Kan probiotika lindra depression?

Kan probiotika lindra depression?

Författare: Sara Eckered Göransson Handledare: Anna Blücher

Examinator: Ravi Vumma

Kandidatuppsats, 15 hp

Sammanfattning

Tidigare forskning har visat ett samband mellan vår tarmflora och vår fysiska hälsa, och idag görs även mycket forskning på om den även kan påverka vår mentala hälsa. Idag lider över fyra procent av världens befolkning av depression, och den här litteraturstudien har, genom att analysera sju studier och deras resultat, försökt få svar på frågan om probiotika kan lindra de- pression. Antingen som primär behandling eller som komplement till annan behandling. Den här litteraturstudien gav inga konkreta svar på den frågan, annat än att alla inblandade fors- kare är överens om att det behövs göra fler, längre och större studier innan man kan dra några slutsatser.

Abstract

Previous research has shown a connection between our microbiota and physical health, and today a lot of research is also being done on whether it also can affect our mental health. To- day, over four percent of the world's population suffers from depression, and this literature study has, by analysing seven studies and their results, attempted to answer the question of whether probiotics can alleviate depression. Either as primary treatment or as a supplement to other treatment. This literature study did not provide any definite answers to that question, other than that all the researchers involved in the studies analysed agree that more, longer and larger studies are needed before one can draw any conclusions.

Nyckelord

Probiotika, tarmflora, depression, tarm-hjärn axeln Probiotics, gut microbiota, depression, gut-brain axis

Tack

Ett stort tack till min handledare Anna Blücher som har varit mycket engagerad i arbetet med

denna uppsats, kommit med många förslag på artiklar och intressanta nya rön på nätet, och

inte minst varit snabb med återkoppling och nya vinklingar när jag kört fast. Även tack till

mina kursare Anna Ekman, Carina Hansson och Louise Åberg för stöd, input och glada till-

rop. Och Niclas, för att alltid finnas där.

Innehållsförteckning

1 Inledning ...4

2 Bakgrund ...4

2.1 Tarmfloran 4 2.1.1 Human Microbiome Project, HMP ...4

2.1.2 Tarmflorans utveckling genom livet ...5

2.1.3 Faktorer som påverkar tarmfloran ...5

2.1.4 Gut-Brain axis ...5

2.2 Depression 6 2.2.1 Heterogenitet ...6

2.2.2 Tarmflora och depression ...6

2.2.3 Serotonin, tryptofan och kynurenin ...7

2.2.4 Biomarkörer vid depression ...7

2.3 Probiotika 8 3 Syfte ...8

4 Metod ...8

5 Resultat ...9

5.1 Studie 1 9 5.2 Studie 2 11 5.3 Studie 3 13 5.4 Studie 4 14 5.5 Studie 5 16 5.6 Studie 6 17 5.7 Studie 7 19 5.8 Sammanställning av studier 21 6 Diskussion ...22

7 Konklusion ...24

8 Referenser ...25

9 Bilagor ...28

9.1 Skattningsskalor 28

1 Inledning

Det finns ett samband mellan vår tarmflora och får fysiska och/eller mentala hälsa. Frågan är bara hur detta samband ser ut. Frågan genererar mycket forskning idag, och en sökning på PubMed med ”microbiota” och ”health” ger över 9000 träffar, varav över 7700 stycken är publicerade efter 2015.

Sambandet mellan tarmfloran och psykisk ohälsa, som stress, ångest eller depression är ett re- lativt nytt och komplext forskningsområde. Tarmfloran består av många olika mikroorgan- ismer och depression har många olika orsaker, och det finns därför flera möjliga samband att undersöka. Den mesta forskningen hittills inom området har varit djurstudier, men det kom- mer fler och fler humanstudier, där probiotika testas som primär behandling eller som kom- plement till medicinsk sådan.

Denna nya forskning, och dess upptäckter, intresserar inte bara den vetenskapliga världen, utan slås även upp stort i media och det har skrivits ett flertal populärvetenskapliga böcker i ämnet. Men vad har forskningen kommit fram till egentligen – har man kunna visa på ett sam- band mellan intag av probiotika och positiv påverkan på depression hos människa? Att få svar på den frågan är syftet med denna litteraturstudie.

2 Bakgrund

2.1 Tarmfloran

Tarmkanalen står för den största kontaktytan mellan värden, omgivningen och antigener i den mänskliga kroppen. Ungefär 60 ton mat passerar tarmkanalen under en medellivstid, tillsam- mans med mikroorganismer från omgivningen. Detta ställer stora krav på tarmintegriteten.

Samlingen av bakterier, arkéer, bakteriofager och eukaryoter som koloniserar tarmkanalen be- nämns som tarmfloran och har utvecklats tillsammans med sin värd i över tusentals år och formar ett kommensalt förhållande med sin värd.

Tarmfloran erbjuder flera fördelar för värden genom fysiologiska funktioner som att stärka tarmkanalens integritet, forma tarmkanalens epitel, tillgodogöra sig och samla energi, skydda mot patogener och reglera och bygga upp värdens immunförsvar. Förändras tarmflorans sam- mansättning kan dessa mekanismer störas och man får vad som kallas dysbios (obalans eller utarmad tarmflora).

2.1.1 Human Microbiome Project, HMP

Utvecklingen av sofistikerade molekylärbiologiska metoder har lett till att man nu kan kart- lägga och karaktärisera komplexa ekosystem, som till exempel tarmfloran, och man har kun- nat se en korrelation mellan vissa sjukdomar och tarmflorans sammansättning. Tidigare fick man sin kunskap främst från odlade kulturer i laboratorier, vilket försvårades av att många bakterier är svårodlade på grund av sin naturliga nisch i anaeroba miljöer.

Ett storskaligt samarbete, Human Microbiome Project (1), kartlägger och kategoriserar de

mikroorganismer som lever i näsan, munnen, tarmkanalen, urinvägarna och på huden. I fas II

av projektet kartläggs även hur de samspelar med värden.

Det har (2015) identifierats 2172 arter av bakterier hos människan, klassificerade i 12 olika fyla. Av dessa fyla utgörs merparten (över 90%) av Proteobacteria, Firmicutes, Actino- bacteria och Bacteroidetes. Av de identifierade arterna är 386 strikt anaeroba och kommer därför att finnas mest i regioner med slemhinna, som munhålan och tarmkanalen (2).

Men tarmflorans sammansättning varierar även i tarmkanalen. I magsäcken är det lågt pH, vil- ket sedan neutraliseras i tolvfingertarmen av galla och bukspott. I tunntarmen är det kort tran- sittid, och här växer enbart de organismer som har snabb tillväxt, är fakultativa och har för- mågan att fästa till tarmepitelet. I tjocktarmen finns det däremot en rik och varierad tarmflora, bestående av huvudsakligen anaeroba bakterier och här finner man framförallt Bactero- idaceae, Prevotellaceae, Rikenellaceae, Lachnospiraceae och Ruminococcaceae (3).

2.1.2 Tarmflorans utveckling genom livet

Tidigare ansåg man att utvecklingen av tarmfloran startade efter födseln, men senare studier har påvisat bakterier både i moderkaka, fostervatten och blod från navelsträngen. Efter föd- seln koloniseras tarmkanalen snabbt (4). Vaginal förlossning eller kejsarsnitt påverkar sam- mansättningen av tarmfloran, där vaginalt födda barn främst exponeras av mammans vaginala och fekala bakterier, till exempel Lactobacillus, Streptococcus och Escherichia coli, medan barn förlösta med kejsarsnitt främst koloniseras av hudbakterier och mikroorganismer från omgivningen, till exempel Staphylococcus och Propionibacterium. Efter ca tre år har både va- ginalt förlösta och kejsarsnittsbarn en relativt stabil och varierad tarmflora som liknar en vux- ens (5).

Den vuxna tarmfloran domineras främst av fyla Firmicutes och Bacteroidetes och de vanlig- aste genus är Bacteroides, Bifidobacterium, Streptococcus, Enterobacteriacae, En-

terococcus, Clostridium, Lactobacillus och Ruminococcus (6). Tarmflorans mångfald minskar igen när man blir äldre och man har även funnit ett samband mellan tarmflorans sammansätt- ning och levnadsförhållande hos äldre, inte bara med kost, utan även med faktorer som att bo hemma eller på en vårdinrättning (7).

