REGERINGSRÄTTENS 2010-06-24 Mål nr DOM Stockholm 960-08 och 3047-08
KLAGANDE OCH MOTPARTER
1. Läkemedelsverket Box 26
751 03 Uppsala 2. Navamedic ASA
Ombud:
Advokat [Läkemedelsverkets ombud 1] och jur. kand [Läkemedelsverkets ombud 2]
Advokatfirman Delphi Box 1432
111 84 Stockholm
Ombud: Advokaterna [Läkemedelsverkets ombud 3] och [Läkemedelsverkets ombud 4]
Setterwalls Advokatbyrå Box 4501
203 50 Malmö MOTPARTER
1. Pfizer AB, 556059-6255
Ombud:
Advokat [Pfizer ABs ombud]
Mannheimer Swartling Advokatbyrå AB Box 1711
111 87 Stockholm 2. Recip AB, 556694-8849
Ombud:
Advokat [Recip ABs ombud 1] och jur.kand. [Recip ABs ombud 2]
Setterwalls Advokatbyrå AB Arsenalsgatan 6
111 47 Stockholm
ÖVERKLAGADE AVGÖRANDEN
Kammarrätten i Stockholms domar den 16 januari 2008 i mål nr 8133-06 och den 11 april 2008 i mål nr 1298- 07, se bilaga 1 och 2
SAKEN
Utbytbarhet av läkemedel
REGERINGSRÄTTENS AVGÖRANDE
Med bifall till Läkemedelsverkets överklaganden upphäver Regeringsrätten kammarrättens och länsrättens domar samt fastställer Läkemedelsverkets beslut.
BAKGRUND
Den 4 oktober 2005 beslutade Läkmedelsverket om ändringar i den lista verket för över sådana läkemedel som är utbytbara med varandra enligt, numera, 8 i § läkemedelslagen (1992:859). Beslutet innebar att ett antal läkemedel enligt en kompletterande lista förklarades vara utbytbara inom respektive utbytbarhetsgrupp. I vissa fall innebar detta att nya läkemedel infördes i en befintlig utbytbarhetsgrupp medan i andra fall nya
utbytbarhetsgrupper skapades. Den nu aktuella kompletterande listan omfattade ett femtiotal olika
utbytbarhetsgrupper. Bland sådana grupper som nybildades fanns Glukosamin Tablett 625 mg. I den gruppen återfanns läkemedel från tre olika företag, Pfizer AB (Artrox), Navamedic ASA (Glucomed) och Recip AB (Glucosine).
Läkemedelsverkets beslut överklagades - såvitt nu är aktuellt - den 26 oktober 2005 av Navamedic ASA (Navamedic) och den 28 oktober av Pfizer AB (Pfizer). Pfizers talan gick ut på att varken Glucomed eller Glucosine skulle förklaras vara utbytbara med Artrox medan Navamedics yrkande var att Recip AB:s (Recip) läkemedel Glucosine inte skulle ingå i den aktuella utbytbarhetsgruppen.
Länsrätten behandlade de båda överklagandena som separata mål. Navamedics överklagande ogillades i dom den 7 december 2006 och Pfizers i dom den 31 januari 2007. Bolagen överklagade respektive domar hos Kammarrätten i Stockholm.
Genom det ena av de nu överklagande avgörandena biföll kammarrätten Navamedics yrkande om att
Glucosine inte skulle ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett 625 mg (dom den 16 januari 2008). Enligt kammarrätten förelåg det betydande skillnader vad gäller säkerhet och effekt mellan Glucosine och övriga produkter i utbytbarhetsgruppen varför Glucosine inte kunde anses likvärdig med övriga produkter.
Genom det andra avgörandet (dom den 11 april 2008) biföll kammarrätten Pfizers talan i så måtto att även Glucomed uteslöts från den aktuella utbytbarhetsgruppen. Enligt kammarrätten medgav inte utredningen i målet en säker bedömning av frågan om bioekvivalens varför förutsättningar inte förelåg för att anse Glucomed likvärdig med, och därmed utbytbar mot, Artrox. Pfizers yrkande om att inte heller Glucosine skulle ingå i gruppen avvisades av kammarätten med motiveringen att den frågan redan hade prövats av kammarrätten på talan av Navamedic och att domen hade överklagats hos Regeringsrätten av Läkemedelsverket varför frågan nu var föremål för prövning i annan instans.
Den sammantagna effekten av kammarrättens båda avgöranden blev således att ingen utbytbarhetsgrupp av
nu aktuellt slag kvarstod på listan.
YRKANDEN M.M.
LÄKEMEDELSVERKET yrkar att Regeringsrätten ska upphäva kammarrättens domar samt fastställa Läkemedelsverkets beslut och länsrättens domar.
NAVAMEDIC bestrider bifall till överklagandet av kammarrättens dom den 16 januari 2008 i mål nr 8133-06 samt yrkar att Regeringsrätten med ändring av kammarrättens dom den 11 april 2008 i mål nr 1298-07 ska fastställa att Navamedics läkemedel Glucomed ska ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett 625 mg.
PFIZER bestrider bifall till överklagandet av kammarrättens dom den 11 april 2008 i mål nr 1298-07.
LÄKEMEDELSVERKET anför till stöd för sin talan bl.a. följande.
Den grundläggande vetenskapliga värdering som ytterst ligger till grund för beslut om utbytbarhet görs redan i samband med utredningen inför ett eventuellt godkännande av produkten. Grunden för Läkemedelsverkets beslut om utbytbarhet är att två produkter vetenskapligt bedöms vara bioekvivalenta eller terapeutiskt
ekvivalenta. Detta gäller oberoende av ansökningsprocedur. För att säkerställa att produkterna är utbytbara på individnivå utvärderas ytterligare ett antal faktorer vilka inte påverkar godkännandet av produkten. Som
exempel på sådana faktorer kan nämnas smakskillnader på läkemedel avsedda för barn och olikheter beträffande handhavandet av inhalatorer.
I förevarande fall är det fråga om utbytbarhet mellan läkemedel som godkänts efter bibliografisk ansökan. För en bibliografisk ansökan föreligger inga jämförande studier mot en given referensprodukt eftersom en sådan saknas. Det innebär att rent bibliografiska ansökningar bara är möjliga för ett begränsat antal
läkemedelssubstanser med ett okomplicerat användningssätt.
Bedömningen av utbytbarhet mellan de aktuella produkterna är gjord utifrån en samlad bild av tillgänglig information. Samma litteraturdata ligger till grund för godkännandena av samtliga glukosaminer i den aktuella utbytbarhetsgruppen. Läkemedelsverket har därför bedömt att Glucomed, Glucosine och Artrox är terapeutiskt likvärdiga. Således är sannolikheten att uppnå en framgångsrik behandling oberoende av vilken av de aktuella produkterna som används. Denna bedömning bygger på glukosamins välkända kliniska profil samt substansens lättlösliga kemiska egenskaper.
Både Glucomed-tabletten och Glucosine-tabletten är att betrakta som ovanligt stora och kan upplevas som svåra att svälja. Den Glucosine-tablett som väger 1500 mg har dimensionerna 10 x 21 mm vilket ska jämföras med den lättare Glucomed-tablettens mått 10 x 18,75 mm. Trots viktskillnaden är således dimensionerna inte särskilt olika. Läkemedelsverkets uppfattning är att skillnaden i storlek ska vara betydligt större än så för att utgöra ett hinder mot utbytbarhet.
Det faktum att ett hjälpämne kan vara olämpligt för vissa patienter medför inte att effekt och säkerhet hos produkten är oacceptabel. Kammarrätten har dragit felaktiga slutsatser av kommissionens riktlinje om
läkemedelsinformation. De gränser som är satta i riktlinjen för när information ska ges är mycket lågt satta, ofta med nollgräns, utifrån synsättet att information ska ges generöst.
Läkemedelsverkets bestämda medicinska bedömning är att de mängder av natrium som föreligger i Glucosine inte utgör någon fara för patienten och inte märkbart kommer att påverka patientens blodtryck. Informationen
som ges i bipacksedeln säger att natriuminnehållet ska beaktas. Det innebär att patient och förskrivare tillsammans värderar betydelsen i det individuella fallet och om förskrivaren finner det medicinskt motiverat väljer ett annat preparat och signerar på receptet att det inte får bytas ut. Endast om ett utbyte skulle få allvarliga konsekvenser kan det utgöra hinder för en generell utbytbarhet.
NAVAMEDIC anför till stöd för sin talan bl.a. följande.
I målet förekommer inte någon egentlig bevisning eller ens påståenden om varför Glucomed inte skulle vara bioekvivalent med Artrox. Varken Pfizer eller kammarrätten har ens antytt varför någon säker bedömning av frågan om bioekvivalens inte skulle kunna göras.
Såväl Glucomed som Artrox är baserade på samma salt av den aktiva substansen glukosaminhydroklorid.
Skillnader mellan Artrox och Glucomed har endast påståtts föreligga i form av storlek (rent fysiskt) och
avseende filmdragering. Storleken är irrelevant för frågan om bioekvivalens. Den filmdragering som Artrox har och Glucomed saknar är vattenlöslig och är endast en kosmetisk färgdragering i syfte att dölja de
undantagsvisa och eventuella missfärgningar som kan drabba glukosaminpreparat. Artrox dragering löses upp redan i munhålan eller vid sväljning och påverkar inte biotillgängligheten.
