EXAMENSARBETE
Laserterapi som fysioterapeutisk
behandling vid rehabilitering av hundar
En registerstudie
Oskar Grahnson Gustav Levén
2016
Fysioterapeutexamen Fysioterapeut
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Laserterapi som fysioterapeutisk
behandling vid rehabilitering av hundar
- en registerstudie
Physiotherapeutic laser therapy treatment in canine rehabilitation
- a registry study
Gustav Levén Oskar Grahnson
Examensarbete i fysioterapi.
Kurs: S0090H.
Termin: VT16.
Handledare: Inger Jacobson, universitetslektor.
Examinator: Ulrik Röijezon, universitetslektor.
Tack!
Vi vill rikta ett stort tack till Inger Jacobson som visat stort intresse och engagemang.
Hon har med sin erfarenhet inom området bidragit till
arbetets fortskridning.
Abstrakt
Bakgrund: Behandling med laserterapi har visat sig fungera bra inom fysioterapin för människor där den används främst vid muskuloskeletala besvär. Laserterapin används inom
veterinärmedicin vid behandling av hundar. Det finns stöd för laserterapi som behandlingsmetod hos människor, däremot är det vetenskapliga stödet för laserterapi för hundar begränsat trots den utbredda användningen. Syfte: Syftet med studien var att undersöka laserterapi som
fysioterapeutisk behandlingsmetod för hundar. Metod: Studien är en registerstudie där datainsamling skett genom inläsning av patientjournaler på två djurkliniker i Sverige. Totalt granskades journaler från 35 patienter för att svara på frågor gällande hur laserterapi tillämpas som behandlingsmetod i den kliniska vardagen. Resultat: De två klinikerna arbetade annorlunda på det vis att den ena bara gav laserterapi som sekundär behandling då den andra ofta tillämpade laserterapi som den huvudsakliga behandlingsmetoden. Bägge klinikerna arbetade
fysioterapeutiskt med kombinerade behandlingar i form av hemträning. Den indikerade
behandlingseffekten på de två klinikerna visade på en skillnad där en stor del av patienterna var svåra att utvärdera och framförallt att fastställa vad resultaten berodde på. Konklusion: Genom en mängd olika utvärderingsinstrument går det att utläsa indikationer på behandlingseffekten av laserterapi på en mängd diagnoser samt behandlingstider och kombination med andra
behandlingsmetoder. Bristen på forskning som undersökt effekten av laserterapi på hundar medför ett behov av att studier utförs på området. Denna studie kan ligga till grund för detta.
Nyckelord: hund, laserterapi, rehabilitering, veterinärmedicin
Innehållsförteckning
BAKGRUND 6
LASERNS HISTORIA OCH VERKNINGSMEKANISM 6
LASERNS VERKNINGSMEKANISM PÅ CELLNIVÅ 6
DOSERING OCH ANVÄNDNINGSOMRÅDE 7
BAKGRUND OM HUNDAR 8
VETERINÄRMEDICINSK ANVÄNDNING AV LASERTERAPI 8
VAD FYSIOTERAPI INNEBÄR 8
VETENSKAPLIGA BELÄGG FÖR LASERTERAPI 9
SYFTE 10
FRÅGESTÄLLNINGAR 10
MATERIAL/METOD 10
MATERIAL 10
INKLUSIONSKRITERIER 10
EXKLUSIONSKRITERIER 10
METOD 11
ETISKA ÖVERVÄGANDEN 11
RESULTAT 13
RAS 13
FÖDELSEÅR 14
KÖN 14
BEHANDLINGSTID PER TILLFÄLLE 14
BEHANDLINGSORSAKER/DIAGNOSER 15
KOMBINATIONSBEHANDLING 16
UTVÄRDERINGSINSTRUMENT 17
INDIKERAD BEHANDLINGSEFFEKT 18
METODDISKUSSION 20
UTFORMNING AV FRÅGEFORMULÄR 20
JOURNALFÖRING 20
REGISTERSTUDIER OCH DESS BEGRÄNSNINGAR 20
RETROSPEKTIVA STUDIER 21
RESULTATDISKUSSION 21
LASERTERAPI 21
TYP AV LASER SOM ANVÄNDS 22
BEHANDLINGSUTVÄRDERING OCH JOURNALFÖRING 22
DIAGNOSER 23
BEHANDLINGSTIDER 24
KOMBINATIONSBEHANDLING 24
UTVÄRDERINGSINSTRUMENT 25
INDIKERAD BEHANDLINGSEFFEKT 25
KONKLUSION 26
REFERENSLISTA 27
Bakgrund
Laserns historia och verkningsmekanism
Väldigt tidigt efter laserns upptäckt år 1960 började den användas i medicinska syften. Ett
exempel på detta var 1967 då helium-neon laser bevisades ha en effekt på hårtillväxt (1) och även sårläkning på möss (2). Till skillnad från då har lasern idag en betydligt större roll, allt ifrån att högenergilaser används inom konstruktionsteknik (3) till att lågenergilaser används vid
rehabilitering av inflammerade muskelfästen (4). Den sistnämnda, närmare bestämt laserterapi används i stor grad inom området medicin, ofta i syftet om att påskynda läkning av vävnadsskada och smärtlindring. Idag finns det en större kunskap kring doseringen av lasern, då den vid
överdosering kan leda till kontraproduktiva resultat, till skillnad från en lägre eller
rekommenderad dos. Alltså föreligger ett bifasiskt dos-responsförhållande (5). Laserapparater avger varken värme, ljud eller vibration då de är verksamma. Själva mekanismen i kroppen är en fotokemisk reaktion i specifika molekyler (kromoforer) som reagerar på ljus av en viss våglängd och får elektroner i molekylen att bli exciterade, d.v.s. ”hoppa upp” till ett högre energiskal. Detta resulterar i en lagrad energi som sedan kan användas till uppgifter inom celler, exempelvis
fotosyntesen hos växter. Ett flertal kromoforer finns i naturen, för att nämna några finns
klorofyllen som är grön och hemoglobinet som är rött. Färgen är beroende på vilken våglängd av ljus de absorberar (6).