2.1.3 Faktorer som påverkar tarmfloran

Tarmflorans sammansättning påverkas av värden, och av omgivningen. En intestinal barriär skyddar kroppen mot ämnen från tarmen. Barriären består av flera komponenter såsom fy- siska (epitel och mukosa), biokemiska (enzymer och antimikrobiella proteiner) och immuno- logiska (IgA med flera) (8).

Ett flertal omgivningsfaktorer har föreslagits forma tarmfloran, som var i världen man bor, om man röker, levnadsförhållanden, matvanor och inte minst medicinering. Antibiotika, in- fektion och förändrade matvanor kan leda till dysbios och i sin tur leda till att bakterier i eller utanför tarmen, eller kroppen, etablerar sig och konkurrerar ut den normala tarmflorans bakte- rier (5).

På senare tid har det konstaterats att tarmfloran förändras vid neurologiska sjukdomar som stress, autism, depression, Parkinsons sjukdom eller Alzheimers sjukdom, via den så kallade gut-brain axis (9). Men det är svårt att veta vilken förändring som kommer först – är det sjuk- domen som ger en förändrad tarmflora, eller tvärtom?

2.1.4 Gut-Brain axis

Gut-brain axis, eller tarm-hjärn axeln, är ett kommunikationssystem som integrerar neuronal, hormonell och immunologisk signalering mellan tarmen och hjärnan. Kommunikationen är en tvåvägsprocess där det enteriska nervsystemet tar emot och förser hjärnan med information.

Signalerna från hjärnan till det enteriska nervsystemet samordnar fysiologiska responser (som

motilitet och sekretion) och immunologisk aktivitet, och signalerna till hjärnan skickar in- formation om tarmreflexer, eventuell närvaro av endotoxiner (giftiga ämnen hos bakteriecel- ler) eller proinflammatoriska cytokiner.

Det autonoma nervsystemet kopplar tarmen till hjärnan med både sympatiska och parasympa- tiska nerver. Det sympatiska nervsystemet utövar främst en hämmande påverkan på tarmen genom att dämpa dess motoriska funktion och sekretion genom att frisätta till exempel norad- renalin.

Vagusnerven har en central roll i transporten av nervsignaler mellan den övre delen av mag- tarmkanalen och tjocktarmen.

De humorala (via vätska) mekanismerna i tarm-hjärn axeln består av stressaxeln (hypothala- mic–pituitary–adrenal axis, HPA), endokrina system och det mukosala immunsystemet. HPA förmedlar stressresponser som resulterar i frisättning av kortisol, adrenalin och noradrenalin.

Endokrina celler producerar aptitreglerande hormon, som ghrelin, och serotonin. Även pro- duktionen av cytokiner kan moduleras via tarm-hjärn axeln (10).

2.2 Depression

WHO uppskattade antalet personer som led av depression år 2015 till närmare 322 miljoner människor, ca 4,4% av världens befolkning. Depression är vanligare hos kvinnor (5,1%) än hos män (3,6%). Prevalensen varierar mellan olika åldrar och är vanligast senare i livet (55–

74 år). Depression förekommer även hos barn och unga vuxna, men i lägre utsträckning. Pre- valensen varierar även mellan olika regioner och är högst hos kvinnor i Afrika och lägst hos män i stillahavsområdet (11).

Psykisk ohälsa påverkar både den drabbade och dess omgivning, och antalet sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa uppgick enligt Försäkringskassan år 2015 till 139 000, och antalet sjukfall har ökat med över 24 % mellan 2010 – 2015 (12). Diagnosen är sedan 2014 den van- ligaste sjukskrivningsorsaken i Sverige. Vanliga komplikationer vid depression är själv- mordstankar, självmordsförsök och självmord, och i Sverige är självmord den vanligaste dödsorsaken för män mellan 15–44 år. Antalet självmord har dock minskat i Sverige sedan slutet av 70-talet (13).

Idag diagnosticeras depression utifrån kriterier i DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Depression behandlas vanligtvis med en kombination av psykologisk be- handling och medicinering. Den psykologiska behandlingen kan till exempel bestå av KBT (kognitiv beteendeterapi) eller IPT (interpersonell psykoterapi) och utvärderas med hjälp av skattningsskalor. Dessa kan vara intervjuskalor, som MADRS (Montgomery-Åberg Depress- ion Rating Scale) eller självskattningsskalor, som varianten MADRS-S. Vanliga läkemedel är så kallade SSRI, selektiva serotoninåterupptagare (14). En kort förklaring av de skattningslis- tor som använts i de granskade studierna finns som bilaga 1.

2.2.1 Heterogenitet

Depression är en heterogen sjukdom, vilket innebär att både symptom och orsak kan variera mellan två patienter med samma diagnos. En person kan bli deprimerad av kronisk stress, och en annan av genetiska orsaker. Heterogeniteten gör det också svårt att finna en, för alla, fun- gerande behandlingsform (15).

2.2.2 Tarmflora och depression

Ett flertal studier har gjorts för att försöka kartlägga tarmfloran hos deprimerade personer.

som skilde sig mellan deprimerade och icke deprimerade personer, och en signifikant skillnad kunde man hitta i fyla Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Fusobacteria, och Proteo- bacteria. Däremot kunde man inte finna någon samstämmighet i studierna när det gäller vil- ken bakterie som hade störst påverkan på depressionen och i flera fall påvisade olika studier överskott och underskott av samma bakterie (16).

2.2.3 Serotonin, tryptofan och kynurenin

Serotonin (5-hydroxitryptamin, 5-HT) är en signalsubstans som hör till gruppen monoaminer dit även dopamin och melatonin hör. Serotonin är involverat i ett flertal system i kroppen, bland annat i nervsystem som har med sinnesstämning, oro/ångest, sömn/vakenhet och välbe- finnande att göra.

Utgångsämnet till serotonin (och melatonin) är den essentiella aminosyran tryptofan. Trypto- fan omvandlas till serotonin i den så kallade kynureninbanan, men en stor del av det tillgäng- liga tryptofanet metaboliseras via samma bana till kynurenin och dess nedbrytningsprodukter, varav till exempel quinolinsyra (QUIN) är neurotoxiskt. Hyperaktivitet i stressaxeln (HPA- axeln) och dysregulation av immunförsvaret kan leda till en förändrad aktivitet i kynureninba- nan som då ökar syntesen av kynurenin och minskar tillgängligheten av tryptofan för syntes till serotonin (17).

2.2.4 Biomarkörer vid depression

Biomarkörer är olika signalämnen i blodet som kan indikera ett biologiskt tillstånd. I de granskade studierna har man fokuserat både på biomarkörer som kan härledas till serotonin och melatoninsyntes, men även på biomarkörer som kan härledas till inflammation och korti- solnivåer som hör samman med stress. Man har funnit att det finns signifikant högre nivåer av TNF-α (tumörnekrosfaktor alfa) och IL-6 (interleukin 6) hos personer med depression jämfört med friska individer (18). Detta visar på ett samband mellan aktivering av vårt inflammations- system och depression. Även sambandet mellan stress och depression är klarlagt, även om frågan varför vissa blir deprimerade av stress och andra inte återstår att besvara (19).

Tryptofan (TRP). Tillhör de essentiella aminosyrorna och är utgångsämne för tillverkning av serotonin och melatonin, som har betydelse för bland annat stämningsläge, avslappning och sömn.

Kynurenin (KYN). Slaggprodukt av tryptofan vid bildande och omsättning av serotonin och melatonin. Overksamt i sig, men dess egna nedbrytningsprodukter, quinolinsyra (QUIN) och 3-hydroxikynurenin (3-HAA), är neurotoxiska. Inflammation ökar risken för förhöjt kyn- urenin, och inflammation har i studier visat sig kunna kopplas ihop med depression (20).

C-reaktivt protein (CRP). Protein som påvisar inflammation eller infektion i kroppen. Meta- analyser har visat att det finns ökade halter av CRP i blodet vid depression (21).

Cytokiner. Proteiner och peptider som verkar som intercellulära mediatorer, dvs bär kemiska signaler mellan cellerna. Utsöndras vid behov av inflammatoriska leukocyter, och har i studier uppvisat ökade nivåer vid depression (18). I de granskade studierna mäts cytokinerna TNF-α (tumörnekrosfaktor alfa), IL-6 (interleukin 6) och IL-1β (interleukin 1 beta).

Kortisol. Steroidhormon som ofta produceras i samband med stress. Frisätts från binjurebar-

ken.

