1 SKRIFTLIG OMTENTAMEN
28 januari 2008 T11
Skrivningen består av följande fall
Fall Totalt Delpoäng
Jessica, 24 år 28 p 2+2+2+3+1+1+2+4+2+1+2+4+2 Susanne, 34 år 15 p 4+3+2+2+4
Anders, 3 år 19 p 2+3+3+2+2+2+3+2 Ada, 2,5 år 18 p 3+2+3+2+1+1+2+2+2 Ellen, 87 år 20 p 3+2+4+1+4+3+3 Totalt 100 p
Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor.
Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt.
Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i
tentamensmappen. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången!
Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök.
LYCKA TILL!
Ingemar Leijon Maria Rundberg
Terminsansvarig Terminssekreterare
2 noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.
Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32.
Fråga 1. (2 poäng): Vad mer vill du veta om Jessica och hennes besvär? Komplettera
anamnesen.
3
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32.
Du går vidare med undersökning.
Fråga 2. (2 poäng): Vid yttre inspektion av vulva ser du detta. Beskriv förändringarna och tolka.
4 Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom.
Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.
Fråga 3. (2 poäng): Finns det några prover du vill ta i samband med undersökningen? Motivera.
5
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.
Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov.
Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylom.
Fråga 4. (3 poäng): Vilka principiellt olika behandlingsmetoder har du att välja på?
Vilken information ger du om behandlingseffekten?
6
ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen.
En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”
Fråga 5. (1 poäng): Hur handlägger du detta svar?
7
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”
Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter.
Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.
Fråga 6. (1 poäng): Vilken är orsaken till detta?
8
ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.
På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion.
Fråga 7. (2 poäng): Vilka skillnader finns i patogenes mellan platta och spetsiga kondylom?
9
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion.
Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33).
Fråga 8. (4 poäng): HPV av högrisktyp interagerar med värdcellens DNA på olika sätt. Beskriv.
10
ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33).
Fråga 9. (2 poäng): Långt ifrån alla HPVinfektioner medför cellförändringar/atypier. Finns det
något i Jessicas anamnes som skulle indikera att hon tillhör en högriskgrupp?
11
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33).
Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken.
Fråga 10. (1 poäng): Hur kan man profylaktiskt motverka de flesta typer av HPV-orsakad livmoderhalscancer och/eller kondylom?
.
12
ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren.
Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den
underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet: ”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter. Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken.
HPV-orsakad livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination.
Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena 23 – 60 år kallas regelbundet.
Fråga 11. (2 poäng): Vad kallas denna form av undersökning och hur definierar du en sådan
undersökning?
13
Jessica Lindell, en 24-årig kvinna, söker på mottagningen då hon de senaste månaderna besvärats av oregelbundna, vaginala blödningar. Jessica använder sedan 16 års ålder kombinerade p-piller Neovletta (etinylestradiol och levonorgestrel) och hennes menstruationer har tidigare varit regelbundna. Under de senaste månaderna har hon besvärats av mellanblödningar.
Blödningarna verkar kunna komma när som helst under menscykeln och varierar i mängd från sparsamma blodtillblandade flytningar till mer rikliga blödningar. Under den senaste tiden har hon också noterat förändringar kring blygdläpparna.
Jessica arbetar som charkuterist i en ICA affär. Hon röker 10-15 cigaretter dagligen.Hon är frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon väger 86kg och har ett BMI på 32. Du går vidare med undersökning. Jessica berättar att hon det senaste halvåret haft sex med flera olika partners. Hon har ingen fast partner. Blödningarna blir alltid värre efter samlag. Hon har tidigare i livet varit gravid två gånger och gjort abort. Hon har inte fött barn. Du finner vårtliknande förändringar i vulva vilka du tolkar som spetsiga kondylom. Du går nu vidare med spekulumundersökning och palpation.Vid undersökningen ser du ingen pågående blödning. Slemhinnorna är oretade. Uterus och adnexae palperas utan ömhet. Då hon besväras av samlagsblödningar och haft ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet:
”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter.
Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sätt. Platta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. HPV-orsakad
livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination.
Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena 23 – 60 år kallas regelbundet.
Screeningundersökning – undersökning av en grupp individer utan symtom i syfte att finna en specificerad sjukdom.
Fråga 12. (4 poäng): Vad betyder sensitivitet och specificitet och varför är en metods sensitivitet och specificitet viktiga?
