Institutionen för hälsovetenskap
Faktorer som är av betydelse för skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma hos skolbarn
-En kvalitativ studie
Elvén Anna Petersson Lena
Examensarbete (Omvårdnad, AV nivå) 15 hp Maj 2009
Sundsvall
ii
ABSTRAKT
Bakgrund: Övervikt bland barn har ökat och är nu ett hälsoproblem i vårt samhälle och i övriga världen. Den främsta orsaken till övervikt och fetma är en obalans mellan energiintag och energiförbrukning. Föräldrarna spelar en viktig roll och bör introducera goda kost- och motionsvanor tidigt hos barnen. Syftet: Belysa faktorer av betydelse för skolsköterskors
hälsofrämjande arbetet avseende övervikt och fetma hos skolbarn
.
Metod:Data insamlades genom intervjuer med elva skolsköterskor i kommunen.
Intervjuerna analyserades med en tematisk innehållsanalys. Analysen resulterade i tre huvudkategorier med sju subkategorier.
Resultat: Skolsköterskorna ansåg att livsstilsfaktorer som inaktivitet, ohälsosam kost och familjens livsmönster har stor betydelse för
utvecklingen av övervikt och fetma. Skolsköterskorna tyckte att de hade en strategi för att förebygga övervikt vid hälsosamtalen men det som saknades var en gemensam handlingsplan att arbeta utifrån vid viktavvikelser.
Slutsats: Betydelsen av att uppmuntra barn till en livsstil med en sund kost och regelbunden fysisk aktivitet för att förebygga övervikt och fetma, måste lyftas fram och tas på allvar. Skolsköterskors samarbete med olika aktörer och en hälsofrämjande strategi är nödvändig för att uppnå en god hälsa för alla i framtiden.
Nyckelord: Fetma, skolbarn, skolhälsovård, skolsköterska, övervikt.
Faktorer som är av betydelse för skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma
hos skolbarn.
- En kvalitativ studie
ELVÉN ANNA LENA PETERSSON Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för hälsovetenskap
Omvårdnad, AV nivå 15 hp
Maj 2009
iii
ABSTRACT
Background: Overweight among children has decreased and are now a health problem in our society and over the world. The leading cause to overweight and obesities is an unbalance between energy intake and energy consumption. The parents play an important role and should introduce good diet and exercise-habits in the early age for the children. Aim:To highlight the factors of importance for school health nurses´ in their health caring work with overweight and obesity for schoolchildren. Method: For the collections of data were eleven schools health nurses´ in the municipality interviewed and the data was analysed by qualitative content analysis. The results fall into three main categories with seven subcategories. Result: The school nurses´ considered that life style factors as inactivity, unhealthy food and families’ lifestyles had a great meaning in the development of
overweight and obesity. They thought that they had a strategy for prevention obesity at the health talks but they were missing a common mode of action in working with weight divergences. Conclusion: The meaning of encouraging children to a lifestyle with healthy food and regularly physical activity to prevent overweight and obesity must be highlighted and taken seriously. The school nurses´ co-operating with different participants´ and a health caring strategy is necessary for reaching a good health in the future.
Factors of importance for school health nurses´ in their health caring work related to Overweight and obesities for
schoolchildren
-A qualitative study
Elvén Anna Petersson Lena Midsweden University Institution for Health Science
Course in Advanced Nursing Science- AV, 15 HP May 2009
iv
Vi vill tacka de skolsköterskor som ställde upp på intervjuer och gjorde denna studie möjlig.
Vi vill även rikta ett stort tack till våra handledare Lars Lilja och Inga-Lena Westling Sjöström för deras
stora engagemang och stöd.
Sundsvall Maj 2009
Anna Elvén och Lena Petersson
v
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
1BAKGRUND
1SYFTE
5METOD
5Design 5
Urval och undersökningsgrupp 6
Tillvägagångssätt 7
Datainsamling 7
Dataanalys 8
Kvalitet och trovärdighet 10
Etiska överväganden 10
RESULTAT
11Sociokulturella faktorer 11
Livsstilsfaktorer 11
Miljöfaktorer 12
Personliga motivationsfaktorer 13
Möjligheter 13
Begränsningar 14
Sociala motivationsfaktorer 14
Samarbete med föräldrar 14
Samarbete med skolpersonal 15
Samarbete med andra yrkesområden 16
DISKUSSION
16Metoddiskussion 16
Resultatdiskussion 17
Sociokulturella faktorer 17
Personliga motivationsfaktorer 19
Sociala motivationsfaktorer 20
SLUTSATSER
22FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA FORSKNING 22
vi
REFERENSLISTA
23BILAGOR
Bilaga 1. Missivbrev till rektorer Bilaga 2. Missivbrev till skolsköterskor Bilaga 3. Intervjuguide
1
INLEDNING
Övervikt är ett stort hälsoproblem i Sverige. Särskilt oroande är det att utvecklingen av övervikt bland barn ofta fortsätter upp i vuxen ålder (Lager, Fossum & Bremberg, 2005, s.7). Cirka 80 procent av de barn som var överviktiga i 6-7 års ålder är fortfarande överviktiga i sena tonåren (Danielsson & Talbäck, 2009). Detta resulterar till onödigt lidande hos barnen samtidigt som det blir stora kostnader för samhället vid
omhändertagandet av eventuella följdsjukdomar. Det hälsofrämjande arbetet mot övervikt och fetma är ett angeläget ämne för skolsköterskor.
Alla elever skall enligt skollagen (SFS 1985:1100) ha tillgång till skolhälsovård. Ändamålet är att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras hälsa samt främja för sunda levnadsvanor hos dem.
Skolhälsovården skall i första hand arbeta förebyggande och omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Eleverna i grundskolan omfattas även av arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) där det beskrivs att eleverna skall likställas med arbetstagare. Syftet är bland annat att förebygga ohälsa samt att uppnå en god arbetsmiljö.
Barnfetma är det största hotet mot folkhälsan och orsakar en sänkt livslängd för individen i framtiden om vi inte agerar nu. Förändringar i samhället som innefattar ändrade matvanor och mer fysisk aktivitet är avgörande för att förebygga övervikt och fetma. Intaget av läsk, godis och feta snacks måste minskas och man måste återgå till regelbundna måltider och öka den fysiska aktiviteten. Fokus bör ske på de yngre barnen redan vid skolstart dvs. i 5-6 års åldern (Marcus 2005).
BAKGRUND
I stora delar av världen drar en fetmaepidemi fram och i Sverige finns det en halv miljon vuxna och barn som har fetma. På tjugo år har fetma blivit nästan dubbelt så vanligt och ökningen gäller både män och kvinnor i alla åldrar samt även barn (Statens beredning för medicinsk utvärdering, [SBU],
2 2004, s.25). Övervikt och fetma är ett globalt växande problem och redan i
förskoleåldern kan övervikt och fetma utvecklas (SBU, 2002, s. 51).
Man kan definiera fetma med hjälp av BMI (Body Mass Index) som beräknas vikt i kg dividerat med längd i kvadrat (kg/m2). BMI varierar kraftigt med åldern och gränsen för övervikt och fetma hos vuxna kan inte användas hos barn, eftersom BMI varierar med kroppsproportioner och är inte helt längdneutralt. För att jämföra förekomsten av fetma hos barn och ungdomar, så har man valt att definiera övervikt och fetma som
standardavvikelse från medel-BMI för en viss ålder och från ett visst kön (Marcus, 2007a, s. 477).
Ett barns viktutveckling är mera svår att bedöma på grund av att barn växer periodvis olika på längd och bredd. Gränserna för övervikt och fetma bland barn måste därför justeras för ålder och kön (Lager, Fossum & Bremberg, 2005, s. 8).
