Kvalité inom hemvården

UPPSALA UNIVERSITET FÖRETAGSEKONOMISKA INSTITUTIONEN KANDIDATUPPSATS 15 HP INLÄMNINGSDATUM: 2010-06-07 VT 2010

Kvalité inom hemvården

Uppsala Universitet

Företagsekonomiska institutionen

Kandidatuppsats 15 hp – VT 2010

Kvalité inom hemvården

Cecilia Pettersson och Cecilia Söderberg

Handledare: Einar Iveroth

Inlämningsdatum: 2010-06-07

Sammandrag

Ett omdebatterat ämne är att kvalitén på tjänster inom hemvården behöver förbättras. Litteraturen visar att för att kunna förbättra kvalitén på en tjänst måste organisationen definiera hur tjänstekvalitén uppfattas av kunden. Kundfokusering är ett viktigt verktyg för att kunna styra en organisations strävan efter kvalitetsförbättring. Denna studie behandlar hur ett nytt ersättningssystem inom hemvården kan inverka på kundens uppfattning av tjänstekvalitén. Studien visar att ett nytt ersättningssystem som bidrar till att förändra vårdbolagens förutsättningar och därmed tjänsteprocessen får effekt på tjänstekvalitén. Kundens utvärdering av tjänstekvalitén inom hemvården kan även påverkas av yttre faktorer i omgivningen och kundens personliga känslor.

Inledning

Bakgrund

Sverige har en hög andel äldre personer i befolkningen. Enligt statistik kommer denna siffra fortsätta öka med tiden (SCB, 2005). Det tillförs stora grupper som i framtiden kommer att vara i behov av tjänster inom hemvård. Den demografiska utvecklingen visar att ett växande behov av vård och omsorg av äldre kommer att kräva mer arbetskraft än vad som kommer finnas tillgängligt (Winberg, 2010). Mot denna bakgrund är vård och omsorg av äldre i ständig utveckling.

kvalitén på tjänsterna och höja mervärdet för kunderna.

Kvalitén inom äldreomsorgen har i många år varit under ständig debatt i samhället. Skandal efter skandal har lyfts fram där brister framkommit på tjänster inom

hemvården (SVT, 2009).

Regeringsutredaren Thorbjörn Larsson (2008) menar att svensk äldreomsorg behöver en annan inriktning, där vikten läggs på individens självbestämmande och där behovet av en nationell värdegrund ska vara grundläggande. Värdegrunden innebär individanpassning, möjlighet till integritet och makt att själv bestämma över sitt eget liv och där vård och omsorgsinsatserna är av högre kvalité. Parasuraman et al. (1991) och Grönroos (1984) är forskare som framför relevansen

av kundfokusering för

tjänsteorganisationers möjlighet till att utveckla kvalitén på deras tjänster. För att organisationer ska kunna förbättra deras tjänster måste de definiera hur kvalitén på tjänsterna uppfattas av kunderna, för att på så vis avgöra vad som påverkar tjänstekvalitén (Grönroos & Monthelie,

1988, s. 27).

Den 1 januari år 2009 infördes lagen om valfrihetssystem (LOV) som reglerar när myndigheter konkurrensutsätter delar av sin verksamhet genom att låta kunden välja utförare av tjänster i ett valfrihetssystem (Konkurrensverket, 2010). Inom äldrepolitiken är målet med LOV bland annat att främja kvalitetsutveckling genom ökad valfrihet. LOV flyttar makten till kunden för att erbjuda fler valmöjligheter för de äldre som därmed får ett aktivt inflytande över sin egen vardag (Regeringskansliet 1, 2010). LOV ska stimulera tillkomsten av fler företag och genom detta öka mångfalden i utförarleden. Genom att

samtidigt sätta kunden i fokus och låta kunden själv välja utförare av tjänsten främjas en hårdare konkurrens kring just kvalitén (Regeringskansliet 2, 2009).

Uppsala är en kommun som i samband med införandet av LOV valt att tillämpa en ny ersättningsmodell för utförarna av hemvård. Den nya ersättningsmodellen innebär att vårdbolagen som utför hemvård bara får betalt för den tid som tillbringas hos kunden. I jämförelse mot tidigare modell då utförarna hade en avtalad ersättning per kund oavsett hur lång tid som disponerades hos kunden. Den gamla ersättningsmodellen gav incitament till att utföra arbetet så fort som möjligt, vilket fick negativa konsekvenser för medborgarna inom kommunens ansvarsområde, både ekonomiskt och kvalitetsmässigt

(Winberg, 2010).

När kommuner utreder införande av likartade omstruktureringar som exempelvis ersättningsmodellen, undersöks hur tillämpningen har fungerat i andra kommuner. Uppsala valde att innan införandet år 2009 granska en kommun som redan tillämpade ett nytt ersättningssystem, och bedrev även ett nära samarbete med en kommun av liknande organisationsstruktur (Winberg, 2010).

Problemområde

kundens bedömning av kvalitén. Införandet av ett nytt ersättningssystem inom hemvården sätter kunden i fokus. Marknaden konkurrensutsätts när vårdbolagen inte längre får betalt för kunder som bolagen blir tilldelade, vilket ska främja en konkurrens om kvalitén. Om kunden lägger vikt på hur tjänsten utförs vid bedömning av kvalitén, hur kan ett ersättningssystem påverka kundens kvalitetsuppfattning?

Syftet med denna studie är att undersöka hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén på tjänster inom hemvården.

Grönroos och Monthelie (1988, s. 17) har belyst vikten av att förbättra tjänstekvalitén inom den offentliga sektorn lika väl som i den privata. Grönroos har skrivit ett flertal böcker och artiklar, och utvecklat en modell som beskriver kundens totalt upplevd kvalité, som ofta förekommer i andra forskningsböcker samt artiklar. Grönroos modell (2002, s. 80) om totalt upplevd kvalité ämnar till att fungera som en begreppsram för att förstå kundens kvalitetsuppfattning. Modellen har använts som teoretisk utgångspunkt i denna studie för att förstå vad som kan påverka kundens uppfattning av kvalitén. Tre amerikanska forskare, Parasuraman, Zeithaml och Berry (1988; 1991) har utvecklat mätinstrumentet SERVQUAL som grundas på fem kvalitetsfaktorer. Parasuraman et al. (1985) forskning kan jämföras med Grönroos (1984) teorier, samt belyser hur tjänsten utförs som viktigt för kundens kvalitetsupplevelse. Uppsala kommun bedömer kvalitetsnivån inom hemvården med hjälp av sju olika kvalitetsindikatorer (Markström, 2010), som kan jämföras med Parasuraman et al.

(1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer. Av dessa anledningar har Parasuraman et al. (1988; 1991) kvalitetsfaktorer behandlats i

denna studie.

Denna artikel inleds med hur studien är genomförd och motivering till de val som gjorts för att göra läsaren medveten om valens effekt på efterföljande avsnitt. Därefter redogörs en litteraturgenomgång av Grönroos (2002, s. 80) modell om totalt upplevd kvalité och Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer. Det empiriska resultatet redovisas i en sammanställd text för att sedan analyseras. Analysen inleds med Grönroos (2002, s. 80) modell för att förklara vad som påverkar kundens uppfattning av kvalitén. Därefter behandlas Parasuraman et al (1988; 1991) kvalitetsfaktorer för att undersöka hur ersättningsmodellen kan påverka kvalitén. Utifrån analysen utformas slutsatserna som beskrivs med hjälp av en figur. Slutsatserna ska bidra med hur ett ersättningssystem kan påverka kvalitén inom hemvården.

Metod

I följande avsnitt kommer en redogörelse och motivering för val av undersökningsmetod, insamling av data samt utformning och genomförandet av intervjuerna.

Val av undersökningsmetod

Svårigheten med att använda en kvalitativ metod är att kunna generalisera resultatet, eftersom den representeras av endast ett fåtal personers yttranden (Björklund & Paulsson 2003, s. 63). Uppsatsen kan dock bidra med insikter till andra kommuner med liknade kontext. Som tidigare nämnts granskar kommuner varandra när större omstruktureringar planeras att genomföras, varför en studie om hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén kan vara av intresse. En annan nackdel med att genomföra en kvalitativ studie är att undersökningsmetoden kan påverka resultatet, eftersom respondentens uttalanden värderas och tolkas av intervjuaren (Jacobsen 2002, s. 144). För att undvika detta har egna värderingar och tolkningar diskuterats för att få så lite påverkan på resultat som möjligt, vilket ska leda till ökad objektivitet av undersökningen.

