Institutionen för kvinnors och barns hälsa Specialistsjuksköterskeprogrammet
Barnsjuksköterskors förmåga att identifiera och anmäla våld mot barn med funktionsnedsättning
Författare Maria Dahl Maria Hagström
Examensarbete med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar 15 hp År 2021
Handledare
Ann-Charlotte Almblad Examinator
Eva-Lotta Funkquist
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Barn med funktionsnedsättning är en särskilt utsatt grupp för våld. Sjuksköterskor spelar en nyckelroll i att identifiera barn som utsätts för våld, eller som riskerar att göra det.
Trots det visar flera studier att sjuksköterskor underrapporterar våld mot barn utifrån socialtjänstlagen, och att det finns flera faktorer som påverkar dem att inte anmäla trots sin lagstadgade anmälningsskyldighet.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka om barnsjuksköterskor utifrån sin
specialistutbildning kunde identifiera tecken på våld mot barn med funktionsnedsättning och om de anmälde detta enligt lagen om anmälningsskyldighet. Ett ytterligare syfte var att undersöka vilka faktorer som påverkade barnsjuksköterskorna i ett eventuellt beslut om att inte anmäla.
Metod: Studiens design var en mixad metod som integrerade kvantitativa och kvalitativa data, vilka samlades in genom en enkät. Urvalet bestod av barnsjuksköterskor som rekryterades från Akademiska barnsjukhuset i Uppsala. Studiens teoretiska ramverk var barnperspektivet, som är ett centralt begrepp för barnsjuksköterskans profession.
Resultat: Resultatet visade att barnsjuksköterskorna många gånger hade god förmåga att identifiera våld mot barn med funktionsnedsättning. Att ha identifierat våld var dock inte alltid tillräckligt för att en orosanmälan skulle göras. Det fanns faktorer som både medvetet och omedvetet påverkade barnsjuksköterskorna i deras beslut om att inte göra en
orosanmälan.
Slutsats: Det var få barnsjuksköterskor som alltid gjort en orosanmälan när de identifierat tecken på våld mot barn med funktionsnedsättning, och flera faktorer påverkade beslutet. Att barnsjuksköterskorna ibland misstolkade eller inte identifierade tecken på våld, alternativt såg situationen ur föräldrarnas perspektiv snarare än barnets, kan indikera ett bristande
barnperspektiv.
Nyckelord: Barnmisshandel, våld mot barn, barn med funktionsnedsättning, barnsjuksköterskor, anmälningsskyldighet
ABSTRACT
Background: Children with disabilities are a particularly vulnerable group of being exposed to violence and abuse. Nurses play a key role in identifying children who are exposed to violence, or who are at risk of doing so. Despite this, several studies show that nurses underreport violence against children based on the Social Services Act, and that there are several factors that influence them not to report despite their legal obligation to report.
Aim: The aim of the study was to investigate whether pediatric nurses, based on their specialist training, could identify signs of violence against children with disabilities, and whether they reported this in accordance with the law of mandatory reporting. An additional purpose was to investigate which factors influenced the pediatric nurses in a possible decision not to report.
Method: The study design was a mixed method that integrated quantitative and qualitative data, which were collected through a questionnaire. The sample consisted of pediatric nurses who were recruited from the University Children's Hospital in Uppsala. The theoretical framework of the study was the child perspective, which is a central concept for the pediatric nurse's profession.
Results: The results showed that the pediatric nurses often had a good ability to identify violence against children with disabilities. However, having identified violence was not always sufficient for a report of concern to be made. There were factors that both consciously and unconsciously influenced the pediatric nurses in their decision not to report a concern.
Conclusion: There were few pediatric nurses who always reported a concern when they identified signs of abuse against children with disabilities, and several factors influenced the decision. When the pediatric nurses misinterpreted or did not identify signs of violence, or when the situationen was seen from the parents' perspective rather than the child's it may indicate a lack of a child perspective.
Key words: Child abuse, child maltreatment, disabled children, nurses pediatric, mandatory reporting
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1
Förekomst av våld mot barn ... 1
Våld mot barn med funktionsnedsättning ... 1
Anmälningsskyldighet ... 2
Faktorer som påverkar sjuksköterskor att inte anmäla ... 2
Teoretisk ram ... 3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 5
METOD ... 6
Design ... 6
Urval ... 6
Datainsamlingsmetod ... 6
Tillvägagångssätt ... 7
Förförståelse ... 8
Dataanalys ... 9
Kvantitativ dataanalys ... 9
Kvalitativ dataanalys ... 9
Forskningsetiska överväganden ... 10
RESULTAT ... 12
Kvantitativa resultat ... 12
Erfarenhet och kunskap ... 12
Att orosanmäla eller inte ... 14
Kvalitativa resultat ... 15
Förmåga att se och våga agera ... 16
En upplevelse av komplexa känslor ... 18
Integrering av kvantitativa och kvalitativa resultat ... 19
DISKUSSION ... 20
Resultatdiskussion ... 20
Identifierade barnsjuksköterskorna våld mot barn med funktionsnedsättning? ... 20
Anmälde barnsjuksköterskorna identifierat våld och vad påverkade beslutet? ... 22
Metoddiskussion ... 24
Slutsats ... 26
Självständighetsdeklaration ... 27
REFERENSER ... 28
BILAGA 1 ... 34
BILAGA 2 ... 39
BILAGA 3 ... 41
BILAGA 4 ... 43
1
INTRODUKTION
Förekomst av våld mot barn
Barn har rätt till att skyddas från alla typer av våld (SFS 2018:1197). Det behövs kunskap om våldets förekomst och uttryck för att kunna förebygga och stoppa våldet mot barn och
mörkertalet är stort gällande hur många barn som utsätts för våld. I en nationell
sammanställning från 2016 uppger 44 procent av barnen att de utsatts för våld från en vuxen och av dessa var det 36 procent som uppgav att den vuxna förövaren var deras förälder (Jernbro & Janson, 2017). I ett globalt perspektiv uppskattas det att hela 90 procent av alla barn lever i länder där våld mot barn är tillåtet och en del av uppfostran både i hemmet och i skolan (Rädda barnen, 2021).
Våld mot barn med funktionsnedsättning
Barn med funktionsnedsättning är en särskilt utsatt grupp för våld. I Sverige har det visat sig att dessa barn löper dubbelt så hög risk för att utsättas för fysiskt våld, jämfört med andra barn (Janson, Jernbro & Långberg, 2011). Det är också vanligare att barn med
funktionsnedsättning utsätts för våld vid upprepade tillfällen och upplever flera typer av våld från en vuxen, vanligtvis är förövaren en förälder (Maclean et al., 2017; Jernbro & Janson, 2017; Nowak, 2015; Jones et al., 2012; Stalker & McArthur, 2012; Annerbäck, Wingren, Svedin & Gustafsson, 2010). Att utsättas för upprepat våld av olika typer har en stark
koppling till psykisk ohälsa (Jernbro & Landberg, 2020; Nowak, 2015). Utifrån kunskapsläget i dag är det svårt att säkert säga om det finns några funktionsnedsättningar som gör barnen mer utsatta, men visst samband tycks finnas mellan intellektuella funktionsnedsättningar och våldsutsatthet (Maclean et al., 2017; Jones et al., 2012; Annerbäck et al., 2010). Mörkertalet gällande våld mot barn med funktionsnedsättning tros även vara större än när det gäller andra barn. Orsaker till det kan vara att barnen inte har förmåga att förstå eller förmedla det våld som de utsätts för (Stalker & McArthur, 2012), och det kan även finnas en svårighet i att identifiera både psykiska och fysiska tecken på våld mot barn med funktionsnedsättning då dessa kan misstas för att vara en del av diagnosen (Nowak, 2015).
