Landstinget i Värmland
Granskning av hjälpmedelshantering
Innehåll
1. Sammanfattning ... 2
2. Inledning ... 3
2.1. Bakgrund ... 3
2.2. Syfte och revisionsfrågor ... 3
2.3. Avgränsning ... 3
2.4. Revisionskriterier ... 4
2.5. Metod ... 4
2.6. Ordlista ... 4
3. Organisation samt roll- och ansvarsfördelning ... 5
3.1. Hjälpmedelsnämnden ... 5
3.2. Landstingsstyrelsen ... 6
3.3. Hjälpmedelsservice ... 6
3.4. Roll- och ansvarsfördelning enligt styrdokumenten... 6
3.5. Roll- och ansvarsfördelning i praktiken ... 8
3.6. Nytt avtal och reglemente ...10
3.7. Bedömning ...11
4. Styrning och uppföljning ...13
4.1. Styrning av hjälpmedelsverksamheten ...13
4.2. Uppföljning av hjälpmedelsverksamheten ...14
4.3. Bedömning ...15
5. Hjälpmedelsprocessen och intern kontroll ...17
5.1. Hjälpmedelsbehov och upphandling ...17
5.2. Bassortimentet ...17
5.3. Inköp och lagerhållning ...17
5.4. Bestämmelser om förskrivning ...18
5.5. Förskrivningsprocessen ...19
5.6. Utlämning, återtagande och redovisning ...20
5.7. Underhåll ...20
5.8. Intern kontroll ...21
5.9. Bedömning ...23
6. Samlad bedömning ...24
6.1. Bedömning utifrån revisionsfrågorna ...24
6.2. Slutsats och rekommendationer ...25
Bilaga 1: Revisionskriterier ...28
Bilaga 2: Källförteckning ...32
1. Sammanfattning
EY har på uppdrag av revisorerna i Landstinget i Värmland genomfört en granskning av hjälp- medelshanteringen. Syftet har varit att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att hjälpme- delsverksamheten sker på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt.
Sedan 2004 finns en gemensam nämnd upprättad av landstinget och de värmländska kom- munerna. Hjälpmedelsverksamheten regleras genom ett samverkansavtal. Enligt hjälpmedels- nämndens reglemente ansvarar nämnden för att fastställa policydokument, riktlinjer, kompe- tenskrav för förskrivning som gäller landsting och kommunerna. Hjälpmedelsservice är en en- het inom landstingsförvaltningen, som styrs både av den gemensamma nämnden och lands- tingsstyrelsen. Ansvarsfördelningen mellan hjälpmedelsnämnden, landstinget och kommu- nerna regleras genom samverkansavtal och reglementen. Granskningen visar att ansvarsför- delningen i praktiken delvis skiljer sig från vad samverkansavtal och reglemente anger. Avtal och reglemente fastställer att hjälpmedelsnämnden ska ansvara för att erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som bor i ordinärt boende, i praktiken är det kommunerna som utför stora delar av detta åtagande. För 2017 gäller nya reglementen och avtal. I gransk- ningen görs bedömningen att flera problem med ansvarsfördelningen fortsatt kommer att kvar- stå.
I granskningen framgår även bedömningen att hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Det sak- nas politiskt beslutad verksamhetsplan för Hjälpmedelsservice. Förvaltningen har dock fast- ställt en egen plan för verksamheten. Granskningen har visat att hjälpmedelsnämndens årsre- dovisning inte följer upp målen i verksamhetsplanen och att landstingsstyrelsen inte följer upp sina ansvarsområden vad gäller hjälpmedelsverksamheten. Granskningen gör bedömningen att styrelsen inte säkerställt sin uppsiktplikt över hjälpmedelsnämnden.
Det finns bestämmelser om förskrivning och rutinbeskrivning över verksamheten mest väsent- liga processer. I granskningen görs bedömningen att verksamheten inom Hjälpmedelservice bedrivs på ett ändamålsenligt sätt. Bedömning görs även att hjälpmedelsnämnden och lands- tingsstyrelsen tillsett ett systematiskt arbetssätt för den interna kontrollen, men att den interna kontrollen kan stärkas genom riskanalys. Hjälpmedelsnämnden följer inte upp förskrivningarna i kommunerna inom ramen för sitt uppdrag om likvärdighet för länets invånare. En orsak som uppgetts är att det tidigare saknats gemensamt verksamhetssystem. Sedan hösten 2016 finns dock detta.
Den sammanfattande slutsatsen utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarspröv- ning är att landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Tillämpad roll- och ansvarsfördelning utgår en- ligt granskningens bedömning inte från reglemente och avtal i flera väsentliga avseenden. Vi- dare är det otydligt vilka delar av Hjälpmedelsservice som hjälpmedelsnämnden respektive styrelsen styr över. Varken styrelsen eller nämnden har antagit verksamhetsplan eller mål för hjälpmedelsverksamheten. I granskningen har förbättringsområden framkommit. Våra rekom- mendationer framgår i kapitel 6.
2. Inledning
2.1. Bakgrund
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen i Sverige en skyldighet att till- handahålla hjälpmedel som en del av habilitering och rehabilitering. För att patienter ska komma tillbaka till normal verksamhet efter operation eller sjukdom krävs i vissa fall olika typer av hjälpmedel. Det är viktigt att utprovning och anpassning av hjälpmedel sker enligt framtagna riktlinjer.
Mot bakgrund av detta har revisionen inom Landstinget i Värmland (LiV) aktualiserat en granskning av hjälpmedelshanteringen.
2.2. Syfte och revisionsfrågor
Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att hjälpmedels- verksamheten sker på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt. Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor.
Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor:
Sker uppföljning av hjälpmedelsprodukternas standard och kvalitet i enlighet med landstingets rutiner samt lagar och föreskrifter?
Finns en tillfredställande intern kontroll avseende redovisning, utlämning, återta- gande och underhåll av hjälpmedel?
Har landstingets hjälpmedelsservice tydliga och väl fungerande arbetsformer?
Finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan hjälpmedelsnämnden och lands- tingsstyrelsen som kan ligga till grund för en rättvisande ekonomisk fördelning?1
Vilken återrapportering av hjälpmedelsverksamheten sker till landstingsstyrelsen?
Om granskningen påvisar brister, vilka rekommendationer ges?
2.3. Avgränsning
Granskningen avgränsas till att gälla hjälpmedelsverksamheten under 2015 och 2016. Gransk- ningen omfattar hela kedjan innehållande förskrivning, utlåning, återtagande, rekonditionering, återanvändning och kassering. Granskningen omfattar inte hjälpmedelsverksamhet inom syn- , hörsel- och ortopedi samt kommunernas förskrivning av hjälpmedel.
1 Denna fråga är omskriven och löd ursprungligen ”Finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan Hjälpmedelsservice och hjälpmedelsnämnden som kan ligga till grund för en rättvisande ekonomisk fördelning?”
2.4. Revisionskriterier
Med revisionskriterier avses bedömningsgrunder som används i granskningen som utgångs- punkt för analys, slutsatser och bedömningar. I denna granskning utgörs de huvudsakliga re- visionskriterierna av:
Kommunallagens (1991:900) 6 kap. 7 § vilken reglerar styrelsers och nämnders uppdrag
Tillämpliga delar ur hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)
Tillämpliga delar ur lagen om medicintekniska produkter (1993:584)
Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOFS 2008:1)
Reglemente för Hjälpmedelsnämnden
Dessa beskrivs närmare i bilaga 1.
2.5. Metod
Granskningen har genomförts genom en kombination av flera metoder; granskning av doku- ment, enskilda intervjuer och gruppintervjuer. Intervjupersonerna har valts ut utifrån att de be- döms som centrala i att förstå processen för landstinget styrning, uppföljning och kontroll. En källförteckning framgår av bilaga 2. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten.
Eftersom granskningen avser 2015-2016 har verksamheten beskrivits och bedömningar gjorts utifrån de förutsättningar som gällde för den tidsperioden. År 2017 har det kommit ett uppda- terat samverkansavtal och ett nytt reglemente för hjälpmedelsnämnden. 2017 års förändringar har kortfattat redogjorts och till viss del beaktats i bedömningarna.