Laserns verkningsmekanism på cellnivå
Enkelt förklarat kan man säga att mitokondrier är kraftverken i eukaryota celler, då de
konverterar syre och näringsämnen till adenosintrifosfat (ATP). ATP kan sedan användas som energikälla för att kunna driva alla kroppens olika funktioner, både inom och mellan celler, däribland biosyntes (processer som katalyseras av enzymer i cellerna) och molekyltransport mellan cellmembran (7). Det finns studier som pekar på att mitokondrier som blir utsatta för laserstrålning samt andra former av strålning ökar mitokondriernas produktion av deras
produkter, d.v.s. nikotinamidadenindinukleotid, proteiner (8), ribonukleinsyra (RNA) (9) och en ömsesidig ökning av syreförbrukningen. Således bör en liknande effekt påvisas vid strålning av vävnad med mitokondrier med laserterapi. En studie (10) visade att detta var fallet, då de såg att både synligt och infrarött ljus absorberades av mitokondrien och en ökning av cellandningen blev följden av detta. I dagsläget är det inte fullt fastställt samtliga effekter laserterapi har men
eftersom en ökad cellandning innebär en ökning av syresmetabolism vilket innebär en ökning av
reaktiva syreföreningar. Detta i sin tur leder till en uppreglering av ett flertal stimulatoriska och skyddande gener (7).
Laserterapi har potential att hjälpa människan inom flera discipliner och kan således ha många olika användningsområden där förståelsen av verkningsmekanismerna varierar. Med detta sagt finns ett flertal olika högst troliga verksamma mekanismer som laserterapi inverkar på, vid applikation på eukaryota celler. Trots mängden studier som utförts på laserterapi, kan man inte säkert säga att man känner till alla mekanismer den påverkar (7).
Dosering och användningsområde
Själva laserbehandlingen går till så att laserljus riktas via en laserprob mot det område man vill behandla varpå ljuset tränger in i vävnaden. Beroende på laserns frekvens tränger den in olika djupt. Våglängderna 808Nm och 904Nm är infraröda och har en bra förmåga att tränga in på djupt liggande problem som leder och muskulatur.
Figur 1. Olika laserdjup och dess styrka i Nm. (http://www.irradia.se/lasermedicin)
I studier på människor har protokollet ofta sett ut så att initialt sker behandling tätt inpå varandra, varannan dag kan förekomma. Allt eftersom läkningsprocessen startat ökar tiden mellan
behandlingar och en behandlingsperiod pågår över allt mellan en till 15 behandlingstillfällen, beroende på typ av besvär (11).
I studier har dosering och frekvens av laserterapi varierat beroende på vad som studerats. Vissa har provat med tio minuters behandling fem gånger i veckan över en tidsperiod på tolv veckor (12) andra med tre minuters behandling tre gånger i veckan över fyra veckor (13) eller 12
minuters behandling tre gånger i veckan över fyra veckor (14) och fått olika resultat, varpå det är svårt att definiera vilken som är den optimala doseringen.
Enligt författarnas erfarenheter från verksamhetsförlagd utbildning används laser också frekvent inom veterinärmedicin och ofta framgångsrikt i rehabiliteringssyfte på hundar som besöker fysioterapeuter.
Bakgrund om hundar
Hund, eller canis lupus domesticus/familiaris, är en underart av varg som allteftersom blivit sällskapsdjur. Det vi idag känner igen som vanliga hundraser är resultatet av avel som efter över 200 år resulterat i olika typiska släktträd som sedan blivit accepterade som raser.
Vidareutvecklingen av nya raser fortlöper hela tiden och vissa raser är inte erkända i alla länder.
Raser bestäms enligt vissa standarder som bestäms av organisationen Fédération Cynologique Internationale (FCI). Enligt FCI finns det i dagsläget 343 olika hundraser runt om i världen (15).
Veterinärmedicinsk användning av laserterapi
LSVET, eller legitimerade sjukgymnaster/fysioterapeuter inom veterinärmedicin, arbetar med fysioterapi inom veterinärmedicin (16). Fysioterapi är lika nödvändigt hos djur som hos
människan. Därav finns det specialutbildade fysioterapeuter vars arbetsuppgift är att arbeta med fysioterapi på djur, vanligast är på bl.a. hundar. Ämnet fysioterapi är holistiskt, då det har ett teoretiskt underlag som hämtas från flera olika vetenskapliga discipliner, däribland human-, medicin-, veterinär- och beteendevetenskapliga ämnen. Den forskning som utförts de senaste 25 åren har lett till att tidigare beprövad kunskap är nu evidensbaserad och används i klinisk praxis (16). Eftersom det finns en tydlig avsaknad på studier om laser på hundar ämnar denna studie till att vara en av de första (register-)studierna att undersöka hur laser som behandlingsmetod
används inom hundrehabilitering idag.
Vad fysioterapi innebär
Ämnet fysioterapi är ett förhållandevis nytt och internationellt sett lågbeforskat område som har sin grund i professionen fysioterapi. Inom professionen fysioterapi arbetar fysioterapeuten med rörelse som huvudsakligt medel för att främja hälsa och minska ohälsa när människans hälsa begränsas eller hotas att begränsas av t.ex. sjukdom, skada, ålder och miljöfaktorer. Utöver rörelse används även andra behandlingsmetoder däribland passiva behandlingar som traktion, massage och apparatbehandlingar (25).
Vetenskapliga belägg för laserterapi
Det finns studier som visar på gott resultat av laserterapibehandling hos människor vid åkommor som artros (17), ledvärk (18), nack- och ryggvärk (19-21), muskelvärk (22) och inflammationer (18), för att bara nämna några få av de saker som behandlas fysioterapeutiskt med laserterapi.