Glucomed och Glucosine är däremot inte likvärdiga produkter i den mening som avses i 8 i § läkemedelslagen.
Glucosine innehåller natrium i en sådan utsträckning att produkterna har väsentliga skillnader vad gäller dess säkerhet och effekt. Vidare är Glucosine-tabletten avsevärt större och svårare att svälja än Glucomed.
En stor andel av de patienter som förskrivs glukosaminpreparat, dvs. patienter som diagnostiserats med artros, har även problem med för högt blodtryck. Dessa patienter bör under alla omständigheter undvika varje ökning i sitt saltintag. Det är uppenbart att ett natriumtillskott om 156 mg per dag för dessa patienter är högst olämpligt.
En förskrivare kan välja att på receptet ange att utbytbarhet inte får ske. Generellt är sådana aktiva val från förskrivarens sida mycket ovanliga. Det finns en påtaglig risk för att patienter som lider av högt blodtryck eller av annan anledning ordinerats saltfattig kost genom utbytbarhet mellan Glucomed och Glucosine förvärrar sitt tillstånd.
PFIZER vidhåller vad som anförts i länsrätten och kammarrätten samt tillägger bl.a. följande.
I enlighet med vad som anges i Läkemedelsverkets egna riktlinjer kan utbyte ske endast mellan läkemedel som är bioekvivalenta. Till skillnad mot vad som ska gälla vid ett generiskt godkännande finns, vid det bibliografiska godkännandeförfarandet, alltså inte ens någon direkt koppling mellan det nya läkemedlet, i detta fall Glucomed, och någon viss referensprodukt. Vid sådant förhållande kan, i avsaknad av bioekvivalensstudie mellan
Glucomed och Artrox, någon bedömning av huruvida läkemedlen är likvärdiga i lagens mening inte göras. Att ett läkemedel är godkänt enligt det ena eller andra godkännandeförfarandet (dvs. att läkemedlet har ansetts ha godtagbar säkerhet och effekt i sig) innebär således inte att det utan vidare är utbytbart mot ett annat
läkemedel. Artrox är godkänt 2002 enligt det bibliografiska godkännandeförfarandet utifrån de litteraturdata som vid den tiden förelåg i fråga om väletablerad medicinsk användning med erkänd effekt och godtagbar
säkerhetsnivå. Flera år senare har Glucomed på grundval av då föreliggande litteraturdata godkänts för försäljning. Godkännandet av Glucomed kan ha skett med delvis annan litteraturdata som grund. Detta förhållande visar att några slutsatser om bioekvivalens eller att läkemedlen i övrigt är likvärdiga inte kan dras i detta fall.
SKÄLEN FÖR REGERINGSRÄTTENS AVGÖRANDE
Relevant lagstiftning
Enligt 8 i § läkemedelslagen ska Läkemedelsverket, när ett godkännande för försäljning har beviljats, besluta om läkemedlet är utbytbart mot annat läkemedel (första stycket). Ett läkemedel är utbytbart endast mot sådant läkemedel som kan anses utgöra en likvärdig produkt (andra stycket).
I förarbetena till 8 i § läkemedelslagen uttalas att utbytbarhet enligt praxis som regel föreligger om läkemedlen innehåller samma aktiva beståndsdelar, samma mängd av de aktiva beståndsdelarna samt har samma beredningsform (prop. 2006/07:78 s. 26).
Av 28 § läkemedelslagen framgår att beslut som Läkemedelsverket i enskilt fall meddelat enligt lagen eller enligt en föreskrift som meddelats med stöd av lagen för överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Handläggningen av målen
Navamedic liksom Pfizer överklagade Läkemedelsverkets beslut om utbytbarhet till Länsrätten i Uppsala län i slutet av oktober 2005. Länsrätten avgjorde mål nr 2569-08 den 7 december 2006 och mål nr 2590-05 den 31 januari 2007.1 båda målen var fråga om huruvida Glucosine skulle anses likvärdigt med klagandenas egna läkemedel och därmed ingå i den aktuella utbytbarhetsgruppen (jfr avseende rätten att överklaga RÅ 2006 ref.
9). Saken i de två målen var sålunda delvis identisk. Det fanns inga hinder mot en gemensam handläggning.
Genom att inte handlägga de två överklagandena gemensamt och meddela en gemensam dom kom länsrätten att pröva samma sak två gånger. Länsrätten borde ha handlagt de två överklagandena gemensamt och
meddelat en gemensam dom.
Även kammarrätten handlade de två överklagandena i separata mål och meddelade skilda domar vid skilda tillfällen. I den dom som meddelades först biföll kammarrätten Navamedics överklagande vilket i sak innebar att utbytbarhetsgruppen i fråga kom att se ut på det sätt som Navamedic ville, nämligen bestående av Pfizers läkemedel Artrox och Navamedics läkemedel Glucomed. Utgången i det mål där den första domen meddelades ledde till att kammarrätten i den senare domen avvisade Pfizers överklagande med hänvisning till utgången i det tidigare målet, där Pfizer inte hade varit part. Samtidigt innebar utgången i det senare målet att även Glucomed och därmed hela utbytbarhetsgruppen exkluderades från listan, dvs. motsatsen till det som Navamedic uppnått genom kammarrättens bifall till Navamedics överklagande i det tidigare avgörandet. Inte heller i kammarrätten fanns det några hinder mot en gemensam handläggning av Överklagandena.
Kammarrätten borde ha handlagt de två målen gemensamt och meddelat en gemensam dom.
Regeringsrätten anser att handläggningen i båda underinstanserna brustit genom att de två målen inte handlagts gemensamt. Partema i målen har emellertid inte gjort gällande att några negativa konsekvenser har uppkommit till följd av domstolarnas sätt att handlägga målen. Regeringsrätten anser sig därför inte behöva återförvisa målen utan behandlar nu målen för gemensamt avgörande.
Frågan om utbytbarhet
Syftet med regleringen om utbytbarhet av läkemedel är att skärpa kostnadskontrollen i
läkemedelsanvändningen genom att endast ersätta kostnaden för det läkemedel som har det lägsta priset där det finns helt likvärdiga alternativ. Ett läkemedel är inte utbytbart om det skiljer sig från det förskrivna läkemedlet i sådan grad att det inte kan anses utgöra en likvärdig motsvarighet. Detta innebär att såväl ursprungligt
godkända läkemedel (originalläkemedel), generiska läkemedel som parallellimporterade läkemedel kan komma
att betraktas som utbytbara (prop. 2001/02:63 s. 56 och 94).
I målen är fråga om läkemedlen Artrox, Glucomed och Glucosine kan anses utgöra likvärdiga produkter och därmed vara utbytbara mot varandra.
Navamedic gör i Regeringsrätten gällande att egenskaper hos Recips läkemedel Glucosine - natriuminnehållet samt tablettstorleken - gör att det sistnämnda läkemedlet inte ska anses likvärdigt med Navamedics egna läkemedel i utbytbarhetsgruppen. Pfizer gör bl.a. gällande att det saknas underlag för bedömningen av frågan om Navamedics läkemedel kan anses vara bioekvivalent och därmed utbytbart med Pfizers produkt Artrox.
Av handlingarna i målet framgår följande. Glukosamin är ett kroppseget ämne som före år 2002 såldes fritt som kosttillskott. På grund av de långtgående påståenden som gjordes om medicinska effekter av
glukosaminprodukter beslöt Läkemedelsverket att de skulle klassificeras som läkemedel. Efter att
Läkemedelsverket godkänt flera läkemedel med glukosamin som aktiv substans på grundval av bibliografiska ansökningar gjordes en prövning av frågan om utbytbarhet. Därvid fann Läkemedelsverket att produkterna Glucomed, Glucosine och Artrox är terapeutiskt likvärdiga, dvs. sannolikheten för en framgångsrik medicinering är densamma oavsett vilket läkemedel som används.
Utredningen i målen visar inte att den bedömningen skulle vara felaktig. Vad som anförts beträffande fysisk skillnad mellan produkterna i form av bl.a. tablettstorlek utgör enligt Regeringsrättens mening inte hinder mot utbytbarhet. Inte heller innebär det faktum att Glucosine har ett sådant natriuminnehåll att produktresumé och bipacksedel innehåller information om detta hinder mot utbytbarhet. Regeringsrätten finner sammanfattningsvis att det inte har kommit fram att det finns några sådana skillnader mellan produkterna som ska medföra att de inte ska anses likvärdiga och därmed utbytbara. Läkemedelsverkets beslut ska därför fastställas.
