Dokumentnamn:
Rutiner för dokumentation av genomförande av insatser inom omsorgen och socialpsykiatrin.
Dokumentansvarig:
Verksamhetschef IFO/LSS
Beslutad av:
Övergripande ledningsgrupp Utfärdat av:
Verksamhetschef IFO/LSS
Utfärdat: Giltigt from: Reviderat: Diarienr:
___________________________________________________________________________
1 ÅSTORPS
KOMMUN
Socialförvaltningen
Rutiner för dokumentation av
genomförande av insatser inom omsorgen och
socialpsykiatrin i Åstorps kommun.
Innehållsförteckning.
1. Syftet med rutinerna………3
2. För vem gäller rutinerna?...3
3. Varför ska vi dokumentera?...3
Så här säger lagen………..3
Dokumentation ur den enskildes synvinkel………...4
Dokumentation ur personalens synvinkel………..4
4. Hur ska vi dokumentera?...5
5. Var ska vi dokumentera?...5
5.1 Genomförandeplanen……….5
5.2 Den löpande dokumentationen………..6
5.3 Arbetsanteckningar………7
6. Sekretess och förvaring av dokumentation……….7
6.1 Rätt att läsa det som dokumenteras………....7
6.2 Förvaring av dokumentationen………...8
6.2.1. Enheter där dokumentation sker i Procapita………..8
6.2.2. Enheter där dokumentation sker på papper………8
6.3 Gallring………...8
7. Exempel på löpande dokumentation………9
7.1 Goda exempel……….9
7.2 Dokumentera inte så här……….9
___________________________________________________________________________
3
1. Syftet med rutinerna.
Rutinerna ska underlätta för personalen att förstå och följa de regler som finns när det gäller dokumentation. Att alla har samma bild av vikten av dokumentationen ger den enskilde ett bättre och mer kontinuerligt stöd och ska säkra att beslutade insatser ges med god kvalitet och enligt de behov som beslutet om insats grundar sig på.
Dokumentationen under verkställigheten ska vara en hjälp för oss att mäta vårt arbete mot den visionen ”Ge varje dag ett innehåll” och värdegrunden ”Varje individ ska mötas med
värdighet och respekt med utgångspunkt i att stärka den egna förmågan”.
Rutinerna ska utgöra en del av socialförvaltningens kvalitetsledningssystem och kontinuerligt följas upp både avseende relevans och följsamhet. Ansvarig för detta är verksamhetschef tillsammans med respektive områdeschef.
2. För vem gäller rutinerna?
Dessa rutiner gäller för all personal som arbetar inom verkställigheten av insatser inom de berörda områdena. Ytterst ansvarig för att dokumentationen i verkställigheten sker enligt lagar och föreskrifter är respektive områdeschef. I förhållande till den enskilde
brukaren/klienten är kontaktmannen och vice kontaktman ansvarig för att genomförandeplan görs och att den löpande dokumentationen sker. Ansvar för att föra löpande dokumentation ligger dock på den som arbetar vid aktuell tidpunkt och ska inte vänta till kontaktmannen finns på plats.
3. Varför ska vi dokumentera?
3.1 Så här säger lagen
Förvaltningslagen säger att syftet med dokumentation är att ”styrka den enskildes rättssäkerhet och underlätta för medborgaren att bättre kunna ta tillvara sin rätt i sina kontakter med myndigheten”.
I Socialtjänstlagen 11 kap 5 § står att ”Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras.
Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem”.
I Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 21 a §, 21 b § står
”Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska
omständigheter och händelser av betydelse.”…”Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet….”
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och patientjournallagen reglerar dokumentationen som gäller HSL.
3.2 Dokumentation ur den enskildes synvinkel
Att all personal arbetar enligt dessa rutiner ska säkerställa att
Alla brukare/klienter är delaktiga i att planera hur de beviljade insatserna utförs.
Alla brukare/klienter blir bemötta på ett sådant sätt som bäst stärker den egna förmågan.
Alla brukare/klienter upplever största möjliga kontinuitet i det stöd vi ger.
Alla brukare/klienter ska kunna ha insyn i hur vi arbetar kring honom/henne.
Alla brukare/klienter ska kunna vara delaktiga i uppföljningen av insatserna.
3.3 Dokumentation ur personalens synvinkel
Att all personal arbetar enligt dessa rutiner ska säkerställa
Rättssäkerheten för personalen vid eventuella klagomål eller vid tillsyn
Trygghet i att all personal arbetar enligt samma mål och metoder med brukaren/klienten
En möjlighet för personalen att planera arbetet på respektive enhet
Att vikarier på ett enkelt sätt kan komma in i arbetet
En relevant och kontinuerlig informationsöverföring mellan personalen
Att uppföljning av beslutet och genomförandeplanen kan göras Ärendegången från ansökan till utförande.