Cole, Bellizzi, Flegal och Dietz (2000) har utvecklat en tabell för avläsning av gränser vid övervikt och fetma hos barn i olika åldrar. Denna metod används rutinmässigt inom svensk skolhälsovård. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården (2004, s. 49) ingår rutinundersökningar där man mäter längd och vikt som sedan jämförs med den normalkurva som ingår i barn- och skolhälsovårdsjournalen.
Utveckling av fetma beror i stor utsträckning på ärftliga faktorer. Den medfödda benägenheten och livsstilsstilsfaktorer samt sociala,
beteendemässiga, kulturella och samhälliga faktorer är avgörande om fetma utvecklas eller inte. Övervikt kommer ofta smygande, ett genomsnittligt energiöverskott på cirka 50 kilokalorier per dag är tillräckligt för att på en femårsperiod ge fetma (SBU, 2002, s.30, 32). Den främsta orsaken till övervikt och fetma är en obalans mellan energiintag och energiförbrukning (Larsson, 2007, s. 75). Det är viktigt att lyfta fram genetikens betydelse för att ta bort den skam och skuld som många föräldrar till feta barn känner (Marcus, 2007a, s. 482).
3 Övervikt och fetma är vanligare hos personer med låg utbildning, låg
inkomst och hos invandrare (Lissner, Johansson, Qvist, Rössner & Wolk 2000). Detta samband kan även ses i en svensk studie, COMPASS-studien (Community-based study of physical activity, life style and self-esteem in Swedish school children) där man fann att fetma hos ungdomarna i studien varierar i relation till moderns utbildningsnivå. Hos flickor var fetma tre gånger så vanligt och hos pojkar dubbelt så vanligt om modern var
lågutbildad. Fetma visade sig vara vanligare bland ungdomar med utländsk och invandrarbakgrund (Rasmussen, Eriksson, Bokedal & Schfäfer Elinder, 2004, s. 144).
Människors fysiska och psykiska hälsa grundläggs i barndomen. Trygga och goda uppväxtvillkor, goda matvanor och ökad fysisk aktivitet, är tre av de elva folkhälsomål som framtagits av riksdagen (Statens folkhälsoinstitut, 2009).
Flera studier har påvisat sambandet mellan tv tittande och övervikt. De barn och ungdomar som tittar mycket på tv/video äter mer godis och snabbmat samt mindre frukt och grönsaker än övriga. TV/video och datorspel har en dragningskraft som många ungdomar inte kan stå emot (Clausson,
Petersson & Berg, 2003; Rasmussen, Eriksson, Bokedal & Schäfer Elinder, 2008, s 21; Vessey & Mackenzie 2000). De barn som hade fysiskt aktiva föräldrar var mer benägna att röra på sig och de som hade fysiskt inaktiva föräldrar rörde sig mindre och det resulterade då till större risk för fetma.
Föräldrarnas matvanor överfördes på barnen och de föräldrar som haft ett okontrollerat ätande, även när de inte var hungriga, hade svårt att begränsa sitt energiintag. Detta beteende kunde även påvisas hos barnen (Vessey &
Mackenzie 2000).
De barn som äter middag med sina föräldrar äter mera frukt och grönsaker och dricker mindre läsk, äter mera friterad mat och mat med hög fetthalt.
Familjemåltider, roliga och trevliga fysiska aktiviteter tillsammans är kärnan i att ge barnen en god hälsa. Små förändringar som gradvis ändrades fungerade bäst (Gottesman, 2003).
4 Skolsköterskan har en unik möjlighet att bedöma och upptäcka ett barns
övervikt och hjälpa familjerna i detta hälsoproblem. Fysisk aktivitet och matvanor är några av faktorerna som kan påverkas för att förhindra övervikt hos barn (Hardy, Harrell & Bell, 2004). Flera studier visar att olika
åtgärdsprogram leder till bättre kosthållning, (jfr Frenn et al. 2005; Sahota et al, 2001; Veuglers och Fitzgerald, 2005; Yosinaga et al. 2004)
Det är läkare och sjuksköterskors uppgift att ta upp problemet med ett barns viktproblem och tillhandahålla grundläggande råd om goda kost- och motionsvanor. Men i slutändan är det ett socialt och familjeproblem. Brist på utbildning och brist på resurser är hinder för att ta itu med barnfetma.
Det är även ett känsligt ämne och läkarna är ofta oroliga för att relationen till föräldrar påverkas på ett negativt sätt (Walker, Strong, Atchinson, Saunders & Abott, 2007).
Familjer som har barn med fetma vill ha stöd att hitta prisvärda och lättåtkomliga fysiska aktiviteter. De vill också att skolan ska ta ett större ansvar när det gäller maten som serveras i skolan samt att skolan ska ha mer fysisk aktivitet på schemat eftersom barnen är stillasittande större delen av dagen under skoltid (Holt, Moylan, Spence, Lenk, Sehn & Ball, 2008).
Flera studier har belägg för att barn som är överviktiga i barndomen ofta hade övervikt som vuxen. Risken för att i vuxen ålder utveckla diabetes typ-2, hjärt- och kärlsjukdomar, andningsproblem och dödlighet ökade.
Socialdiskriminering och depressiva symtom är andra konsekvenser som övervikt kan ge. En möjlig åtgärd för att motverka övervikt hos barn tros vara ett gott fungerande samarbete mellan skolor i samhället, tillsammans med familjerna (Edwards, Nicholls, Croker, Van Zyl, Viner & Warde, 2006; Gance-Cleveland, Harris & Ward-Begnoche, 2005; Kubik,
Fulkerson, Story & Rieland, 2006). Om barnet är yngre än tre år och har övervikt är inte risken så stor att övervikten fortsätter i vuxen ålder.
Däremot ökade risken för övervikt även i vuxen ålder hos barn som hade övervikt vid sju års ålder (Small, Anderson & Mazurck-Melnyk, 2007). En studie av Schwimmer, Burwinkle och Varni (2003) visade att föräldrar till
5 överviktiga barn ansåg att barnens livskvalitet var likställda med
cancersjuka barns livskvalitet.
Det saknas, inom alla nivåer i samhället, en beredskap att hantera problemet med fetma. Det finns tveksamhet både hos föräldrar och inom
skolhälsovården om hur man ska närma sig barnen som lider av övervikt eller fetma. Inom sjukvården saknas det både kompetens och resurser.
Därför är det särskilt viktigt att de som arbetar med barn, får en ökad kunskap om barnfetma (Jansson & Danielsson, 2003, s. 10).
Det finns inga indikationer på att man inte ska rekommendera ändrade matvanor och motion på grund av rädsla för risken att utveckla ätstörningar (Marcus, 2005; Torgerson, Flodmark & Andrén, 2007).
Det är mycket svårt att behandla feta barn. Därför finns det all anledning att satsa på information och upplysning i förebyggande syfte. För att bromsa utvecklingen försöker flera skolor stimulera till fysisk aktivitet och ge barnen goda matvanor (Danielsson & Talbäck 2009, s. 62).
SYFTE
Avsikten med studien var att belysa faktorer av betydelse för
skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma hos skolbarn.
METOD
Vi har valt kvalitativ ansats med tematisk innehållsanalys.
Design
I den kvalitativa forskningen är förhållningssättet förutsättningslöst.