Det är vanligt att föräldrarna till barn med funktionsnedsättning upplever stress och lider av utmattning, vilket hänger samman med att barnen utsätts för olika former av barnmisshandel (Maclean et al., 2017; Nowak, 2015; Svensson, Eriksson & Janson, 2013; Annerbäck et al.,
2 2010; Boström, Broberg & Hwang, 2010). Ekonomiska problem och social isolering är
vanligt förekommande i dessa familjer, och även detta är riskfaktorer vad gäller våld mot barn (Nowak, 2015; Annerbäck et al., 2010). Det kan även vara svårt att kommunicera med och få respons av barnen, vilket skapar mycket frustration och ger upphov till situationer med risk för våld (Nowak, 2015; Svensson et al., 2013).
Anmälningsskyldighet
Hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige är enligt lag skyldiga att anmäla misstanke eller kännedom om att barn far illa till socialtjänsten (SFS 2001:453). Anmälningsskyldigheten är ovillkorlig, och att låta bli att anmäla trots att misstanke föreligger är både tjänstefel och lagbrott (SFS 1962:700; SFS 2001:453). Trots det så visar Socialstyrelsens kartläggning från 2018 att det föreligger en underrapportering vad gäller anmälningar om våld mot barn bland anmälningsskyldiga (Socialstyrelsen, 2018). Andelen anmälningar som inkommer till Socialstyrelsen och som rör våld mot barn, har dessutom visat sig vara lägre från hälso- och sjukvården jämfört med andra institutioner (Cocozza, Gustafsson & Sydsjö, 2007). En undersökning som genomfördes på de fyra största barnsjukhusen i Sverige, studerade bland annat huruvida personalen gjorde orosanmälningar till socialtjänsten. Samtliga respondenter var genom sin profession anmälningsskyldiga enligt lag, men trots detta visade det sig att hälften av respondenterna aldrig gjort en orosanmälan (Svärd 2017a; Svärd, 2017b).
Faktorer som påverkar sjuksköterskor att inte anmäla
Sjuksköterskor spelar en nyckelroll i att upptäcka och identifiera barn som utsätts för våld, eller som riskerar att göra det. Därför är det av stor vikt att sjuksköterskor känner till hur och var de ska göra en anmälan och har förståelse för vad våld mot barn innebär, samt kan identifiera tecken på olika våldstyper. Sjuksköterskor har visat sig mer säkra i att rapportera om sexuell och fysisk misshandel men mindre säkra när det gäller andra typer av våld, som försummelse och omsorgssvikt (El-Radhi, 2015). Stöd inom organisationen såsom
barnskyddsteam, rutiner och riktlinjer, mentorer, samt samarbete mellan olika instanser, som vårdpersonal, social- och polismyndighet, utmärker sig som viktiga faktorer som påverkar vårdpersonalens beslut i att göra en orosanmälan (Svärd 2017a; Svärd, 2017b). Bristande kunskap om hur anmälningar ska göras samt bristande självförtroende för den egna bedömningen vid misstanke om att barn utsätts för våld, är återkommande skäl till att sjuksköterskor inte gör orosanmälningar. Även en oförmåga att ha barnets bästa för ögonen
3 och i stället agera utifrån sympati med föräldrarna ses som en orsak (Lines, Hutton & Grant, 2017; Mallén, 2011).
Gällande barn med funktionsnedsättning fann Mallén (2011) att personalens tendens att sympatisera med föräldrarna som var under stress och sorg på grund av sitt barn var ett starkt skäl till att inte göra en orosanmälan, eftersom föräldrarna upplevdes göra så gott de kunde.
Oro för att skada relationen till föräldrarna var ett annat skäl som angavs. Det
familjecentrerade perspektivet personalen arbetade efter krävde ett gott samarbete med hela familjen, och det fanns en rädsla för att en orosanmälan skulle kunna skada relationen till familjen. Personalen önskade mer bevis, trots att krav om bevisbörda inte finns för att göra en orosanmälan, och var ovilliga att anmäla en misstanke om att barnet for illa baserat på en oro eller magkänsla. Det fanns en rädsla för att föräldrarna skulle ifrågasätta dem, varför
personalen i brist på bevis ansåg sig skulle ha svårt att bemöta dem. Det fanns även en oro för vad som skulle hända med barnet om det skulle tas från sina föräldrar, och att göra en
anmälan till socialtjänsten var ofta en sista utväg när personalen själva uttömt alla sina resurser för att försöka hjälpa familjen (Mallén, 2011).
Teoretisk ram
Barnperspektiv som begrepp innebär att verka för, att tillvarata och se till barnets bästa i olika situationer som rör barnet (Halldén, 2003). Att ha ett barnperspektiv inom all offentlig
verksamhet har sedan januari 2020 varit lagstadgat i och med att barnkonventionen av Förenta nationerna (FN) blev svensk lag (Regeringen, 2020). I barnkonventionen slås det fast att alla beslut som rör ett barn ska tas med hänsyn till barnperspektivet och fattas utifrån barnets bästa (SFS 2018:1197). Begreppet barnperspektiv är således ett centralt begrepp i
barnsjuksköterskors dagliga arbete och av oerhörd vikt att ha med sig i mötet med barn som utsätts för, eller misstänks utsättas för våld.
Definition av använda begrepp:
• Barn: I detta arbete används barn som begrepp för alla människor under 18 år, vilket även är i linje med hur barn definieras i FN:s barnkonvention (SFS 2018:1197).
• Funktionsnedsättning: Begreppet innebär att det finns en nedsättning i en persons fysiska, psykiska eller intellektuella funktionsförmåga (Socialstyrelsen, i.d).
4
• Våld mot barn: Fysiskt och psykiskt våld, vanvård, försummelse, skada, misshandel, utnyttjande och sexuella övergrepp är det våld som artikel 19 i FN:s barnkonvention (SFS 2018:1197) beskriver att varje barn ska skyddas ifrån och således formerna som ryms i begreppet.
• Barnmisshandel: Att en vuxen utsätter barn för psykiskt eller fysiskt våld,
kränkningar, sexuella övergrepp, eller försummar barnets grundläggande behov (SOU 2001:72).
• Anmälningsskyldighet: Enligt lag (SFS 2001:453) har yrkesverksamma inom
myndigheter och verksamheter som rör barn en skyldighet att omgående anmäla om de misstänker eller får kännedom om att ett barn far illa.