Eftersom den studerade

ersättningsmodellen är relativt ny har en induktiv ansats använts med anledning av den osäkerhet som fanns över vad som skulle vara av betydelse för denna studie. Kritik har riktats mot att använda en induktiv ansats med anledning av psykologisk forskning som visar att människan inte har kapacitet att samla in all relevant information. Undersökaren kommer därför alltid att avgränsa informationen som ges även om det inte sker medvetet (Schott, 1991). Eftersom en kvalitativ undersökning valdes inför studien och dessa ofta ger mycket information och även oförutsägbar sådan var en induktiv ansats ändå att föredra.

Datainsamling

Jacobsen (2002, s. 159) förklarar att den insamlingsmetod som används måste vara lämplig för den aktuella studiens syfte och

uppfylla två krav, informationens validitet och reliabilitet. Jacobsen menar att när en kvalitativ studie ska genomföras används ofta datainsamling i form av intervjuer. För att kunna genomföra denna studie och få tillgång till den efterfrågade informationen har fem intervjuer utförts med olika personer som arbetar inom Uppsala kommun. Intervjuerna har sedan kompletterats med elektroniska källor och skrivet informationsmaterial från kommunen.

Det skriva informationsmaterialet består av cirka 100 sidor i Powerpoint format. Exempel på materialet är Uppsala kommuns årsberättelse och uppföljningsplan inom äldrenämnden. Samtliga respondenter bidrog med sådant material och tre av respondenterna gav en presentation kring det givna underlaget.

Intervjuernas

utformning

och

genomförande

Genom intervjuer fanns möjligheten att undersöka hur en ny ersättningsmodell kan påverka tjänstekvalitén inom hemvården. Det finns flera sätt att utföra intervjuer på, exempelvis personliga intervjuer eller via telefon/ e-post. Fyra personliga intervjuer har genomförts med olika respondenter på respektive persons arbetsplats och intervjuerna omfattade cirka en timme per person. En kortare telefonintervju gjordes därefter med

ytterligare en person.

ytterligare information inom ett visst område.

För att få tillgång till önskvärd djupgående information har samtliga intervjuer varit semistrukturerade (Saunders et al., 2007, s.312). Endast några övergripande frågor har ställts för att sedan beroende på svaren följts upp med ytterligare frågor. Detta för att låta respondenten svara så fritt som möjligt och inte leda frågorna åt något håll. Samtidigt som respondenten tilläts prata fritt har frågorna avgränsats allt eftersom kunskap gavs om vad som var av betydelse för undersökningen, i syfte att få fram mer djupgående information.

Som Bell (2006, s. 117) skriver bör strävan i studien vara att uppnå så hög validitet och reliabilitet som möjligt. Genom att använda olika perspektiv och tydliga formuleringar samt öppna och inte ledande intervjufrågor bör graden av validitet höjas. För att öka reliabiliteten har intervjuerna utformas på samma sätt till samtliga respondenter. Bell (2006, s. 158) menar vidare att ett problem med att genomföra intervjuer är att förutsättningarna och det mänskliga beteendet ständigt förändras vilket påverkar reliabiliteten, detta gör att exakt samma resultat kommer att vara svårt att uppnå. Eftersom grunden i samtliga intervjuer har varit lika, skulle ändå ett likartat resultat troligtvis kunna uppnås om samma undersökning genomfördes igen.

Urval av respondenter

De fem respondenterna arbetar inom Uppsala kommun och har varit delaktiga i

och kring arbetet med

ersättningsmodellen.

Christoffer Nilsson, processledare på kommunledningskontoret.

Johanna Bång, verksamhetsstrateg inom hemvården på äldrekontoret. Per Hammarström, chefsekonom på äldrekontoret.

Tommy Winberg, direktör på äldrekontoret.

Åsa Markström, chef för information och hemstödsenheten, äldrekontoret.

Respondenterna valdes ut för att bidra

med olika perspektiv på

ersättningsmodellen och

kvalitetsbegreppet inom hemvården. Exempelvis har Hammarström varit med och designat ersättningsmodellen, och Markström arbetar med individuellt uppföljningsarbete. Nilsson bidrog med ett

bredare perspektiv på

ersättningsmodellen eftersom han inte arbetar på äldrekontoret.

En nackdel är att respondenterna troligen försökt återge en så bra bild som möjligt av ersättningsmodellen och dess konsekvenser, eftersom samtliga företräder Uppsala kommun. Detta är en medveten brist i studien. Undersökningen syftar ändå till att undersöka hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén och inte om den har påverkat kvalitén. Av denna anledning ses urvalet av respondenter som lämpliga.

Datasammanställning

personer varigenom svaren har sammanställts till en systematiskt uppdelad text för att göra uppgifterna mer fördelaktiga att ta del av. Resultatet från den empiriska undersökningen har sedan applicerats på Grönroos modell (2002, s. 80) om totalt upplevd kvalité samt Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer, för närmare analys och slutsatser.

Teoretiskt

ramverk

Det teoretiska ramverket inleds med en redogörelse för några av studiens centrala begrepp, tjänst, kund och kvalité, för att läsaren lättare ska kunna förstå följande resonemang och modeller. Därefter kommer en beskrivning av Grönroos (2002, s. 80) modell av totalt upplevd kvalité, som följas av teoretiska resonemang från andra forskare inom samma område. För att sedan närmare redogöra för Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer.

En del av den företagsekonomiska forskningen finns inom området tjänsteforskning som även kallas Service

management. Service management

innebär att det yttersta målet för organisationer är att kunna utveckla och leda tjänsteprocessen serviceorienterat i en tjänstekonkurrens (Grönroos, 2008, s. 216).

Forskare har dokumenterat en skillnad mellan organisationer som producerar varor respektive tjänster (Grönroos 1990, s.15 Milles & Margulies 1980; Normann 1992 s. 28; Sasser 1976; Thomas 1978). Edgren (1991, s. 29) skriver att gränsen mellan tjänst- och produktionsföretag håller på att suddas ut. Tjänsteinnehållet i produkter ökar och mer tid ägnas åt

interna och externa tjänsteaktiviteter inom produktionsföretag. Vargo och Lusch (2004) menar att vi närmar oss ett serviceinriktat synsätt där produkter även är tjänster. Författarna menar att när en produkt införskaffas ingår även tjänsten att tillverka produkten. Normann (1992, s. 27) påpekar att mycket som anses vara lyckad verksamhetsstyrning också generellt gäller för tjänsteorganisationer, även om tjänster har vissa speciella drag

som måste beaktas.

Tjänsters

karaktärsdrag

Zeithaml et al. (1985) beskriver fyra karaktärsdrag en tjänst har. Immateriellt, tjänster är abstrakta och kvalitén kan vara svår att avgöra innan den är mottagen och utförd i jämförelse med en fysik produkt. Samproduktion, tjänster produceras, levereras och konsumeras delvis samtidigt. Heterogenitet, tjänster involverar oftast kunden i rollen som medproducent vilket gör det svårt att standardisera och styra processen och där med resultatet eftersom varje kund har unika behov och förväntningar. Hållbarhet, tjänster kan vanligtvis inte lagras eller sparas. Lewis och Entwistle (1990) tar även upp ett femte karaktärsdrag, komplext system där kundens uppfattning av tjänsten är beroende av personalen som finns bakom personen som utför tjänsten. Grönroos (1990, s. 33) definierar en tjänst som en process bestående av en serie av aktiviteter som mer eller mindre är immateriella, som normalt men inte nödvändigtvis utförs i interaktion mellan kunden och den som utför tjänsten, i syfte att uppnå en lösning för kunden.

Ett

utvidgat

kundbegrepp

nyttjar företagets tjänster. Författarna menar att kundbegreppet är mer komplext än att bara innefatta kunder utanför organisationen. För att en organisation ska bli serviceinriktad måste även personer inom organisationen tillgodoses, därför kan kundbegreppet utvidgas till att omfatta även medarbetarna. De som arbetar med att utföra tjänsterna måste ha rätt förutsättningar för att kunna ge god service, annars kan brister uppstå i

kvalitén på tjänsterna.