Forskaren försöker att möta situationen som om den vore ny och man strävar efter en helhetsförståelse av speciella förhållanden. Kvalitativa metoder syftar på procedurer som ger beskrivande data, människans egna skrivna eller talande ord och observerbara beteenden. Det unika med detta
6 arbetssätt är att man vill gestalta något. Forskaren använder en referensram
som utgångspunkt för ett induktivt tänkande, dvs. forskaren utgår från upptäckter i verkligheten, exempelvis fakta erhållna genom intervjuer eller observationer. Kvalitativa studier kategoriseras som holistiska, man utgår från helheten från en företeelse och inte från dess delar (Olsson &
Sörensen, 2007, s. 32, 63-65). Den kvalitativa forskningsintervjun är en åskådning av intervjupersonens erfarenheter. Forskaren och den intervjuade samlas kring ett ämne som de båda finner intressant och genom detta skapas en plattform för dialog (Kvale, 1997, s. 34).
Innehållsanalys används vetenskapligt för att analysera dokument, skrivna och sådana som återges i tal. Innehållsanalysen används i t.ex. intervjuer om personers upplevelse. Den försöker relatera till historisk utveckling, mänskligt beteende och social organisation (Olsson & Sörensson, 2007, s.
129). Tematisk innehållsanalys mynnar ut i teman och kategorier utifrån materialet (Graneheim & Lundman, 2003).
Urval
Urvalet i denna studie har varit skolsköterskor verksamma från
förskoleklass upp till årskurs nio. Inklusionskriteriet var att de skulle ha tjänstgjort minst ett år inom skolhälsovården och detta på grund av att vi anser att det kan vara svårt att bilda sig en uppfattning om arbetet på kortare arbetstid. Alla skolsköterskor verksamma på grundskolor i kommunen, kontaktades via e-post. En skolsköterska svarade direkt på e-posten. De andra nitton skolsköterskorna kontaktades via telefon. Nio tackade nej till att medverka på grund av olika orsaker, bland annat tidsbrist. Övriga tio tackade ja. Vi intervjuade elva skolsköterskor men exkludera en, eftersom hon inte uppfyllde våra inklusionkriterier. I studien deltog tio
skolsköterskor i en stad i Mellansverige och de hade en yrkeserfarenhet från skolhälsovård mellan 3 till 11 år. Medelvärdet var 6.5 års yrkeserfarenhet.
Samtliga var kvinnor och hade vidareutbildning som distriktssköterska, skolsköterska, barnsjuksköterska eller barnmorska.
7 Tillvägagångssätt
Rektorer från berörda skolor kontaktades via e-post för att få kännedom om studien, bilaga 1. Författarna tog kontakt med skolsköterskornas
verksamhetschef i kommunen, som vidarebefordrade ut brev via e-post till samtliga skolsköterskor verksamma på grundskolorna i staden, bilaga 2. I brevet fanns det lite bakgrunds historia och information om syftet och en förfrågan om att medverka i studien. De informerades även om att medverkan var frivillig och kunde avbrytas när som helst. Slutligen kontaktades återigen de intresserade skolsköterskorna för att komma överens om en passande intervjutid och lokal.
Datainsamling
Som datainsamlingsmetod användes intervjuer. Intervjuer kan ha olika grad av strukturering och författarna har i studien valt att göra en
semistrukturerad intervju som hjälpt oss att avgränsa området vi är intresserad av. Kvale (1997, s. 117) skriver att forskningsintervjun är ett samtal mellan två parter om ett tema av ett gemensamt intresse. Syftet med en kvalitativ forskningsintervju är att få beskrivningar av den intervjuades erfarenhet i avsikt att tolka deras mening. Den semistrukturerade intervjun omfattar en rad teman och förslag till relevanta frågor. Det finns på samma gång en möjlighet att göra förändringar när det gäller frågornas form och ordningsföljd om det krävs för att följa upp svaren från den intervjuade.
Intervjuerna spelades in på band och genomfördes i ett rum på intervjupersonens arbetsplats under april och maj månad. Författarna använde två inspelningskällor, en diktafon och en mp3 spelare för att försäkra oss om att inte materialet skulle gå förlorat. Ljudfilerna fördes över till dator och sparades sedan på ett USB-minne för att arkiveras. Varje intervju varade cirka 30 – 60 minuter. Intervjuerna genomfördes med hjälp av en intervjuguide (bilaga 3). Intervjuguiden innehöll två delar, inledande frågor och frågeområden som belyste syftet. Båda författarna medverkade vid varje intervju, där den ena intervjuade och den andra skötte
bandspelaren. Repstad (1999, s. 84) skriver att det finns vissa fördelar med att vara två som intervjuar. Den ena kan ha huvudansvaret för att
8 frågeschemat följs och den andra kan följa den icke-verbala
kommunikationen. Efter intervjun kan man också diskutera sina tolkningar och uppfattningar av intervjun med varandra. Nackdelar med att vara två som intervjuar är att det är resurskrävande och den som blir intervjuad kan känna sig i minoritet. Kvale (1997, s. 123-124) skriver att frågorna bör vara korta och enkla och att man börjar intervjun med inledande frågor som t.ex.
Kan du berätta för mig om? Det kan ge spontana och rika beskrivningar där intervjupersonen återger vad han upplever som det viktigaste hos de undersökta fenomenen. Den intervjuades svar kan ge ett vidare innehåll och då kan uppföljningsfrågor vara av värde.
Den kvalitativa intervjun arbetar med ord som har till mål att få nyanserade beskrivningar av den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka deras mening (Kvale, 1997, s 117). Det som är utmärkande för kvalitativa metoder är att man från början inte vet exakt vilket resultat som är tänkbara (Olsson &
Sörensen, 2007 s. 66).
Platsen för intervjun ska vara ostörd och den intervjuade ska känna sig trygg (Trost, 2005, s. 44). Olsson och Sörensen (2007, s 98) skriver att allt bör skrivas ned, även pauser, hostningar, skratt och hummanden. Det är sedan värdefullt om utskriften sker i nära anslutning till intervjun som möjligt.
Dataanalys
I den inledande och mest omfattande delen av analysen försökte vi hålla oss så textnära som möjligt, dvs. manifest innehåll. I en avslutande analys hade vi latent förhållningssätt som enligt Graneheim och Lundman (2003) innebär att forskaren analyserar den underliggande meningen i texten, tolkar och söker samband i vad texten handlar om.
Författarna började analysen med att läsa igenom materialet flera gånger för att få en känsla av helhet. Olsson och Sörensen (2007, s. 98) skriver att bearbetning av textmassan underlättar om man letar fram meningsbärande enheter och minimerar långa meningar till minsta möjliga antal ord, utan att
9 förlora innebörden. Meningskondenseringarna sammanförs sedan till
meningskategorier för att texten ska bli hanterbar och överskådlig.
Hällgren Graneheim och Lundman (2008, s. 163-167) skriver att intervjutexterna delas sedan in i meningsbärande enheter vilka är de uttalanden och ord som i innehåll och kontext har samma mening. De meningsbärande enheterna kondenserades, vilket innebär att förkorta de meningsbärande enheterna utan att förlora kärnan. Därefter grupperades det kondenserade materialet till subkategorier och kategorier. Exempel på analysprocessen visas i tabell 1.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kondensering Subkategori Kategori
”läsk är en stor bov… de dricker sig mätt på den…den är billigast att köpa på en och en halv liter”
Läsk är en stor bov, den är billigast att köpa i stor förpackning.
Livsstils- faktorer
Sociokulturella faktorer
”det kan kännas som man strör salt i såren…när man talar om att ni är tjock, äter fel och att man skuldbelägger…sedan har vi inget att göra för att hjälpa dem”
Man talar om att de är tjock och äter fel men har ingenting för att
hjälpa dem med. Begränsningar
Personliga motivations-
faktorer
”personalen stoppar om de går och tar en portion till… genom att blinka eller gör något tecken…för att
uppmärksamma dem och få dem att ta ett eget ansvar…”
Personalen ger tecken för att uppmärksamma och få dem att ta ett eget ansvar när de går för att ta en till portion mat.