I det fortsatta arbetet kommer begreppen våld mot barn och barnmisshandel att användas synonymt. Funktionsnedsättning kommer enligt ovan definition att användas genomgående i hela arbetet. Att inte använda termen funktionsvariation är ett medvetet val som grundar sig i att Socialstyrelsen inte har med begreppet funktionsvariation i sin termbank.
Problemformulering
Det finns således studier sedan tidigare som visar att sjuksköterskor underrapporterar våld mot barn utifrån socialtjänstlagen och att det är flera faktorer som påverkar dem att inte anmäla trots sin skyldighet. Då barn med funktionsnedsättning är en särskilt utsatt grupp för våld är det av stor betydelse att de som möter dessa barn i olika verksamheter har kunskap om och kan identifiera tecken på våld. Barnsjuksköterskor ska ha kunskap om
anmälningsskyldigheten från grundutbildningen, men ska enligt lärandemålen (Uppsala universitet, 2021) efter sin specialistutbildning också kunna bedöma beteenden hos barn med funktionsnedsättning som far illa. I en intervjustudie av Mallén (2011) där personal vid en barnhabilitering tillfrågades om faktorer som påverkade dem att inte orosanmäla sin misstanke eller vetskap om barn som utsattes för våld, framkom flera försvårande faktorer relaterade till barnets funktionsnedsättning. Därför syftade detta examensarbete till att undersöka om barnsjuksköterskor utifrån sin kunskap och skyldighet kunde identifiera och anmäla våld mot barn med funktionsnedsättning.
5 Syfte
Syftet var att undersöka om barnsjuksköterskor identifierade tecken på våld mot barn med funktionsnedsättning och huruvida de anmälde enligt lagen om anmälningsskyldighet (SFS 2001:453). Ett ytterligare syfte var att undersöka vilka faktorer som påverkade
barnsjuksköterskorna i ett eventuellt beslut om att inte anmäla.
6
METOD
Design
Studiens design var en integrering av kvantitativa och kvalitativa data, det vill säga en mixad metod (Borglin, 2017). Metoden valdes utifrån författarnas strävan att utvinna det efter
förutsättningarna bästa tänkbara svaret på studiens syfte, vilket Borglin (2017) menar är själva intentionen med att använda en mixad metod som design. Kvantitativ metod är lämplig att använda då syftet är att beskriva något utan djupanalys, eller göra jämförelser alternativt visa på samband mellan variabler (Billhult, 2017a). Den kvalitativa metoden lämpar sig då syftet är att få en djupare förståelse för ett fenomen (Henricson & Billhult, 2017).
Urval
Studiens respondenter var barnsjuksköterskor som rekryterades från Akademiska
barnsjukhuset i Uppsala under vintern 2021. Detta var ett lämplighetsurval utifrån studiens syfte, och bestod av 14 barnsjuksköterskor från barnavdelningen för akut- och specialiserad pediatrik och barnakuten, samt 23 barnsjuksköterskor från barnavdelningen för neurologi, ortopedi, kirurgi och urologi med tillhörande mottagningar. Rekryteringen gjordes med hjälp av respektive avdelningschef, som bistod författarna med mailadresser till alla sina fast anställda barnsjuksköterskor. Två personer exkluderades, då den ena var handledare för studien och den andra hade testat enkäten i syfte att utvärdera dess begriplighet. Då det var specifikt barnsjuksköterskor som var den utvalda gruppen att studera, ansågs det rimligt att enligt Henricson och Billhult (2017) tillfråga personer med den specifika utbildningen och med erfarenhet av fenomenet i fokus. Således var inklusionskriterierna att respondenterna skulle vara fast anställda vid någon av de ovan nämnda avdelningarna/mottagningarna, samt vara specialistutbildad barnsjuksköterska. Urvalet bestod slutligen av 35 barnsjuksköterskor, av vilka 28 stycken valde att delta i studien. En enkät exkluderades dock från resultatet av författarna då deltagaren fyllt i enkäten felaktigt och ofullständigt, och det slutliga antalet besvarade enkäter som utgjorde studiens underlag var 27 stycken (77 procent).
Datainsamlingsmetod
Data samlades in genom en egenkonstruerad enkät (bilaga 1) som utformats med inspiration av en befintlig enkät vars reliabilitet och validitet granskats av andra som forskar inom
området, och som konstruerats av filosofie doktor Veronica Svärd (Svärd, 2017b). Författarna
7 valde att skapa en egen enkät för att bäst kunna svara på studiens syfte, samt kunna anpassa den till urvalsgruppen. Enligt Polit och Beck (2017) är det en relativt vanlig kompromiss att göra en kombination av egenkonstruerade frågor tillsammans med en sedan tidigare testad enkät. Innan studiens enkät togs i bruk prövades den på tre barnsjuksköterskor som inte skulle delta i studien. Att prova en egenskapad enkät innan användning är viktigt, för att kontrollera att frågorna formulerats så att det är möjligt att besvara dem på ett adekvat sätt (Billhult, 2017b). De tre barnsjuksköterskor som provade enkäten hade ett varierande antal år i professionen och var, eller hade varit, yrkesverksamma inom någon av de verksamheter där enkäten delades ut. Samtliga gav bra respons på enkäten. Enkäten innehöll totalt 14 frågor, varav 12 med kvantitativ ansats och två öppna frågor för kvalitativa variabler. Enkäten inleddes med en begreppsdefinition av dess centrala begrepp; barn med funktionsnedsättning och barnmisshandel. Enkätens första frågor (fråga 1, 2, 3) var bakgrundsdata gällande år som barnsjuksköterska, år på nuvarande klinik och antal gjorda orosanmälningar. För att hålla enkäten så anonym som möjligt var det bestämda svarsalternativ med olika intervaller gällande år i tid och antal gånger. Därefter följde två skattningsfrågor gällande kunskap om anmälningsskyldighet respektive kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld (fråga 4, 5). Sedan följde sex frågor gällande olika typer av våld där respondenterna fick svara på huruvida de kunnat identifiera tecken på våld (fråga 6a-11a), och om de då gjort en orosanmälan till socialtjänsten (fråga 6b-11b). Ytterligare en fråga fanns med, där deltagarna som inte alltid anmält våldet fick skatta om huruvida olika föreslagna faktorer påverkat dem att inte anmäla (fråga 12a-f). De föreslagna faktorerna utgick från teman som framkom i en studie av Mallén (2011). Respondenterna gavs även möjlighet att fritt fylla i annan orsak till att inte anmäla (fråga 12g). Enkäten avslutades med två öppna frågor om respondenten kunde delge några egna tankar/känslor/upplevelser gällande barn med funktionsnedsättning som utsätts för, eller riskerar att utsättas för, våld (fråga 13, 14).
Tillvägagångssätt
Tillstånd för genomförande av studien inhämtades från verksamhetschefen för Akademiska barnsjukhuset innan studien påbörjades. Verksamhetschefen kontaktades via mail, där även informationsbrev om studien (bilaga nr 2) samt projektplan bifogades. Efter inhämtat godkännande kontaktades de två berörda avdelningscheferna via mail, och informerades om att studien skulle komma att genomföras. Efter förfrågan från författarna bistod
avdelningscheferna med mailadresser till sina fast anställda barnsjuksköterskor, som via mail
8 också fick information om att studien skulle ske och att deltagandet var frivilligt och anonymt.