Kvalité

Edvardsson och Thomasson (1991, s. 9-10) skriver att kvalité har blivit en verksamhetsstyrningsfråga i offentliga tjänstverksamheter. Definitionen av vad som är kvalité är däremot både mångfaldigt och subjektivt. Författarna beskriver kvalité som att infria förväntningar. Grönroos (1984) framför kvalité som förhållandet mellan förväntningarna på tjänsten och upplevelsen av tjänsten när den mottagits. Edvardsson et al. (1998, s. 44) menar att även om det inte finns en allmän definition av vad begreppet kvalité innebär, så måste tjänsteföretag för att åstadkomma kvalité på deras tjänster

känna till vad de ska arbeta efter att uppnå. Alla organisationer är därför tvungna att identifiera vad kvalité betyder för deras kunder inom det segment som de vänder sig till (Grönroos 1984).

Kundfokusering

Grönroos (2008, s 80) teorier utgår från forskning om konsumentbeteende och hur kundens förväntningar på produktens prestanda påverkar den värdering kunden gör av produkten efter konsumtionen. Grönroos (2002 s. 80) har genom studier konstruerat en modell för kundens totalt upplevda kvalité, som är ämnad till att fungera som en begreppsram för att förstå en viss tjänsts karaktär (se figur 1).

Grönroos (2008, s. 81) förklarar att så som kunden upplever tjänstekvalitén karaktäriseras den av två dimensioner, en teknisk dimension som är resultatinriktad och en funktionell dimension som är processinriktad.

Dimensionen teknisk kvalité innefattar vad kunden har fått när tjänsten utförts och mottagits. Faktorer som påverkar uppfattningen av den tekniska kvalitén är tekniska lösningar, maskiner och kunskap hos personalen. Den tekniska kvalitén är exempelvis maten som serveras på en

restaurang eller operationen som en läkare genomfört på ett sjukhus (Grönroos

2008, s. 81) .

Kunden blir även påverkad av dimensionen hur tjänsten förmedlas som är den funktionella kvalitén. Den funktionella kvalitén innebär processen när kunden mottar tjänsten och hur kunden upplever den samtida produktions- och konsumtionsprocessen. Denna dimension är nära relaterad till hur relationen mellan kund och utförare fungerar i tjänstemötena. Det är lätt att förstå att funktionell kvalité oftast handlar om subjektiva upplevelser och därför inte kan bedömas lika objektivt som teknisk kvalité (Grönroos 2008, s. 82). Brady och Cronin (2001), Rust och Oliver (1994) har diskuterat att utvidga de två dimensionerna i Grönroos modell. Författarna har framfört ett behov av att tydligt skilja den miljö där tjänsterna äger rum som en tredje dimension, en dimension om var tjänsten utförs. Grönroos (2008, s. 83) menar att i modellen för totalt upplevd kvalité ingår miljön i tjänsteprocessen. Denna dimension anses i modellen vara en del av den funktionella kvalitén hur, eftersom hur tjänsten upplevs påverkas av omgivningen.

Grönroos (2008, s. 84-85) menar att det krävs mer än bara upplevelsen av tjänsten för att förstå den totalt upplevda kvalitén. Som visas i modellen har även kundens förväntningar en betydelse för upplevelsen som helhet. Förväntningarna påverkas av vissa faktorer hos kunden och i dennas omgivning (se figur 1). Vissa av faktorerna kan organisationen endast påverka indirekt, exempelvis rykte och

image.

Image beskriver Grönroos (2008, s. 82,

85-86) som organisationsprofilen som

påverkar både förväntad och upplevd kvalité. En god image höjer förväntningarna, och kan även påverka kundens sätt att uppleva kvalitén. Grönroos menar att imagen fungerar som ett slags "filter" som den totalt upplevda kvalitén uppfattas igenom. Vidare förklarar Grönroos (2008, s. 85-86) att kvalitén på den totala tjänsteupplevelsen inte direkt beror på nivån av kvalitetsdimensionerna utan beroende på förhållandet mellan upplevd och förväntad kvalité. Ju närmare förväntningarna ligger den upplevda kvalitén desto bättre blir totalkvalitén, men det säger egentligen inget om kvalitén är bra eller dålig. Om ett företag frambringar alltför höga förväntningar hos kunden, kommer följden på den totalt upplevda kvalitén bli sämre än om kunden inte förväntade sig något speciellt. Kvalitetsinsatser misslyckas ofta just för att löftena om förbättringar inte motsvarar förväntningarna som byggts upp i förväg. För att förbättra den totalt upplevda kvalitén kan det vara fördelaktigt att ha en något lägre nivå på förväntningarna.

Tjänsteprocessens

relevans

tillgänglighet, artighet, kommunikation, trovärdighet, säkerhet, förståelse för kunden och påtaglighet (Berry et al. 1985, Parasuraman et al. 1985). Grönroos (2002, s. 87) konstaterar att av Parasuraman et al. (1985) tio kvalitetsfaktorer kan hela åtta stycken kopplas till den funktionella kvalitetsdimensionen i hans modell. Endast en faktor kan direkt kopplas till den tekniska kvalitén, kompetensen som är avgörande för resultatet, och en faktor trovärdighet kan jämföras med imagen. Parasuraman et al. (1985) forskning belyser vikten av tjänsteprocessen för den totala kvalitetsupplevelsen. Parasuraman et al. (1985) framför att situationen när kunden får kontakt med utföraren av tjänsten är avgörande för kundens kvalitetsupplevelse. Normann (1992, s. 29) myntade denna situation

sanningens ögonblick som fokuserar på

det unika och avgörande i varje interaktion mellan kunden och den som utför tjänsten. Det som händer under själva tjänsteprocessen kan inte organisationen längre påverka. I tjänsteprocessen är det utförarens skicklighet och tillvägagångssätt som samverkar med kunden och dennas förväntningar. Ett viktigt mål för alla tjänsteorganisationer är att i sanningens ögonblick uppnå ett positiv resultat för kunden.

Känslor

påverkar

tjänstekvalitén

Grönroos (2002, s. 85-86) menar att kunden upplever en mängd sanningens ögonblick när denna anlitar ett tjänsteföretag. Däremot ingår inte känslorna som kunden upplever under tjänsteprocessen i modellen för totalt upplevd kvalité. Grönroos hävdar att det ändå är viktigt att räkna med känslorna i kvalitén eftersom dessa givetvis påverkar

tjänsteprocessen. Hittills har endast ett mindre antal studier genomförts på området och inga tydliga modeller finns. En studie om känslors påverkan framförs av Liljander och Strandvik (1997) som visar att speciellt negativa känslor påverkar mer huruvida nöjd kunden är med tjänsteupplevelsen än vad positiva känslor gör.

Enligt Grönroos (2002, s. 92) har det förekommit en diskussion i litteraturen om det finns en skillnad mellan tjänstekvalité och kundtillfredsställelse. Liljander och Strandvik (1997) menar att det går att skilja mellan hur nöjd kunden är och tjänstekvalité, därför att tillfredsställelsen är kopplad till en specifik del av tjänsten medan kvalitén speglar den totala tjänsteupplevelsen. Fler forskare likt Grönroos anser däremot att det är den upplevda tjänstekvalitén som leder till hur nöjd kunden är med tjänsten (Parasuraman et al. 1985, Cronin & Taylor 1992).

Det förekommer även viss kritik mot att använda kundens förväntningar som den enda komparativa normen i modeller för och mätningar av total upplevd tjänstekvalité. Kritiken grundar sig i att det är svårt att mäta förväntningar (Liljander, 1995). Grönroos (2002, s. 92) hävdar att hans modell om total upplevd kvalité inte är någon mätmodell, utan ska fungera som en grund för att förstå kundens upplevelse och vägleda organisationen i strävan efter att utveckla tjänstekvalitén.

Kvalitetsmätning

mäta kvalitetsnivån på olika tjänster (Parasuraman et al. 1988; 1991). Parasuraman et al. (1988) reducerade deras tidigare tio faktorer som kännetecknar kvalitén till fem stycken; Materiella ting - omfattar den fysiska miljön i organisationen, som utrustning, personal och deras klädsel.

Tillförlitlighet- organisationens förmåga att korrekt prestera den tjänst som utlovats.

Respons - villighet att hjälpa kunden efter behov och utföra tjänsterna omgående.

Säkerhet - innefattar personalens kompetens och förmåga att inge tillit och förtroende.