2.6. Ordlista
I rapporten används ett antal begrepp inom hjälpmedelsverksamheten som kan behöva för- klaras;
Förskrivare Den som möter patienten och förskriver hjälpmedel utifrån gällande lagstiftning, regionala riktlinjer och patientens behov. Förskrivaren är oftast en sjukgymnast eller arbetsterapeut.
Konsulent En hjälpmedelskonsulent har i regel som uppgift att bistå förskrivaren med fördjupade kunskaper om hjälpmedelsprodukterna. I regel har konsulenterna särskilda inriktningar mot vissa typer av hjälpmedel, det finns konsulenter som även är förskrivare. Konsulenter har ofta lik- nande yrkesbakgrund som förskrivare.
3. Organisation samt roll- och ansvarsfördelning
I detta kapitel beskrivs övergripande hjälpmedelsnämnden, landstingsstyrelsen och hjälpme- delsservice. Därefter beskrivs roll- och ansvarsfördelning utifrån styrdokument och avtal samt hur roll- och ansvarsfördelning är anordnad i praktiken.
3.1. Hjälpmedelsnämnden
Hjälpmedelsnämnden är en gemensam nämnd upprättad av Landstinget i Värmland och de värmländska kommunerna2 2004-07-01. Landstinget i Värmland är så kallad värd för den ge- mensamma nämnden. Enligt de intervjuade politikerna vid landstingsstyrelsen och hjälpme- delsnämnden inrättades en gemensam nämnd med syfte att skapa likvärdig tillgänglighet, ser- vice och kostnad avseende hjälpmedel för länets invånare.
Enligt reglementet ska hjälpmedelsnämnden verka för att länets invånare erbjuds en god hjälp- medelsförsörjning på lika villkor. Nämnden ska ansvara för att fastställa policydokument och riktlinjer för hjälpmedelsverksamhet samt kompetenskrav för förskrivning för hela länet. Nämn- den ska samordna och genomföra upphandling, lagerhållning och distribution av hjälpmedel för landsting och kommunerna. Vid behov ska nämnden bereda förslag till patientavgifter för respektive huvudman att besluta om. Nämnden ska föreslå lösning på hjälpmedelsfrågor som hamnar i gråzon mellan landsting och kommun. Nämnden ansvarar även för omvärldsbevak- ning, brukarmedverkan på länsnivå och att driva samverkansgrupper.
Det finns ett antal grupper kopplade till hjälpmedelsnämnden som ansvarar för beredning av ärenden, samråd och beslut;
Nätverket för hjälpmedel
Nätverk som består av representanter från hjälpmedelsverksamheterna i lands- ting och kommunerna. Syftet är att arbeta för samsyn kring hjälpmedelsförsörj- ningen i Värmland genom att samla personer, från olika vårdgivare, med kun- skap, kompetens och erfarenhet inom hjälpmedelsområdet samt att följa hjälp- medelsutvecklingen. Nätverket hanterar uppdrag från hjälpmedelsnämnden och ger förslag på riktlinjer för förskrivning av hjälpmedel.
Riktlinjegruppen
Gruppen består av medicinskt ansvariga för rehabilitering, representanter från slutenvårdens rehabilitering, landstingets handikappkonsulent och Hjälpme- delsservice. Syftet med gruppen är att samla kompetens inom hjälpmedelsom- rådet för att hantera uppdrag från hjälpmedelsnämnden och Nätverket för hjälp- medelsfrågor. Riktlinjegruppens arbetsuppgifter innefattar att ge förslag på rikt- linjer för förskrivning av hjälpmedel och lämna förslag för beslut om begränsat sortiment i riktlinjerna. Hjälpmedelsservice är sammankallande för gruppen.
2 Arvika-, Eda-, Filipstads-, Forshaga-, Grums-, Hagfors-, Hammarö-, Karlstads-, Kils-, Kristinehamns-, Munkfors-, Storfors-, Sunne-, Säffle-, Torsby- och Årjängs kommun.
Sortimentgrupper
Det finns ett antal sortimentsgrupper som består av representanter från kom- munerna, hjälpmedelstekniker, berörda verksamheter i landstinget samt bru- karrepresentanter. Grupperna ska verka för ett funktionellt och kostnadseffek- tivt sortiment genom att bidra med kompetens i upphandlingarna av hjälpmedel, exempelvis genom att utvärdera och prova produkter.
3.2. Landstingsstyrelsen
Enligt landstingsstyrelsens reglemente är styrelsen ansvarig för hela landstingets utveckling och ekonomiska ställning. Styrelsen är hälso- och sjukvårdsnämnd. Enligt de intervjuade har landstinget ett verksamhetsansvar över delar av hjälpmedelsverksamheten i landstinget. Det framgår inte av styrelsens reglemente vilka dessa delar avser. Av hjälpmedelsnämndens reg- lemente framgår dock att hjälpmedelsnämnden inte ansvarar för hjälpmedel inom syn-, hörsel- , och ortopedtekniska hjälpmedel, vilket enligt de intervjuade ska uppfattas som att landstings- styrelsen har detta uppdrag.
3.3. Hjälpmedelsservice
Hjälpmedelsservice är en enhet med cirka 30 medarbetare inom landstingsförvaltningen. För- valtningen utför landstingets uppgifter gällande hjälpmedelsverksamheten samt uppgifter på uppdrag av den gemensamma nämnden. Av hjälpmedelsnämndens reglemente framgår att hjälpmedelsnämnden ansvarar för driften av den gemensamma hjälpmedelsenheten. Enheten ska utgöra ett kompetenscentrum med en stödfunktion till övriga hjälpmedelsenheter, t ex hjälpmedelsenheter i kommunal regi samt arbetsterapi och sjukgymnastik inom slutenvård och öppenvård. De ska också vara koordinator för samordning av hjälpmedelsnämndens uppgifter.
Enheten ansvarar vidare för beredning och verkställighet av hjälpmedelsnämndens beslut samt planerar och administrerar den verksamhet nämnden ansvarar för.
Hjälpmedelsservice har en politisk styrning från både hjälpmedelsnämnden och landstingssty- relsen. Enligt de intervjuade är det landstingsstyrelsen som är verksamhetsnämnd för hjälp- medelsservice, vi har dock inte kunnat se detta genom dokument. Hjälpmedelsnämnden har det politiska ansvaret för en mindre del av hjälpmedelsservices verksamhet, enligt verksam- hetschefen.
3.4. Roll- och ansvarsfördelning enligt styrdokumenten
Roll- och ansvarsfördelning mellan parterna regleras genom ett samverkansavtal undertecknat av landstinget och de berörda kommunerna. Avtalet anger vem som ansvarar för vilket lagrum.
Avtalet reglerar även hur kostnaderna ska fördelas mellan landsting och kommun. Enligt sam- verkansavtalet ska landstinget finansiera hjälpmedelsnämnden med 79 procent och kommu- nerna med 21 procent.3 Det framgår även att statsbidrag för inkontinenshjälpmedel till personer i ordinärt boende ska fördelas mellan landstinget och kommunerna enligt gällande avtal och fördelningsnyckel.
Nedan har vi sammanställt en tabell över ansvarsfördelning, utifrån vad som framgår av reg- lementen, samverkansavtal och hjälpmedelspolicy:
Ansvarsområde Hjälp-me-
dels- nämnden
Kommun Lands- tings-sty- relsen
Erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning en- ligt 3 b § 2 p HSL, med undantag för syn-, hörsel-, och orto- pedtekniska hjälpmedel samt med undantag för personer där kommunen har ansvaret enligt 18 b § HSL, exempelvis perso- ner som bor i särskilda boenden, boenden med särskild ser- vice och personer i hemsjukvård.
Svara för att ha kompetens och resurser att förskriva samt un- derhålla elektriskt drivna rullstolar och kommunikations-hjälp- medel.
Erbjuda syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel för funktionshindrade enligt 3 b § 2 HSL.4
Erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning som enligt 18 b § HSL är kommunens ansvar, exempelvis per- soner som bor i särskilda boenden, boenden med särskild ser- vice och personer i hemsjukvård som är, med undantag för att fastställa policydokument, riktlinjer och kompetenskrav för för- skrivning samt upphandling av hjälpmedel.
Erbjuda förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens för personer i ordinärt bo- ende enligt 3 d § HSL.
Erbjuda förbrukningsartiklar som behövs vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens för personer med funktions- nedsättning som är kommunens ansvar enligt 18 c § HSL, ex- empelvis personer som bor i särskilda boenden, boenden med särskild service och personer i hemsjukvård.
