Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (processer)

(1)

SOCIALFÖRVALTNINGEN

2012-12-06

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (processer)

KVALITETSSÄKRING AV SOCIALA TJÄNSTER

4 kap 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet

4 kap 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 § 1. identifiera de aktiviteter som ingår, och

2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning

4 kap 4 § För varje aktivitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt

tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten.

Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar

Avgifter Debitering av avgifter Riktlinje för avgifter Årlig översyn till socialnämnd

Avgiftshand- läggare Biståndsbedömning Bedömning av rätt till

bistånd

-äldreomsorg (ÄO) -stöd och service (LSS) -individ- och familje- omsorg (IFO)

Riktlinjer enl. SoL-ÄO Riktlinjer avgiftsfri avlösning

Riktlinjer vid flytt till särskilt boende SoL Riktlinjer enl. LSS Riktlinjer för försörj- ningsstöd

Årlig översyn till socialnämnd

Socialchef SAS Enhetschef

(2)

Sidan 2 av 15

Delegation Beslutsfattande/utför- ande av arbetsuppgifter på delegation

Delegationsordning Delegering av arbetsuppgifter HSL

Årlig översyn till socialnämnd Kontrollärende i socialnämnd

Social- nämnd Socialchef MAS Dokumentation Bevarande och gallring

av dokument

Hantering journaler HSL

Dokumentation HSL

Dokumentation LSS

Dokumentation SoL

Dokumentplan och anvisningar

Hantering av avlidnas omvårdnadsjournaler Hantering av omvård- nadsjournal vid data- avbrott

Riktlinje hälso- o sjuk- vårdsdokumentation

Riktlinjer genom- förandeplan och social dokumentation (LSS)

Dokumentation på särskilt boende SoL Lathund genom- förande plan SoL-ÄO

Årlig översyn till socialnämnd

Uppdateras vid behov

Systematiserad journalgranskn. 1 gg/år

Socialchef Utredn.sekr MAS

MAS

Enhetschef

Enhetschef SAS

(3)

Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Forts.

dokumentation

Gemensam dokumentation HSL, SoL, LSS

Tandvårdsreformen Dokumentation enl.

SoL, HSL i hemvård och korttidsvård samt inom LSS olika verks.

MAS

Dödsfall och palliativ vård

Bedriva palliativ vård med hög kvalitet Att konstatera dödsfall utanför sjukhus Att hantera försämrat tillstånd hos brukare Att hantera avlidnas journaler

Vårdprogram för palliativ vård Konstaterande av dödsfall

Kontakt med läkare Hantering av avlidnas omvårdnadsjournaler

Enhetschef MAS

Genomförande äldreomsorg

Diverse övriga aktiviteter i samband med genomförande

Kontaktmannaskap Rehabkedja

Flytt av vårdtagare med särskild boendeplats och ändrat vårdbehov

Enhetschef SAS

Genomförande stöd och service

Diverse övriga aktiviteter i samband med genomförande

Riktlinjer registerkont.

Riktlinje bedömning på Linden

Enhetschef

Kost Servering av goda, till- talande, näringsrika måltider som tillgodo- ser alla behov och främjar hälsan.

Kostpolicy för äldre- omsorgen

Handlingsplan kost- frågor äldreomsorgen Rutin beställning m.m.

särnärprodukter

Matombud Matråd kvartals- vis

Socialchef Enhetschef MAS Kostchef

(4)

Sidan 4 av 15

Larm och skydd Hantering av oförbe- redda händelser Att använda skydds- åtgärder

Hantering av försvun- nen resp. nödsändare

Handlingsplan kris- hantering

Riktlinje användning skyddsåtgärder Nödsändare

Enl. journal och individuell plan

Socialchef Enhetschef MAS/SAS

Läkemedel Hantering av läkemedel och därmed samman- hängande aktiviteter

Riktlinje för läkeme- delshantering, apodos, läkemedelsförråd, genomgång m.m.

Uppdateras vid behov. Av MAS 1 g/halvår till ledningsgrupp.

Läkemedelsavvi- kelser följs upp i månadsuppföljn.

Kvalitetsgransk- ning läkemedel 1 gg/år.

MAS Enhetschef

Medicintekniska produkter

Förskrivning, använd- ning, hantering av avvikelse med medicintekniska produkter

Riktlinjer för handhavande, rengöring och förskrivning

Riktlinje avvikelse medicintekn.produkt

Uppdateras vid behov.

Avvikelser följs upp i månads- uppföljning

MAS Enhetschef

Personal (se även under Egenkontroll och Deltagande i kvalitetsarbetet)

”Arbetsbeskrivningar”

Hantering av sekretess Hantering av hot och våld

Arbetsordning för ar- betsterap/sjukgymn.

Arbetsbeskr. sjuksköt.

Sekretessen i socialtj.

Hot och våld

Uppdateras vid behov.

