Det första mötet

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Det första mötet

Jämförelser av första-gången-händelser rapporterade

av mödrar och

fäder vars barn vårdats enligt kängurumetoden på två

neonatalavdelningar

Författare

Handledare

Katarina von Arronet-Stenius

Kerstin Hedberg Nyqvist

Birgitta Mannerstedt Fogelfors

Examinator

Cecilia Arving

(2)

ABSTRACT

Aim: Compare occurrences of first-time-events reported by mothers and fathers with children

at high tech NICU according to kangaroo-mother-care method in two university hospitals.

Method: Descriptive, quantitative design. Fourty-five couples of parents, with premature

children born and cared for at university hospitals in Uppsala or Örebro, answered questionnaires about first-time-events: interaction-events, measures-of-care-events and sleeping-place-events.

Results: All differences regarding the children’s age at first-time-events showed

Uppsala-children to be younger than Örebro-Uppsala-children. Interaction-events were reported first in

children’s lives, measures-of-care-events and sleeping-place-events later. Children in Uppsala were younger (postnatally) at all three types of first-time-events, and less mature than Örebro-children (lower postmenstrual age), at measures-of-care-events and sleeping-place-events, but not interaction-events. Differences between mothers and fathers appeared regarding

interaction and measures-of-care, but not sleeping-place.

Conclusion: Differences in interaction-events parent/child appeared postnatally but not

postmenstrually, because postmenstrual age measures in weeks- a measure too rough when interaction was reported to happen during the first hours/days.

Why Uppsala-children were younger than Örebro-children at first-time-events, is probably because Uppsala has a more developed KMC-care than Örebro.

Why Uppsala-children were younger than Örebro-children at first-time-events between father/child, but not mother/child is likely because Uppsala’s KMC-care is more developed and fathers receive more support there than in Örebro.

Keywords: Attachment, bonding, co-sleeping, first-time-events, interaction-events,

measures-of-care-events, sleeping-place-events, high tech NICU, Kangaroo-mother-care, parent-infant, skin-to-skin contact

(3)

SAMMANFATTNING

Syfte: Jämföra förekomst av första-gången-händelser rapporterade av mödrar och fäder vars

barn vårdats på högteknologisk neonatalavdelning enligt kängurumetoden på två universitetssjukhus.

Metod: Deskriptiv, kvantitativ design. 45 föräldrapar till underburna barn, födda vid

Akademiska sjukhuset i Uppsala eller Universitetssjukhuset i Örebro, fick ge enkätsvar angående första-gången-händelser: interaktionshändelser, vårdåtgärdshändelser och sovplatshändelser.

Resultat: Vid alla skillnader i barnens ålder beträffande första-gången-händelser, var

Uppsalabarnen yngre än Örebrobarnen. Interaktionshändelser rapporterades ske tidigast i barnens liv, vårdåtgärdshändelser och sovplatshändelser senare. Barnen i Uppsala var yngre (postnatal ålder) vid alla tre händelsetyperna och mindre mogna än i Örebro (lägre

postmenstruell ålder), vid vårdåtgärdshändelser, sovplatshändelser, men inte

interaktionshändelser. Skillnader mellan mammor och pappor fanns avseende interaktion och vårdåtgärder, men inte sovplats.

Slutsatser: Skillnader i interaktionshändelser förälder/barn mellan sjukhusen visades i

postnatal men inte postmenstruell ålder, eftersom postmenstruell ålder mäts i veckor - ett för grovt mått då interaktionen rapporterades ske de första timmarna/dagarna.

Varför Uppsalabarnen var yngre än Örebrobarnen vid första-gången-händelser, beror troligen på att Uppsala har mer utvecklad KMC-vård än Örebro.

Anledningen till att barnen var yngre i Uppsala än Örebro vid första-gången-händelser mellan pappa/barn, men inte mamma/barn är antagligen att Uppsalas KMC-vård är mer utvecklad och papporna får större stöd än i Örebro.

Nyckelord: Anknytning, bindning, samsovning, första-gången-händelser,

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ...1

Fördelar med kängurumetoden i mamma-barn kontakt...1

Kängurumetoden påverkar mammor och pappor på olika sätt...2

Kängurumetoden i Europa...4

Kängurumetodens användning i Sverige………...4

Problemformulering...4 Studiens syfte…………...5 Frågeställningar ...5

METOD

...5 Forskningsdesign...5 Urval ...6 Inklusionskriterier...6 Beskrivning av sjukhusen...6 Datainsamlingsmetod ...7 Procedur...8

Bearbetning och analys...9

Etiska överväganden ...9

RESULTAT

...9

Barnets ålder vid interaktionshändelse mellan föräldrar och barn...9

Mammors och barns interaktion...9

Pappors och barns interaktion...9

Barnets ålder vid föräldrars utförande av vårdåtgärd………...12

Mammors vårdåtgärder...12

Pappors vårdåtgärder...12

Barnets ålder vid föräldrars val av sovplats under barnets vårdtid………...14

Mammors sovplats...14

Pappors sovplats....15

DISKUSSION

...16

Sammanfattning av huvudresultaten...16

Resultatdiskussion...17

Barnens postnatala och postmenstruella ålder vid interaktionshändelser...18

(5)

Barnets postnatala och postmenstruella ålder vid föräldrars val av sovplats...20

Metoddiskussion……….21

Två sjukhus med olika förutsättningar...21

Diskussion av bortfallet...21

Reflektion över enkäten...24

Slutsatser………...24

REFERENSER ...26

Bilaga 1. Enkät mammor………...30

(6)

INLEDNING

Varje år föds cirka 20 miljoner lågviktiga barn, på grund av för tidig födsel eller hämmad tillväxt (WHO, 2003). Av de uppskattningsvis fyra miljoner neonatala dödsfallen per år i världen, utgör underburna och lågviktiga barn en femtedel. De flesta av dessa barn föds i utvecklingsländer och bidrar till den höga spädbarnsdödligheten i världens fattiga delar. Modern teknologi finns inte tillgänglig, eller kan inte användas på riktigt sätt på grund av brist på utbildad personal. Andra vanliga problem är brist på och/eller otillräckligt rengjorda

kuvöser, samt oregelbunden el-tillgång med otillfredsställande funktion hos utrustningen som resultat. Vården av dessa spädbarn blir därför en stor svårighet för både hälso-, sjukvård och socioekonomiska resurser (WHO, 2003).

För att reducera spädbarnsdödligheten i låginkomstländerna behövs god, kvalificerad vård, men teknologin som används i de rika länderna är olämplig (Cattaneo, Davanzo, Uxa & Tamburlini, 1998). En metod som först presenterades av Rey och Martinez (1983), är kängurumetoden. Kängurumetoden (Kangaroo Mother Care, KMC) definieras enligt Cattaneo et al. (1998), som tidig, långvarig och kontinuerlig hud-mot-hud kontakt (eller så mycket som omständigheterna tillåter) mellan en mor och hennes nyfödda, lågviktiga barn, både på sjukhus och efter tidig hemgång, till 40 veckor postmenstruell ålder, med exklusiv amning (helst) samt adekvat uppföljning. Vårdaren kan också vara barnets pappa eller annan närstående (Cattaneo et al.,1998). Metoden medverkar utan bieffekter, till att minska allvarlig sjukdom (Conde-Agudelo & Belizán, 2009).

Fördelar med kängurumetoden i mamma-barn kontakten

För att tillämpa kängurumetoden behövs inte dyr, sofistikerad utrustning och metoden kan i all enkelhet användas nästan överallt i världen. KMC kan också medverka till att neonatal-vården blir mänskligare och att bindningen mellan mor och barn förstärks i såväl

(7)

duration av amning, kortare vårdtid på sjukhus, minskad hospitalisering, återinläggning och allvarlig sjuklighet samtatt KMCunderlättar för mödrar att känna sig mer kompetenta och trygga i sin skötsel och omvårdnad av barnet, såväl på sjukhus som hemma (Cattaneo et al., 1998). En studie vid Karolinska institutet (Christensson, Cabrera, Christensson, Uvnäs-Moberg & Winberg, 1995) visade att nyfödda spädbarn som fysiskt separerades från sin mor, började skrika i specifika tidsintervall, ”pulser”, som slutade vid återförening med modern. Dessa intervallskrik antogs vara en motsvarighet till de separationsångestläten, som generellt förekommer hos däggdjursungar och tjänar till att återfå kontakt med modern, d.v.s. ett genetiskt nedärvt beteende, utlöst av separation. Beteendet ansågs av Christensson et al. (1995) peka på att den lämpligaste platsen efter födelsen för ett friskt fullgånget barn är i nära kroppskontakt med modern. Moore och Anderson (2007) undersökte effekten av tidig hud-mot-hud-kontakt och fann att förekomsten av amning ökade under den första tiden efter födelsen. Även Dodd (2005) fann i sin review som omfattade 32 studier av kängurumetoden, att KMC främjar närhetskänslor mellan mamman och barnet, samt bygger upp mammans självförtroende, förbättrar amningen och kan vara stressreducerande för både mamma och barn. Enligt Conde-Agudelo och Belizán (2009) associeras KMC med reducerad risk för allvarlig sjukdom, infektioner och missnöjda mödrar samt förbättrar mamma-barn bonding. Kängurumetoden medverkar bland annat till att neonatalvården blir mer mänsklig och kan förkorta vårdtiden samtstabiliserar barnets vitala parametrar, främjar viktuppgång och bidrar till förstärkt mamma-barn bindning (Charpark, Ruiz-Peláez, Figuera de Calume & Charpark, 2001)