Empati - organisationens förståelse för kunden som individ och ge individuell uppmärksamhet. SERVQUAL är ett generellt mätinstrument som enligt Parasuraman et al. (1991) kan tillämpas på alla tjänsteområden och mäter huruvida kunden upplever kvalitén på tjänsten. Instrumentet bygger på de fem kvalitetsfaktorerna, vanligtvis används 22 påståenden för att beskriva dessa faktorer. Påståendena besvaras i en sjugradig skala från "instämmer i hög grad" till "instämmer inte alls". Respondenten får då uppskatta vad som förväntades av tjänsten och hur den upplevdes.

Kvalitetsmätningen kan skapa förståelse för vad som behöver förbättras och eventuellt lokalisera vart i organisationen kvalitén brister (Parasuraman et al. 1991). Edvardsson och Thomasson (1991, s. 187) förklarar att syftet med att mäta kvalitén på tjänster kan vara att kontrollera vilken kvalitetsnivå organisationen ligger på. Det är viktigt för att kunna bedöma vilken

kvalitetsnivå kunderna efterfrågar och vad som förväntas. Det har däremot förekommit vissa meningsskiljaktigheter

beträffande SERVQUAL som

mätinstrument (Parasuraman et al. 1991). Lewis och Mitchell (1990) skriver att SERVQUAL är det mest tillförlitliga verktyg för att mäta tjänstekvalitén. Fördelarna med mätinstrumentet är att det är enkelt att förstå och ger en klar bild av vad som inte uppfyller kundens förväntningar, det är även en av de mest använda vad gäller mätning av tjänstekvalité (Edvardsson et al., 1998, s. 72,107). Kritiker menar att de fem kvalitetsfaktorerna inte är generella, studier har visat att kvalitetsfaktorerna är stabila inom vissa tjänsteområden, men inte gått att urskilja inom andra. Det är även svårt att skilja på förväntningarna och upplevelsen då kunden redan har konsumerat tjänsten när frågeformulären fylls i. Detta medför en risk för att kunden inte kommer ihåg vad denna förväntade sig av tjänsten innan köpet (Carman, 1990; Finn & Lamb, 1991; Cronin & Taylor, 1992; 1994).

undersökningen. Avsnittet är indelat i olika områden, en överblick av organisationsstrukturen i Uppsala

kommun framförs som en

bakgrundsbeskrivning till hemvården i kommunen. Därefter följer områdena ökat kundfokus, den nya ersättningsmodellen, tjänstprocessen samt kvalitetsmätning.

Hemvård inom kommunen

I Uppsala kommun omfattar begreppet hemvård både hemtjänst och hemsjukvård. Hemtjänst innebär att den som är i behov av hjälp i det vardagliga livet ska kunna få tillgång till denna tjänst. Detta för att personer som inte helt kan klara sig själva med hjälp ska kunna bo kvar hemma och samtidigt få kontakt med andra. Hemsjukvård ska finnas tillgängligt för personer som behöver vårdas hemma i mer än två veckor (Uppsala kommun 2, 2010).

Organisationsstrukturen

Äldrenämnden är Uppsala kommuns politiska organ som ansvarar för medborgare över 65 år vad gäller

äldrefrågor i kommunen.

Äldrenämndens ansvar omfattar att av kommunfullmäktige tilldelade medel ska användas effektivt, och att personer med behov av kommunens insatser får den vård och omsorg som de har rätt till. Äldrenämnden utför samhällsplanering och arbetar aktivt för att tillgodose seniorers rättigheter och intressen. Inom äldrenämnden finns äldrekontoret som är nämndens stöd inom deras ansvarsområde.

Äldrekontoret har inga anställda inom hemvården utan fungerar som ett uppdragskontor åt äldrenämnden, och sköter avtalen med vårdbolagen som utför hemvårdstjänster. Äldrekontoret genomför uppföljningar och analyserar utvecklingen och förändringar på

marknaden och förser äldrenämnden med beslutsunderlag vid olika överläggningar. Nilsson förklarar att Uppsala kommuns organisationsstruktur utgör en beställar- och utförarmodell vilket innebär att uppdragsnämnd (äldrekontoret) och produktion (vårdbolagen) är skilda åt (se figur 2). Uppdragsnämnden är beställare och ansvarar för vad som behövs för att tillgodose medborgarnas intressen. Produktionen är utförarna som ansvarar för hur uppdraget genomförs och ser enbart till kundernas intressen. Ägarstrukturen är lika gentemot kommunala och externa vårdbolag.

Organisationsstrukturen med uppdelning av uppdragsnämnd och produktion underlättade för kommunen vid införandet av LOV. Nilsson menar att ingen större byråkrati behövdes vilket beror på att äldrenämnden fattar alla politiska beslut och produktion hanterar

all personal.

Ökat

kundfokus

2005 genomfördes en översyn av avgifterna som kunderna betalar till kommunen för hemvård. Äldrenämnden insåg att något behövde göras angående

ersättningssystemet till vårdbolagen, eftersom dåvarande ersättningsmodell gav incitament till att utföra arbetet så snabbt som möjligt. Winberg förklarar att det utvecklats en kultur där utförarna gjorde så mycket som möjligt på så lite tid som möjligt. Detta utnyttjades av alla utförare inklusive kommunens egen regi. Vårdbolagen tjänade på systemet samtidigt som kunderna inte alltid erhöll

den tid som beviljats.

I samband med förberedelserna för att kunna tillämpa LOV såg äldrenämnden över ersättningsmodellen till vårdbolagen. Tidigare ersättningsmodell var komplex att förstå, med tre nivåer i olika tidsspann som avgjorde hur stor ersättning vårdbolagen skulle erhålla för varje enskild kund. Ersättningen var tidigare beroende av omfattningen av tjänsten och hur många timmar kunden var beviljad. Den gamla ersättningsmodellen baserades på den beviljade tiden som grundade sig på ett myndighetsbeslut som gjordes av

en biståndshandläggare i

överenskommelse med kunden och anhöriga. Efter att biståndsbeslutet fastställts betalade kommunen ut ersättning till vårdbolagen baserat på en bestämd prislista per beviljad timme. När äldrenämnden beslutade att utforma en ny ersättningsmodell, kunde en förändring från det tidigare ersättningssystemet ske med en övergång till utbetalning av ersättning enligt utförd tid. Äldrekontoret blev därmed tvunget att mäta tiden som disponerades hos varje kund. Enligt Hammarström fanns det inget i det gamla ersättningssystemet som talade för att införa en ny metod att betala ersättning för endast utförd tid hos kunden.

Winberg menar att den nya ersättningsmodellen troligtvis skulle ha införts oavsett om LOV tillämpats. För det första insåg äldrenämnden att dåvarande ersättningsmodell utnyttjades av vårdbolagen, och för det andra resulterade detta i att kunderna inte tillgodosågs på bästa sätt. Äldrenämnden såg det däremot som ett bra tillfälle att införa en ny ersättningsmodell i samband med att LOV infördes, då lagen ger incitament hos utföraren att profilera sig eftersom kunden får välja utförare och även byta om missnöje uppstår. Winberg menar att utförarna blir mer angelägna om relationen till kunden.

Den

nya

ersättningsmodellen

Den nya ersättningsmodellen är uppbyggd av olika ersättningsnivåer beroende på vilken verksamhetsdel tjänsten tillhör, tid på dygnet, var i kommunen eller om legitimerad personal utför tjänsten. Som tidigare nämnts får i jämförelse med tidigare system vårdbolagen endast ersättning för den utförda tiden. Det är äldrenämnden som beslutar om priserna och alla vårdbolag, även kommunens egen regi får samma ersättning. Systemet är utvecklat så att priser inom varje verksamhetsdel kan följas och jämföras över tiden. Ersättningsnivåerna ses därefter över en gång per år. När äldrenämnden ska bestämma den årliga ersättningsnivån jämförs priserna med andra kommuner i landet och de granskar även hur vårdbolagen i andra kommuner har agerat på den ersättning som tillämpats. Äldrekontoret för även hela tiden diskussioner med vårdbolagen om ersättningsnivån.

systematiskt i olika områden som visade att omkring 40 % av den beviljade tid blev utförd. Winberg påstår att närvaron hos kunderna snarare minskade än ökade med det gamla systemet. Genom att ersätta vårdbolagen för utförd tid ges istället incitament till att vara närvarande. Vårdbolagen registrerar tiden som utförs genom ett system som sedan blir till underlag för fakturering. I och med den nya ersättningsmodellen var äldrekontoret tvunget att bygga upp ett fungerade system som kunde registrera den utförda tiden på ett effektivt sätt.Ett tidsregistreringssystem med hjälp av mobiltelefoner tillämpas som registrerar den utförda tiden och fungerar även som en nyckel till kundens ytterdörr. Säkerheten har blivit bättre när nyckelhantering inte längre behövs. Även tid sparas när vårdbiträdet inte behöver hämta nycklar för varje enskild kund. Mer tid kan istället disponeras hos kunden, och bidrar med mindre stress för vårdbiträdet. För att försöka förbättra kvalitén på tjänsterna inom hemvården ska ersättningsmodellen endast ge vårdbolagen ersättning för den utförda tiden. För det andra medför ersättningsmodellen att mätningen av den utförda tiden ska bidra till att säkerställa den beviljade tjänsten, och för det tredje ska registreringssystemet via mobiltelefonerna förbättra säkerheten.