Susanne Billum Lennart Hamberg
Margit Knutsson Henrik Jermsten
Olle Stenman [Föredragande regeringsrätts- sekreterare]
Avd. II
Föredraget 2010-05-05
- - -
KAMMARRÄTTEN I DOM Mål nr 8133-06 STOCKHOLM 2008-01-16
Avdelning 02 Stockholm
KLAGANDE
Navamedic ASA
Vollsveien 13 C, PB 438 1327 Lysaker
Norge MOTPART
1. Läkemedelsverket Box 26
751 03 Uppsala
2. Recip AB, 556694-8849
Ombud:
Advokat [Recip ABs ombud 1] och Jur.kand. [Recip ABs ombud 2]
Setterwalls Advokatbyrå AB Arsenalsgatan 6
111 47 Stockholm
ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE
Länsrättens i Uppsala län dom den 7 december 2006 i mål nr 2569-05, se bilaga SAKEN
Utbytbarhet av läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859)
Navamedic ASA (Navamedic) yrkar att kammarrätten, med ändring av länsrättens dom, skall fastställa att Glucosine 625 mg inte skall anses utbytbar mot produkterna Glucomed 625 mg och Artrox 625 mg enligt Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel inom aktuell utbytbarhetsgrupp och att Glucosine 625 mg således skall tas bort från den aktuella listan.
Till stöd för sin talan har Navamedic anfört i huvudsak följande. Av länsrättens dom framgår att länsrätten har grundat sin bedömning bl.a. på Läkemedelsverkets uppgifter om att det finns studier som visar att ett extra intag av 156 mg natrium per dag vid förhöjt blodtryck inte skulle innebära någon risk. Navamedic har inte fått ta del dessa studier och enligt Navamedic finns det inte några sådana studier som visar att ett extra intag av 156 mg natrium per dag inte innebär någon risk. Vidare har länsrätten i sin dom slagit fast att information om
natriuminnehållet i Glucosine kommer att finnas tydligt angivet för utskrivande läkare, apotekspersonal och för patienten. Det stämmer visserligen att informationen finns angiven för utskrivande läkare som skriver ut Glucosine, men detta är inte relevant för bedömningen av frågan huruvida läkemedlen är utbytbara, eftersom det är just i de fall då läkaren skriver ut Glucomed eller Artrox som risken för felmedicinering uppstår.
Förskrivaren kommer sannolikt att förskriva Glucomed/Artrox utan att ta särskild hänsyn till patientens blodtryck, eftersom det i produktresumén för dessa läkemedel inte finns någon information rörande natriuminnehållet. Om Glucosine vid tillfället är det billigaste preparatet saknas anledning för apotekspersonalen att lämna ut annat förskrivet läkemedel inom samma utbytbarhetsgrupp. Apotekspersonalen känner heller inte till om patienten har
högt blodtryck eller är ordinerad en diet med lågt natriuminnehåll. Patienten måste då själv läsa bipacksedeln ytterst noggrant för att upptäcka att läkemedlet innehåller natrium och därvid göra sin egen värdering om att antingen ta läkemedlet eller lämna tillbaka det. Det är osannolikt att patienten kommer att läsa bipacksedeln så noggrant som krävs eftersom patienten i dessa fall har fått besked från apotekspersonalen att
Läkemedelsverket bedömt läkemedlen som likvärdiga. Även om patienten skulle läsa bipacksedeln är det ändå sannolikt att denne tar produkten, eftersom Läkemedelsverket ju har värderat läkemedlen såsom utbytbara och därmed lika och att apoteket har lämnat ut desamma. Patienten riskerar då ett för högt intag av natrium. Till detta kommer att Glucosine är en väsentligt större tablett än Glucomed. Detta är av stor betydelse för patienten vad gäller möjligheten att svälja tabletten. Även av denna anledning kan Glucosine inte anses vara utbytbar med de andra två läkemedlen i utbytbarhetsgruppen.
Läkemedelsverket bestrider ändring. Till stöd för bestridandet har Läkemedelsverket anfört i huvudsak följande.
Skillnaderna i natriumhalter mellan de läkemedel som anses utbytbara i gruppen Glukosamin tablett 625 mg, utgör enligt Läkemedelsverkets bedömning inte någon risk för patienterna. Att Glucosine innehåller en mindre mängd natrium framgår av både bipacksedel och produktresumé, vilket innebär att möjligheten för såväl utskrivare, utlämnare och patient att uppmärksamma detta är relativt god. Oavsett detta vidhåller
Läkemedelsverket att de läkemedel som upptagits i gruppen är utbytbara mot varandra. Mot bakgrund av rekommenderat dagsintag av natrium samt avsaknaden av risker förknippade med natriumintag i den mängd som är aktuell, anser Läkemedelsverket att den låga natriumhalten i Glucosine inte utgör skäl att ändra bedömningen av utbytbarhet. - Läkemedelsverket åberopar i kammarrätten tre studier som enligt
Läkemedelsverket visar att ett så litet extra tillskott av natrium som 0.156 g inte innebär något problem vid förhöjt blodtryck.
Recip AB bestrider ändring och anför att beträffande frågan om Glucosines storlek i förhållande till Glucomed konstaterar Recip att tabletten numera är liten och rund med en diameter på endast 12 mm till skillnad från den tidigare storleken, 8 mm bred och 19 mm lång, som Navamedic synes jämföra med.
DOMSKÄL
Den 1 juli 2007 trädde vissa ändringar i lagstiftningen gällande utbytbarhet i kraft. Ändringarna innebar bl.a. att vissa bestämmelser om utbytbarhet flyttades över från lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. till en ny 8 i § läkemedelslagen (1992:859). Ändringen är inte avsedd att ändra praxis när det gäller vilka läkemedel som skall anses vara utbytbara (prop. 2006/07:78 s. 57). Övergångsbestämmelserna till ändringarna innehåller endast den bestämmelsen att de beslut om utbytbarhet som har meddelats med stöd av de bestämmelser som upphävs skall fortsätta att gälla. I övrigt finns inte några särskilda övergångsbestämmelser. Med hänsyn härtill finner kammarrätten att förevarande mål skall prövas med tillämpning av de från den 1 juli 2007 gällande bestämmelserna i läkemedelslagen.
Som framgår av 8 i § andra stycket läkemedelslagen (1992:859) är ett läkemedel utbytbart endast mot sådant läkemedel som kan anses utgöra en likvärdig produkt. Frågan i målet är således om Glucosine 625 mg skiljer sig från de övriga produkterna i utbytbarhetsgruppen i sådan grad att Glucosine 625 mg inte kan anses likvärdig med dessa. Varken lagtexten eller lagens förarbeten ger någon vägledning i fråga om hur stora skillnader som krävs för att två produkter inte skall kunna anses likvärdiga. Någon direkt vägledning kan inte heller sökas i gemenskapsrätten, eftersom utbytbarheten är en intern svensk reglering utan grund i EG-rätten. Ett begrepp likartat med uttrycket likvärdiga produkter förekommer dock i reglerna om godkännande av läkemedel i artikel 10 i direktiv 2001/83/EG, där det talas om läkemedel
"som i allt väsentligt överensstämmer med" varandra. EG-domstolen har i mål C-368/96 tolkat begreppet och ansett att sådan överensstämmelse föreligger ifråga om produkter som har lika kvalitativ och kvantitativ
sammansättning av aktiva substanser samt lika farmaceutisk form och bioekvivalens, förutsatt att det med beaktande av vetenskapliga data inte framgår att produkterna uppvisar betydande skillnader vad gäller säkerhet och effekt. Eftersom produkter som i allt väsentligt överensstämmer med varandra i de flesta fall också rimligen borde kunna anses likvärdiga, bör den tolkning EG-domstolen gjort av det förstnämnda begreppet enligt kammarrättens mening kunna tjäna som vägledning vid bedömningen av nu aktuell fråga.
Navamedic har gjort gällande att det föreligger betydande skillnader vad gäller säkerhet och effekt mellan Glucosine 625 mg och övriga produkter i följande hänseenden. Glucosine 625 mg är, på grund av att tabletten är tjockare än Glucomed 625 mg, väsentligt svårare att svälja. Glucosine 625 mg medför ett intag om upp till 156 mg natrium per dag. Patienter med högt blodtryck bör inte utsättas för ett ökat intag av natrium.
Invändningen om att Glucosine skulle vara väsentligt svårare att svälja än Glucomed 625 mg har framförts först i kammarrätten. Av tillhandahållna tablettprover framgår att samtliga i utbytesgruppen ingående tabletter är förhållandevis stora. Något klart stöd för att Glucosine 625 mg skulle vara svårare att svälja än de övriga produkterna i gruppen har inte förebringats. Kammarrätten finner mot denna bakgrund att det inte är visat att storleken på Glucosine 625 mg utgör något hinder för utbytbarhet.
Beträffande den andra invändningen från Navamedics sida om att produkterna inte är likvärdiga eftersom Glucosine 625 mg, till skillnad från de övriga produkterna i utbytbarhetsgruppen, innehåller natrium har Navamedic till stöd för sin uppfattning åberopat bl.a. yttranden av professor emeritus [professor 1] av den 9 februari 2006 och professor [professor 2], specialist på hjärtsjukdomar, av den 8 februari 2006.
I yttrandet av [professor 1] anges bl.a. följande. Det av Livsmedelsverket rekommenderade natriumintaget är 2,0 - 2,4 g per dag och det rekommenderade saltintaget är 5,0 - 6,0 g per dag vilket även är internationellt vedertaget. Ett natriumtillskott av 156 mg per dag motsvarar 0,39 g koksalt och det utgör ca 7 % av rekommenderat dagligt intag. Detta är ett oförsvarligt högt värde för en dag och klart olämpligt för någon människa och särskilt för personer med högt blodtryck.