2.3 Probiotika

Probiotika är, enligt den senaste definitionen och som används av Världshälsoorganisationen (WHO), levande mikroorganismer som när de intas i lämpliga mängder ger värden en hälso- fördel. De bakterier som traditionellt har använts som probiotika är arter av Lactobacillus och Bifidobacterium, men utvecklingen av nya tekniker har gjort det möjligt att isolera andra arter och fyla med bättre eller mer specifika egenskaper för att komplettera eller förstärka funkt- ioner i tarmfloran. Dessa kallas för den nya generationens probiotika (NGP), live biotherapeu- tic products (LBPs) eller ”nutraceutics”. Dessa mikroorganismer har identifierats i friska män- niskors tarmflora, men tidigare inte utvärderats i hälsobringande syfte. Exempel är arter som Bacteroides spp., Clostridium butyricum, Faecalibacterium prausnitzii och Eubacterium halii. Riskerna, eller för den delen fördelarna, med att inta dessa produkter är ännu inte kart- lagda, och kommer troligtvis att utvecklas och marknadsföras som läkemedel istället för livs- medel (5).

Enligt WHO´s rekommendationer bör vissa riktlinjer följas vid användning av probiotika i livsmedel både när det gäller fyla och arter. Mikroorganismerna ska inte bara överleva passa- gen genom matsmältningssystemet utan även ha förmågan att växa i tarmen. Det betyder att de måste vara resistenta mot magsafter och ha möjlighet att växa i närvaro av galla, eller intas i en livsmedelsform som tillåter dem att passera genom magen och exponeras för galla. Det bör vara gram-positiva bakterier och primärt vara inkluderade i fyla Lactobacillus och Bifido- bacterium (5).

3 Syfte

Syftet med den här litteraturstudien har varit att få svar på om intag av probiotika kan lindra symptom vid depression. Både studier med probiotika som primär behandlingsform, och som komplement till annan behandling granskades.

4 Metod

Studien har genomförts som en litteraturstudie. Sökning av artiklar har gjorts i PubMed, och de ursprungliga sökorden var ”probiotic” och ”depression”. Den första sökningen avgränsades till reviews av studier utförda på människor, publicerade mellan 2017 – 2018 och gav 19 ar- tiklar. Ur dessa valdes fyra, som förutom reviews, även var meta-analyser. Detta urval gjordes för att få en mer samlad bild av vilka studier som finns inom området. Från dessa meta-ana- lyser valdes fem studier som specifikt undersökte probiotikas effekt på depressiva symptom (ej stress- eller ångestrelaterade symptom) (22-26). Alla de utvalda studierna var dubbelblin- dade (en trippelblindad), randomiserade och placebokontrollerade humanstudier, varav en även innefattade en preklinisk studie på råttor.

För att få en bild av probiotika som adjuvant till annan behandling av depression gjordes en

ny sökning i PubMed (n=3) och Google Scholar (n=493) med tillägget av sökordet ”adju-

vant”. En studie valdes ut (27), och senare tillkom en studie tillhandahållen av min handledare

(28).

5 Resultat

5.1 Studie 1

Clinical and metabolic response to probiotic administration in patients with major depressive disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial (22)

Akkasheh et al, 2016 Syfte

Studien genomfördes för att bedöma de gynnsamma effekter probiotika kan ha på glukosho- meostas, lipidkoncentration, biomarkörer för inflammation, oxidativ stress och symptom hos patienter med depression.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad studie mellan juli 2014 till september 2014. Studien pågick i åtta veckor.

I studien deltog 40 patienter i åldern 20 – 55 år, alla diagnosticerade med svår depression uti- från kriterier i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och med po- äng ≥ 15 på vHDRS (Hamilton Rating Scale for Depression).

Deltagarna ombads att inte ändra sina vanor kring fysisk aktivitet eller sin diet under studiens gång, inte ta några andra tillskott än de som forskarna försedde dem med och att under studi- ens åtta veckor inte ta någon medicin som skulle kunna påverka resultatet av studien. Innan start fick alla deltagare lämna in en matdagbok för tre dagar (två vardagar och en helgdag), samt registrerade tre tillfällen av fysisk aktivitet för att kunna utesluta ändrade kost- eller mot- ionsvanor som confounders (störfaktorer) till den insamlade datan. Informationen hämtades även in efter 2, 4 och 6 veckor.

Deltagarna slumpades till två grupper för att antingen få probiotika (n=20, män=3, kvin- nor=17), eller en placebogrupp (n=20, män=3, kvinnor=17). Patienterna i probiotikagruppen fick en kapsel dagligen som innehöll Lactobcillis acidophilus (2 × 10

CFU/g), Lactobacillus casei (2 × 10

CFU/g), och Bifidobacterium bifidum (2 × 10

CFU/g). Placebogruppen fick en kapsel innehållande stärkelse, men ingen probiotika.

Det primära utfallet i studien var graden av depression utifrån poäng enligt BDI (Becks De- pression Inventory), som mättes vid baseline och efter åtta veckor. Det sekundära utfallet var plasmaglukos under fasta (FPG), biomarkörer för insulinmetabolism (HOMA-IR och

QUICKI), lipidkoncentration, C-reaktivt protein (CRP, inflammationsmarkör), biomarkörer för oxidativ stress (inklusive total antioxidantkapacitet, TAC) samt glutationsnivåer.

Resultat

Av de 40 individer som var med i studien från början var det 35 som genomförde hela studien (probiotikagrupp n=17, placebogrupp n=18). Eftersom analysen baserades på intention-to- treat analys (ITT), var alla patienter inkluderade i den slutliga analysen.

Efter åtta veckor hade experimentgruppen en signifikant lägre BDI-poäng än placebogruppen.

Experimentgruppen hade även signifikant lägre insulinnivåer i serum, lägre HOMA-IR och lägre CRP än placebogruppen. Dessutom ökade glutationsnivåerna i plasma hos experiment- gruppen jämfört med placebogruppen.

Man kunde observera en trend mot en signifikant minskning av HOMA-B och ökning av

QUICKI-poäng hos experimentgruppen, men inga signifikanta förändringar kunde observeras

i fastande plasmaglukos, HOMA-B, QUICKI, lipidprofiler eller TAC hos gruppen.

Nivåerna av FPG skilde sig signifikant mellan grupperna vid baseline, och därför kontrollera- des analyserna av nivåerna, ålder och BMI vid baseline. Denna justering påverkade inte resul- tatet mer än på BDI-poäng och insulinnivåer i serum. Se värden efter justering i tabell 1.

Tabell 1. Justerade värden mellan experimentgrupp och placebogrupp efter åtta veckor.

Värden är medelvärden ± standardavvikelse.

Diskussion

Tidigare studier har visat ett samband mellan metaboliska profiler, inflammatoriska biomar- körer, oxidativ stress och depression. Depression kan leda till dysreglering av kortisol vilket kan leda till insulinresistens hos patienter med depression och dessutom har studier rapporte- rat att minskade nivåer av antioxidanter, framförallt av glutation, har ett samband med ökad anhedoni (oförmåga att uppleva njutning pga dysfunktion i normala psykologiska och neuro- logiska mekanismer), vilket senare kan leda till neuroinflammation och oxidativ stress hos pa- tienter med depression.

Mot bakgrund av dessa studier ville Akkasheh et al undersöka vilka positiva effekter probio- tika kunde ha på BDI-poäng, markörer av insulinmetabolism, lipidprofiler, CRP och biomar- körer för oxidativ stress hos patienter med depression.

Studien visade att probiotika som tillskott förbättrade BDI-poäng och insulinfunktion samt minskade oxidativ stress jämfört med placebogruppen. Studien visade också att probiotika ledde till signifikanta sänkningar av insulinkoncentrationen i serum och i HOMA-IR jämfört med kontrollgruppen, medan det inte påverkade fastande plasmaglukos, HOMA-B, QUICKI eller lipidprofiler. Även nivåerna av CRP sänktes. Probiotikans antiinflammatoriska effekt kan eventuellt förklaras med produktionen av kortkedjiga fettsyror i tjocktarmen och genom ett minskat uttryck av IL-6.

Akkasheh et al är dock medvetna om vissa begränsningar i studien; den korta varaktigheten på endast åtta veckor, eller att de inte hade möjlighet att analysera effekten på andra biomarkörer för inflammation eller oxidativ stress. Vidare vet inte forskarna vilken av de tre olika bakteri- earterna som stod för de observerade effekterna. Forskarna är överens om att det behövs vi- dare studier för att identifiera den individuella effekten av bakteriearterna under studier med längre varaktighet och större studiepopulation.

