Kandidatuppsats
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan
Omvårdnaden ur ett sjuksköterskeperspektiv
Omvårdnad - Vetenskapligt arbete 15 hp
Halmstad 2020-11-06
Frida Gabrielsson och Ida Maria Madrusan
Sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan -
Omvårdnaden ur ett sjuksköterskeperspektiv
Författare:
Frida Gabrielsson
Ida Maria Madrusan
Ämne Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Halmstad 2020-11-06
Titel Sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan – Omvårdnaden ur ett sjuksköterskeperspektiv
Författare Frida Gabrielsson, Ida Maria Madrusan
Sektion Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Marjut Blomqvist, universitetslektor i omvårdnad, Fil. Dr
Examinator Susann Regber, docent i omvårdnad, Med. Dr
Tid Höstterminen 2020
Sidantal 25
Nyckelord Kunskap, Sjuksköterska, Stöd, Tid, Våldsutsatta kvinnor
Sammanfattning
Bakgrund: Våld mot kvinnor klassas idag som ett betydande folkhälsoproblem världen över. En anmärkningsvärd andel våldsutsatta kvinnor upplever brister i omvårdnaden i kontakt med hälso- och sjukvård. Syfte: Att belysa omvårdnad av våldsutsatta kvinnor. Metod: En litteraturstudie baserad på innehållsanalys av tio kvalitativa artiklar där tre kategorier samt tillhörande underkategorier anpassade utefter syftet identifierades. Resultat: De kategorier som skapades var: Kunskap som påverkande faktor vid omvårdnaden med underkategorierna Kunskap genom
utbildning, erfarenhet och medvetenhet, Kunskap färgad av kulturella värderingar och åsikter samt Känslor och attityder relaterat till brist på kunskap. Andra kategorin benämndes Stöd som påverkande faktor vid omvårdnaden med underkategorierna Stöd i form av samarbete i omvårdnaden, Stöd i form av riktlinjer samt Avsaknad av stöd på organisatorisk nivå. Den tredje kategorin som skapades var Tid som
påverkande faktor vid omvårdnaden med underkategorierna Tid till att bygga
tillitsband, Tid till eftertanke samt Tidsbrist som hinder i omvårdnaden. Konklusion:
Kunskap om mäns våld mot kvinnor innebar en mer förberedd sjuksköterska vilket generellt medförde en bättre omvårdnad. Tillgång till stöd och tid underlättade för sjuksköterskan och främjade omvårdnaden ytterligare.
Title The nurse and the abused woman – Nursing from a nurse's perspective
Author Frida Gabrielsson, Ida Maria Madrusan
Department Academy of Health and Welfare
Supervisor Marjut Blomqvist, Senior lecturer in health and lifestyle, PhD
Examiner Susann Regber, Ass.Professor in nursing, PhD Associate professor
Period Autumn, 2020
Pages 25
Keywords Abused women, Knowledge, Nurse, Support, Time
Abstract
Background: Violence against women is today classified as a significant public health problem worldwide. A remarkable proportion of women exposed to violence experience shortcomings in nursing in contact with health care. Purpose: To illustrate the care of abused women. Method: A literature study based on analysis of ten
qualitative articles where three categories and associated subcategories adapted according to the purpose were identified. Results: The categories created were:
Knowledge as an influencing factor in nursing with the subcategories Knowledge through education, experience and awareness, Knowledge colored by cultural values and opinions and Emotions and attitudes related to lack of knowledge. The second category was called Support as an influencing factor in nursing with the
subcategories Support in the form of collaboration in nursing, Support in the form of guidelines and Lack of support at the organizational level. The third category that was created was Time as an influencing factor in nursing with the subcategories Time to build trust, Time for reflection and Lack of time as an obstacle in nursing.
Conclusion: Knowledge of men's violence against women meant a more prepared nurse, which generally led to better nursing. Access to support and time made it easier for the nurse and further promoted nursing.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Organisationer och myndigheter engagerade i våldsutsatta kvinnor ... 2
Våldsutsatta kvinnors upplevelser av hälso- och sjukvård ... 3
Sjuksköterskans ansvar vid omvårdnad ... 4
Betydelsen av begreppet tillit vid omvårdnad ... 5
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Metod ... 6
Design ... 6
Datainsamling ... 6
CINAHL ... 7
PubMed ... 7
PsycINFO ... 7
Databearbetning ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 8
Resultat ... 10
Faktorer som påverkar omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor... 10
Kunskap som påverkande faktor i omvårdnaden ... 10
Kunskap genom utbildning, erfarenhet och medvetenhet ... 10
Kunskap färgad av kulturella värderingar och åsikter ... 13
Känslor och attityder relaterat till brist på kunskap ... 14
Stöd som påverkande faktor i omvårdnaden ... 15
Stöd i form av samarbete i omvårdnaden ... 15
Stöd i form av riktlinjer ... 16
Avsaknad av stöd på organisatorisk nivå ... 16
Tid som påverkande faktor i omvårdnaden ... 17
Tid till att bygga tillitsband ... 17
Tid till eftertanke ... 18
Tidsbrist som hinder i omvårdnaden ... 19
Diskussion ... 19
Metoddiskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 21
Konklusion och implikation ... 25
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
World Health Organization (WHO, 2017) klassar våld mot kvinnor som ett stort folkhälsoproblem och ett brott mot de mänskliga rättigheterna. Globala
uppskattningar anger att en av tre kvinnor i världen har upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld i nära relationer eller sexuellt våld från en icke-partner, samt att 38% av mord på kvinnor begås av en manlig partner (WHO, 2017). År 2019 anmälde 22,310 kvinnor i Sverige att de blivit utsatta för våld av någon i sin närhet, vilket totalt står för 79% av de anmälda misshandelsbrotten mot kvinnor. Samma år dödades sexton kvinnor i Sverige av sin partner vilket är snittet per år för de senaste tio åren enligt Brottsförebyggande Rådet (BRÅ, 2019). Svårigheter kring identifieringen av
våldsutsatta kvinnor ökar risken för att våldet aldrig uppmärksammas (O’Doherty et al., 2015). Den nationella kartläggningen av våldsbrott utförd av BRÅ under åren 2012 - 2014 konstaterade att kvinnor mer frekvent utsätts för grövre våld och har ett större behov av sjukvård. Totalt räknat på den kvinnliga befolkningen i Sverige utsattes 7% för brott i nära relation årligen. Ofta ses en kombination av fysiskt och psykiskt våld. Närmare hälften av de våldsutsatta kvinnorna i kartläggningen uppger att våldet är återkommande men bara en dryg femtedel väljer att polisanmäla, vilket innebär att mörkertalet är stort. Undersökningen visar att 29% av kvinnorna uppger att de sökt vård för sina skador och 38% av de som blivit utsatta för återkommande våld anger att de inte upplever sig fått tillräckligt stöd vid kontakt med sjukvården (BRÅ, 2014). Samtidigt känner många sjuksköterskor sig oförberedda att möta och vårda våldsutsatta kvinnor (Bradbury-Jones et al., 2015). Enligt Patientlagen (SFS
2014:821) ansvarar sjuksköterskan för att tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet, ändå uttrycker många våldsutsatta kvinnor att de ofta känner sig illa bemötta av hälso- och sjukvård. Upplevelser av att bli förrådd av systemet, att inte tas på allvar samt okänslig attityd hos vårdpersonal skapar ett ökat lidande hos de våldsdrabbade kvinnorna (Pratt-Eriksson et al., 2014).
Avsaknad av formella riktlinjer, liknande de som finns vid till exempel hjärtsjukdom och diabetes, medför en otydlighet i vilka skyldigheter sjukvårdspersonal har vid omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Öhman et al., 2020). Sjuksköterskan har dock ett ansvar att främja hälsa och lindra lidande samt behandla patienter med värdighet och respekt (International Council of Nurses, [ICN], 2012) med hänsyn till de mänskliga rättigheterna (United Nations, 1993). Ett sådant omvårdnadsbehov är universellt (ICN, 2012), och sjuksköterskans förmåga att identifiera våldsutsatta kvinnor är av betydelse för att de snabbt ska få stöd och hjälp av sjukvården (Alsahammari et al., 2017; Bradbury-Jones et al., 2017).
Bakgrund
Organisationer och myndigheter engagerade i våldsutsatta kvinnor Förenta Nationerna definierar våld mot kvinnor som ”varje könsrelaterad
våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (United Nations human rights office of the high commissioner [UN], 1993). Inte sällan ses en kombination av de olika våldstyperna (Socialstyrelsen, 2019). För att öka den allmänna medvetenheten kring att många kvinnor dagligen utsätts för våld infördes ”International day for elimination of violence against women” år 2011 med det officiella datumet 25 november (United Nations Women, 2019). Samma år upprättades ”Istanbul
Convention – Action against violence against women and domestic violence” vilken togs i bruk år 2014. Konventionen undertecknades av majoriteten av Europarådets medlemsstater och har i dagsläget antagits som lag av 34 europeiska länder, däribland Sverige. Sammanfattningsvis definierar Istanbulkonventionen våld mot kvinnor som ett brott mot de mänskliga rättigheterna, samt inskränkande mot de grundläggande friheterna. Syftet med konventionen är att skydda kvinnor, lagföra män, avskaffa alla former av diskriminering av kvinnor, att utarbeta ett mer omfattande system med principer och åtgärder samt främja det internationella samarbetet (Council of Europe, 2011).