Barnsjuksköterskorna informerades om att de skulle komma att få ett namnmärkt kuvert innehållande informationsbrev (bilaga 3), enkät, ett omärkt svarskuvert, samt en kort instruktion om att den ifyllda enkäten skulle läggas i det omärkta kuvertet och lämnas i uppmärkta lådor som var utplacerade på respektive verksamhet. Kontaktuppgifter till författarna för studien bifogades i varje kuvert, och deltagarna uppmuntrades kontakta författarna vid eventuella frågor. Eftersom både svarskuvert och enkäter var omärkta och okodade kunde respektive respondent inte kopplas samman med sin enkät.
Enkäterna började delas ut genom att författarna sökte upp barnsjuksköterskorna, detta pågick i en veckas tid från den 5e februari, och majoriteten fick då sina kuvert personligen
överlämnade. Ett mindre antal barnsjuksköterskor påträffades inte under denna vecka, varför deras enkäter lämnades på ett visst ställe och ytterligare ett mail skickades till dessa
barnsjuksköterskor med information om var deras kuvert gick att finna. Totalt delades 35 enkäter ut, och information om studien samt om frivilligt och anonymt deltagande gavs skriftligen till alla barnsjuksköterskor. Datainsamlingen pågick under tre veckor med
slutdatum för inlämning av enkäten den 26e februari, och lådorna för ifyllda enkäter tömdes flera gånger under tiden datainsamlingen pågick. Svarskuverten med enkäterna från de två olika lådorna blandades sedan ihop för att ytterligare stärka anonymiteten, då det inte skulle gå att veta vilken av de två verksamheterna som enkäten kom ifrån. Författarna öppnade sedan enkäterna gemensamt och läste igenom samt kodade dem med nummer, innan dataanalysen påbörjades.
Förförståelse
Studiens författare är båda yrkesverksamma legitimerade sjuksköterskor på Akademiska barnsjukhuset i Uppsala, och anställda på en av avdelningarna där studien genomfördes. Detta bidrog till en viss förförståelse inom ämnet och sannolikt även vissa förutfattade meningar om fenomenet som studerades, då författarna själva har stor erfarenhet av att träffa barn med funktionsnedsättningar. Författarnas strävan har därför varit att försöka genomföra analyserna på ett objektivt och förutsättningslöst sätt, samt att göra studien så anonym för respondenterna som möjligt med hänsyn till ämnets känsliga natur.
9 Dataanalys
Kvantitativ dataanalys
Vid öppning av de omärkta svarskuverten kodades enkäterna till “barnsjuksköterska nr 1–27”.
Alla kvantitativa data, svaren på fråga 1–12, fördes in i ett datorprogram för statistisk analys, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). SPSS användes för att beräkna procent och medianvärden, samt för analyser genom Mann-Whitney U test, Spearmans korrelationsanalys och Chi-två test där även Fishers exakta test beräknades. Analyserna gjordesutifrån
enkätfrågornas skalnivå (bilaga nr 4). Enligt Rissanen (2013) är Mann-Whitney U test lämpligt att använda för jämförelseanalyser mellan två oberoende grupper med den beroende variabeln på ordinalskala. För jämförelser mellan två oberoende grupper med variabler på nominalskalenivå lämpar sig Chi-två test bättre, och Spearmans korrelationsanalys anses lämplig för sambandsanalyser av icke parametriska variabler på ordinalskalenivå (Rissanen, 2013). Signifikansnivån bestämdes till p-värde <0,05 på analyserna, för att få ett så signifikant resultat som möjligt. Datorprogrammen Word och Pages användes för skapande och
utformning av illustrerande figur och tabeller, för tydliggörande av enkätsvarens inhämtade data och därmed komplettera SPSS-analyserna genom deskriptiv statistik.
Kvalitativ dataanalys
Utifrån svaren på fråga 13 och 14 gjordes en kvalitativ innehållsanalys i tradition av Graneheim och Lundman (2004). Svaren på fråga 13 och 14 från de kodade enkäterna transkriberades ordagrant, och varje svar angavs med respektive kod (siffra mellan 1–27). På fråga 13 hade 11 deltagare svarat (41 procent), och på fråga 14 hade 16 deltagare svarat (59 procent). Det fanns även möjlighet till ett öppet svarsalternativ på en av frågorna i enkätens kvantitativa del, genom fråga 12 g: “Annan orsak till att du valt att inte göra en
orosanmälan”. Där hade respondenten möjlighet att fritt kunna välja ett eget svarsalternativ, i stället för någon av de av författarna föreslagna faktorerna. Åtta deltagare (30 procent) valde detta öppna svarsalternativ och även dessa svar analyserades genom en kvalitativ
innehållsanalys enligt ovan. Enligt beskrivning av Henricson och Billhult (2017) lästes all textmassa sedan flera gånger av båda författarna, varefter meningsenheter togs ut och kategorier skapades. De olika delarna i innehållsanalysen utgick från Graneheim och
Lundman (2004), då den utvalda texten kondenserades steg för steg från meningsenheter till kondenserade meningsenheter till koder, för att därefter delas in i subkategorier och slutligen kategorier. Enligt Danielson (2017) är en meningsenhet några ord eller meningar med
10 gemensamt budskap som svarar på studiens syfte. Texten i en meningsenhet kan kondenseras tills bara det mest väsentliga återstår, och genom en kod kortfattat sammanfatta textens mest betydelsefulla innehåll i ett, eller några få, ord. Flera koder med gemensamt innehåll bildar en subkategori, och flera subkategorier bildar tillsammans en kategori. En kategori ger svar på frågan om vad en text innehåller, och två kategorier kan inte beskriva samma sak utan måste kunna särskiljas (Danielson, 2017). I studien valdes de meningsbärande enheter ut ur
enkätsvaren som svarade på studiens syfte, och gemensamt kondenserade författarna ner textens mest centrala innehåll till koder. Koder med liknande innehåll kunde sammanföras i subkategorier som återgav den ursprungliga textens mest centrala innehåll. Olika
subkategorier utgjorde så småningom kategorier. Processen gick fram och tillbaka då
diskussioner fördes fortlöpande kring textens innehåll och andemening, till dess att konsensus uppnåddes mellan författarna, se exempel i tabell 1. Skapandet av subkategorier och
kategorier förändrades under arbetets gång, för att slutligen landa i två kategorier med fyra underliggande subkategorier.
Tabell 1. Beskrivning av analysprocessen.
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Subkategori Kategori
Föräldrarna är också ofta i behov av mycket stöttning och vet inte alltid själva vad som är
”rätt” eller ”bäst” för barnet. En del familjer riskerar att utan tillräckligt stöd hamna i en situation med
”omedveten
misshandel” där barnet far illa för att dess behov inte kan tillgodoses.
Föräldrarna är i behov av mycket stöd. Otillräckligt stöd kan skapa situationer där barnets behov inte kan tillgodoses.