Av [professor 2:s] yttrande framgår bl.a följande. De aktuella läkemedlen används för att behandla Artros, en åkomma som är vanlig hos äldre patienter som också ofta har problem med högt blodtryck och hjärtsvikt. Det är för dessa patientgrupper Önskvärt att ha ett lågt natriumintag. Det är välkänt att det är svårt för de flesta att hålla ner saltintaget och varje onödigt saltintag bör undvikas.
Navamedic har vidare framhållit dels att det av anvisningar utfärdade av Europakommissionen i samråd med medlemsstaterna framgår, att för det fall ett läkemedel innehåller halter överstigande 23 mg natrium per dos skall det av produktinformation och bipacksedel framgå att natriuminnehållet bör beaktas, dels att
Läkemedelsverket följt dessa anvisningar.
Läkemedelsverket har häremot anfört bl.a. att de av verket i kammarrätten ingivna studierna utvisar att i en försöksgrupp gick blodtrycket ned marginellt vid en minskning av det dagliga natriumintaget med ca 2 g och vidare att ett extra tillskott av 0,156 g natrium vid förhöjt blodtryck inte innebär något problem.
De av Läkemedelsverket ingivna studierna ger enligt kammarrätten visserligen visst stöd för att för att det extra tillskottet på 156 mg natrium kan ha begränsad betydelse även för det fallet att en patient lider av högt
blodtryck. Detta skall dock ställas mot den av Europakommissionen utfärdade anvisningen som innebär att det vid en viss halt av natrium, som långt underskrider den halt av natrium som en tablett Glucosine 625 mg innehåller, skall finnas en varningstext i produktinformationen om läkemedlet. Studien skall också ställas mot det faktum att Läkemedelsverket själva, i sin information om Glucosine 625 mg, angett att tabletten innehåller
natrium och att detta skall beaktas till patienter som ordinerats diet med lågt natriuminnehåll. Till detta kommer att [professor 1:s] och [professor 2:s] yttranden ger stöd för att ett på detta sätt ökat natriumtillskott kan vara olämpligt för patienter med högt blodtryck. [professor 2:s] yttrande ger dessutom stöd för att det i den gruppen som använder de nu aktuella läkemedlen är vanligt med högt blodtryck. Med hänsyn härtill gör kammarrätten den bedömningen att det får anses föreligga betydande skillnader vad gäller säkerhet och effekt mellan Glucosine 625 mg och övriga produkter i utbytbarhetsgruppen. Glucosine kan därför inte anses likvärdig med övriga produkter i utbytbarhetsgruppen. Den omständigheten att information om produkternas natriuminnehåll skall ges i bipacksedel och produktresumé föranleder ingen annan bedömning. Navamedics talan skall därför bifallas och Glucosine 625 mg skall inte ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett 625 mg.
Upplysningsvis konstaterar kammarrätten att, med tillämpning av den från den 1 juli 2007 gällande lagstiftningen, skall kammarrättens avgörande gälla omedelbart.
DOMSLUT
Med ändring av länsrättens dom och Läkemedelsverkets beslut av den 4 oktober 2005 förordnar kammarrätten att Glucosine, 625 mg filmdragerad tablett (Recip AB) inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett, 625 mg.
HUR MAN ÖVERKLAGAR (formulär 1) se bilaga.
Håkan Berglin Gösta IhrfeltRoger Ghiselli lagman kammarrättsrådtf assessor referent
- - -
LÄNSRÄTTEN I DOM Mål nr UPPSALA LÄN 2006-12-07 2569-05 Uppsala
KLAGANDE
Navamedic ASA
Vollsveien 13 C, PB 438 1327 Lysaker
Norge
MOTPARTER
1. Läkemedelsverket Box 26
751 03 Uppsala
2. Recip AB
Bränningevägen 12 120 54Årsta
ÖVERKLAGAT BESLUT
Läkemedelsverkets beslut den 4 oktober 2005 dnr 291:2005/51494
SAKEN
Utbytbarhet av läkemedel enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
LÄNSRÄTTENS AVGÖRANDE Länsrätten avslår överklagandet,
ÖVERKLAGAT BESLUT
Läkemedelsverket beslutade den 4 oktober 2005 att följande läkemedel är utbytbara i respektive utbytbarhetsgrupp: Glukosamin Tablett, 625 mg:
- Artrox, 625 mg filmdragerad tablett (Pfizer AB) - Glucomed, 625 mg tablett (Navamedic ASA) - Glucosine, 625 mg filmdragerad tablett (Recip AB)
Beslutet motiverades med bl.a. följande. Utbytbara läkemedel skall innehålla samma aktiva beståndsdelar, innehålla samma mängd av de aktiva beståndsdelarna, ha samma beredningsform och ha motsvarande förpackningsstorlekar.
YRKANDEN MM.
Navamedic ASA (bolaget) överklagar beslutet och yrkar att länsrätten fastställer att Glucosine 625 mg (Glucosine) inte skall anses utbytbar mot produkterna Glucomed, 625 mg (Glucomed) och Artrox, 625 mg (Artrox), samt att Glucosine skall tas bort från den aktuella listan. Som skäl för sitt överklagande anför bolaget bl.a. följande. Glucosine innehåller upp till 6,8 mmol/156 mg natrium per dag. Detta är 6,8 gånger högre än Europakommissionens och Läkemedelsverkets gräns på 1 mmol/23 mg per dos för att försiktighetsmått måste inkluderas på produktresumé och bipacksedel. När EU och Läkemedelsverket har en sådan gräns för
natriuminnehåll, tolkar bolaget att det är för att skydda patienten mot att få för stora mängder natrium genom läkemedlet utan att göras uppmärksam på detta, och att ge patienten och läkare möjligheten till att välja ett annat läkemedel om patienten står på saltfattig kost. Då läkaren skriver ut Glucomed eller Artrox, vilka inte innehåller natrium, till sin patient, behöver läkaren inte ta hänsyn till patientens blodtryck och eventuella behov av saltfattig kost. Då Glucosine är utbytbar mot dessa två läkemedel kommer ett stort antal patienter med högt
blodtryck och som håller en saltfattig kost kunna få en produkt som innehåller betydliga mängder natrium.
Patienterna riskerar att få en produkt som läkaren inte skulle ha valt om han eller hon var medveten om natriuminnehållet. Alternativt måste apotekspersonalen förklara för varje patient att den ena produkten
innehåller natrium, så att patienten själv kan värdera om han eller hon vill betala mellanskillnaden i produktens pris av hänsyn till sin egen hälsa. Trots att Läkemedelsverkets uppfattning om att natriuminnehållet i Glucosine är lågt jämfört med natriumintag genom mat, menar bolaget att för patienter som på grund av högt blodtryck har ökat risken för kardiovaskulära händelser är ett extra intag på 156 mg per dag av en storlek som man borta hänsyn till. 156 mg natrium per dag utgör 7 till 10 % av anbefallet dagligt natriumintag och hela 9 till 18 % av reduktion i natriumintag som har visat att ge betydlig effekt på blodtryck. Baserat på det stora antalet patienter som brukar glukosamin regelbundet i Sverige, och den stora andelen av patienter med artros som har högt blodtryck, menar bolaget att det är medicinskt oförsvarligt att låta en produkt som innehåller upp till 156 mg natrium per dag bli utbytbar med produkter som inte innehåller natrium.
Läkemedelsverket vidhåller sitt beslut och anför bl.a. följande. Läkemedelsverket har utarbetat kriterier utifrån vilka utbytbarhetsbedömningarna görs. Dessa kriterier finns redovisade på verkets webbplats. Vid bedömning av huruvida ett läkemedel är utbytbart beaktar Läkemedelsverket framför allt läkemedlets farmaceutiska och medicinska egenskaper. Även skillnader mellan läkemedel avseende andra egenskaper kan emellertid anses innebära hinder mot utbytbarhet. Varje tablett av Glucosine innehåller 78 mg natrium. Den normala dagliga dosen Glucosine är en tablett två gånger dagligen vilket innebär ett ökat natriumintag på 156 mg per dag. Det dagliga intaget av natrium via födan uppgår vid normalkost till ungefär mellan 8 och 10 gram. Ett extra intag av ] 56 mg natrium har därför, hos i övrigt friska personer ingen betydelse. T samband med vissa sjukdomstillstånd kan visserligen återhållsamhet med natriumintag vara lämpligt. Detta gäller bl.a. vid förhöjt blodtryck. Studier angående effekterna av natriumintag vid förhöjt blodtryck visar dock att ett extra intag av 156 mg natrium per dug inte innebär någon risk. Inte heller vid övriga sjukdomstillstånd där återhållsamhet med natriumintag aktualiseras kan ett ökat intag om 156 mg natrium per dag anses innebära någon risk. Läkemedelsverket vill slutligen upplysa om att det i varje förpackning av Glucosine medföljer en bipacksedel, vilken informerar patienten om att läkemedlet innehåller 78 mg natrium per tablett och att detta skall beaktas av patienter som ordinerats diet med lågt natriuminnehåll. Denna information återfinns även i produktresursen för Glucosine.