År 2015 publicerades en nationell strategi mot mäns våld mot kvinnor i Sverige efter en utredning utförd av socialdepartementet. Utredningen pekar på att våldet har sin grund i det ojämställda samhället och att våld i nära relation orsakar ett stort lidande och därmed anses vara ett betydande samhällsproblem (SOU 2015:55). I augusti 2017 beslutade regeringen i Sverige att kunskap om mäns våld mot kvinnor ska vara en obligatorisk del i en rad utbildningar, däribland sjuksköterskeutbildningen. Kravet lades in i examensbeskrivningen i den uppdaterade versionen 2017/2018 av högskoleförordningen (SFS 1993:100). För sjuksköterskor innebär beslutet att alla som startat sin utbildning höstterminen 2018 eller senare skall ha läst det
obligatoriska delmomentet ”Mäns våld mot kvinnor” under sin utbildningstid.
Socialstyrelsen har en pågående plan för hur mäns våld mot kvinnor skall bekämpas, där hälso- och sjukvården involveras. Planen inkluderar tillgång till kunskapsstöd för att systematiskt förebygga och upptäcka våld, samt bedömning av stödbehov och risker. Vidare ska en plan för fördjupad fortbildning inom våld lämnas in till regeringen, båda den 1 november 2021 (Socialstyrelsen, 2020).
Studien av Öhman et al. (2020) fokuserar på Sveriges riktlinjer och lagar gällande mäns våld mot kvinnor, och ifrågasätter tydligheten i dem samt hur det påverkar den vård våldsutsatta kvinnor erhåller. Riktlinjer liknande de som finns vid till exempel blodtransfusion eller hjärtsjukdom efterfrågas men även mer långtgående och detaljerade regler gällande vårdpersonalens ansvar i agerandet vid omvårdnaden.
Vidare nämner Öhman et al. (2020) att problematiken ligger i hur de riktlinjer som
finns kan tolkas på olika sätt och att ”en god hälso- och sjukvård” anses vara ett vagt begrepp. Fokus har även gått från ”mäns våld mot kvinnor” till ”våld inom relationer”
och den könsneutralitet det innebär medför att skyldigheterna i Istanbulkonventionen inte uppfylls (Öhman et al., 2020). Istanbulkonventionen beskriver våld mot kvinnor som ett uttryck för de historiskt sett ojämlika maktförhållanden som finns mellan kvinnor och män och fastslår att våld mot kvinnor på strukturell nivå är könsrelaterat och måste förebyggas för att uppnå jämlikhet mellan könen (Council of Europe, 2011).
Våldsutsatta kvinnors upplevelser av hälso- och sjukvård
I en svensk studie utförd av Pratt-Eriksson et al. (2014) där 12 våldsutsatta kvinnor deltog framkom det att kvinnorna kände hopplöshet efter avslöjandet. I sin kontakt med sjukvården upplevde våldsutsatta kvinnorna sig ofta skambelagda och att de upptog personalens tid (Pratt-Eriksson et al., 2014; Wallin Lundell et al., 2017). Flera av kvinnorna i studien av Pratt-Eriksson et al. (2014) berättade vidare om hur de upplevde att de förlorade sin identitet och att de inte blev hörda och sedda inom den svenska sjukvården. I en annan svensk studie, utförd av Wallin Lundell et al. (2017) berättade flera av de sju deltagande kvinnorna om händelser där sjukvårdspersonal ifrågasatt varför de stannade i en våldsam relation samt varför de inte sökt vård tidigare. Sjukvårdspersonalen uppfattades som okänslig och empatilös med en fientlig attityd vilket innebar att kvinnorna fick återvända hem med en känsla av misslyckande och ånger över att de hade berättat om misshandeln (Pratt-Eriksson et al., 2014). Vidare beskriver de våldsutsatta kvinnorna i Wallin Lundell et al. (2017) studie att istället för att ge stöd förstärkte sjukvårdspersonalen kvinnornas
skuldkänslor genom att inte ta problemen på allvar, vilket styrks av Wendt & Enander (2013) som skriver att bagatelliserande av våldet kunde få kvinnorna att känna sig ifrågasatta och besvikna. Det gällde framför allt psykisk misshandel där de kvinnor som kom in utan tydliga fysiska skador inte ansågs ha blivit utsatta för våld
överhuvudtaget (Wendt & Enander, 2013). Bemötandet medförde bristande förtroende för personalen vilket kunde få kvinnorna att undvika att söka vård i framtiden såtillvida det inte gällde andra fysiska skador eller medicinska frågor (Wallin Lundell et al., 2017). I den engelska studien av Malpass et al. (2013) där 12 kvinnor deltog uppgav samtliga att de blivit utsatta för en kombination av olika typer av våld. Kvinnorna valde ofta att avslöja våldet för en läkare istället för en
sjuksköterska, och avslöjandet kunde innebära utmaningar och leda till känslor såsom chock, lättnad, hopp eller lugn för kvinnan. Hänvisning till vidare hjälp kunde
innebära början på ett nytt liv. En kombination av en empatisk och motiverande vårdgivare var viktigt för kvinnorna och medförde att många kvinnor för första gången på länge kände hopp (Malpass et al., 2013).
Flertalet våldsutsatta kvinnor upplevde att samarbetet mellan de olika inblandade instanserna (sjukvård, socialtjänst och polis) inte fungerade bra, vilket fick dem att känna sig extra utsatta (Pratt-Eriksson et al., 2014). Även i den engelska studien av
Bradbury-Jones et al. (2017) där 10 våldsutsatta kvinnor deltog samt i den
amerikanska studien av Cerulli et al. (2014) med 39 deltagare framfördes en önskan om en ökad kunskap inom alla inblandade instanser för hur våldsutsatta kvinnor borde bemötas och förmedlas vidare vård. En personlig vårdkontakt ansågs vara värdefull av många kvinnor (Bradbury-Jones et al., 2017). I studien utförd av Malpass et al.
(2013) ansåg de våldsutsatta kvinnorna att det låg i sjuksköterskornas roll att kunna förmedla vidare hjälp.
Sjuksköterskans ansvar vid omvårdnad
Sjuksköterskans ansvar grundas i flertalet lagar och föreskrifter. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver att vården ska ges med respekt för människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt förebygga ohälsa och främja en god hälsa. Patientlagen (SFS 2014:821) och
patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är ytterligare två centrala lagar som sjuksköterskan ska arbeta efter, vilka båda syftar till att respektera patientens självbestämmande och integritet. Sjuksköterskan ska kunna samordna insatser på lämpligt sätt, samt tillgodose patientens behov av kontinuitet i omvårdnaden och erbjuda såväl trygghet som säkerhet (SFS 2014:821). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) bör all personal inom hälso- och sjukvård inneha kunskap om våld och övergrepp och kunna omsätta dessa kunskaper i det praktiska arbetet för att kunna ge god vård. Vid tecken på att patienten blivit utsatt för våld skall sjukvårdspersonalen fråga den drabbade i enrum om orsaken till indikationen och om misstanken därefter kvarstår skall personalen kunna informera om omvårdnadsmöjligheter samt beakta vilka behov av vård såväl psykiskt som fysiskt den våldsutsatta kan ha (SOSFS 2014:4).
Enligt ICN (2012) ska sjuksköterskan ha förmåga att med ett skickligt förhållningssätt utföra omvårdnad och skapa en förtroendefull relation till patienten samt ansvara för att vårdandet görs i samråd med patient för att bevara integritet och värdighet.
Vårdmötet har sin utgångspunkt i patientens berättelser men präglas av öppenhet från båda parter för att utforma vården (ICN, 2012). I studien av Bradbury-Jones et al.
(2017) lyfts det att uppmuntran till delaktighet i den egna vården kan bryta destruktiva mönster, vilket kräver samverkan mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera våldsutsatta kvinnor samt att kunna planera för den vidare omvårdnaden (Bradbury-Jones et al., 2017; McGarry & Nairn, 2014). Flertalet studier visar dock att många sjuksköterskor inte vet hur de ska gå tillväga vid
omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Alhalal, 2020; Gómez-Fernanéz et al. 2017;
McGarry & Nairn, 2014; Wallin Lundell et al., 2017), bland annat relaterat till omedvetenhet om vilken typ av hjälp som finns att tillgå (McGarry & Nairn, 2014).
