Nationell kurs i
Bråckkirurgi för ST-läkare
Frölunda Specialistsjukhus
Epidemiologi, etiologi & patofysiologi Symtom & utredning
Operationsindikationer
Jan Dalenbäck Docent
Material från bla Dan Sevonius, Sam Smedberg, Ursula Dahlstrand, Stellan Björk
”Med bråck avses en utbuktning av en säck av peritoneum,
(med innehåll) av ett intraabdominellt organ eller av pre-peritonealt fett,
genom en medfödd eller förvärvad defekt i bukväggens muskulo-aponeurotiska
begränsning genom vilka dessa strukturer normalt inte passerar.”
Definition
Vad är ett bråck?
Eller uttryckt i klarspråk:
”Ett hål i bukväggen ur vilket något organ eller organdel från bukhålan pressas ut.”
Definition
Definition
- defekt i ”bukväggen”
- ökat tryck i ”bukhålan” (ex ascites)
Två principiellt skilda orsaker till bråck:
Epidemiologi
1/4 av alla vuxna män har bråck eller har opererats
1/3 av alla män vid 65 år 1/2 alla män över 80 år
Ca 16 000 operationer / år i Sverige
Ca 200 operationer / 100 000 invånare och år
Kvinnor: 10.6 % av de opererade (SBR 2018)
BRÅCK-ANATOMI / KÖN
Etiologi och patofysiologi
• Kongenitala medfött bråckanlag laterala
• Förvärvade utvecklas med ökande ålder
mediala, femorala
Kongenitala bråck
Olika grader av obliteration av processus vaginalis
Normal
Inkomplett
Kongenitala bråck
Proceussus vaginalis :
- Kan slutas fram till 2 års ålder
- 40 % fortfarande öppna vid 2 års ålder
- Om bråck, kontralateralt öppen i 40 %
- 50 % av öppna utvecklas till bråck
ETIOLOGI & PATOFYSIOLOGI forts
FÖRVÄRVADE BRÅCK ( mediala & femorala)
- Minskat och försämrat Kollagen (Typ III) Metabol sjd?
- Rökning
- Ökat buktryck Bukfetma Kol
Ascites/Peritoneal dialys
Multipla graviditeter – Femoral bråck - Nervskador tex efter appendektomi
- Efter radikal prostatektomi
laterala
mediala
Symtom vid bråck
• Inga
• Svullnad / knuta i ljumsken
• Obehag
• Smärta i ljumsken
• Buksmärta – inklämning
• Ileus
Symptom/Anamnes = Diagnostik
“Ibland känner jag en knöl, ibland känns den inte alls.”
“Resistens/Bula som helt kan
tryckas bort och som kommer fram vid ökat buktryck/hostning.”
“Knöl som ökar i storlek vid
krystning.”
Debutsymptom vid ljumskbråck
Ljungdahl 1973
Knuta i ljumsken 175 35%
Smärta 308 61%
neuralgiliknande 216
molande 84
ileussymtom 8
Inga symtom 18 4%
501
Orsaker till smärta
Bråcksäcken
Dilatation av rikt sensoriskt innerverad peritoneum
Bråckinnehållet
Klämning av tarm och oment, ofta central buksmärta
Påverkan på omgivande vävnader
Tryck och tänjning av nerver, fascior och muskler
Svårreponerade bråck ofta mer smärtsamma
Utredning/Diagnostik
Klinisk undersökning
• Anamnes
• Inspektion och palpation av ljumskregionen och
skrotum i stående & liggande
Diagnostik/Begrepp
• Reponibelt
• Irreponibelt
Bråcket kan ej reponeras
• Incarcererat / inklämt
Irreponibelt bråck + akuta symptom
• Strangulerat
Innehållet får genom inklämning otillräckligt blodflöde
Annan knuta i ljumsken?
- Hydrocele
- Spermatocele - Varicocele
- Testistorsion, orkit, epididymit
Annan knuta i ljumsken?
- Lipom, aterom
- Förstorade lymfkörtlar, metastas - Varicer, tromboflebit
- Sänkningsabscess
- Andra bukväggsbråck (Pfannenstielsnitt)
Annan orsak till smärta än bråck?
• Ryggutlöst
• Höftutlöst
• Skelettmetastas
• Tendinit / tendoperiostit
• Sakroiliit
• Symfysit
Annan orsak till smärta än bråck?