Tjänsteprocessen

Det fanns två mål med

ersättningsmodellen. Ett av målen var att öka kvalitén på tjänsterna inom hemvården och det andra var att sänka kostnaderna. Det har länge funnits en diskussion om att kvalitén på tjänster inom hemvården behöver förbättras. Det som motiverade en kvalitetsförbättring var att äldrenämnden insåg att det fanns

vissa incitament som inte gynnade medborgarna inom deras ansvarsområde. Den gamla ersättningsmodellen gav incitament till att utföra jobbet så fort som möjligt vilket resulterade i att stress uppstod under tjänsteprocessen. Det nya ersättningssystemet ger istället incitament till att vara närvarande, eftersom vårdbolagen får betalt för utförd tid.

Kvalitetsfrågan var viktig men det går inte att bortse från en annan viktig aspekt, nämligen vad kommunen har råd med och att det är skattebetalarnas pengar som ska tillgodoses på bästa sätt. Hammarström menar att det är en ständig balansgång mellan dessa olika ”viljor”. Hammarström förklarar att kostnaderna tidigare var väldigt höga inom hemvården och äldrenämnden såg att de betalade för fel saker. När äldrekontoret utredde införandet av en ny ersättningsmodell granskades en annan kommun. Där kunde konstateras att både kostnaderna sänkts och att mer tid tillbringades hos kunden. Winberg påpekar att dessa följder är två politiska mål, dels att inte betala för mer än vad kunden får och att kvalitén höjs genom att mer tid disponeras hos kunden. Äldrekontorets målsättning med den nya ersättningsmodellen bestod inte i kronor och ören utan snarare ett sätt att omfördela kostnaderna. Noga kalkyler gjordes baserat på kunskaper om vad den nya ersättningsmodellen skulle få för påföljder. Det som äldrekontoret nu har sett är att under 2009 har kostnaderna för hemvård sänkts markant i och med

införandet av den nya

ersättningsmodellen. Något som är positivt både för kommunen och skattebetalarna.

Ny ersättnigsmodell

Ersättning till vårdbolgen för utförd tid

Ger vårboalgen incitament att vara närvarande Reducerade kostader

Ökad kvalité

klagomålen från kunderna som upplevde stress bland vårdbiträden försvunnit. Det går inte att utföra all beviljad tid till 100 %, men målet är att 70-80% av den beviljade tiden ska utföras. Den beviljade tiden ligger lite i överkant för att oförutsägbara saker kan inträffa, exempelvis om kunden skulle bli inlagd på sjukhus eller vara bortrest.

Ersättningsmodellen syftar till att förändra hur vårdbolagen utför tjänsterna inom hemvården, genom att påverka tjänsteprocessen när ersättningen betalas för utförd tid. Detta har resulterat i att kostnaderna sänkts och att vårdbolagen ges incitament till att vara mer närvarade hos kunden, vilket ämnar till att öka kvalitén (se figur 3).

Kvalitetsmätning

Eftersom lika ersättning utgår till alla vårdbolag är kvalitén på tjänsterna det enda som går att konkurrera med. Hur vårdbolagen uppfattas av kunderna blir viktigt för att behålla befintliga kunder samt få framtida potentiella kunder att välja just dem. Markström förklarar att äldrenämnden bedömer kvalitetsnivån genom mätning med hjälp av sju olika indikatorer.

Kvalitetsindikatorerna är delaktighet vilket

innebär att kunden ska kunna påverka utförandet av insatser genom att göra val utifrån egna önskemål. Insatserna ska inbringa trygghet och vara säkra. Rättssäkerhet innebär att handläggningen ska vara välgrundad och korrekt. Nöjdhet med de insatser som utföraren tillhandahåller och tillgängligheten av socialtjänstens service ska vara åtkomlig och god. Bemötandet från myndigheter och utförare ska ske respektfullt med hänsyn till kundens integritet, behov och vilja. Kontinuitet innebär att utföraren ska ha kontinuitet i kontakten med kunderna och i utförandet av insatserna. De flesta indikatorer mäts efter vad kunden har för upplevelser gällande indikatorerna genom hembesök, telefonkontakt, enkäter eller datasystem. Kontinuiteten mäts genom kvittens från mobiltelefon där det går att se vilka som varit hos kunden (Äldrestöd, 2009). Kvalitetsutveckling inom hemvård betyder mycket för äldrekontoret. Om det är dålig kvalité på tjänsterna som erbjuds betyder det att vi misskött vårt uppdrag gentemot våra medborgare och då ska vi inte hålla på med det vi gör förklarar Hammarström. För att kunna definiera kvalitén så måste en uppfattning av vad kunderna tycker om tjänsterna värderas. Till detta använder äldrekontoret många olika kundundersökningar där kunden får uttala sig om vad de själva anser om tjänsterna. Även anhöriga kan få delta och säga vad de tycker om hemvården, detta är speciellt viktigt eftersom det finns personer som inte själva har möjlighet att

uttala sig.

Winberg menar att den viktigaste måttstocken på kvalité är hur kunden uppfattar tjänsten. Äldrekontoret lägger ner mycket resurser på uppföljning av både avtalsnivå och individnivå för att

Tjänste-processen

- hur tjänsten

utförs

kunna garantera kvalitén på tjänsterna. Det finns speciella uppföljningsenheter som jobbar med denna sorts uppföljningsarbete. Om uppföljningen visar att det finns bristande kompetensområden så vidtas åtgärder.

Känslor

påverkar

tjänstekvalitén

Det är viktigt att tänka på att personerna som är i behov av tjänster inom

hemvården kan befinna sig i en känslig situation förklarar Winberg. Det är inte alltid den lättaste gruppen människor att hantera, på grund av den omställning som tjänsterna innebär för dem personligen. Även deras anhöriga kan befinna sig i ett känslomässigt dilemma. En blandning av känslor som exempelvis oro och sorg kommer till uttryck på olika sätt beroende på person. Det är därför av betydelse att räkna med detta när en uppföljning genomförs.

Markström berättar att vart annat år

genomförs en omfattande

enkätundersökning för att bedöma hur personer med hemvårdsinsatser upplever helhetssynen på hemvården. Individuell uppföljningen utförs kontinuerligt, vanligen i form av hembesök hos kunderna. Individuppföljning sker med start två veckor efter beviljat beslut, därefter utförs uppföljningen årligen eller vid påkallat behov. När den utförda tiden nu mäts hos varje kund kan även avvikelser i denna utgöra en indikation på att en uppföljning behöver genomföras tidigare än beräknat. Resultatet från individuppföljningar utgör därefter en grund för såväl planerade som oplanerade avtalsuppföljningar.

Uppföljningsprocessen

Kvalitetsmätningen genomförs genom uppföljning, som sker enligt en planerad process (se figur 4), detta ska i första hand bidra till att noggrant följa upp de beviljade insatserna, och för det andra säkerställa att kunden får det som beviljats, och för det tredje att tjänsterna är av god kvalité (Äldrenämndens uppföljningsplan, 2010).

