Verksamhetsplan Kompetenscentrum Rehabilitering, Sunderby sjukhus,

Verksamhetsplan Kompetenscentrum Rehabilitering, Sunderby sjukhus, 2018-2020

Verksamhetsplanen utgår från regionfullmäktiges strategiska plan, regionstyrelsens plan, divisionsplan och övriga styrande dokument som policyer, regler och riktlinjer. Verksamhetsplanen är huvuddokumentet som tillsammans med handlingsplaner, målstyrkort och förbättringsplaner utgör verksamhetsinriktningen för kompetenscentrum Rehabiliteringsmedicin.

Planen revideras årligen och fastställs av verksamhetschef och enhetschefer i samverkan med medarbetarna.

Verksamhetsplanen används i samband med utvärderings- och planeringsdagar. Verksamhetsplanen utgör grund för gemensamma

målstyrkort som används vid löne- och medarbetarsamtal. En årsrapport görs varje år för att sammanfatta resultaten.

Vision

Kompetenscentrum inom rehabilitering med resultat på nationell toppnivå.

Verksamhetsbeskrivning

Kompetenscentrum Rehabilitering är organisatoriskt centraliserad till Närsjukvårdsområde Luleå-Boden, Sunderby sjukhus. Verksamheten innefattar en högspecialiserad rehabilitering inom öppen- och slutenvård vid Sunderby sjukhus, Garnis Rehabcenter i Boden samt Trafikmedicinska enheten i Kalix. Inom kompetenscentrumet ingår även länsfunktion för specialiserad smärtbehandling, Försäkringsmedicin och Arbets- och miljömedicin. Verksamheten har sedan 2017 ansvar för bemanning av sjuksköterskor och undersköterskor på strokeenheten (länsdelsuppdrag).

Läkarstudenter på termin 8 och 9 får undervisning inom områdena smärta och smärtrehabilitering samt neurologisk rehabilitering.

Rehabiliteringsmedicin är internationellt kvalitetssäkrad, ackrediterad enligt CARF, och vänder sig främst till personer i arbetsför ålder som har ett stort rehabiliteringsbehov. Rehabiliteringen utgår utifrån slutenvårds- och öppenvårdsprogrammen.

Verksamhetsmodell

I enlighet med regionens strategi för att uppnå självförbättrande

verksamheter med gott ledarskap och medarbetarskap ska verksamheten arbeta för att utveckla arbetssätt för att uppnå bästa värdet för

patienten/medborgaren.

Personcentrerad vård är grunden, där individens resurser tas tillvara och patient och närstående känner trygghet och inflytande. Individens hela situation ska tillvaratas och utgöra utgångspunkt i bedömningen och vid beslut om insatser.

Värdegrund

Värdegrunden utgår från divisionens gemensamma värdeord:

 Patienten & medborgarna först

 Kvalitet & säkerhet

 Respekt för varandra

Enheterna inom kompetenscentret bearbetar, anpassar och integrerar värdegrunden inom respektive arbetsplats.

Vår verksamhetsidé och vårt uppdrag

Bedriva en högspecialiserad kvalitetssäkrad hälso- och sjukvård som baseras på evidens och som är kostnadseffektiv och ger mervärde för patienten.

Uppdraget är att bedriva länssjukvård inom specialiserad rehabilitering i sluten- och öppenvård, utifrån kriterierna för nivå 3 enligt

överenskommelsen för rehabiliteringsansvar i Norrbotten. Se Översyn av rehabiliteringsverksamheten i Norrbottens läns landsting Slutrapport Smärtrehabiliteringen inom Rehabiliteringsmedicin ingår i Region Norrbottens handläggningsöverenskommelse (HÖK) för smärta.

Verksamheten är kompetenscentrum inom rehabilitering och har ett ansvar som kulturbärare för rehabilitering, att driva och hålla samman

rehabiliteringsfrågor över länet inom division Närsjukvård. Uppdraget innefattar ett utbildningsansvar inom rehabilitering gentemot övriga nivåer.

Länsdagar inom smärta och rehabilitering annordnas årligen.

Därutöver ingår följande i länsuppdraget:

 Ett länsansvar för specialistrehabilitering av personer med

neurologisk sjukdom, hjärnskada eller långvarig godartad smärta i åldrarna 16 – 65 år.