Variabel Probiotika Placebo P

BDI -5.3 ± 1.2 -1.8 ± 1.2 0.05

Insulinnivå i serum (µIU/mL) -2.2 ± 1.6 2.5 ± 1.6 0.05

HOMA-IR -0.6 ± 0.4 5.4 ± 0.4 0.04

CRP (ng/mL) -1138.9 ± 378.2 188.5 ± 378.2 0.01

Glutationsnivåer, GSH (µmol/L) -3.4 ± 33.2 -101.6 ± 33.2 0.024

HOMA-B -7.2 ± 6.6) 9.9 ± 6.5 0.08

QUICKI 0.007 ± 0.005 -0.001 ± 0.005 0.17

Fastande plasmaglukos, FPG -1.2 ± 1.7 -1.5 ± 1.7 0.92

Triglycerol 9.1 ± 5.9 5.8 ± 5.9 0.69

VLDL kolesterol 1.8 ± 1.2 1.2 ± 1.2 0.69

Kolesterol, totalt -3.2 ± 4.6 -2.8 ± 4.6 0.96

LDL kolesterol -8.9 ± 4-4 -4.5 ± 4.4 0.49

HDL kolesterol 3.4 ± 1.7 1.0 ± 1.7 0.32

5.2 Studie 2

A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of Lactobacillus helveticus and Bifido- bacterium longum for the symptoms of depression (23)

Romijn et al, 2017 Syfte

Syftet med studien var att testa probiotika som primär behandling för nedstämdhet och andra psykologiska resultat hos en studiegrupp vald utifrån nedstämdhet. Studien strävade även ef- ter att undersöka huruvida biomarkörer i blodet skulle förutsäga, eller påverka, effekten och responsen på probiotikan.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad studie under åtta veckor.

I studien deltog 79 personer. Inklusionskriterier var antingen ≥ 11 på QIDS-SR16 (Quick In- ventory of Depressive Symptomatology-Self-Report) eller ≥ 14 på depressionsskalan DASS- 52 (Depression, Anxiety and Stress Scale), >16 år vid screening och inte intagit någon psykia- trisk medicin under fyra veckor före studiens början. Deltagarna ombads att inte inta andra tillskott av probiotika under studiens gång.

Deltagarna randomiserades i två grupper för att antingen få probiotika (n=40) eller en placebo (n=39). Deltagarna i probiotikagruppen fick en påse om 1,5 gram innehållande en formula av probiotika som innehöll Lactobacillus helveticus R0052 och Bifidobacterium longum R0175 i en dos av ≥ 3 × 10

CFU per påse. Hjälpämnen var xylitol, maltodextrin, plommonarom och äppelsyra. Placeboprodukten innehöll enbart hjälpämnena och var sensoriskt identisk med den aktiva produkten.

Vid screening och/eller baseline och efter åtta veckor utvärderades deltagarna utifrån MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), iCGI (The improved Clinical Global Im- pression Scale), GAF (Global Assessment of Functioning, även varannan vecka), IBS-SSS (The irritable bowel severity scoring system) och QIDS-SR16. Blodprov togs vid baseline och efter åtta veckor för att mäta CRP, IL-1β, IL-6, TNF-α, D-vitamin och BDNF (Brain-derived neurotrophic factor). Även eventuella biverkningar kontrollerades varannan vecka.

Resultat

Av 79 deltagare var det 10 deltagare som inte slutförde studien (probiotikagrupp n=7, place- bogrupp n=3). Då studien utfördes som en ITT-analys fördes dessa 10 värden direkt från ba- seline till åtta veckor.

Det var en signifikant obalans vid baseline mellan grupperna när det gällde historik av medi- cinering av antidepressiva mediciner, 70% i probiotikagruppen jämfört med 46% i placebo- gruppen, och även när det gällde IBS-SSS. Inga övriga signifikanta skillnader upptäcktes mel- lan grupperna.

ITT-analysen (n=79) visade inga skillnader mellan grupperna när det gällde något av utfallen.

En sekundär analys baserat på per protocol (n=69) gav liknande resultat utan signifikanta

skillnader i vare sig primära eller sekundära utfall. Se tabell 2.

Tabell 2. Psykologiskt utfall av ITT-analysen efter åtta veckor. Värden är medelvärden ± standardavvikelse.

Vid avslutad studie visade 23% av studiegruppen en skillnad ≥ 60% på MADRS-skalan jäm- fört med 26% hos kontrollgruppen (P=0.62), det vill säga ingen signifikant skillnad.

När det gäller biomarkörer fanns blodprov från baseline för 77 deltagare (studiegrupp n=38, kontrollgrupp=39) och åtminstone 75% av deltagarna hade minst en biomarkör för inflammat- ion (CRP, Il-1ß, IL-6 eller TNF-α) högre än satta referensnivåer vid baseline. Det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Inte heller vid mätningar under studiens gång fanns det någon signifikant skillnad i nivåer av biomarkörer mellan grupperna.

Det upptäcktes en signifikant interaktion mellan D-vitamin och ett flertal utfallsvärden i pro- biotikagruppen. Av deltagarna i probiotikagruppen visade de med hög nivå av D-vitamin vid baseline en större förbättring i sinnesstämning och funktion än de med lägre nivåer när stu- dien avslutades. I kontrollgruppen uppmättes ingen liknande signifikant skillnad.

Diskussion

Romjin et al baserade sin hypotes att probiotika skulle kunna användas som behandling mot depression på bevis att depression är associerat med ökad permeabilitet i tarmväggen, ökad immun- och inflammationsaktivitet och tarmproblem som IBS.

Studien visade ingen effekt på vare sig psykologiska utfall eller när det gällde biomarkörer mellan grupperna. Det observerades dock marginellt större förändringar på vissa utfall, vilket Romjin et al tolkar som att de uteblivna signifikanta skillnaderna eventuellt kan bero på studi- ens korta tid – probiotika behöver möjligen längre tid än åtta veckor för att ge effekt. Den ute- blivna effekten på biomarkörer var överraskande då tidigare studier har visat att vissa Lacto- bacillus- och bifidobakteriearter har trolig antiinflammatorisk effekt, men eventuellt kan en större studiepopulation nått signifikans.

Interaktionen mellan D-vitamin och flertalet utfallsvärden kan eventuellt förklaras med att D- vitamin kan ha effekt på sambandet mellan tarmfloran och immunsystem och Romjjin et al ser att denna upptäckt bör utredas i framtida studier.

Romjin et al ser precis som Akkasheh et al, vikten av att i framtida studier testa andra probio- tiska arter under en längre period och på olika studiepopulationer.

Variabel Probiotika Placebo P

MADRS 19.3 ± 8.9 17.6 ± 9.5 0.62

iCGI 2.9 ± 1.1 2.7 ± 1.0 0.75

QIDS-SR16 8.5 ± 5.5 8.0 ± 4.8 0.53

GAF 67.5 ± 8.5 8.0 ± 4.8 0.68

DASS 37.9 ± 29.0 29.5 ± 20.8 0.97

Depression 13.2 ± 11.6 10.3 ± 8.8 0.99

Anxiety 8.9 ± 9.6 6.0 ± 6.0 0.78

Stress 15.9 ± 10.4 13.2 ± 8.3 0.92

5.3 Studie 3

A randomized controlled trial to test the effect of multispecies probiotics on cognitive reacti- vity to sad mood (24)

Steenbergen et al, 2015 Syfte

Studien syftade till att komplettera tidigare upptäckter genom att utvärdera den möjliga välgö- rande effekt probiotika skulle kunna ha på kognitiva reaktioner på nedstämdhet, en sårbar- hetsmarkör för depression.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, trippelblindad (gruppfördelare, deltagare, utfallsvärde- rare), placebokontrollerad studie mellan juli 2014 till september 2014 under fyra veckor.

I studien deltog 40 unga vuxna. Deltagarna randomiserades till två grupper, en som skulle få probiotika (n=20, kvinnor n=15, män n=5) och en placebogrupp (n=20, kvinnor n=17, män n=3). Deltagarna i probiotikagruppen fick 28 påsar (en för varje dag av studiens längd) inne- hållande 2 gram av den probiotiska mixturen Ecologic

Barrier (2.5 × 10

CFU) vilken inne- håller arterna Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus aci- dophilus W37, Lactobacillus brevis W63, Lactobacillus casei W56, Lactobacillus salivarius W24 och Lactobacillus lactis W19 och W58. Placebogruppen fick 28 påsar med 2 gram med majsstärkelse och maltodextrin (hjälpämnen i den probiotiska mixturen). Vid baseline och ef- ter fyra veckor fick deltagarna fylla i frågeformulären LEIDS-r (Leiden Index of Depression Sensitivity), BDI-II och BAI (Becks Anxiety Inventory).