Kängurumetoden påverkar mammor och pappor på olika sätt

(8)

I en jämförelse som gjordes mellan mammors och pappors individuella upplevelser av bindningsprocessen till sina underburna barn, framkom en stor skillnad mellan föräldrarna (Fegran, Helseth & Fagermoen, 2006), och man upptäckte en känslomässig komplexitet i mammors och pappors olika upplevelser när de bekantar sig med sitt spädbarn. Föräldrarna visade sig ha olika utgångspunkter, där mamman är medtagen efter förlossningen som ofta varit akut, medan pappan är orolig för barnets, men framför allt för mammans hälsa efter förlossningen. Pappan kan därför, när han fått veta att mamman är utom fara, uppmuntras och stöttas till att vara den som först vårdar barnet nära, i känguruposition. När personal

uppmuntrar till hud-mot-hud-kontakt får pappan en nära relation till barnet som förändras från opersonlig, till en känsla av tillhörighet. Detta gynnar pappans självkänsla och möjlighet att klara av situationen, medan ett uteslutande från barnets omvårdnad skapar osäkerhet och stress (Fegran et al., 2006). Erlandsson, Dsilna, Fagerberg och Christensson (2007) fann att fullgångna spädbarn som de två första timmarna efter förlossning med planerat kejsarsnitt vårdats hud-mot-hud med pappan, snabbare blev tröstade, slutade gråta och nådde

dåsighetsstadiet 50 minuter tidigare än de som vårdats i en babysäng nära pappan. Slutsatsen blev att pappan kan underlätta barnets beteende före första amningen (pre-feeding behaviour) och ska ses som ett nyfött barns primära vårdgivare under separationen från mamman. Enligt Nagorski Johnson (2008) är tidigt samspel mellan pappa och barn positivt eftersom

känslomässiga band skapas mellan pappa och barn som utvecklas till anknytning och ökad föräldrakompetens. Barn med engagerade pappor får senare i livet bland annat en ökad självkänsla, bättre självförtroende, förbättrad social kompetens och en snabbare

återhämtningsförmåga. Därför är det viktigt att sjuksköterskan strävar efter att pappor ska ta aktiv del i omvårdnaden av sitt barn.

Tessier et al. (1998) beskriver i sin tur att mammans perception av barnet förändras under hud-mot-hud-kontakt relaterat till att bindning uppkommer. Mamman har sitt barn i

(9)

Kängurumetoden i Europa

En undersökning av Greisen et al., (2009) visar att detunder det senaste decenniet skett en utveckling av europeiska neonatalavdelningar, när det gäller att tillåta obegränsad närvaro av föräldrar och andra familjemedlemmar. Fortfarande finns dock ett flertal hinder såsom begränsat utrymme och brist på enskilda rum, men även kulturella och etiska värderingar påverkar. En tydlig nord-sydlig trend framkom, där de nordliga länderna som deltog i

undersökningen, däribland Sverige, är bäst på att låta föräldrar vistas på avdelningen, medan de sydligare länderna har fler restriktioner. Det syntes också en variation inom de olika länderna, som tyder på att det inte alltid finns nationella riktlinjer för hur föräldrar och andra närstående får vistas på neonatalavdelningen. Obegränsad föräldranärvaro är viktig eftersom det främjar amning, hud-mot-hud-kontakt och relationen mellan föräldrar och barn(Greisen et al., 2009).

Kängurumetodens användning i Sverige

Forskningsresultat visar att KMC är fördelaktig och säker i såväl låg- som högteknologisk vårdmiljö, samtidigt som svenskt socialförsäkringssystem med föräldraledighet för både mamman och pappan, tillåter båda föräldrarnas aktiva delaktighet på neonatalavdelning. Ändå används inte kängurumetoden helt igenom systematiskt i Sverige (Wallin, Rudberg &

Gunningberg, 2005). Anledningar till detta kan tänkas vara en alltför medicinsk-tekniskt inriktad vård, bristande kunskap om KMC hos personalen och/eller ett maktspel mellan personal och föräldrar kring vården av barnet (Wallin et al., 2005). En annan orsak kan vara att ett alltför litet antal kontrollerade randomiserade studier finns publicerade för att säkert kunna råda till rutinmässig användning av KMC i vården av underviktiga spädbarn (Conde-Agudelo, Diaz-Rossello & Belizan, 2003).

Problemformulering

(10)

neonatalavdelningen tillåts möta sitt nyfödda barn (första-gången-händelser), samt om det finns skillnader mellan olika sjukhus.

Två svenska universitetssjukhus, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Universitetssjukhuset i Örebro, har båda neonatalavdelningar där man använder kängurumetoden, men har i viss mån olika förutsättningar för hur metoden tillämpas. Dessa sjukhus utvaldes för studien, för att undersöka om föräldrars rapporter om viktiga första-gången-händelser skiljde sig åt mellan två universitetssjukhus.

Studiens syfte

Att jämföra och analysera förekomst av första-gången-händelser rapporterade av mödrar och fäder vars barn har vårdats på högteknologisk neonatalavdelning enligt kängurumetoden på två olika universitetssjukhus.

Frågeställningar

Vid vilken postnatal ålder (dagar) och postmenstruell ålder (motsvarar gestationsålder efter födelsen: veckor) inträffar viktiga första-gången-händelser för barn som vårdas med

kängurumetoden?

Finns skillnader mellan sjukhus med olika förutsättning för tillämpning av kängurumetoden, vad gäller

a) typ av första-gången-händelse, (interaktionshändelse, vårdåtgärdshändelse, sovplatshändelse)?

b) barnens postnatala och/eller postmenstruella ålder vid första-gången-händelser?

c) barnets postnatala och postmenstruella ålder vidförsta-gången-händelser rapporterade av mödrar jämfört med fäder?

METOD

Forskningsdesign

Undersökningen är en empirisk studie med deskriptiv och komparativ kvantitativ design. Studien ingår som preliminär sammanställning av data från ett doktorandprojekt vid institutionen för kvinnors och barns hälsa (doktorand Ylva Thernström Blomqvist,

(11)

Urval

Inklusionskriterier

Ett konsekutivt urval av slutligen45 föräldrapar gjordes från oktober 2008 till januari 2010 av föräldrar till barn födda och vårdade vid Akademiska sjukhuset i Uppsala eller

Universitetssjukhuset i Örebro, samt folkbokförda i Uppsala respektive Örebro län. Båda föräldrarna skulle kunna tala och skriva svenska och vara villiga att delta. Barnet skulle vara fött i enkelbörd mellan graviditetsveckor/dagar 28+0 till 33+6, utan livshotande sjukdom vid födelsen och vårdats hela vårdtiden på samma sjukhus. Av de vid studiens början tillfrågade föräldraparen tackade två nej till att deltaga; en mamma var sjuk och tillfrågades för sent; två avbröt deltagandet direkt; ett barn dog och föräldrarna involverades därför inte i studien. Ytterligare 10 avbröt sitt deltagande innan de började medverka.

Beskrivning av sjukhusen

Akademiska sjukhuset i Uppsala har 1100 vårdplatser och 8007 anställda (Akademiska sjukhuset, 2010). Barnsjukhuset bildar tillsammans med kvinnokliniken en division inom Akademiska sjukhuset. Avdelningen för neonatal intensiv- och samvård utgör regionalt centrum för högspecialiserad vård av nyfödda barn från Uppland, Gävleborg, Västmanland, Södermanland och Dalarna. På avdelningen finns 18-24 vårdplatser, där 8-10 är avsedda för intensivvård

.

På neonatalavdelningen är vårdmiljön utformad så att barnet ska kunna vårdas ostörd hud-mot-hud hos en förälder eller i kuvösen (Akademiska sjukhuset, 2010). Föräldrarna kan stanna hos sitt barn 24 timmar om dygnet och det finns en vuxensäng vid varje

intensivvårdsplats. Miljön är anpassad till det arbete och den utrustning som är nödvändig, men är även utformad för att ge det sjuka barnet och dess föräldrar ett tryggt och avskiljt utrymme. Målet är ingen eller minimal separation mellan barn och föräldrar och att föräldrarna vårdar sitt barn hela tiden (i den omfattning detta är möjligt). Föräldrar och personal utformar gemensamt vården för att barnet snarast möjligt ska vårdas i sitt hem enligt ett program för tidig hemgång.

(12)

stöttas. För de mer stabila barnen finns det en samvårdsenhet med nio samvårdsrum. Där bor barn och föräldrar tillsammans och barnet vårdas dygnet runt av sina föräldrar, med stöd av personal. Här finns toalett med dusch, tv, kylskåp och bröstpump på varje rum. På

avdelningen finns även kök och dagrum för föräldrar samt lekrum för syskon.