Även om det ökade natriumintag som användning av Glucosine innebär skulle anses medföra risker för patienter med vissa sjukdomstillstånd får den information som genom produktresumé och bipacksedel gjorts tillgänglig för såväl förskrivare och utlämnare som patient i sådana fall anses innebära att risken för
felanvändning av läkemedlet minimerats på så sätt att den inte kan anses innebära hinder för utbytbarhet.
Bolaget anför bl.a. följande. Livsmedelsverket anger i rapporten Riksmaten 1997-1998 att intaget av natrium i genomsnitt är 2850 mg per dag för kvinnor och 3585 mg per dag för män. Enligt Livsmedelsverket innebär ett högt saltintag en ökad risk för högt blodtryck, och målsättningen är därför att uppnå en minskning till 2300 mg per dag för kvinnor, respektive 2800 mg per dag för män, motsvarande en reduktion på c:a 550-800 mg per dag. För att uppnå målsättningen är varje reduktion i natriumintaget viktigt, medan varje sådan ökning innebär negativa konsekvenser. I detta sammanhang menar bolaget att Läkemedelsverkets beslut att införa generisk utbytbarhet mellan Artrox/Glucomed och Glucosine är ett steg i fel riktning och som innebär att patientens natriumintag riskerar att öka med 156 mg per dag. I sin inlaga anger Läkemedelsverket vidare att ett extra intag av 156 mg natrium har hos i övrigt friska personer inte har någon betydelse. Samtidigt har Läkemedelsverket en egen gräns på 23 mg för att försiktighetsmått måste inkluderas på en produktresumé och bipacksedel. Bolaget ifrågasätter mot denna bakgrund Läkemedelsverkets redovisade uppfattning att 156 mg, vilket är 6,8 gånger högre än gränsen för försiktighetsmått, saknar betydelse. Enligt uppgift är risken för felmedicinering minimerad då i bipacksedeln för Glucosine enligt Läkemedelsverkets regler informerats om natriuminnehållet. Bolaget menar tvärtom att det finns en reell och hög risk för felmedicinering av läkemedlet. De tre led som kan minimera risken för felmedicinering kommer med hög sannolikhet inte att hindra detta. Förskrivaren, som är det viktigaste
ledet i kedjan, kommer sannolikt att förskriva Glucomed/Artrox utan att ta särskild hänsyn till patientens blodtryck, eftersom produktresumén för läkemedlet inte innehåller information om natrium. Förutsatt att
Glucosine vid tillfället är det billigaste preparatet, saknas anledning för utlämnaren att lämna ut annat förskrivet läkemedel inom samma utbytbarhetsgrupp. Utlämnaren känner heller inte till om patienten har högt blodtryck eller är ordinerad en diet med lågt natriuminnehåll. Patienten själv måste då - efter öppning - läsa bipacksedeln noggrant för att upptäcka att läkemedlet innehåller natrium och därvid göra sin egen värdering om att ta läkemedlet eller lämna tillbaka det. Eftersom patienten har fått besked på apoteket om att Läkemedelsverket bedömt läkemedlen som likvärdiga, är det sannolikt att patienten inte kommer att läsa bipacksedeln, inte minst om patienten tidigare använt glukosaminprodukter. Om patienten skulle läsa bipacksedeln är det ändå sannolikt att denne tar produkten; Läkemedelsverket har ju värderat läkemedlen lika och apoteket har ju lämnat ut desamma. Artrox, som i likhet med Glucomed inte innehåller natrium, säljer 46 miljoner tabletter per år. Om man antar att varje patient tar den normala dosen på 2 tabletter per dag, innebär detta att 64 000 patienter använder Artrox. 38 procent av den svenska befolkningen liar högt blodtryck. De allra flesta patienter med ledförslitning (artros) är över 50 år. I delen av befolkningen som är över 50 år har över 50 procent av
befolkningen högt blodtryck. Skulle Glucosine bli utbytbar mot Artrox och Glucomed kommer alltså fler än 30 000 patienter med högt blodtryck riskera att fa ett extra intag av natrium om 156 mg/dag. Bolaget åberopar dokumentation från Livsmedelsverket.
Läkemedelsverk el anför bl.a. följande i yttrande. Läkemedelsverket bar felaktigt anfört att det dagliga intaget av natrium via födan uppgår till mellan 8 och 10 g per dag. Det dagliga intaget av salt genom födan är 8-10 g medan det dagliga intaget av natrium endast uppgår till 3 - 4 g. Detta eftersom natrium endast utgör en del av koksalt. Även med det nu angivna genomsnittliga dagliga intaget av natrium har ett extra intag av natrium om OJ 56 g emellertid inte någon betydelse. Således kan ett extra intag av ) 56 mg natrium per dag enligt
Läkemedelsverkets uppfattning inte anses innebära någon risk för patienter som lider av förhöjt blodtryck eller något annat sjukdomstillstånd som föranleder återhållsamhet med natriumintag. Gränsen avseende innehåll av natrium för att en varningstext skall införas i produktresumé och bipacksedel stadgas i anvisningar utfärdade av Europakommissionen i samråd med medlemsstaterna grundat på direktiv 2001/83/EG. I anvisningarna anges bl.a. att för det fall ett läkemedel innehåller natrium i en viss halt skall det av produktinformation och bipacksedel framgå att natriuminnehållet bör beaktas. Bedömningen att visst läkemedel innehåller natrium i sådan halt att denna information skall framgå av produktinformation och bipacksedel hindrar dock inte att samma läkemedel bedöms som utbytbart mot ett läkemedel som inte innehåller natrium eller innehåller natrium i en lägre halt.
Bolaget anför bl.a. följande i yttrande. Det står klart att Läkemedelsverket har fattat beslut på felaktiga grunder vid bedömningen av utbytbarhet. Bolaget åberopar yttrande av professor emeritus [professor 1] och professor dr. med. [professor 2].
SKÄL
Aktuella bestämmelser m.m.
I 21 § första stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. stadgas att om ett läkemedel som ingår i
läkemedelsförmånerna har förskrivits och det på det enskilda apoteket finns ett eller flera billigare utbytbara sådana läkemedel skall, med de undantag som följer av tredje stycket, läkemedlet bytas ut mot det billigaste tillgängliga läkemedlet. I andra stycket anges att ett läkemedel inte är utbytbart, om det skiljer sig från det förskrivna läkemedlet j sådan grad att det inte kan anses utgöra en likvärdig motsvarighet. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilka läkemedel som är utbytbara.
I förarbetena (prop. 2001/02:63 s. 56) till lagen om läkemedelsförmåner m.m. anges bl.a. följande. När
patenttiden har gått ut för ett läkemedel kommer det ofta ut ett i det närmaste identiskt läkemedel på
marknaden, s.k. generiska läkemedel, som i regel betingar ett lägre pris än originalläkemedlet.— Med generiskt läkemedel avses ett läkemedel som har samma beredningsform och som innehåller samma mängd aktiv substans som ett tidigare godkänt läkemedel med dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet
(originalläkemedel). Ett generiskt läkemedel skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedlet och de båda läkemedlen skall vara bioekvivalenta. Ett generiskt läkemedel kan förekomma på den svenska marknaden först efter att patenttiden för originalläkemedlet löpt ut.
I samma förarbeten (s. 94) anges bl.a. följande. Ett läkemedel är inte utbytbart om det skiljer sig från det förskrivna läkemedlet i sådan grad att det inte kan anses utgöra en likvärdig motsvarighet. Detta innebär att såväl ursprungligt godkända läkemedel (originalläkemedel), generiska läkemedel som parallellimporterade läkemedel kan komma att betraktas som utbytbara. Ett generiskt läkemedel kan sägas vara ett
synonympreparat till ett originalläkemedel vars patenttid löpt ut.
Av Europeiska kommissionens råd, Excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use. (CPMP/463/00 s. 1), framgår bl.a. följande om syftet med råden. This guideline is for use by competent authorities, applicants for a Marketing Authorisation and Marketing Authorisation Holders. The Annex provides a list of the excipients which should be stated on the labelling and outlines the information which should appear in the package leaflet, for these excipients. This guideline does not apply to these substances when they are used as active substances.
Av samma råd (CPMP/463/00 s. 15) framgår bl.a. följande om vad som bör framgå av bipacksedel vid viss koncentrationen natrium. Om läkemedlet innehåller mindre än 1 mmol per dos: "This medicinal product contains less than 1 mmol sodium (23 mg) per dose, i.e. essentially 'sodium- free’”. Om läkemedlet innehåller mer än 1 mmol per dos: "This medicinal product contains x mmol (or y mg) sodium per dose. To be taken into
consideration by patients on a controlled sodium diet". I kommentaren till detta anges följande. Information relates to a threshold based on the total amount of Na+ in the medicinal product. It is especially relevant to products used in paediatric doses, to provide information to prescribers and reassurance to parents concerning the low level of Na+ in the product.
Utredningen i målet
I skrivelse från professor emeritus [professor 1] av den 9 februari 2006 anges i huvudsak följande. Det av Livsmedelsverket rekommenderade natriumintaget är 2,0 - 2,4 g per dag och det rekommenderade saltintaget är 5,0 - 6,0 g per dag vilket även är internationellt vedertaget. Ett natriumtillskott av 156 mg natrium per dag motsvarar 0,39 g koksalt och det utgör ca 7 % av rekommenderat dagligt intag. Detta är ett oförsvarligt högt värde för en dag och klart olämpligt för någon människa och särskilt för personer med högt blodtryck.