Betydelsen av begreppet tillit vid omvårdnad
Enligt Schout et al. (2010) är förutsättningar för att skapa ett band av tillit att sjuksköterskan visar medkänsla, lojalitet, intresse, omtanke och tålamod. En fördomsfri attityd, där sjuksköterskan försöker möta patienten på patientens villkor ökar chansen till mellanmänsklig tillit (Schout et al., 2010). Vikten av att skapa en relation till patienten påtalas av omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee, vars teori bygger på den mellanmänskliga tilliten där ömsesidighet är av högsta betydelse (Alligood, 2018). Travelbee föreslår att syftet med omvårdnad är att kunna vara behjälplig och underlätta för patienten att hitta en mening i de svåra upplevelserna.
Kontakten börjar med det första mötet och stegvis framväxande olika ”jag”, för att sedan leda till utveckling av känslor bestående av empati och sympati. Slutligen grundas en relation mellan sjuksköterska och patient varpå tillit skapas. Det är lika viktigt att visa känslor av sympati som att visa empati för patienten för att skapa en mellanmänsklig relation där både sjuksköterskans och patientens själsliga värderingar är avgörande för uppfattningen om förhållandet. Sjuksköterskans värderingar och åsikter utgör enligt Travelbee en grund för förmågan att hjälpa patienten hitta mening i ohälsotillståndet (Alligood, 2018). Begreppet tillit definieras enligt Svenska
Akademien (2020) som en ”övertygelse om någons omtanke” vilket kan avse övertygelsen om en persons goda avsikter i förhållande till en annan människa. Att uppleva tillit innebär att världen blir mer förutsägbar vilket minskar osäkerhet och därmed reducerar upplevelsen av stress. Kärnan i tillit är att människor och ting är pålitliga, på så vis stabiliseras den mänskliga identiteten och den sociala världen blir mera hanterbar och förutsägbar (Rothstein, 2011). Enligt Pratt-Eriksson et al. (2014) handlar omvårdnad oftast om tilliten mellan vårdare och patient, så kallad
mellanmänsklig tillit, men det kan även handla om självtillit i yrkesrollen. Om sjuksköterskan upplever att den våldsutsatta kvinnan känner tillit främjar det
omvårdnadsmöjligheterna samt ökar självtilliten hos sjuksköterskan (Pratt-Eriksson et al., 2014).
Problemformulering
Våld mot kvinnor är ett brott mot de mänskliga rättigheterna och är ett hot mot kvinnors hälsa såväl nationellt som internationellt. Studier pekar på att sjuksköterskor ofta är den primära kontakten inom hälso- och sjukvården för kvinnor utsatta för våld, därför är det av relevans att undersöka hur omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor ser ut.
Syfte
Syftet var att belysa omvårdnad av våldsutsatta kvinnor.
Metod
Design
En litteraturstudie med strukturerade sökningar genomfördes följt av analys av valda artiklar där framtagna data sedan sammanställdes i ett resultat (Forsberg &
Wengström, 2015).
Datainsamling
Inklusionskriterier för att artiklarna skulle vara godkända i litteraturstudien var att de inte fick vara äldre än tio år, skulle vara skrivna på svenska eller engelska, vara av kvalitativ ansats, involvera sjuksköterskor och våldsutsatta kvinnor samt vara peer reviewed. Peer review innebär att artikeln blivit vetenskapligt granskad flertalet gånger av andra forskare för att säkerställa den vetenskapliga kvalitén innan publicering (Karlsson, 2017). Artiklarna skulle även erhålla minst grad II enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. Grad I innebär att artikeln erhåller hög vetenskaplig kvalitet, grad II innebär en god vetenskaplig kvalitet och grad III innebär en låg vetenskaplig kvalitet (Carlsson & Eiman, 2003). Råd mottogs av bibliotekarie för att säkerställa att sökningarna utfördes på ett korrekt sätt (Östlundh, 2017).
Artikelsökning utfördes i databaser specifikt inriktade på omvårdnad, med majoriteten av sökresultaten på engelska. Public Medline (Pubmed), Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) samt Psychological Information Database (PsycINFO) innehåller bland annat omvårdnadsforskning och vetenskapliga tidsskriftsartiklar (Forsberg & Wengström, 2016). Utifrån syftet valdes de engelska sökorden: Intimate partner violence, domestic violence, partner abuse, care, nurs* och qualitative (Bilaga A och B). Den booleska operatorn OR användes mellan synonymerna Intimate partner violence, domestic violence och partner abuse för att minska risken att relevanta artiklar skulle uteslutas. Den booleska operatorn AND användes för att binda ihop orden/ordkombinationerna på ett logiskt sätt. Sökbegreppet markerar hur de valda sökorden ska kombineras och användes för att ”smalna av” sökresultatet och begränsa sökningen (Forsberg & Wengström, 2015). Sökoperatorn NOT användes ej då det hade riskerat exkludering av relevanta artiklar. Trunkering i form av en asterisk (*) användes för att täcka in olika versioner av ett begrepp då det gjorde det möjligt att inkludera flera böjningsformer. Vid trunkering skrevs endast ordstammen av sökordet in och avlutades med trunkeringstecknet direkt efter ordstammen (Östlundh, 2017).
Ordet med trunkering som användes var nurs* (Bilaga A och B). Sökordet qualitative användes för att begränsa sökningarna till kvalitativa artiklar då det visat sig passa syftet för forskningsfrågan bäst. Vid val av studier till ett examensarbete
rekommenderas en sådan avgränsning i artikeldesign (Rosén, 2017).
Samtliga titlar i alla sökningar lästes och vid träffar som motsvarade uppsatsens syfte lästes abstrakt. Vid relevant abstrakt för syftet genomfördes en gemensam
helhetsöversikt av artikeln. Därefter valdes den antingen ut till potentiell resultatartikel eller ratades. Då en stor del artiklar dök upp i samtliga databaser, påverkades antal lästa abstrakt i de senare sökningarna då de redan tidigare blivit lästa. När sökningarna genomförts lästes potentiella artiklar återigen igenom, denna gång individuellt. Artiklarna diskuterades sedan sinsemellan och om de ansågs relevanta granskades de gemensamt enligt Carlsson och Eimans (2003)
granskningsmall för vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Därefter blev de antingen ratade eller inkluderade i litteraturstudien. Slutligen gjordes en
artikelöversikt av de utvalda resultatartiklarna (Tabell 4, Bilaga C).
CINAHL
Databasen Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) innehåller bland annat vetenskaplig forskning inom omvårdnad samt specialiserad omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2015). Sökningen i CINAHL utfördes under advanced search i fritext på söksträngen Intimate partner violence OR domestic violence OR partner abuse AND nurs* AND care AND qualitative. Begränsningar relaterade till inklusionskriterier som kunde läggas in i databasen var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010 - 2020, vara peer reviewed samt skrivna på engelska.
Sökningen gav 100 träffar, 52 lästa abstrakt och 18 granskade artiklar. Totalt valdes nio resultatartiklar ut från databasen CINAHL (Bilaga A och B).
PubMed
Public Medline (PubMed) är en databas som bland annat täcker omvårdnad samt allmän och klinisk medicin (Forsberg & Wengström, 2015). Sökningen utfördes under advanced search i fritext på söksträngen Intimate partner violence OR domestic violence OR partner abuse AND nurs* AND care AND qualitative. Möjliga
begränsningar i databasen var publiceringsperiod mellan 2010 – 2020 samt att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Inklusionskriteriet peer reviewed gick inte att inkludera som förval i databasen. Sökningen gav 269 träffar varav 89 abstrakt lästes och åtta artiklar granskades.
Slutligen valdes en resultatartikel ut från databasen PubMed (Bilaga A och B). Vid denna sökning påträffades även sex dubbletter från föregående sökning i CINAHL.
PsycINFO
Psychological Information Database (PsycINFO) är en databas som bland annat innehåller omvårdnad med fokus på psykologi (Forsberg & Wengström, 2015).
Sökningen i PsycINFO utfördes under command line i fritext på söksträngen Intimate partner violence AND nurs* AND care AND qualitative. Begränsningar som
användes i databasen var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010 – 2020, vara peer reviewed samt skrivna på engelska. Sökningen gav 105 träffar varav 35
abstrakt lästes och sex artiklar granskades men då ingen av artiklarna matchade syftet valdes ingen av dem ut till litteraturstudiens resultat. Vid denna sökning hittades även fem dubbletter från föregående databaser.
Databearbetning
Sammanställningen av materialet som valdes ut till litteraturstudien bestod av totalt tio omvårdnadsvetenskapliga artiklar. Artiklarna skrevs in var för sig i en
artikelöversikt (Tabell 4, Bilaga C) för att få en tydlig överblick av varje artikel utifrån en sammanfattning av innehållet. Samtliga artiklar analyserades vidare med hjälp av Forsberg och Wengströms (2015) beskrivning av innehållsanalys.