Ett ärende startar genom att den enskilde och/eller företrädare inkommer med en
ansökan/anmälan. Socialsekreteraren/LSS-handläggaren utreder behovet i förhållande till den insats den enskilde ansökt om. Insatser beviljas utifrån individuell prövning och gällande lagstiftning. Här gäller socialtjänstlagen, SoL, och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
Utredningen innehåller information om den sökande, eventuell diagnos, grunden för behovet m.m. Beslut om insats fattas enligt den delegationsordning som gäller i förvaltningen.
Antingen beviljas den sökta insatsen eller så avslås den helt eller till vissa delar. Den enskilde får ta del av beslutet och har rätt att överklaga det.
Vid beviljande av insats skrivs beslut och vårdplan, som görs tillsammans med den enskilde och som beskriver vad beslutet innebär och vad insatsen ska leda till, målet med insatsen.
Detta är sedan grunden för det fortsatta arbetet med den enskilde i verkställigheten.
Socialsekreterare/LSS-handläggare följer upp beslutet i avsikt att den enskilde ska tillförsäkras att verkligen få det stöd den är berättigad till. Vid uppföljning kan beslutet förändras till omfattning och/eller innehåll. Rätten till insatsen upphör när beslutet inte längre gäller eller när målet med insatsen är uppnådd. När insatsen ska verkställas går ärendet över till verkställigheten. I verkställigheten har man rätt att få så mycket information från
utredningen som behövs för att man ska kunna ge insatserna på bästa sätt.
___________________________________________________________________________
5
4. Hur ska vi dokumentera?
I socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:5) står att dokumentationen ska utformas med respekt för den enskilde, vara tydlig samt innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information.
Det innebär:
Respekt för den enskilde – ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar.
Tydlig – alla anteckningar ska vara sakliga, väl strukturerade, tydligt formulerade, föras löpande, vara signerade och daterade.
Tillräcklig – så att den säkerställer den enskildes rättssäkerhet och möjlighet till insyn samt ger relevant information för att genomföra och följa upp insatser.
Väsentlig – bara innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig.
Korrekt – uppgifterna ska bygga på korrekt underlag och det ska framgå vem som lämnat uppgifterna. Det ska också framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning.
5. Var ska vi dokumentera?
Socialsekreterare/LSS-handläggare dokumenterar utredning och beslut i Procapita. Övriga handlingar som tillhör ärendet förvaras i personakt som handläggaren ansvarar för. Detta kan vara intyg m.m. som inkommit på pappersdokument.
Verkställigheten tar sedan över ansvaret att dokumentera det som planeras och sker i verkställigheten.
5.1 Genomförandeplanen.
Genomförandeplanen ska göras tillsammans med den det berör och ev legal företrädare samt annan som den enskilde önskar ska närvara. Kontaktmannen ansvarar för att kalla till möte där genomförandeplanen ska skrivas. Planen ska göras i anslutning till att ett beslut verkställs, dock senast tre veckor efter att verkställigheten startade.
Inom de enheter som har tillgång till Procapita ska genomförandeplanen skrivas där. I annat fall skrivs planen på blankett.
Genomförandeplanen ska svara på frågorna: HUR arbetar vi tillsammans med den enskilde för att målen i vårdplanen/beslutet ska nås? NÄR gör vi de insatser den enskilde har rätt till och VAD är det vi ska göra?
Inom omsorgen, personlig assistans och socialpsykiatri finns olika typer av
genomförandeplaner beroende på vilken insats som avses och enligt vilken lagstiftning beslutet är fattat.
Genomförandeplan LSS Bostad med särskild service och personlig assistans
Genomförandeplan LSS/Daglig verksamhet
Genomförandeplan LSS övriga insatser
Genomförandeplan socialpsykiatri Boende Fabriksgatan.
Genomförandeplan socialpsykiatri övriga insatser (inkluderar beslut om bostöd)
Genomförandeplan SoL/Daglig sysselsättning
I bilaga till rutinbeskrivningen finns samtliga typer av genomförandeplaner samt de huvud- och underrubriker de innehåller.