Samarbete
Sociala motivations-
faktorer
10 Kvalitets och trovärdighet
Att göra en utskrift innebär att översätta från ett talspråk, med sin egen uppsättning av regler. Det krävs ordagranna återgivningar för språklig analys. Det innebär att inkludera pauser, repetitioner och tonlägen vid psykologiska tolkningar. För att nå en god reliabilitet är det viktigt att ha klara regler för hur utskriften ska göras (Kvale, 1997, s. 150-152). Det som sägs under intervjun utgör data som efter bearbetning och analys ger resultat som ligger till grund för någon form av slutsats. Reliabilitet och validitet är begrepp som använts för att beskriva värdet av intervjun. En väl genomförd intervju ska möjliggöra resultat som är tillräckligt tillförlitliga och giltiga för att vara nyttiga och användbara för andra och kunna komma andra till del (Lantz, 2007, s. 10). En text omfattar flera betydelser och det finns alltid ett visst mått av tolkning när man närmar sig en text. Det är en viktig aspekt när man diskuterar trovärdigheten hos resultaten i kvalitativ analys (Graneheim & Lundman, 2003).
Etiska överväganden
Då studien inte omfattar elever, anhöriga eller elevjournaler, utan faktorer som är av betydelse för skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma hos skolbarn, bedömde författarna att ingen ansökan om tillstånd till etisk kommitté erfordrades. Information om studien, syftet med studien och förfrågan om författarna fick intervjua vederbörande
skolsköterska, delgavs deltagarna via e-post. Möjlighet att svara på denna förfrågan gavs genom antingen telefon, sms eller e-post. Då deltagarna svarade och samtyckte till att medverka i intervjun, bokades plats och tid enligt deras önskemål. Deltagarna garanterades anonymitet i presentation av resultatet, och upplystes om att intervjumaterialet endast var tillgängligt för författarna och handledare. I samband med intervjun informerades deltagarna åter om möjlighet att bryta sin medverkan, vilket enligt
författarna innebär att deltagarna givits möjlighet till informerat samtycke (Kvale, 1997, s107, Polit & Beck 2004, p.150-154).
11
RESULTAT
Analysarbetet resulterade i tre kategorier och sju subkategorier (tabell 2).
Tabell 2. Översikt över kategorier och subkategorier
Kategori Subkategorier
Sociokulturella faktorer Livsstilsfaktorer Miljöfaktorer
Personliga motivationsfaktorer Möjligheter Begränsningar
Sociala motivationsfaktorer Samarbete med föräldrar Samarbete med skolpersonal
Samarbete med andra yrkesområden
Resultaten illustreras i löpande text med citat som ingått i analysen.
Sociokulturella faktorer Livsstilsfaktorer
Alla skolsköterskor anser att livsstilen påverkar övervikt och fetma hos skolbarnen. Barnen är mera stillasittande, tillbringar mera tid vid tv och dator, äter ohälsosam kost och dricker mycket läsk. Ett annat stort problem är energidryckerna som säljs i butikerna. Familjens levnadsvanor påverkar också hälsan i stor utsträckning. Vardagsmotion, som att gå till och från skolan, förekommer sällan. Skolorna följer livsmedelverkets kostråd och skolsköterskorna tycker att maten på skolorna är bra. Några skolsköterskor tyckte dock att det serverades för mycket panerad mat.
”rent generellt är det lätt att äta fel, det är jobbigt att koka potatis och det tar två minuter att värma en panpizza… fet mat och läsk är billigare än nyttigare alternativ”
”Läsk är en stor bov, de dricker sig mätt på den och den är billigast att köpa på en och en halv liter”.
12 Miljöfaktorer
Många skolsköterskor anser att vår syn på samhället har förändrats. Några skolsköterskor ansåg att samhället skulle tjäna mycket pengar på att jobba förebyggande, och att vinsten att tidigt upptäcka elever i riskzonen skulle kunna påverka hela samhällsstrukturen i framtiden.
Tidsbrist är en av orsakerna till att många familjer väljer snabbmat i stället för hemlagad mat.
”Hur många familjer äter gemensam måltid en vardagskväll tillsammans? Ungarna ska iväg på träning, värm en panpizza, det går fort, två minuter”
Skolsköterskorna ansåg även att skolbarnens attityd påverkar om de äter skollunchen eller inte. En skolsköterska menar att skolungdomarna säger så här ”skolmaten är pest den går inte att äta”
Vidare menar skolsköterskor att köp beteendet har ändrats, man köper mer multiförpackningar och butiker lockar med ohälsosamma
kampanjerbjudanden. Många gånger är det dyrare med nyttigare alternativ.
”Godispåsarnas storlek har ökat… det är relativt billigt att köpa godis och läsk jämfört med mjölk”
”Portionerna har ökat sedan 70-talet. Vi har flyttat fram gränserna och portionerna är större… Vi äter mer sötsaker och inte bara på lördagarna. Vi har mer pengar och kan köpa hamburgare och läsk… barnen har egna pengar då kan de gå och köpa godis och läsk istället för att äta skolmaten”
Några skolsköterskor sade att under småbarnsåldern har föräldrarna större inflytande över sina barn och kan kontrollera vilken mat som finns i
hemmet. När barnen blir äldre är det svårare att ha samma kontroll eftersom de ofta har egna pengar att handla för.
13 Personliga motivationsfaktorer
Möjligheter
Skolsköterskorna tycker att det är under hälsosamtalen i förskoleklass, årskurs två, fyra och sju som de på ett naturligt sätt kan ta upp frågan om förebyggande av övervikt. Barnen får fylla i en enkät där frågorna handlar mycket om kost och motion. De får även mäta och väga sig. I förskoleklass är alltid föräldrarna med och då poängterade skolsköterskorna vikten av bra mat och rörelse. I årskurs två, fyra och sju togs alltid en föräldrakontakt vid någon viktavvikelse. Skolsköterskorna samtalar med eleven och föräldrarna om vad viktuppgången kan bero på. Alla skolsköterskor var överens om att man inte bör skuldbelägga barnen. Det är inte barnen som handlar maten som finns i hemmet. Skolsköterskorna beskrev att preventivt hälsoarbete kan ske på en mängd olika sätt. Några låter barnen skriva dagbok så att de får se hur mycket och vad de ätit under en vecka.
”Övervikt/fetma blir uppenbar när man mäter och väger barnen.
Jag informerar om bra kost och kollar upp hur mycket de rör på sig.
Frågar om matvanor och informerar om att undvika läsk och godis under veckorna… informerar om tallriksmodellen” .
”Jag går på föräldramöten och informerar föräldrarna om bland annat vad de kan tänka på till mellanmål, bra frukostvanor, att begränsa läsk… samt öka frukt och grönsaker”.
Längd och viktkurvan upplevdes som ett bra verktyg när skolsköterskorna pratade om barns övervikt med föräldrarna. Med hjälp av kurvan kunde de komma in på frågor om vanor och matordning. BMI var i detta
sammanhang ett bra mått som gav vägledning om ett barns övervikt eller fetma. Några skolsköterskor efterfrågade måttband som verktyg istället för vikt och längdkontroll. Uppföljningen av samtalen kunde se ut på olika sätt.
Vid kraftig övervikt kontaktades skolläkaren
14 Begränsningar
Skolsköterskorna beskrev att de hade flera skolor att ansvara över vilket totalt kunde ge ett elevantal på cirka 500 barn på en heltidstjänst.