Socialchef Enhetschef MAS

(5)

Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Tjänstegarantier och

värdegrund

Att ge varje brukare rätt hjälp på rätt sätt

Etiska riktlinjer ”Ge- mensam värdegrund”

Tjänstegarantier Genomförandeplaner

SAS Enhetschef

(6)

Sidan 6 av 15 SAMVERKAN

4 kap 5 § Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer.

4 kap 6 § Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LS och med myndigheter.

Samverkan med Landstinget i Värmland - Vårdcentralen i Kil

Planering, kvalitet, uppföljning av samarbete Läkarmedverkan Läkemedelsgenom- gångar, m.m.

Överenskommelse för samverkan mellan Kils kommun och vård- centralen i Kil

Lokal verksam- hetsträff 2 ggr/år Årlig gemensam utvärdering och uppdatering av överenskom- melsen

Sjukskö- terska MAS Socialchef

Samverkan med Landstinget i Värmland - Samordnad vårdplanering

Gemensam

vårdplanering i Meddix

Avtal med Landstinget i Värmland

Överenskommelse för samverkan mellan Kils kommun och

vårdcentralen i Kil Instruktion för vårdplaneringsmöte

Instruktion revideras av arbetsgrupp i Värmland

Socialchef MAS

(7)

Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Samverkan med

Landstinget i Värmland

-Nya perspektiv -Läkemedelsenheten -Läkarmedverkan -Hjälpmedelsnämnd -Medicintekniska produkter m.m.

-Medföljande personal till sjukhus

-Vård eget ansvar -Betalningsansvar för utskrivningsklara pat.

-Familjecentral

Riktlinje för kontakt med läkare

Samverkansavtal medicintekn. prod. m.m.

Samverkansrutin med- följande personal Samverkansrutin vård under eget ansvar Samverkansavtal för familjecentral

Rapportering till ledningsgrupp och socialnämnd Avtal revideras årligen

Övrigt revideras av resp. huvud- man eller på sätt som anges i rutin

Socialchef MAS Enhetschef

Kommunala pensionärsrådet

Deltagande och information på samman- träde

Arbetsformer för kommunala pensionärs- rådet

Rapportering till ledningsgrupp och socialnämnd

Socialchef

Rådet för

funktionshindrade

Deltagande och information på samman- träde

Arbetsformer för rådet för funktionshindrade

Socialchef

Samverkan med barn- och utbild- ningsförvaltning

Föräldradialogen Tjänsteskrivelse

strategisk satsning

Socialchef Projekt- ledare Övrig samverkan Finsam

Barnahus Apoteket Inera Landstinget

Avtal Barnahus Apodos

HSA-katalogen, (Pascal)

Socialchef Enhetschef MAS

(8)

Sidan 8 av 15 RISKANALYS

5 kap 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS

1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och

2. bedöma vilka negativa händelser som skulle kunna bli följden av händelsen

Internkontrollarbete enligt kommunallagen¹ (KL) kap. 6

§ 7

1. Risk- och väsentlig- hetsanalys

2. Intern kontrollplan 3. Uppföljning av plan 4. Rapportering

Riktlinjer för arbete med intern kontroll i Kils kommun, antagna av kommunfullmäktige (KF) 27 jan. § 6

Följs upp årligen i ledningsgrupp och på social- nämnd. Rappor- teras till kom- munstyrelsen

Kontroll- ansvarig Socialchef, Social- nämnd

Bedömning av risker i verksamheten

Årlig risk- och väsent- lighetsanalys per enhet

Saknas – tas fram våren 2013 Risk och

sårbarhetsanalys

Följs upp årligen i ledningsgrupp.

Rapporteras till socialnämnd.

Socialchef, Enhetschef

1 Kommunallagen (1991:900), KL

(9)

EGENKONTROLL

5 kap 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet.

Medarbetarenkät Uppföljning av personalens synpunkter

Enkät till tillsvidare- anställd personal vartannat år

Rapport till enhetschefer och SN

Diskussion i ledningsgrupp och på APT

Socialchef

Socialchef Enhetschef

Brukarundersök- ning

Uppföljning av tjänstegarantier

Enkät till brukare årligen

Rapport till SN Enhetschef

Hantering av revisionsrapporter

Analys av resultatet Ledningsgrupp

Rapport till SN

Socialchef

Användning av nationella undersökningar

Analys av resultatet Öppna jämförelser

Vad kostar verksamheten i din kommun?

Ledningsgrupp Rapport till SN

Socialchef

Rapportering till nationella kvalitets- register

Analys av resultatet Senior Alert

Palliativa registret BPSD registret Tandvård- och mun- hälsobedömningar

Ledningsgrupp Rapport till SN

MAS Socialchef

(10)

Sidan 10 av 15

Internkontroll- arbete enligt kommunallagen² (KL) kap. 6 § 7

1. Risk- och

väsentlighetsanalys 2. Intern kontrollplan 3. Uppföljning av plan 4. Rapportering

Riktlinjer för arbete med intern kontroll i Kils kommun, antagna av kommunfullmäk- tige (KF) 27 jan. § 6

Följs upp årligen i ledningsgrupp och på social- nämnd. Rappor- teras till kom- munstyrelsen

Kontroll- ansvarig Socialchef, Social- nämnd

Månadsuppföljning och bokslut

Analys av avvikelser, resultat, nyckeltal

Anvisningar månads- uppföljning

Anvisningar bokslut

Rapport till SN Rapport till KS

Enhetschef Socialchef

Säkerställa att föreskrifter följs

Hygienkontroller Egenkontroll livsmedel

MAS Enhetschef

2 Kommunallagen (1991:900), KL

(11)

UTREDNING AV AVVIKELSER

5 kap 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet.