Universitetssjukhuset i Örebro har 550 vårdplatser och 3500 anställda (Örebro läns landsting, 2010). På barn- och ungdomsklinikens neonatalavdelning vårdas nyfödda barn från Örebro län som har behov av åtgärder och extra stöd i samband med födelsen. Avdelningen har 17 vårdplatser varav 5 är intensivvårdsplatser. Resterande 12 platser är så kallade lättvårdsplatser där mer stabila barn vårdas. Arbetet på avdelningen inriktas på att utveckla samvård, och även om barnet behöver åtgärder som utförs av personal, är det föräldrarna som är barnets

viktigaste vårdare. Ett av målen är att vården ska vara så individanpassad som möjligt oavsett om barnet vårdas i förälders famn, säng eller i kuvös. På avdelningen finns några

samvårdsrum där föräldrar och barn kan bo tillsammans (Örebro läns landsting, 2010).

En annan målsättning på avdelningen är att tidigt lägga barnet hud mot hud hos föräldrarna och tillämpa denna metod under största delen av dygnets timmar. På så vis minimeras separationen mellan det nyfödda barnet och dess föräldrar så mycket som möjligt, eftersom tidig hudkontakt ger barnet närhet, trygghet och värme samt är amningsbefrämjande, vilket i sin tur leder till tidigare hemgång. Vilofåtöljer finns vid varje vårdplats och underlättar för föräldrarna att vårda barnet hud mot hud (Örebro läns landsting, 2010).

Datainsamlingsmetod

(13)

Tabell 1. Mammor med underburna barn från Uppsala och Örebro. SD = standardavvikelse.

Uppsala (n = 23) Örebro (n = 22)

Antal svar (n) Bortfall (n %) Medelvärde ±SD Antal svar (n) Bortfall (n %) Medelvärde ±SD

Mammor (n = 45) Ålder (år) 22 4,3 % 30,9 3,9 22 0,0 % 32,4 5,9 Partus 22 4,3 % 1,59 0,5 22 0,0 % 1,55 0,51 Barn (n = 45) Gestationsålder (veckor, födelse) 22 4,3 % 31,6 1,5 22 0,0 % 31,4 1,5 Födelsevikt (g) 23 0,0 % 1817,7 504,7 22 0,0 % 1649,6 422,6 Födelselängd (cm) 21 8,7 % 42,4 3,4 21 4,5 % 40,3 3,1 Huvudomfång, föd. (cm) 21 8,7 % 30,1 2,6 22 0,0 % 29,3 2,1

Vikt, tidig hemgång (g) 19 17,4 % 2183,7 342,8 21 4,5 % 2071,4 320,5

Vikt, utskrivning (g) 22 4,3 % 2418,0 382,2 21 4,5 % 2320,2 366,6

Längd, utskrivning (cm) 21 8,7 % 46,6 2,1 18 18,2 % 46,0 2,1

Huvudomfång, utskr. (cm) 21 8,7 % 32,9 1,3 18 18,2 % 32,5 1,9

Strukturerade frågeformulär med frågor kring första-gången-händelser, separat till mammor respektive pappor (bilaga 1 och 2), delades ut under barnets vårdtid. Av formulärets frågor studerades 21 stycken i denna uppsats, varav tio rörde interaktion mellan förälder och barn, som t ex ”vilket datum fick jag första gången ta på mitt barn”. Sju frågor behandlade

vårdhandlingar utförda av förälder gentemot barn, t ex ” vilket datum fick jag första gången byta blöja på mitt barn”. Fyra frågor rörde förälders sovplats under barnets vårdtid, t ex ”när (vilket datum) sov du i samma rum som ditt barn första gången. Frågorna utarbetades av forskargruppen och baserades på aktuell litteratur (Nyqvist & Engvall, 2009) samt validerades i pilotstudier.

Procedur

Kvinnor som förväntades föda/hade fött ett barn som uppfyllde inklusionskriterierna, tillfrågades tillsammans med pappa/partner före förlossningen eller inom tre dygn efter förlossningen, om de ville delta i studien. Föräldrarna fick muntlig information av en i forskargruppen; om de önskade fick de betänketid på ett dygn, innan de gav sitt svar. Vid samtycke fick de ett frågeformulär med ”första-gången-händelser”, i olika färg för mammor och pappor att fylla i under vårdtiden. Vid hemgång samlades formulären in på respektive avdelning. Författarna fick sedan enkätsvaren av forskargruppen. Tidpunkten för samtycke till deltagande kan ha varierat mellan de olika föräldraparen, men detta material är inte samman-ställt i doktorandprojektet och fanns därför inte tillgängligt för denna studie.

(14)

vid förlossning. Undersökningsgruppen kom vid denna studies start att utgöras av totalt 45 föräldrapar, 23 från Uppsala och 22 från Örebro.

Bearbetning och analys

Föräldrarnas uppgifter om första-gången-händelser registrerades i databas i SPSS av doktoranden, där typ av händelse registrerades för mamma respektive pappa samt uppdelat efter sjukhusort. Barnets postnatala och postmenstruella ålder räknades fram utifrån datum för första-gången-händelsen. Datamaterialet bearbetades med deskriptiv statistik och jämförelse mellan grupper med litet urval analyserades med Mann-Whitney-U-test i mjukvarupro-grammet Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS), version 17.0. Signifikansnivå sattes till P < 0,05. Svarsbortfallet varierade för varje fråga och redovisas i resultatavsnittets tabeller, som bortfallsprocent.

Etiska överväganden

Studien är godkänd av etikprövningsnämnden i Uppsala-Örebroregionen.

RESULTAT

Barnets ålder vid interaktionshändelse mellan föräldrar och barn

Mammors och barns interaktion

Studien visade signifikanta skillnader mellan sjukhusen i Uppsala och Örebro avseende barnets postnatala, men inte postmenstruella ålder, vid interaktionshändelser mellan mamma och barn (tabell 2a och 3a), bortfall (tabell 2b och 3b). I Uppsala var barnen signifikant yngre än i Örebro vid fyra av tio första-gången-händelser. Dessa händelser var mammans interaktion med barnet vad gällde ”ögonkontakt med barnet” (p = 0,048), ”luktar på barnet” (p = 0,009), ”pussar barnet” (p = 0,034) och ”pratar med barnet” (p = 0,040). Alla interaktionshändelser skedde postnatalt (medelvärden) mellan 0,1-3,2 dagars ålder, utom för händelsen ”se barnet le” som skedde mellan 4,9-7,3 dagar efter födelsen. Mätt i postmenstruell ålder (medelvärden) skedde alla interaktions-händelser mellan vecka 31,4-31,8 utom händelsen ”se barnet le” som skedde mellan vecka 32,3-32,9.

Pappors och barns interaktion

(15)

postmenstruella ålder (tabell 2a och 3a), bortfall (tabell 2b och 3b). Även pappans interaktion med barnet skedde vid lägre postnatal ålder i Uppsala än i Örebro, och för fler händelser än för interaktion mamma-barn, sex av nio händelser. Händelser som inträffade tidigare i

Uppsala än i Örebro var ”hud mot hud med barnet” (p = 0,002), ”ser barnet ha öppna ögon” (p = 0,030, ”ögonkontakt” (p = 0,011), ”luktar på barnet” (p = 0,000), ”pussar barnet” (p = 0,010), samt ”barnet i famnen” (p = 0,019).

Vad gäller bortfallet, som innebär att mamman/pappan inte anser att händelsen inträffat, var omfattningen mellan ca 22-36 % för alla interaktionshändelser utom för ”ögonkontakt med barnet” där intervallet var 33-48 %, och ”se barnet le” där bortfallet var 46-62 %. För alla händelser vid postnatal ålder var bortfallet 1-10 % högre i Örebro än i Uppsala, utom för ”se barnet le”, då det var 20 % högre hos mammor och 6,5 % högre hos pappor i Uppsala än i Örebro och för ”ögonkontakt med barnet” som var 16 % högre för pappor i Uppsala än i Örebro (tabell 2b och 3b). För papporna gällde samma bortfall också för interaktionshändelser mätta i postmenstruell ålder. Bortfallet avseende interaktion mätt i postmenstruell ålder för mammorna var genomgående 3-20 % högre i Uppsala med den högsta siffran för ”se barnet le”, undantaget händelserna ”tar på barnet”, ”pratar med barnet” och ”barnet i famnen” där bortfallet var ca 1 % högre i Örebro.

Tabell 2a. Barnens postnatala ålder (dagar) vid första-gången-händelser avseende interaktion i Uppsala och Örebro för mammor respektive pappor.

Signifikansnivå: P = 0,05. SD = standardavvikelse, n.s. = icke signifikans.

Mammor Pappor

Uppsala (n = 23) Örebro (n = 22) Uppsala (n = 23) Örebro (n = 22)

Medelvärde ±SD Medelvärde ±SD P-värde Medelvärde ±SD Medelvärde ±SD P-värde

Interaktionshändelser

Tar på barnet 0,3 0,5 0,6 0,7 n.s. 0,1 0,2 0,3 1,0 n.s.