Tillhandahålla specialistkompetens, rådgivning, omvärldsbe- vakning och information till huvudmännen och förskrivarna.
Svara för kompetens att utföra teknisk service och specialan- passningar.
4 Detta framgår inte i landstingsstyrelsens reglemente, däremot framgår av hjälpmedelsnämndens reg- lemente att nämnden inte ansvarar för dessa områden.
Stödja parterna genom att tillsammans med dem arbeta fram gemensamt kvalitetssystem och föreslå möjligheter till sam- verkan.
Tabell 1. Ansvarig styrelse/nämnd/huvudman enligt styrdokumenten.
3.5. Roll- och ansvarsfördelning i praktiken
Vår granskning har visat att den roll- och ansvarsfördelning som utövas i praktiken delvis skiljer sig åt från vad som reglementen, avtal och policy anger. Nedan beskrivs roll- och ansvarsför- delning utifrån hur de intervjuade beskriver verksamheten och vad som framgår i dokumentat- ion som inte är politiskt beslutade. I figuren nedan har vi illustrerat den politiska ansvarsfördel- ningen, ansvarsfördelningen av förskrivning och kostnadsansvar samt ansvarsfördelningen för hjälpmedelsanpassningar (inställning av hjälpmedel utifrån individens behov). Figurens syfte är också att visa hjälpmedelsservice roll att tillhandahålla kompetens till kommunerna och öv- riga landstinget.
Figur 1. Roll- och ansvarsfördelning. Observera att den gröna pilen mellan Hjälpmedelservice och Avancerade hjälpmedel endast avser kostnadsansvar för förskrivare och kompetens. Det är landstinget som bekostar själva hjälpmedlet.
Som ovan nämnt ansvarar hjälpmedelsnämnden för att fastställa riktlinjer. Fastställda riktlinjer och genomförda upphandlingar påverkar vilka hjälpmedelsprodukter som förskrivs till patien-
Hjälpmedels- nämnden
Övrig landstingsförvaltning
och upphandlad verksamhet
Avancerade hjälpmedel såsom Elrullstolar,
kognitiva och kommunikativa
hjälpmedel
Hjälpmedel till personer under 18 år Hjälpmedel i landstingets slutenvård
och vissa hjälpmedel som kan hanteras i landstingets öppenvård
Hörsel-, och syn- och ortopediska hjälpmedel Personligt utprovade
hjälpmedel för personer i ordinärt och särskilt
boende
Kommunerna
Hjälpmedelsservice
Delen som styrs av hjälpmedelsnämnden
Hjälpmedel för habilitering, rehabilitering och
behandling
Hjälpmedelsservice
Delen som styrs av landstingsstyrelsen
Kommunal förvaltning
Politiskt ansvar/styrning Tillhandahåller konsulter och expertkunskap Tillhandahåller hjälpmedelsanpassningar och
teknisk service Tillhandahåller förskrivare och konsulenter samt har kostnadsansvar för hjälpmedlet
Den vårdgivare som har rehabiliterings-, habiliterings- eller behandlingsansvar.
Landstings- styrelsen
terna, eftersom förskrivare i första hand uppmanas att förskriva utifrån upphandlat bassorti- ment.5 Vidare kan nämnas att kommunerna har möjlighet att köpa konsulttjänster av Hjälpme- delsservice.6 Hjälpmedelsservice tillhandahåller även akut jourservice på helger och röda da- gar även för hjälpmedel förskrivna av kommunerna.
Den tillämpade ansvarsfördelningen mellan landsting och kommun beskrivs till viss del i doku- mentet Förklaringar till riktlinjernas struktur som är framtagen av Hjälpmedelsservice. I doku- mentet framgår vem som har kostnadsansvar för olika kategorier av hjälpmedel. Dokumentet är inte politiskt beslutat.
I praktiken ansvarar kommunerna i Värmland för merparten av förskrivning, anpassning och service av hjälpmedel till länets invånare. Kommunerna har i regel förskrivnings- och kostnads- ansvar för personligt utprovade hjälpmedel för personer i ordinärt boende och särskilda boen- deformer. Exempel på vanliga hjälpmedel som förskrivs av kommunerna är manuella rullstolar, gånghjälpmedel och hygienhjälpmedel. Det finns dock undantag för hjälpmedel som kommu- nerna inte ansvarar för.
Förskrivning av hjälpmedel som bedöms som tekniskt avancerade ansvarar hjälpmedelsnämn- den för genom hjälpmedelsservice. För närvarande innefattas elrullstolar, kognitiva och kom- munikativa hjälpmedel av begreppet tekniskt avancerade hjälpmedel. Hjälpmedelsservice har anställda förskrivare, konsulenter och tekniker för dessa hjälpmedel. Även om hjälpmedels- nämnden ansvarar för och bekostar resurser för förskrivning, bekostas själva hjälpmedlet från landstingets budget.
Landstinget har förskrivnings- och konstadsansvar för vissa hjälpmedel, exempelvis hjälpme- del till barn. Förskrivnings- och kostnadsansvaret inom landstinget följer den enhet som har aktuellt rehabiliterings-, habiliterings- eller behandlingsansvar för barnet. Det kan exempelvis vara Barn- och ungdomshabiliteringen eller Barn- och ungdomspsykiatrin. Detsamma gäller hjälpmedel i landstingets slutenvård och vissa hjälpmedel som kan hanteras i landstingets öp- penvård (exempelvis vissa gånghjälpmedel). För dessa hjälpmedel utför Hjälpmedelsservice anpassningar och tekniskt underhåll. Det politiska ansvaret för denna verksamhetsgren av Hjälpmedelsservice har landstingsstyrelsen och inte hjälpmedelsnämnden.7
Det finns även ett antal hjälpmedel för habilitering, rehabilitering och behandling där förskriv- nings- och kostnadsansvar följer den vårdgivare som har ansvar för patienten. Det kan exem- pelvis vara kognitiva hjälpmedel. Enligt verksamhetschefen handlar det främst om landstinget, exempelvis psykiatrin, men i vissa fall kan det vara kommunerna.
Utöver ovan nämnda hjälpmedel finns det en rad produkter som delvis finansieras av patienten genom egenavgift eller hyresavgift. Det medicinska ansvaret har alltid den huvudman som
5 Detta gäller dock inte för barns hjälpmedel som är med individuellt anpassade.
6 För närvarande finns tre kommuner i Värmland som hyr en tekniker från Hjälpmedelsservice i syfte att utföra hjälpmedelstjänster inom ramen för kommunens åtagande.
7 Förutom vad gäller fastställande av riktlinjerna där hjälpmedelsnämnden har ansvaret.
ansvarar för förskrivningen. Huvudmannen ansvarar enligt verksamhetschefen för att förskri- varna och konsulenterna har rätt kompetens och att patienterna får de hjälpmedel de har be- hov av och rätt till.
Enligt de intervjuade är ansvarsfördelning i nuvarande organisation otydlig. Ett exempel på det är att Hjälpmedelsservice styrs av både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen. Verk- samhetschefen för Hjälpmedelsservice menar att det är svårt att härleda det politiska ansvaret i landstingets hjälpmedelsverksamhet mellan hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen.
Även hjälpmedelsnämndens presidium menar att ansvarsfördelningen är otydlig. En orsak till att det råder otydlighet avseende ansvarsfördelningen är enligt verksamhetschefen att det till- kommit många nya uppdrag till Hjälpmedelsservice sedan inrättandet av hjälpmedelsnämnden år 2004, vilka inte täcks av den gemensamma nämndens finansiering. Hjälpmedelsservice har numera en omfattande verksamhet på centralsjukhuset och sköter hjälpmedel på avdelning- arna, arbetsterapin och gymnastiken. Hjälpmedelsservice får kostnadstäckning för detta, men eftersom landstinget har avskaffat interndebitering är det enligt verksamhetschefen svårt att följa kostnaderna. Dessutom finns kostnader som enligt uppgift ursprungligen har finansierats av hjälpmedelsnämndens budget men som andra delar av landstinget betalar, exempelvis lo- kalkostnad och leasingbil. Enligt verksamhetschefen bör hjälpmedelsnämnden enligt bestäm- melserna stå för underhållskostnaderna för elrullstolar och tekniskt avancerade hjälpmedel eftersom förskrivningsansvaret ligger på nämnden. I praktiken finansieras detta dock av lands- tingsstyrelsen. Vidare uppges det finnas fall där det är otydligt om landsting eller kommun har kostnadsansvar. Exempelvis om en person både är inskriven i kommunens hemsjukvård och landstingets habilitering. Hjälpmedelsservice arbetar enligt uppgift på att förtydliga bestämmel- serna. År 2017 börjar ett nytt samverkansavtal och nytt regemente för hjälpmedelsnämnden gälla.