Samtliga genomförandeplaner har nedanstående huvudrubriker:
Namn, personuppgifter (Hämtas från utredningen)
Kontaktuppgifter (Hämtas från utredningen)
Beslutsperiod (Hämtas från utredningen)
Behov av stöd och service samt mål (Den mesta informationen hämtas från
utredningen) Levnadsberättelsen skrivs av verkställigheten och innehåller så mycket information som den enskilde vill lämna om sin bakgrund. Informationen under
”viktigt för personalen att tänka på” kommer till viss del från utredningen men kan kompletteras av verkställigheten.
Metod/arbetsplan. Här beskriver kontaktmannen tillsammans med den enskilde hur insatserna ska genomföras. För varje insats ska mål finnas och det ska framgå vad den enskilde själv gör och vad personalen ska göra. Här ska man gemensamt hitta ett arbetssätt som fungerar för den enskilde i syfte att nå målen och att den egna förmågan hela tiden ska tillvaratas och stärkas.
Under delrubrikerna ska texten vara så tydlig att all personal har möjlighet att arbeta likartat.
Uppföljning/utvärdering av genomförandeplanen. Genomförandeplanen ska kontinuerligt utvärderas och följas upp. Uppföljning ska dock ske minst en gång var sjätte månad. Till uppföljningsmöte ska de kallas som den enskilde önskar ska
närvara. Tid för uppföljning ska bokas med god framförhållning. Ansvarig för att kalla till detta möte är kontaktmannen.
Ändring av genomförandeplanen.
Om det vid uppföljning eller i det löpande arbetet framkommer saker som kräver ändringar i genomförandeplanen ska dessa ändringar göras. Är det mindre förändringar som ska ske kan ändring göras i befintlig genomförandeplan. Det ska dokumenteras när beslutet om ändringen togs och vem som dokumenterat ändringen. Vid större förändringar kan det vara bättre att skriva en ny genomförandeplan.
Om det vid uppföljning eller i det löpande arbetet kommer fram uppgifter om behov av stöd som inte ligger inom ramen för befintligt beslut ska socialsekreterare/LSS-handläggare kontaktas för ny utredning och nytt beslut.
Genomförandeplanen ska alltid skrivas tillsammans med den enskilde och/eller företrädare.
Av dokumentationen ska framgå att man är överens om det som framkommer i planen och arbetssätt/metod. Planen ska skrivas ut på papper och undertecknas av kontaktmannen och den enskilde/företrädaren i två exemplar. Ett exemplar är den enskildes eget och det andra ska förvaras i den brukar-/klientpärm som finns i verksamheten.
5.2 Den löpande dokumentationen.
Genomförandet av ett beslut om insats ska dokumenteras fortlöpande i form av journalanteckningar (löpande dokumentation) (SOSFS 2006:5).
___________________________________________________________________________
7
Anteckningarna ska inte vara mer omfattande än vad som behövs och beskriva det som är viktigt. De ska föras kontinuerligt och i kronologisk ordning samt vara daterade och signerade. Det ska alltid vara möjligt att följa vad som händer. Ansvarig får inte låta bli att dokumentera under någon längre tid. Detta gäller oavsett om dokumentationen sker i
Procapita eller på papper. Avsteg från genomförandeplanen ska alltid dokumenteras så att det går att följa varför genomförandeplanen inte kunde följas vid visst tillfälle. Kontaktmannen är ansvarig för att kontinuerligt följa upp att dokumentation förs. Det är dock den personal som arbetar när en händelse inträffar eller en åtgärd vidtas som ska dokumentera under sitt arbetspass.
Den löpande dokumentationen ska sammanfattas var tredje månad. Detta är kontaktmannens ansvar. Sammanfattningen ska vara kort och av den ska det viktigaste under perioden framgå.
Sammanfattningen ska vara lätt för övrig personal att hitta och ska också kunna användas av socialsekreterare/LSS-handläggare för att underlätta uppföljning av beslutet.
Vad är HSL-insats?
Dokumentation som avser HSL insatser får inte dokumenteras på samma ställe som SoL eller LSS insatser. I Procapita sker dokumentationen separat och om dokumentationen sker på papper ska en särskild flik i brukar-/klientpärmen avse HSL. Ibland kan en viss information behöva föras på båda ställena. Kontakt och orsaken till kontakt med sjuksköterska,
arbetsterapeut eller sjukgymnast ska alltid dokumenteras i SoL/LSS dokumentationen.
För att veta var dokumentationen ska ske kan det vara en hjälp att tänka efter vem som är uppdragsgivaren. Är uppdragsgivaren sjuksköterska eller sjukgymnast ska dokumentation ske under HSL. Är uppdragsgivaren socialsekreterare/LSS handläggare ska dokumentationen ske under den ”normala” löpande dokumentationen.
