trovärdiga och logiska slutsatser (Fejer & Thornberg, 2016). För den här uppsatsen ansågs en intervjustudie vara den mest lämpliga designen eftersom syftet var att undersöka intervjupersonernas egna erfarenheter. Att använda
semistrukturella intervjuer gjorde det möjligt att ställa fördjupande frågor och på så sätt få en tydligare bild av det praktiska arbetet med biblioterapi (Dalen, 2015).
I uppsatsens inledning framkommer att intervjuaren, tillika uppsatsförfattaren, inte arbetar med biblioterapi men har ett intresse av detta. Att klargöra på vilket sätt intervjuaren är insatt i ämnet är viktigt för att läsaren ska bilda sig en uppfattning om eventuell
subjektivitet från intervjuarens sida (Dalen, 2015).
Begreppet biblioterapi har i uppsatsens inledning diskuterats med slutsatsen att begreppet saknar en entydig definition. En av frågorna som intervjupersonerna fick besvara handlade om vad biblioterapi innebär. På detta sätt blev det tydligt hur intervjupersonen använder begreppet och vad biblioterapi i praktiken innebär för just den här personen.
När det gäller urvalet har möjliga intervjupersoner varit begränsade med anledning av att det är få som arbetar med biblioterapi idag. Andra orsaker knyter an till biblioterapi som begrepp; att det är relativt nytt i Sverige och att det kan innebära en försiktighet i att beteckna sin verksamhet som biblioterapi. Det kan också finnas en osäkerhet i att använda begreppet av personer som anser att de arbetar biblioterapeutiskt på grund av att ordet innehåller termen
“terapi” och att detta för tankarna till arbetsuppgifter ämnade för specifika yrkesgrupper som exempelvis psykologer och terapeuter.
Ytterligare ett sätt att stärka reliabiliteten är att genomföra en pilotintervju för att testa hur frågorna uppfattas och om de behöver bli tydligare (Dalen, 2015). Det gav också
intervjuaren möjlighet att öva på intervjurollen och bli mer bekväm med denna. Efter de första intervjuerna är en fråga borttagen. I övrigt har alla intervjupersoner fått samma frågor.
Eftersom alla som intervjuats på något sätt arbetar med litteratur i syfte att främja hälsa är det naturligt att de ger positiva svar på frågor om vad biblioterapi och litteratur kan göra för människans välmående. För att få en balans till detta har även frågan om intervjupersonen kan se nackdelar med biblioterapi ställts. Här måste naturligtvis noteras att en intervjuare
21 ofrånkomligt är bias och att denne alltid har egna åsikter om det ämne som intervjuerna
handlar om (Bell & Waters, 2016).
Att uppvisa känslighet inför sammanhang är en viktig faktor när det gäller validitet (Yardley, 2015). Detta kan visar på olika sätt, bland annat genom att forskaren har god kunskap om tidigare forskning. Under arbetet med denna studie har ett gediget arbete gjorts för att få så mycket kunskap som möjligt om de studier och forskning som gjort inom biblioterapi men även kring kultur och hälsa vilket redovisas kortfattat i uppsatsen.
Känslighet inför deltagarnas perspektiv är också en viktig del i detta och kan i denna studie visas genom att intervjuguiden bestått av öppna frågor (Yardley, 2015). Detta
möjliggjorde för deltagarna att prata om det som var angeläget för dem och uttrycka sina egna känslor och tankar (Denscombe, 2007; Yardley, 2015). Vid behov kunde kompletterande frågor ställas i syfte att säkerhetsställa att intervjuaren uppfattat svaret korrekt.
I en intervju där intervjuare och intervjuperson sitter mittemot varandra finns
information att hämta utöver de faktiska orden som uttalas. I den interaktiva process som sker under intervjun registreras bland annat hur intervjupersonen svarar, om det dröjer innan respons och även kroppsspråket. Detta ger ledtrådar till intervjupersonens känslor och tankar kring det som samtalet handlar om. Tre intervjupersoner bad att få besvara frågorna via mail och här finns naturligtvis inte samma möjlighet att fördjupa svaren med följdfrågor. Det har varit möjligt att maila eller ringa intervjupersonerna efter avslutad intervju om frågor uppkommit. Nio intervjuer har dock skett genom samtal där exempelvis tonläge, pauser och skratt har kunnat noterats. I de fall intervju skett via programmet Zoom har det självklart varit möjligt att se en del av kroppsspråket.
