ADMINISTRATIV FÖRNYELSE I HÄLSO– OCH SJUKVÅRDEN:
MARKNADSREFORMEN SOM HANDLINGSARENA, MARKNADEN SOM RUTIN
Tomas Blomquist och Johann Packendorff
Handelshögskolan vid Umeå Universitet, Inst för Företagsekonomi, S–901 87 UMEÅ.
Arbetspapper 1997-‐12-‐22
1. Marknaden som källa till ständig verksamhetsförnyelse
Under de senaste årens statsfinansiella turbulens har Marknaden i den allmänna debatten tillskrivits “förmågan” till såväl realistiska framtidsbedömningar som korrekta historieskrivningar. I marknadspriset på varor, företagsandelar och likvida medel har den samlade visdomen hos marknadens aktörer funnits förborgad, låt vara som någon form av resultant. Marknadens tilltagande inverkan på det offentliga problemformulerandet baseras framför allt i tron på att denna samlade visdom verkligen kan komma till uttryck, i tron på att dess mekanismer garanterar en “objektiv” prissättning. Denna orubbliga tro på marknadsmekanismer, osynliga händer och allt vad de kallats, har lett till att man på många håll sett Marknaden som lösning på situationer med resursknapphet och komplicerade preferensmönster. Vad den ofullkomliga människan inte klarar av att motivera och genomföra, kan marknadsmekanismerna alltid hantera. Markna-‐
den är moraliskt överlägsen den personliga vinningens snäva perspektiv, och står i dådkraft inga fysiska personer efter. (jfr Brunsson & Hägg, 1992)
Marknaden förordas normalt som lösning i resursknappa situationer, eftersom den genom att finnas till framtvingar priorieringar hos marknadsaktörerna.
Prioriteringarna görs av respektive aktör utifrån dennes egna rationalitet, och sålunda antas marknadspriset bättre ge uttryck för samtliga aktörers sammanvägda preferenser än ett aldrig så välinformerat beslut fattat av en central byråkrat. Ity “beslutet” framstår som mer “objektivt” så är det också mer legitimt (Feldman & March, 1981). Så anses normalt prissättningen på den svenska penningmarknaden vara “bättre” än banksystemets in– och utlåningsräntor för privatkunder. Så anses det också normalt att konsumtionen av privata tjänster i betydligt högre grad är resultatet av en avvägning mellan utbud och efterfrågan än vad fallet är för offentliga tjänster. I en situation där tilltagande resursknapphet lett till att stora delar av den offentliga tjänsteproduktionen ifrågasatts är det sålunda naturligt att söka legitimera dess existens i termer av behov och betalningsvilja.
Förutom de rena marknadssituationerna, där oberoende aktörer handlar med
varandra utan egentliga restriktioner, finns det en mängd mer eller mindre
byråkratiserade marknader. Dessa kännetecknas av att rekvisiten för den perfekta
marknaden är inskränkta på olika sätt. T ex innehåller dessa marknader
dominerande aktörer, restriktioner rörande möjliga avtalspartners, samt
regleringar av kontraktsutformning, pris, volym mm. Förutom att detta gäller för
mycket av utbytet på de normala interorganisatoriska marknaderna, återfinns framför allt dessa principer i de intraorganisatoriska marknaderna, dvs marknader inom enskilda organisationer. Sådana “marknader” är normalt tillkomna i syfte att förse organisationsledningen med självreproducerande styrmekanismer (till skillnad från hierarkiska kontroll– och beslutssystem som svårligen kan hantera all relevant information) (Arrow, 1964). Vanliga exempel är sedan länge internprissättning av hyror, bearbetade produkter, konsulttjänster mm, men inom den offentliga sektorn har under det senaste decenniet en ny marknadskonstruktion sett dagens ljus: Uppdelningen på beställar– och utförarorganisationer.
Genom att dela upp primär– och landstingskommuner i beställar– och ut-‐
förarorganisationer hoppades man kunna komma till rätta med såväl resurs– som legitimitetsproblematiken. Knappa resurser skall styras dit behoven är som störst genom att beställarna i avtal specifierar vad som skall göras och till vilket pris.
Beställarna (politikerna) avhänder sig alla möjligheter till direktstyrning av tjänsteproduktionen, men kan i gengäld inhösta ökad legitimitet bland väljarna i och med att de förutsätts kunna ta reda på dessas behov bättre än förut. Utförarna (tjänstemännen) tappar en del av den övergripande kontroll de förut haft som lierade med politikerna, men ges å andra sidan friare tyglar att sköta sitt fögderi.
Reformer syftande till att införa marknadslösningar inom den offentliga tjänsteproduktionen är dock inte momentana förändringar, dvs snabba uppbrott med nya stabila jämviktslägen om hörnet. Avsikten är helt klart att förse den offentliga sektorn med över tiden hållbara dynamiska mekanismer för resursallokering och “objektifierad” ekonomisk styrning. Förutom att driva fram strukturrationaliseringar skall marknadsmekanismerna garantera att behov av nya sådana inte uppstår; en fungerande marknad skall ju fungera som ständig förändringspådrivare och i varje stund ge uttryck för avnämarnas förhandenvarande preferenser.