Bristande föräldraförmåga
Att agera utifrån kunskap
Förmåga att se och våga agera
Forskningsetiska överväganden
Barnsjuksköterskor ska utifrån sin specialistutbildning ha kunskap om, och kunna identifiera tecken på, våld mot barn med funktionsnedsättning (Uppsala universitet, 2021), och som all hälso- och sjukvårdspersonal har de en skyldighet att anmäla enligt lag vid misstanke eller kännedom om att ett barn far illa (SFS 2001:453).
11 De barnsjuksköterskor som deltog i studien arbetade inom olika verksamheter, men hade som gemensamt att de i sitt arbete ofta möter barn med olika sorters funktionsnedsättningar.
Studien bedömdes därför relevant, och bedömdes även kunna bidra med ny kunskap till dessa verksamheter när resultatet så småningom färdigställts och återkopplats, vilket anses vara en viktig del i att motivera nyttan med en studie enligt Kjellström (2017). Studien eftersträvade även att balansera behovet av ny kunskap gentemot deltagarnas bästa (World Medical Association, 2021), och då ämnet kunde upplevas känsligt var enkäten anonym.
Studiedeltagarnas anonymitet skyddades genom att inga uppgifter efterfrågades som skulle kunnat härledas till en viss individ, och ingen obehörig kom heller att få ta del av obehandlade data (European Data Protection Boards, 2020). Verksamhetschef lämnade skriftligt
godkännande till studien och bedömde att den rymdes inom ramen för kvalitetsarbete, därför behövdes inget godkännande från etikprövningsmyndigheten inhämtas.
12
RESULTAT
Kvantitativa resultat
Erfarenhet och kunskap
Det var 27 barnsjuksköterskor som deltog i studien. De flesta hade många år i professionen och en klar majoritet hade arbetat länge på nuvarande klinik, se tabell 2.
Tabell 2. Bakgrundsdata utifrån år som barnsjuksköterska och år på nuvarande klinik. Antal (=n) och totalt antal (=N) barnsjuksköterskor.
År som
barnsjuksköterska
År på nuvarande klinik
<1 år 1–5 år
>5 år Totalt
n = 0 n = 12 n = 15 N = 27
n = 1 n = 4 n = 22 N = 27
Respondenterna upplevde sin kunskap om anmälningsskyldigheten som god och nära hälften av dem skattade sin kunskap som högsta möjliga på en femgradig skala. Gällande upplevd kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld låg majoriteten på mitten av skattningsskalan. Detta redovisas i tabell 3.
Tabell 3. Upplevd kunskap på en femgradig skala (1= ingen kunskap – 5 = god kunskap) Upplevd kunskap om
anmälningsskyldighet 1 2 3 4 5
Antal (= n) och procent
n = 4 15 %
n =10 37 %
n = 13 48 % Upplevd kunskap
om funktionsnedsatta som särskilt utsatt grupp
1 2 3 4 5
Antal (= n) och procent
n = 1 4 %
n = 6 22 %
n = 9 33 %
n = 7 26 %
n = 4 15 %
Spearmans korrelationsanalys utfördes för att undersöka korrelationen mellan barnsjuksköterskans år på nuvarande klinik, antal gjorda orosanmälningar samt hur
respondenterna skattade sin upplevda kunskap om anmälningsskyldigheten och om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld. Resultatet visade att antal år på
13 nuvarande klinik och kunskap om anmälningsskyldigheten visade på en negativ korrelation:
Desto fler arbetsår på nuvarande klinik desto lägre kunskap om anmälningsskyldigheten (rs = - 0,467, p = 0,014). Upplevd kunskap om anmälningsskyldigheten och upplevd kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld hade en gränssignifikant positiv korrelation: Hög kunskap om det ena tycktes innebära hög kunskap om det andra (rs = 0,376, p = 0,053).
Ett Mann-Whitney U test gjordes därefter för att undersöka om det fanns någon skillnad mellan grupperna i år som barnsjuksköterska (1–5 år och >5 år) och antal gjorda
orosanmälningar, samt hur de olika grupperna upplevde sin kunskap om
anmälningsskyldigheten och barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld.
Testet visade inte på några signifikanta skillnader mellan grupperna 1–5 år och >5 år som barnsjuksköterska.
Mann-Whitney U test användes även för att undersöka om de barnsjuksköterskor som hade identifierat våld skattade sin kunskap (om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld) högre på en femgradig skala, jämfört med de barnsjuksköterskor som inte hade identifierat våld. Resultatet visade att de respondenter som hade identifierat försummelse i behov av emotionellt och psykiskt stöd, försummelse i behov av vård samt omsorgsbrist skattade sin kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld högre. Inga signifikanta skillnader gällande kränkningar, fysiskt våld eller sexuella övergrepp kunde påvisas. Detta resultat redovisas även i tabell 4.
14
Tabell 4. Antal barnsjuksköterskor (=n) som har eller inte har identifierat olika våldstyper samt skattad kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld i medianvärde (=m). Signifikanta skillnader mellan grupperna i skattad kunskap redovisas utifrån Mann-Whitney U test (=p).
Typer av våld Har
identifierat (antal = n)
Skattad kunskap (median = m)
Har inte identifierat (antal = n)
Skattad kunskap (median = m)
Signifikanta skillnader (= p)
Försummelse i behov av stöd n = 20 m = 4 n = 7 m = 3 p = 0,037 Försummelse i behov av vård n = 17 m = 4 n = 10 m = 2,5 p = 0,031
Kränkningar n = 11 m = 4 n = 16 m = 3
Omsorgsbrist n = 20 m = 4 n = 7 m = 2 p = 0,012
Fysisk misshandel n = 3 m = 4 n = 24 m = 3
Sexuella övergrepp n = 1 m = 5 n = 26 m = 3
Att orosanmäla eller inte
En fråga om antal gjorda orosanmälningar - enligt lagen om anmälningsskyldighet - ställdes till barnsjuksköterskorna, 26 procent (n=7) uppgav då att de aldrig gjort en orosanmälan till socialtjänsten, 56 procent (n=15) uppgav att de orosanmält 1–5 gånger, sju procent (n=2) 6–
10 gånger och 11 procent (n=3) >10 gånger. Ett Chi-två test jämförde sedan om den
observerade frekvensen motsvarade den förväntade, gällande om respondenterna alltid gjorde en orosanmälan när våld identifierats. Barnsjuksköterskorna delades då in i två grupper, där den ena gruppen alltid gjort en orosanmälan vid identifierat våld och den andra gruppen inte eller bara ibland gjort en orosanmälan när våld identifierats. Då grupperna var små,
beräknades Fishers exakta test. Två signifikanta resultat påvisades: barnsjuksköterskor som hade identifierat försummat vårdbehov var oftare konsekventa i att alltid göra en orosanmälan, liksom även barnsjuksköterskor som identifierat sexuella övergrepp. När det gällde de övriga våldstyperna visades inga signifikanta resultat. Resultatet över hur många av
barnsjuksköterskorna som kunde identifiera de olika våldstyperna samt om de då alltid gjort en orosanmälan, visas i figur 1.
15
Figur 1. Figuren visar antalet barnsjuksköterskor som identifierat olika typer av våld mot barn med funktionsnedsättning, och hur många av dem som då alltid gjort en orosanmälan.