Hos hundar ses ofta problematik som även finns hos människor. I dagsläget är laserterapi en vanligt förekommande fysioterapeutisk behandling inom veterinärmedicin bland annat för hundar vid till exempel ryggsmärta eller artros där det visar på goda kliniska resultat. Det finns trots detta inte mycket evidens för laserterapi som behandling på den veterinära sidan av professionen, något som noterades av författarna under verksamhetsförlagd utbildning.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka laserterapi som fysioterapeutisk behandlingsmetod för hundar.
Frågeställningar
- Vilken typ av diagnoser förekommer (behandlas) oftast (mest) med laserterapi?
- Hur länge varar laserbehandlingstillfällena?
- Kombineras laserterapi med andra fysioterapeutiska insatser?
- Vilka utvärderingsinstrument används vid utvärdering av behandlingarna?
- Går det att utläsa indikationer på behandlingseffekt ifrån journal?
Material/Metod
MaterialMed syftet i åtanke utformades denna studie till en registerstudie (23) då den kan visa på behandlingseffekt och protokoll vid laserterapi som fysioterapeutisk behandling. En registerstudie är en retrospektiv studie där register (eller journaler) granskas för att få en
uppfattning om hur kliniker följer behandlingsrekommendationer, studera långtidsöverlevnaden efter viss behandling och konstatera om biverkningsfrekvensen varierar mellan olika slags
åtgärder, såväl medicinska som kirurgiska. Registerstudier ger inte slutliga svar men kan innebära ett viktigt steg i den vetenskapliga processen (23). Själva urvalet av patienter sköttes genom ett samarbete med legitimerade fysioterapeuter godkända av Jordbruksverket vid två
djursjukhus/djurkliniker i Sverige. Det skapades ett randomiserat urval genom att systematiskt gå tillbaka i tiden via dagsprogram och välja ut journaler från de hundar som senast behandlats med laserterapi. Utifrån studiens omfattning begränsades antalet patienter till 35 stycken. Urvalet gjordes med inklusions/exklusionskriterierna som grund.
Inklusionskriterier
- Patienten har mellan 31/3 2015 - 31/3 2016 behandlats minst en gång med laserterapi.
- Patienten har behandlats för besvär från rörelseapparaten.
- Behandlingen har utförts av legitimerad fysioterapeut godkänd av Jordbruksverket samt med minst två års klinisk verksamhet inom veterinärmedicin.
Exklusionskriterier
- Journalanteckningen har tillhört andra djur än hundar.
- Laserbehandlingen har endast varit för sårläkning
Metod
Datainsamlingen skedde på klinikerna där journalanteckningarna granskades för att svara på de frågor (Bilaga 1) som utformades inför insamlingen. Frågorna ämnade att ge den information som är relevant avseende den utförda laserbehandlingen. Informationen som samlades in kring de olika patienterna presenteras i resultatet med svar på frågorna. De data som samlats in via
journalerna ligger till grund för den argumentation som förs i diskussionsdelen om laserterapins effekt och fortsatta användning inom veterinärmedicin.
Etiska överväganden
Datan som samlats in till studien har hämtats från journalanteckningar. Det innebär att varken personer eller djur har någon egentlig möjlighet att påverka resultatet i denna studie, men det anses ändå av vikt att etiskt överväga alla forskningsprojekt under alla steg av arbetet (24).
Studien är av formatet registerstudie och kräver därmed ingen etisk prövning som en studie med en intervention skulle kräva. Tystnadsplikten som föreligger innebär att klinik, terapeut och patient alla hålls anonyma under samtliga steg i processen såväl från vår sida som den terapeut vi arbetar med. Informationen som samlas in kommer att förvaras otillgänglig för andra personer än författarna och raderas efter det att uppsatsen har blivit examinerad och godkänd.
Inom djurhälsoarbete bör arbetsuppgifter endast utföras av personer med kompetens såsom ovan nämnda leg fysioterapeut, leg veterinär, leg djursjuksköterska eller djurvårdare med eget ansvar för de uppgifter som utförs. Lagarna och reglerna som föreligger för legitimerade
fysioterapeuter/sjukgymnaster inom veterinärmedicin innefattar bestämmelser om bemötande och respekt såväl som anmälningsplikt och en förståelse av gällande stadgar som till exempel
djurskyddslagen. Vidare är det av vikt att hålla en god vårdhygien samt respektera den sekretess som föreligger och djurägarens rätt till denna. Anamnes, undersökning och behandling bör alltid ske på lämplig plats där sekretessen respekteras så långt det är möjligt. Etiskt så måste djurägaren ha en rätt till självbestämmande men detta får inte innebära att en omfattning av djurskyddslagen kan komma på fråga, till exempel vanvård måste alltid rapporteras enligt lag. Inom
veterinärmedicin ska, precis som inom klassisk humanvård journal föras på samtliga undersökningar, behandlingar och besök i allmänhet (25).
Evidensbaserat arbete ligger till grund för samtliga interventioner som utförs av legitimerade sjukgymnaster/fysioterapeuter och varje individ har till ansvar att hålla sig uppdaterad på utvecklingen inom yrkesområdet. Journalföring, dokumentation, patientkommunikation samt
givetvis mötet med patient och intervention ska alla följa de bestämmelser gällande den sekretess som finns. Tystnadsplikten gäller för alla som tillhör djurhälsopersonalen samt för eventuella medhjälpare till sådan personal (25).
Resultat
De data som granskats i studien är nominaldata och kvotdata hämtat från patientjournaler på två olika djurkliniker i Sverige. De faktorer som undersöktes via frågor till journalerna var ras, ålder, kön, behandlingstid, behandlingsorsak, parallella behandlingar, indikerad behandlingseffekt och utvärderingsinstrument.
Ras
De 35 patienterna i studien bestod av 22 olika hundraser där alla blandraser räknas som samma (Figur 2).
Figur 2 : Raser i studien.
Födelseår
Födelseåren på de hundar som ingick i studien varierade mellan 2003 och 2015. Vanligast förekommande patienter var hundar kring nio års ålder (Figur 3).
Figur 3: Födelseår på hundar i studien.
Kön
Av de 35 hundarna i studien var 19 tikar och 16 hanhundar.