Förändringar i preferenser skall sålunda framtvinga ett handlande i organi-‐
sationen som anpassar denna till de nya förutsättningarna. Dessa anpassande handlingsmönster är av extraordinär karaktär såtillvida att de ligger utanför den dagliga rutinen, och de kan således ses som förnyande/omorienterande. Vi jämställer här förnyande handlingsmönster med extraordinärt handlande; källan till ett över tiden förändrat handlande i en organisation (dvs förnyelse) är rimligen att handlingar utöver de vardagliga börjar utföras. Så leder extraordinära handlingar utförda i syfte att t ex implementera ett nytt redovisningssystem till att en ny uppsättning rutinhandlingar kommer att börja exekveras i organisationen.
Utan den temporära “våg” av anpassande/implementerande aktiviteter som följer på en organisatorisk nyhet kan inga nya handlingsmönster bli rutin (jfr Blomquist, Packendorff & Söderholm, 1995; Tyre & Orlikowski, 1994).
Syftet med denna artikel är att med utgångspunkt i marknadsreformer i tre
landstingskommuner undersöka vad som egentligen hänt, vilket handlande
införandet av beställar/utförar–modellen egentligen lett till. Fokus ligger
därvidlag på marknadssystemet som förnyelsekraft; vilka möjligheter till lärande
och omtänkande kan identifieras, och hur tas de tillvara? Erbjuder det nya beställar/utförarsystemet en långsiktigt fungerande marknadsmekanism, och har i så fall denna marknadsmekanism praktiskt med organisationens förnyelse att skaffa? Eller ligger själva förnyelsemöjligheten i implementationen i sig?
2. Marknadsmodeller i hälso– och sjukvården
Vi skrev ovan om marknaden som skapare av effektiva organisationer, dvs marknaden som ett slags självreglerande mekanism. Införandet av mark-‐
nadsmodellerna i den svenska hälso-‐ och sjukvården har dock inte skett över en natt; implementationen har föregåtts av en sedan flera år pågående decentralisering av ansvar och ökad fokusering kring ledarskap. Liksom i fallet med marknadsmodellerna har den privata sektorn stått som legitimerande förebild för de reformer som genomförs (Jacobsson, 1994). Bland de argument som förs fram i samband med införandet av marknadsmodellerna dominerar begrepp som ökad effektivitet, valfrihet och demokrati.
Det första av dessa argument, effektivitet, står för ambitionen att verksamheten ska kunna producera mera med mindre eller oförändrade resurser. Genom att synliggöra kostnader och transaktioner skall ett effektivitetstänkande kunna spridas i organisationen. Det andra argumentet, valfrihet, är också väsentligt då valfrihet antas ge upphov till konkurrens. Genom att vårdtagarna ges möjlighet att utan ekonomiska konsekvenser söka sig till den vårdgivare de själva tycker är bäst skall en vårdstruktur som bättre stämmer överens med väljarnas servicemässiga preferenser ernås. Förändrade sökmönster i valfrihetens spår skall då ses som indikationer på vilka resursallokeringsbeslut den politiska nivån skall fatta.
Konkurrensen uppstår m a o dels genom att vårdtagarna får möjlighet att själva välja vårdgivare, dels genom att valfriheten ger möjlighet för “beställare” på den övergripande landstingsnivån att använda sig av alternativa leverantörer. De som kan erbjuda den bästa
1vården för befolkningen och de leverantörer som kan leverera till bäst pris kommer således att få merparten av intäkterna.
Det tredje argumentet, demokratin, hör samman med politikernas roll som medborgarnas företrädare. Tanken är att marknadsmodeller kan stärka och utveckla politikerrollen genom att politikerna mer kan ägna sin tid åt över-‐
gripande frågor och medborgarkontakter. Därmed antas man på ett bättre sätt kunna stå som garant för att medborgarna får den service de är berättigade till.
Detta tydliggörande av politikerrollen har—som ovan konstaterats—framförallt skett genom att man i många landsting börjat införa beställar/utförar–modeller.
Modellerna innebär i princip att politikerna skall företräda medborgarna i förhållande till verksamheten, och att de i rollen som distanserade beställare kan välja de alternativ som är mest konkurrenskraftiga.
1 Den bästa vården är i det här fallet den vård som medborgarna väljer, dvs de vårdproducenter medborgarna uppsöker när de utövar sin valfrihet.
Införandet av marknadsmodeller i offentliga organisationer (i denna framställning främst då inom sjukhusen) är tänkt att på en rad sätt tjäna som en påverkanskraft för förnyelse och ständig rationalisering av verksamheten. Den interna verksamheten förutsätts hela tiden (eller åtminstone en gång per år, när förhandlingarna sker och avtalen skrivs) omvärdera sitt arbetssätt. För att införandet av marknadsmodellerna ska fungera kommer en rad olika krav att ställas på de inblandade i inledningsskedet. Hit kan bland annat föras övergången från anslagsfinansiering till intäktsfinansiering, där intäkterna är relaterande till de prestationer som utförs.
Intäkterna grundar sig på pris och kvantitet på/av utförda prestationer. Man måste alltså konstruera system som kan registrera vad man presterat under perioden, samt ha möjlighet att kalkylera kostnaden per utförd åtgärd. Denna bestämning av pris och kvantitet kan dels ha betydelse för förhållandet mellan kärn– och serviceverksamheterna, och dels mellan beställare och utförare.