Som första steg lästes artiklarna igenom individuellt flertalet gånger med fokus på respektive resultatdel. Därefter utfördes all analys av data gemensamt. I det andra steget diskuterades varje studies resultat sinsemellan för att gemensamt välja ut de delar som motsvarade syftet i litteraturstudien. Efter genomgång av alla tio artiklar uppdagades ett mönster där omvårdnad kopplat till kunskap och olika former av stöd samt tid tydligt framträdde. För att vidare organisera det valda innehållet skrevs alla artikeltitlar in i ett digitalt dokument, där stycken innehållande faktorer som
påverkade omvårdnaden sattes in under respektive artikel. I steg tre färgkodades begreppen kunskap, stöd och tid för att uppnå klarhet genom att tydliggöra samband, och valdes därefter ut till kategorier. Innehåll kopplat till de utvalda kategorierna markerades med den färg som motsvarade begreppen och placerades sedan under respektive kategori vilket gav ett tydligare perspektiv och överblick. Omplaceringen underlättade jämförelsen av likheter och skillnader mellan artiklarna. I det fjärde steget lades fokus på att sammanföra liknande faktorer i sjuksköterskans omvårdnad av våldsutsatta kvinnor från de olika artiklarna under de framtagna kategorierna.
Resultatet utvärderades ett antal gånger i steg fem för att slutligen vid uppnådd samstämmighet leda fram till att kategorier och underkategorier fastställdes.
Forskningsetiska överväganden
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) framhåller att människors välbefinnande alltid ska sättas framför det samhälleliga och
vetenskapliga behovet och att de mänskliga rättigheterna skall beaktas när ny kunskap tas fram genom forskning. Forskningen får bara godkännas om man väger upp
individernas hälsa, integritet samt säkerhet mot den vetenskapliga betydelsen (SFS 2003:460). Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) togs fram 1964 och står under kontinuerlig uppdatering med grundprincipen att omsorgen av individen alltid ska gå före vetenskapen och samhället, precis som i Sveriges lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460).
Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (Belmontrapporten, 1979) är ytterligare en forskningsetisk kod med riktlinjer som forskare bör ta hänsyn till vid genomförandet av studier på människor. Rapporten sattes samman av ”National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research” med huvudmålet att identifiera grundläggande etiska principer för att forskare lättare skulle kunna avgöra lämpligheten av en planerad studie, och togs i bruk 1979. Sammanfattningsvis förespråkar
Belmontrapporten framför allt de 3 principerna; göra gott-principen, respekt för människans autonomi och rättviseprincipen.
Dataskyddsförordningen, i engelsk benämning The General Data Protection (GDPR) är en ny lag vilken trädde i kraft år 2018 och ursprungligen är utvecklad utav den Europeiska unionen (EU). Förordningen syftar till att skydda människors
grundläggande rätt till frihet, med största fokus på rätten till en likvärdig nivå för skydd av personuppgifter. Forskare får bara samla in och behandla personnummer och andra personliga uppgifter i de fall individen gett samtycke. GDPR finns därmed till för att förhindra att människors integritet kränks via insamling av data samt behandlingen av personliga uppgifter (Datainspektionen, 2017).
Efter andra världskrigets slut och rättegångarna som följde i Nürnberg skapades Nürnbergskodexen år 1947 (Codex, 2020). Koden syftar till att minska riskerna med medicinsk forskning på människor och fastslår att informerat samtycke alltid krävs vid denna typ av experiment, samt att forskningen skall innebära goda konsekvenser för samhället. Risker som eventuellt kan drabba försökspersoner ska minimeras.
Vidare nämns att de ledande inom forskningsprojekten alltid ska avbryta vid minsta misstanke om det finns risk att deltagare skadas, och att alla deltagare när som helst har rätt att ta tillbaka sitt samtycke och dra sig ur (Codex, 2020).
Alla utom en av artiklarna i examensarbetet blev granskade och godkända av en etisk kommitté. Författarna till den ogranskade artikeln beskriver att de tog till nödvändiga åtgärder för att säkerställa att studien genomfördes utefter etiska principer. Studien definierades som en utvärdering och därav krävdes inte godkännande av en etisk kommitté. Ett formellt studieprotokoll lämnades dock in och lämpliga behörigheter söktes och blev godkända av ledningen i ett forskningsteam. Studien utfördes utefter etiska principer (McGarry, 2015). Genomgående i litteraturstudien har det tagits i beaktande att återge studiernas resultat på ett sätt så de framtagna kategorierna rättvist speglar de valda artiklarnas innehåll och på inget vis riskerar att skada målgruppen sjuksköterskor eller våldsutsatta kvinnor.
Resultat
Studiens resultat grundas på en analys av tio vetenskapliga artiklar med syftet att belysa omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Analysen i litteraturöversikten genererade slutligen tre kategorier samt tillhörande underkategorier. De kategorier som skapades var Kunskap som påverkande faktor vid omvårdnaden med
underkategorierna Kunskap genom utbildning, erfarenhet och medvetenhet, Kunskap färgad av kulturella värderingar och åsikter samt Känslor och attityder relaterat till brist på kunskap. Andra kategorin benämndes Stöd som påverkande faktor vid
omvårdnaden med underkategorierna Stöd i form av samarbete i omvårdnaden, Stöd i form av riktlinjer samt Avsaknad av stöd på organisatorisk nivå. Den tredje kategorin som skapades var Tid som påverkande faktor vid omvårdnaden med
underkategorierna Tid till att bygga tillitsband, Tid till eftertanke samt Tidsbrist som hinder i omvårdnaden.
Faktorer som påverkar omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor
Kunskap som påverkande faktor i omvårdnaden
Stöd som påverkande faktor i omvårdnaden
Tid som påverkande faktor i omvårdnaden
Kunskap genom utbildning, erfarenhet och medvetenhet
Stöd i form av samarbete i omvårdnaden
Tid till att bygga tillitsband
Kunskap färgad av
kulturella värderingar och åsikter
Stöd i form av riktlinjer Tid till eftertanke
Känslor och attityder relaterat till brist på kunskap
Avsaknad av stöd på organisatorisk nivå
Tidsbrist som hinder i omvårdnaden
Kunskap som påverkande faktor i omvårdnaden Kunskap genom utbildning, erfarenhet och medvetenhet
I studierna av Al-Natour et al. (2016); Gomes et al. (2013); McGarry, (2015);
McGarry et al. (2019); Sundborg et al. (2015) angav sjuksköterskor att utbildning inom våld mot kvinnor var en viktig komponent vid omvårdnad av våldsutsatta kvinnor då den medförde ökad kunskap. I den engelska studien av McGarry et al.
Tabell 1: Kategorier med tillhörande underkategorier.
(2019) påtalades vikten av återkommande utbildningar med uppdaterad kunskap för att utvecklas i sin yrkesroll. Anledningar var bland annat att vårdtjänsterna kring våldsutsatta kvinnor ständigt utvecklas samt att det var av stort värde att ha kunskapen färskt i minnet. I den jordanska studien av Al-Natour et al. (2016) angav några av de 12 sjuksköterskorna att om de själva var utbildade inom våld mot kvinnor kunde de sedan utbilda kvinnorna. Vidare nämnde sjuksköterskor i McGarry et al. (2019) studie att utbildning dessutom ökade uppmärksamheten och gav dem ett helhetsperspektiv i ämnet vilket innebar en vidare kunskap som främjade omvårdnaden av de utsatta kvinnorna.
Sjuksköterskor i McGarry, (2015); McGarry et al. (2019) studier uttryckte att utbildning innehållande simulering, där komplexiteten av Domestic Violence and Abuse (DVA) framgick var av stort värde. Det innebar möjlighet att reflektera kring hur de skulle agera vid omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor i sitt yrke (McGarry, 2015; McGarry et al., 2019). I den engelska studien av McGarry (2015) angav flertalet sjuksköterskor av de elva deltagarna att reflekterandet synliggjorde kunskapsluckor och gav bättre insikt i individuella brister. Tillfälle att öva med en annan människa gav kännedom om olika reaktioner som kunde uppstå både hos sjuksköterska och hos en våldsutsatt kvinna (McGarry, 2015). Övningar med hela team, där alla var involverade, gav dessutom ökade möjligheter att engagera deltagarna i sitt eget arbete med våldsutsatta kvinnor (McGarry et al., 2019).
Enligt sjuksköterskor i den svenska studien av Sundborg et al. (2015) angavs fortlöpande utbildning innehållande simulering i kombination med erfarenhet
underlätta omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Livserfarenhet kunde vara en fördel, då det innebar en förberedd sjuksköterska med kunskap för att bemöta och hjälpa kvinnorna (Sundborg et al., 2015). I den amerikanska studien av Alvarez et al. (2018) ansågs erfarenhet kunna leda till ökad empati hos sjuksköterskorna. Flertalet av de 25 sjuksköterskorna i Sprague et al. (2017) uppgav att deras egen erfarenhet av
partnervåld medförde en förståelse för svårigheterna kring att lämna mannen som slår.
Erfarenheten gav dem en bättre attityd, och förbättrade deras omvårdnad av våldsutsatta kvinnor (Sprague et al., 2017).