3.6. Nytt avtal och reglemente
Vi har tagit del av ett utkast av nytt samverkansavtal och nytt reglemente för hjälpmedelsnämn- den som ska börja gälla 2017. Syftet med förändringarna är enligt de intervjuade att förtydliga hjälpmedelsnämndens ansvar. Förändringen innebär att det blir landstinget och inte hjälpme- delsnämnden som ansvarar för 3 b § 2 p HSL, d.v.s. personer med funktionsnedsättning.
Hjälpmedelsnämnden kommer inte längre att ansvara för tekniskt avancerade hjälpmedel. Den gemensamma nämndens ansvarsområde renodlas till administrativa uppgifter, såsom att be- sluta om riktlinjer, policies och samordna i samverkansfrågor.
Förändringen innebär även nya bestämmelser vad gäller kostnadsfördelning mellan kommu- ner och landsting. Enligt verksamhetschefen använder kommunerna och landstinget de ge- mensamma tjänsterna från Hjälpmedelsnämnden i ungefär lika stor utsträckning, men kom- munerna betalar endast 21 procent av kostnaderna och resterande bekostas av landstinget.
Detta ändras genom det nya avtalet till en fördelning där kommun och landsting står för halva kostnaden var.
3.7. Bedömning
Enligt vår bedömning är det svårt att härleda vilken styrelse/nämnd/huvudman som har det politiska ansvaret över hjälpmedelsverksamheten i Värmland utifrån 2016 års reglemente. Vi bedömer att organisationen som gällde 2015-2016 inte full ut grundat sig på vad landstings- fullmäktige beslutat genom reglemente samt vad landstinget och kommunerna kommit över- ens om genom samverkansavtalet.
Av både hjälpmedelsnämndens reglemente och samverkansavtalet framgår att det är hjälp- medelsnämnden som ansvarar för att erbjuda hjälpmedel för personer med funktionsnedsätt- ning enligt 3 b § 2 p HSL, med vissa undantag8. Eftersom kommunens ansvar enligt 18 b § HSL avser personer i särskilda boendeformer, men inte personer i ordinärt boende (om de inte omfattas av hemsjukvården), blir slutsatsen att det juridiska ansvaret ligger på hjälpmedels- nämnden. Enligt de intervjuade och den faktiska tillämpningen av ansvarsfördelningen har hjälpmedelsnämnden dock endast förskrivningsansvar över tekniskt avancerade hjälpmedel, exempelvis elrullstolar. Kommunerna har kostnadsansvar, förskrivningsansvar och underhålls- ansvar för en betydande del av hjälpmedel till personer i ordinärt boende. Det är möjligt för landstinget, enligt hälso- och sjukvårdslagen 18 b §, att träffa överenskommelse med en kom- mun inom landstinget om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funkt- ionsnedsättning. Inom ramen för denna granskning har vi dock inte kunnat se att det finns något avtal eller politiskt fattat beslut som förflyttar ansvaret för hjälpmedel till personer inom ordinärt boende till kommunerna, det framgår inte av samverkansavtal eller hjälpmedelsnämn- dens reglemente. Det framgår inte heller av det samverkansavtal och reglemente som börjar gälla 2017.
Vi har heller inte kunnat se vad som reglerar landstingsstyrelsens ansvar över hjälpmedels- verksamheten (utöver att det framgår av samverkansavtalet att hjälpmedelsnämnden inte an- svarar för syn-, hörsel- och ortopediska hjälpmedel). I praktiken uppfattar verksamheten att landstingsstyrelsen ansvarar för förskrivning och kostnader avseende en rad områden, inte minst hjälpmedel till barn. Detta regleras av ett dokument som förvaltningen upprättat. Det finns således inget politiskt beslut för denna ansvarsfördelning, som enligt vår bedömning är en principiell fråga och av större beskaffenhet, vilket bör vara en fråga för respektive huvud- mans fullmäktige att ta ställning till och det borde vara landstingsstyrelsen som påtalar detta.
Enligt vår bedömning är det en väsentlig brist i landstingsstyrelsens och hjälpmedelsnämndens styrning och kontroll att verksamheten organiserats på ett sätt som landstingsfullmäktige inte beslutat om. Om man utgår från det reglemente som kommunerna och landstingsfullmäktige beslutat för hjälpmedelsnämnden bör det vara hjälpmedelsnämnden och inte kommunerna som i regel ansvarar för hjälpmedel till personer ordinärt boende. I praktiken ansvarar kommu- nerna för detta, hur detta politiskt beslutats har vi inte kunnat se. Enligt vår bedömning bör hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen tillse att verksamheten bedrivs i enlighet med vad fullmäktige bestämt, i enlighet med kommunallagen 6 kap. 7 §.
8 Syn-, hörsel-, och ortopedtekniska hjälpmedel samt med undantag för personer kommunen har an- svaret för enligt 18 b § HSL.
Vidare är vår bedömning att kostnadsansvaret inte på ett tydligt sätt utgår från politiskt fattade beslut. Ett exempel avser teknisk avancerade hjälpmedel, såsom elrullstolar. Enligt hjälpme- delsnämndens reglemente och samverkansavtal ska den gemensamma nämnden ansvara för elrullstolar. Trots detta är det landstinget som enligt uppgift finansierar det tekniska underhållet och bekostar hjälpmedlen. Enligt vår bedömning bör kostnadsansvaret regleras av politiskt fattade beslut och överensstämma med styrdokumenten.
År 2017 kommer ett nytt avtal börja gälla, vilket innebär att landstinget tar över ansvaret för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning (3 b § 2 p HSL) istället för hjälpmedels- nämnden. Enligt vår bedömning kvarstår betydande del av problematiken eftersom det i prak- tiken är kommunerna som fortsatt har ansvaret för hjälpmedel för personer med funktionsned- sättning i väsentliga delar, utan att detta regleras skriftligt. Vidare bör landstingsstyrelsen inom ramen för sin uppsiktplikt och i rollen att leda och samordna förvaltningen i enlighet med kom- munallagen 6 kap. 1 §, göra en framställning till fullmäktige i frågan i enlighet med kommunal- lagen 6 kap. 2 §.
4. Styrning och uppföljning
I detta kapitel beskrivs styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten samt bedömning.
4.1. Styrning av hjälpmedelsverksamheten
Hjälpmedelsservice styrs, som tidigare nämnts, av både hjälpmedelsnämnden och landstings- styrelsen. Varken den gemensamma nämnden eller styrelsen har beslutat om någon verksam- hetsplan för Hjälpmedelsservice. I landstingets budget och landstingsplan för 2016 framgår inget om Hjälpmedelsservice eller hjälpmedelsverksamheten i övrigt. Det finns en hjälpme- delspolicy som är antagen av hjälpmedelsnämnden. Policyn fastställer gemensamt synsätt och viljeinriktning för alla verksamheter inom länet som ingår i hjälpmedelsnämnden. Policyn inne- håller ställningstaganden såsom exempelvis:
FN:s konventioner om rättigheter för personer med funktionsnedsättning och barnens rättigheter ska beaktas i all hjälpmedelsverksamhet.
Tillgång till fungerande hjälpmedel ska bidra till ett fungerande liv med samma rättig- heter, möjligheter och ansvar för funktionshindrade.
Hjälpmedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården och patientens hjälpmedels- behov ska beaktas och ingå i den samordnade vårdkedjan.
Personer med funktionsnedsättning ska få en likvärdig bedömning och tillgång till hjälp- medel.
Ett antal kriterier för behovsbedömning.
Hjälpmedelsservice upprättar årligen en egen verksamhetsplan, därutöver fanns för 2015 och 2016 en divisionsplan för verksamheten.9 För 2016 års verksamhetsplan framgår förvaltning- ens uppdrag utifrån vad som står i samverkansavtalet. Verksamhetsplanen innehåller ett antal övergripande målsättningar, exempelvis:
Motiverade medarbetare och engagerade ledare.