Enskilda basenheter såsom kirurgi, medicin, geriatrik, etc. producerar deltjänster mot remiss åt varandra på samma sätt som sjukhuset eller förvaltningen i sin helhet utför fullständiga tjänster åt beställaren. Dessa enheter upphandlar sedan dessutom serviceverksamhet via interna transaktioner, eller ställer rentav de interna anbuden mot offerter från externa leverantörer av mat, städning eller lab–
resultat.
En följd av dessa interna transaktioner och upprättandet av köp/säljförhållanden är att de olika basenheterna och förvaltningarna blir resultatenheter. På basenhetsnivå är det i regel serviceverksamheterna som först blir resultatenheter.
Att just serviceverksamheterna blir resultatenheter i ett tidigt skede hör samman med tanken att göra sig av med de så kallade “fria nyttigheterna.” Det ska leda till att man på t ex kirurgklinken ska bli medveten om att det kostar pengar att göra röntgen– och laboratorieundersökningar, vilket var något som inte lika tydligt syntes i den anslagsfinansierade världen. Trenden mot decentraliseringar, fokusering av ledarskap, inrättandet av resultatenheter med balans– och resultaträkningar har gjort (och kommer att göra) att basenheter och förvaltningar mer och mer kommer att uppfattas som självständiga små företag i den stora landstingskoncernen. I beställar/utförar–modellen är det dock främst den övergripande uppdelningen i en beställarorganisation och en utförarorganisa-‐
tion som är av vikt; inom utförarorganisationen råder för de vårdproducerande enheterna för det mesta i praktiken någon form av anslagsstyrning.
3. Införande av beställar/utförar–modeller i tre landsting
Vilka aktiviteter leder då införandet av marknadsmodeller i hälso– och sjukvården
till? Vilka förnyelseelement kan spåras? Vi har här valt att studera införandet av
beställar/utförar–modeller i sjukhusvården i tre olika landsting. I Västerbottens
läns landsting och i Landstinget Sörmland infördes snarlika modeller under
1992/93. Samtidigt pågick i Landstinget i Uppsala län en försöksverksamhet i
Enköping/Håbo sjukvårdsdistrikt, vilken under 1995 utvidgas till att omfatta hela landstingets verksamhet.
3.1 Västerbottens läns landsting: “Den radikala förnyelsen”
Inom Västerbottens läns landsting har utvecklingen mot en mera “marknadslik”
organisation pågått under en rad år. Ett av dessa steg i denna process var införandet av basenheter. Det skedde 1986 i samband med införandet av landstingets nya ledningsorganisation och därmed basenheterna. De blivande basenhetscheferna fick genom denna förnyelse en större frihet och ett ökat ansvar—både vad gäller administration och ekonomi—än vad man hade haft tidigare. Detta ansvar klargjordes bland annat i den rambudgetering som infördes.
Vid en uppföljning 1988 framkom det att förvaltningsutskottets information om verksamheten var undermålig samt att möjligheterna till uppföljning och utvärdering kändes otillfredsställande.
1990 tillsattes en utredning med syfte att se över den framtida landstings-‐
organisationen. Utredningen som fick namnet RABBE 90 var klar i början av 1991, och det framkom bl a att målstyrningen och ekonomistyrningen behövde stärkas.
Den ekonomiska styrning som hade skapats i och med införandet av basenheterna hade kunnat klargöra ansvarsområden och totalkostnader, men uppfyllde inte de krav framtiden antogs ställa. Utredningen föreslog att prestationsersättning skulle införas i kombination med att beställar/ utförar–rollerna åtskiljdes, samt att en vårdtillfällesrelaterad redovisning skulle införas. Vidare skulle serviceorganisationen vara efterfrågestyrd och ha en köp/säljrelation till kärnverksamheten. Som en direkt följd av RABBE 90 fastslogs det hösten 1991 i landstingsplanen att landstingets organisation skulle förändras radikalt. Den nya styrmodellen för landstinget innebar en renodling av rollerna för politiker och producenter, att produktionen skulle intäktsfinansieras i stället för anslagsfinansieras, samt att informationen om och uppföljningen av verksamheten skulle förbättras.
Rent organisatoriskt innebar förändringen att de tre sjukvårdsdistriktens di-‐
rektioner under 1992 utvecklades till tre beställarnämnder. Vidare inrättades en länsövergripande beställarenhet på tjänstemannanivå. Syfte med beställarenheten var att skapa samordning av resurser mellan de sex verksamhetsförvaltningarna, och två seviceförvaltningarna.
Verksamheten påverkades av införandet av beställar/utförar–modellen på så sätt att aktiviteter kring prissättning och utveckling av olika mått för prestationsmätning utfördes. Här var det framförallt DRG
2(eller den nyare varianten APDRG) som skulle användas inom den slutna somatiska vården (även inom de mer “mjuka” vårdformerna, såsom psykiatri och öppenvård, sker en utveckling mot liknande prestationsersättningssystem). Oavsett om det gäller somatisk eller paramedicinsk vård så uppfattar många av de inblandade ute bland
2 DiagnosRelaterade Grupper. Innebär i korthet att basenheterna får ersättning utifrån de diagnoser läkarna ställer; varje DRG–diagnos medför en efterföljande behandling som på förhand antagits kosta en viss summa uttryckt i DRG–poäng.
klinikerna att det har skett en ökad insamling och registrering av data, men att de ibland har svårt att ange varför data skall insamlas och på vilket sätt den skall användas.