Hud mot hud 0,4 0,5 0,8 0,8 n.s. 0,3 0,6 1,5 1,4 0,002

Ser barn ha öppna ögon 0,8 1,5 1,4 1,5 n.s. 0,2 0,6 1,0 1,2 0,030

Ögonkontakt 1,3 1,5 2,6 2,3 0,048 0,9 1,0 3,1 3,2 0,011

Luktar på barnet 0,5 0,9 1,8 1,8 0,009 0,2 0,4 1,7 1,5 0,000

Pussar barnet 0,9 1,4 2,6 3,0 0,034 0,7 1,2 2,3 2,1 0,010

Pratar med barnet 0,3 0,6 1,0 1,3 0,040 0,3 0,5 2,5 8,0 n.s.

Barnet i famnen 1,8 2,3 2,1 2,2 n.s. 1,0 1,7 3,2 3,6 0,019

Ser barnet le 4,9 5,1 6,1 4,5 n.s. 5,9 8,1 7,3 5,1 n.s.

(16)

Tabell 2b. Bortfall. Barnens postnatala ålder (dagar) vid första-gången-händelser avseende interaktion.

Mammor Pappor

Uppsala (n = 23) Örebro (n = 22) Uppsala (n = 23) Örebro (n = 22) Bortfall (%) Bortfall (%) Bortfall (%) Bortfall (%)

Tar på barnet 21,7 27,3 21,7 31,8

Hud mot hud 26,1 27,3 21,7 31,8

Ser barn ha öppna ögon 26,1 27,3 26,1 31,8

Ögonkontakt 34,8 36,4 47,8 31,8

Luktar på barnet 26,1 27,3 26,1 31,8

Pussar barnet 26,1 27,3 30,4 36,4

Pratar med barnet 21,7 27,3 26,1 31,8

Barnet i famnen 21,7 27,3 30,4 31,8

Ser barnet le 65,2 45,5 56,5 50,0

Barnet vid bröstet 26,1 31,8

Tabell 3a. Barnens postmenstruella ålder (veckor) vid första-gången-händelser avseende interaktion i Uppsala och Örebro för mammor respektive pappor.

Signifikansnivå: P = 0,05. SD = standardavvikelse, n.s. = icke signifikans.

Mammor Pappor

Tar på barnet 31,5 1,6 31,4 1,4 n.s. 31,4 1,6 31,3 1,5 n.s.

Hud mot hud 31,6 1,6 31,4 1,4 n.s. 31,5 1,6 31,4 1,4 n.s.

Ser barn ha öppna ögon 31,4 1,5 31,6 1,5 n.s. 31,6 1,6 31,4 1,5 n.s.

Ögonkontakt 31,7 1,4 31,7 1,6 n.s. 32,4 1,2 31,7 1,3 n.s.

Luktar på barnet 31,6 1,6 31,6 1,5 n.s. 31,6 1,6 31,5 1,4 n.s.

Pussar barnet 31,7 1,6 31,7 1,5 n.s. 31,8 1,6 31,6 1,4 n.s.

Pratar med barnet 31,5 1,6 31,5 1,6 n.s. 31,6 1,6 31,6 1,3 n.s.

Barnet i famnen 31,7 1,6 31,6 1,5 n.s. 31,8 1,6 31,7 1,5 n.s.

Ser barnet le 32,9 0,9 32,3 1,2 n.s. 32,4 1,6 32,4 1,3 n.s.

(17)

Tabell 3b. Bortfall. Barnens postmenstruella ålder (veckor) vid första-gången-händelser avseende interaktion.

Mammor Pappor

Tar på barnet 26,1 27,3 21,7 31,8

Hud mot hud 30,4 27,3 21,7 31,8

Ser barn ha öppna ögon 30,4 27,3 26,1 31,8

Ögonkontakt 39,1 36,4 47,8 31,8

Luktar på barnet 30,4 27,3 26,1 31,8

Pussar barnet 30,4 27,3 30,4 36,4

Pratar med barnet 26,1 27,3 26,1 31,8

Barnet i famnen 26,1 27,3 30,4 31,8

Ser barnet le 65,2 45,5 56,5 50,0

Barnet vid bröstet 30,4 31,8

Barnets ålder vid föräldrars utförande av vårdåtgärd

Mammors vårdåtgärder

Signifikanta skillnader mellan de två sjukhusen i Uppsala och Örebro framkom vad gällde både barnets postnatala och postmenstruella ålder vid vårdhandlingar utförda av mammor (tabell 4a), bortfall (tabell 4b). I Uppsala var barnen yngre vid två av sju

första-gången-händelser, där mamman ”tar temp på barnet” (p = 0,03) samt ”koppmatar barnet” (p = 0,010). Även den postmenstruella åldern för dessa barn var lägre vid två händelser ”tar temp på barnet” (p = 0,039) samt ”koppmatar barnet” (p = 0,003). Vårdåtgärderna utfördes mellan dagarna 1,7-16,1 räknat i barnets postnatala ålder (medelvärden), utom händelserna ”tar temp på barnet” som skedde dag 3,1-26,0 och ”koppmatar barnet” som inträffade dag 7,2-38,8. I postmenstruell ålder (medelvärden) utfördes vårdåtgärderna vecka 31,5-33,6 utom

händelserna ”tar temp på barnet”, som skedde vecka 32,1-35,0 och ”koppmatar barnet” vecka 33,4-38,8.

Pappors vårdåtgärder

(18)

”koppmatar barnet” (p = 0,047). Uppsalabarnen hade också lägre postmenstruell ålder än Örebrobarnen när pappor ”koppmatar barnet” (p = 0,016).

Angående bortfallet vid rapport om föräldrars vårdåtgärder (tabell 4b), varierade det mellan 22-48 %, utom för ”koppmatar barnet”, där bortfallet var 56-82 % och när pappor ”tar barnets temp” där bortfallet var 73-82 %. Genomgående hade Örebro 1-10 % högre bortfall än Uppsala för vårdåtgärderna ”barnet ammas” och ”byter barnets blöja”. Uppsala visade för mammors vårdåtgärder ”tar barnet ur kuvös”, ”sondmatar barnet” och ”badar barnet”, 11-20 % högre bortfall mätt i postnatal ålder och 16-25 % högre bortfall mätt i postmenstruell ålder än Örebro. Bortfallet för pappor i Uppsala var för åtgärderna ”tar barnet ur kuvös” 11 %, för ”badar barnet” 24 %, medan för ”sondmatar barnet” var bortfallet likvärdigt mellan de två sjukhusen. Örebro visade också genomgående 8-26 % högre bortfall än Uppsala vad gäller ”koppmatar barnet” och 51-60 % högre än Uppsala för ”ta barnets temp”.

Tabell 4a. Barnens postnatala ålder (dagar) och postmenstruella ålder (veckor), vid förälders vårdåtgärd som första-gången-händelse i Uppsala och Örebro för mammor respektive pappor. Signifikansnivå: P = 0,05. SD = standardavvikelse, n.s. = icke signifikans.

Förälders vårdåtgärd

Mammor Pappor

Postnatal ålder (dagar)

Barnet ammas 3,7 3,2 8,5 8,3 n.s.

Byter barnets blöja 3,0 2,8 3,8 2,5 n.s. 1,9 2,4 3,1 1,8 0,014

Tar barnets temp 4,5 6,1 26,0 12,2 0,03 3,1 3,8 26,0 18,5 0,015

Tar barnet ur kuvös 3,5 4,2 3,7 3,2 n.s. 1,9 2,7 4,6 3,0 0,012

Sondmatar barnet 2,6 1,5 2,8 2,7 n.s. 1,9 2,0 1,7 1,2 n.s.

Koppmatar barnet 7,2 12,4 32,0 17,4 0,010 13,3 17,1 38,8 17,0 0,047

Badar barnet 11,1 6,4 12,9 7,2 n.s. 12,7 6,1 16,1 11,0 n.s.

Postmentruell ålder (veckor)

Barnet ammas 32,3 1,2 32,5 1,0 n.s.

Byter barnets blöja 32,0 1,5 31,9 1,2 n.s. 31,7 1,4 31,7 1,4 n.s.

Tar barnets temp 32,1 1,6 34,6 2,6 0,039 32,0 1,4 35,0 2,4 n.s.

Tar barnet ur kuvös 32,2 1,2 32,0 1,3 n.s. 31,9 1,3 31,9 1,3 n.s.

Sondmatar barnet 31,5 1,6 31,7 1,4 n.s. 31,5 1,5 31,5 1,4 n.s.

Koppmatar barnet 33,5 0,9 35,7 1,6 0,003 33,4 1,3 36,1 1,8 0,016

(19)

Tabell 4b. Bortfall. Barnens postnatala ålder (dagar) och postmenstruella ålder (veckor), vid förälders vårdåtgärd som första-gången-händelse.