Av skrivelse från [professor 2], specialist på hjärtsjukdomar, av den 8 februari 2006 framgår i huvudsak följande.
De aktuella läkemedlen används för att behandla artros, en åkomma som är vanlig hos äldre patienter som också ofta har problem med högt blodtryck och hjärtsvikt. Del är för dessa patientgrupper viktigt alt undvika intag av natrium. Det är välkänt att det är svårt för de flesta att hålla ner saltintaget och varje onödigt saltintag bör undvikas.
Av i målet bifogad handling ingiven av bolaget framgår att Livsmedelsverket rekommenderar att kvinnor minskar sitt intag av natrium till 2,3 g per dag och män minskar sitt intag till 2,8 g per dag.
Av i målet bifogad handling ingiven av Läkemedelsverket framgår bl.a. följande om de kriterier som
Läkemedelsverket använder för att bedöma utbytbarbeten hos olika läkemedel. För att läkemedel skall vara utbytbara skall de ha bedömts som likvärdiga av Läkemedelsverket vad gäller sammanvägd effekt och säkerhet. För att läkemedel skall anses utbytbara skall läkemedlen: innehålla samma aktiva beståndsdelar (i vissa fall kan dock olika salter accepteras), innehålla samma mängd av de aktiva beståndsdelarna, ha samma beredningsform (undantag gäller för kapslar och tabletter om de har snabb upplösning i mag-tarmkanalen) och ha motsvarande förpackningsstorlekar. Följande skillnader kan medföra att utbytbarhet inte gäller. Läkemedel där någon väsentlig produktinformation, till exempel särskilda varningar, saknas på grund av skillnader i indikationer, produkter med viktiga skillnader i hanterbarhet, till exempel för inhalationsläkemedel som kräver viss andningsteknik, viktiga skillnader i produkters egenskaper till exempel lätthet att svälja (tablett-
/kapselstorlek eller möjlighet att tugga eller lösa upp en tablett/kapsel). Nedanstående skillnader utgör i regel inte hinder mot utbytbarhet. Skillnader i godkänd indikationstext, om ingen annan väsentlig information, till exempel varningar, saknas.
Länsrättens bedömning
I målet tillämplig lagstiftning utgörs av lagen om läkemedelsförmåner. Den svenska lagstiftningen skall tolkas i ljuset av EG-rätten, här Rådets direktiv 2001/83/EG. Det främsta syftet med alla föreskrifter som reglerar tillverkningen, distributionen eller användningen av läkemedel måste enligt Rådets direktiv 2001/83/EG vara att värna om folkhälsan. Dock gäller att medlen för att uppnå detta syfte inte får hindra utvecklingen av läkemedel eller handeln med läkemedel inom gemenskapen fp. 2 och 3 i preambeln).
I Kammarrättens i Stockholm dom i mål nr 2776-03 kom kammarrätten fram till att utgångspunkten för bedömningen av om ett läkemedel skall anses vara utbytbart eller inte bör vara den definition som EG- domstolen har använt i mål nr C-386/96 (Generics) angående begreppet farmaceutiska specialiteter (numera ersatt av begreppet läkemedel) som i allt väsentligt överensstämmer med varandra, s.k. generiska läkemedel.
EG-domstolen slog i det nämnda målet fast att en farmaceutisk specialitet i allt väsentligt överensstämmer med en ursprunglig när den uppfyller kriterierna avseende lika kvalitativ och kvantitativ sammansättning av aktiva substanser, lika farmaceutisk form och bioekvivalens, förutsatt att det med beaktande av vetenskapliga data inte framgår att den uppvisar betydande skillnader i förhållande till den ursprungliga specialiteten vad gäller säkerhet eller effekt (se. p. 36).
För att avgöra utbytbarhetsfrågan måste länsrätten således göra en bedömning av de ovannämnda kriterierna.
Kammarrätten i Stockholm har i nämnda dom uttalat att det bör ankomma på innehavarna eller
parallelldistributörerna att visa att de produkter som myndigheten anser vara utbytbara med beaktande av vetenskapliga data uppvisar betydande skillnader vad gäller säkerhet eller effekt och att det därmed finns hinder för utbytbarhet. Mot bakgrund av detta avgörande följer det att bevisbördan för att det finns betydande skillnader vad gäller säkerhet eller effekt åvilar bolaget.
Bolaget har i målet framfört invändningen att det föreligger betydande skillnader vad gäller säkerhet mellan Glucosine och Glucomed/Artrox eftersom ett användande av Glucosine medför ett intag om upp till 156 mg natrium per dag vilket bolaget anser är ett hinder mot utbytbarhet. Enligt bolaget ligger den bristande säkerheten i att patienter med högt blodtryck inte bör utsättas för ett ökat intag av natrium.
Natrium är i förevarande fall ingen aktiv substans utan får betraktas som ett hjälpämne. Frågan i målet är huruvida bolaget påvisat vetenskapliga dala som visar på betydande skillnader vad beträffar säkerhet och effekt mellan Glucosine och de andra läkemedlen på listan. I målet är det ostridigt att ett högt intag av natrium kan vara skadligt för hälsan och bör undvikas. Detta gäller särskilt personer med högt blodtryck och andra
hjärtsjukdomar. Av utredningen i målet framgår att det normala dagliga intaget av natrium via födan uppgår till
ca 3 - 4 g. Bolaget anför att ett extra intag om 156 mg natrium per dag är av en sådan omfattning att patienter med högt blodtryck måste ta hänsyn til] detta och utgör ett hinder för utbytbarhet. Detta särskilt då ett stort antal patienter med artros även lider av högt blodtryck. Enligt Läkemedelsverket visar studier angående effekterna av natriumintag vid förhöjt blodtryck att ett extra intag av 156 mg natrium per dag inte innebär någon risk.
Enligt länsrättens mening måste ett extra intag av natrium om 156 mg i relation till det normala intaget via födan betraktas som mycket litet och tämligen riskfritt för friska personer. Natriuminnehållet i angivet läkemedel framgår av bipacksedel samt produktresumé. Det framgår att denna information bör finnas för att
natriuminnehållet skall beaktas av personer som är ordinerade saltfatlig kost. Då information om
natriuminnehållet i Glucosine kommer att finnas tydligt angivet för utskrivande läkare, apotekspersonal och för patienten finner länsrätten att eventuella hälsorisker för personer med sjukdomstillstånd som föranleder återhållsamhet med natriumintag också är att betrakta som mycket små. Vid en sammantagen bedömning finner länsrätten att bolaget inte har visat, med beaktande av i målet förevisade vetenskapliga data, art
Glucosine uppvisar betydande skillnader i förhållande till de läkemedel som redan finns på listan över utbytbara läkemedel vad gäller säkerhet och effekt. Mot denna bakgrund skall länsrätten avslå överklagandet.
HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga (DV 3109/1 a)
Martina Kristiansson länsrättsfiskal GHT
I avgörandet har även [tre nämndemän] deltagit.
- - -
KAMMARRÄTTEN I DOM Mål nr 1298-07 STOCKHOLM 2008-04-11
Avdelning 02 Stockholm
KLAGANDE
Pfizer AB, 556059-6255
Ombud:
Advokat [Pfizer ABs ombud]
Mannheimer Swartling Advokatbyrå AB Box 1711
111 87 Stockholm MOTPART
1. Läkemedelsverket Box 26
751 03 Uppsala
2. Navamedic ASA P.O.
Box 438
NO-1327Lysaker Norge
3. Recip AB, 556694-8849
Ombud:
Advokat [Recip ABs ombud 1] och Jur.kand [Recip ABs ombud 2]
Setterwalls Advokatbyrå AB Arsenalsgatan 6
111 47 Stockholm
ÖVERKLAGAT AVGÖRANDE
Länsrättens i Uppsala län dom den 31 januari 2007 i mål nr 2590-05, se bilaga SAKEN
Utbytbarhet av läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859)
Pfizer AB (Pfizer) yrkar att kammarrätten med ändring av länsrättens dom beslutar att preparaten Glucomed och Glucosine inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin tablett 625 mg.
Pfizer har till stöd för sitt yrkande anfört i huvudsak följande. Artrox säljs och marknadsförs i Sverige av Pfizer.
Det är ett läkemedel som används vid lätt till måttlig artros. Av produktresumén framgår följande.
Läkemedelsformen är filmdragerad tablett. Tabletten är gul, avlång och märkt med A. Inga särskilda
förvaringsanvisningar gäller för Artrox. Vidare innehåller preparatet inte något natrium, vilket innebär att Artrox kan tas även av patienter som ordinerats diet med lågt natriuminnehåll på grund av högt blodtryck eller ödemtendens. Glucosine är vit till beige och väsentligt bredare än Artrox, vilket är av mycket stor betydelse för patienten i fråga om möjligheten att svälja tabletten. Vidare innehåller produktresumén för Glucosine en varning om att tabletten innehåller 78 mg natrium och att detta skall beaktas för patienter som har ordinerats diet med lågt natriuminnehåll. En ytterligare skillnad är att särskilda förvaringsanvisningar gäller för Glucosine, medan motsvarande inte är fallet för Artrox. Glucomed är ungefär dubbelt så bred som Artrox och dessutom inte filmdragerad, vilket medför samma problem som ifråga om Glucosine. Glucomed är vit medan Artrox är gul.