Respondenterna skattade även hur olika föreslagna faktorer påverkat dem i beslutet att inte orosanmäla identifierat våld. Resultatet visade att osäkerhet kring bedömning av situationen och när kollegor var av en annan åsikt var de faktorer som påverkade mest, medan att känna sympati för föräldrarna var den faktor som påverkade minst. Resultatet av skattningarna i medianvärde (= m), se tabell 5.
Tabell 5. Hur mycket olika faktorer har påverkat beslutet att inte orosanmäla, skattade på en femgradig skala (1
= ínte påverkat alls – 5 = påverkat mycket), redovisat i median (= m).
Osäker på om situationen bedöms som barnmisshandel
Rädsla att skada relation till föräldrarna
Sympatiserar och tycker synd om föräldrarna
Oro för vad som kommer att hända med barnet
Avsaknad av bevis
Kollegor bedömer inte att orosanmälan bör göras
m = 3 m = 2 m = 1 m = 2,5 m = 2,5 m = 3
Kvalitativa resultat
Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i två huvudkategorier, med två subkategorier vardera (tabell 6). Förhållningssättet i innehållsanalysen var induktivt och förutsättningslöst
16 samt utgick från respondenternas egna erfarenheter, varför slutsatser drogs utifrån dessa och inte från teorier.
Tabell 6. Kategorier och subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Förmåga att se och våga agera Att agera utifrån kunskap Att agera utifrån trygghet En upplevelse av komplexa känslor Att känna empati
Att rannsaka sig själv
Förmåga att se och våga agera
I den första kategorin beskriver respondenterna sin förmåga att uppmärksamma våld och att våga agera utifrån fynden, liksom vad som påverkade dem i detta. Barnsjuksköterskornas kunskap bidrog till att göra dem mer skickliga i att uppmärksamma tecken på, riskfaktorer för och orsaker till olika sorters våld hos barn med funktionsnedsättning. Samtidigt visade det sig att bedömningarna ofta var svåra, vilket gjorde respondenterna otrygga i både bedömning av situationen och i beslutet att orosanmäla. Att ha identifierat våld var inte alltid tillräckligt för att göra en orosanmälan. Det tycktes därför finnas en koppling mellan kunskap och trygghet, då kunskap bidrog till en ökad upplevelse av trygghet både i att göra en bedömning och i beslutet att göra en orosanmälan.
Att agera utifrån kunskap
Flertalet av respondenterna visade genom sina svar på god förmåga att upptäcka olika former av barnmisshandel, och de kunde även identifiera såväl riskfaktorer som orsaker till varför våld mot barn med funktionsnedsättning förekommer. Bristande föräldraförmåga kunde återspeglas i flera av svaren, där exempelvis föräldrars trötthet och brist på stöd och avlastning ledde till bland annat omsorgsbrist och försummelse.
”Föräldrar som inte orkar sköta sitt barn dygnet runt. Barnet blir försummat.”
(Barnsjuksköterska 2)
Barnens utsatthet och avsaknad av autonomi beskrevs vara bidragande orsaker till ökad risk att barnet utsätts för olika typer av våld.
17
“Lätt hänt att ”nej” från barn med funktionsnedsättning ignoreras. (...) Vid vändningar är det kanske så att man inte tar så mycket hänsyn till smärta och till integritet vid hygien i nedre region.” (Barnsjuksköterska 23)
Kunskap beskrevs vara en betydande faktor för beslutet om att göra en orosanmälan. God kunskap om exempelvis anmälningsskyldighet, stärkte respondenterna i beslutet att orosanmäla.
“Att alltid anmäla vid misstanke, oavsett psykiskt, fysiskt, kränkning, sexuella övergrepp eller försummelse av grundläggande behov. Det är inte min sak att avgöra hur det ligger till.” (Barnsjuksköterska 5)
Upplevd brist på kunskap gjorde däremot respondenterna osäkra i bedömningen om en situation skulle klassas som våld eller inte, och även i beslutet om att göra en orosanmälan.
“Det är svårt att avgöra om man ska göra en anmälan eller inte när det gäller omsorgssvikt. Var går t.ex. gränsen för dålig hygien?” (Barnsjuksköterska 14)
Kunskapsbrist kunde förstås som avsaknad av verktyg för att göra rätt bedömning, eller som svårigheter i att avgöra vad som var tillräckligt illa för att klassificeras som misshandel.
Särskilt omsorgsbrist och försummelse upplevdes vara svårt att bedöma. Det fanns även respondenter som sade sig ha stor erfarenhet av att vårda barn med funktionsnedsättning, men som aldrig sett tecken på våld.
Att agera utifrån trygghet
God kunskap upplevdes bidra till ökad trygghet, vilket underlättade för beslutet om att göra en orosanmälan. Trygghet gjorde deltagarna mindre påverkade av kollegors åsikter, och mer säkra i den egna bedömningen.
“Tack vare specialistutbildningen fick jag mer insikt och kunskap om att barn med funktionshinder har en ökad risk för att utsättas för våld/barnmisshandel.
Tidigare i arbetslivet har jag vid ett par tillfällen påverkats av att kollegor inte upplevt samma sak/inte varit villiga att göra orosanmälan. Nu skulle jag absolut göra det även om en eller två kollegor var av annan åsikt.”
(Barnsjuksköterska 7)
18 Bristfällig kunskap gjorde att respondenterna upplevde otrygghet kring både bedömning och beslut om att göra en orosanmälan. Otrygghet i beslutet att anmäla kunde även grunda sig i en ovilja att hamna i konflikt med föräldrarna, eller i avsaknad av bevis.
“(…) Känns lättare, tror jag, att orosanmäla om man vet att man inte ska träffa familjen igen. Om man träffar barnet en kort stund är det svårt att ta beslut om orosanmälan. Man vill ha mer ”kött på benen”.” (Barnsjuksköterska 6)
En upplevelse av komplexa känslor
Respondenterna upplevde ofta en ambivalens i hur de såg på situationen. Samtidigt som de kunde identifiera våld, fann de ofta orsaker som ansågs vara förmildrande omständigheter.
Detta kunde leda till komplexa känslor hos respondenterna, då det både fanns en vilja att göra det som innerst inne uppfattades som rätt och en stark känsla av empati för föräldrarna och deras svåra situation. Empati och självrannsakan beskrevs som grundläggande
påverkansfaktorer, och utgjorde därför en upplevelse av emotionell komplexitet.
Att känna empati
Att se och känna för föräldrarna beskrevs återkommande, då dessa uppfattades göra sitt bästa i en påfrestande vardag med krävande barn. Förståelse för att föräldrarna befann sig i en svår situation, där stöd och avlastning ofta saknades, gjorde att beslutet om att göra en
orosanmälan försvårades. Att känna empati för barnen beskrevs, men oftare sågs situationen ur föräldrarnas perspektiv.
”(…) Ofta känner man att föräldrarna ändå klarar helheten väldigt bra och att det finns mycket kärlek till barnet, fanns inte det skulle det nog vara ett lättare beslut att fatta.” (Barnsjuksköterska 14)
Att rannsaka sig själv
Samtidigt som empati för föräldrarna ofta framkom, fanns också en medvetenhet kring barnens utsatthet, då ett “dåligt samvete” kunde anas i respondenternas svar kring upplevda situationer. Att ångra sig eller vara efterklok kunde väcka starka känslor, och respondenterna upplevdes ibland kunna känna skuld i efterhand.