Väl fungerande hjälpmedelsförsörjning.
Fortsatt väl fungerande lagerhållning och logistik.
Kända rutiner/instruktioner med god följsamhet.
Verksamhetssystem som stöder verksamheten optimalt.
Av verksamhetsplanen framgår ett antal aktiviteter som ska genomföras under året för att uppnå målen, däribland:
Förtydliga ansvar och roller.
Utveckla tydlig information och kommunikation inom Hjälpmedelsservice och för kun- der och brukare.
Analysera och standardisera arbetssätt.
Genomföra kompetenshöjande aktiviteter, bl.a. kring verksamhetssystem.
9 Hjälpmedelsservice ingick tidigare i division HHR (Hälsa Habilitering Rehabilitering). Divisionspla- nerna var inte politiskt beslutade.
Vår granskning har visat att det finns uppdrag i samverkansavtalet till hjälpmedelsnämnden som inte påbörjats eller framgår av verksamhetsplanen, exempelvis står det i avtalet att nämn- den ska:
Tillsammans med parterna arbeta fram ett för verksamheten ändamålsenligt kvalitets- system och nyckeltal.
Enligt verksamhetschefen har detta arbete inte kommit igång på grund av att det saknats ett gemensamt verksamhetssystem för landstinget och kommunerna. Detta har nyligen åtgärdas och från och med hösten 2016 har alla huvudmän ett nytt gemensamt system, vilket enligt uppgift möjliggör att arbeta fram gemensamt kvalitetssystem och nyckeltal. Enligt nämndens presidium är detta en prioriterad fråga inför 2017.
De intervjuade från landstingsstyrelsens presidium menar att styrelsens styrning av hjälpme- delsverksamheten främst sker genom beredning av avgiftsfrågor och genom vårdgivardirektiv för användning av medicintekniska produkter. Vårdgivardirektivet anger ansvarsfördelning för säker användning och hantering av hjälpmedel, vilka som kan utse behörighet till förskrivare av förbrukningsartiklar och samarbete med privata vårdgivare. Vårdgivardirektivet anger också att verksamhetschefen ska utse en anmälningsansvarig som ska anmäla negativa händelser och tillbud till tillverkaren och Läkemedelsverket eller Socialstyrelsen beträffande produkter.
Enligt verksamhetschefen har en anmälningsansvarig ej utsetts, i praktiken är verksamhets- chef anmälningsansvarig.
Hjälpmedelsnämnden har inte beslutat om någon delegationsordning. Av landstingsstyrelsens gällande delegationsordning finns inget delegerat till hjälpmedelsservice.
4.2. Uppföljning av hjälpmedelsverksamheten
Hjälpmedelsnämnden följer upp verksamheten genom delårsbokslut och årsredovisning. Av årsredovisningen 2015 framgår en beskrivning av ärenden och händelser under året samt en verksamhetsbeskrivning. Vi kan konstatera att årsredovisningen inte följer upp målsättningar i verksamhetsplanen. Enligt årsredovisning 2015 har hjälpmedelsnämnden redovisat ekono- miskt underskott alla år sedan 2008. Enligt de intervjuade beror detta på samverkansavtalets utformning. Det nya avtalet ska enligt de intervjuade skapa bättre ekonomiska förutsättningar för nämnden med en tydligare avgränsning i hjälpmedelsnämndens uppdrag.
Enligt hjälpmedelsnämndens reglemente ska nämnden på halvårsbasis skriftligen rapportera hur verksamheten utvecklas och hur den ekonomiska ställningen är till respektive huvudman.
Enligt verksamhetschefen sker endast en skriftlig rapport till huvudmännen, i samband med årsredovisningen. Däremot föredrar verksamhetschefen om verksamhetens utveckling i hjälp- medelsnämnden vid höstens första sammanträde.
Hjälpmedelsnämnden godkände årsredovisning 2015 den 11 mars 2016 och beslutade att överlämna nämndens redovisning till landstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen godkände
landstingets årsredovisning den 12 april 2016. I landstingets årsredovisning framgår ingen verksamhetsuppföljning för hjälpmedelsnämnden eller hjälpmedelsservice. Vi har inte sett hur landstingsstyrelsen på annat sätt följt upp hjälpmedelsverksamheten. Enligt landstingsstyrel- sens presidium tar styrelsen del av hjälpmedelsnämndens protokoll. Enligt hjälpmedelsnämn- den och verksamhetschefen vid Hjälpmedelsservice sker inga möten med eller avstämningar till landstingsstyrelsen.
Enligt vårdgivardirektivet för medicintekniska produkter ska varje uppföljning av tillämpningen av vårdgivardirektivet ske årligen och redovisas till landstingsstyrelsen. Enligt verksamhets- chefen har Hjälpmedelsservice eller hjälpmedelsnämnden inte genomfört någon uppföljning utifrån vårdgivardirektivet.
4.3. Bedömning
Enligt kommunallagen 6 kap. 7 § ska styrelse och nämnder var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. För att säkerställa detta är det väsentligt att sä- kerställa en styrning och uppföljning som utgår från fullmäktiges beslut och gällande föreskrif- ter. Enligt vår bedömning är det väsentligt att ansvarig styrelse/nämnd beslutar om verksam- hetsplan med konkreta mål som utgår från fullmäktiges beslut och gällande föreskrifter. Det är enligt vår bedömning också väsentligt att verksamheten årligen följs upp utifrån de fastställda målen.
Utöver landstingsstyrelsens eget verksamhetsansvar har styrelsen även uppsiktplikt över den verksamhet som hjälpmedelsnämnden bedriver enligt kommunallagen 6 kap. 1 §. Enligt vår bedömning är det viktigt att detta genomförs på ett strukturerat sätt som ger styrelsen en god och överblickbar insyn i hjälpmedelsnämndens verksamhet så att styrelsen ska kunna göra framställningar hos fullmäktige om det skulle behövas, enligt kommunallagens 6 kap 2 §. För att säkerställa en tillräcklig uppsikt kan en styrelse exempelvis genomföra dialoger med berörd nämnd och ta del av relevant dokumentation.
Enligt vår bedömning har både hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen, mot bakgrund av ovanstående, inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverk- samheten. Det saknas en politiskt beslutad verksamhetsplan för Hjälpmedelsservice. Förvalt- ningen har själv upprättat en verksamhetsplan med ett antal mål. Den saknar dock till stor del mätbara mål och omfattar inte samtliga uppdrag som landstingsfullmäktige och kommunerna fastslagit inom ramen för samverkansavtalet, exempelvis att upprätta kvalitetssystem och nyckeltal för hjälpmedelsverksamheten. Hjälpmedelsnämndens årsredovisning följer heller inte upp de mål som uttrycks i verksamhetsplanen. Vad gäller landstingsstyrelsens verksamhet har vi inte kunnat se att hjälpmedelsverksamheten följs upp, exempelvis inom ramen för lands- tingets årsredovisning. Vidare har det inte skett någon uppföljning inom ramen för det vårdgi- vardirektiv som landstingsstyrelsen beslutats om. Hjälpmedelsnämnden har inte fullt ut följt sitt reglemente i avseendet att skriftligen och halvårsvis rapportera till huvudmännen hur verksam- heten och ekonomin utvecklas.
Enligt vår bedömning har landstingsstyrelsen inte säkerställt sin uppsiktplikt över hjälpmedels- nämnden. Styrelsen tar enligt uppgift del av protokoll och får årsredovisningen tillsänd, men vår granskning har visat att styrelsen exempelvis inte genomfört någon dialog med hjälpme- delsnämnden eller på annat sätt säkerställt tillräcklig information av nämndens verksamhet.
5. Hjälpmedelsprocessen och intern kontroll
I detta avsnitt beskrivs hjälpmedelsprocessen utifrån hjälpmedelsbehov och upphandling, bassortimentet, inköp och lagerhållning. Avsnittet redogör även bestämmelser om förskrivning, förskrivningsprocessen, utlämning, återtagande och redovisning, underhåll, intern kontroll samt bedömning.