Flera skolsköterskor önskade att det fanns mer tid över för bland annat uppföljning. En skolsköterska kände sig ensam i sin roll.
”Indragningarna i skolan… man har inte alls den tid som man skulle vilja för att kunna följa upp mer… jag skulle vilja ha mer tid… att prata om maten vid fler tillfällen än bara en eller två”
Flera skolsköterskor kände ofta uppgivenhet i samband med
hälsoinformationen eftersom det inte finns några särskilda riktlinjer vid avvikelser för just övervikt och fetma att arbeta utifrån inom
skolhälsovården.
”Det kan kännas som man strör salt i såren. När man talat om att ni är tjock, äter fel och att man skuldbelägger. Sedan har vi inget att göra för att hjälpa dem”.
”Det finns inte så mycket att erbjuda de här familjerna. De vet att de är tjocka och föräldrarna vet att de har tjocka barn”
Sociala motivationsfaktorer Samarbete med föräldrar
Alla skolsköterskor ansåg att man måste ha ett gott samarbete med
föräldrarna annars går det inte att arbeta förebyggande. De ansåg vidare att det är ett vuxenproblem och inte barnets bekymmer. Skolsköterskorna i denna studie menar att en förutsättning i det hälsofrämjande arbetet är att involvera hela familjen eftersom övervikt och fetma hos barn ofta är kopplat till familjens vanor. Ämnet kan uppfattas som känsligt då det kan vara kopplat med ohälsosamma vanor i familjen och föräldrarnas
uppfostran.
15
”Man försöker ha ett samarbete med föräldrarna med det är upp till föräldrarna att göra arbetet… Tittar man på uppföljningar så har det inte gått så bra”
Skolsköterskorna beskrev att ofta förekom övervikt även hos föräldrarna och då blev problemet genast större, eftersom hela familjen måste ändra om sin livsstil.
”Det är upp till föräldrarna hur pass mycket hjälp de vill ha… Är föräldern själv överviktig är det svårare… En del föräldrar tycker att det är bra om barnet är tjockt då har de något att ta av”
Skolsköterskorna beskrev även att de blev frustrerade när de pratat med föräldrarna om betydelsen av bra kost och motion, men sedan visade det sig att de inte tagit till sig informationen. De mötte även föräldrar som inte var medvetna om situationen. Skolsköterskorna menade att de inte kunde göra så mycket mer än att ge information och erbjuda dietisthjälp.
”Vi kan råda, vi kan tala om, vi kan komma med matlistor hur mycket som helst… Man kan leda hästen till hinken men dricka måste den göra själv”
Samarbete med övrig personal på skolan
I överlag tyckte skolsköterskorna att det finns ett bra samarbete med lärarna och speciellt med idrottslärare. Många tyckte dock att det kunde blir bättre.
Det var en skolsköterska som inte hade något samarbete alls med någon av lärarna. En skolsköterska beskriver ett samarbetade med kökspersonalen så här:
”… personalen stoppar om de går och tar en portion till…genom att blinka eller gör något tecken …för att uppmärksamma dem och få dem att ta ett eget ansvar…”
16
”Lärarna här är ofta bekymrade och många gånger kommer de till mig…på hemkunskapen pratar de om vikten av äta bra mat och röra på sig…Idrottslärare arbetar hälsoförebyggande och är väldigt positiv till att vi ska få till något… (handlingsplan)… så nu måste vi få till något också….”
Samarbete med andra yrkesområden
Många skolsköterskor remitterar vidare till en dietist för kostråd men saknar någon övrig instans att gå vidare till.
En skolsköterska menar så här: ”Skolhälsovården ska identifiera och hänvisa vidare”
”Skickar vi någon till barnkliniken så får de inte speciellt mycket hjälp där heller”
Diskussion
Metoddiskussion
Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie som är en lämplig metod enligt Polit och Beck (2004, s. 340) för att utforska och utveckla förståelsen av olika fenomen. Författarna till denna studie har sammanlagt gjort elva intervjuer där tio inkluderades. En exkluderades på grund av för kort arbetstid. Första intervjun var tänkt som en provintervju, men eftersom frågorna bedömdes hålla en god kvalitet så inkluderades även denna.
Författarna använde sig av intervjuer som datainsamlingsmetod med öppna semistrukturerade frågor. Frågorna gav möjlighet för skolsköterskorna att prata fritt och författarna hade möjlighet att ställa följdfrågor (jmf Polit och Beck, 2004, p. 341-342).
Alla skolsköterskor, utom en som valde en privat lokal, intervjuades på deras respektive skola och under arbetstid. Skolsköterskorna fick själva välja plats för intervjun för att kunna känna sig trygga. Ett eget
frågeformulär tilldelades den intervjuade skolsköterskan för att hon lättare
17 skulle kunna följa med under intervjun och själv läsa frågorna. Det tyckte
författarna ingav en mera avslappnad stämning och trygghet under intervjun. En svaghet med att intervjuerna genomfördes på arbetsplatsen var att det fanns risk för avbrott. Detta medförde störningar under två intervjuer då telefonen ringde. Detta kan ha haft negativ inverkan på informanternas koncentration vid intervjun. Intervjuerna spelades in både på en diktafon och mp3 för säkerhets skull och detta visades vara
fördelaktigt då en bandinspelning havererade. Författarna i denna studie analyserade först allt material enskilt var och en och sedan tillsammans, vilket ökade trovärdigheten i studien för att undvika feltolkningar.
Under arbetets gång har vi varit medvetna om vår förförståelse i det aktuella ämnet, då vi tillsammans har skrivit c-uppsats i samma ämne.
Förförståelsen kan ha påverkat vårt analysarbete och vår tolkning av texterna kan ha medfört att vi tillfört egna idéer eller feltolkat
skolsköterskornas berättelse (jmf Graneheim och Lundman, 2003; Polit &
Beck, 2004, p. 36-37). Vidare framhåller Graneheim och Lundman (2003) att medvetenhet om förförståelse kan påverka diskussionen av resultatet.
Förförståelsen beror på vilken erfarenhet och bakgrund vi har. Egna värderingar kan utgöra risk för feltolkning.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att belysa faktorer som är av betydelse för skolsköterskans hälsofrämjande arbete när det gäller övervikt och fetma hos skolbarn. Vi har haft svårt att kategorisera resultatet eftersom innehållet överensstämmer i flera olika perspektiv. Detta gjorde analysen svårarbetad då vi ansåg att livsstil, miljö och föräldrar interagerar med varandra. Vi fick slutligen fram tre kategorier, sociokulturella faktorer, personliga faktorer och sociala faktorer som tillsammans har betydelse för skolsköterskans hälsofrämjande arbete. Dessa kategorier mynnade ut i sju subkategorier.
Sociokulturella faktorer
Skolsköterskorna anser att livsstilsfaktorerna som inaktivitet, ohälsosam kost och familjens livsmönster har stor betydelse för utvecklingen av
18 övervikt och fetma. Det framkom även tydligt att skolsköterskorna tyckte
att det är föräldrarna som har det största ansvaret för sitt barns övervikt och/eller fetma. De anser att det är under hälsosamtalen som de kan ge information och goda hälsofrämjande råd. Denna åsikt har även Snethen et al. (2008), att sjuksköterskor ska undervisa föräldrar och barn samt ge goda råd när det gäller hälsosamma kostvanor och ökad fysisk aktivitet. Regber, Berg-Kelly och Mårlid (2007) beskriver betydelsen av stöd från föräldrar och andra vuxna är viktigt för att ungdomarna ska bli motiverade att välja hälsosam kost och vara fysisk aktiva.