Under planeringen, samlas aktuell information in om beviljade insatser gällande kunden. Genomförandet sker genom systematiska kvalitets- och kvantitetsuppföljningar där särskilda enkäter används. Analys och bedömning, här sammanställs resultatet och analyseras i syfte att säkerställa insatserna. Om en avvikelse sker så registreras och bedöms denna enligt särskild rutin.Säkerställande av analys och bedömning bidrar med att undvika risken för feltolkningar och felaktiga slutsatser, genom att återkoppla preliminära resultat till uppföljningsobjektet. Resultat och delgivning, resultatet delges kunden samt den som är ansvarig för den aktuella verksamheten. Om brister har konstaterats ställs krav på förbättringsåtgärder enligt särskild rutin. Kvalitetssäkring, här följs krav på förbättring upp enligt rutin. Kunden informeras därefter om uppföljningens resultat (Äldrenämndens uppföljningsplan, 2010). Planering Genomförande Säkerställande av analys och bedömning Resultat och delgivning Kvalitetssäkring Figur 4. Uppföljningsprocess.

Analys

Analysen inleds med en diskussion om hemvårdens kundbegrepp. För att undersöka hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén kommer därefter Grönroos (2002, s. 80) modell om totalt upplevd kvalité analyseras, för att förklara vad som påverkar kundens kvalitetsuppfattning. Sedan behandlas Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer för att närmare undersöka hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén.

Ett

utvidgat

kundbegrepp

Grönroos och Monthelies (1988, s. 37-38) resonemang om att ett utvidgat kundperspektiv krävs för att skapa rätt förutsättningar för att kunna ge god service. Likt teorin kan den studerade kommunens kundbegrepp utvidgas till att omfatta både vårdbolagens kunder och vårdbolagen som kommunens "kunder". Eftersom kommunen ersätter vårdbolagen för att utföra tjänsterna inom hemvården så arbetar vårdbolagen efter kommunens givna förutsättningar och blir kommunens "kunder". Kvalitetsnivån på arbetet utvecklas efter vilka förutsättningar som vårdbolagen får av kommunen. Om kundperspektivet utvidgas skulle det kunna leda till att vårdbolagen åstadkommer bättre service. Den gamla ersättningsmodellen hade skapat en kultur som genomsyrade hela verksamheten. Vårdbolagen måste arbeta utifrån rätt förutsättningar för att kunna ge bästa möjliga service, vilket inte var fallet med den gamla ersättningsmodellen. Genom att införa en ny ersättningsmodell som ändrar förutsättningarna och att involvera vårdbolagen vid justeringar av denna tyder på att kommunen utvidgat deras kundperspektiv. Syftet med den nya ersättningsmodellen kan således ge

vårdbolagen bättre förutsättningar för att kunna utveckla kvalitén på tjänsterna. Ett flertal forskare, Grönroos (1984), Edvardsson och Thomasson (1991, s. 9-10), Edvardsson et al. (1998, s. 44), Parasuraman et al. (1985) menar att kvalité är vad kunden uppfattar. Denna teori stämmer väl överens med vad som var återkommande under intervjuernas gång, att kundens uppfattning är den bästa måttstocken för kvalité. Om kvalité är vad kunden uppfattar så blir kvalitén olika från person till person och därför väldigt subjektivt, vilket gör att alla inte kan bli 100 % nöjda med samma tjänst. Detta gör att tjänstekvalité blir svårt att greppa och definiera. För att förstå hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén appliceras modellen om totalt upplevd kvalitet, för att förklara vad som kan påverka kunden kvalitetsuppfattning.

Ökat

kundfokus

Under upprepade tillfällen under intervjuerna framkom det att införandet av ersättningsmodellen kan ses som ett ökat kundfokus från kommunen. Den nya ersättningsmodellen ger vårdbolagen betalt för den tid som tillbringas hos kunden, vilket syftar till att mer tid ska spenderas hos kunden, och detta ska leda till att kundrelationen blir en viktigare del. Grönroos (2002, s. 80) modell sätter kunden i fokus, för att skapa förståelse för kundens totala kvalitetsupplevelse när tjänsteorganisationer försöker utveckla kvalitén.

förändring av avtalen med vårdbolagen vilket syftar till att påverka hur tjänsten utförs, och därmed den upplevda kvalitén. Huruvida den upplevda kvalitén förändras är en individuell fråga. Brady och Cronin (2001), Rust och Oliver (1994) framför vikten av att ta med en ytterligare dimension, var. Eftersom hemvård utförs hemma hos kunden kan Grönroos (2008, s.83) resonemang om att dimensionen var ingår i dimensionen hur tillämpas. Detta på grund av var denna tjänst utförs har mindre betydelse för upplevelsen då tjänsten alltid utförs hemma hos kunden. Ett nytt ersättningssystem påverkar således inte heller var tjänsten utförs. Som modellen visar påverkas förväntningarna av ett flertal yttre faktorer. Införandet av den nya ersättningsmodellen berör troligtvis inte kundernas förväntningar på hemvårdens kvalité. Kunden saknar förmodligen kunskap om hur ersättningar betalas till vårdbolagen eftersom den informationen inte vanligtvis förmedlas till allmänheten. Däremot kan ersättningsmodellen som en del av LOV påverka förväntningarna, eftersom kundens val avgör om vårdbolaget får betalt för att utföra en

potentiell tjänst.

Enligt Grönroos (2008, s. 82, 85-86) fungerar image i modellen som ett slags "filter". Vårdbolagens image och rykte får troligtvis betydelse vid kundens val av vårdbolag. Om ett vårdbolag har en bra

image och ett gott rykte så kommer

förmodligen förväntningarna på tjänsterna att bli högre. Hur vårdbolagen profilerar sig kan därmed påverka kundens förväntningar. Även förväntningarna på att kundens behov och värderingar bättre ska tillgodoses, när kunden tillåts välja vårdbolag och därmed påverkar vem som

får ersättning för utförd tjänst. Det kan även tänkas att kunden kan påverkas av yttre faktorer efter att tjänsten mottagits som egentligen inte hade med tjänsten att göra. Ett rykte behöver inte bara påverka förväntningarna före utan kan också inverka på kundens bedömning i efterhand. Eftersom kommunen definierar kvalitetsnivån genom individuppföljning där kunderna utvärderar tjänsten, kan yttre faktorer få effekt på värderingen av tjänstekvalitén. Detta på grund av att uppföljningen inte sker direkt efter att tjänsten mottagits. Några yttre faktorer som påverkar kunden efter att tjänsten mottagits finns inte med i Grönroos (2002, s. 80) modell. Modellen förutsätter att tjänsten utvärderas relativt omgående, vilket inte är fallet inom hemvårdens tjänster eftersom det kan gå lång tid däremellan.

Enligt modellen är det förhållandet mellan förväntad och upplevd kvalité som avgör den totala kvalitetsupplevelsen. Som tidigare nämnts påverkar enbart ersättningsmodellen förmodligen inte kundens förväntningar på hemvården. Om förväntningarna därmed är oförändrade och den upplevda kvalitén förbättras så borde den totala kvalitetsupplevelsen bli bättre. Men om den upplevda kvalitén inte förbättras blir den totala kvalitetsupplevelsen i denna situation oförändrad. Sett utifrån endast ersättningsmodellen så är det tjänstens upplevda kvalité som troligtvis avgör om den totala kvalitetsupplevelsen kommer

att förändras.

Som tidigare påpekas är

och information angående LOV delges till allmänheten. Likt med vad Grönroos (2008, s. 85-86) säger måste högre förväntningar mötas med en bättre upplevd kvalité för att den totala kvalitetsupplevelsen ska bli bättre. Annars kan den totala kvalitén uppfattas som sämre på grund av för höga förväntningar. Grönroos (2002, s.80) modell beskriver kundens kvalitetsuppfattning men säger egentligen inget om kvalitetsnivån. Enskilda kunders uppfattning är subjektivt och svårt att relatera till om det är god eller dålig kvalité. Som Edvardsson och Thomasson (1991, s. 9-10), Edvardsson et al. (1998, s. 44) framför är kvalité svårt att definiera. Grönroos (1984) hävdar att kvalitén måste definieras utifrån kunden. En tjänst kan därmed vara av god kvalité så länge kunden är nöjd, om sen tjänsten i sig är bra eller dålig blir mindre viktigt. Som analysen av modellen visar är det kunden som avgör vad som är kvalité på tjänsten. Framförallt påverkar ersättningsmodellen hur tjänsten upplevs, och kan även påverka förväntningarna till viss del när kunden väljer vårdbolag. Eftersom kunden inte utvärderar tjänsten omgående inom hemvården kan dessutom

yttre faktorer påverka

kvalitetsuppfattningen.