5.1. Hjälpmedelsbehov och upphandling
Hjälpmedelsnämnden ansvarar för att köpa in och upphandla hjälpmedel i länet. Nedan följer en förenklad beskrivning av inköpsprocessen av hjälpmedel. Processen kan anses börja och utgå från de behov av hjälpmedel som finns bland personer med funktionsnedsättning. Sorti- mentsgrupperna (se beskrivning i avsnitt 3.3) ansvarar för att möjliggöra framtagandet av bra sortiment inom sina respektive hjälpmedelsområden. Grupperna ansvarar bland annat för att samla in och lyfta vilka behov av hjälpmedel som finns till Hjälpmedelsservice. Om någon rikt- linjegrupp eller Nätverket för hjälpmedel identifierat ett hjälpmedelsbehov som inte finns i bass- sortimentet kan de lyfta detta till sortimentsgruppen.
Hjälpmedelsservice ansvarar för att samordna upphandlingen. Upphandlingen sker inom ra- men för samverkan med sju hjälpmedelscentraler inom Mellansvenska sjukvårdsregionen (7- klövern). Den upphandlande enheten varierar inom 7-klövern beroende på vilken kategori hjälpmedel som upphandlas. Ett av landstingen blir kallat värdlandsting för aktuell upphand- ling. Upphandling sker antingen genom att Hjälpmedelsservice genom behovsanalysen initie- rar en sådan process i 7-klövern eller att något annat landsting tar initiativ och Hjälpmedels- service beslutar att delta. Vid en upphandling samverkar relevant sortimentsgrupp med Hjälp- medelsservice för att upprätta kravspecifikationer och sortimentsurval. Aktuellt värdlandstings upphandlingsenhet genomför själva upphandlingen. Enligt de intervjuade fungerar upphand- lingen i allt väsentligt väl.
5.2. Bassortimentet
Det finns ett beslutat bassortiment över hjälpmedel i Värmland. Förskrivarna ska i första hand förskriva utifrån bassortimentet. Respektive sortimentsgrupp beslutar vilka hjälpmedel som ska ingå i det bassortimentet. Sortimentgrupperna har att förhålla sig till de riktlinjer som hjälpme- delsnämnden beslutar. I regel ingår samtliga hjälpmedel som upphandlas i bassortimentet, det görs dock ibland praktiska avsteg för upphandlade varor.
Enligt de intervjuade infördes ett utökat egenansvar för patienterna för ett antal produkter. Det handlar om produkter som bedömts finnas tillgänglig på marknaden och som nu patienterna själva får införskaffa och bekosta, exempelvis förhöjningsdynor och bestick.
5.3. Inköp och lagerhållning
När ett hjälpmedel förskrivs hos någon av huvudmännen ansvarar Hjälpmedelsservice för att avropa varan från leverantören som i regel skickar hjälpmedlet till Hjälpmedelsservice. Hjälp- medelsservice distribuerar därefter ut varorna till kommunerna och landstinget. Det finns inga
dokumenterade riktlinjer vad gäller lagerhållning, men enligt verksamhetschefen har hjälpme- delsservice arbetat aktivt för att hitta rätt nivå på antalet produkter i lager. Antalet lagervaror ska dels utgå från hur ofta en produkt förskrivs och dels hur väsentlig en produkt är för patien- ten och vårdkedjan. Exempelvis har Hjälpmedelsservice ett större buffertlager av vårdsängar.
5.4. Bestämmelser om förskrivning
Det är verksamhetschefen inom respektive verksamhet som har det yttersta ansvaret att utse förskrivare samt tillse att de har rätt kompetens. Hjälpmedelsnämnden har inom ramen för sitt uppdrag upprättat kompetenskrav för förskrivare. För att förskriva hjälpmedel inom hjälpme- delsnämndens ansvarsområde ska förskrivaren ha yrkesutbildning samt:
Genomfört en grundläggande förskrivarutbildning och tagit del av skriften Förskriv- ningsprocessen.
Kännedom om hur hjälpmedelsverksamheten i Värmland är uppbyggd.
Kunskap om ansvaret som förskrivare och hjälpmedelshantering enligt gällande lag- stiftning.
Kunskap om regler för förskrivning enligt gällande policy och riktlinjer.
Kunskap om förskrivningsbart sortiment samt gällande bassortiment.
Kunskap om olika produkter och deras egenskaper.
Förskrivare i kommunerna och landstingen har därtill att förhålla sig till hjälpmedelspolicyn.
Enligt policyn ska patienter med störst behov ges företräde till hjälpmedelsinsatser och priori- teringar ska göras på individnivå. Helhetssyn ska prägla förskrivning och utgå från patienternas livssituation, vilket innebär att fysiska, psykiska och sociala behov ska tillgodoses. Patientens delaktighet, inflytande och möjlighet till valfrihet ska vara en del av förskrivningsprocessen.
Patienternas erfarenheter och kunskaper om sin funktionsnedsättning, sitt funktionshinder och sina behov ska tillvaratas. Behovet bedöms utifrån följande kriterier:
Hälsotillståndets svårighetsgrad och varaktighet.
Konsekvenser om hjälpmedel inte förskrivs.
Hjälpmedlets förväntade effekt för hälsa och livskvalitet.
Kostnadseffektivitet, det vill säga en rimlig relation mellan kostnader och effekt eller nytta mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet.
Hjälpmedlets evidensbaserade effekt.
Riktlinjerna för förskrivning är beslutade av hjälpmedelsnämnden och det finns riktlinjer för vuxna och barn. Riktlinjerna är uppdelade efter olika hjälpmedelskategori (exempelvis förflytt- ning, och personlig vård). Riktlinjerna fastställer vilka som kan förskriva, vilken målgrupp som har rätt till hjälpmedlet och vilka kriterier som behöver vara uppfyllda. Ritklinjerna anger även målet med respektive hjälpmedel och hur många hjälpmedel som i regel kan förskrivas. I flera riktlinjer finns råd till förskrivarna om hur bedömning och utprovning ska ske. Vidare finns en rutin fastställd av Nätverket för hjälpmedelsfrågor som behandlar samverkan och arbetssätt vid förskrivning av hjälpmedel där syftet är att beskriva och tyddliggöra arbetssätt och ansvar
5.5. Förskrivningsprocessen
Förskrivningsprocessen omfattar följande faser och finns vidare beskriven i den handbok10 som hjälpmedelsservice tagit fram:
Figur 2. Förskrivningsprocessen
Som stöd i förskrivningsprocessen finns konsulenter som har fördjupad kunskap om produk- terna. De flesta förskrivare finns inom kommunerna.
Enligt de förskrivare vi intervjuat erbjuder bassortimentet ett välfungerande grundutbud. De framhåller dock att det är väsentligt att hjälpmedelsnämnden och hjälpmedelsservice följer med i den snabba utvecklingen av nya hjälpmedel och arbetar för att uppdatera bassortimen- tet. Förskrivarna menar att en stor förändring i jämförelse med tidigare är att patienter och anhöriga idag är mycket mer insatta i produktutbudet och att det finns större efterfrågan på friare val som innebär att gå utanför bassortimentet. Enligt förskrivarna kan detta vara en ut- maning och intressekonflikter kan uppstå. En sådan intressekonflikt kan vara att en efterfrågad produkt inte alla gånger är den mest ändamålsenliga utifrån patientens behov. En annan sådan konflikt är ökade kostnader.
Av intervju med förskrivarna framgår att kommunerna ska följa gemensamma policies och rikt- linjer, men att de har möjlighet att tolka riktlinjerna lite friare. Det finns gränsdragningar för landstinget och kommunerna som är svåra att göra. Till exempel vilken hänsyn som ska tas i förskrivningsprocessen för hjälpmedel som påverkar arbetsbelastning för kommunernas per- sonliga assistenter och vem som ska bekosta detta. Överlag anser förskrivarna att riktlinjerna för förskrivning är tydliga.
Förskrivningarna följs inte upp, exempelvis genom nyckeltal. Däremot uppger flera av de in- tervjuade att det finns väsentliga skillnader mellan kommunerna, där vissa kommuner förskri- ver mer frikostigt än andra beaktat befolkningsstrukturen. Detta uppges vara ett problem ef- tersom syftet med den gemensamma hjälpmedelsverksamheten är likvärdighet för länets be- folkning.