Förutom mätningen av prestationer (och därmed klinikernas produktivitet), så har det även startats ett kvalitetsarbete. Meningen med detta är att bibehålla den kvalitet som finns inom vården och att man ska kunna dokumentera att den inte försämras över tiden. I utvecklingen av mer självständiga basenheter så sker det också en ökad fokusering av ledarskapet inom organisationen. Detta arbete har blandat genomförts med hjälp av utbildningsinsatser, seminarier och en totalundersökning där landstingets samtliga anställda fick ta ställning till frågor rörande ledarskap och kompentensutveckling. Vidare har man inom landstinget infört LOTS
3som ett gemensamt planerings– och rapporteringssystem för verksamheten. Efter en inledande utbildningsinsats rörande LOTS är systemet numera rutin på basenheterna.
Om ovanstående var aktiviteter som har utförts under de senare åren inom basenheterna så har det också hänt en del mellan olika basenheter och mellan olika förvaltningar. Här är väl tydligast de köp/sälj–förhållanden som har upprättas mellan service och kärnverksamheten utifrån de olika spelregler som utformats rörande hur dessa förhållande ska upprätthållas, hur avtal ska skrivas och hur man ska hantera eventuella över– eller underskott. Vad gäller den framtida utvecklingen så tycks det inte ske några radikala förändringar utav den befintliga beställar/utförar–modellen under den innevarande mandatperioden.
Fördelningen av resurser på de tre beställarnämnderna sägs vara
“befolkningsrelaterad,” vilket i praktiken innebär att man utöver ren folkmängd i de respektive upptagningsområdena också vägt in demografi, geografiska avstånd, sjukdomsprofiler mm. Denna fråga ligger s a s ovanför beställar/utförar–modellen i så mening att fördelningen är ett politiskt beslut fattat “innan”
avtalsförhandlingarna. En av förvaltningscheferna deklarerade senvintern 1995 att han inte ansåg sig kunna utföra sitt uppdrag för de pengar “hans” hälso– och sjukvårdsnämnd hade att förfoga över, och avgick därefter från sin post. Den huvudsakliga kritik som framfördes var att fördelningen mellan distrikten avgjordes utifrån andra hänsyn än resurseffektivitet och verksamhetskaraktär. I den efterföljande debatten stod politikerna fast vid sin fördelningsmodell, och den landstingscentrala ledningen kopplade ett fastare grepp om den aktuella förvaltningen.
3.2 Landstinget Sörmland: “Sörmlandsmodellen”
Diskussionerna om en förnyelse av Landstinget Sörmlands organisation inleddes under slutet av 1980-‐talet, egentligen som en följd av att ekonomifunktionen fick gehör för sina synpunkter på ekonomisystemen. Då var huvudfrågorna kopplade
3 LOgiskt TillväggagångsSätt. LOTS är en (under 80–talet mycket populär) uppsättning frågeställningar kring vilka förvaltningarna och basenheterna ska utforma sin verksamhetsplanering och –rapportering. LOTS beskrivs också i en utvidgad bemärkelse som ett “gemensamt språk” i olika besluts– och planeringssituationer.
till den ekonomiska styrningen av verksamheten och hur olika administrativa system skulle byggas upp för att på bästa sätt stödja en modernare ekonomistyrning. Bl a infördes resultatenheter för vissa serviceverksamheter och en ny process för verksamhetsplanering uppbyggd kring begreppen Inrikta, Organisera och Styra (IOS). I slutet av 1980-‐talet genomfördes även ett decentraliseringsprojekt inom landstinget. Basenhetscheferna fick då ett vidgat ansvar för sin enhet. I samband med detta genomfördes även chefsutvecklingsprogram.
Diskussionen om den politiska organisationen togs upp under 1990, efter att flerårsplanen fastställts och efter att en ny landstingsdirektör anställts. Initiativet var politiskt och ledde till att utvecklingen inom tjänstemannaorganisationen i någon mån stannade upp i väntan på den politiska processen. En politisk arbetsgrupp sattes samman under 1990 och en utredning gjordes även av Sensia under hösten detta år, varvid begreppet “Sörmlandsmodellen” växte fram.
Slutligen lades ett förslag till ny organisation som antogs av fullmäktige i början av 1991, och den resterande delen av detta år ägnades åt att förbereda övergången till den nya organisationen från den 1/1 1992.
Den utveckling av styrsystem som pågått innan det politiska initiativet togs fick nytt bränsle i och med det politiska beslutet under 1991. Så till vida var vissa styrinstrument som Sörmlandsmodellen förutsätter redan föremål för diskussion och utveckling. Ett exempel är att en utvecklad beställarstyrning förutsätter nya typer av informationssystem som dels klarar uppföljningsfrågor och dels kan förmedla ekonomisk information i termer av resultat, prestationer och kvalitet. Ett sådant behov var konstaterat i den flerårsplan som antogs innan Sörmlandsmodellen som helhet började utvecklas.