“(…) Ibland faller bitarna på plats senare och man känner i efterhand att man borde anmält.” (Barnsjuksköterska 18)
19 Sammanfattningsvis beskrevs att förmåga att kunna identifiera våld mot barn med
funktionsnedsättning ofta fanns hos respondenterna. Förmågan att se tecken på misshandel, och förstå de bakomliggande orsakerna och/eller riskerna för våld, underlättades av kunskap, vilket befanns vara en viktig grund till förmågan att se. Brist på kunskap försvårade både bedömning av situationen och huruvida en orosanmälan skulle göras. Kunskap gav trygghet som i sin tur underlättade för respondenterna att både göra bedömningar och att bli trygga i ett beslut om att orosanmäla, medan brist på kunskap genererade otrygghet.
Respondenterna uttryckte även en kluvenhet inför situationer där våld mot barn med funktionsnedsättning förekom. Stor empati för föräldrarna och deras svåra situation
försvårade beslutet om att göra en orosanmälan, samtidigt som detta kunde väcka känslor av ånger och skuld i efterhand. Tanken att de kanske missat tecken på misshandel eller borde gjort en orosanmälan, kunde väcka komplexa känslor i efterhand.
Integrering av kvantitativa och kvalitativa resultat
Resultaten av både den kvantitativa och den kvalitativa analysen visade att det fanns faktorer som påverkade barnsjuksköterskornas beslut om att göra en orosanmälan. Resultatet visade också att barnsjuksköterskorna många gånger hade god förmåga att identifiera våld mot barn med funktionsnedsättning, men också att förmågan varierade beroende på våldstyp. Vissa typer av våld visade sig vara svåra att identifiera. Kunskap visade sig vara en betydande faktor för att kunna bedöma om situationen skulle klassas som barnmisshandel, då osäkerhet i bedömning påvisades i både den kvantitativa och den kvalitativa analysen och påverkade beslutet om orosanmälan skulle göras. Osäkerhet i den egna bedömningen visade sig även genom att kollegors åsikter påverkade barnsjuksköterskorna, då kollegor som bedömde situationen annorlunda påverkade respondenterna till att inte göra en orosanmälan.
Respondenterna själva tyckte inte att sympati för/att tycka synd om föräldrarna påverkade dem i beslutet att orosanmäla, då detta alternativ skattades lägst och därmed upplevdes vara den minst påverkbara faktorn i den kvantitativa analysen. Dock framkom det i den kvalitativa innehållsanalysen att just föräldrarnas ofta svåra och krävande situation väckte
respondenternas empati, och ofta sågs situationen ur ett föräldraperspektiv snarare än ett barnperspektiv.
20
DISKUSSION
Resultatet visade att barnsjuksköterskorna många gånger hade god förmåga att identifiera våld mot barn med funktionsnedsättning. Att ha identifierat barnmisshandel var dock inte alltid tillräckligt för att en orosanmälan skulle göras, trots att kunskap om anmälningsskyldigheten upplevdes som god av majoriteten av respondenterna. I resultatet framkom att det fanns faktorer som påverkade barnsjuksköterskorna i ett beslut att inte göra en orosanmälan som de själva var medvetna om, men också att det fanns faktorer som påverkade dem omedvetet.
Respondenterna upplevdes inte vara medvetna om att empati för föräldrarna försvårade beslutet om att göra en orosanmälan, då deltagarna själva bedömde just detta alternativ som den minst påverkbara faktorn.
Resultatdiskussion
Identifierade barnsjuksköterskorna våld mot barn med funktionsnedsättning?
Barnsjuksköterskorna hade främst erfarenhet av att identifiera försummelse i behov av emotionellt och psykiskt stöd, försummelse i behov av vård samt omsorgsbrist. Dessa tre våldstyper handlar till viss del om samma sak och skulle kunna gå under samlingsbegreppet försummelse, som innebär att ett barns basala behov inte tillfredsställs över tid (Dubowitz &
Bennett, 2007). Att försummelse är något som sker över tid tycks försvåra bedömningen, vilket framkom i resultatet, då respondenterna beskrev att det var svårt att göra en bedömning under den korta tid de träffat barnet. Dock kunde de beskriva tecken på att barnet var
försummat, vilket är mer än nog för att göra en anmälan då enbart en misstanke om att ett barn far illa ska generera en orosanmälan enligt anmälningsskyldigheten (SFS 2001:453). De barnsjuksköterskor som hade identifierat försummelse skattade även sin kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld högre än de som inte hade
identifierat försummelse, vilket kan tyda på en förmåga att se barnet och barnets behov. Att ha ett barnperspektiv är enligt Dubowitz och Bennett (2007) avgörande för att kunna identifiera försummelse, och följderna av den för barnet.
Studiens kvantitativa och kvalitativa resultat gällande vilket perspektiv barnsjuksköterskorna hade var dock motsägelsefulla. Hallström (2015) beskriver att barnsjukvården ofta har ett familjecentrerat perspektiv, där familjen ses som en helhet, vilket kan försvåra för ett
barnperspektiv med barnets bästa i fokus. När perspektivet flyttas från barnet till föräldrarna
21 ger det upphov till en förmildrande bild av föräldrarna som kämpar i en svår livssituation (Dubowitz & Bennett, 2007), som ett barn med funktionsnedsättning kan generera (Maclean et al., 2017; Nowak, 2015; Svensson et al., 2013; Annerbäck et al., 2010; Boström et al., 2010). Den faktor som påverkade respondenterna minst i beslutet att göra en orosanmälan var att tycka synd om/sympatisera med föräldrarna, när frågan var direkt ställd med givna
svarsalternativ. När däremot en öppen fråga ställdes om respondenten kunde delge egna tankar och upplevelser kring våldsutsatthet hos barn med funktionsnedsättning, framkom just känslor av empati för föräldrarnas svåra situation, vilket därför tycks ha varit en
underliggande påverkande faktor som respondenterna inte själva var medvetna om. Det tycks därför rimligt att utgå från att respondenternas svar påverkades av hur frågorna ställdes och hur dessa var formulerade.
I studien visade det sig även att fysiskt våld och sexuella övergrepp var de våldstyper som barnsjuksköterskorna identifierat minst, med påtagligt låg andel i resultatet. Om detta beror på faktisk låg förekomst av dessa typer av våld eller felaktig bedömning av barnsjuksköterskorna kan diskuteras. Det fanns även respondenter i studien som sade sig ha stor erfarenhet av att vårda barn med funktionsnedsättning, men som aldrig sett tecken på våld. Forskning har tydligt visat att barn med funktionsnedsättning löper större risk jämfört med andra barn för att både utsättas för våld, att utsättas för olika sorts våld samt vid upprepade tillfällen (Maclean, et al., 2017; Jernbro & Jansson, 2017; Nowak, 2015; Jones et al., 2012; Stalker & McArthur, 2012; Annerbäck et al., 2010). Det kan därför diskuteras huruvida studiens resultat visar på en bristande förmåga att kunna identifiera våld snarare än en faktisk avsaknad av tecken. Baserat på ovan nämnda forskning som gör gällande att barn med funktionsnedsättning ofta utsätts för våld, ter sig konstateranden om att aldrig ha sett tecken på våld osannolika och det är således mer sannolikt att det är brister i kunskap hos respondenterna som gör att tecken på våld missats än att våld inte ska ha förekommit.