Känslor

påverkar

tjänstekvalitén

En annan aspekt som kan påverka kundens uppfattning av kvalitén är känslor, som inte ingår i Grönroos (2002, s. 80) modell. Liljander och Strandvik (1997) skriver att känslor påverkar kvalitetsupplevelsen, speciellt negativa känslor. Sett utifrån Grönroos (2002, s.80) modell skulle i så fall den totalt upplevda kvalitén kunna påverkas av kundens eventuella känslor. Även om den upplevda kvalitén skulle bli bättre genom ersättningsmodellen och förväntningarna

skulle vara oförändrade, så skulle negativa känslor kunna försämra den totalt upplevda kvalitén. Dessutom skulle känslor kunna göra den totalt upplevda kvalitén både sämre eller bättre även om förväntningarna motsvarade den upplevda kvalitén.

Som framkom under intervjuerna kan kunderna och dess anhöriga befinna sig i en känslomässig situation och därför borde känslor beaktas vad gäller den totalt upplevda kvalitén. Beroende på vilken slags tjänst det handlar om kan känslor vara av mer eller mindre betydelse. Om känslor anses ha påverkan på tjänsten borde dem med fördel tas med i den totalt upplevda kvalitén som ett "filter" likt vad Grönroos (2008, s. 82, 85-86) sagt om

imagen.

Tjänsteprocessens

relevans

Parasuraman et al. (1985) forskning har många likheter med Grönroos (1984). Det intressanta med deras forskningsresultat från 1985 med de tio faktorerna som karaktäriserar tjänstekvalité är att mer än hälften kan kopplas till tjänsteprocessen, den funktionella dimensionen i Grönroos (2002, s. 80) modell. Även Normanns (1992, s. 29) resonemang om sanningens ögonblick belyser vikten av själva processen när tjänsten utförs. Som forskarna i stycket ovan kommit fram till är hur tjänsten utförs av betydelse för hur tjänstekvalitén upplevs. Denna sorts tjänst som hemvård omfattar är ingen engångsförbrukning utan en följd av tjänster som konsumeras kontinuerligt. Därför kan det inom hemvården anses viktigt att beakta alla sanningens ögonblick som kunden upplever. Ersättningsmodellens påverkan på hur tjänsten utförs tyder på att kommunen försöker förbättra tjänsteprocessen för att

Parasuraman et al. (1985) forskning visar att tjänsteprocessen är betydande för den totala kvalitetsupplevelsen och ersättningsmodellen visar en antydan på att påverka tjänsteprocessen. Kommunens sju kvalitetsindikatorer kan jämföras med Parasuraman et al. (1988; 1991) vidareutvecklade teorier med de fem kvalitetsfaktorerna som ligger till grund för mätinstrumentet SERVQUAL. Av dessa anledningar kommer Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer

närmare behandlas.

Kvalitetsmätning

Parasuraman et al. (1988; 1991) fem fastställda faktorer som kännetecknar kvalité kan jämföras med kommunens sju kvalitetsindikatorer. Dessa indikatorer ligger till grund för de kvalitetsmål som kommunen beslutat om. Hur kommunens sju kvalitetsindikatorer kan kopplas till Parasuraman et al. (1988; 1991) fem faktorer har diskuterats enligt följande resonemang;

Materiella ting - kontinuiteten hos personalen, eftersom personalen ingår i fysiska ting.

Tillförlitlighet - nöjdhet som speglar kommunens förmåga att utföra tjänsterna som utlovats. Respons - tillgänglighet och delaktighet. Tillgänglighet för att socialtjänsterna ska vara goda samt åtkomliga. Delaktighet för att kunden själv ska kunna påverka de insatser som erbjuds.

Säkerhet - trygghet och rättssäkerhet, eftersom dessa indikatorer omfattar insatsernas säkerhet och handläggningens korrekthet och är beroende av personalens kompetens.

Empati - delaktighet och bemötande. Delaktighet avser kundens möjlighet att påverka insatserna och kan kopplas till empati för att det omfattar individuell uppmärksamhet. Bemötande för att det omfattar organisationens förståelse för kunden som individ.

Samtliga av Parasuraman et al. (1988; 1991) fem kvalitetsfaktorer kan kopplas till hur tjänsten upplevs. Som analyserats fram täcker kommunens sju indikatorer dessa fem kvalitetsfaktorer. Vilket visar att kommunen lägger vikt på hur tjänsten upplevs vid bedömning av kvalitetsnivån. Som ett resultat utav analysen av Grönroos (2002, s. 80) modell framkom att ersättningsmodellen framförallt påverkar hur kunden upplever tjänsten. Samtliga av kommunens kvalitetsindikatorer kan jämföras med Parasuraman et al. (1988) fem kvalitetsfaktorer som alla berör tjänsteprocessen, därför är det intressant att se hur ersättningsmodellen påverkar indikatorerna. För att närmare undersöka hur ett nytt ersättningssystem kan påverka kvalitén inom hemvården kopplas därför ersättningsmodellen till kommunens sju kvalitetsindikatorer.

Ersättningsmodellen bidrar till att kontinuiteten lättare kan mätas via mobiltelefoner.

mer tid tillbringas hos kunden så kan respons till kundens behov bättre tillgodoses. Eftersom vårdbolagen inte får betalt för tilldelade kunder längre ska hur kundens behov tillgodoses bli viktigare.

Ersättningsmodellens inverkan att mer tid ska tillbringas hos kunden, ska påverka bemötandet positivt när stressen bland vårdbiträden minskar. Vårdbolagens vilja att vårda kundrelationerna ska också ha en inverkan på bemötandet. Tryggheten ökar med mobiltelefonerna både genom att nyckelhanteringen minskar och även som bedömningsunderlag för den registrerade tiden.

Som framkom av kopplingen mellan kommunens sju indikatorer och Parasuraman et al. (1988) fem kvalitetsfaktorer, lägger kommunen vikt på tjänsteprocessen. Samtliga av kommunens kvalitetsindikatorer förutom rättssäkerhet blir påverkade utav införandet av ersättningsmodellen. Rättssäkerheten förändras inte genom hur ersättningen betalas ut till vårdbolagen. Att sex av kommunens sju indikatorer påverkas visar åter att hur kunden upplever tjänsteprocessen är av betydelse för kommunen när kvalitetsförbättring eftersträvas.

Som Parasuraman et al. (1985) menar måste organisationen se ur kundens perspektiv för att kunna förbättra tjänsterna. Om kunden lägger mycket värde i tjänsteprocessen så borde kommunens försök att förbättra hur tjänsten utförs vara fördelaktigt. Även Grönroos (1984) menar att kundfokusering är av stor vikt för att kunna förbättra kvalitén på tjänster. Däremot så är den funktionella

dimensionen i Grönroos modell (2002, s.80) inte mer dominerande än den tekniska dimensionen. Den funktionella dimensionen kan tänkas behöva ha större utrymme än den tekniska dimensionen vad gäller den upplevda kvalitén i modellen.

Reflektioner kring kvalitetsmätning

Carman (1990), Finn och Lamb (1991), Cronin och Taylor (1992; 1994) riktar kritik mot att Parasuraman et al. fem kvalitetsfaktorer inte går att urskilja inom alla tjänsteområden. På grund av tjänsters olikheter inom olika områden kan kritiken mot de fem faktorerna instämmas till en viss del. Inom hemvården kunde dock Parasuraman et al. (1988) faktorer urskiljas i kommunens fastställda indikatorer. Trots detta kan det tänkas att kvalitetsfaktorerna måste specificeras ytterligare för att stämma överens med vad som karaktäriserar kvalité för olika verksamheters tjänster, något som bland annat Edvardsson et al. (1998 s. 44) framför.

Kommunen har tydligt definierat kvalitén genom att anpassa de sju indikatorerna utifrån verksamheten. Olika kvalitetsfaktorer kan ha mer eller mindre betydelse för olika tjänster på grund av dess olikheter, och därför borde faktorerna fastställas utifrån tjänsten. Parasuraman et al. (1988) fem faktorer kan fungera som en generell grund att utgå ifrån, för att sedan specifikare utvecklas beroende på tjänsten. Att definiera vad kvalité innebär för en specifik tjänsteverksamhet är i likhet med vad Grönroos (2002, s. 80) modell syftar till, att fungera som en begreppsram för att förstå vad som karaktäriserar en viss

tjänsts kvalité.