Resultat

Tabell 3 visar en summering av poäng av LEIDS-r, BDI och BAI före och efter intervention.

BDI och BAI visade ingen effekt över tid eller mellan grupperna. Båda grupperna var således jämförbara i förhållande till depression och ångestpoäng både vid baseline och uppföljning, och ingen av deltagarna visade tecken på vare sig depression eller ångest vid något av till- fällena.

När det gällde poäng enligt LEIDS-r (självskattning av kognitiva reaktioner) visades dock sig- nifikanta skillnader mellan probiotikagruppen och placebogruppen när det gällde aggressivitet och grubblande (dock ej de andra parametrarna), vilket visar att intag av probiotika ändå sam- mantaget sänker den kognitiva beredskapen för depression.

Tabell 3. Medelvärden före och efter intervention. Standardfel inom parantes.

Probiotika Placebo

Variabel Baseline 4 veckor P Baseline 4 veckor P

LEIDS-r

Aggression 8.68 (0.94) 6.25 (0.98) <0,01 8.80 (0.94) 8.45 (0.98) ns

Control 7.25 (0.83) 6.70 (0.82) ns 7.65 (0.80) 6.70 (0.82) ns

Hopelessness 4.75 (0.85) 4.0 (0.74) ns 5.60 (0.85) 4.70 (0.74) ns Risk aversion 4.70 (0.74) 7.95 (0.87) ns 9.50 (0.93) 9.25 (0.87) ns Rumination 11.20 (0.90) 8.25 (0.93) <0,001 11.75 (0.90) 11.85 (0.93) ns Acceptance 0.90 (0.34) 1.10 (0.37) ns 1.40 (0.34) 1.35 (0.37) ns Total 42.75 (3.24) 33.35 (3.51) <0,001 44.70 (3.24) 42.30 (3.51) ns

BDI 7.90 (1.00) 7.25 (1.19) ns 9.10 (1.00) 9.10 (1.19) ns

Diskussion

Steenbergen et al bygger sin studie på hypotesen att kognitiv reaktion har visat sig vara en viktig indikator på depression. Detta för att vad och hur man tänker under nedstämdhet förut- spår om nedstämdheten blir övergående eller fortgår och då kan utvecklas till en depression.

Tidigare studier har visat att probiotika har haft positiva effekter på sinnesstämning och de ville med denna studie vidga kunskapen inom det området.

Studien visade en minskning av den självrapporterade kognitiva reaktionen på nedstämdhet (indexerat enligt LEIDS-r). Vidare analyser visade att den starkaste välgörande effekten ob- serverades för aggression och grubbleri under nedstämdhet. Studier har visat att tendens till grubblerier är tillräckligt för att vända olika variationer av nedstämdhet till depressiva episo- der, och att individer som vanligtvis hemfaller till grubblerier har svårare att bli friska från de- pression. Vidare har utvecklandet av aggressiva tankar under nedstämdhet sammankopplats till självmordstankar och försök.

Steenbergen et al ser dock en del begränsningar med studien. Då det kan ta månader eller längre innan nedstämdhet leder till depression behöver studier pågå längre än under fyra veckor. Dessutom uteslöts inte confounders som till exempel konsumtion av annan probiotika eller fermenterade produkter, det var övervägande kvinnor i studien och resultaten baserades helt på självrapporterad kognitiv beredskap.

5.4 Studie 4

Assessment of psychotropic-like properties of a probiotic formulation (Lactobacillus helve- ticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects (25)

Messaoudi et al, 2011 Syfte

Syfte med denna studie var att undersöka probiotikas effekt på ångestliknande aktivitet hos råttor, och dess möjliga effekt på ångest, depression, stress och coping strategier hos friska människor.

Metod

Klinisk humanstudie

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad parallellstudie un- der 30 dagar.

I studien deltog 66 stycken individer baserat på deras poäng från HADS-A (HADS-anxiety subscale) och HADS-D (HADS-depression subscale). HADS-A och HADS-B är självskatt- ningsformulär där den svarande anger hur ofta han eller hon under den senaste veckan till ex- empel ”känt som om något förfärligt kommer att hända”. Av dessa fullföljde 55 deltagarna studien. Deltagarna randomiserades till två grupper, en probiotikagrupp (n=26) och en place- bogrupp (n=29). Dagen före baseline fick deltagarna lämna urinprov över en 24-timmarspe- riod för mätning av fritt kortisol i urinen. Vid baseline fick de utvalda deltagarna fylla i

HSCL-90 (The Hopkins Symptom Checklist), PSS (Självskattningsformulär för stress coping) och CCL (Coping Checklist). Varje deltagare fick 30 kapslar med antingen probiotika eller placebo för 30 dagar. Vid uppföljningen gjordes en andra medicinsk undersökning och övriga tester slutfördes.

Probiotikagruppens kapsel (1,5 g/dag) med probiotika innehöll Lactobacillus helveticus

R0052 and Bifidobacterium longum R0175 (3 × 10

CFU/kapsel), och placebogruppens inne-

höll xylitol, maltodextrin, smakämne av plommon och äppelsyra.

Pre-klinisk djurstudie

Studien utfördes på 36 hanråttor av stammen Wistar. Efter acklimtisering, vägning och märk- ning randomiseraes råttorna till tre testgrupper; probiotikagrupp (n=12), placebogrupp (n=12) och diazepamgrupp (n=12). Probiotikan bestod av Lactobacillus helveticus R0052 och Bifido- bacterium longum R0175 (3 × 10

CFU/1.5 g), hjälpämnen var xylitol, maltodextrin, smakäm- nen och äppelsyra

Råttorna placerades under en röd lampa inuti en plexiglasbur, med golv av sågspån. Mitt på ena väggen satt en chocksond kopplad till en chockgenerator. När råttan rörde sonden fick den en 2 mA stark elchock och råttans beteende filmades under fem minuter. Försök att begrava sonden, närmanden och avvikande från sonden utvärderades.

Resultat

Klinisk humanstudie

Den procentuella förändringen i värden enligt HCL-90 var högre i probiotikagruppen än i pla- cebogruppen (P<0.05), framförallt gällande känslighet (P<0.03), depression (P<0.05) och ag- gressivitet (P=0.02). Även den procentuella förändringen i HADS-D och HADS-A var högre hos probiotikagruppen än hos placebogruppen (P=0.03 resp. P=0.06), men ingen signifikant skillnad kunde dock mätas mellan grupperna. Detta gällde även poängen från PSS (P=0.72).

Placebogruppen ökade en del av sina värden signifikant i CCL; poäng för positiv omvärdering (P<0.005), poängen för problemlösning tenderade mot signifikans (P=0.06). Probiotikagrup- pen uppvisade signifikant förändring i sänkning av låg självkänsla (P=0.01) och ökning i pro- blemlösning (P=0.04). Ingen signifikant skillnad uppmättes i kortisolnivåer hos deltagarna (P=0.27 resp. P=1), däremot såg man en minskning i nivåerna hos probiotikagruppen som inte uppmättes i placebogruppen (P=0.04 resp. P=0.28).

Pre-klinisk djurstudie

Råttorna visade en signifikant gruppskillnad i stress/ångestpoäng, med lägre poäng i de grup- per som fått probiotika respektive diazepam jämfört med placebogruppen. Poängen var dock lägre i diazepamgruppen än i probiotikagruppen.

Diskussion

Messaoudi et al bygger bland annat sin hypotes på en tidigare studie som visat att Lactobacil- lus helveticus R0052 och Bifidobacterium longum R0175 hade positiva effekter på patienter med gastrointestinala problem som är utsatta för kronisk stress och ville i denna studie under- söka om samma formula hade positiv effekt på ångest och depression.

I den pre-kliniska studien jämfördes råttorna i probiotikagruppen inte bara mot en place- bogrupp, utan även mot en grupp råttor som fick diazepam, ett lugnande medel som tillhör gruppen benzodiazepiner. Probiotikan hade samma effekt som diazepam, dock inte lika stor, vilket enligt forskarna, stärker hypotesen att probiotika har anxiolytiska effekter.