Livsstilen hos familjer i dagens samhälle kan leda till övervikt och fetma bland barn. Sämre matvanor, brist på fysisk aktivitet, föräldrars tidsbrist, lockande marknadsföring av ohälsosamma matvaror och lättillgänglighet till matbutiker för skolelever har säkert stor betydelse. Många
skolsköterskor hade den uppfattningen att föräldrarna allt oftare skjutsade sina barn till och från skolan. De uttryckte att vardagsmotionen och den spontana rörelsen minskat och som Kallings (2002, s. 63) menar måste man ta nya grepp redan på samhällsnivå för att motverka trenden mot allt
stillasittande liv. Utformning av säkra skolvägar, skapa miljöer på skolgårdarna som inbjuder till lek och naturlig rörelse är exempel på vad som stimulerar till fysisk aktivitet. I skolan är det dessutom viktigt att undervisning om mat och hälsa integreras.
Det som också framkom i studien var att både barnen själva och föräldrar ibland inte tolkade eller upplevde att barnen var överviktiga. Detta kan, enligt författarna, kanske bero på att det idag finns många barn med fetma och att uppfattningen om vilken vikt som är ”normal” förändrats allt eftersom fler människor drabbats av fetma. Dessa uppfattningar
överensstämmer med vad Daniels et al. (2005) uttrycker, att det kan bero på att i de familjerna anses det mera ”normalt” med stora kroppar och hög vikt. Ett problem med detta är att föräldrarna då har svårt att ta ansvar för familjens livsstil.
19 Personliga motivationsfaktorer
Alla skolsköterskor hade en strategi för att hjälpa och förebygga övervikt och fetma genom att på hälsosamtalen prata om kost, motion och
levnadsvanor men alla upplevde att de saknade en handlingsplan för detta.
Detta kan jämföras med vad Skollagen (1985:1100 kap 14 § 5) och
Riksföreningen för skolsköterskor (2008) skriver, att skolsköterskan har en viktig uppgift att regelbundet utföra mätningar och hälsosamtal bland skolbarnen. Detta bör utföras under hela skoltiden och varje elev skall ges möjlighet att utifrån sina behov möta skolsköterskan på sin skola. Upptäcks barn som är i riskzonen bör man ha ett handlingsprogram som omfattar fortsatt kontakt med skolsköterskan. Vid behov skall andra aktörer kunna kopplas in, så som läkare, dietist, barnklinik och psykolog. Därefter kan skolsköterskan fortsätta en individuell kontakt med eleven och föräldrarna.
Fram till förskoleklass följer föräldrarna med barnet på hälsokontroll. Från årskurs två är inte föräldrarna med och involverade på samma naturliga sätt som tidigare, utan kontaktades endast vid avvikelser. En bra arbetsmetod enligt Kubik, Fulkerson, Story och Rieland (2006) är att längd, vikt och BMI-skattning skickas hem till föräldrarna efter hälsokontrollen av barnen.
Resultatet blir då att föräldrarna medvetandegörs och därmed skapas en delaktighet och engagemang i barnets hälsa.
Skolsköterskorna i denna studie upplevde att det var deras uppgift att ta upp frågan om barns vikt och bidra med baskunskaper gällande kost och
aktivitet. De upplevde att de inte hade möjlighet att utföra viktigt
hälsoarbete på bästa sätt på grund av tidsbrist. De ekonomiska direktiven ansågs för snäva och det fanns inte mycket att erbjuda dem när det gäller vidareremittering för fortsatt vård och behandling. Liknade resultat
framkommer i en studie av Walker, Strong, Atchinson, Saunders och Abbot (2007). Sjuksköterskorna i studien framhåller att de känner sig dåligt
rustade att tackla överviktiga barn eftersom det saknas evidens för effektiva interventioner.
20 Vi tror att skolsköterskor har goda möjligheter att förebygga övervikt hos
barn men det krävs engagemang och kunskap om hur man på bästa sätt genomför detta. Vad som är betydelsefullt är givetvis individuellt, det beror på bakgrund och förutsättningar men alla kan hitta något som passar.
Motion är också något som bör ingå i en hälsosam livsstil, för att orka och må bra. Motion ska upplevas roligt och vara individuellt anpassad. Vi tror även att skolsköterskor har en bra möjlighet att uppmuntra till fysisk aktivitet och hitta motionsformer som passar alla. Det har visat sig att barn till aktiva föräldrar själva är mer fysiskt aktiva (jfr Vessey & Mackenzie, 2000) och detta är verkligen något alla vuxna kan bidra med. För genom att själva motionera och äta en hälsosam kost är vi goda förebilder och främjar för att förebygga fetma hos våra barn. Gottesman (2003) påpekade i sin studie att kärnan i en god hälsa för våra barn är att tillsammans med barnen göra roliga fysiska saker och äta middag tillsammans. Detta lyfter
ytterligare upp betydelsen till att det är ett vuxenansvar att ge våra barn en god hälsa. Skolsköterskan kan tillsammans med familjen komma fram till en bra lösning och uppmuntra och ge sitt stöd.
Sociala motivationsfaktorer
Alla skolsköterskorna ansåg att ett fungerande samarbete med föräldrar är en nödvändighet i förebyggandet av övervikt och fetma. Detta i likhet med Edmunds (2008) som beskriver att föräldrarna har det största ansvaret för ett barns fetma och att föräldrarna behöver stöd och hjälp.
Några skolsköterskor planerade att gemensamt arbeta fram ett
handlingsprogram som man i framtiden kan arbeta utifrån, då de ansåg att riktlinjerna för att hjälpa och förebygga överviktiga skolbarn i
skolhälsovården är oklara.
Skolhälsovården som finns på skolorna har en central roll i det
hälsofrämjande arbetet med barn och ungdomar, eftersom barnen tillbringar en stor del av sin tid i skolan. Skolsköterskorna är centrala för
skolhälsovården eftersom de är och ska finnas tillgängliga för eleverna i deras vardagsmiljö, samt även för föräldrar och övrig skolpersonal.
21 Skolsköterskorna i denna studie anser att om de ska kunna hjälpa
överviktiga barn och deras familjer så måste ett samarbete finnas med andra aktörer. Den enda resurs i dagsläget som finns att tillgå för skolsköterskor i arbetet med överviktiga barn är, som de anser själva, endast konsultation och remittering till dietister. Den aspekt som visade sig vara mest
betydande och tydligast framgick i denna studie, var att skolsköterskorna ansåg att ett samarbete med föräldrarna var ytterst nödvändig för att nå framgång i det hälsofrämjande arbetet.
Alla de intervjuade skolsköterskorna upplevde att det är ett problem med övervikt och fetma hos skolbarn. Drygt hälften av skolsköterskorna upplevde att det fanns övervikt och fetma på sina skolor men att det inte ökade och de övriga skolsköterskorna uttryckte att det var ett stort problem på deras skolor och att problemet ökade. Skolsköterskorna hade delade meningar om i vilken ålder och kön som övervikt mest förekom och att orsaken nog beror på att de intervjuade skolsköterskorna hade ansvar för olika åldersgrupper av elever. En del ansvarar för skolbarn från
förskoleklass till årskurs sex, någon bara högstadiet och vissa från
förskoleklass till årskurs nio. De skolsköterskor som upplevde att övervikt och fetma var ett problem på deras skolor, menade att det fanns
socioekonomiska skillnader, beroende på var i kommunen skolan var belägen. Detta stämmer överens med vad flera studier (jmf Lissner, Johansson, Qvist, Rössner & Wolk, 2000; Marcus, 2007b) har belägg för.