5 kap 4 § Bestämmelser om rapporteringsskyldighet enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), 14 kap. 3 § SoL och 24 b LSS.

5 kap 5 § Bestämmelser om skyldighet att utreda händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada enligt 3 kap. 3 §

patientsäkerhetslagen (2010:659) samt att dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande enligt 14 kap. 6 § SoL och 24 e § LSS.

5 kap 6 § Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

5 kap 7-8 § På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 § ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Om resultaten visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras.

Upptäckt av missförhållande eller risk för missförhållande

Rapportera,

dokumentera, utreda, analysera, avhjälpa, undanröja, ev. anmäla

Riktlinje Lex Sarah Checklista Lex Sarah Information Lex Sarah

Till SN:

Rapport,Utred- ning, Uppfölj- ning, Månads- uppföljning, Bokslut

Information till all personal minst en gång per år.

SAS Enhetschef Socialchef

(12)

Sidan 12 av 15

Upptäckt av risk för vårdskada samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada

Rapportera, följa upp, dra lärdom, vidta förebyggande åtgärder, förhindra upprepning

Avvikelsehantering Anmälan Lex Maria Utredning Lex Maria Avvikelse med me- dicinteknisk produkt Fall och fallskade- prevention Handhavande vid fallincident

Riskbedömning, före- byggande åtgärder, behandling av trycksår

Rapport till sjuksköterska, enhetschef, MAS m.fl.

Till SN:

Månads- uppföljning, Bokslut

Enhetschef MAS

Hantering av synpunkter och klagomål

Registrering, samman- ställning, analys och att lära/förebygga

Riktlinje för hantering av klagomål och synpunkter på socialförvaltningen

”Svar” ges inom 14 dgr till klagande och sekreterare.

Klagomålen redovisas varje tertial till SN och lämnas till KS.

Enhetschef Sekreterare

(13)

PERSONALENS DELTAGANDE I KVALITETSARBETET

6 kap 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet.

6 kap 2 § Enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

6 kap 3 § Av 14 kap. 2 § SoL och 24 a § LSS framgår att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete.

Förankra

verksamhetens mål hos all personal.

Göra socialnämndens och enhetens resp.

verksamhetsplan med övergripande och nämndspecifika mål känd och efterlevd i verksamheten.

Vision-Kil på rätt spår Verksamhetsplaner, Demensplan Mål arbetas fram i samband med budget- arbetet

Information ges i samband med APT.

Månads- uppföljning Bokslut APT

Socialchef Enhetschef

Säkerställa att personalen är delaktig i kvalitetsarbetet.

Nyanställd personal informeras om riktlinjer, rutiner och policies samt

kvalitetsarbetet m.m.

Introduktion av nyanställd personal.

Riktlinjer inför sommarplanering.

Information om Lex Sarah.

Introduktion signeras på särskild lista.

Uppföljning information Lex Sarah minst en gång per år.

Information om Lex Sarah signeras på särskild lista.

Enhetschef Sjuk- sköterska Handledare

(14)

Sidan 14 av 15 DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET (SOSFS 2011:9, 7 KAP)

7 kap. 1 § Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras (kvalitetsberättelse).

7 kap 2 § Enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse.

Ta fram kvalitets- berättelse.

Beskrivning av hur arbetet med att säkra och utveckla kvaliteten har bedrivits, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka kvaliteten och vilka resultat som uppnåtts.

Skrivs för föregående kalenderår.

Redovisas i socialnämnd och ledningsgrupp senast i februari.

Socialchef SAS

Ta fram patient- säkerhets- berättelse.

3 kap. 10 § patient- säkerhetslagen (2010:659)

Beskrivning av hur pa- tientsäkerhetsarbetet bedrivits under före- gående år, vilka åtgär- der som vidtagits för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som uppnåtts. Även uppgifter om hur ansvaret varit fördelat, hur pa- tientsäkerheten genom egenkontroll följts upp och utvärderats, hur

…forts. nästa sida

Skrivs för föregående kalenderår.

Redovisas i socialnämnd och ledningsgrupp senast i februari.

Socialchef MAS

(15)

Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar samverkan möjliggjorts

för att förebygga vård- skada, hur risker för vårdskador hanterats, hur rapporter enligt 6 kap. 4 § patientsäker- hetslagen hanterats och hur inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 § hanterats.