I den kliniska studien visade probiotikagruppen lägre poäng på HSCL på framförallt känslig-

het, depression och, precis som i studien av Steenbergen et al (studie 3) aggressivitet. Messa-

oudi et al anser att resultaten ger bevis på att tarmfloran spelar en roll i stress, ångest och de-

pression, men att den faktiska mekanismen inte är klarlagd – det kan vara via det enteriska

nervsystemet, det centrala nervsystemet, eventuell påverkan på inflammationsprocessen eller

kompetitiv uteslutning av patogener. Det finns alltså ett stort antal möjliga mekanismer som

måste kartläggas och bekräftas/förkastas innan probiotika kan erbjudas som behandling vid

psykiatriska sjukdomar.

5.5 Studie 5

The effects of probiotics on mental health and hypothalamic–pituitary–adrenal axis: A rando- mized, double-blind, placebo-controlled trial in petrochemical workers (26)

Mohammadi et al, 2016 Syfte

Syftet med denna studie var att avgöra effekten av probiotisk yoghurt och kapslar med multi- probiotika på mental hälsa och dess effekt på HPA-axeln hos arbetare inom den petrokemiska industrin.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerade studie mellan februari 2014 och mars 2014 under sex veckor.

Deltagare i studien var 75 arbetare inom den petrokemiska industrin. De var i åldern 20 – 60 år. För att få detaljerad information om deltagarnas matvanor fick de under en tvåveckorspe- riod innan studiens start avstå från all mat innehållande pro- eller synbiotika. Efter indelning efter BMI (< 30 och ≥ 30 kg/m

) och ålder (< 40 and ≥ 40 år), fick deltagarna föra matdagbok för tre ej påföljande dagar, två veckodagar och en helgdag.

Efter denna tvåveckorsperiod randomiserades deltagarna till tre grupper:

Grupp 1 (n = 25, män n = 12, kvinnor n = 13) skulle inta 100 gram probiotisk yoghurt/dag + placebokapsel/dag.

Grupp 2 (n = 25, män n = 12, kvinnor n = 13) skulle inta 100 gram vanlig yoghurt/dag + en kapsel med probiotika/dag.

Grupp 3 (n = 20, män n = 12, kvinnor n = 18) skulle inta 100 gram vanlig yoghurt/dag + pla- cebokapsel/dag.

Den probiotiska yoghurten i denna studie bestod av två stammar av Lactobacillus acidophilus LA5 och Bifidobacterium lactis BB12 med 1 × 10

CFU/g. Den vanliga yoghurten innehöll startkulturen av Streptococcus thermophilus och Lactobacillus bulgaricus. Båda yoghurtarna hade pH i spannet 4.3 – 4.5 och fetthalten 2.5%. Kapseln med probiotika innehöll sju olika bakteriearter: Lactobacillus casei 3 × 10

, Lactobacillus acidophilus 3 × 10

, Lactobacillus rhamnosus 7 × 10

, Lactobacillus bulgaricus 5 × 10

, Bifidobacterium breve 2 × 10

, Bifi- dobacterium longum 1 × 10

, Streptococcus thermophilus 3 × 10

CFU/g samt 100 mg fruktooligosackarid med laktos som hjälpämne. Placebo var identisk med övriga substanser fast utan bakterier.

Alla deltagare fyllde i tre dagars matdagbok under studiens gång samt tre fysiska aktiviteter för att säkerställa att de inte ändrade några vanor under studiens gång. Dessa data samlades in vid vecka 1, 3 och 5 av studiens gång.

Det primära utfallet i denna studie var GHQ (General Health Questionnaire) och poäng enligt DASS. Sekundärt utfall var kynurenin, tryptofan, neuropeptid Y, kortisol och ACTH.

Resultat

Av 75 deltagare slutförde 70 stycken studien (grupp 1 n = 25, grupp 2 n = 25, grupp 3 = 20).

Efter sex veckor observerades en signifikant förbättring av GHQ i grupp 1 och i grupp 2.

Även poäng i DASS visade signifikant förbättring i båda dessa grupper.

Däremot observerades ingen signifikant effekt av vare sig den probiotiska yoghurten eller

kapslarna med probiotika på HPA-axeln. Det fanns heller inga signifikanta skillnader i nivåer

av neuropeptid Y, kortisol eller ACTH.

för detta i den slutliga analysen fann man inga signifikanta skillnader jämfört med de tidigare uppmätta värdena. Se tabell 4.

Tabell 4. Skillnaden mellan vecka 0 och vecka 6 i de olika grupperna. Värden är medelvärden ± standardfel.

Diskussion

Mohammadi et al valde att studera effekten av probiotika på mental hälsa och effekten på HPA, hos arbetare inom den petrokemiska industrin, då rapporter har indikerat hög närvaro av psykologiska problem hos denna yrkesgrupp. Exponering för vissa kemikalier har visat sig stimulera vissa inflammatoriska cytokiner, öka produktionen av reaktiva syreföreningar och fria radikaler vilket orsakar oxidativ stress och immunsuppression.

Studien visade en signifikant effekt på mental hälsa hos de två probiotikagrupperna, men även en på gränsen till signifikant förändring hos placebogruppen. Man fann inga signifikanta ef- fekter på HPA-axeln och Mohammadi et al anser precis som forskarna i studierna ovan att fler, längre och större studier måste göras för att man ska kunna säkerställa eventuella effekter av probiotika på mental hälsa.

5.6 Studie 6

The Effect of Synbiotic as an Adjuvant Therapy to Fluoxetine in Moderate Depression: A Randomized Multicenter Trial (27)

Ghorbani et al, 2005 Syfte

Studien utformades för att utvärdera effekterna av tillskott av synbiotika som komplement till Fluoxetin (Antidepressivum, selektiv serotoninåterupptagshämmare, FASS, 2019) i behand- ling av måttlig depression.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad studie under sex veckor.

Totalt deltog 40 vuxna åldern 18 till 55 år gamla i studien. Alla var patienter inom öppenvår- den och uppfyllde kraven på diagnosen ”måttlig depression” utifrån DSM-V´s kriterier. Pati- enterna hade värden mellan 17 till 23 på HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression) vid baseline.

Alla deltagare fick Fluoxetin (20 mg/dag) i fyra veckor före studiens början.

Variabel Grupp 1

Probiotisk yoghurt P Grupp 2

Probiotisk kapsel P Grupp 3

Vanligyoghurt P

GHQ -4.5 ± 1.7 0.007 -7.1 ± 1.7 0.001 -3.3 ± 1.7 0.05

DASS -10.3 ± 3.9 0.02 -9.5 ± 4.3 0.006 -6.7 ± 3.3 0.08

Kynurenin pmol/mL -28.6 ± 51.7 0.58 103.6 ± 52.9 0.06 -91.9 ± 103.3 0.38

Tryptofan µg/mL 0.2 ± 0.4 0.68 0.2 ± 0.4 0.63 -0.2 ± 0.7 0.81

Kynurenin/ Tryptofan -1.8 ± 4.7 0.71 6.2 ± 4.0 0.13 13.3 ± 26.5 0.62 Neuropeptid Y ng/L 79.0 ± 84.1 0.95 -143.4 ± 94.3 0.27 -201.3 ± 76.7 0.39

Kortisol ng/L 11.0 ± 14.6 0.57 18.0 ± 11.1 0.38 7.7 ± 20.0 0.32

ACTH pg/mL -1.4 ± 1.7 0.58 -3.2 ± 1.5 0.49 0.1 ± 1.6 0.09

De 40 deltagarna randomiserades till en probiotikagrupp (n = 20) och en placebogrupp (n = 20). Alla patienter slutförde interventionen. Patienterna utvärderades vid baseline (innan be- handling med fluoxetin), efter avslutad fluoxetin-behandling och tre samt sex veckor efter start av intervention med probiotika/placebo.

Primärt utfall var värderingen från HAM-D .

Varje kapsel innehöll 500 mg probiotika av följande stammar: Lactobacillus casei 3 × 10

CFU/g, Lactobacillus acidofilus 2 × 10

CFU/g, Lactobacillus bulgaricus 2 × 10

CFU/g, Lactobacillus rhamnosus 3 × 10

CFU/g, Bifidobacterium breve 2 × 10

CFU/g, Bifido- bacterium longum 1 × 10

CFU/g, Streptococus thermophilus 3 × 10

CFU/g och 100 mg fruktooligosackarid. Kapslarna med placebo innehöll 1000 mg magnesiumstearat.