 Att understödja övriga kliniker i länet inom specialistsjukvård och primärvård med specialistkompetens i rehabilitering och

specialiserad smärtbehandling.

 Behandling/rehabilitering och medicinsk uppföljning av personer med ryggmärgsskada oavsett ålder.

 Spasticitetsmottagning med utredning och behandling för personer med neurologisk skada/sjukdom som harspasticitet med påverkan på aktiviteter i det dagliga livet

 Intratekalbaklofenmottagning för patienter med svår generell spasticitet.

 Multimodal rehabilitering (MMR 2) vid Garnis Rehabcenter i Boden.

 Smärtrehabmottagning för patienter med godartad långvarig smärta oavsett ålder. Inklusive ansvar för vulvasmärtmottagning och endometriosmottagning i samverkan med gynkliniken.

 Specialiserad smärtbehandling för patienter med komplex långvarig godartad smärta.

 Trafikmedicinska utredningar av lämplighet för bilkörning och körkortstillstånd vid sjukdom/skada.

 Ansvar för att driva och hålla samman rehabiliteringsfrågor i allmänhet över länet inom division Närsjukvård.

 Utföra försäkringsmedicinska utredningar (AFU, SLU, TMU) på uppdrag av Försäkringskassan.

 Handläggning av Arbets- och miljömedicinska patientärenden inom Region Norrbotten samt ansvar för information och utbildning inom arbets- och miljömedicin till primärvård och företagshälsovård.

 Ansvar för bemanning av sjuksköterskor och undersköterskor på strokeenheten (länsdelsuppdrag).

Strokeenheten, Smärtmottagning, Garnis Rehabcenter och Trafikmedicinskt centrum omfattas inte av den övre åldersbegränsningen.

Omvärldens påverkan/planeringsförutsättningar

Hälso- och sjukvården präglas av en snabb kunskapstillväxt och en fortsatt specialisering samtidigt med en åldrande befolkning och fler kroniska sjukdomar. Utifrån de ökade behoven och minskade skatteintäkter för landstinget påverkas den ekonomiska resurstillgången. Statliga stimulansmedel för multimodal rehabilitering finns för patienter med långvarig smärta samt inom Försäkringsmedicin vilket ger verksamheten intäkter som balanserar kostnader som överstiger tilldelad budgetram. Ökade intäkter och minskad kostnadsutveckling är nödvändigt för att uppnå en ekonomi i balans med utrymme för utveckling.

Ständiga förbättringar med fokus på flödesorientering behöver genomgöras av verksamhetens vård- och rehabiliteringsprogram för att säkra God vård.

Med God vård menas att verksamhetens vårdprocesser ska vara tillgängliga, ges i rätt tid, vara kunskapsbaserade, ändamålsenliga, kvalitativt likvärdiga, jämlika, effektiva och patientsäkra.

Kompetensförsörjning är ett prioriterat område och vi måste bli mer systematiska i arbetet med att utveckla och få medarbetarna att vilja stanna kvar samt rekrytera nya medarbetare. Målet är att vara en attraktiv

arbetsgivare där medarbetarna får anställningar som möter upp deras kompetens, erbjuder utmaningar samt utvecklings- och karriärmöjligheter.

En grund för detta är ett aktivt och hälsofrämjande arbetsmiljöarbete.

Erfarenheterna av internationell ackreditering (Carf) är värdefulla och säkerställer kvalité och konkurrenskraft samt bidrar till att medarbetarna är stolta över att arbeta i verksamheten.

Nuvarande antal vårdplatser på strokeenheten (12 st) anses för få och det finns en uttalad ambition om att utöka antalet vårdplatser och att överta trombolysbehandlingen från MAVA för att uppnå en samordnad vårdkedja.

Långsiktigt finns vision för en ”kraftsamling” för att koncentrera verksamheten inom kompetenscentrumet på Sunderby sjukhus. Med gemensamma lokaler för hela öppenvårdsverksamheten i t.ex. psykiatrins nuvarande lokaler kan resurserna samnyttjas genom förändrad

arbetsorganisation, arbetssätt och lokalisation.