En väl genomarbetad analys är en viktig del av en studies validitet (Yardley, 2015). I analysen har datamaterialet har samtliga steg i den tematiska analys beskriven av Braun och Clarke (2006) gjorts. Känslighet inför data är också en del av validiteten och handlar bland annat om att forskaren i under analysarbetet är öppen för olika tolkningar av sitt material (Yardley, 2015). Analysarbetet har skett noggrant och materialet har gåtts igenom flera gånger i syfte att upptäcka likheter och skillnader i de olika delarna av materialet.
Transparens är ytterligare en viktig i en studies validitet och det har eftersträvats genom att beskriva och motivera valet av metod (Yardley, 2015). Även slutsatserna från analysen har redovisats så tydligt som möjligt och vid flera tillfällen används citat för att belysa de fynd som gjorts. Koherens hänger ihop med transparens och handlar om att de olika delarna i en studie hänger ihop och utgör en helhet (Yardley, 2015). Val av metod och teman har motiverats så tydligt som möjligt för att nå upp till detta.
22 I analysen har datamaterialet undersökts utifrån koder i syfte att hitta koder som är gemensamma för de tolv intervjuerna. Även om gemensamma koder hittats görs inga anspråk på att resultatet på något sätt är generaliserbart för en population. Dock beskrivs
förutsättningarna för intervjuerna, hur data samlats in och analyserats för att stärka trovärdigheten. Viktigt att komma ihåg är att kvalitativa intervjuer bygger på
mellanmänskliga möten och att en person, oavsett roll i intervjusammanhanget, aldrig kan vara helt objektiv (Gillham, 2008). Intervjuaren väljer under intervjun när följdfrågor ska ställas och påverkas av det som sker i mötet mellan två personer. Intervjuaren har gjort sitt yttersta för att skapa goda förutsättningar för intervjuerna och vidare i hanteringen av materialet.
Eftersom intervjustudien genomförts av en person har det under uppsatsens gång inte varit möjligt att jämföra koder och memos med en medskribent och triangulering har därmed inte varit möjlig (Yardley, 2015). Dock har handledaren varit delaktig i processen och kommit med värdefulla synpunkter.
Vad som anses riktigt i redovisningen av en kvalitativ studie kan diskuteras. En utgångspunkt är att det inte är intervjupersonernas svar som ska bedömas ha en hög validitet utan att sammanställningen av intervjuerna sker på ett balanserat sätt (Gillham, 2008). Genom att beskriva både de fördelar men också nackdelar som intervjupersonerna anser finns med biblioterapi är förhoppningen att ge en så rättvisande bild av studiens resultat som möjligt.
Meningsfullhet och användarbarhet är ytterligare kriterier när det gäller utvärdering av en studies validitet. Att studier genomförs med intentionen att bidra till en förändring,
exempelvis att öka förståelsen för någonting, är också en del i studiens validitet (Yardley, 2015). En förhoppning med denna uppsats är att den ska bidra till att öka förståelsen för biblioterapi utifrån ett psykologiskt perspektiv och ge insikter i ett tämligen outforskat område som kan ge uppslag för vidare forskning inom ämnet.
Etiska reflektioner
Intervjustudien undersöker på vilket sätt intervjupersonerna arbetar med biblioterapi och vilka möjligheter de ser med biblioterapi i framtiden. I samråd med handledaren
bedömdes att studien inte samlar in information av känslig art och att en etikansökan därför inte var aktuell. De uppgifter som samlats in har varit intervjupersonernas kontaktuppgifter.
Intervjuguiden har inte ansetts bestå av frågor som kan förväntas ge svar av känslig art.
Eftersom de jag intervjuat arbetar med biblioterapi är det inte förvånande om de kan ge positiva exempel på hur biblioterapi kan användas. Jag frågade personerna vilka fördelar
23 de ser med biblioterapi och vad litteraturen kan göra för människans välmående. För att ge balans till detta har intervjupersonerna även fått en fråga kring vilka eventuella nackdelar de ser med biblioterapi.
Hänsyn har tagits till de fyra forskningsetiska principerna informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).