Resultat

Båda grupperna visade en signifikant förändring i värden på HAM-D (mellan baseline och vecka 4, och mellan vecka 7 och 10 (P < 0.0001), däremot var det ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde värden från baseline, vecka 4 eller vecka 7.

Däremot var skillnaden mellan grupperna signifikant när man utvärderade resultaten för den sista delen av interventionen, vecka 10. Efter att ha reglerat för kön, ålder, BMI och HAM-D resultat vid baseline, fann man att probiotikagruppen hade signifikant lägre HAM-D värden än placebogruppen ( P=0.013). Vidare var probiotikan signifikant mer effektiv i att förbättra HAM-D värdena i relation mellan baseline och vecka 10.

Således, efter reglering med hänsyn till kön, ålder och BMI vid baseline, fann forskarna en större minskning i HAM-D värden hos probiotikagruppen än hos placebogruppen (P=0.024).

Se tabell 5.

Tabell 5. Förändring i HAM-D värden efter 4, 6 och 10 veckor relativt till baseline.

Diskussion

En del patienter tar inte den korrekta dosen av SSRI-preparat för att undvika de biverkningar som följer (muntorrhet, sexuell dysfunktion, förstoppning med flera), och Ghorbani et al fo- kuserade i sin studie på probiotika som kompletterande behandling till SSRI-preparat

(Fluoxetin). Probiotika har inga (kända) biverkningar, och om det kan påvisa positiv effekt på depression som kompletterande behandling, skulle det således kunna vara ett bra alternativ för att få bättre efterföljsamhet i medicinering.

Ghorbani et al konstaterar att resultatet i deras studie överensstämmer med de resultat som Mohammadi et al visade (se studie 5). De ser flera orsaker till förbättring i depressionen efter behandlingen med probiotika, men, även här, konstaterar forskarna att studien har begräns- ningar både i storlek på studiepopulation och tidsspann, och att ytterligare forskning behövs.

Variabel

Probiotika Placebo

v 0 v 4 v 7 v 10 v 0 v 4 v 7 v 10

HAM-D 22.90 14.50 12,20 3.65 22.55 14.30 12.90 4.80

Mean ± SD -19.25 ± 1.71 -17.75 ± 2,05

P 0.024

5.7 Studie 7

Probiotic Lactobacillus Plantarum 299v decreases kynurenine concentration and improves cognitive functions in patients with major depression: A double-blind, randomized, placebo controlled study (28)

Rudzki et al, 2019 Syfte

Syftet med studien var att undersöka om Lactobacillus Plantarum 299v skulle ha en positiv effekt på depression och kognitiva funktioner som komplement till SSRI.

Metod

Studien utfördes som en randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad parallellstudie un- der åtta veckor.

I studien deltog 60 deltagare med diagnosticerad svår depression enligt DSM-IV. Deltagarna randomiserades till två grupper, en probiotikagrupp (n=30) och en placebogrupp (n=30). Av deltagarna medicinerades redan 16 stycken med SSRI vid studiens början, och resten påbör- jade sin medicinering vid studiens start. Deltagarna i probiotikagruppen fick förutom SSRI probiotiskt tillskott av Lactobacillus plantarum 299v (10 × 10

CFU ) och placebogruppen SSRI och kristalliserat cellulosapulver.

Primärt utfall för studien var depressiva och ångestrelaterade symptom och sekundär kognitiv funktion. Depressiva och ångestrelaterade symptom utvärderades vid tre tillfällen under stu- dien – vid baseline, efter fyra veckor och efter åtta veckor – utifrån HAM-D 17, SCL-90 och PSS-10.

Kognitiva funktioner utvärderades vid baseline och efter åtta veckor med APT (Attention and Perceptivity Test), Stroop test A o B, RFFT (Ruff Figural Fluency Test), TMT (Trail Making Test) och CVLT (California Verbal Learning Test).

Biomarkörer som tryptofan (TRP), kynurenin (KYN), kyruneninsyra (KYNA), 3-hyd- roxykynurenin (3HKYN), antranilsyra (AA, prekursor till tryptofan), 3-hydroxyantralinsyra (3HAA), IL-1β, IL-6, TNF-α och kortisolnivåer i plasma uppmättes via blodprov.

Resultat

Depressiva och ångestrelaterade symptom visade inga förändringar i HAM-D 17, SCL-90 el- ler PSS-10 mellan grupperna.

Kognitiva funktioner visade signifikanta skillnader mellan grupperna vid utvärdering med APT och CVLT, men inte vid Stroop test, RFFT och TMT (men det fanns en trend mot signi- fikant skillnad vid RFFT).

Biokemiska analyser visade signifikant minskade nivåer av KYN hos probiotikagruppen jäm- fört med placebogruppen. Man fann däremot inga signifikanta skillnader när det gällde TRP, 3HKYN, KYNA eller 3HAA. Resultaten av AA-nivåer var motsägande i de olika analyserna.

Man fann inte heller några signifikanta skillnader mellan grupperna i nivåer av inflammat- ionscytokinerna IL-1β, IL-6, TNF-α och inte heller när det gällde kortisolnivåer.

Diskussion

Rudzki et al studie utformades från hypotesen att Lactobacillus plantarum 299v skulle ha po- sitiv effekt på depression och kognitiva funktioner genom probiotikans förmåga att påverka pro-inflammatoriska cytokiner, kortisolnivåer (via HPA) och förändringar i kynureninbanan och koncentrationen av kynurenin i plasma.

Det finns ett flertal hypoteser till varför Lactobacillus plantarum 299v kan bidra till minskade

IDO (enzym som katalyserar första steget i kynureninbanan) genom sin förmåga att ackumu- lera väteperoxid (H

O

) som i sin tur inhiberar IDO-aktiviteten. Det kan även bero på Lacto- bacillus plantarum 299v ’s förmåga att syntetisera 5-HT (serotonin) som vid ökning kan minska tillgängligheten av tryptofan för kynureninbanan, vilket reducerar koncentrationen av kynurenin.

Men trots att Rudzki et al fann signifikant minska nivåer av kynurenin hos probiotikagruppen

fann de inga signifikanta skillnader i de affektiva parametrarna mellan grupperna, vilket enligt

forskarna eventuellt kan bero på den uteblivna effekten på tryptofan (utgångsämne för 5-HT)

vilket således inte ger någon förändring i den centrala 5-HT syntesen.

5.8 Sammanställning av studier

StudieSyfteDeltagareAntal veckorBakterie/rResultat Studie 1 Akkasheh et alBedöma de gynnsamma effekter probiotika kan ha på gukoshomeostas, lipidkoncen- tration, biomarkörer för inflammation, oxidativ stress och symptom hos patienter med depression.

• n = 40 • män och kvinnor • åldern 20-55 8 veckor• Bifidobacterium bifidum • Lactobcillis acidophilus • Lactobacillus casei

• signifikant lägre BDI-poäng • signifikant lägre insulinnivåer i serum • ökade glutationnivåer • En trend mot en signifikant minskning av HO- MA-B Studie 2 Romjin et al

Testa probiotika som primär behandling för nedstämdhet och andra psykologiska resultat hos en studiegrupp vald utifrån nedstämdhet. Studien strävade även efter att undersöka huruvida biomarkörer i blo- det skulle förutsäga, eller påverka, effekten och responsen på probiotikan.

• n = 79 • > 16 år • Diagnosticerade med depression.

8 veckor• Bifidobacterium longum R0175 (strain I-3470) • Lactobcillus helveticus R0052 (stam I-1772)• ingen signifikant skillnad på MADRS • ingen signifikant skillnad hos biomarkörer Studie 3 Steenbergen et al

Komplettera tidigare upptäckter genom att utvärdera den möjliga välgörande effekt probiotika skulle kunna ha på kognitiv beredskap på nedstämdhet, en sårbar- hetsmarkör för depression.

• n = 40 • män och kvinnor, unga vuxna • Friska 4 veckor• Bifidobacterium bifidum W23 • Bifidobacterium lactis W52 • Lactobacillus acidophilus W37 • Lactobacillus breve W63 • Lactobacillus casei W56 • Lactobacillus lactis W19 och W58. • Lactobacillus salivarius W24

• BDI och BAI visade ingen effekt över tid eller mellan grupperna. • LEIDS-R visade dock signifikanta skillnader gällande aggresivitet och grubblande Studie 4 Messaoudi et al

Undersöka probiotikas effekt på ångestli- knande aktivitet hos råt-tor, och dess möjli- ga effekt på ångest, depression, stress och coping strategier hos friska männi-skor.