Formellt har avtal blivit viktiga instrument för styrning, kontroll och uppföljning inom Landstinget Sörmland. I princip ska all verksamhet som landstingsfullmäktige önskar få utförd styras av avtal. Inom landstinget finns därför en speciell avtalsenhet som har till uppgift att (på landstingsstyrelsens
“uppdrag”) förhandla med olika producenter. Avtal sluts inom landstinget mellan landstingsstyrelsen och 13 motparter. Inom sjukvården är vart och ett av de tre sjukhusen samt primärvården avtalsparter. Det är alltså inte frågan om avtal med enskilda kliniker eller vårdcentraler, utan det är respektive förvaltningschefs uppdrag att föra Sörmlandsmodellens intentioner vidare inom sitt ansvarsområde.
Dessa avtal och den “avtalsrörelse” som har föregått dem har givetvis i sin tur föregåtts av en rad olika aktiviteter i förvaltningar och basenheter. Aktiviteterna innan avtalen slutits har inneburit att man måste ta fram underlag för vad man gör i dagsläget och vad man kommer att göra det närmaste året. Det gäller då att kunna precisera verksamheten och verksamhetens volym, angiven i termer av t ex antal vårdtillfällen/åtgärder (t ex öppenvård och geriatrik), eller antal DRG-‐poäng (t ex kirurgi). Det pågår även arbeten med att utveckla DRG–liknande system för den öppna somatiska vården.
Förutom DRG och liknande system så har det under flera år pågått försök att självkostnadsberäkna enskilda behandlingar, och här kan man se att även detta är något som har ökat de senaste åren. I förlängningen har det inneburit att man blivit mer intresserad av att aktiviteter ska mätas och registreras, och kraven på detta ifrån beställare och verksamhetsledning har också blivit tydligare (så att uppföljningar och kontroller lättare ska kunna utföras). Detta gäller såväl kostnader, vårdkvalitet som vårdproduktionens volym. Intresset kring kvalitet och kvantitet kan delvis hänföras till de avtal som skrivs med avtalsenheten, där denna vill veta hur mycket som har produceras och till vilken kvalitet. Klinikerna och förvaltningarna arbetar även aktivt med verksamhetsplanering enligt IOS. Detta görs för att få en uppfattning om vilken inriktning och verksamhet som kommer att bedrivas under den kommande perioden.
Som framgår ovan har införandet skett successivt. Efter beslutet 1991 infördes den nya formella organisationsstrukturen i och med ingången av 1992. Under 1992 utvecklades “verktygen” parallellt med att de gamla ekonomiska rutinerna fortfarande gällde. Den nya avtalsenheten bildades 1992 och fullmäktiges första beredning av verksamheten i enlighet med de nya principerna genomfördes under året. De första avtalen skrevs inför 1993 vilket även var året då nya former för ekonomisk rapportering och verksamhetsuppföljning infördes. Avtalen har därefter successivt blivit allmer detaljerade i och med att avtalsenheten förbättrat sin kompetens att beställa sjukvård och förvaltningarna lärt sig förhandla på ett mer affärsmässigt sätt.
Inför 1994 års avtal fördröjdes förhandlingarna väsentligt av en låsning som uppstod mellan avtalsenheten och länets tre sjukhus. Man var överens om innehållet i den vårdproduktion som skulle beställas och levereras, men avtalsenhetens kostnadsram understeg sjukhusens offerter med sammanlagt ca 60 mnkr. När de avtalsslutande parterna inte förmådde teckna något avtal tvingades man från politisk nivå att beordra sjukhusen att utföra vårdproduktionen med de medel avtalsenheten kunde uppbringa. Efter valet 1994 tonades
Sörmlandsmodellen som marknadslösning ned, och för-‐
troendemannaorganisationen förändrades i riktning mot ökat politikerinflytande.
Beställar/utförar–modellen kvarstår dock tills vidare oanfrätt.
3.3 Landstinget i Uppsala län: Försöket i Enköping/Håbo
I maj 1991 fattades på central nivå i landstinget beslut om att distriktet i En-‐
köping/Håbo fr o m ingången av 1993 på försök skulle operera med en be-‐
ställar/utförar–modell. I december 1991 tillsattes av landstingsstyrelsen en
projektgrupp med ansvar för att utforma modellen i detalj. Försöket motiverades i
allmänna termer med det behov av effektivisering av vårdproduktionen det
ansträngda finansiella läget lett till. Man menade att själva
upphandlingsförfarandet i sig skulle leda till bättre prioriteringar (dvs att “göra
rätt saker”) och till konkurrensutsättning och autonomi för produktionsenheterna
(dvs att “göra saker på rätt sätt”). Projektgruppens förslag att temporärt omvandla
sjukvårdsnämnden till beställarnämnd stödde sig dock främst på 1991 års
förtroendemannautredning; utöver effektiviseringsfrågorna sågs det som viktigt
att politikernas möjligheter att företräda medborgarna förbättrades (demokratisering till följd av rolluppdelning).