Förälders vårdhandling

Mammor Pappor

Barnet ammas 30,4 36,4

Byter barnets blöja 26,1 27,3 21,7 31,8

Tar barnets temp 21,7 81,8 30,4 86,4

Tar barnet ur kuvös 43,5 31,8 43,5 31,8

Sondmatar barnet 43,5 27,3 30,4 31,8

Koppmatar barnet 65,2 72,7 56,5 81,8

Badar barnet 56,5 36,4 60,9 36,4

Postmentruell ålder (veckor)

Barnet ammas 34,8 36,4

Byter barnets blöja 30,4 27,3 26,1 31,8

Tar barnets temp 26,1 81,8 34,8 86,4

Tar barnet ur kuvös 47,8 31,8 47,8 31,8

Sondmatar barnet 47,8 27,3 34,8 31,8

Koppmatar barnet 65,2 72,7 56,5 81,8

Badar barnet 60,9 36,4 60,9 36,4

Barnets ålder vid föräldrars val av sovplats under barnets vårdtid

När det gällde föräldrars sovplats under barnets vårdtid fanns signifikanta skillnader mellan sjukhusen i Uppsala och Örebro avseende både barnens postnatala och postmenstruella ålder vid två av fyra händelser (tabell 5a), bortfall (tabell 5b). Sovplatshändelserna inträffade när barnets postnatala ålder var 1,7-22,9 och den postmenstruella åldern var 31,0-34,6 veckor (medelvärden).

Storleken på bortfallet var 26- 41 % när föräldrar ”sov i barnets rum” och ”sov på

samvårdsavdelning” (tabell 5b). För händelserna ”sov hemma” var bortfallet mellan 36-56 % och för ”sov på neonatalavdelningen men ej med barnet” var det 87-96 %.

Mammors sovplats

(20)

Vad gäller bortfallet var det mellan 1-10 % högre i Örebro än i Uppsala mätt i postnatal ålder för händelserna när mammor ”sov i barnets rum”, liksom när mammor ”sov på

samvårdsavdelning med barnet”, samt även mätt i postmenstruell ålder när mammor ”sov på samvårdsavdelning” (tabell 5b). Bortfallet var 20 % högre i Uppsala än i Örebro när mammor

”sov hemma utan barnet”, mätt i postnatalålder, medan det var cirka 3-5 % högre när

mammor ”sov i barnets rum”, och när mammor ”sov på neonatalavdelningen men ej med barnet” mätt i postmenstruell ålder.

Pappors sovplats

Barnens postnatala ålder var lägre i Uppsala än i Örebro när pappor ”sov i barnets rum” och när pappor ”sov på samvårdsavdelning med barnet”, (p = 0,000 vid båda sjukhusen), och för postmenstruell ålder när pappor ”sov i barnets rum” (p = 0,001 respektive p = 0,000).

Angående bortfallet var det 4-15% högre i Örebro än i Uppsala när pappor ”sov på neonatalavdelningen men ej med barnet”, ”sov i barnets rum”, och ”sov på

samvårdsavdelning med barnet”, det sistnämnda med högst bortfall (tabell 5b). Uppsala visade ett 2-6 % högre bortfall än Örebro vad gäller när pappor ”sov hemma utan barnet”.

Tabell 5a. Barnens postnatala ålder (dagar) och postmenstruella ålder (veckor), vid förälders val av sovplats som första-gången-händelse i Uppsala och Örebro för mammor respektive pappor. Signifikansnivå: P = 0,05. SD = standardavvikelse, n.s. = icke signifikans.

Förälders sovplats

Mammor Pappor

Neonatalavd, ej m barnet 7,5 10,6 11,5 7,8 n.s. 1,7 0,6 7,0 n.s.

I barnets rum 2,5 2,7 21,1 12,1 0,000 3,9 9,3 20,9 13,6 0,000

Samvårdavd m barnet 3,7 3,7 21,8 10,5 0,000 5,0 8,8 22,8 10,6 0,000

Hemma utan barnet 16,8 9,5 13,7 12,4 n.s. 14,9 11,9 11,6 14,4 n.s.

Postmenstruell ålder, (veckor)

Neonatalavd, ej m barnet 31,4 32,9 0,7 n.s. 31,0 1,8 32,6 n.s.

I barnets rum 32,0 1,5 34,3 0,7 0,000 32,0 1,4 34,2 1,2 0,001

Samvårdavd m barnet 32,1 1,4 34,6 0,6 0,000 32,1 1,4 34,6 0,7 0,000

(21)

Tabell 5b. Bortfall. Barnens postnatala ålder (dagar) och postmenstruella ålder (veckor) vid förälders val av sovplats som första-gången-händelse.

Förälders sovplats

Mammor Pappor

Neonatalavd, ej m barnet 91,3 90,9 87,0 95,5

I barnets rum 34,8 36,4 30,4 40,9

Samvårdavd m barnet 26,1 36,4 26,1 40,9

Hemma utan barnet 56,5 36,4 47,8 45,5

Postmenstruell ålder, (veckor)

Neonatalavd, ej m barnet 95,7 90,9 91,3 95,5

I barnets rum 39,1 36,4 34,8 40,9

Samvårdavd m barnet 30,4 36,4 30,4 40,9

Hemma utan barnet 56,5 36,4 52,2 45,5

DISKUSSION

Sammanfattning av huvudresultaten

I studien framkom signifikanta skillnader vad gällde första-gången-händelser mellan sjukhusen i Uppsala och Örebro avseende såväl interaktionshändelser, som händelser avseende vårdåtgärder och sovplatshändelser. Interaktionshändelserna skedde först av alla typer av första-gången-händelser, mellan 0,1-7,3 dagars postnatal ålder, medan både föräldrars vårdåtgärder och val av sovplats skedde senare och vid mer varierande ålder hos barnet. Sovplatshändelserna var de händelser som inträffade med störst åldersvariation, mellan 1,7-22,9 dagars ålder. Mätt i postmenstruell ålder sågs inga tydliga skillnader när de tre olika typerna av händelser inträffade.

Barnen i Uppsala var yngre än i Örebro sett ur postnatal ålder vid första-gången-händelser av alla tre typerna d.v.s. interaktionshändelser, vårdåtgärdshändelser och sovplatshändelser. Uppsalabarnen var också mognare än Örebrobarnen, d.v.s. yngre sett ur postmenstruell ålder, vid första-gången-händelser av typen vårdåtgärdshändelser och sovplatshändelser, men inte interaktionshändelser.

(22)

Resultatdiskussion

Barnens postnatala och postmenstruella ålder vid interaktionshändelser

Eftersom interaktionshändelser såsom ”ögonkontakt med barnet”, ”luktar på barnet” och ”pussar barnet” sker de allra första timmarna-dygnen i barnets liv, är veckor ett för grovt mått för att visa någon signifikans. Därför syns skillnaderna endast i postnatal ålder som mäts i dagar, men inte i postmenstruell ålder som mäts i veckor.

Barnens lägre ålder vid interaktionshändelser i Uppsala tyder på att man där är tidigare än i Örebro med att låta föräldrarna ha sina underburna barn nära, i känguruposition. Pappans tidiga interaktion kan vara positivt för barnet eftersom mamman ofta är medtagen efter en prematur förlossning. Pappan kan då vara den som först vårdar barnet nära och stöttas till att också först vårda barnet i känguruposition, vilket gynnar pappa-barn-bindning och pappans självkänsla (Fegran et al., 2006). Nyfödda barn kan bli snabbare tröstade, sluta gråta och nå dåsighetsstadiet vid vård hud-mot-hud med pappan, vilket underlättar barnets pre-feeding-beteende och därför ska pappan ses som ett nyfött barns primära vårdgivare under en separation från mamman (Erlandsson et al., 2007). Pappans tidiga vård hud-mot-hud med barnet kan också medföra att känslomässiga band skapas mellan pappa och barn som

utvecklas till anknytning och ökad föräldrakompetens och enligt Nagorski Johnson (2008), får barn med engagerade pappor senare i livet bland annat en ökad självkänsla, bättre

självförtroende, förbättrad social kompetens och en snabbare återhämtningsförmåga

De två första-gången-händelserna ”barnet vid bröstet” och ”prata med barnet” kan bero av varandra. Mamman lägger av biologiska skäl mer självklart barnet intill bröstet. På det avståndet kan också ett småprat med barnet kännas mer befogat. Dessutom har

däggdjursmammor allmänt kontaktläten för sig när de vill att ungarna ska dia, två exempel är pälssäl (Mathevon, Charrier, & Aubin, 2004). och får (Dwyer, 2007; Dwyer & Lawrence, 1998; Shillito & Hoyland, 1971).De intervallskrik ett nyfött spädbarn uppger vid fysisk separation från modern och som slutar vid återförening (Christensson et al.1995), kan

förmodas påverka mamman att snabbt lägga barnet tätt intill sig t ex vid bröstet och försöka få kontakt för att se vad som fattas. Beteendet med intervallskrik vid separation ansågs av

Christensson et al. (1995) peka på att den lämpligaste platsen efter födelsen för ett friskt fullgånget barn är i nära kroppskontakt med modern. Detta är också i linje med flera forskares resultat. Både Tessier et al. (1998) och Nagorski Johnson (2007) fann stöd för

(23)

om sitt underburna spädbarn och menar att KMC är en metod som aktivt bör främjas och uppmuntras, eftersom mammor känner sig mer kompetenta när de har barnet hud-mot-hud. De får en annan uppfattning av barnet som ärrelaterad till bindningseffekten mellan mamma och barn (Nagorski Johnson, 2007).