Behandlingstid per tillfälle
Mellan de två klinikerna fanns en tydlig skillnad på hur länge de laserterapeutiska
behandlingstiderna varade per tillfälle. På klinik 1 fanns en större bredd i behandlingstiderna, då det varierade mellan 5 och 20 minuter. Jämförelsevis hade klinik 2 behandlingstider mellan 7 och 15 minuter. Vidare skiljdes även medelvärdet av behandlingstiderna, på klinik 1 låg värdet på 13,4 minuter och klinik 2 på 5,5 minuter. Vid beräkningen av medelvärdet exkluderades behandlingarna utan specificerad tid. (Klinik 1 hade en total behandlingstid på 1669 minuter utspritt på 125 behandlingstillfällen och klinik 2 med 694 minuter utspritt på 72
behandlingstillfällen.)
Behandlingsorsaker/diagnoser
Journalsystemen hade liknande struktur på bägge klinikerna, där varje patient som behandlades hade en fastställd diagnos. Absolut vanligast var de lite diffusa diagnoserna spondylos och smärta, som bägge kräver mer information om individen för att få en bra bild av problematiken, men det ger också en tydlig bild att behandling just för olika former av smärta är vanligt. I Figur 4 redovisas spridningen av diagnoser hos patienterna. En patient hade behandlats för två olika diagnoser under den angivna tidsperioden, vilket resulterade i 36 diagnosregistreringar.
Figur 4: Diagnosbenämningar. Exempelvis var 7 hundar diagnostiserade med spondylos och 1 hund var diagnostiserad med slipped tendon, osv.
Kombinationsbehandling
Klinikerna hade samma förutsättningar att erbjuda sina patienter rehabilitering, vilket resulterade i att alla patienter genomfört eller mottagit minst en form av kombinationsbehandling. Vanligast var mjukdelsbehandling i kombination med någon form av hemträning (Figur 5).
Figur 5: Totalt antal kombinationsbehandlingar som utförts på de angivna patienterna.
Vattentrask:Gång / travträning på löpband under vatten (treadmill)
Hemträning: Stabiliseringsträning, travintervaller för att främja korrekt gångmöster, balansträning och specifika övningar för t.ex. agility.
Mjukgörande/mjukdelsbehandling: Massage och / eller triggerpunktsbehandling Mobilisering: Traktion, ledmobilisering eller ledmanipulation.
Utvärderingsinstrument
Av de data som granskades på de två klinikerna noterades en skillnad i hur behandlingen med laserterapi utvärderades för de respektive patienterna. Samtliga patienter på bägge klinikerna utvärderades via palpation, djurägarens observationer och fysioterapeutens observationer vid majoriteten av besök. Ett mer utförligt protokoll fanns på klinik 1 (Figur 6) där hundar utvärderades oftare än på klinik 2 (Figur 7). Det fanns väldigt få tydliga behandlingsserier på någon av klinikerna och därmed ingen klar “före/efter”- utvärdering.
Figur 6: Utvärderingsinstrument, klinik 1.
Tot: totalt antal hundar. P: palpation. DÄ: djurägarens observationer. SP:
smärtprovokationstest. VG: vårdgivarens observationer. RR: rörlighetsmätning. LT: ledtest.
Gång: gånganalys. Provb: provbehandling. Övr: övrigt (kibler’s test)
Figur 7: Utvärderingsinstrument, klinik 2.
Tot: totalt antal hundar. P: palpation. DÄ: djurägarens observationer. SP:
smärtprovokationstest. VG: vårdgivarens observationer. RR: rörlighetsmätning. LT: ledtest.
Gång: gånganalys. Provb: provbehandling. Övr: övrigt (kibler’s test)
Indikerad behandlingseffekt
De indikerade effekter av laserbehandlingen som kunde utläsas visade att 15 av patienterna en positivt indikerad effekt. Hos 15 andra patienter gick det inte att fastställa en positiv eller negativ verkan av behandlingen.För fyra av patienterna saknades redovisning av indikerad effekt.
En patient blev försämrad under sin behandlingsperiod (Figur 8).
Figur 8: Indikerad behandlingseffekt.
+ (plus): En noterad förbättring av patientens aktuella symtom efter behandlingen/under behandlingens gång.
0 (noll): Blandade observationer samt oklara resultat av patientens aktuella symtom efter behandlingen/under behandlingens gång.
X (kryss): Information avseende indikerad behandlingseffekt saknas.
- (minus): En noterad försämring av patientens aktuella symtom efter behandlingen/under behandlingens gång.
Metoddiskussion
Utformning av frågeformulär
De frågor författarna utformade inför journalgranskningen bestod av 13 frågor (Bilaga 1).
Frågorna formulerades för att ge en så klar bild som möjligt av både patient, behandling och utvärdering. För att kunna identifiera populationen utformades frågor med avseende på deras kön, ras och ålder. Vad gäller frågorna hur frekvent behandlingen utfördes och under hur lång tid behandlingen (behandlingsserien) sträckte sig (Bilaga 1), utgick författarna från hur studier hade utförts på människor (26, 27) där deltagarna fick en intensiv period av behandlingar. Således förväntades att patienter skulle behandlas utifrån behandlingsserier, vilket förekom vid ett par enstaka tillfällen. Frågorna angående detta togs bort under datainsamlingsperioden eftersom de oftast inte gick att besvara.
Journalföring
Något som försvårade både datainsamling och den följande resultatdiskussionen samt konklusionen var journalföringen på de olika klinikerna.
Kvaliteten på journalföringen på klinikerna varierade, vilket gjorde att det uppkom svårigheter att utröna vilken behandling som genomförts och vilka utvärderingsinstrument som använts. Ofta saknades anteckningar utöver patientens status från djurägarens och fysioterapeutens
observationer i kombination med palpation. Information om patienternas vikt och hur länge utförd behandling pågått saknades i enstaka journaler. Avsaknaden av information saktade ner insamlingen av data. Bristen på information medförde reflektioner om vad datan innebar.