Enligt Sjöstedt, Otterblad och Hellerström (2009, s. 15) ökade övervikt bland barn kraftigt från 1980-talet till 2000-talet men tycks nu plana ut. 15- 20 procent av alla barn är idag överviktiga och 35 procent är feta.
Konsumtionen av godis och läsk har sjunkit markant de senaste åren och barnens matvanor har förbättrats och de äter mera frukt och grönsaker. Att ökningen har stannat upp tror Marcus (2007b) hänger samman med den stora uppmärksamhet som barnfetma fått de senaste åren. Det har skapat en medvetenhet och vilja till förändring hos både föräldrar och skolor.
22
SLUTSATSER
Resultatet av studien visar att skolsköterskor upplever sig ha goda
förutsättningar i sin profession för att arbeta med att förebygga övervikt och fetma hos barn, om de fick tillgång till en gemensam handlingsplan.
Vi tror att man i framtiden kommer att uppmärksamma problemet med övervikt hos barn ännu mer och vi hoppas verkligen att det sätts in resurser för att förebygga fetma hos barn. Det är betydligt enklare att grundlägga en god livsstil i barndomen än att göra livsstilsförändringar i vuxen ålder.
Även ur hälosekonomisk synvinkel är det av betydelse att det
hälsofrämjande arbetet startar tidigt i barndomen, då en övervikt är mer svårbehandlad i vuxen ålder (jmf Finkelstein & Trogdon, 2008). Vi tror att samhället, familjen och skolan har ett stort ansvar i detta och att
skolsköterskan kan göra mycket för att stödja och hjälpa barnen till en hälsosammare livsstil. Skolsköterskan är i många fall tungt belastade med många arbetsuppgifter. Med samhällets utveckling och mer psykosocial ohälsa kommer arbetssituationen inte att underlättas.
Vi tycker att vår studie belyser ett aktuellt ämne och är intressant även ur ett samhällsperspektiv. Skolsköterskan har dessutom ett förebyggande ansvar och skall medverka till en hälsosammare livsstil. Vår studie kan förhoppningsvis inspirera andra att ta del i det hälsofrämjande arbete för att kunna höja livskvaliteten hos barn med detta problem. Vikten av att
uppmuntra barn till en livsstil med en sund kost och regelbunden fysisk aktivitet för att motverka fetma, måste lyftas fram och tas på allvar. Det är vår framtid vi satsar på…
FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA FORSKNING
Framtida forskningsfrågor inom ämnet kan vara att undersöka vad samhället vinner på ökade resurser för livsstilsförändringar hos barn och deras föräldrar som har övervikt och fetma. Andra frågor kan vara att ta reda på hur stort detta problem med övervikt och fetma kan vara om tio år och hur det påverkar barnens psykosociala hälsa om inte resurser sätts in.
Hur skulle ett förebyggande arbete i sådana fall se ut?
23
REFERENSLISTA
Arbetsmiljölagen. (SFS 1977:1160). Svensk författningssamling:
Stockholm.
Clausson, E., Petersson, K. & Berg, A. (2003). School nurses` view of schoolchildren’s health and their attitudes to document it in the school health record- a pilot study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 392-398.
Cole, T.-J., Bellizzi, M.-C., Flegal, K.-M., & Dietz, W.-H. (2000).
Establishing a standard defintion för child overweight and obesity worldwide: international servey. BMJ 2000;320:1240.
Daniels, D.-R., Arnett, D.-K., Eck´kel, R.-H., Gidding, S.-S., Hayman, L.- L,. Kumanyika, S., Robinson, T.-N., Scott, B.-J., ST. Jero, S., & Williams, C.-L. (2005). Overweight in children and adolescents: Pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Cirkulation, vol 111, ss. 1999- 2012.
Danielsson, M., & Talbäck, M. (2009). Folkhälsorapport 2009.
Socialstyrelsen. [WWW dokument]. URL http://www.fhi.se (2009-04-15).
Edmunds, L.- D. (2008). Social Implications of Overeight and Obesity in Children. Journal of specialists in pediatric Nursing, 13, 191-200.
Edward, C., Nicholls, D., Croker, H., Van Zyl, S., Viner, R., & Wardle, J.
(2006). Family-based behavioural treatment of obesity: acceptability and effectiveness in the UK. European Journal of Clinical Nutrition, 60, 587- 592.
Finkelstein, E.-A., & Trogdon, J.-G. (2008). Public Health Interventions for Addressing Childhood Overweight: Analysis of the Business Case.
American Journal of Public Health, 98(3), 411-415.
Frenn, M., Malin, S., Villarruel, A.-M., Slaikeu, K., McCarthy, S., Freeman, J., & Nee, E. (2005). Populations at risk: Empirical Studies, Determinants of physical activity and low-fat diet among low income African and Hispanic middle school students. Public Health Nursing, 22, 89-97.
Gance-Cleveland, B., Harris, M., Ward-Begnoche, W. (2005). Working with schools to connect with families of overweight children. Journal for Specialist for Pediatric Nursing, 10, 40-43.
Gottesman, M.-M. (2003). Healthy eating and activity together (HEAT):
Weapons against obesity. Journal of Pediatric Health Care, 17, 210-215.
24 Graneheim, U.-H., & Lundman, B. (2003). Qualitative cintent analysis in
nursing reserch: concept, procedures and meassures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105-112.
Hardy, L.-R., Harrell, J.S., & Bell, R.A. (2004). Overweight in children:
Definitions, measurements, confounding factors, and health consequences.
Journal of Pediatric Nursing, 19, 376-384.
Holt, N.-L., Moylan, B.-A., Spence, J.-C., Lenk, J.-M., Sehn, Z.-L., & Ball, G.-D.-C. (2008). Treatment Preferences of Overweight Youth and Their Parents in Western Canada. Oualitative Health Research, 18, 1206-1219.
Jansson, A., & Danielsson, P. (2003). Överviktiga barn. En handbok för föräldrar och proffs. Stockholm: Forum.
Kallings, L.-V. (2002). Åtgärder mot fetma. Nationell inventering av
pågående studier/projekt avseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma. Rapport 2006:2. Statens folkhälsoinstitut. [WWW dokument]. URL htpp://www.fhi.se (2009-05-02).
Kubik, M.-Y., Fulkerson, J.-A., Story, M., & Rieland, G. (2006). Parents of elementary school students weigh in on height, weight, and body mass index screening at school. Journal of School Health, 76(10), 496-501.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:
Studentlitteratur.
Lager, A., Fossum, B., & Bremberg, L. (2005). Övervikt bland barn – nytt system för nationell uppföljning: Statens folkhälsoinstitut.
Lanz, A. (2007). Intervjumetodik. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, I. (2007). Energibalans. Lindroos, A.-K., & Rössner, S. (red).
Fetma. Från gen- till samhällspåverkan. Lund: Studentlitteratur.
Lissner, L., Johansson, S.-E., Qvist, J., Rössner, S., & Wolk, A. (2000).
Social mapping of the obesity epidemic in Sweden. International Journal of Obesity, 24, 801-805.
Lundman, B., & Hällgren Granheilm, U. (2008). Granskär, M Höglund.- Höglund, B. (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Marcus, C. (2005). A checklist för curbing childhood obesity. Eur Public Health 15 (6): 563.
Marcus, C. 2007a). Övervikt och fetma. Lindberg, T. & Lagercrantz, H.
(RED). Barnmedicin. Lund: Studentlitteratur.
25 Marcus, C. (2007b). Sårbara barn. Forskningsrådet för arbetsliv och
socialvetenskap. [WWW dokument]. URL http://www.fas.forskning.se (2009-05-26).