Barnens postnatala och postmenstruella ålder vid händelser avseende vårdåtgärd

Skillnader fanns mellan sjukhusen avseende barnens postnatala, men inte postmenstruella ålder, vid vårdåtgärdshändelser mellan pappa och barn. Händelser såsom ”byter barnets blöja”, ”tar barnets temp” och ”tar barnet ur kuvös”, sker liksom interaktionshändelserna de allra första timmarna-dygnen i barnets liv och av samma skäl är veckor ett alltför grovt mått för att visa signifikans utan skillnaderna för just dessa tre vårdåtgärdshändelser syns endast i postnatal ålder men inte i postmenstruell ålder. Vad gällde pappors vårdåtgärder, visade resultaten vidare att barnen i Uppsala hade lägre postnatal ålder än i Örebro, men vid tre av sex händelser; ”byter blöja på barnet”, ”tar temp på barnet” och ”tar barnet ur kuvösen”. I Uppsala var barnen också yngre än i Örebro, beräknat utifrån postmenstruell ålder när pappan ”koppmatar barnet”. I detta fall var skillnaden mer än 2,5 veckor mellan händelsen i Uppsala och Örebro medan standardavvikelsen var liten, så resultatet visade sig även mätt i

postmenstruell ålder.

I Uppsala finns sängplats för vuxen vid barnets intensivvårdsplats och policyn är att barnet ska vårdas 24 timmar om dygnet av föräldrarna (Akademiska sjukhuset, 2010), medan i Örebro har man vilofåtölj vid barnets vårdplats och man strävar efter att ha KMC-vård under största delen av dygnets timmar (Örebro läns landsting, 2010). Detta gör att förutsättningarna för KMC på heltid är mer begränsade i Örebro och kan därför eventuellt förklara varför vårdåtgärder såsom att ta temperaturen på och koppmata sitt barn sker senare än i Uppsala. Cleveland (2008) slår fast att för att föräldrar ska känna sig involverade i sitt nyfödda barns vård på en neonatalavdelning och inte uppleva allvarlig stress, är det av stor vikt att

(24)

Skillnaderna mellan sjukhusen vad gäller föräldrars utförande av vårdåtgärder är fler för pappor (fyra av sex) än för mammor (två av sju), vilket kan tyda på att det på båda sjukhusen är mammorna som i första hand uppmuntras att vårda sina underburna barn enligt KMC-metoden. Visserligen är det viktigt för mamman att tidigt få känguruvårda sitt för tidigt födda barn eftersom detta bland annat gynnar bindning och anknytning mellan mamma och barn (Tessier et al. 1998; Charpark et al. 2001), amning (Dodd, 2005; Moore & Anderson, 2007), bygger upp mammans självförtroende i omvårdnaden av barnet (Cattaneo et al., 1998; Dodd, 2005) och kan vara stressreducerande för mor och barn (Dodd, 2005), men även pappan behövs för barnet och kan ge viktig vård hud-mot-hud (Fegran et al. 2006; Erlandsson et al. 2007; Nagorski Johnson, 2008). För detta är stöttning av pappan centralt, till exempel från omgivningen i svårigheter att som nybliven pappa möta sociala förväntningar och roller på arbetet och i vården, i dagens socio-kulturellt snabbföränderliga västerländska samhälle (Barclay & Lupton, 1999).

Två händelser som omfattar vårdåtgärder, ”byter barnets blöja” och ”tar barnet ur kuvös”, skiljer sig i tid bara för pappor, där Uppsalapapporna får göra detta ungefär en dag tidigare än papporna i Örebro. Resultaten kan tyda på att pappor i Örebro inte stöttas att vårda sina nyfödda barn lika mycket som pappor i Uppsala. Eftersom kontakten mellan pappan och det nyfödda barnet är central för dem båda, både tidigt hud-mot-hud (Fegran et al. 2006;

Erlandsson et al. 2007; Nagorski Johnson, 2008) och senare (Fegran et al. 2006; Nagorski Johnson, 2008) i barnets liv och eftersom pappor behöver stöttning i dagens fadersroll (Barclay & Lupton, 1999), är detta något att observera för att kunna förändra neonatalvården till det bättre i framtiden.

(25)

Föräldrarnas närvaro på neonatalavdelningen påverkar dynamiken inom personalen och i deras arbete, vilket kan framkalla osäkerhet och känslorhos vårdpersonalenav att vara kontrollerad (Martinez, Fonseca & Scochi, 2007). För att minska dessa problem behöver premturvården baseras på en gemensam vårdfilosofi som ger förutsättningar för bland annat mamma-barn-anknytning och bindning, och ökar förutsättningarna för en samverkan med föräldrar redan i hälsovårdsutbildningen (Martinez et al., 2007). Båda sjukhusen i

undersökningen kan, vad gäller involveringen av papporna i barnens vård, behöva överväga att förbättra vården på neonatalavdelningarna. I Örebro kan detta gälla även för mammornas involvering i vården., eftersom resultaten pekar på att det är möjligtför föräldrar att utföra fler vårdåtgärder för sitt nyfödda, underburna barn än vad som där förekommer. Enligt Wallin et al. (2004) är ledarskap, kollegiala attityder och interaktionen bland vårdpersonalen viktiga i en process med etablering av ett förändringsteam, för att implementera KMC-vård i

neonatalvården. Eventuellt kan en sådan process vara värd att startas på båda sjukhusen, för att få en snabbare positiv utveckling av KMC inom neonatalvården.

Barnets postnatala och postmenstruella ålder vid föräldrars val av sovplats

En trolig orsak till att föräldrar i Örebro ”sov i samma rum som barnet” och ”sov på

samvårdsavdelning” när barnen var äldre och vid högre postmenstruell ålder än i Uppsala, är att man i Örebro inte har plats för föräldrasängar inne på neonatal-avdelningen utan istället har vilofåtöljer vid varje vårdplats. I Örebro finns dessutom endast några enstaka

(26)

Metoddiskussion

Två sjukhus med olika förutsättningar

I studien ingick en jämförelse av de två universitetssjukhusen Akademiska sjukhuset i

Uppsala respektive Universitetssjukhuset i Örebro, båda är stora, regionala sjukhus knutna till varsitt universitet i Mellansverige. Information kring verksamheten vid sjukhusens

neonatalavdelningar inhämtades från deras respektive hemsidor, samt genom muntlig

information från projektledaren. Inga egna besök på sjukhusen ingick i studien. Detta kan ha medfört en annorlunda bild av sjukhusens förutsättningar för KMC än om besök gjorts på båda sjukhusen.

Diskussion av bortfallet

Omfattningen av bortfallet för interaktionshändelserna var mellan ca 22-36 % för alla

händelser utom för ”ögonkontakt med barnet” där intervallet var 33-48 %, och ”se barnet le” där bortfallet var 46-62 %. Interaktionshändelserna gav alltså de lägsta bortfallsandelarna i denna undersökning, med högre bortfall för ”ögonkontakt med barnet” och ”se barnet le”. I enkäten kom frågorna om interaktion först. Detta kan ha medfört att föräldrarna var mer motiverade och noggranna att rapportera dessa händelser, innan de blev mer upptagna med att vårda sitt barn och samtidigt mer utvakade av detta. För alla händelser vid postnatal ålder var bortfallet 1-10 % högre i Örebro än i Uppsala, utom för ”se barnet le”, då det var 20 % högre hos mammor och 6,5 % högre hos pappor i Uppsala än i Örebro och för ”ögonkontakt med barnet” som var 16 % högre för pappor i Uppsala än i Örebro (tabell 2b och 3b). För papporna gällde samma bortfall också för interaktionshändelser mätta i postmenstruell ålder. Bortfallet avseende interaktion mätt i postmenstruell ålder för mammorna var genomgående 3-20 % högre i Uppsala med den högsta siffran för ”se barnet le”, undantaget händelserna ”tar på barnet”, ”pratar med barnet” och ”barnet i famnen” där bortfallet var likvärdigt mellan

(27)

två interaktioner vara mer rapporterade i Örebro, där KMC-vård var lite mindre konsekvent genomförd.

Bortfallet avseende föräldrars vårdåtgärder varierade mellan 22-48 %, både för postnatal och postmenstruell ålder, utom för ”koppmatar barnet”, där bortfallet var 56-82 % och när pappor ”tar barnets temp” där bortfallet var 73-82 %. Genomgående hade Örebro 1-10 % högre bortfall än Uppsala för vårdåtgärderna ”barnet ammas” och ”byter barnets blöja”. Uppsala visade för mammors vårdåtgärder ”tar barnet ur kuvös”, ”sondmatar barnet” och ”badar barnet”, 11-20 % högre bortfall mätt i postnatal ålder och 16-25 % högre bortfall mätt i post-menstruell ålder än Örebro. Bortfallet för pappor i Uppsala var för åtgärderna ”tar barnet ur kuvös” 11 %, för ”badar barnet” 24 %, medan för ”sondmatar barnet” var bortfallet likvärdigt mellan de två sjukhusen. Örebro visade också genomgående 8-26 % högre bortfall än Uppsala vad gäller ”koppmatar barnet” och 51-60 % högre än Uppsala för ”ta barnets temp”.