Eftersom information om längd på behandling saknades i vissa anteckningar fick det antas att längden var samma som tidigare utförda behandlingar. I slutändan togs beslutet om att all osäker och utebliven data reducerades till att uppgiften saknades, fastän det påverkade hur resultatet presenterades. Vid datainsamlingen uppstod ytterligare en svårighet med att samla in relevant information p.g.a. kodning. Journalsystemen som användes vid de olika klinikerna använde sig inte av kodning i sin journalföring. Eftersom det saknades var det något krångligt att finna relevant data.
Registerstudier och dess begränsningar
Studieupplägget var försvårande i framställningsprocessen, då det finns generellt få
registerstudier överlag och inte minst på författarnas universitet (LTU) har inga tidigare sådana
examensarbeten utförts. Således har författarna stött på svårigheter med att följa riktlinjer vad gäller utformningen av studien. Bristen på tidigare liknande studier innebar att inspiration och exempel hämtades från en rapport som beskriver registerstudier (23).
Retrospektiva studier
Studien är av en retrospektiv karaktär då datan har samlats in från journaler där
behandlingstillfällen beskrivs utan att vara i forskningssyfte. I enlighet med Taube (23) lägger snarare en retrospektiv registerstudie grunden för att påvisa behovet av RCT-studier inom ett ämne. En svaghet i retrospektiva studier vilket uppdagades i denna studien är då det saknas information i och med att den aldrig fördes in i (i detta fallet) journalsystemet. Fördelarna med denna studiedesign är bl.a. att det är ett bra sätt att få tag på data inom antingen sällsynta områden eller förekomster. Det finns forskning som visar på att det är föredraget att utföra prospektiva studier, då det är möjligt (28). Behandlingstillfällena pågick under en längre tid. Hur
behandlingarna gick till hade författarna inte något inflytande över. Detta innebar att datan vilade på hur noggrant den var beskriven, då det fanns en koppling mellan införd data och när datan hämtades (28). Vidare var det svårt att kontrollera bias eftersom det inte går att varken
randomisera eller ha blinda parter under behandlingstillfällena (28). Det fanns en svårighet att finna kopplingen mellan orsak och verkan, vilket i sin tur påverkade resultatet genom att den bristande insikten på sin höjd kan bli föremål för en hypotes (28).
Resultatdiskussion
Laserterapi
Laserterapi som behandlingsmetod hos människor har studerats relativt mycket. På grund av att de studier som undersökts inte har ett enhetligt behandlingsprotokoll drar vi slutsatsen att det antingen inte är fastställt vad som är bäst eller att det inte är någon påtaglig skillnad mellan de olika protokollen. Däremot behöver det visas huruvida det har någon betydelse om strålningen sker över ett visst antal punkter under en specifik tid. Enligt Chow, Barnsley, Heller & Siddall finns ett fenomen då responsen på behandlingen stagnerar efter 20 behandlingar (29). Om detta beror på den totala energin strålad på behandlingsområdet under en viss tidsrymd eller något annat kan vara av klinisk relevans att utredas. Att fastställa ett optimalt protokoll vore med detta som sanning inte av lika stor vikt. Vad gäller behandlingstiderna utförda i studier (30, 31, 32) är det designade studier och lätt att använda ett likadant protokoll för hela populationen. En annan
aspekt av det är att lasern som användes har förinställda program för att inte överdosera strålningen på en bestämd punkt. I de designade studierna har således behandlingstiden varit anpassad efter mängden punkter. När det kommer till journaler som är slumpmässigt utvalda förekommer behandlingar på många olika kroppsdelar med många olika punkter. Det vore inte rimligt att stråla till exempel tassen, en väldigt liten kroppsdel lika länge som en större kroppsdel exempelvis ryggen.
Typ av laser som används
Klinikerna använde sig av olika typer av laser. Klinik 1 hade en så kallad multiproblaser där 808 nm var den som användes. Klinik 2 använde sig av den marginellt mer djupgående 904 nm- varianten. Skillnaden i laserutrustning har inte inneburit någon uppenbar skillnad i varken
behandlingsprotokoll eller indikerad behandlingseffekt. Det kan argumenteras för att den starkare varianten, 904 nm, borde rimligtvis ha en marginellt bättre förmåga att tränga in djupare eller genom mer vävnad, vilket kan vara till fördel om hunden som behandlas är stor och problemet sitter långt inne. Detta eftersom lasern behöver kunna genomtränga vävnaden och nå det område som behöver behandlas för att ha effekt (33). Laserljusets styrka avtar ju längre in i vävnaden den kommer. Därmed bör i teorin den starkare varianten ha en bättre förmåga att göra just detta.
Behandlingsutvärdering och journalföring
Då information om utvärdering skulle granskas uppdagades ganska snart att det fanns svårigheter med detta på grund av journalsystemens uppbyggnad. Systemen hade inte möjlighet att
kategorisera patienter efter diagnoser vilket begränsade vår förmåga att få fram underlag till en diskussion. Journaler är en informationskälla för såväl patienten och ska kunna ligga till grund för att upprepa och utveckla den behandling som utförts. Anteckningen ligger också till grund för forskning och ska vara en detaljerad bild av hela patientmötet för att kunna gå tillbaka och granska, precis som gjorts i denna studie (34).
Alla former av behandling har en faktor av tid, väldigt få behandlingar uppvisar resultat direkt efter behandlingsmomentet (35). Det tar tid med laserterapi innan det blir något mätbart resultat med avseende på att förändra ett tillstånd, då höjningen av cellandningen och de andra effekterna av laserstrålning ofta är av cirkulatorisk karaktär (7-10). Det gick inte att klart värdera en del av patienterna och inte heller att kategorisera in patienterna i en av de tre olika indikerade
effekterna; plus, minus och noll. Istället fördes dessa in i en fjärde kategori, X (= uppgift saknas).
En svårighet med att utvärderingsinstrument används inom veterinärmedicin är att patienterna är djur, på så vis föreligger en kommunikationssvårighet, gällande feedback av smärta.