• Prostatit / epididymit
• Uretär-, njurkonkrement
• Cystit, pyelonefrit
• Salpingit, myom, prolaps, endometrios
• Primära, sekundära neuralgier
- GÖR EN NOGGRANN OCH FULLSTÄNDIG FYSIKALISK UNDERSÖKNING
- ANAMNES
Explorera ALDRIG en ljumske om Du själv inte är övertygad
om att pat har hernia !!
GÖR HERNIOGRAFI ev komb m CT, ev MR
LJUMSKSMÄRTA UTAN PALP BRÅCK forts
Explorera ALDRIG en ljumske om du själv inte är övertygad
om att patienten har ljumskbråck !
Ljumsksmärta utan palpabelt bråck
Utred vidare!
Diagnostik
• Fördjupad anamnes
• Utökat status
Utredning/Diagnostik
Förfinad/utökad klinisk undersökning
• Sensibilitetstest, (beröring) och nålstick för att identifiera affekterade dermatom.
fcl
ih ii
fs
gf
Diagnostik
CT
Ultraljud MR
Herniografi
Diagnostiska blockader
Diagnostisk laparoskopi
• Vid oklar smärta, utesluta/bekräfta bråck
• Punktion av bukväggen
• Bukläge / höjd huvudända
• Hög sensititivitet & specificitet
• Låg komplikationsrisk (0-4 %)
• Landmärken - plica epigastrica - plica umbilicale
• Svårt med typdiagnostiken
• MR alternativ på sikt ! ?
• Herniografi med efterföljande CT!
Herniografi
Tidiga erfarenheter av herniografi med efterföljande CT – ny ”method of choice” för
bråckdiagnostik i ljumskregionen?
*B Morelli, C Andersson, D Ribokas, G Rimbäck och J Dalenbäck
*Röntgen- och Kirurgklinken, Frölunda Specialistsjukhus
Introduktion
Herniografi (H) anses idag som ”golden standard” vid diagnostik av bråck i ljumskregionerna. 40-50 undersökningar utförs per år vid vår enhet. Tekniken har dock en inlärningskurva både vad gäller det tekniska utförandet och tolkningen av bilderna, som kan vara svår trots erfarna be- dömare. CT direkt efter H adderar möjlig- heterna till säkrare och underlättad diagnostik, bla pga att injicerat kontrast- medel lätt kan identifieras på CT-bilderna.
CT kan också påvisa differentialdiagnostiska alternativ. Tidigare har CT före H jämförts men aldrig det omvända. I denna pilotstudie redovisas de primära lovande resultaten av H efterföljt av CT buk.
Metod
Herniografi utfördes enligt standardmetod med injektion av 40 ml Omnipaque kontrastmedel intraperitonealt hos välinformerad patient via nål utan föregående bedövning. Direkt efter att genomlysningsbilder dokumenterats utfördes CT av nedre delen av buken (40 slice Philips Brilliance). Resultaten efter 13 konsekutiva undersökningar redovisas.
Resultat
Extra tidsåtgång pga CT-undersökningen uppgick till max 10 minuter, inkluderat byte till annat lab etc. I 5 av 13 undersökningar (38%) bidrog efterföljande CT påtagligt till att ge korrekt diagnos; 3 annars sannolikt missade hernia (två inguinala och ett femoralt), en lymfkörtel som orsak till resistens, en klar coxartros. Exempel gives i bildserien till höger.
Konklusion
CT bidrar klart till att stärka, skärpa och finslipa diagnostiken/differentialdiagnostiken vid/efter konventionell H. Metoden kommer att evalueras ytterligare vid vår enhet men de uppmuntrande och lovande resultaten gör att övriga enheter som handlägger bråck i ljumskregionen bör uppmärksammas på tekniken.
Femoralbråck vid Herniografi resp CT.
Således bilat, tveksamt vid herniografi, otvetydigt vid CT.
Palpabel resistens vä sida. Herniografi ua.
Lymfkörtel vid ses vid efterföljande CT.
Afficerad sida – klar coxartros ses på CT.
Kontralat. femoralbråck vid herniografi och CT.
Fall A
Femoralbråck som tydligt visualiseras vid CT.
Fall B
Fall C
Fall D
Herniografi