Liksom vid interaktionshändelserna, kan orsaken till 1-10 % högre bortfall i Örebro än i Uppsala, bero på att föräldrar i Uppsala i högre grad har möjlighet att KMC-vårda sitt barn hela dygnet på grund av bättre sovplats invid barnet (Akademiska sjukhuset, 2010; Örebro läns landsting, 2010), och därmed i något högre utsträckning rapporterar dessa händelser. Det högre bortfallet för Uppsalaföräldrarna avseende vårdåtgärderna ”tar barnet ur kuvös”, ”sondmatar barnet” och ”badar barnet”, kan vara orsakade av att barn i Uppsala till största delen vårdas hud-mot-hud och följaktligen inte tas ur och i kuvösen särskilt ofta, varför detta inte heller rapporteras. Bortfallet i Örebro angående åtgärderna ”koppmatar barnet” och det anmärkningsvärt höga (82-86 %) för ”ta barnets temp”, jämfört med Uppsala (22-35 %), kan bero på att föräldrar i Örebro inte utför dessa åtgärder, utan det är vårdpersonalen som gör detta. Angående koppmatning i Örebro används det knappast; i stället matas de flesta barnen rutinmässigt med flaska, om de inte ammas helt (Hedberg-Nykvist, Akademiska sjukhuset & Uppsala universitet, muntlig information, 2010) Om koppmatning sker i Örebro, kan det av pappa-bortfallets storlek att döma, mest troligt vara mammorna som utför den.

Storleken på bortfallet var 26- 41 % när föräldrar ”sov i barnets rum” och ”sov på

samvårdsavdelning”. För händelserna ”sov hemma utan barnet” var bortfallet mellan 36-56 % och för ”sov på neonatalavdelningen men ej med barnet” 87-96 %. Händelserna ”sov i barnets rum” och ”sov på samvårdsavdelning”, som båda innebär att sova nära barnet, hade

(28)

bortfall för ”sov i barnets rum” och ”sov på samvårdsavdelning” var något högre än mammornas, framförallt i Örebro. Det låga bortfallet kan visa på tyngden för föräldrarna i upplevelsen att få sova nära sitt barn och därmed angelägenheten i att rapportera denna händelse. Det särskilt höga bortfallet för ”sov på neonatalavdelningen men ej med barnet”, undersökningens högsta på båda sjukhusen, kan bero på att föräldrar bara hade ytterst begränsad tillgång till sådant boende på båda sjukhusen och därmed inte inträffat mer än undantagsvis.

Bortfallet vid föräldrars val av sovplatser var för mammor i Örebro 6-10 % högre än för mammor i Uppsala när det gäller ”sov på samvårdsavdelning med barnet”. Detta kan bero på att det i Uppsala finns en samvårdsavdelning medan det i Örebro endast finns några

samvårdsrum Örebro (Akademiska sjukhuset, 2010; Örebro läns landsting, 2010). På grund av detta får fler mammor i Uppsala möjlighet att använda samvårdsrummen som dessutom utgör en egen avdelning med föräldrakök, ett dagrum samt lekrum för syskon. Mammor i Uppsala rapporterar troligen därmed detta i större utsträckning än mammor i.

Bortfallet var 10- 15 % högre i Örebro än i Uppsala när pappor ”sov på samvårdsavdelning med barnet”. Orsaken kan även här bero på att pappor i Uppsala rapporterar i större

utsträckning än i Örebro och av samma anledning som mammor. En annan anledning kan antas vara att föräldrar i Uppsala har större möjlighet att KMC-vårda sitt barn och därmed i något högre utsträckning rapporterar första-gången-händelser. För händelsen ”sov hemma utan barnet” var bortfallet mellan 36-56 % där Örebromammor stod för den lägre siffran och Uppsalamammor för den högre. Barnen var i genomsnitt tre dagar yngre när både mammor och pappor sov hemma i Örebro än i Uppsala och alltså går föräldrar hem tidigare i Örebro. Eftersom sjukhuset i Uppsala har sängar bredvid varje vårdplats samt en samvårdsavdelning som saknas i Örebro där man istället har vilofåtöljer (Akademiska sjukhuset, 2010; Örebro läns landsting, 2010) kan det tänkas vara bekvämare för mammor i Uppsala där de då stannar kvar längre och då inte heller rapporterar att de sovit hemma. Detsamma kan gälla för pappor där bortfallet var mellan 2- 7 % högre i Uppsala än i Örebro när pappor ”sov hemma utan barnet”. Man kan här komma med en invändning mot alltför stor bekvämlighet på en

neonatalavdelning, om den innebär att föräldrarna hellre stannar där än går hem med barnet.

(29)

då väljer föräldrarna att mamman sover kvar hos barnet. Bortfallet för dessa två händelser visade sig vara ca 5 % högre för mammor i Uppsala än för pappor i Uppsala, vilket kan bero på att pappor i Uppsala uppmuntras och stöttas att vårda sina nyfödda barn och därmed rapporterar dessa händelser mer än mammor.

Reflektion över enkäten

Enkätens utformning var redan färdig och vi hade inte möjlighet att påverka innehållet. Denna undersökning kan ses som en uppföljning av hur enkäten fungerat. Vissa frågor hade vi formulerat annorlunda, efter att nu ha analyserat resultatet, t ex frågorna om sovplats. De frågor vi tror föräldrarna uppfattade som tråkiga, irrelevanta för dem just nu eller blev pinsamma att besvara, hade kunnat formuleras på ett annat sätt eftersom det är möjligt att frågornas utformning gjorde att bortfallet blev så högt. Det är möjligt att de frågor som kommer först i enkäten har större sannolikhet att besvaras mest noggrant. Om

undersökningens viktigaste frågor lagts där kanske svarsfrekvensen för dem blivit annorlunda.

Tolkningen av enkätsvaren kunde eventuellt ha blivit annorlunda om vi fått se de besvarade enkäterna. Analysen gjordes utifrån en redan ifylld databas och några fel upptäcktes som vi rapporterade till doktoranden som i sin tur korrigerade felen. Om vi själva kunnat ta del av enkäterna samt kontrollerat inmatningen kanske andra fel hade upptäckts.

Slutsatser

Interaktionshändelser var de första-gången-händelser som rapporterades ske tidigast i barnens liv, de första timmarna och dagarna, medan vårdhandlingar och sovplatshändelser

rapporterades ske senare.

Barnen i Uppsala var yngre än i Örebro sett ur postnatal ålder vid första-gången-händelser av alla tre typerna d.v.s. interaktionshändelser, vårdåtgärdshändelser och sovplatshändelser.

(30)

Orsaken till att skillnader i interaktionshändelser förälder/barn mellan sjukhusen visades i postnatal men inte postmenstruell ålder, var på grund av postmenstruell ålder mäts i veckor och därmed är ett för grovt mått för interaktionshändelser som rapporterades ske de första timmarna eller dagarna.

Orsaken till att barnen i Uppsala var yngre än barnen i Örebro avseende första-gången-händelser, är troligen att Uppsala har en mer utvecklad KMC-vård än Örebro.

Skillnader mellan mammor och pappor fanns vad gällde barnets ålder vid första-gången-händelser vid de två sjukhusen. Barnen var yngre vid fler interaktionsförsta-gången-händelser för pappor i Uppsala än i Örebro, medan motsvarande skillnader var färre för mammor. Barnen var också yngre beträffande de två vårdåtgärdshändelserna när pappor ”byter blöja på barnet” och ”tar barnet ur kuvösen” i Uppsala jämfört med Örebro, medan ingen skillnad fanns mellan sjukhusens mammor. Ingen skillnad kunde ses mellan mammor och pappor avseende sovplatshändelser.

(31)

REFERENSER

Akademiska sjukhuset. (2010). Nyföddhetsvård: Avdelning 95F. Hämtad 17 April, 2010, från Akademisk sjukhuset, http://www.akademiska.se/default____30.aspx

Barclay, L. & Lupton, D. (1999). The experiences of new fatherhood: a socio-cultural analysis. Journal of advanced nursing. 29(4), 1013-1020.

Cattaneo, A., Davanzo, R., Uxa, F. & Tamburlini, G. (1998). Recommendations for the implementation of Kangaroo Mother Care for low birthweight infants. Acta Paediatrica, 87, 440-445.

Charpark, N., Ruiz-Peláez, J.G., Figuera de Calume, Z. & Charpark, Y. (2001). A randomized, controlled trial of Kangaroo mother care: Results of follow-up at 1 year of corrected age. Pediatrics, 108, 1072-1079. doi:10.1542/peds.108.5.1072

Christensson, K., Cabrera, T., Christensson, E., Uvnäs-Moberg, K. & Winberg, J. (1995). Separation distress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta

Paediatrica 84(5), 468-473.

Cleveland, L.M. (2008). Parenting in the neonatal intensive care unit. Journal of Obstetric,

Gynaecologic and Neonatal Nursing, 37(6), 666-691.