Fysioterapeuten och djurägaren är tvungna att ta till sig information om patientens tillstånd genom andra medel än verbala utväxlingar.
Diagnoser
Smärta är oftast orsaken till att patienterna får laserbehandling trots de varierande diagnoserna.
Till exempel diagnosen spondylos yttrar sig smärtsamt för patienten vilket medför att spondylos blir den medicinska diagnosen i sammanhanget men smärtan blir funktionsdiagnosen och det stora problemet att behandla. Det hela medför att gruppera patienter under medicinska diagnoser kanske inte har så stor betydelse från ett fysioterapeutiskt perspektiv, för denna studie. Utifrån detta perspektiv skulle det optimala vara om patienter journalfördes utifrån sina
funktionsdiagnoser. Patienter som har rörlighetsproblematik till följd av till exempel artros har för det mesta också en smärtproblematik. Diagnoserna i sig är fortfarande högaktuella för den specifika patienten och de eventuella insatser den kan behöva, men för just laserterapi är det till stor del smärta som behandlas, oavsett diagnos.
Det är troligt att när vissa av de journaler som blivit positivt värderade läses så kan de verka något oklara. Orsaken till detta är att indviderna fortfarande har besvär som inte blivit bättre. Det positiva utfallet är på så vis bedömt på patienter med degenerativa sjukdomar. Artros är en degenerativ sjukdom som innebär att brosk, ledhinnor och muskler i och kring den drabbade leden bryts successivt kan detta leda till nedsättningar som sämre rörlighet, stelhet eller smärta i och kring den affekterade leden (36). Förloppet är långsamt och blir hela tiden sämre och sämre.
Förekommer en försämring av själva ledens förutsättningar kan den degenerativa processen accelereras. Just artros drabbar hundar så frekvent som att en av fem hundar får det. Artrosen yttrar sig hos hundar genom olika symtom eftersom kommunikationen blir försvårad. Hunden kan vara stel efter att ha vilat och inte vilja gå lika långa promenader som den brukar. Den kan ha svullna och värmeökade leder och hälta på ett eller flera ben. Hunden kan i och med detta ändra sitt beteende. Symtomen är precis som hos människan med långsamt debuterande och ökar med tiden (37). De patienter som i studien hade dokumenterade degenerativa sjukdomar, däribland artros, haft en oförändrad symptombild kan därför anses egentligen höra hemma i den positiva skaran då det under behandlingens gång inte skett någon försämring som annars är typiskt för degenerativa sjukdomar.
Behandlingstider
Behandlingstiderna varierade beroende på om laserterapin var huvudbehandlingen för patienten eller inte. Behandlingstiderna varierade från 5 till 20 minuter. Enligt en fysioterapeut vid Klinik 1 gavs lasern till patienter som efter en annan behandling, däribland vattenträningen, varit väldigt spänd och uppförde sig stelt. I dessa fall var behandlingstiden markant kortare än patienter med lasern som en mer primär behandlingsmetod. Klinik 2 använde lasern främst som ett komplement till annan behandling. Det finns en ganska tydlig skillnad i längden på behandlingstiderna mellan de två klinikerna.
Behandlingstiderna, precis som behandlingsserierna är ytterst beroende på dagsform och vad fysioterapeuten anser vara lämpligt för det aktuella tillfället. Denna varierande längd på behandlingar innebar att det ofta fanns ganska spridda behandlingstider för varje individuell patient. En patient kunde till exempel ha fått tre behandlingar på 10, 18 och 20 minuter vardera.
Detta såg ut att ha skett på grund av den tillgängliga tiden vid varje behandling och är ingenting som kunnat förklaras via journalanteckningarna som funnits tillgängliga. Det finns inget tydligt mönster i datan mellan behandlingstid och ras eller dylikt, som tyder på att en behandling stämde överens med en viss behandlingstid. Denna avsaknad av ett mönster kan bero på mängden
patienter (35 stycken) som inkluderades är förhållandevis liten. Det finns en möjlighet att ifall mängden inkluderade patienter hade varit fler skulle ett mönster kunnat ses mellan exempelvis en viss problematik och längre behandlingstider. Det finns en klar korrelation mellan antalet punkter som behandlats och längden på varje behandling. Bägge klinikerna använde en förinställd
strålningstid på 30 sekunder per punkt innan laserproben flyttades till nästa.
Kombinationsbehandling
Laserbehandlingarna på de kliniker som undersöktes användes på olika vis. Vid vissa
behandlingstillfällen applicerades lasern som en primär behandling där patientens vårdbesök bestod av enbart strålning och kompletterande hemträning. Andra behandlingstillfällen var den primära behandlingen inte laserterapi utan exempelvis att träna i vattentrask, något som inte alla patienter var vana. Denna ovana aktivitet medförde att patienter ibland var rädda eller allmänt spända och då användes laserterapin sekundärt för att lindra spänningar och smärta som uppkommit av vattentrasken. Detta sätt att kort komplettera en behandling med laser var något som fysioterapeuterna på plats märkt fungerat bra.
Kombinerade behandlingar används för att förbättra olika egenskaper som kan förbättra patientens tillstånd så effektivt som möjligt. Exempel på dessa egenskaper kan vara styrka,
rörlighet eller koordination. Hunden blir nödvändigtvis varken starkare eller rörligare av laserbehandlingen i sig. Det är rimligt att de fysiologiska processer som kommer av
laserstrålningen (7-10) kan vara orsaken till att den indikerade behandlingseffekten blev positiv.
Utvärderingsinstrument
De utvärderingsinstrument som utfördes på samtliga patienter närmare bestämt djurägarens observationer, vårdgivarens observationer och palpation kan förklaras med att det är de kategorier som alltid täcks oavsett patient. Djurägaren är den i sammanhanget som har närmare kontakt med patienten och ser de små förändringarna i vardagen varpå dennes observationer blir den
huvudsakliga källan till information om patientens läge som är tillgängligt för fysioterapeuten.