I projektgruppens förslag angavs att försöket skulle pågå fram till utgången av 1994. Därefter skulle landstinget—om nu försöket visade sig vara lyckat—
genomföra beställar/utförar–modellen i all vårdproduktion (en förutsättning som uteslöt alltför fantasifulla lösningar i försöket). Beslutet om denna reform måste dock fattas under våren 1994, vilket skulle innebära att försöket i Enköping/Håbo då bara skulle ha pågått i drygt ett år. Utvärderingsparametrarna motsvarade målen med försöket; politikernas upplevelse av förtroendemannarollen skulle ange framstegen med demokratin, och prestationer per insatt resurs i produktionen skulle ange graden av effektivisering. Prioriteringar och konkurrens angavs ej som utvärderingsparametrar.
Försöket innebar i praktiken att politikerna i beställarnämnden hade att med skattemedel tilldelade av landstingsfullmäktige upphandla länssjukvård och primärvård från interna eller externa producenter. Detta innebar att man tecknade avtal med sjukvårdsdirektören om områdesansvar för distriktet, och med Uppsala Akademiska Sjukhus för den länssjukvård som Enköpings lasarett inte kunde leverera. Beställarnämnden fick till sin hjälp ett nyinrättat beställarkansli med tre anställda. Kansliet började byggas upp under andra halvåret 1992. Från 1993 års ingång övertog landstingsstyrelsen ansvaret som produktionsstyrelse.
Parallellt med beställarkansliets uppbyggnad tog man på producentsidan fram offerter baserade på prisuppgifter från klinikerna på Enköpings lasarett. Principen var standardkostnader per diagnos, vilket dock ännu inte lett till införandet av något DRG–liknande system. Producentsidans ekonomikonsulter utformade i samband med prissättningsarbetet en ny organisationslösning, där klinikerna uppdelades på säljande kliniker och serviceenheter. De senare blev då resultatenheter fullt ut, och lever nu på att sälja sina tjänster till de utåt säljande klinikerna. Denna reform tillskrivs dock i viss mån de decentraliseringssträvanden som fanns även innan försöket med beställar/utförar–modellen.
Utöver problemen i 1993 års “avtalsrörelse” då offerterna översteg den be-‐
folkningsrelaterade budgeten med 12 mnkr, så stördes försöket även något av andra händelser och projekt. Vårdcentralen i Bålsta övergick sedan 1992 successivt i kommunal regi i och med att ett nationellt försök initierat av försäkringskassan sattes igång. I och med 1994 års ingång infördes ett huslä-‐
karsystem, vilket innebar ett mer renodlat köp/sälj–förhållande mellan be-‐
ställarnämnden och de egenföretagande husläkarna; sjukvårdsledningen hade nu bara ansvaret för Enköpings lasarett. Dessutom tillträdde en ny sjukvårdsdirektör under våren 1994, med behov av att sätta sig in organisationen och skapa egna rutiner.
Bland de skillnader som kan ses i handlandet mellan de två avtalsrörelserna är att
man under den första gången varit väldigt detaljrik vad gäller prissättning av
diagnoser och kvantiteter, medan det andra årets avtal blev mer övergripande,
med tonvikten på områdesansvar och inte på specifierade prestationer. Att det utvecklads på det här sättet tycks bero på att man märkte att det var svårt att vara alltför detaljerad i beställningsarbetet vad gäller prissättning och volymuppskattning för enskilda diagnoser. En annan och minst lika viktig orsak som prognosproblematiken är den differens som uppstod mellan offerterna från verksamheten och den budgetram beställarnämnden hade att leva med. Det här innebar att prioriteringar måste göras, eller att man på något sätt måste öka produktiviteten i sjukvårdsdistriktet. Den lösning man valde var att beställarnämnden ökade på sjukvårdsnämndens områdesansvar, och i gengäld var det utförarnas uppgift att lösa problemet med de överskjutande 12 miljonerna. För att lösa det här tillsatte man inom sjukvårdsförvaltningen nio olika projektgrupper som arbetade med olika uppgifter för att öka produktiviteten, minska kostnaderna och finna nya sätt att organisera och genomföra vården på Enköpings lasarett.
På landstingsnivå har man fattat beslut om att man med ingången av 1995 ska införa beställar/utförar–modellen över hela landstinget. Det här skulle kunna ses som en direkt följd av att man inom landstingsstyrelsen känner sig stärkta i anden av det försök som gjorts inom Enköping/Håbos sjukvårdsdistrikt.
4. Beställar/utförar–modellen som temporär handlingsarena
En av de frågor vi inledningsvis ställde upp var huruvida införandet av marknadsmekanismer i skepnad av beställar/utförar–modeller erbjuder möjligheter till förnyelse och omlärande. Förespråkarna för marknadsmodellerna resonerar i enlighet med våra inledande funderingar; marknadsmekanismerna kan, om de tillåts verka som är tänkt, komma att utöva ett ständigt tryck på utförarorganisationen att förnya sig. Utan att ta ställning till detta påstående kan vi konstatera att själva införandet i sig är en förnyelsemöjlighet. På beställarsidan skall information om sjukvårdsproduktionen sammanställas och analyseras, och på utförarsidan är prissättning, verksamhetsanalys och kvalitetsmätning exempel på organisatoriskt handlande som inte nödvändigtvis annars hade kommit till stånd.