Psykisk ohälsa och stressrelaterade problem är numera den vanligaste sjukskrivningsorsaken i Sverige. Inom smärtrehab ses en tydlig trend med ökad stressrelaterad samsjuklighet och det planeras för en översyn inom region Norrbotten för att eventuellt erbjuda stressrehab inom

specialistsjukvården.

Kartläggning av vårdkedjan förvärvade hjärnskador planeras i syfte att förbättra samordningen mellan hälso- och sjukvården, kommuner, Försäkringskassan, Arbetsförmedling och brukarorganisationer. De nationella riktlinjerna för Multipel skleros och Parkinsons sjukdom som utkom 2016 ska fortsatt implementeras i verksamheten och samverkan med andra enheter förstärkas. Nya nationella riktlinjer för stroke utkommer under 2018 och lokalt ska arbete uppstartas för att även implementera de

riktlinjerna i verksamheten.

Fördelningen av våra insatser ska förutom utifrån patientens

rehabiliteringsbehov, erbjudas utifrån befolkningsunderlaget vid respektive sjukhusområde.

Figur 1. Patientfördelning i länet (målvärde) Nyckeltal

Sunderbyn 38,50

Kalix 15,53

Piteå 23,80

Gällivare 13,21

Kiruna 8,96

Verksamhetens långsiktiga strategiska mål

Medborgare:

 Norrbottningarna har högt förtroende för verksamheten och erbjuds vård och rehabilitering i nationell jämförbar nivå.

 Verksamheten ska tillgodose jämställd och jämlik vård och rehabilitering för länets medborgare.

 Verksamheten är hälsopromotiv och stärker patientens egna resurser och egenansvar för att uppnå optimal aktivitets- och/eller

arbetsförmåga, självständighet, delaktighet, socialt och i samhället.

Verksamhet:

 Verksamheten uppfyller vårdgarantin och fokuserar på flödeseffektivitet.

 Kvalitén i vård och rehabiliteringen ska överstiga riksgenomsnittet.

 Patienternas vård och rehabilitering är säker och undvikbara vårdskador ska elimineras.

Kunskap/Förnyelse:

 Verksamheten arbetar systematiskt med ständiga förbättringar för att utveckla kvalitet och resultat med fokus på patientnytta.

 Verksamheten ska utveckla metoder och arbetssätt inom de vanligast förekommande vårdprocesserna för att uppnå målen i nationella riktlinjerna.

 Digitalisering för optimal tillgänglighet ska genomföras och erbjudas medborgarna.

Medarbetare:

 Medarbetare ska utvecklas och vilja stanna kvar.

 Medarbetarna känner sig delaktiga, engagerade och stolta över sitt arbete.

 Vi är en attraktiv arbetsplats och erbjuder en god arbetsmiljö.

Ekonomi:

 En ekonomi i balans med utrymme för utveckling.

 Kostnadsutvecklingen ska understiga 1%.

 Verksamhetens intäkter ska öka.

Samverkan och delaktighet

Vård och rehabilitering ska bedrivas i samverkan mellan vårdaktörerna inom närsjukvårdens egna verksamheter. Samverkan ska också ske med externa vårdgivare, främst kommunen för att skapa en så sömlös vård som möjligt.

Individens behov tillgodoses och vårdens övergångar bygger på patientfokus med en god och säker vård.

Samarbete sker med norrlandstingen och Rehabstation Stockholm inom rehabiliteringsmedicinska förbättringsområden, främst vårdprocesserna ryggmärgskada, traumatisk hjärnskada och långvarig smärta. Samarbete med kommunens verksamheter finns reglerat i centrala avtal mellan Region Norrbotten och Norrbottens kommuner. Kompetenscentrum Rehabilitering arbetar med ständiga förbättringar och tillvaratar synpunkter från patienter och samarbetspartners såsom remittenter och patientorganisationer via enkäter och nätverksträffar. Synpunkter som framkommer analyseras och implementeras i verksamheten.

FoU-strategi

FOU-strategin har sin utgångspunkt i verksamhetens 5-årsplan och är en satsning för att närma sig visionen som kompetenscentrum inom

rehabilitering med resultat på nationell toppnivå. Aktivt samarbete sker med Luleå Tekniska Universitet, Lunds Universitet och Umeå Universitet. FOU- strategin ska främja patientnära forskning och utveckling inom

rehabiliteringsområdet. Det övergripande syftet är att:

 Samla befintlig klinisk vetenskaplig kunskap inom rehabilitering.