Enligt verksamhetschefen mäts inte tillgänglighet till hjälpmedel för brukarna genom nyckeltal, men verksamheten försöker analysera tillgänglighet på annat sätt. Föregående år hade Hjälp- medelsservice en vakant förskrivare, vilket innebar att vissa patientgrupper fick vänta 4-5 må-
10 Handboken finns publicerad på Hjälpmedelsservice hemsida, den innehåller väsentlig information om hjälpmedelsprocessen i Värmland.
Bedöma behov av
insatser
Prova ut, anpassa och välja lämplig specifik produkt
Special- anpassa – initiera och
utförda anvisning vid behov
Instruktion, träna och informera
Följa upp och utvärdera
funktion och nytta
nader på första besöket till en förskrivare. Patientgrupper som bedöms ha stort behov priorite- ras, exempelvis uppges väntetiden för ett första besök vara en eller ett par veckor för ALS- patienter11.
5.6. Utlämning, återtagande och redovisning
Enligt verksamhetschefen finns ett inarbetat arbetssätt för utlämning och återtagande. Utläm- ning hanteras genom Hjälpmedelsservice verksamhetssystem. Hjälpmedelsservice ansvarar endast för utlåning och förskrivning av elrullstolar, kommunikationshjälpmedel och kognitiva hjälpmedel. Förskrivarna på hjälpmedelsservice har i verksamhetssystemet möjlighet att se lagerstatus och göra beställning från leverantör därifrån.
Angående återtagning får Hjälpmedelsservice uppgift om ett hjälpmedel är aktuellt för återta- gande genom:
Patienten avlider och anhörig meddelar eller befolkningsregister begärs in.
Patienten får ett förändrat behov och behöver inte längre hjälpmedlet. Detta uppdagas vid planerad uppföljning eller att patienten kontaktar sin förskrivare.
Misskötsel uppdagas, exempelvis är det inte tillåtet att låna elrullstol vid alkohol- eller drogmissbruk.
Det finns hjälpmedel som tidigare utlånades, men som brukaren numera får behålla på grund av kostnader. Exempelvis är kryckor mindre kostsamt att låta patienter behålla än att admini- strera återtagande och rekonditionera.
Samtliga hjälpmedel som hjälpmedelsservice ansvarar för redovisas i verksamhetssystemet där det framgår status för utlåning och lagerhållning etc.
5.7. Underhåll
Av intervju med verksamhetschefen framgår att det finns ett inarbetat arbetssätt för rekondit- ionering12. Teknikerna som ansvarar för rekonditionering följer enligt uppgift de användarma- nualer som finns från leverantörerna. Dessa användarmanualer finns i regel länkade under respektive produkt i verksamhetssystemet.
Rekonditionerade hjälpmedel återanvänds. Kassering bedöms från fall till fall. Enligt uppgift från tekniker sker kassering ofta när en produkt slutat att tillverkas och tillverkaren inte längre tillhandahåller reservdelar.
Enligt intervjuad tekniker vid hjälpmedelsservice fungerar rekonditioneringsprocessen väl och det är generellt sett få hjälpmedel i kö för rekonditionering.
11 ALS, amyotrofisk lateral skleros, är en så kallad motorneuronsjukdom som leder till förlamningar.
12 Insatser såsom underhåll, tvättning, och renovering av hjälpmedlet för att återge ett gott skick till
5.8. Intern kontroll
I verksamhetsstödet som Hjälpmedelsservice använder finns en rad rutinbeskrivningar och processdokument tillgängliga som stöd under hjälpmedelsprocessen. Bland annat finns stöd- dokument som beskriver processen från beställning av hjälpmedel till leverans, inköp och upp- handling, rekonditionering, besiktning och utprovning.
Hjälpmedelsnämnden har inte genomfört någon dokumenterad riskanalys eller antagit någon internkontrollplan:
Det finns en rad bestämmelser enligt SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om använd- ning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården.
Därutöver finns en rad bestämmelser i landstingsstyrelsens vårddirektiv för medicintekniska produkter. Där framgår de bestämmelser som socialstyrelsens föreskrifter anger. Vi har dock noterat att vårdgivardirektivet skiljer sig i ett avseende. Enligt direktivet ska anmälan angående egentillverkade produkter ske till socialstyrelsen, medan socialstyrelsens föreskrifter anger In- spektionen för vård och omsorg.
Enligt verksamhetschefen, som är anmälningsansvarig, sker utredning vid negativ händelse inom ramen för landstingets avvikelsehanteringssystem. Enligt uppgift utreds samtliga nega- tiva händelser och tillbud. Hjälpmedelsservice är endast ansvarig för de produkter som förskri- vits därifrån, det vill säga teknisk avancerade produkter, i samtliga fall återförs resultaten till de berörda. Enligt verksamhetschefen handlar avvikelserna till övervägande del om olyckor kopp- lade till elrullstolar där användaren inte följt de instruktioner som finns.
På nästkommande sida finns en figur som beskriver processen för förskrivning, inköp och upp- handling.
Figur 3. Processen för förskrivning, inköp och upphandling.
Hjälpmedels- service
Sjuklövern
Privata leverantörer Hjälpmedels-
service tillsätter en referensgrupp som behovsbeskriver
Upphandlar enligt LoU Avropar från
bassortimentet enligt ramavtal
Kommunerna och landstinget
Sortiments- grupperna
Privata leverantörer levererar till hjälpmedels-
service Hjälpmedels-
service distribuerar hjälpmedlen till kommunerna och landstinget Hjälpmedels-
nämnden
Bas- sortiment Förskrivare förskriver till patient utifrån gällande riktlinjer.
I första hand förskrivs hjälpmedel från bas- sortimentet.
Riktlinjer för förskrivning
Hjälpmedelsnämnden beslutar om riktlinjer för förskrivning
Sortiments- grupperna
lyfter upphandlings-
behov Sortimentsgruppen
beslutar vilka hjälpmedel som ska ingå utifrån antagna
riktlinjer Vara förskrivs
genom bassortimentet och undantagsfall utanför.
5.9. Bedömning
För att säkerställa att den verksamhet som hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen an- svarar för är ändamålsenlig och patientsäker är det väsentligt att det finns ett systematiskt arbetssätt för den interna kontrollen. Vår bedömning är att den verksamhet som bedrivs av Hjälpmedelsservice är utformad på ett ändamålsenligt sätt. Det finns bestämmelser om för- skrivning och rutinbeskrivningar över de mest väsentliga processerna. Vi bedömer dock att den interna kontrollen kan stärkas. För närvarande genomförs ingen dokumenterad och årlig riskanalys och det saknas intern kontrollplan. Det genomförs inte heller någon strukturerad uppföljning av nyckeltal, vilket enligt oss försvårar verksamhetens möjlighet att analysera eventuella brister och förbättringsområden i hjälpmedelsprocessen, exempelvis gällande till- gänglighet för patienterna och likvärdighet vid förskrivning.
Hjälpmedelsservice uppger att man säkerställer Socialstyrelsens föreskrifter om negativa hän- delser och tillbud inom ramen för landstingets avvikelsehanteringssystem. Vi har inte genom- fört något stickprov för att granska följsamhet i enskilda fall. Vi noterar att verksamhetschefen inte utsett en anmälningsansvarig i enlighet med föreskrifterna och vårdgivardirektivet.
Enligt vårdgivardirektivet som landstingsstyrelsen fattat beslut om ska negativa händelser och tillbud anmälas till socialstyrelsen, men enligt Socialstyrelsens föreskrift 2013:6 ska inte längre anmälan göras till Socialstyrelsen utan Inspektionen för vård och omsorg enligt särskild blan- kett, om produkten är egentillverkad. Direktivet bör därför ändras till rådande förhållanden.
Enligt vår bedömning är det viktigt att hjälpmedelsnämnden följer upp förskrivningarna i kom- munerna inom ramen för sitt uppdrag om likvärdighet för länets invånare. För närvarande ge- nomförs inte detta, en orsak uppges vara att det saknats gemensamt verksamhetssystem.
Sedan hösten 2016 finns dock ett gemensamt verksamhetssystem.
Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att hjälpmedels- verksamheten sker på ett ändamålsenligt och patientsäkert sätt. Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor.
6. Samlad bedömning
I detta kapitel lämnas en samlad bedömning utifrån revisionsfrågorna och en slutsats kopplad till granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning. Avslutningsvis framgår våra re- kommendationer.
6.1. Bedömning utifrån revisionsfrågorna
Revisionsfrågor Bedömning
Sker uppföljning av hjälpme- delsprodukternas standard och kvalitet i enlighet med lands- tingets rutiner samt lagar och föreskrifter?