Conde-Agudelo, A., Diaz-Rossello, J.B. & Belizan, J.M. (2003). Kangaroo mother care to reduce morbidity in low birthweight infants. The Cochrane Collaboration. Hämtad från: http//www.thecochranelibrary.com

Conde-Agudelo, A. & Belizán, J.M. (2009). Kangaroo mother care to reduce morbidity in low birthweight infants. The Cochrane Collaboration. Doi:10.1002/14651858.CD002771.

(32)

Dwyer, C.M. (2008). Genetic and physiological determinants of maternal behavior and lamb survival: Implications for low-input sheep management. doi: 10.2527/jas.2007-0404

Journal of Animal Science, 86, E246-E258.

Dwyer, C. M. & Lawrence, A. B. (1998). Variability in the expression

of maternal behaviour in primiparous sheep: Effects of genotype and litter size. Applied

Animal Behaviour Science, 58:311–330.

Erlandsson, K., Dsilna, A., Fagerberg, I. & Christensson, K. (2007). Skin-to-skin care with the father after cecarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behaviour.

Birth. 43(2), 105-114.

Fegran, L., Helseth S. & Fagermoens, M.S. (2006). A comparison of mothers’ and fathers’ experiences of the attachment process in neonatal intensive care unit. Journal of Clinical

Nursing, 17, 810-816.

Greisen, G., Mirante, N., Haumont, D., Pierrat, V., Pallás-Alonso, C.R., Warren, I., Smit, B.J., Westrup, B., Sizun, J., Maraschini, A., Cuttini, M. (2009). Parents, siblings and grandparents in the neonatal intensive care unit: A survey of policies in eight European countries. Acta

Pediatrica, 98, 1744-1750. doi:10,1111/j.1651-2227.2009.01439.x

Kennell, J. & Klaus, M., (1998). Bonding: Recent observations that alter perinatal care.

Pediatrics in review, 19(1), 4-12.

Mathevon, N., Charrier, I. & Aubin, T. (2004). A memory like a female Fur Seal:long-lasting recognition of pup’s voice by mothers.

Annals of the Brazilian Academy of Sciences, 76(2) 237-241.

Moore, E.R. & Cranston Anderson, G. (2007). Randomized controlled trial of very early mother-infant skin-to-skin contact and breastfeeding status. Journal of midwifery & women’s

(33)

Nagorski Johnson, A. (2007). The maternal experience of kangaroo holding. Journal of

Obstetric, Gynaecologic and Neonatal Nursing, 36, 568-573.

doi:10.1111/J.1552-6909.2007.00187.x

Nagorski Johnson, A. (2008). Engaging fathers in the NICU: Taking down the barriers to the baby. Journal of Perinatal Neonatal Nursing, 22(4), 302-306.

Nyqvist, K.H. & Engvall, G. (2009). Parents as their infant’s primary caregivers in a neonatal intensive care unit. Journal of Pediatric Nursing, 24(2), 153-63.

Rey, E.S. & Martinez, H.G. (1983). Manejo racional del niño prematuro. In: Universidad Nacional, Curso de Medicina Fetal. Bogotá; Universidad Nacional.

Shaw, R. J., Deblois, T., Ikuta, L., Ginzburg,K., Fleisher, B. & Koopman, C. (2006). Acute stress disorder among parents of infants in the neonatal intensive care nursery.

Psychosomatics, 47 (3), 206-212.

Shillito, E. E. & V. J. Hoyland (1971). Observations on parturition and maternal care in Soay sheep. Journal of Zoology, 63, 868–875.

Smith, K. M. (2007). Sleep and kangaroo care: Clinical practice in the newborn intensive care unit. Journal of Perinatal Neonatal Nursing, 21(2), 151-157.

Tessier, R., Cristo M., Valez, S., Girón, M., Figueroa de Calume, Z., Ruiz-Paláez, J.G., Charpark, Y., Charpark, N. (1998). Kangaroo mother care and the bonding hypothesis.

Pediatrics, 102(2). doi:10.1542/peds.102.2.e17

Wallin, L., Rudberg, A. & Gunningberg, L. (2005). Staff experience in implementing guidelines for Kangaroo Mother Care - a qualitative study. International Journal of Nursing

Studies, 42, 61-73.

(34)

(35)

Bilaga 1

Första-gången-händelser

Till mammor vars barn vårdas på neonatalavdelning

Notera datum då följande händelser inträffade för första gången:

Jag fick ta på mitt barn Datum:_____________

Jag fick ha mitt barn i famnen hud mot hud Datum:_____________

Mitt barn öppnade sina ögon (ena eller båda) Datum:_____________

Jag fick ögonkontakt med mitt barn (såg mitt barn i ögonen)

Datum:_____________

Jag fick möjlighet att lukta på mitt barn Datum:_____________

Jag pussade mitt barn Datum:_____________ Jag pratade med mitt barn Datum:_____________

Jag kände mig lugn och trygg med att ha barnet i famnen

Datum:_____________

Jag fick ha barnet vid mitt bröst

Datum:_____________

Barnet sög på mitt bröst (ammades) Datum:_____________

Jag bytte blöja på barnet Datum:_____________

Jag kontrollerade temperaturen på barnet Datum:_____________

Jag tog ut barnet själv ur kuvösen/sängen Datum:_____________

Jag sondmatade barnet Datum:_____________

Jag mata barnet med matningskopp Datum:_____________

Jag badade barnet

(36)

Andra, för mig viktiga händelser (fyll i vad som varit viktigt för dig) _________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________

Fick du ha barnet i din famn inne på förlossningsrummet/operationssalen?

.

Ja, hud mot hud .

Ja, men inte hud mot hud .

Nej .

Kommer inte ihåg

Fick du känna/ta på barnet inne på förlossningsrummet/operationssalen? .

Ja . Nej

.

Kommer inte ihåg

Fick du titta på barnet inne på förlossningsrummet/operationssalen? .

Ja . Nej

.

Kommer inte ihåg

Hur transporterades/kom barnet till neonatalavdelningen?

. I min famn . I pappas famn . I transportkuvös . I barnvagn . Annat, nämligen:__________________________________ .

(37)

När blev du utskriven från BB/kvinnokliniken? Datum:____________

När sov du på neonatalavdelningen (men inte i samma rum som barnet) för första gången? Datum:____________

.

Ej aktuellt/gjorde aldrig det

Sätt ett streck varje gång du sovit på neonatalavdelningen, men inte i samma rum som barnet: (exempel: )

När sov du i samma rum (oavsett om det var IVA-sal /vårdsal /föräldrarum /samvårdsrum) som barnet första gången? Datum:____________

.

Sätt ett streck varje gång du sovit i samma rum som barnet:

När sov du med barnet på ett föräldrarum/samvårdsrum första gången? Datum:____________

.

Sätt ett streck varje gång du sovit med barnet på ett föräldrarum/samvårdsrum:

När sov du hemma under barnets vårdtid första gången? Datum:____________

.

(38)

Bilaga 2

Första-gången-händelser

Till pappor/partner vars barn vårdas på neonatalavdelning

Notera datum då följande händelser inträffade för första gången:

Jag fick ta på mitt barn Datum:_____________

Jag fick ha mitt barn i famnen hud mot hud Datum:_____________

Mitt barn öppnade sina ögon (ena eller båda) Datum:_____________

Jag fick ögonkontakt med mitt barn (såg mitt barn i ögonen)

Datum:_____________

Jag fick möjlighet att lukta på mitt barn

Datum:_____________ Jag pussade mitt barn Datum:_____________ Jag pratade med mitt barn Datum:_____________

Jag kände mig lugn och trygg med att ha barnet i famnen

Datum:_____________ Jag bytte blöja på barnet Datum:_____________

Jag kontrollerade temperaturen på barnet Datum:_____________

Jag tog ut barnet själv ur kuvösen/sängen Datum:_____________

Jag sondmatade barnet Datum:_____________

Jag mata barnet med matningskopp Datum:_____________

(39)

Andra, för mig viktiga händelser (fyll i vad som varit viktigt för dig)

_________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________ _________________________________ Datum:_____________

Fick du ha barnet i din famn inne på förlossningsrummet/operationssalen?

.

Ja, hud mot hud .

Ja, men inte hud mot hud .

Nej .

Kommer inte ihåg

Fick du känna/ta på barnet inne på förlossningsrummet/operationssalen? .

Ja . Nej

.

Kommer inte ihåg

Fick du titta på barnet inne på förlossningsrummet/operationssalen? .

Ja . Nej

.

Kommer inte ihåg

Hur transporterades/kom barnet till neonatalavdelningen?

(40)

Jag vet inte/kommer inte ihåg

När sov du på neonatalavdelningen (men inte i samma rum som barnet) för första gången? Datum:____________

.

Sätt ett streck varje gång du sovit på neonatalavdelningen, men inte i samma rum som barnet: (exempel: )

När sov du i samma rum (oavsett om det var IVA-sal /vårdsal /föräldrarum /samvårdsrum) som barnet första gången? Datum:____________

.

Sätt ett streck varje gång du sovit i samma rum som barnet:

När sov du med barnet på ett föräldrarum/samvårdsrum första gången? Datum:____________

.

Sätt ett streck varje gång du sovit med barnet på ett föräldrarum/samvårdsrum:

När sov du hemma under barnets vårdtid första gången? Datum:____________

.