Det bör noteras att detta handlande på intet sätt föreskrivs i själva bestäl-‐
lar/utförar–modellen. Däremot utförs det s a s i beställar/utförar–modellens namn; modellen blir den bakgrund mot vilken man handlar, den yttre förändring man motiverar sitt agerande med. Införandet blir således inte bara ett systemskifte över en natt, utan också en över tiden utsträckt handlingsarena (jfr Sahlin–Andersson, 1986) för allehanda förnyelseaktiviteter. Införandet av beställar/utförar–modellen går normalt till så att man genomför det första årets
“avtalsrörelse” på ytan; man beställer i princip den vård som utfördes förra året.
Under denna process sker en hel del organisatoriskt handlande utöver det vanliga;
ett fönster för förnyelse öppnar sig (jfr Tyre & Orlikowski, 1994).
“Avtalsrörelsen” inleds normalt mer än ett halvår innan avtalsperioden börjar löpa
genom att beställarorganisationen begär in offerter från utförarsidan. Detta
utlöser prissättningsaktiviteter på basenheterna och prioriteringsaktiviteter hos
den avtalstecknande utförarföreträdaren. Efter förhandlingar tecknas så avtalen, några månader innan avtalsperiodens start. Förnyelseaktiviteterna är som störst den första gången i och med att man inte bara skall uppskatta priser och mäta prestationer; man skall också finna rutiner och metoder för prissättning och prestationsmätning. Under de kommande “avtalsrörelserna” verkar förnyelseaktiviteterna inskränka sig till att korrigera förra årets siffror; elementet av omorienterande, förnyande handlande blir all mindre med åren. Detta kan schematiskt illustreras som följer:
T I D EXTRAORDINÄRT HANDLANDE
MED ANLEDNING AV B / U – M O D E L L E N
Fig. 1: Mängden och tidsutdräkten av det extraordinära handlandet sjunker för varje avtalsperiod.
Vad som bör noteras här är att det extraordinära handlande som skett i anledning av införandet av beställar/utförar–modellen (eller under “avtalsrörelserna”) i princip är av administrativ art. De som står för handlandet är utförarsidans ledande administratörer samt basenhetschefer/–föreståndare på klinikerna. Det extraordinära handlandet i vårdarbetet är försumbart.
5. Beställar/utförar–modellen som administrativ rutin
Vi konstaterade i det förra avsnittet att beställar/utförar–modellen innebär att extraordinära handlingsmönster kommer till stånd, men att mängden extraordinärt handlande kan antas minska från avtalsperiod till avtalsperiod.
Dessutom verkar det vara så att det främst är i den administrativa delen av utförarsidans verksamhet dessa handlingsmönster förekommer. Be-‐
ställar/utförar–modellen som någon ständig förnyare av vården är ännu så länge
en utopi, bl a på grund av att större delen av vårdförnyelsen handlar om en
professionell metodutveckling som sällan passerar de administrativa systemen på
sin väg in i landstingen. Denna metodutveckling är i sig ofta ekonomiskt
försvarbar, men införs med den professionella etikens krav som allt
överskuggande argument (jfr Blomquist & Packendorff, 1994). På sina håll
förekommer ambitiösa ansträngningar på kliniknivå syftande till förbättringar av
bemötande och information vis–à–vis patienterna, men här är
incitamentsstrukturen oklar. Konkurrensförhållandena gentemot likvärdiga
vårdproducenter existerar för det mesta på ett teoretiskt plan, och det är sålunda
svårt att se hur en förbättrad patientservice leder till ekonomiska fördelar för
klinikerna.
Att det extraordinära handlandet kring avtalen kan antas minska över åren innebär inte att den totala mängden administrativt handlande minskar. Inför varje avtalsperiod skall offerter bedömas, priser omräknas, det gamla avtalets kvalitets–
och volymspecifikationer utvärderas osv. Allteftersom avtalen förfinas och görs mer och mer styrande när det gäller prioriteringar mm kan det till och med tänkas att handlandet med avseende på beställar/utförar–modellen ökar. I allt väsentligt kommer det dock att handla om rutinhandlingar; formerna för offertbehandling, prissättning, prestationsmätning osv standardiseras över tiden och tarvar inga nya utvecklingsinsatser. Från att ha utlöst en mängd extraordinära handlingsmönster riskerar beställar/utförar–modellen att med tiden reduceras till ett administrativt sediment, till ett stelnat ramverk för en uppsättning rutiner. Utvecklingen i Sörmland och Västerbotten—där ju debatten börjat röra resursfördelningen mellan sjukhusen snarare än de sjukhusspecifika avtalen i sig—kan vara ett tecken på att organiseringskraften sökt sig andra arenor.