Frågan bör också lyftas om det finns en annan acceptans kring barn med funktionsnedsättning jämfört med andra barn. Accepteras en mer hårdhänt behandling av barn med
funktionsnedsättning, som gör att föräldrarna tillåts vara mer bryska i hanteringen av barnet utan att personal reagerar? I studien återgav flera respondenter att föräldrarna var experter på sina barn och upplevdes göra så gott de kunde i en svår situation med behovskrävande barn.
Uttalanden som dessa återspeglar en empati för föräldrarna snarare än barnet, och
understödjer möjligen teorin om att tecken på våld missas då bedömningen av situationen inte
22 klassas som våld. Om föräldrarna betraktas vara experter i att kunna och hantera sina barn, kan föräldrarnas hantering av barnen bli en sorts praxis som andra förhåller och anpassar sig till. Något som skulle föranlett oro i en situation med ett barn utan funktionsnedsättning, normaliseras och accepteras. Svedin, Jonsson och Landberg (2016) menar att föräldrars våld mot barn med funktionsnedsättningar till viss del beror på sociala normer och att det verkar föreligga tabu att lyfta frågan om våld med föräldrar, vilket behöver uppmärksammas. De påfrestningar som livssituationen innebär kan utlösa våld mot barnet på grund av föräldrarnas ökade stressnivå. Enligt Svensson et al. (2013) upplever även föräldrarna själva till barn med funktionsnedsättning att tabut kring ämnet försvårar för dem att våga lyfta frågan med
vårdpersonal, varför samtal om livssituationen och faktorer som kan trigga till våld bör föras.
Att inte identifiera våld mot barn med funktionsnedsättning kan vara del i ett bristande barnperspektiv, då barnsjuksköterskan inte ser tecken på våld eller misstar tecknen för något annat. Både psykiska och fysiska tecken på våld mot barn med funktionsnedsättning kan misstas för att vara en del av diagnosen (Nowak, 2015), varför tecken på våld då misstolkas.
Att missa eller misstolka tecken på att barn med funktionsnedsättning utsätts för våld antyder därför ett bristande barnperspektiv, då det inte är barnet som är i fokus utan snarare en
diagnos eller situation som fungerar som alternativ förklaring till teckenförekomst.
Anmälde barnsjuksköterskorna identifierat våld och vad påverkade beslutet?
Studiens resultat visade att det var få barnsjuksköterskor som alltid gjort en orosanmälan när de identifierat tecken på misshandel mot barn med funktionsnedsättning. Flera bakomliggande faktorer kan vara orsaken till detta, men barnsjuksköterskorna själva upplevde att osäkerhet i bedömning var en av de faktorer som mest påverkade beslutet att inte göra en orosanmälan.
Tidigare studier har gjort gällande att bristande självförtroende för den egna bedömningen har angetts som skäl till varför orosanmälningar inte gjorts (Lines, Hutton & Grant, 2017; Mallén, 2011), och osäkerhet i bedömningen av situationen och ambivalens kring fortsatt agerande har angetts som påverkande faktorer (Svärd, 2017b). Att söka stöd hos kollegor för validering av den egna bedömningen tycks vara viktigt, och en faktor som också angavs i den av författarna genomförda studien ha stark påverkan för beslutet kring att göra en orosanmälan, var om kollegor var av annan uppfattning. Det framkom även i flera av de kvalitativa svaren att beslutet påverkades av om en läkare inte tyckte att en orosanmälan skulle göras, vilket
framhåller en hierarkisk komponent: läkaren sågs inte som en kollega, då respondenter valt att med egna ord beskriva att just läkarens uppfattning påverkade, trots att svarsalternativet om att kollegor var av annan åsikt fanns med. Läkarens ord tycktes därmed väga extra tungt då
23 läkarens uppfattning särskilt poängterades. Att en strukturell hierarki påverkar beslut om orosanmälan görs återfinns även i tidigare forskning. Francis et al. (2012) påvisar att äldre och mer erfarna kollegors åsikter kunde vara avgörande för om en orosanmälan skulle göras, och att tillfråga någon mer erfaren och hierarkiskt högre stående kollega kunde uppfattas som obligatoriskt. Många gånger fanns även uppfattningen att det rent av var den mer erfarna och hierarkiskt överlägsna kollegan som borde göra anmälan, varför den person vars misstanke om våld väckts därför lät bli göra en orosanmälan (Francis et al., 2012).
I tidigare studier har sjuksköterskor visat sig mer säkra i att rapportera om fysiskt och sexuellt våld jämfört med andra våldstyper (El-Radhi, 2015). I den av författarna genomförda studien hade endast en person identifierat och anmält sexuella övergrepp, och av endast tre personer som identifierat fysiskt våld hade bara en person gjort en orosanmälan. Att så få respondenter identifierat och orosanmält fysiskt våld och sexuella övergrepp mot barn med
funktionsnedsättning skulle kunna bero på vad barnsjuksköterskan uppfattar som våld. Som nämnts tidigare bör frågan ställas huruvida det finns en underliggande acceptans kring behandlingen av barn med funktionsnedsättning jämfört med andra barn, vilket gör att våldet varken identifieras eller rapporteras. Därmed föreligger då ett bristande barnperspektiv.
Kunskap upplevdes ge ökad trygghet i bedömning av både situationen och i beslutet att orosanmäla. God kunskap om anmälningsskyldigheten och god kunskap om barn med funktionsnedsättning som särskilt utsatt grupp för våld tycktes också ha ett samband.
Erfarenhet och kunskap tycktes dock inte ha ett samband, då de som arbetat mer än fem år på nuvarande klinik skattade sin kunskap lägre än de som arbetat mindre än fem år. Detta resultat var något förvånande då fler år på en arbetsplats borde generera både kunskap och trygghet.
Dock menar Fernández-Feito, Palmeiro-Longo, Hoyuelos och García-Díaz (2019) att betydelsen av hälso- och sjukvårdens etiska principer minskar i takt med fler år i yrket hos både grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor. Utifrån de etiska principerna har dock sjuksköterskan ett ansvar i att initiera insatser för att skydda sårbara grupper i
befolkningen enligt International Council of Nurses (ICN, 2012), som barn med
funktionsnedsättning. Om då betydelsen av de etiska principerna minskar i takt med år i yrket kan det vara en förklaring till studiens resultat. Fernández-Feito et al. (2019) påtalar även att den kultur som råder på en arbetsplats påverkar värderingar av de etiska principerna.
Resultatet av den aktuella studien kan därför indikera ett behov av tid för reflektion kring både etiska principer, beskrivna av ICN (2012), och lagstadgade skyldigheter utifrån