Nytt ersättningssystem

Förutsättningarna ändras för vårdbolagen

Vårdbolagens arbete förändras

Förväntningar på tjänsten _{Upplevd tjänst}

Totala kvalitetsupplevelsen

påverkas Yttre faktorer

Känslor vidare Parasuraman et al. forskning med

att det är svårt för kunden att efteråt bedöma vad denna tyckt om en redan konsumerad tjänst. Så som Zeithaml et al. (1985) förklarar är det svårt att avgöra kvalitén på tjänster innan de utförts och mottagits. Både Parasuraman et al. (1985) och Grönroos (2008, s. 80) forskning utgår från en mottagen och konsumerad tjänst. Även om det är svårt att bedöma exakt vad som har påverkat en kunds uppfattning så kan kvalitén inte bedömas på något annat sätt. Som framkom under intervjuerna så är uppföljning det enda sättet att få reda på kundens uppfattning

om kvalitén.

Slutsats

Ett nytt ersättningssystems påverkan på kvalitén inom hemvården avgörs utifrån kunden. Hur ersättningssystemet påverkar kundens uppfattning av kvalitén framgår av figur 5. Vid införandet av ett nytt ersättningssystem ändras vårdbolagens förutsättningar när ersättning betalas för utförd tid. Vilket leder till att tjänsteprocessen förändras och effekter

på hur vårdbolagen utför tjänsterna uppkommer.

Figuren visar att kvalitén är beroende av vad kunden har för förväntningar på tjänsten och hur tjänsten upplevs. Förväntningarna påverkas av vad kunden

har för kännedom om

ersättningssystemet. Hur tjänstekvalitén upplevs beror på vad kunden får ut av tjänsten men framförallt påverkas den av hur tjänsten utförs. Ett nytt ersättningssystem som bidrar till att förändra tjänsteprocessen får således effekt på den totala kvalitetsupplevelsen. Vad gäller tjänster inom hemvården kan dessutom kundens känslor inverka som ett "filter" varigenom den totala kvalitetsupplevelsen uppfattas. Känslorna kan därmed vara av betydelse för kundens totala kvalitetsupplevelse. En annan aspekt som kan påverka när kunden utvärderar den totala kvalitetsupplevelsen är yttre faktorer i dennas omgivning, efter det att tjänsten mottagits och tills uppföljning sker.

Figur 5. Ersättningssystemets påverkan på kvalitén inom hemvården

Studiens begränsningar och förslag

på

vidare

forskning

En begränsning som finns med denna studie är att endast Uppsala kommuns ersättningsmodell har undersökts vilket minskar generaliseringen av resultatet. Dock kan studien bidra med insikter får andra kommuner i liknande situationer. En ytterligare begränsning är att alla respondenter arbetar inom Uppsala kommun och risken är därmed att en

mindre objektiv bild av

ersättningsmodellen återgivits.

Med tanke på svårigheterna med att värdera och mäta kvalitén på tjänster, både teoretiskt och praktiskt förtjänar tjänsteforskning ytterligare uppmärksamhet i vidare forskning. Under studiens gång framkom att följande forskningsområden skulle vara av intresse för vidare forskning.

Tidigare forskning kring känslors påverkan på tjänstekvalitet har endast framförts i mindre omfattning. Litteraturen har ännu inte redovisat några tydliga modeller eller definitiva slutsatser för vägledning inom området. Känslors påverkan är ett intressant ämne för vidare forskning, på grund av begränsad forskning och att denna undersökning tyder på att känslor kan ha en avgörande effekt på hur vissa tjänsters kvalité upplevs.

Tjänstesektorns bredd kan göra det svårt att applicera tjänster inom alla områden på modeller för mätning av tjänstekvalité. Kritiken som riktats mot mätinstrumentet SERVQUAL är att kvalitetsfaktorerna inte kan urskiljas inom alla tjänsteområden (Carman, 1990; Finn & Lamb, 1991, Cronin & Taylor 1992; 1994). Därför skulle forskningsinsatser inriktade på att lättare kunna anpassa de generella modellerna till olika sorters tjänster vara av intresse.

Referenser

Bell, J. (2006). Introduktion till forskningsmetodik. Studentlitteratur.

Berry, L.L., Zeithaml, V.A., Parasuraman, A. (1985). Quality Count in Services Too.

Business Horizons, vol. 28:3, ss. 44-52.

Björklund, M., Paulsson, U. (2003).

Seminarieboken. Studentlitteratur.

Brady, M. K., Cronin, J. (2001).Some New Thoughts on Conceptualizing Perceived Service Quality: A Hierarchical Approach.

Journal of Marketing, vol. 65:July, ss.

34-49

Carman, J.M. (1990). Consumer perceptions of service quality: an assessment of the SERVQUAL dimensions: an Assessment of the SERVQUAL Dimension. Journal of Retailing, vol. 66:1, ss. 33-35.

Cronin, J., Taylor, S. A. (1992). Measuring Service Quality: A Reexamination and Extension. Journal of Marketing,

vol.56:July, ss.55-68.

Cronin, J., Taylor, S. A. (1994). SERVPERF Versus SERVQUAL: Reconciling Performance-Based and Perceptions-Minus-Expectations Measurement of Service Quality. Journal of Marketing, vol.

58:January, ss.125-131.

Edgren, L. (1991). Service management

inom svensk hälso - och sjukvård - affärsutveckling och kundorientering. Lund

University Press, Lund.

Edvardsson, B., Andersson, T., Sandén, M., Waller, B. (1998). Mätning av Figur 5. Ersättningssystemets påverkan på

tjänstekvalitet i praktiken.

Utbildningshuset studentlitteratur.

Edvardsson, B. & Thomasson, B. (1991).

Kvalitetsutveckling- ett

managmentperspektiv. Lunds

studentlitteratur.

Finn, D. W., Lamb, C. W. (1991). An evaluation of the SERVQUAL scales in a retailing setting. Advances in Consumer

Research, vol. 18, ss. 338-357.

Grönroos, C. (1984). A service quality model and its marketing implication.

European Journal of Marketing, vol.18:4,

ss. 36-44.

Grönroos, C. (1990). Service Management

and Marketing. Managing the Moments of Truth in Service Competition. New York,

Lexington Books.

Grönroos, C. (2002). Service Management

och Marknadsföring - en CRM ansats.

Malmö, Liber Ekonomi.

Grönroos, C. (2008). Service Management

och Marknadsföring. Kundorienterat

ledarskap i servicekonkurrensen. Malmö,

Liber.

Grönroos, C., Monthelie, C. (1988). Service

management i den offentliga sektorn.

Malmö, Liber.

Jacobsen, D.I. (2002). Vad, hur och varför?.

Lund, Studentlitteratur.

Lewis, B. R., Entwistle, T. W. (1990). Marketing the service encounter: focus om the employee. International Journal of

Service Industry Management, vol. 2:3,

ss.41-52.

Lewis, B.R., Mitchell, V.W. (1990). Defining and measuring the quality of customer

service. Marketing Intelligence and Planning, vol. 8, ss. 11-17.

Liljander, V. (1995). Comparison Standards

in Perceived Service Quality, avhandling,

Helsingfors, Finland: Hanken Svenska Handelshögskolan i Finland/CERS.

Liljander, V. & Strandvik, T. (1997). Emotions in Service Satisfaction.

International Journal of Service Industry Management, 8:2, ss. 148-169.

Milles, P. K. & Margulies, N. (1980). Toward a Core Typology of Service Organizations. Academy of Management

Review, vol. 5:2, ss. 255-265

Normann, R. (1992). Service management,

ledning och strategi i tjänsteproduktionen.

Malmö, Liber Ekonomi.

Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., Berry, L.L. (1985). A Conceptual Model of Service Quality and Its Implications for Future Research. Journal of Marketing. vol. 49:Fall, ss. 41-50.

Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., Berry, L.L. (1988). SERVQUAL: A Multiple-Item Scale for Measuring Customer Perceptions of Service Quality. Journal of Retailing, vol. 64:Spring, ss. 12-40.

Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., Berry, L.L. (1991). Refinement and reassessment of the SERVQUAL scale. Journal of Retailing, vol. 67:4, ss. 420-450.

Rust, R.T., Oliver, R. L. (1994). Service quality : insights and managerial implications from the frontier. In: Service

Quality: New directions in theory and practice, Thousand Oaks, CA: Sage

Publications, ss. 1-19.