 Generera ny forskning och utveckling inom rehabilitering

 Föra ut ny forskning och utveckling inom rehabilitering till relevanta aktörer.

FOU-strategin har som mål att:

 Skapa en gemensam FOU-strategi med samlade forsknings- och utvecklingsaktiviteter

 Främja ett evidensbaserat arbete

 Kunskapsbasen ska vara så bred att den ger möjlighet att beakta olika aspekter på rehabilitering och dess samband med hälsa med en sammansatt expertis inom medicinsk rehabilitering.

 Att utveckla nätverk, plattformar och arbetssätt som stödjer

samverkan både internt inom landstinget och med externa relevanta samarbetspartners

 Möjliggöra länsövergripande utvecklings- och utbildningsaktiviteter inom rehabilitering

 Att säkerställa en hög vetenskaplig nivå för rehabiliteringen i Norrbotten

 Stimulera och stödja medarbetare inom rehabilitering till forsknings- och utvecklingsarbete.

Utvärdering

Rehabiliteringsmedicin deltar i databaserade nationella kvalitetsregister;

Webrehab, Nationella registret över Smärtrehabilitering (NRS), Palliativa registret och Riks Stroke. Användningen av kvalitetsregistren ska utvecklas för att kunna optimera mål- och resultatstyrning och möjliggöra nationella jämförelser.

Enheter inom kompetenscentret

Avdelning 41 Neurorehab/Strokeenheten

Avdelning 41 som är belägen vid Sunderby sjukhus har nio vårdplatser för neurorehabilitering och 12 vårdplatser för strokeenheten.

De vanligaste patientgrupperna vid neurorehab är förvärvade hjärnskador och ryggmärgsskador i yrkesverksam ålder (16-65 år). Patienterna ska ha behov av rehabilitering och 24 timmars omvårdnad för svåra till totala aktivitetsbegränsningar inom området neurologisk rehabilitering.

Ryggmärgsskadade patienter erbjuds vård på enheten utifrån ålderspannet 16 år och uppåt. Patienterna kommer via remiss och patientintaget är planerat.

Patienter som vårdas utomläns är prioriterade och ska erbjudas rehabilitering så snabbt som möjligt. Patientens behov skall vara sammansatta och kräva samordnade rehabiliteringsinsatser.

Vid strokeenheten vårdas patienter som drabbats av stroke, både i den akuta

komplikationer till följd av stroke. Rehabiliteringen syftar till att träna upp så bra funktion och förmåga som möjligt utifrån de resurser som patienten har.

Strokeenheten har Luleå-Boden som upptagningsområde.

På avdelningen arbetar totalt ca 50 personer av yrkesprofessionerna arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och undersköterska. I

rehabiliteringen ingår även logoped, kurator och läkare. På konslutbasis utför neuropsykolog bedömningar. Specialistläkare inom rehabiliteringsmedicin är medicinskt och övergripande ansvarig för patienternas rehabilitering på neurorehab. Vid strokeenheten ansvarar läkare från geriatriken för patientens vård och rehabilitering. Avdelningen har också ansvar för att bemanna Baklofenmottagning för patienter med spasticitet, där sjuksköterskor ger behandling och utför återkommande kontroller samt påfyllning av pumpar.

Påfyllning av pumpar sker även i Gällivare.

Rehabiliteringsmedicin mottagning/öppenvård

Enheten erbjuder bästa möjliga medicinska rehabilitering för personer med komplicerade sjukdomar/skador inom området neurologi och för personer med långvarig smärta från rörelseapparaten. Hit remitteras patienter för teambedömning och/eller utredning avseende behovet av specifika åtgärder eller rehabiliteringsinsatser. Behoven skall vara sammansatta, långvariga och kräva samordnade rehabiliteringsinsatser. Patientbesöken är förlagda till dagtid, vardagar och sker i huvudsak inom kliniken. De som remitteras till mottagningen måste kunna klara sig själva under bedömningsperioden alternativt ha med sig närstående/personlig assistent. Möjlighet finns till vistelse på patienthotell. De patienter som inte klarar sig utan stöd kan i stället remitteras till vårdavdelning 41 för teambedömning, utredning och/eller rehabiliteringsinsatser.