Färgen på tabletten är av betydelse eftersom den aktiva substansen glukosamin är känslig och lätt kan bli missfärgad, vilket i sin tur kan medföra risk för att patienten inte vill ta tabletten. Vidare har Läkemedelsverket inte visat att läkemedlen är bioekvivalenta. Artrox är det första läkemedlet med glukosamin som aktiv substans som godkändes i Sverige. Övriga glukosaminläkemedel, däribland Glucosine och Glucomed, liar, såvitt Pfizer känner till, godkänts med Artrox identiska SPC-texter. I Läkemedelsverkets Public Assessment Report för Glucomed anges följande. "Within this referral procedure, a question was raised, whether Glucomed containing hydrochloride, is as effective as glucosamine containing sulphate. Glucosamine, however, is considered to be a
very uncomplicated substance with a high solubility, and therefore, a comparative bioavailability study is not considered crucial for an approval. Av rapporten framgår att Läkemedelsverket tror att läkemedlen är bioekvivalenta och att detta har ansetts godtagbart för bedömningen avseende försäljningsgodkännandet.
Läkemedelsverket har dock inte visat att läkemedlen är bioekvivalenta i den mening som avses i lagstiftningen avseende utbytbarhet mellan läkemedel och som har
förtydligats i Läkemedelsverkets egna kriterier. Glucosine och Glucomed kan inte anses likvärdiga med Artrox och grund för utbytbarhet föreligger därmed inte. - Länsrätten har i sin dom kommit fram till att kriterierna för utbytbarhet skall vara de som anges i EG-domstolens Generics-avgörande och att bevisbördan för att grund för utbyte inte föreligger skall åvila det klagande bolaget. EG-domstolens förhandsbesked i Generics-målet avser en helt annan lagstiftning och en helt annan fråga än den som är föremål för prövning i förevarande mål. Det är mot denna bakgrund uppenbart att kriterierna i Generics-domen saknar relevans för bedömningen av huruvida olika läkemedel i sin slutliga sammansättning är utbytbara. Vidare måste bevisbördan åvila den som beslutar om utbytbarhet. Läkemedelsregleringen har till främsta syfte att värna om folkhälsan. Det talar för att utbyte av ett läkemedel som förskrivits för en viss patient inte skall bytas ut mot ett annat om det inte säkerställts - visats - att detta andra läkemedel uppfyller kraven för utbyte. Det är otvistigt att det är generikaföretaget som har bevisbördan för att det generiska läkemedlet uppfyller kraven för försäljningsgodkännande (se RÅ 2006 ref. 9).
Samma placering av bevisbördan bör gälla för frågan om utbytbarhet. Slutligen bör bevisbördan åläggas endast den som har faktiska möjligheter att fullgöra denna. Pfizer har kunskaper om sitt eget läkemedel men saknar möjlighet att få tillgång till fördjupad information om Glucomed och Glucosine.
Läkemedelsverket bestrider ändring. Till stöd för sitt bestridande anför Läkemedelsverket i huvudsak följande.
Läkemedelsverket anser att några slutsatser om absoluta krav vad gäller kriterierna för utbytbarhet och hur dessa skall uppfyllas inte kan dras från EG-domstolens resonemang i Generics-målet. De bedömningskriterier som EG-domstolen anger kan dock tjäna som utgångspunkt och ingå som en del i bedömningen av om två produkter är utbytbara. Läkemedelsverket anser således inte att länsrättens dom är felaktig på grund av hänvisningen till Generics-målet. - Beträffande bevisbördans placering anser verket, i likhet med länsrätten, att det ankommer på Pfizer att visa att Artrox inte är utbytbart mot övriga läkemedel i gruppen. Den av Pfizer åberopade domen från Regeringsrätten (RÅ 2006 ref. 9) rör frågan om talerätt i mål om försäljningstillstånd och har enligt verkets mening ingen relevans för frågan om bevisbördans placering i utbytbarhetsmål. Det stämmer att det bolag som ansöker om godkännande av en produkt har att visa att ett visst förfarande är tillämpligt.
Frågan om utbytbarhet uppkommer emellertid när läkemedlet redan blivit godkänt. Verket skall alltid göra en bedömning av eventuell utbytbarhet i samband med att ett godkännande för försäljning har beviljats. Det är sålunda inte fråga om något ansökningsförfarande utan prövningen sker på verkets initiativ. Om ett bolag anser att dess produkt felaktigt är upptaget i en utbytbarhetsgrupp är det verkets uppfattning att det är bolaget som har art visa att så är fallet. - Läkemedelsverket har gjort bedömningen att de i målet aktuella produkterna är bioekvivalenta. Vid bedömningen av om bioekvivalens föreligger är det en värdering som görs om den
eventuella skillnaden mellan två produkter är så liten att den, ur effekt- och säkerhetsperspektiv, kan betraktas som betydelselös. Är skillnaden betydelselös kan de två produkterna ses som bioekvivalenta. I denna värdering ingår således kunskapen om substansens kliniska profil. Artrox är, liksom övriga glukosaminprodukter, godkänt baserat på en s.k. bibliografisk ansökan, vilket innebär att sökanden hänvisar till i litteraturen publicerad
information baserad på en annan produkt. Vid en bibliografisk ansökan bedömer Läkemedelsverket om den produkt ansökan avser är tillräckligt lik de produkter som ingått i de publicerade studier som sökanden åberopar. I fallet med glukosamin är det samma studier som ligger till grund för godkännandet för samtliga produkter på marknaden. Mot bakgrund av glukosamins kliniska profil samt dess lättlösliga kemiska egenskaper anser Läkemedelsverket att sannolikheten för en kliniskt relevant skillnad mellan produkterna är försumbar. I det aktuella fallet har alltså Läkemedelsverket bedömt Artrox som bioekvivalent med de produkter som ligger till grund för den publicerade dokumentationen utifrån en samlad bild av tillgänglig kemisk och klinisk information.
På samma sätt har Läkemedelsverket bedömt Glucosine och Glucomed som bioekvivalenta med de produkter
som ligger till grund för den publicerade dokumentationen och de aktuella produkterna med varandra.
Navamedic ASA bestrider ändring såvitt avser utbytbarhet mellan Artrox 625 mg och Glucomed 625 mg och har i yttrande i huvudsak anfört följande. Glucomed 625 mg är totalt sett inte större än Artrox 625 mg och den är inte är svårare att svälja. Det finns heller ingen risk för missfärgning under hållbarhetstiden och det föreligger därför inte någon risk för att patienten inte vill ta tabletten. Pfizer har inte ens påstått och än mindre visat att det finns skäl att ifrågasätta att Glucomed och Artrox är bioekvivalenta. Pfizers resonemang tar istället sikte på den metod som Läkemedelsverket har begagnat för att konstatera att bioekvivalens råder. Det kriterium som Pfizers invändning är baserad på anger att det "kan" vara ett hinder mot utbytbarhet om bioekvivalens inte visats för vissa parametrar som bedömts vara relevanta i det specifika fallet. Frågan är alltså inte om ett absolut krav, utan om ett krav vars relevans Läkemedelsverket avgör från fall till fall. Som framgår av Läkemedelsverkets yttrande har Läkemedelsverket bedömt att Glucomed och Artrox är bioekvivalenta. Både Glucomed och Artrox godkändes efter bibliografiska ansökningar som åberopade samma vetenskapliga studier. Som också noterats innehåller både Glucomed och Artrox glukosaminhydroklorid, medan de åberopade studierna avsåg sulfatsaltet av glukosamin. Det utdrag ur Läkemedelsverkets Public Assessment Report som Pfizer citerat tar sikte på skillnaderna mellan glukosaminhydroklorid och glukosaminsulfat, varvid konstateras att glukosamin är en så pass okomplicerad substans att bioekvivalensstudier avseende eventuella skillnader mellan dess salter inte erfordras. Denna bedömning avser en fråga som är av relevans vid beviljandet av godkännande, eftersom den avser läkemedels effekt. Den hade också kunnat vara av relevans i utbytbarhetsmål, om fråga hade varit om utbytbarhet mellan ett glukosaminhydrokioridpreparat och ett glukosaminsulfatpreparat. Så är emellertid inte fallet. Både Glucomed
och Artrox tillhör den förra kategorin. Eventuella skillnader mellan hydroklorid- och sulfatsalterna saknar därför helt relevans för bedömningen av om Glucomed och Artrox utgör likvärdiga motsvarigheter. - Navamedic ASA delar Pfizers uppfattning att natriuminnehållet i Glucosine medför hinder mot utbytbarhet mellan denna produkt och Artrox.
Recip AB bestrider ändring och anför att förutsättningar för utbytbarhet synes föreligga.