5.3 Arbetsanteckningar.
För att verksamheten ska kunna fungera löpande får arbetsanteckningar finnas. Dessa ska bara innehålla uppgifter som snabbt kan behöva förmedlas mellan olika personal och får inte ersätta den löpande dokumentationen enligt ovan. Anteckningarna ska förvaras i låst utrymme och förstöras då de inte längre behövs. Innan de förstörs ska de granskas för att se så att de inte innehåller uppgifter som bör dokumenteras i den enskildes akt. Detta ska i så fall göras innan anteckningarna förstörs. Ansvarig för arbetsanteckningarna ska finnas inom varje enhet.
Anteckningarna får inte förvaras mer än sex veckor.
6. Sekretess och förvaring av dokumentation
6.1 Rätt att läsa det som dokumenteras.
Den enskilde har alltid rätt att läsa det som dokumenteras om honom/henne. Anser hon/han att det som skrivits innehåller felaktiga uppgifter ska det skrivas in i dokumentationen. I förhållande till anhöriga råder sekretess såvida den anhörige inte är utsedd till legal
företrädare. I andra fall måste den enskilde ge sitt samtycke till att anhöriga ska få ta del av information och dokumentation. Detta samtycke ska dokumenteras.
Förvaras handlingar hemma hos den enskilde ska de förvaras på sådant sätt att inte obehöriga enkelt kan komma åt dem.
Den personal som ska arbeta med den enskilde har också rätt att ta del av relevant
dokumentation. Om personal inom verksamhet i annan förvaltning eller extern utförare ska kunna ta del av dokumentation ska den enskilde ge sitt samtycke till detta. Det kan tex vara av betydelse att information överförs från boendet till den dagliga verksamheten, Activa, eller vice versa.
6.2 Förvaring av dokumentationen
6.2.1 Enheter där dokumentation sker i Procapita.
Alla brukare/klienter ska ha en egen mapp/pärm. Mappen/pärmen ska förvaras i låst utrymme i verksamheten. I mappen/pärmen ska den gällande genomförandeplanen finnas utskriven.
Även sådan dokumentation som oundgängligen behövs för att kunna få viktiga uppgifter om den enskilde vid ett eventuellt datahaveri ska finnas på papperskopia. Mappen/pärmen ska ha ett fliksystem som gör det enkelt att hitta dokumenten. Fliksystemet ska se likadant ut på samtliga enheter. Under flik ska även andra dokument som gäller den enskilde finnas. Detta kan vara färdtjänsttillstånd, tandvårdskort, sjukvårdskort m.m.
6.2.2. Enheter där all dokumentation sker på papper.
Alla brukare/klienter ska ha en egen mapp/pärm, som förvaras i låst utrymme i verksamheten.
Mappen/pärmen ska ha ett fliksystem som gör det enkelt att hitta dokumenten. Fliksystemet ska se likadant ut på samtliga enheter. Genomförandeplanen ska finnas under egen flik och den löpande dokumentationen under separat flik. Den löpande dokumentationen ska skrivas i kronologisk ordning, vara daterad och signerad. Sammanfattning av löpande anteckningar ska vara under egen flik. Även handlingar och dokumentation som avser HSL ska finnas under egen flik.
I pärmen/mappen ska även andra dokument såsom tillstånd till färdtjänst, tandkort, sjukvårdskort m.m. finnas.
Inom personlig assistans förvaras all dokumentation i den enskildes hem på det ställe den enskilde och personalen tillsammans kommer överens om.
6.3 Gallring
Gallring av personakter i verkställigheten görs enligt gällande dokumenthanteringsplan.
Ansvarig för gallring är respektive områdeschef.
___________________________________________________________________________
9
7. Exempel på löpande dokumentation
7.1. Goda exempel
- NN säger att hon blivit bättre i sin arm och att hon inte behöver hjälp med på- och avklädning just nu.
- NN har haft ett långt samtal med sin syster idag. NN berättade att samtalet betytt mycket för honom.
- NN var inte hemma då vi kom på bokad tid.
- NN har ett stort sår på armen. Kontakt med sjuksköterska togs på förmiddagen.
Sjuksköterskan kommer under eftermiddagen för att titta på såret.
7.2 Dokumentera inte så här.
- NN har varit arg och skrikit otrevliga ord hela eftermiddagen. Han ska stanna inne i sin lägenhet tills han lugnat ner sig igen. Gå inte in till honom även om han trycker på larmet.
- NN har vält ut en kruka med mycket jord i lägenheten. Det var jättestressigt att sopa ihop allt. Jag blev försenad till nästa arbetsuppgift.
- NN:s son var här idag. Han var full och hotfull mot mig.