Återkommande utbildningar oavsett form (till exempel teoretisk eller simulering) i kombination med erfarenhet var viktigt och en stor fördel för sjuksköterskorna i arbetet med våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al., 2015). Ju fler gånger
sjuksköterskorna stötte på de våldsutsatta kvinnorna i sitt arbete, desto mer erfarenhet fick de i att vårda våldsutsatta kvinnor. Erfarenheten i kombination med kunskap i ämnet gav sjuksköterskor bättre förutsättningar att ge kvinnorna en god omvårdnad (Al-Natour et al., 2016). För att tidigt förbereda studenter i ämnet föreslogs i studien av Gomes et al. (2013) att samarbeten mellan olika universitet och arbetsplatser borde införas. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien av Sprague et al. (2017) följde
tydliga och rutinmässiga steg och agerande vid omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor, vilket hade sin grund i deras färdigheter, utbildning och expertis som sjuksköterskor.
Sjuksköterskor i den brasilianska studien av Gomes et al. (2013) framförde att insikten i att mäns våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem medförde en ökad kunskap för att utföra omvårdnad. Samtidigt ökade det medvetenheten kring vilken påverkan våldet har på kvinnors hälsa och samhällets ekonomi (Gomes et al., 2013).
Våld mot kvinnor ger inte bara fysiska skador (Alvarez et al. 2018; Husso et al., 2012) utan även psykiska (Husso et al., 2012; Sundborg et al., 2015). Med insikt i de olika variationerna av våld, ökade även medvetenheten om de olika tecknen som tyder på att en kvinna blivit utsatt (Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskor i studien av McGarry (2015) nämner det faktum att DVA även kan vara en underliggande orsak till andra sjukdomstillstånd. I Al-Natour et al. (2016) studie beskrev flertalet av de 12 jordanska sjuksköterskorna som deltog sitt synsätt på vilket ansvar yrkesrollen innebar. Ansvaret kunde inkludera hänvisning till vidare hjälp, information samt att tillgodose både medicinskt och känslomässig omvårdnad och stöd. Flera
sjuksköterskor ansåg att det låg i deras yrkesroll att ge råd och hjälpa kvinnan att anmäla (Al-Natour et al., 2016). För att kunna ge kvinnorna den vård de var i behov av var det viktigt att vara medveten om att lägga alla känslor av obehag åt sidan (McGarry, 2015). En avgörande egenskap hos sjuksköterskan var vidsynthet; om sjuksköterskan var medveten om att våld mot kvinnor är ett stort problem för hela samhället och hade insikt i att det kan hända vem som helst ökade förutsättningarna för upptäckt vilket ansågs vara en främjande faktor för omvårdnaden (Al-Natour et al., 2016). I studien av Alvarez et al. (2018) skapade sjuksköterskor trygghet för utsatta kvinnor genom att inte tillåta partnern närvara i samma rum under
sjukvårdsbesöket. I de fall misstanke om våld fanns men möjlighet att fråga om våld inte infann sig, dokumenterade de flesta sjuksköterskor det för att ta upp frågan vid nästa vårdtillfälle (Alvarez et al., 2018).
Flera av de 30 srilankesiska sjuksköterskorna i studien av Guruge (2012) påtalade att medvetenhet om de egna tillkortakommandena samt att kunna identifiera sina brister inom omvårdnad av våldsutsatta kvinnor kunde främja framtida omvårdnad.
Sjuksköterskor i McGarry et al. (2019) studie angav att om självinsikt fanns och de kände sig tillfreds med den egna kunskapen inom ämnet ingav det en större trygghet och självtillit. Det medförde en förbättrad och mer effektiv omvårdnad av de
våldsutsatta kvinnorna (McGarry et al., 2019). Sjuksköterskorna kände sig belåtna när omvårdnaden kunde ges effektivt och de kunde ge kvinnorna det stöd de behövde (Al- Natour et al., 2016). Sjuksköterskor var medvetna om att brist på kunskap och
färdigheter försvårade omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Guruge, 2012; Husso et al., 2012). Framförallt belystes riskerna med brist på medvetenhet kring Intimate Partner Violence (IPV), otillräcklig insikt i vilka hälsokonsekvenser det kunde ha samt brist på vetskap om hur sjuksköterskor kunde hjälpa kvinnorna (Guruge, 2012).
Att känna igen tecken på IPV, kunna bygga upp ett band av tillit mellan sig själv och patienten, ha strategier för att fråga samt veta hur svaret skall hanteras medförde att sjuksköterskorna kändes sig trygga i sin roll vid omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Sundborg et al., 2015). Medvetenhet om vilka vårdalternativ som fanns tillgängliga
var en kunskap som ingav en ökad självtillit hos sjuksköterskorna och främjade omvårdnaden ytterligare (Gomes et al., 2013; Sundborg et al., 2015).
Kunskap färgad av kulturella värderingar och åsikter
Det framkommer i studien av Al-Natour et al. (2016) att den jordanska kulturen kunde vara en hindrande faktor för att avslöja våldet mot kvinnor. Det ansågs inom kulturen vara opassande för en manlig sjuksköterska att hjälpa en våldsutsatt kvinna, samt att kvinnan själv var ovillig att ta emot hjälp för att skydda familjens heder (Al- Natour et al., 2016). I studien av Guruge et al. (2012) var majoriteten av de 30 sjuksköterskorna av åsikten att det bästa för kvinnan var att stanna hos mannen, hålla ihop familjen och försöka acceptera situationen. Huvudanledningen var brist på hjälporganisationer för våldsutsatta kvinnor i Sri Lanka samt riskerna det skulle innebära för både kvinnan och eventuella barn att leva utan en man. I Sri Lanka ses inte våldet mot kvinnor som ett ohälsotillstånd. Avsaknad av kunskap och riktlinjer kring hur våldsutsatta kvinnor bör bemötas kunde innebära en sämre omvårdnad (Guruge, 2012). Samtliga av de 25 kvinnliga sjuksköterskorna i studien av Sprague et al. (2017) var väl medvetna om att våld mot kvinnor inte var något som prioriterades av sjukhusledningen, och att de handlade utanför sitt ansvarsområde när de
ombesörjde kvinnornas behov. De våldsutsatta kvinnorna sökte sig till sjuksköterskorna och insikt i hälsorisker av IPV samt medvetenhet om
konsekvenserna motiverade sjuksköterskorna att handla (Sprague et al., 2017). Rädsla för att själva råka illa ut påverkade motivationen att hjälpa våldsutsatta kvinnor hos sjuksköterskor i studien av Guruge (2012). Polisen i Sydafrika var ett orosmoment för sjuksköterskor i studien av Sprague et al. (2017) då de behandlade kvinnorna illa.
Poliser uppmanande ofta kvinnorna att återvända hem till den våldsamma mannen, vilket motiverade sjuksköterskorna att agera i kvinnornas favör. För att kompensera för polisens brister ansträngde sig sjuksköterskorna extra mycket i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Sprague et al., 2017). Några av sjuksköterskorna i studien av Sundborg et al. (2015) avstod från att prata om våld med kvinnor inom en del kulturer, på grund av de trodde att våldet var accepterat och att kvinnorna själva såg våldet som ett sätt att lära sig och en del av deras liv. Flera sjuksköterskor resonerade liknande när det gällde äldre kvinnor, att våld var en naturlig del på den tid då de växte upp och inget de såg som onormalt. Vidare trodde somliga sjuksköterskor att kvinnor med ett alkoholmissbruk var vana vid att bli utsatta för våld, och inte tog det så allvarligt (Sundborg et al., 2015).
En del sjuksköterskor ansåg att det var den våldsutsatta kvinnans eget ansvar att prata om våldet (Guruge, 2012; Husso et al., 2012), även då de insåg att det var etiskt relevant att behandla kvinnorna (Husso et al., 2012). Endast vid misstanke om våld lade sjuksköterskorna i studien av Guruge (2012) ned ansträngning på att skapa tillitsband till den våldsutsatta kvinnan. Även om de visste att kvinnomisshandel var vanligt förekommande i landet, ansåg ingen av sjuksköterskorna att de borde fråga alla kvinnliga patienter om de blev utsatta för våld (Guruge, 2012). Flertalet av de 17 sjuksköterskorna i den brasilianska studien av Visentin et al. (2015) pratade om att de ibland var medvetna om att kvinnan utsattes för våld men då hon inte öppnade upp sig och pratade om det fanns det inget de kunde göra (Visentin et al., 2015). Inställningen
hos majoriteten av de 25 sjuksköterskorna i den Sydafrikanska studien av Sprague et al. (2017) var att det låg i sjuksköterskans natur att hjälpa den som söker vård. Att ignorera en våldsutsatt kvinna var inte ett acceptabelt sätt för sjuksköterskan att agera.
Sjuksköterskor i studien av Sundborg et al. (2015) trodde att våldsutsatta kvinnor skämdes för att prata om vad de varit med om samt att frågan var för personlig och ville därför inte ta upp ämnet av risk för att genera kvinnan. En del sjuksköterskor ansåg sin roll i kontakt med IPV-offer vara att prioritera de medicinska tillstånden (Al-Natour et al., 2016; Guruge, 2012; Husso et al., 2012). I studien av Guruge (2012) beskrevs att det var först när kvinnan bad om att få slippa gå hem på grund av rädsla för våld som sjuksköterskorna agerade.