DOMSKÄL
Vad kammarrätten har att pröva
Kammarrätten har i dom den 16 januari 2008 i mål nr 8133-06, på talan av Navamedic ASA, funnit att
Glucosine 625 mg inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett 625 mg. Domen har överklagats av Läkemedelsverket (Regeringsrättens mål nr 960-08). Frågan om Glucosine skall ingå i utbytesgruppen eller inte är således föremål för prövning i annan instans. Kammarrätten saknar därmed befogenhet att pröva yrkandet i denna del. Yrkandet om att Glucosine inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen skall därför avvisas. Vad
kammarrätten i detta mål har att ta ställning till är således den del av Pfizers yrkande som går ut på att Glucomed, 625 mg inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen.
Tillämplig lag
Den 1 juli 2007 trädde vissa ändringar i lagstiftningen gällande utbytbarhet i kraft. Ändringarna innebar bl.a. att vissa bestämmelser om utbytbarhet flyttades över från lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. till en ny 8 i § läkemedelslagen (1992:859). Ändringen är inte , avsedd att ändra praxis när det gäller vilka läkemedel som skall anses vara utbytbara (prop. 2006/07:78 s. 57). Övergångsbestämmelserna till ändringarna innehåller endast den bestämmelsen att de beslut om utbytbarhet som har meddelats med stöd av de bestämmelser som upphävs skall fortsätta att gälla. I Övrigt finns inte några särskilda övergångsbestämmelser. Med hänsyn härtill
finner kammarrätten att förevarande mål skall prövas med tillämpning av de från den 1 juli 2007 gällande bestämmelserna i läkemedelslagen.
Glucomed utgör inte en likvärdig motsvarighet
Kammarrätten i Stockholm har i dom den 16 februari 2007 i mål nr 4284-04 bedömt att inte bara ursprungligt godkända läkemedel (originalläkemedel), generiska läkemedel och parallellimporterade läkemedel utan även läkemedel som godkänts genom en bibliografisk -ansökan (sökanden hänvisar till i litteraturen publicerad information baserad på en annan produkt) skall kunna betraktas som utbytbara. Att ett sådant läkemedel skall kunna betraktas som utbytbart innebär emellertid inte att det alltid är utbytbart. För att kunna betraktas som utbytbart måste läkemedlet i förhållande till övriga produkter i utbytbarhetsgruppen, i enlighet med vad som anges i 8 i § läkemedelslagen, utgöra en likvärdig produkt. Som kammarrätten funnit i tidigare mål (se t.ex.
kammarrättens dom i mål nr 111-06) innebär detta bland annat att de ifrågavarande produkterna måste vara bioekvivalenta.
Pfizer har till stöd för sitt påstående att nu ifrågavarande läkemedel inte är utbytbara anfört bland annat att Läkemedelsverket inte visat att läkemedlen är bioekvivalenta i den mening som avses i lagstiftningen avseende utbytbarhet av läkemedel.
Av Läkemedelsverkets yttrande i målet framgår att samtliga läkemedel i den nu aktuella utbytbarhetsgruppen godkänts för försäljning på grundval av bibliografiska ansökningar. Läkemedelsverket har uppgett att verket bedömt såväl Artrox som Glucosine och Glucomed som bioekvivalenta med de produkter som ligger till grund för den publicerade dokumentationen och de aktuella produkterna med varandra. Bedömningen har gjorts "mot bakgrund av glukosamins kliniska profil samt dess lättlösliga kemiska egenskaper" och "utifrån en samlad bild av tillgänglig kemisk och klinisk information" om produkterna. Såvitt framkommit i målet föreligger inga kliniska studier eller någon därmed jämförlig utredning rörande produkternas biotillgänglighet.
Läkemedelsverket har i målet inte åberopat någon bevisning, i form av vetenskapliga utredningar eller annat, till stöd för sin uppfattning vare sig i den principiella frågan om vad som krävs för att påvisa bioekvivalens eller för sin bedömning i sak av frågan om bioekvivalens ifråga om de nu aktuella läkemedlen. Verket har inte heller redovisat något eget material som legat till grund för verkets bedömningar i dessa frågor och som skulle kunna tjäna som underlag för rättens prövning av dessa bedömningar. Verket har framhållit att det ankommer på Pfizer att visa att förutsättningar för utbyte inte föreligger.
Som konstaterats ovan är ett läkemedel, enligt 8 i § andra stycket läkemedelslagen, utbytbart endast mot ett sådant läkemedel som kan anses utgöra en likvärdig produkt. Ett beslut om utbytbarhet förutsätter följaktligen ett konstaterande av att de aktuella läkemedlen är likvärdiga. I enlighet med vad som sagts ovan förutsätter detta i sin tur enligt kammarrättens mening bland annat, vilket för övrigt synes vara ostridigt i målet, att
läkemedlen är bioekvivalenta. Vid en samlad bedömning finner kammarrätten ifråga om nu aktuella läkemedel att utredningen i målet inte medger någon säker bedömning av frågan om bioekvivalens. Förutsättningar föreligger därmed inte för att anse Glucomed likvärdig med, och således utbytbar mot, Artrox. Överklagandet skall därför bifallas på så sätt att Glucomed inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett 625 mg.
Med hänsyn till den bedömning kammarrätten gör i frågan om bioekvivalens, saknas anledning att pröva de övriga omständigheter Pfizer åberopat till stöd för sin talan.
Kammarrätten konstaterar upplysningsvis att kammarrättens avgörande, med tillämpning av den från 1 juli 2007 gällande lagstiftningen, gäller omedelbart.
DOMSLUT
Kammarrätten avvisar yrkandet om att Glucosine inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett, 625 mg.
Med ändring av länsrättens dom och Läkemedelsverkets beslut av den 4 oktober 2005 förordnar kammarrätten att Glucomed, 625 mg (Navamedic ASA) inte skall ingå i utbytbarhetsgruppen Glukosamin Tablett, 625 mg.
HUR MAN ÖVERKLAGAR (formulär 1) se bilaga.
Håkan Berglin Eva Hammar Gösta Ihrfelt lagman kammarrättsråd kammarrättsråd referent
- - -
LÄNSRÄTTEN I DOM Mål nr UPPSALA LÄN 2007-01-31 2590-05 Uppsala
KLAGANDE
Pfizer AB, 556059-6255
Ombud:
Advokat [Pfizer ABs ombud]
Mannheimer Swartling Advokatbyrå AB Box 1711
111 87 Stockholm MOTPARTER
1. Läkemedelsverket Box 26
751 03 Uppsala
2. Navamedic ASA P.O. Box 438 NO-1327 Lysaker Norge
3. Recip AB
Bränningevägen 12 120 54 Årsta
ÖVERKLAGAT BESLUT
Läkemedelsverkets beslut den 4 oktober 2005 dnr 291:2005/51494 SAKEN
Utbytbarhet av läkemedel enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.
LÄNSRÄTTENS AVGÖRANDE Länsrätten avslår överklagandet.
ÖVERKLAGAT BESLUT
Läkemedelsverket beslutade den 4 oktober 2005 att följande läkemedel är utbytbara i sin utbytbarhetsgrupp:
Glukosamin Tablett, 625 mg:
- Artrox, 625 mg filmdragerad tablett (Pfizer AB) - Glucomed, 625 mg tablett (Navamedic ASA) - Glucosine, 625 mg filmdragerad tablett (Recip AB)
Beslutet motiverades med bl.a. följande. Utbytbara läkemedel skall innehålla samma aktiva beståndsdelar, innehålla samma mängd av de aktiva beståndsdelarna, ha samma beredningsform och ha motsvarande förpackningsstorlekar. Angivna läkemedel bedöms vara utbytbara enligt lagen om läkemedelsförmåner.
YRKANDEN M M
Pfizer AB (bolaget) överklagar Läkemedelsverkets beslut och yrkar att länsrätten beslutar att preparaten Glucosine och Glucomed inte skall ingå i läkemedelsgruppen Glukosamin 625 mg. Som skäl för sitt överklagande anför bolaget bl.a. följande. Artrox säljs och marknadsförs i Sverige av bolaget. Av
produktresumén framgår att Artrox är ett antiinflammatoriskt och antireumatiskt medel för symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Läkemedelsformen är en filmdragerad tablett. Tabletten är gul, 21,3 mm lång och ca 5 mm bred och är märkt med "A". Inga särskilda förvarningsanvisningar gäller för Artrox. Glucosine har samma terapeutiska indikation som Artrox men det föreligger viktiga skillnader i preparatens egenskaper. Glucosine är vit till beige, med brytskåra, längd 21 mm och bredd 10 mm. Detta innebär att Glucosine är väsentligt bredare än Artrox, vilket är av mycket stor betydelse i fråga om patientens möjlighet att svälja tabletten. Vidare
innehåller produktresumén för Glucosine en varning om att tabletten innehåller 78 mg natrium och att detta skall beaktas av patienter som har ordinerats diet med ett lågt natriuminnehåll. Denna varning kan lätt förbises vid utbyte för patienter med högt blodtryck eller ödemtendens. En annan skillnad är att särskilda
förvaringsanvisningar gäller för Glucosine vilket inte är fallet för Artrox. Produktresumén för Glucomed visar även den på skillnader jämfört med Artrox. Glucomed är ungefär dubbelt så bred som Artrox vilket skapar problem att svälja tabletterna. Glucomed är till skillnad från Artrox inte filmdragerad. Skillnaden i storlek mellan tabletterna och avsaknaden av filmdragering är väsentliga. Detta då många artrospatienter är äldre och har