Sedimenteringen innebär att den dynamik man tänkt sig att marknadsme-‐
kanismerna skulle leda till ebbar ut med tiden. Genom att beställar/utförar–
modellen främst leder till administrativt handlande är det tveksamt om själva vårdproduktionen kommer att förändras särskilt mycket. När man då dessutom kan anta att marknadsmekanismen i sig blir föremål för rutinisering—dvs att det dynamiska förhandlingsspelet går över i förutsägbar ritual—kan det ifrågasättas om uppdelningen mellan beställare och utförare verkligen har någon uthållig livskraft. Som på alla marknader med få säljare och få köpare kan parterna här komma att ingå långsiktiga relationer, där förtroende och leveranssäkerhet blir lika viktiga som priser och volymer (IMP Group, 1982). De transaktionskostnader som är förknippade med byte av leverantör kan ytterligare cementera utbytesstrukturen—och avlöva marknadsmekanismerna.
6. Marknaden som slutgiltig lösning vs. marknaden som förnyelseprojekt
Den grundläggande föreställningen bakom beställar/utförar–modellen och andra på marknadsmekanismen baserade styrsystem är marknaden som beständig förnyelsepådrivare. I de tre studerade landstingskommunerna har beställar/utförar–modellerna utformats olika i termer av hur parterna organiserat sig, men i samtliga fall tänker man sig att själva avtalsarbetet är förnyelsens kärna.
Inom ramen för avtalsarbetet skall politikerna agera väljarnas företrädare,
frikopplade som de numera är ifrån den dagliga driftens detaljfrågor. Hjälpta av de
beställarkanslier/avtalsenheter som tillhandahåller tjänstemannaexpertis inom
sjukvårdsekonomi, omvårdnad mm antas politikerna som beställare kunna
förhandla och teckna avtal med utförarnas företrädare. Utförarna—sjukhuschefer
och samordningsansvariga för primärvårdens husläkare—bidrar till
förhandlingen med beslutsunderlag från klinikerna. Utfallet av förhandlingsspelet
antas bli en sammanvägning av beställarnas innehållspecifikation och budgetram
samt utförarnas produktionsmöjligheter och kostnadssituation. Förhandlingen
måste med nödvändighet leda fram till ett avtal; beställarna kan inte välja att inte
beställa, och utförarna kan inte välja att inte utföra. Varje års “avtalsrörelse” ses
som en förnyelsemöjlighet i och med att aktuella preferenser hos parterna tvunget måste komma till uttryck i ett avtal, ett avtal som genom att specifiera viss vårdproduktion anger vad som skall utvecklas och vad som skall avvecklas.
Mot denna bild av beställar/utförar–modellen som en över tiden hållbar patentlösning på den “eviga” resursfördelningsproblematiken inom hälso– och sjukvården, har vi ställt en bild av modellen som en temporär förnyelsearena som med tiden rutiniseras. Med detta vill vi säga att beställar/utförar–modellen initialt leder till en mängd förnyelseaktiviteter, men att dessa minskar med åren—
modellen tappar i förnyelsekraft. Denna vår farhåga kommer sig av att den
“marknad” modellen innebär är kringgärdad av allehanda regleringar och begränsningar. På samma sätt som dessa formella (och informella) inskränkningar av marknaden till att börja med framtvingar nya handlingsmönster och nya föreställningar bland aktörerna, kan de med tiden leda till rutin och stagnation.
Hierarkiskt implementerade normsystem låser helt enkelt det organisatoriska handlandet i vissa mönster, och för att nytänkande skall komma till stånd krävs följaktligen hierarkiskt implementerade förändringar (Bergevärn et al, 1995). Vi menar att ju mer byråkratiserad den interna marknaden är, desto snabbare blir den rutin och förlorar sin förnyelsekraft. I praktiken skulle då beställar/utförar–
modellen kunna ses som ett förnyelseprojekt, en temporär organisering kring en organisatorisk reform (jfr Packendorff, 1993). Och reformer är sällan beständiga;
snarare ingår det i vår traditionella syn på ledning att det ständigt skall genomföras nya reformer (Brunsson & Olsen, 1993).
Innebär då detta att beställar/utförar–modellen är ännu en modenyck inom landstingsvärlden (Borgert, 1992), en reform som med tiden kommer att ersättas av något nytt system? Inte nödvändigtvis! Allteftersom modellen rutiniseras kommer den sannolikt att framstå som alltmer okontroversiell; modellen i sig kommer nog att överleva den marknadsretorik som låg till grund för den.
Dessutom kan man i de tre studerade landstingen redan identifiera modifieringar av modellen; det kan gälla politiska styrelser inom utförarorganisationen eller ett visst mått av anslagsbudgetering som komplement till den renodlade prestationsersättningen. I den politiska vardagsdiskursen tas detta som intäkt för att beställar/utförar–modellen är på väg ut. Vi tror tvärtom att ryktet om dess död är betydligt överdrivet. I själva verket torde just modifieringar av modellen vara källan till dess överlevnad; genom att förändra normerna i modellen kan man skapa förutsättningar för ytterligare extraordinärt handlande, för nya lärandesituationer (jfr fig 2). Även om marknaden i beställar/utförar–modellens skepnad inte är en evig lösning på det eviga resursfördelningsproblemet, så kan den genom att då och då omstruktureras åtminstone göras betydligt mer långlivad.
Till vårdens fromma, förhoppningsvis.
T I D EXTRAORDINÄRT HANDLANDE
MED ANLEDNING AV B / U – M O D E L L E N
M o d i f i e r i n g