Vid varje besök känner alltid fysioterapeuten genom patienten från topp till tå och lägger märke till eventuella förändringar sen det förra besöket. Svårigheter finns i att fastställa ett tydligt utvärderingsprotokoll för varje enskild diagnos, något som skulle vara av stor vikt för en optimal rehabilitering. Dessa svårigheter yttrar sig i bristen på kommunikation mellan patient och
fysioterapeut, ett problem som uppenbarligen inte finns vid vård av
människor. Utvärderingsmöjligheterna i denna studie begränsades gällande de patienter som vid datainsamlingstillfället endast hade besökt kliniken en gång och endast fått en provbehandling.
Dessa patienter kan ha reflekterat negativt på resultatet gällande utvärderingsinstrument då dessa helt enkelt inte behandlats nog länge för att kunna utvärderas ordentligt. Positivt vore om det fanns ett tydligt tillvägagångssätt gällande behandling för varje enskild diagnos precis som hos människan.
Indikerad behandlingseffekt
Eftersom alla hundar på bägge klinikerna fick någon form av kombinerad behandling blev det svårt att dra en slutsats om vad den faktiska resultatgivande behandlingsinsatsen var. Exempelvis i det fallet där patienten försämrats kan många orsaker ligga bakom, precis som i de fall där patienterna förbättrats. På samma sätt försvåras möjligheterna att dra slutsatser om resultatet av behandlingsserierna. De varierande behandlingsserierna grundar sig i arbetssättet inom
veterinärmedicin. Det är alltid patientens dagsform som styr vilken väg terapeuten väljer att gå, till skillnad från till exempel medicinering där patienten bara ska ta ett antal piller varje dag. Ofta behandlades patienter med laser som avslappning om patienten var väldigt spänd, eller efter träning i vatten. Laserterapi är ingen mirakelkur men det går ofta att urskilja resultat ganska omgående på just hundar.
I den grupp patienter som fått “+” som betyg ingår ett antal patienter där det faktum att deras symtom inte förändrats måste ses som något positivt. I denna gruppen ingår många patienter med degenerativa sjukdomar. Däremot i gruppen där patienter som tilldelades betyget “0” fanns en del patienter där det faktum att deras symtom inte förändrats måste ses som negativt. Eftersom det rör sig om diagnoser som kan förväntas ha en förbättring, till exempel olika smärttillstånd. Den patient som fick ett negativt betyg “-” visade sig lida av en långt progredierad neurologisk sjukdom med påverkan på ryggmärgen och fick så såmåningom avlivas bara någon vecka innan datainsamlingen skedde.
Konklusion
Det saknas forskning som undersökt effekten av laserterapi på hundar men det har genom klinisk erfarenhet visat sig ha övervägande positiv inverkan. Det behövs större kliniska
interventionsstudier på området för att primärt fastställa laserbehandlingens effekt på hundar.
Denna studien har tagit ett av de första stegen mot att finna en evidensgrund för laserterapi som behandlingsmetod vid rehabilitering av hundar.
Genom en mängd olika utvärderingsinstrument går det att utläsa indikationer på
behandlingseffekten av laserterapi på en mängd diagnoser. Behandlingstider och kombinationen av behandlingsmetoder varierar mellan olika kliniker och laserterapin skulle därför behöva ett standardiserat protokoll.
Referenslista
(1) Mester E, Szende B, Tota JG. Effect of laser on hair growth of mice. 1967;19:628-631.
(2) Mester E, Spiry T, Szende B, Tota JG. Effect of laser rays on wound healing. The American Journal of Surgery 1971 2016/01;122(4):532-535.
(3) Nisar S, Li L, Sheikh MA. Laser glass cutting techniques - A review. J Laser Appl 2013;25(4).
(4) Dundar U, Turkmen U, Toktas H, Ulasli AM, Solak O. Effectiveness of high-intensity laser therapy and splinting in lateral epicondylitis; a prospective, randomized, controlled study. Lasers Med Sci 2015;30(3):1097-1107.
(5) Huang Y, Chen AC-, Carroll JD, Hamblin MR. Biphasic Dose Response in Low Level Light Therapy. Dose-Response 2009 09/01;7(4):358-383.
(6) Aimbire F, Albertini R, Pacheco M, Castro-Faria-Neto H, Leonardo P, Iversen V, et al. Low- level laser therapy induces dose-dependent reduction of TNFα levels in acute inflammation.
Photomedicine and laser surgery 2006;24(1):33-37.
(7) Hashmi JT, Huang Y, Osmani BZ, Sharma SK, Naeser MA, Hamblin MR. Role of low-level laser therapy in neurorehabilitation. PM&R 2010;2(12):S292-S305.
(8) Karu T. Primary and secondary mechanisms of action of visible to near-IR radiation on cells.
Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 1999 3;49(1):1-17.
(9) Passarella S, Casamassima E, Molinari S, Pastore D, Quagliariello E, Catalano IM, et al.
Increase of proton electrochemical potential and ATP synthesis in rat liver mitochondria irradiated in vitro by helium-neon laser. FEBS Lett 1984;175(1):95-99.
(10) Greco M, Guida G, Perlino E, Marra E, Quagliariello E. Increase in RNA and protein synthesis by mitochondria irradiated with Helium-Neon laser. Biochem Biophys Res Commun 1989 9/29;163(3):1428-1434.
(11) Irradia Sverige AB. Frågor och svar. 2016; Tillgänglig hos: http://www.irradia.se/fragor- och-svar/. Hämtad 7/3, 2016.
(12) Manca A, Limonta E, Pilurzi G, Ginatempo F, De Natale ER, Mercante B, et al. Ultrasound and Laser as Stand‐Alone Therapies for Myofascial Trigger Points: A Randomized, Double‐
Blind, Placebo‐Controlled Study. Physiotherapy Research International 2014;19(3):166-175.
(13) Tumilty S, McDonough S, Hurley DA, Baxter GD. Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: a
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(5):733-739.