I informationsbrevet (Bilaga 1) som alla personer fick innan de eventuellt tackade ja till medverkan framkommer syfte med intervjun, vem som är ansvarig, att deltagande är frivilligt och att det när som helst kan avbrytas av intervjupersonen utan att ange förklaring. Här
framkom information om att intervjuerna skulle spelas in, transkriberas och därefter skrivas ut på papper. Det framkom även att uppgifterna behandlas konfidentiellt, endast av behörig och att resultatet redovisas på gruppnivå. Detta går i linje med det informationskravet. Information om att alla uppgifter hanteras och lagras på ett sådant sätt att ingen obehörig kan få åtkomst framgick också vilket uppfyller konfidentialitetskravet. Det framkom även att
intervjupersonerna har rätt att ta del av den information som samlas in om respektive.
Frågan om personerna vill läsa transkriberingen för att eventuellt korrigera och komma med synpunkter har inte aktivt ställts i samband med intervjuerna jag gjort efter intervjun för. Dock framkommer i informationsbrevet (bilaga 1) och på blanketten för samtycke (bilaga 2) att de enligt dataskyddsförordningen (GDPR) har rätt att ta del av de uppgifter som samlats in och att rätta eventuella fel. Blanketten för samtycke som skrevs under innan intervjuerna påbörjades uppfyller samtyckeskravet. De uppgifter som samlats in har endast använts till denna intervjustudie och studien uppfyller därmed nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).
Resultat
Här redovisas resultatet av de tolv genomförda intervjuerna. Resultatet är publicerat på gruppnivå och ett övergripande huvudtema som har utkristalliserats från materialet är
terapeutisk egenskap. De undertemana som hittats inom detta är identifikation och insikt, vila från självet och verkligheten samt gemenskap och kollektiv rörelse samt kravlös aktivitet. De två andra huvudtemana som identifieras är ett mångfacetterat begrepp av en flexibel metod och biblioterapi – en metod för många.
24 Terapeutisk egenskap
Det mest framträdande från intervjuerna är att litteraturen har en terapeutisk egenskap.
Detta innebär att litteraturen kan ha en positiv påverkan på den psykiska hälsan. Genom litteraturen kan vi bli medvetna om våra egna känslor och tankar och få hjälp att sätta ord på dessa. Detta beskrivs av flera intervjupersoner som en copingstrategi som möjliggör för personen att hantera svårigheter och motgångar för att kunna gå vidare i livet. Litteraturen beskrivs också som en plattform där personen kan utforska och diskutera sig själv, sin livssituation och omvärlden med andra vilket också bidrar till en känsla av sammanhang. En intervjuperson uttryckte att litteraturen har en terapeutisk potential eftersom ”mycket handlar om texterna som bär”. Detta innebär att det terapeutiska arbetet sker med utgångspunkt i litteraturen. Det är i den samtalen uppstår vilka kan leda till insikt och förståelse kring sig själv och sin situation.
Att litteraturen fungerar som ett slags strategi för att hantera stress vittnar flera av intervjupersonerna om. Många pratar om att litteraturen stärker individen och gör att denne kan hantera motgångar och svårigheter bättre. Flera ger även exempel på hur litteraturen kan fungera, med en intervjupersons ord, “nästan som medicin” när patienter får ta del av
biblioterapi från sin sjukhussäng.
Identifikation och insikt
Enligt flera intervjupersoner har litteraturen en terapeutisk potential. Många beskrev en positiv effekt av litteratur som att den kan hjälpa oss att bli medvetna om våra känslor och tankar. En intervjuperson beskrev att en person kan använda litteraturen som “en katalysator för att identifiera och reflektera över dolda, underliggande tankar och känslor som påverkar”
dennes liv. Genom att bli medveten om detta kan personen få förståelse för sin livssituation och varför man exempelvis mår dåligt på olika sätt eller drabbats av sjukdom. Flera
intervjupersoner pratade också om att det kan vara viktigt för en person att förstå sin nuvarande livssituation för att kunna hantera den och, som en intervjuperson uttryckte det,
“kunna gå vidare till det nya normala”. En annan intervjuperson beskrev att litteraturen
“löser upp saker och ting” vilket gör att deltagarna “kommer vidare och dom mår bra av det”.
Att läsa vad andra har skrivit handlar bland annat om normalisering, att få insikt i att andra också haft samma sjukdom. Det handlar också om att, genom andras formuleringar, få hjälp att sätta ord på sina känslor och tankar. Om detta sa en intervjuperson följande: ”att få ord på saker man själv kanske gått och tänkt på och känt men inte kunnat formulera, det tror