I studien av Al Natour et al. (2016) framgick det även att flera sjuksköterskor inte ens screenade vid misstanke om att kvinnan blivit utsatt för våld, trots att de var medvetna om att det kunde leda till negativa hälsoeffekter för kvinnorna (Al-Natour et al., 2016). En del sjuksköterskor ansåg att det inte låg i deras ansvar att hjälpa våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Sundborg et al., 2015), medan
sjuksköterskor i den finska studien av Husso et al. (2012) uttryckte en osäkerhet kring vem som egentligen bar ansvaret kring våldsutsatta kvinnor. I studien av Sundborg et al. (2015) reflekterade inte en del sjuksköterskor ens över att fråga, då de ansåg det vara någon annans bekymmer och tog för givet att de våldsutsatta kvinnorna delade den uppfattningen.
Känslor och attityder relaterat till brist på kunskap
Sjuksköterskor i studien av Husso et al. (2012) uttryckte barriärer så som rädslor för att kvinnan skulle må sämre av att våldet adresserades. Även sjuksköterskor i studien av Sundborg et al. (2015) reagerade känslomässigt, då de kände både rädsla och intresse inför att höra kvinnorna berätta om våldet. Rädslan grundade sig i risken att de genom att lyssna på kvinnans berättelse skulle bli för engagerade och själva må dåligt, eller att de skulle missta sig och på så vis “göra bort sig” om de frågade och därför undvek de istället ämnet (Sundborg et al., 2015). I studien av Guruge (2012) angav sjuksköterskor att rädslan för att själv råka illa ut kunde påverka motivationen att hjälpa våldsutsatta kvinnor (Guruge, 2012). Ytterligare en barriär för omvårdnad som nämndes i studien av Husso et al. (2012) var åsikten att våldet var kvinnans eget problem, och flertalet sjuksköterskor i studien uttryckte förvåning och frustration kring varför kvinnor stannade hos våldsamma män och inte helt enkelt valde att lämna (Husso et al., 2012). Att inte fråga om våld var ett sätt att undvika att behöva hantera situationen (McGarry, 2015). I studien av Visentin et al. (2015) nämnde
sjuksköterskor brist på utbildning som en faktor som fick dem att känna sig oförberedda att vårda kvinnorna. Ytterligare en barriär var när sjuksköterskan inte kände igen tecken eller kunde hantera situationen på grund av dess komplexa natur (Visentin et al., 2015). Sjuksköterskor i studien av Sundborg et al. (2015) uppgav att de inte visste vem, när och hur de skulle fråga och inte ansåg det passande att ta upp frågan vid första mötet. Al-Natour et al. (2016) beskrev i sin studie att de våldsutsatta kvinnorna behandlades som vilken patient som helst, utan hänsyn till IPV-frågan. När
sjuksköterskorna inte hade kunskap nog att agera kunde de uppleva känslor av hopplöshet och ilska samt känna sig skyldiga då de var medvetna om riskerna det innebar för de våldsutsatta kvinnorna när de inte fick hjälp (Al-Natour et al., 2016).
Stöd som påverkande faktor i omvårdnaden Stöd i form av samarbete i omvårdnaden
En stöttande och insatt omgivning där diskussioner angående IPV kunde föras mellan kollegor främjade omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Gomes et al., 2013;
McGarry et al., 2019; Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskor ansåg det vara av stor vikt att all personal på arbetsplatsen inkluderades i att upptäcka våldsutsatta kvinnor, oavsett om de utförde administrativa eller kliniska arbetsuppgifter (Gomes et al., 2013; McGarry et al., 2019). Att veta vart och till vem som var lämpligt att vända sig för att kunna hjälpa de våldsutsatta kvinnorna vidare var ett uppskattat stöd för
sjuksköterskor i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Alvarez et al., 2018; Gomes et al., 2013; Guruge, 2012; McGarry et al., 2019; Sprague et al., 2017; Sundborg et al., 2015; Visentin et al., 2015). Enligt sjuksköterskor i studien av Visentin et al. (2015) var hänvisning till vidare vård en del som skulle ingå i sjuksköterskans omvårdnad av våldsutsatta kvinnor.
Kontinuerligt stöd och råd från en specialistsjuksköterska gav mer kunskap och kompetens inom ämnet, vilket medförde att sjuksköterskorna kände större tillit till sin egen förmåga att ge en god omvårdnad till våldsutsatta kvinnor (McGarry et al., 2015) Det gjorde det även möjligt för sjuksköterskorna att få svar på hur de skulle samarbeta för att på bästa möjliga sätt kunna vårda de kvinnor som misstänkts eller konstaterats vara våldsutsatta (McGarry, 2015; Sundborg et al., 2015). I studien av McGarry et al.
(2019) belystes att teamsamarbete mellan sjuksköterskor och övriga professioner ökade möjligheterna till att kunna ge en god omvårdnad. Sjuksköterskorna värderade ett bra samarbete mellan olika instanser högt. De kände sig mer förberedda om de hade en personlig kontakt med vidare professionellt stöd, via vilken de kunde hjälpa de våldsutsatta kvinnorna till fortsatt omvårdnad. Vidare nämndes i studien att en sådan kontakt minskade risken att någon skulle falla mellan stolarna samt medförde en fortsatt trygg miljö, vilket i sin tur innebar att sjuksköterskan kunde känna en tillfredsställelse i att kvinnorna erbjudits bästa möjliga omvårdnad (McGarry et al., 2019). Om sjuksköterskorna hade en etablerad kontakt med socialtjänst och olika kvinnohem samt ett tätt samarbete kollegor emellan gav det sjuksköterskorna en känsla av att vara förberedda (Sundborg et al., 2015). Vid förmedling av vidare vårdkontakt skulle vikt läggas vid att ta kvinnans omvårdnadsbehov i beaktande för att personanpassa vården (Guruge, 2012; McGarry et al., 2019). Hjälpen kunde till exempel bestå av kontakt med psykolog, information av olika slag eller hänvisning till vart kvinnan skulle vända sig vid ekonomiska problem relaterade till IPV. Kvinnornas säkerhet var prioritet, och en viktig del av sjuksköterskans ansvar i omvårdnaden av kvinnorna var att våga kontakta eller uppmuntra kvinnan att kontakta myndigheter (Guruge, 2012).
Stöd i form av riktlinjer
En nyckelpunkt i omvårdnad av våldsutsatta kvinnor var enligt sjuksköterskorna i studien av Sundborg et al. (2015) själva upptäckten, och tillvägagångssättet i att fråga var av vikt. Även erfarna sjuksköterskor upplevde ett visst obehag i detta moment, och formella riktlinjer efterfrågades för att säkerställa att en god omvårdnad kunde ges (Sundborg et al., 2015). Vårdpersonal i studien av Al-Natour et al. (2016) var av behov att veta vilka verktyg eller riktlinjer som fanns på arbetsplatsen, samt inneha kunskap om vilken vård som fanns att erbjuda de våldsutsatta kvinnorna. En praktisk demonstration av hur bedömningsverktygen skulle användas uppskattades av
sjuksköterskorna (Alvarez et al., 2018; McGarry, 2015). Sjuksköterskor i studien av Alvarez et al. (2018) angav att bedömningsverktyg kunde hjälpa med avslöjandet, ge kvinnorna insikt i sin situation samt gav möjlighet att utbilda kvinnorna i hur en hälsosam relation bör se ut. En fungerande interaktion mellan olika berörda vårdinstanser ökade möjligheter till att kunna ge en omvårdnad anpassad efter behovet (Gomes et al., 2013; Guruge, 2012), vilket krävde att all vårdpersonal var medveten om de vårdtjänster som fanns tillgängliga (Gomes et al., 2013).
Sjuksköterskor i studien av Al-Natour et al. (2016) uppgav att brist på utbildning och information samt avsaknad av protokoll på arbetsplatsen i hur bemötande och fortsatt omvårdnad av våldsutsatta kvinnor skulle gå till var en faktor som hindrade dem från att agera. I studien av Guruge (2012) lyftes att tydliga direktiv som vägledning vid kommunikation mellan instanser samt goda arbetsförhållanden för sjuksköterskor ökade förutsättningarna för att uppnå en patientsäker vård (Guruge, 2012). Formella riktlinjer angående obligatorisk screening för våld skulle kunna lyfta lite av ansvaret från sjuksköterskorna, då förfarandet istället skulle bli en rutin precis som andra arbetsuppgifter vilket även skulle kunna innebära att inte bara de självklara fallen uppmärksammades (Sundborg et al., 2015). I studien av Alvarez et al. (2017)
beskrevs hur varje ny patient screenades för våld samt att det gjordes återkommande en gång per år som en del i omvårdnaden. I studien av Gomes et al. (2013) lyftes det att för att sjuksköterskan skulle känna sig självsäker och förberedd vid interaktionen med en våldsutsatt kvinna var det betydelsefullt att det fanns en tydlig struktur kring hur vården skulle utföras, och att rätt strategier fanns för att identifiera behovet av omvårdnad (Gomes et al., 2013).