Vid enheten, som är placerad på Sunderby sjukhus, arbetar 22 personer av olika professioner, arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator, läkare,

läkarsekreterare, psykolog och sjuksköterska. Verksamheten är indelad i neuroteam och smärtteam.

Enheten har länsansvar för att utföra försäkringsmedicinska utredningar TMU/SLU på begäran av Försäkringskassan.

Smärtmottagningen

Smärtmottagningen i Sunderby sjukhus är en specialistresurs med länsfunktion för patienter med komplex långvarig godartad smärta. Här arbetar flera yrkeskategorier tillsammans och vid första besöket träffar patienten en läkare och ibland även en fysioterapeut för en smärtutredning.

Vid behov finns även tillgång till psykolog och smärtsjuksköterska. Efter

vara rehabiliteringsprogram, läkemedelsbehandling eller olika typer av avancerad interventionell smärtbehandling, t.ex. ryggmärgsstimulering eller radiofrekvensbehandling. Smärtmottagningen och Smärtrehab är

samordnade med gemensam remissingång, vilket innebär att patienten direkt blir hänvisad till rätt vård beroende på smärtproblematik.

Smärtmottagningen har övergripande ansvar för utredning, behandling, rehabilitering, utbildning och utveckling av specialiserad smärta inom region Norrbotten.

Garnis Rehabcenter

Garnis Rehabcenter i Boden erbjuder multimodal rehabilitering inom områdena neurologi och långvarig, benign smärta med Norrbotten som upptagningsområde. Rehabiliteringen sker dagtid i internatform.

Patientboendet har 20 platser, det är obemannat kvälls och nattetid. De som remitteras hit måste kunna klara sig själva under bedömningsperioden alternativt ha med sig personlig assistent/närstående. De patienter som inte klarar sig utan stöd kan i stället remitteras till vårdavdelning 41 för

teambedömning, utredning och/eller rehabiliteringsinsatser.

Aktiviteter förläggs i våra egna lokaler, men även i egen

rehabiliteringsträdgård med närliggande promenad- och skogsslinga och i samhället. Rehabiliteringen sker med en kombination av rehabiliteringsdagar eller veckor på Garnis och tillämpningsperiod i hemmet. Det ger möjligheter att omsätta strategier i vardagen och skapa varaktig positiv förändring.

Teamet, med dess erfarenhet och kompetens, vägleder individerna att tillvarata sina egna resurser för att uppnå eller bibehålla god hälsa och livskvalitet. Enheten erbjuder rehabilitering mestadels i grupp samt individuell rehabilitering för personer neurologiska diagnoser.

På Garnis Rehabcenter arbetar 15 personer av olika professioner, arbetsterapeut, fysioterapeut, hälsovägledare, kurator, sjuksköterska och kök/städpersonal.

Trafikmedicin

Uppdraget är att genomföra körkortsmedicinska utredningar för personer vars lämplighet att behålla eller ta körkort är tveksamt till följd av sjukdom eller skada. Vidare att vara behjälplig vid ärenden som rör bilstöd/-

anpassning. Utredning kan erbjudas när:

 Kognitiv funktionsnivå/förmåga, oavsett diagnos (från 16 års ålder), efter grundutredning på respektive

hälsocentral/mottagning/avdelning/klinik gör körkortsinnehav tveksamt.

 Fysisk funktionsnedsättning kan påverka bilkörning och medföra behov av bilanpassning eller annat bilstöd.

 Föreläggande från Transportstyrelsen om intyg avseende kognitiv förmåga och/eller praktiskt körtest föreligger.

Den trafikmedicinska enheten bedriver mottagning i öppenvård och är placerad vid Kalix sjukhus. Teamet består av en arbetsterapeut på heltid samt neuropsykolog och läkare på deltid.

Övriga planer

 5 års plan

 Arbetsmiljöplan

 Ekonomisk handlingsplan

 Årsrapporter

 Målstyrkort

 IT-plan

 Kulturell kompetensplan

 Riskhanteringsplan

 Tillgänglighetsplan

 Kompetensförsörjningsplan