(14) Basford JR, Sheffield CG, Harmsen WS. Laser therapy: a randomized, controlled trial of the effects of low-intensity Nd: YAG laser irradiation on musculoskeletal back pain. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(6):647-652.
(15) Fédération Cynologique Internationale. Presentation of our organisation. 2016; Tillgänglig hos: http://www.fci.be/en/Presentation-of-our-organisation-4.html. Hämtad 26/1, 2016.
(16) Broberg C, Tyni-Lenné R. Sjukgymnastik som vetenskap och profession. 2010; Tillgänglig hos:http://www.fysioterapeuterna.se/Global/Professionsutveckling/Om%20professionen/Broschy rer%20(nytt%202014)/Definition%20av%20sjukgymnastik%20som%20vetenskap%20och%20pr ofession.pdf. Hämtad 8/3, 2016.
(17) Alfredo PP, Bjordal JM, Dreyer S, Meneses SRF, Zaguetti G, Ovanessian V, et al. Efficacy of low level laser therapy associated with exercises in knee osteoarthritis: a randomized double- blind study. Clin Rehabil 2012 06;26(6):523-533.
(18) Bjordal JM, Lopes-Martins RAB, Iversen VV. A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of
peritendinous prostaglandin E2 concentrations. British Journal of Sports Medicine 2006 January 01;40(1):76-80.
(19 ) Haslerud S, Magnussen LH, Joensen J, Lopes-Martins R, Bjordal JM. The Efficacy of Low- Level Laser Therapy for Shoulder Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Physiother Res Int 2015 06;20(2):108-125 18p.
(20) Yousefi-Nooraie R. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 01/18(2).
(21) Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins R, Bjordal JM. Articles: Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. The Lancet 2009;374:1897-1908.
(22) Gür A, Karakoc M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Ataoglu S. Effects of low power laser and low dose amitriptyline therapy on clinical symptoms and quality of life in fibromyalgia: a single- blind, placebo-controlled trial. Rheumatol Int 2002 09;22(5):188-193.
(23) Taube A. Registerstudie endast ett steg i en vetenskaplig process. Läkartidningen 2008;105:534-537.
(24) Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3 utg ed. Stockholm: Natur & Kultur; 2013.
(25) Etiska regler för Legitimerade sjukgymnaster/fysioterapeuter inom veterinärmedicin (SFS 2015). Stockholm: Fysioterapeuterna. [Citerad 23 mars 2016]. Hämtad från:
http://www.fysioterapeuterna.se/Global/Sektioner/Veterin%c3%a4rmedicin/Etiska%20regler%20 LSVET.%20reviderad%20upplaga%20150205.docx
(26) Gur A, Cosut A, Sarac AJ, Cevik R, Nas K, Uyar A. Efficacy of different therapy regimes of low-power laser in painful osteoarthritis of the knee: a double-blind and randomized-controlled trial. Lasers Surg Med 2003;33(5):330-338.
(27) Hegedus B, Viharos L, Gervain M, Gálfi M. The effect of low-level laser in knee
osteoarthritis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Photomed Laser Surg 2009 08;27(4):577-584.
(28) Hess DR. Retrospective studies and chart reviews. Respir Care 2004 Oct;49(10):1171-1174.
(29). Chow, Barnsley, Heller & Siddall. Efficacy of 300 mW, 830 nm laser in the treatment of chronic neck pain: a survey in a general practice setting. J Musculoskeletal Pain 2003
09;11(3):13-21 9p.
(30) Thorsen H, Gam A, Svensson B, Jess M, Jensen M, Piculell I, et al. Low level laser therapy for myofascial pain in the neck and shoulder girdle. A double-blind, cross-over study. Scand J Rheumatol 1992;21(3):139-141.
(31) Sumen A, Sarsan A, Alkan H, Yildiz N, Ardic F. Efficacy of low level laser therapy and intramuscular electrical stimulation on myofascial pain syndrome. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation 2015;28(1):153-158.
(32) Manca A, Limonta E, Pilurzi G, Ginatempo F, De Natale ER, Mercante B, et al. Ultrasound and Laser as Stand-Alone Therapies for Myofascial Trigger Points: A Randomized, Double- Blind, Placebo-Controlled Study. Physiother Res Int 2014 09;19(3):166-175 10p.
(33) Lasermedicin. Spånga Sverige: Irradia. [Citerad 16 maj 2016]. Hämtad från:
http://www.irradia.se/lasermedicin
(34) Dokumentation - en viktig del av kvalitetsarbetet (SFS 2015). Stockholm: Fysioterapeuterna.
[Citerad 16 maj 2016]. Hämtad från: http://www.fysioterapeuterna.se/Professionsutveckling/Etik- lagar--regler/Dokumentation/
(35) Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2011 Jun;36(13):E825-46.
(36) Englund, A,Turkiewicz, A. Artros en allt vanligare folksjukdom. Läkartidningen [Internet].
20 maj 2014 [Citerad 4 maj 2016]; Hämtad från: ttp://www.lakartidningen.se/Klinik-och- vetenskap/Klinisk-oversikt/2014/05/Artros-allt-vanligare-folksjukdom/
(37) Artros hos hund. Goda råd från Evidensia. Strömsholm Sverige: Fysioterapeuterna. [Citerad 16 maj 2016]. Hämtad från: http://www.evidensia.se/hund/artros
Bilaga 1
Frågor till journalerna:
Vad är patientens ras?
Vad är patientens senast noterade kroppsvikt?
Vad är patientens ålder?
Vad är patientens kön?
Vad är anledningen till att patienten får laserbehandling? (Diagnos)
Har patienten fått någon parallell behandling?
Hur många behandlingar genomförde patienten totalt?
Under hur lång tid sträckte sig behandlingarna?
Hur frekvent utfördes den? (antal behandlingar/vecka)
Vilken typ av laser användes? (808/904?)
Hur länge applicerades lasern på varje strålningspunkt?
Hur länge varade en enstaka behandling?
Hur utvärderades behandlingen? (Mätinstrument? Djurägarens uppfattning osv)
Finns det någon indikation på vilken effekt behandlingen har haft?