Avsaknad av stöd på organisatorisk nivå
Begränsade resurser för att hjälpa våldsutsatta kvinnor gjorde att sjuksköterskor kände sig oförberedda att agera i situationen (Alvarez et al., 2018). Sjuksköterskor i
studierna av Guruge et al. (2012) och Husso et al. (2012) beskrev barriärer för omvårdnad i form av dålig kommunikation mellan olika discipliner inom hälso- och sjukvårdssystemet. Det resulterade i avsaknad av uppföljning och att varje avdelning arbetade isolerat. Organisatoriska brister i samarbete påverkade vården negativt då ohälsotillstånd som våld mot kvinnor generellt prioriterades lågt (Guruge et al., 2012;
Husso et al., 2012). I Guruge (2012) studie var en av svårigheterna med att vårda kvinnorna avsaknad av respons från sjukvårdssystemet och brist på möjligheter att
referera kvinnorna vidare. Sjuksköterskor angav att de inte fick något gehör från organisatoriska ledningar då de ansågs vara lägst i hierarkin inom sjukvården, vilket innebar att de inte hade mandat att ta några beslut (Guruge, 2012). Otydliga strukturer inom vårdsystem och brist på tydliga riktlinjer sågs som barriärer (Alvarez et al., 2018; Husso et al., 2012). Det innebar att sjuksköterskorna var osäkra på vart de skulle referera kvinnorna vidare vård, vilket försvårades ytterligare av olika regler kring vem som hade rätt till vården (Husso et al., 2012). Sjuksköterskorna hade uppfattningen att de inte hade behörighet att engagera sig i IPV på deras arbetsplats, och ifall de ändå gjorde det fanns inga riktlinjer att gå efter (Al-Natour et al., 2016).
När sjuksköterskorna inte var medvetna om protokoll eller riktlinjer gällande våld mot kvinnor, blev vården inkonsekvent och tillsammans med andra barriärer som till exempel avsaknad av vidare hjälp påverkades omvårdnaden negativt (Alvarez et al., 2018). I studien av Visentin et al. (2015) påtalade sjuksköterskor att en barriär för omvårdnaden var brist på agerande inom sjukvårdssystemet. I studien av Gomes et al.
(2013) svarade flera av sjuksköterskorna att det ständiga bytet av personal försvårade omvårdnaden. Sjuksköterskor som inte var utbildade inom att upptäcka våldsutsatta kvinnor var oförberedda och hade svårare att se tecken som inte var uppenbara, vilket också påverkade omvårdnaden negativt (Gomes et al., 2013). I studien av Sundborg et al. (2015) anger sjuksköterskor att avsaknad av strategier fick dem att avstå från att hjälpa den våldsutsatta kvinnan. Utan tydliga riktlinjer fann flera av sjuksköterskorna det lättare att bara ta upp ämnet om kvinnan hade synliga blåmärken, grät eller var uppenbart upprörd, medan andra sjuksköterskor i studien ansåg att alla kvinnor borde få frågan (Sundborg et al., 2015).
Tid som påverkande faktor i omvårdnaden Tid till att bygga tillitsband
Tid var en förutsättning för att hinna vara närvarande i stunden och något som efterfrågades då sjuksköterskeyrket generellt innefattar ett snabbt tempo (McGarry, 2015). Sjuksköterskorna försattes i sin yrkesroll i en förtroendeposition, där en främjande faktor för att bygga en relation av tillit till de våldsutsatta kvinnorna var att tid fanns till omvårdnad (Husso et al., 2012; McGarry, 2015). Tiden krävdes för att få kvinnorna att känna sig trygga att dela med sig om vad de önskade få hjälp med (Guruge, 2012; McGarry, 2015; McGarry et al., 2019). Sjuksköterskor i studien av McGarry et al. (2019) lyfte att adresserandet av en så viktig fråga som misshandel ofta medförde ett ökat tidsbehov till omvårdnad. De gånger tid inte fanns att tillgå främjade det omvårdnaden att ha direktkontakt med andra vårdgivare som kunde ta över ansvaret och ge den våldsutsatta kvinnan den tid och uppmärksamhet hon var i behov av (McGarry et al., 2019). Tiden var av stor betydelse för att få kvinnorna att känna tillit till hälso- och sjukvården och för att kunna öppna upp sig angående våldet (McGarry, 2015). Flertalet av de 25 sjuksköterskorna i den Sydafrikanska studien av Sprague et al. (2017) uppgav att samtalet i sig kunde vara en inkörsport till att prata om våldet, samt en möjlighet att hinna studera kvinnans reaktioner och ansiktsuttryck för att på så vis identifiera signaler på att kvinnan var utsatt för våld (Sprague et al.,
2017). För att bygga upp ett förtroende var det en förutsättning att sjuksköterskan kunde vara närvarande här och nu, var pålitlig och besatt både förmåga och tid till omvårdnad (Sundborg et al., 2015).
Tid gav sjuksköterskor möjlighet att bygga upp tillitsband till den våldsutsatta kvinnan (Gomes et al., 2013; Guruge, 2012; McGarry, 2015; McGarry et al., 2019;
Sundborg et al., 2015; Visentin et al., 2015). Att skapa ett band av tillit sågs som en i hög grad främjande faktor både i att upptäcka våldet men även för den fortsatta omvårdnaden av de utsatta kvinnorna (Gomes et al., 2013). För att behålla en sådan mellanmänsklig tillit var det dock av vikt att sjuksköterskan visade fortsatt intresse för patienten genom att lyssna aktivt samt vara närvarande i stunden (Gomes et al., 2013;
Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskor i studien av Husso et al. (2012) nämnde att det var större chans för en kvinnlig sjuksköterska att bygga ett tillitsband till den
våldsutsatta kvinnan än för en manlig. I studien av Sprague et al. (2017) angav
sjuksköterskor att det faktum att de är just sjuksköterskor ibland räckte för att kvinnan skulle känna förtroende. De våldsutsatta kvinnorna förväntade sig en viss vård, och om de kände sig trygga nog med sin sjuksköterska kunde de spontant berätta om vad de blivit utsatta för (Sprague et al., 2017). Sjuksköterskor i Visentin et al. (2015) studie angav aktivt lyssnande som en väg att bygga tillitsband i omvårdnaden av de våldsutsatta kvinnorna. Att lyssna och visa empati och på så vis få reda på vilka behov kvinnorna hade gjorde det lättare att sedan hjälpa dem med vidare omvårdnad (Visentin et al., 2015).
Tid till eftertanke
I studien av Gomes et al. (2013) beskrev sjuksköterskor att tid var av betydelse för att kunna reflektera kring och bearbeta det komplicerade ämnet tillsammans med
kollegor. Det var av stor vikt att ledningen avsatte tid till diskussioner kring svårigheter i att identifiera våld som ett hot mot kvinnors hälsa samt att kartlägga vilka behov av omvårdnad som fanns (Gomes et al., 2013). Tiden gav även
sjuksköterskorna möjlighet att reflektera över hur de själva agerade i omvårdnaden av de våldsutsatta kvinnorna (McGarry, 2015). Reflekterande kunde leda till förståelse för komplexiteten gällande DVA, samt medvetenhet kring att våld kan yttra sig på flera olika sätt. Det ökade möjligheten att kunna identifiera de våldsutsatta kvinnorna och personanpassa vården (McGarry, 2015; McGarry et al., 2019; Sundborg et al., 2015). Det var av vikt att sjuksköterskorna var medvetna om ansvaret kring våld mot kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Guruge, 2012; McGarry, 2015). Det krävdes att sjuksköterskorna såg och tog sig tid att uppmärksamma våldet för att kunna ge en god omvårdnad, samt att de insåg konsekvenser våldet kunde ha för kvinnorna om de inte agerade (Al-Natour et al., 2016). Genom tid till mental förberedelse innan
konfrontationen ökade chansen att sjuksköterskan vågade ställa frågor angående våld till de kvinnor de misstänkte blev utsatta (Sundborg et al., 2015).
Tidsbrist som hinder i omvårdnaden
Sjuksköterskor tog upp den begränsade tid de hade till ett vårdbesök som en faktor som påverkade omvårdnaden negativt (Alvarez et al., 2018; Gomez et al., 2013;
Husso et al., 2012; McGarry, 2015; Visentin et al., 2015), då den avsatta tiden för ett vårdbesök inte inkluderade oförutsedda händelser (Gomes et al., 2013). Tidsbristen berodde enligt sjuksköterskor ofta på den stora arbetsbördan (Guruge, 2012; Visentin et al., 2015) vilket innebar att de våldsutsatta kvinnorna inte fick tid att ta mod till sig att våga prata (Visentin et al., 2015). Tung arbetsbörda och tidspress gjorde det svårare att skapa en trygg plats för kvinnorna (Guruge, 2012; Husso et al., 2012).