Delvis.
Hjälpmedelsservice tillämpar landstingets avvikelse- hanteringssystem vid negativa händelser och tillbud för att uppfylla Socialstyrelsens föreskrifter och lands- tingsstyrelsens vårdgivardirektiv angående medicin- tekniska produkter. Vid negativa händelser och tillbud upprättas enligt uppgift alltid en utredning som doku- menteras i avvikelsehanteringssystemet. Enligt upp- gift följs utredningarna upp och återrapporteras till be- rörda. Vi har inom ramen för denna granskning inte undersökt detta genom stickprov. Granskningen har däremot visat att det saknas anmälningsansvarig, att rutinerna för egentillverkade produkter kan tydliggö- ras i ledningssystemet samt att landstingsstyrelsens vårdgivardirektiv bör revideras och följas upp.
Finns en tillfredställande intern kontroll avseende redovisning, utlämning, återtagande och underhåll av hjälpmedel?
Delvis.
Enligt vår bedömning finns inarbetade arbetssätt inom Hjälpmedelsservice vad gäller redovisning, utlämning, återtagande och underhåll av hjälpmedel. Verksam- hetssystemet anger status för lager, beställning, utlå- ning, rekonditionera för alla enskilda produkter. Det finns processbeskrivning för den övergripande hjälp- medelsprocessen samt underhåll. I verksamhetssy- stemet finns respektive hjälpmedels instruktionsbok tillgänglig. Enligt vår bedömning skulle dock den in- terna kontrollen stärkas om hjälpmedelsnämnden och landstingsstyrelsen tillsåg att det årligen genomfördes en dokumenterad riskanalys för att identifiera var i hjälpmedelsprocessen det eventuellt kan finnas ris- ker. Riskerna skulle kunna hanteras genom en intern kontrollplan.
Har landstingets hjälpmedels- service tydliga och väl funge- rande arbetsformer?
Enligt de intervjuade fungerar verksamheten på ett övergripande plan väl. Det finns ett verksamhetssy- stem som de intervjuade upplever fungerar väl och processbeskrivningar som stöd i flera övergripande arbetsuppgifter. Emellertid följs flera väsentliga upp- drag inom hjälpmedelsservice inte upp, vilket gör det svårt att uttala sig om arbetsformerna uppfyller sina syften, exempelvis följs tillgänglighet av hjälpmedel inte upp.
Finns en tydlig roll- och an- svarsfördelning mellan hjälp- medelsnämnden och lands- tingsstyrelsen som kan ligga till grund för en rättvisande eko- nomisk fördelning?
Nej.
Enligt vår bedömning saknas en tydlig ansvarsfördel- ning mellan hjälpmedelsnämnden och landstingssty- relsen. Vår granskning har visat att roll- och ansvars- fördelningen inte utgår från gällande samverkansavtal och reglementen. Enligt vår bedömning är det otydligt vem som har det politiska ansvaret för Hjälpmedels- service verksamhet. Det råder därmed en bristande styrning över förvaltningen, som enligt vår bedömning är en väsentlig risk för verksamheten. Det är enligt vår bedömning också svårt att förstå fördelning av kost- nadsansvar för hjälpmedel. Exempelvis har hjälpme- delsnämnden ansvar för förskrivning och tillhandahål- lande av elrullstolar, trots detta ligger kostnadsansva- ret på landstingsstyrelsen. Vi har sett att kostnadsför- delningen av hjälpmedel beslutats politiskt.
Vilken återrapportering av hjälpmedelsverksamheten sker till landstingsstyrelsen?
Ingen.
Landstingsstyrelsen tar del av protokoll och årsredo- visning av hjälpmedelsnämnden. Utöver det har vi inte kunnat se att landstingsstyrelsen följer upp hjälp- medelsverksamheten på ett systematiskt sätt.
6.2. Slutsats och rekommendationer
Utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning är vår sammanfattande slut- sats att landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden inte fullt ut tagit sitt ansvar för styrning och uppföljning av hjälpmedelsverksamheten. Tillämpad roll- och ansvarsfördelning utgår inte från reglemente och avtal i flera väsentliga avseenden. Vidare är det otydligt vilka delar av Hjälpmedelsservice som den gemensamma nämnden respektive styrelsen styr över. Varken
landstingsstyrelsen eller hjälpmedelsnämnden har antagit verksamhetsplan eller mål för hjälp- medelsverksamheten.
Hjälpmedelsnämndens årsredovisning följer inte upp de mål som finns i Hjälpmedelsservice verksamhetsplan. Vad gäller landstingsstyrelsens verksamhet har vi inte kunnat se att hjälp- medelsverksamheten följs upp, exempelvis inom ramen för landstingets årsredovisning. Vi- dare har det inte skett någon uppföljning inom ramen för det vårdgivardirektiv som landstings- styrelsen beslutat om. Denna bristande uppföljning gör att vi inte bedömer att nämnd och sty- relse säkerställt en ändamålsenlig hjälpmedelsverksamhet.
Även om verksamheten inom Hjälpmedelsservice i hög grad fungerar, är vår bedömning att det finns väsentliga risker för en verksamhet där det råder otydlighet i det politiska ansvaret.
I granskningen har vissa förbättringsområden framkommit och våra rekommendationer fram- går nedan.
Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt samordningsansvar identifiera de otyd- ligheter som råder inom hjälpmedelsverksamheten avseende det politiska ansva- ret och lyfta frågan till fullmäktige.
Landstingsstyrelsen bör utveckla ett systematiskt arbetssätt för uppsikt över hjälp- medelsnämnden.
Landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden bör aktivt styra den hjälpmedels- verksamhet som ligger under respektives ansvarsområde, exempelvis genom verksamhetsplan och mätbara mål.
Landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden bör stärka uppföljningen av hjälp- medelsverksamheten, exempelvis genom att tillse att verksamhetsplan och mål följs upp.
Hjälpmedelsnämnden bör säkerställa att det upprättas ett kvalitetssystem och nyckeltal för hjälpmedelsverksamheten, i enlighet med samverkansavtalet.
Hjälpmedelsnämnden bör säkerställa att huvudmännen erhåller skriftlig och terti- alvis rapportering hur verksamheten utvecklas och hur den ekonomiska ställningen är, i enlighet med nämndens reglemente.
Landstingsstyrelsen och hjälpmedelsnämnden bör stärka den interna kontrollen och tillse att det genomförs dokumenterad riskanalys för hjälpmedelsverksam- heten.
Hjälpmedelsnämnden bör tillse att det fastställs vem som är anmälningsansvarig.
Landstingsstyrelsen bör säkerställa att vårdgivardirektivet för medicintekniska pro- dukter revideras och uppdateras så att det framgår att Inspektionen för vård och omsorg är tillsynsmyndighet.
Göteborg den 16 februari 2017
Kristoffer Filipsson Anders Hellqvist
Verksamhetsrevisor Certifierad kommunal yrkesrevisor
Ernst & Young AB Ernst & Young AB
Liselott Daun
Certifierad kommunal yrkesrevisor Kvalitetssäkrare
Ernst & Young AB
Bilaga 1: Revisionskriterier
Kommunallagen (1991:900)
I 6 kap. 7 § anges nämndernas ansvar för att var och en inom sitt område se till att verksam- heten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de före- skrifter som gäller för verksamheten. Nämnderna ska också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Enligt 3 b § ska Landstinget erbjuda dem som är bosatta inom landstinget eller som är kvar- skrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där, hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning.
Landstingets ansvar omfattar dock inte habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som en kom- mun inom landstinget har ansvar för enligt 18 b §. Landstingets ansvar innebär inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag.
Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå.
Av 18 § framgår att varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453).
Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § social- tjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
Av 18 b § framgår att Landstinget får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning.
Lagen om medicintekniska produkter (1993:584)
Av 5 § framgår att en medicinteknisk produkt ska vara lämplig för sin användning. Produkten är lämplig när den
1. är rätt levererad och installerad samt underhålls och används i enlighet med tillverka- rens märkning, bruksanvisning eller marknadsföring, och
2. uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra.
SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produk- ter i hälso- och sjukvården
Av 6 kap. framgår att om en negativ händelse eller ett tillbud har inträffat med en medicintek- nisk produkt, ska