• n = 55 • män och kvinnor • Friska • 36 hanråttor av stammen Wistar 30 dagar• Bifidobacterium longum R0175 • Lactobacillus helveticus R0052• ingen signifikant skillnad mellan grupperna i humanstudien • en signifikant gruppskillnad i stress/ångestpoäng i djurstudien Studie 5 Mohammadi et al

Avgöra effekten av probiotika på mental hälsa och dess effekt på hypothalamic-pi- tuitary-adrenal axis (HPA-axeln) inklusive kynurenin, tryptofan, neuropeptid Y, korti- sol samt ACTH-vägarna hos arbetare inom den petrokemiska industrin.

• n = 75 • män och kvinnor • 29 – 60 år • Arbetare inom petrokemiska industrin 8 veckor• Bifidobacterium breve • Bifidobacterium lactis BB12 • Bifidobacterium longum • Lactobacillus acidophilus LA5 • Lactobacillus bulgaricus • Lactobacillus casei • Lactobacillus rhamnosus • Streptococcus thermophilus

• signifikant förbättring av GHQ • ingen signifikant effekt på HPA Studie 6 Ghorbani et alUtvärdera effekterna av tillskott av synbio- tika i behandling av måttlig depression.• n = 40 • män och kvinnor • 18-55 år • Diagnos på måttlig depression

6 veckor• Bifidobacterium breve • Bifidobacterium longum • Lactobacillus acidofilus • Lactobacillus bulgaricus • Lactobacillus casei • Lactobacillus rhamnosus • Streptococus thermophilus

• signifikant effekt på HAM-D Studie 7 Rudzki et alUndersöka om LP299v skulle ha en positiv effekt på depression och kognitiva funk- tioner som komplement till SSRI

• n = 60 • Diagnos på depression8 veckor• Lactobacillus plantarum 299v• signifikanta skillnader på kognitiva funktioner • signifikant minskade KYN-nivåer • inga signifikanta skillnader i pro-inflammatoriska cytokiner, eller TRP

6 Diskussion

Syftet med den här litteraturstudien har varit att få svar på om probiotika kan lindra depress- ion. Antingen som primär behandling eller som komplement till vanliga antidepressiva medi- ciner.

Det är lätt att tro att det finns bevis för att probiotika kan bota psykisk ohälsa, som depression och ångest, och även lindra symptom vid till exempel autism. Medierna har de senaste åren exploderat med rubriker som ”Probiotika och kostomläggning – hjälp vid depression” (29) och böcker som ”Kimchi och Kombucha”, där författaren, uppbackad av sin akademiska titel, gör påståenden som ” …vem kunde tro att vi långt nere i tarmen har vår egen läkemedelsfa- brik, där biljoner bakterier fungerar som våra egna minidoktorer. Beroende på vad vi matar våra minidoktorer med, förser de oss med alltifrån antiinflammatorisk smörsyra till antide- pressiva lyckomolekyler – utan biverkningar” (30).

Men så enkelt är det inte. Det finns flera faktorer som gör att forskningen inom området inte kan ge ett entydigt svar på den här frågan.

Tarmfloran är individuell

Forskare har (2015) kartlagt 2171 stycken olika prokaryota bakterier som kan finnas hos män- niskan (2). Av dessa kan ungefär 1000 stycken hittas i tarmfloran (se figur 1), men av dessa är det bara 150-170 olika bakterier som dominerar i tarmen hos någon given individ (31). Tarm- florans sammansättning påverkas inte bara av värden utan även av värdens omgivning. Om- givningsfaktorer som levnadsförhållanden, var i världen man bor, rökning, medicinering mm har föreslagits som faktorer som formar individens tarmflora (5).

Figur 1. Fylogenetiskt träd av den mänskliga tarmfloran från ”The first 1000 cultured species of the human gastrointestinal microbiota” (32).

Tarmfloran hos deprimerade människor är individuell

På samma sätt som tarmfloran är individuell hos friska människor, så har den även visat sig

vara det hos individer som lider av depression. I den systematiska översikt som tagits upp tidi-

gare, Systematic Review of Gut Microbiota and Major Depression (16), identifierades för-

visso 50 olika taxa som skilde sig mellan friska och deprimerade individer, men resultaten om

huruvida det var ökade eller minskade nivåer skilde sig på både fyla, familj och artnivå. Ta-

bell 6 visar ett utdrag ur resultatet för Bacteroidetes.

Tabell 6. Exempel på resultat där man både såg ökade, oförändrade eller minskade nivåer av samma fyla, fa- milj och släkte hos deprimerade personer (Systematic Review of Gut Microbiota and Major Depression)

Depression är individuellt

Förutom att ha kartlagt ett flertal genetiska faktorer bakom depression, finns det även flera hypoteser om vilka fysiologiska mekanismer som kan ligga till grund för depression.

En hypotes lyfter fram immunologiska dysfunktioner. Detta baseras på flera observationer att personer med depression har ett förändrat perifert immunförsvar, vilket leder till ökade nivåer av pro-inflammatoriska cytokiner, som i sin tur påverkar neurotransmittorer, metabolism, hjärnaktivitet mm (33). Och även om inflammation inte är den enda patogena orsaken till de- pression så kan det eventuellt vara en faktor (34).

Stress kopplas ihop med depression. Stress aktiverar vårt sympatiska nervsystem, vilket bland annat stimulerar kortisolfrisättning via HPA-axeln. Studier över de senaste 40 åren har funnit en korrelation mellan hyperaktiv HPA-axel och depression. Ett sätt att mäta aktiviteten i HPA-axeln är att mäta kortisolnivåerna i saliv vid uppvaknande. Studier har påvisat ökade ni- våer av kortisol hos deprimerade personer (35). Även syntes av serotonin och melatonin på- verkas av HPA-axel via den så kallade kynureninbanan, och därför kan även nivåer av trypto- fan vara av intresse att mäta (36).

Hur påverkar då detta forskningen?

Akkasheh et al mätte i sin studie bland annat glukoshomeostas och biomarkörer för insulin- metabolism, som en reaktion på ökade kortisolnivåer via hyperaktivitet i HPA-axeln och även Messaoudi et al mätte kortisolnivåer i sin humanstudie.

Mohammadi et al och Rudzki et al valde även de hyperaktivitet i HPA-axeln som en utgångs- punkt, men fokuserade även på hur den negativt kan påverka kynureninbanan, vilket kan leda till att minska omvandlingen av tryptofan till serotonin och melatonin, samt kortisolnivåer.

Studierna fick dock olika resultat i sina utfall, där Akkasheh et al fann minskad insulinkon- centration, men inte minskade glukosnivåer, Mohammadi et al inte fann någon effekt av pro- biotika på HPA-axeln, varken på nivåerna av kynurenin eller kortisol, Rudzki et al uppmätte skillnader i kynureninnivåer, men inte när det gällde kortisol och inte heller Messaoudi et al uppmätte några skillnader i kortisolnivåer.

Tre av studierna har nivåer av pro-inflammatoriska cytokiner med som utfall. Både Romjin et al och Rudzki et al mätte IL-1β, IL-6, TNF-α, men ingen av studierna påvisade någon signifi- kant skillnad i nivåerna mellan grupperna efter tillskott av probiotika.

Akkasheh et al mätte enbart CRP-nivåer och de fann däremot signifikant lägre nivåer hos pro- biotikagruppen.

Steenbergen et al och Messaoudi et al bygger sina hypoteser på att probiotika i tidigare stu- dier har visat haft effekt på patienter med bland annat gastrointestinala problem eller på sin- nesstämning, men har enbart skattningsskalor som utfall och har inte använt sig av biomarkö- rer.

Alla granskade studier har använt någon form av skattningsskala som utfall, eller för utvärde- ring av deltagarnas problem innan studien vid baseline. I de sju granskade studierna används 21 olika skattningsskalor (se bilaga 1). Två av studierna, Akkasheh et al och Steenbergen et al

Fyla Klass Ordning Familj Släkte

Bacteroidetes Bacteroidia Bacteroidales Rikenellaceae Prevotellaceae Bacteroidaceae Porphyromonadaceae

Alistipes Prevotella Bacteroides Parabacteroides