Sjuksköterskor angav att personalbrist påverkade omvårdnaden negativt (Gomes et al., 2013; Husso et al., 2012), samt att arbetsuppgifter såsom uppföljning
nedprioriterades vilket gjorde det svårare att ge kvinnorna omvårdnad (Gomes et al., 2013). I den svenska studien av Sundborg et al. (2015) angav flera sjuksköterskor att de ansåg att den begränsade tid de hade inte var menad till samtal angående våld med kvinnliga patienter. Även de dagliga rutinerna togs upp som ett hinder i att vårda våldsutsatta kvinnor, då sjuksköterskorna inte kände att de hade tid att reflektera kring ämnet. Vid misstanke om våld överförde sjuksköterskorna ansvaret till någon de ansåg bättre lämpad att ta över omvårdnaden (Sundborg et al., 2015).
Diskussion
Metoddiskussion
Uppsatsen bygger på en strukturerad litteraturöversikt där alla steg är tydligt
beskrivna för att upprätthålla en vetenskaplig kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Relevanta sökord utefter syfte valdes och användes genomgående i studien.
Inklusionskriterier för resultatartiklarna i kandidatuppsatsen var att de inte skulle vara publicerade tidigare än år 2010 samt vara skrivna på engelska eller svenska, vilket är av betydelse för litteraturstudiens kvalitet (Henricsson, 2017). Då engelska inte är modersmålet finns dock en risk för feltolkningar. För att minska risken för språkliga missförstånd lästes alla artiklar upprepade gånger individuellt, för att sedan
gemensamt diskuteras. Studiens trovärdighet stärks av inklusionskriteriet att alla artiklar skulle vara peer reviewed, samt att sökningarna gjordes i flera databaser (Henricsson, 2017). Nio artiklar säkerställdes vara peer reviewed genom att inkludera det kriteriet i begränsningarna i två av databaserna, och den tionde bekräftades genom mejlkontakt med författaren till studien. Alla abstrakt i sökningarna lästes inte vilket eventuellt skulle kunna påverka studiens pålitlighet då risken finns att relevanta artiklar missades (Mårtensson & Fridlund, 2017). Stor vikt lades dock vid att läsa alla titlar noggrant och att endast uppenbart irrelevanta titlar innebar olästa abstrakt, övriga abstrakt lästes uteslutande gemensamt. Sökningarna genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO då de innehåller vetenskapliga tidsskriftsartiklar inom omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2015). Då samtliga databaser är
relevanta till huvudområdet omvårdnad, ökar det litteraturstudiens trovärdighet då det innebar en högre chans att få träffar på relevanta artiklar (Henricsson, 2017). Nio av de tio utvalda resultatartiklarna förekom i minst två av de tre databaserna, vilket ytterligare stärker studiens trovärdighet (Rosén, 2017). Samtliga artiklar i uppsatsen är gemensamt granskade enligt Carlson och Eimans (2003) granskningsmall för att säkerställa hög kvalité. Litteraturstudiens resultat påverkas av artiklarnas kvalitet (Henricsson, 2017). Alla utvalda artiklar uppnådde grad I samt var väl anpassade till syftet, vilket medförde att de utgjorde en god grund för litteraturstudien och ökade pålitligheten (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Litteraturstudien grundades enbart på vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod då den ansatsen ger djupare beskrivningar av upplevelser (Forsberg & Wengström, 2015), vilket ansågs vara av stor betydelse för resultatet samt för studiens trovärdighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Att begränsa litteraturstudien till bara kvalitativa artiklar rekommenderas enligt Rosén (2017) och valdes då intervjuer med subjektiva upplevelser ansågs passa studiens syfte bäst. Att inga kvantitativa artiklar har använts till studien kan enligt Mårtensson och Fridlund (2017) dock anses vara en svaghet för trovärdigheten då kvantitativ metod kan ge ett bredare perspektiv på grund av den större mängden deltagare. Samtliga artiklar som valdes ut till resultatartiklar var primärkällor för att upprätthålla en god forskningsanknytning, vilket stärker litteraturstudiens kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Analys av data genomfördes med hjälp av Forsberg och Wengströms (2015) beskrivning av
innehållsanalys för att identifiera och urskilja centrala teman. Både datainsamlingen och analysprocessen är beskrivna på ett sätt som är lätt att förstå, vilket enligt Mårtensson och Fridlund (2017) talar för att bekräftelsebarhet samt överförbarhet ökar. Upplevelsen av verklighet och resultat är beroende av subjektiva tolkningar (Mårtensson & Fridlund, 2017), vilket har tagits i beaktande. ”Kritiska vänner” i form av studiekamrater har därför läst igenom tolkning av resultat för att säkerställa att analysen är baserad på data, vilket ökar trovärdigheten i litteraturstudien (Mårtensson
& Fridlund, 2017). Resultatet sammanställdes på ett öppet sätt för att minska risken för eventuella strukturella fel (Rosén, 2017), samt presenterades på ett vis som tydligt besvarade och knöt an till syftet.
Hänsyn har tagits till etiska aspekter då alla artiklar utom en blivit granskade och godkända av en etisk kommitté. Noggranna etiska överväganden bör redovisas i frånvaro av godkännande från etisk kommitté (Forsberg & Wengström, 2015), vilket därför påvisas under rubriken Forskningsetiska överväganden. Artikeln som saknade granskning hade en tydlig beskrivning kring varför det inte krävdes samt förklaring i på vilket sätt den aktuella studien trots det genomfördes i enlighet med
forskningskvalitetsnormer i alla steg, inklusive: rekrytering av deltagare, datainsamling och bearbetning av data.
Artiklar från Brasilien (två artiklar), Finland, Jordanien, Sri Lanka, Storbritannien (två artiklar), Sverige, Sydafrika och USA formade resultatet i uppsatsen. Olika länder innebar dock variationer av kulturer med olika syn på våld mot kvinnor, vilket skulle kunna påverka studiens resultat.
Resultatdiskussion
Resultatet i litteraturstudien visade att kunskap inom mäns våld mot kvinnor var en viktig faktor vid omvårdnad av våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Alvarez et al., 2018; Gomes et al., 2013; Guruge, 2012; Husso et al., 2012; McGarry, 2015;
McGarry et al., 2019; Sprague et al., 2017; Sundborg et al., 2015), vilket bekräftas av andra studier inom ämnet (Di Giacomo et al., 2016; Ritchie et al., 2013; Sundborg et al., 2012, 2017). Brist på sådan kunskap hos sjuksköterskor kunde innebära att de våldsutsatta kvinnorna fick en dålig erfarenhet av sjukvården vilket flertalet kvinnor uttryckt i andra studier (Pratt-Eriksson et al., 2014; Wallin Lundell et al., 2017; Wendt
& Enander, 2013). En av förutsättningarna för att skapa en mellanmänsklig tillit är enligt studien av Schout et al. (2010) att möta patienten på patientens villkor, vilket innebär en insikt i patientens ohälsotillstånd.
I resultatet framkom att kunskap kunde erhållas på olika sätt och framförallt påtalades i flera studier vikten av kunskap genom utbildning (Al-Natour et al., 2016; McGarry, 2015; McGarry et al., 2019; Sundborg et al., 2015). Kunskapen sjuksköterskorna erhöll via utbildning kunde bland annat ge en insikt i komplexiteten av våld mot kvinnor (McGarry, 2015; McGarry et al., 2019). Insikten i sig kunde medföra
förståelse för vilken påverkan våldet hade på kvinnorna men också på samhället i stort (Gomes et al., 2013). En utbildad sjuksköterska med insikt i ämnet hade dessutom större möjlighet att överföra kunskapen till våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016). Mycket tyder på att för de framtida sjuksköterskorna finns det många fördelar med fortlöpande uppdatering av kunskap genom utbildning som börjar under
studietiden och sedan återkommer regelbundet i arbetslivet (Al-Natour et al., 2016;
Alvarez et al., 2018; Gomes et al., 2013; Sundborg et al., 2015). Som tidigare påtalats skall kunskap om mäns våld mot kvinnor numera ingå i den svenska
sjuksköterskeutbildningen, stadgat i högskoleförordningen (SFS 1993:100). Det medför att en grundkunskap inom området kommer finnas hos alla framtida svenska sjuksköterskor som påbörjat sin utbildning hösten 2018 eller senare. Resultatet går dessutom i linje med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer, vilka påtalar att all sjukvårdspersonal ska ha kompetens inom våld och övergrepp och kunna praktisera en god omvårdnad grundad på kunskap (SOSFS 2014:4). Vidare visar resultatet i litteraturstudien att kunskap även kunde innebära att sjuksköterskan kunde identifiera sina egna brister och att den insikten medförde förmågan att ge en bättre omvårdnad (McGarry, 2015; Guruge, 2012). Kunskap kunde också öka sjuksköterskans förutsättningar att känna igen tecken på våld vilket innebar att de hade en större chans att fånga upp våldsutsatta kvinnor (Al-Natour et al., 2016; Alvarez et al., 2018; Husso et al., 2012; Sundborg et al., 2015). Att
