Anmälan Hälsoprojektet 2019
Namn:________________________________________
Adress_______________________________________________________
Postnr:_______________________Postadress:________________________
Telnr:________________________Födelsedatum:_____________(åå-mm-dd) E-post_______________________________________________________
Längd:________________________Vikt:_________________________
Jag har deltagit i Hälsoprojektet på Lidingö:
Ja Nej
Jag vårdar och stödjer en anhörig:
Ja Nej
Jag har tidigare genomgått rehabilitering:
Ja Nej
Jag är fysiskt aktiv i dag
Ja Aktiviteter:__________________________________________
Nej
Om fysiskt aktiv, ange i så fall hur ofta du tränar?
____________________________________________________________
Hälsotillstånd (diagnoser) som ledarna för Hälsoprojektet bör känna till:
____________________________________________________________
Övriga upplysningar:
____________________________________________________________
Jag har möjlighet att genomföra två till tre hälsotester och träna regelbundet under perioden februari till mitten av maj 2019.
Ja Nej Kommentar:________________________________
Samtycke till att mina personuppgifter sparas inom ramen för Hälsoprojektet
Ja Nej
Skicka blanketten till:
Cecilia From, Lidingö stad, Enheten Förebyggande stöd, OSF Lejonvägen 15, 181 82 Lidingö
Går även att anmäla sig på internet:
www.lidingo.se/halsoprojektet2019