Olsson, H., & Sörenson,S. (2007). Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber.
Polit, D.-F., & Beck. C.-T. (2004). Nursing resarch. Principles and methodes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Rasmussen, F. (red)., Eriksson, M., Bokedal, C., & Schäfer Elinder, L.
(2004). Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt och självkänsla bland ungdomar. COMPASS – en studie i sydvästra Storstockholm. Rapport.
Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och Statens folkhälsoinstitut.
Regber, S., Berg-Kelly, K., & Mårlid, S. (2007). Parenting styles and treatment of adolescents with obesity. Pediatric Nursning, 33, 21-28.
Repstad, P. (1999). Närhet och distans. Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Riksföreningen för skolsköterskor. (2008). Sektion i svensk sjuksköterskeförening. [WWW dokument]. URL. http://
www.skolskoterskor.se. 2009-04-15).
Sahota, P., Rudolf, M.-C.-J., Dixey, R., Hill, A.-J., Barth, J.-H., & Cade, J., (2001). Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce factors for obesity. British Medical Journal, 323, 1029-1032.
SBU. (2002). Fetma – problem och åtgärder. [WWW dokument]. URL http://www.sbu.se (2009-04-15).
SBU. (2004). Fetma-många förebyggande program fungerar. [WWW dokument]. URL http://www.sbu.se (2009-04-15).
Schwimmer, J.-B., Burwinkle, T.-M., & Varni, J.-W. (2003). Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. Journal of the American Medical Association, 289, 1813-1819.
Sjöstedt, L., Otterblad Olausson, P., & Hellerström, T. (2009).
Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen. [WWW dokument]. URL http://www.fhi.se (2009-04-21).
Skollagen (SFS 1985:1100). Stockholm: Riksdagen
Small, L., Anderson, D., & Mazurek.-Melnyk, B. (2007). Prevention and early treatment of overweight and obesity in young children: A Critical Review and appraisal of evidence. Pediatric Nursing, 33, 149-52, 155-61.
26 Snethen, J-A., Broome, M.-E., Kelber, S., Leicht, S., Joachim, J., &
Goretzke, M. (2008). Dietary and Physical Activity Patterns: Examining Fathers´Perspectives. Journal of specialists in pediadric Nursning, 13, 201- 211.
Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. (2004). Stockholm:
Socialstyrelsen.
Statens folkhälsoinstitut. (2009). Folkhälsopolitkens elva målområden.
[WWW dokument]. URL http://www.fhi.se (2009-04-15).
Torgerson, J., Flodmark, C.-E., & Andrén, P. (2007). Nutrition.
Läkemedelsboken 2007/2008. Stockholm: Apoteket.
Trost, J. (2005). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur.
Walker, O., Strong, M., Atchinson, R., Saunders, J., & Abbott, J. (2007).
Aqualitative study of primary care clincians´views of treating childhood obesity. BMC Family Practice 8:50
Vessey, J., & MacKenzie, N.-R. (2000). Childhood obesity: Strategies for prevention. Pediatric Nursing, 26, 527-531.
Veuglers. P.-J., & Fitzgerald, A.-L. (2005). Effectiveness of school programs in preventing childhood obesity: A multilevel comparison.
American Journal of Public Health, 95,432-435.
Yoshinaga, M., Sameshima, K., Miyata, K., Hashiguchi, J., & Imamura, M.
(2004). Prevention of middly overweight children from development of more overweight condition. Preventive Medicine, 38, 172-174.
Bilaga 1
Introduktionsbrev angående en kvalitativ studie
Vi är två studerande vid mittuniversitetet i Sundsvall som läser distriktssköterskeutbildning, omvårdnad D, 15 hp. Vårt examensarbete handlar om faktorer som är av betydelse för skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma hos skolbarn.
Vår avsikt är att göra en studie där vi gärna vill intervjua skolsköterskan på din skola. Även om hon/han inte arbetar efter några direkta strategier är vi ändå intresserade att höra vad hon/han har för erfarenheter och synpunkter i ämnet. Intervjun beräknas ta ca 30-60 minuter.
Deltagandet är frivilligt och medverkan kan när som helst utan förklaring avbrytas. All information kommer att behandlas konfidentiellt och arkiveras i tjugo år. Det kommer inte att framgå av vår studie från vilken skola resultatet kommer.
I samband med att ett introduktionsbrev skickas till skolsköterskorna vill vi även med detta brev informera dig om vår studie.
Har du några frågor vill vi att du hör av dig till oss eller vår handledare via e-post, sms eller telefon.
Med vänlig hälsning
Lena Petersson och Anna Elvén
Distriktssköterskestuderande, Institutionen för hälsovetenskap, Mittuniversitetet.
Lena Petersson Anna Elvén Lars Lilja Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska Handledare Magisterkurs Magisterkurs Lektor Omvårdnad D, 15 hp Omvårdnad D, 15 hp
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx lepe0300@student.miun.se anel0300@student.miun.se lars.lilja@miun.se
II
Bilaga 2
Introduktionsbrev angående en kvalitativ studie:
Vi är två studerande vid mittuniversitetet i Sundsvall som läser distriktssköterskeutbildning, omvårdnad D, 15 hp. Vårt examensarbete handlar om faktorer som är av betydelse för skolsköterskors hälsofrämjande arbete avseende övervikt och fetma hos skolbarn.
Barn med fetma och övervikt är ett växande problem i västvärlden och det kan vara svårt att hitta lämpliga behandlingsstrategier för dessa barn. Resurser saknas inom alla nivåer i samhället och där har skolsköterskor en viktig uppgift i sitt hälsofrämjande arbete.
Vår avsikt är att göra en studie där vi gärna vill intervjua dig som skolsköterska. Även om du inte arbetar efter några direkta strategier är vi ändå intresserade att höra vad du har för
erfarenheter i ämnet. Intervjun beräknas ta ca 30-60 minuter. Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst utan förklaring avbryta din medverkan. All information kommer att behandlas konfidentiellt och arkiveras i tjugo år.
Vi har fått ditt namn via kommunen. Är du intresserad av att medverka i vår studie eller har några frågor vill vi att du hör av dig till oss eller vår handledare via e-post, sms eller telefon så snart som möjligt.
Med vänlig hälsning
Lena Petersson och Anna Elvén
Distriktssköterskestuderande, Institutionen för hälsovetenskap, Mittuniversitetet.
Lena Petersson Anna Elvén Lars Lilja Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska Handledare Magisterkurs Magisterkurs Lektor Omvårdnad D, 15 hp Omvårdnad D, 15 hp
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
lepe0300@student.miun.se anel0300@student.miun.se lars.lilja@ miun.se
III
Bilaga 3.
Tänkt intervjuguide till skolsköterskor.
Inledande frågor
Hur länge har du arbetat som skolsköterska?
Vilken utbildning har du?
Hur många elever har du ansvar över?
1. Hur upplever du som skolsköterska situationen med övervikt/fetma på din skola?
2. I vilken ålder och kön är det mest förekommande, anser du?
3. Kan du berätta hur du arbetar du för att förebygga, åtgärda och uppfölja överviktiga barn?
4. Kan du berätta hur du skulle du vilja arbeta för att förebygga, åtgärda och uppfölja övervikt/fetma hos skolbarnen?
5. Vilka hinder anser du att det finns för dig att göra det?
6. Anser du att ett samarbete finns med föräldrar, lärare eller andra skolsköterskor när det gäller just förebyggande, åtgärder och uppföljning vid övervikt och fetma? Hur kan du beskriva detta i sådana fall?
7. Varför tror du att vikten hos barn ökar som den gör?
8. Är det något du skulle vilja lägga till?