14
ett flertal olika partners tar du cytologprov och klamydiaprov. Du berättar för Jessica att hon har yttre, spetsiga kondylom men att dessa inte kan förklara hennes blödningsrubbning. Ni kommer överens om att avvakta provsvaren. Jessica får behandling för sina kondylomvårtor med podofyllotoxin (wartec) vilket behandlar vårtorna men inte den underliggande virusinfektionen. En vecka senare får du svar på klamydiaprovet som är negativt. Efter ytterligare några veckor får du svar på cytologprovet:
”Måttlig dysplasi/CIN 2 .Tecken till HPV-infektion”. Jessica får en ny tid för kolposkopi och opanmäls för konisering härefter.
Det verkar alltså som att Jessica har en HPVinfektion också på portio (cervix uteri) trots att du inte kunde se några förändringar i samband med undersökningen.På portio har hon med all sannolikhet platt kondylom vilket sällan är synligt för blotta ögat vid inspektion. Olika HPV typer interagerar med värdcellen på olika sättPlatta kondylom oftare asocierade med mer elaka virustyper (Högrisk; typ 31,33). Rökning har identifierats som en av de viktigaste co-faktorerna för utveckling av atypier/cancer i samband med HPVinfektion. Vidare finns idag belägg för att p-piller bruk något tycks öka risken. HPV-orsakad livmoderhalscancer och kondylom förebyggs av kondom och vaccination. Jessica är bosatt i Östergötland och har troligtvis blivit erbjuden gynekologisk cellprovskontroll (GCK), eftersom kvinnor i åldrandena 23 – 60 år kallas regelbundet. Screeningundersökning – undersökning av en grupp individer utan symtom i syfte att finna en specificerad sjukdom.
Hög sensitivitet viktig för att säkert fånga alla fall, dvs att inte få någon falskt negativ.
Hög specificitet är viktig för att ha minst möjligt antal falskt positiva, dvs som får besked om sjukdom/sjukdomsrisk utan att det är korrekt.
Fråga 13. (2 poäng): Vad är det som talar för att använda screeningundersökning – GCK för att upptäcka cervixcancer?
15 Susanne, 34 år (Max 15 poäng)
Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-MVC för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes.
Fråga 1. (4 poäng): Du ger henne allmän information om diabetes och graviditet men
det är några basdata/undersökningar du behöver för att närmare kunna ge just denna
patient med lång diabetesduration säkrare information om prognosen. Vilka och varför?
16 med ultraljud i v 17 u.a.
Graviditeten fortsätter.
I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a.
Fråga 2. (3 poäng): Du vill förhindra vad du bedömer som en hotande förtidsbörd.
Vilka åtgärder/behandlingar och i så fall preparat väljer du. Diskutera principer och
eventuella risker.
17
Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-MVC för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.).
Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5%
(normalområde 4.6 – 5.6%). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati.
Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter .I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a.
Susanne behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-MVC, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på – 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset.
Fråga 3. (2 poäng): Barnmorskan frågar dig om råd, vad svarar du?
18
lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-MVC, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på – 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset.
När Susanne kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare.
Fråga 4. (2 poäng): Vad gör du åt detta och varför.
19
Susanne är 34-årig förstgravida med insulinbehandlad diabetes sedan 9 års ålder. Hon kommer i grav vecka 9 till spec-MVC för första läkarkontroll. Hon är orolig och har mycket frågor kring vad som händer med hennes diabetes under graviditeten och om det finns risker för påverkan på barnet eller andra graviditetskomplikationer. Hon har dragit sig för graviditet tidigare med tanke på sin diabetes. Susanne hade 2+ proteinuri i vecka 9 (se-kreatinin u.a.).
Hon hade också proliferativa ögonbottenförändringar som framgångsrikt kunde laserbehandlas. HbA1c var 6.5%
(normalområde 4.6 – 5.6%). Hon har fått informationen att en viss ökad missbildningsrisk kan föreligga men den är sannolikt inte stor. Vidare är hon väl informerad om en ökad risk för preeclampsi pga hennes angiopati.
Fosterundersökning med ultraljud i v 17 u.a. Graviditeten fortsätter .I vecka 30 kommer hon in med täta sammandragningar, vid inre undersökning finner du att cervix är kortad och öppen för ett finger. Inga tecken på ablatio, bltr u.a. CTG är u.a. Susanne behandlades med steroider (Betapred 12 mg x 2). B-glukos steg kraftigt men åtgärdades med kraftigt höjda insulindoser under några dagar. Värkarbetet behandlades med Atosiban i.v. och lugnade sig helt efter något dygn. Susanne kan efter någon vecka lämna sjukhuset för vila i hemmet. I vecka 33 ringer patienten till spec-MVC, hon har varit där 5 dagar innan och hade då ett bltr som var 140/85, kvantitaiv proteinuri 5 g/dygn (varit så sedan några veckor), ultrajud visade fetal tillväxt på – 5 %. Hon mår illa, har smärtor i epigastriet och tror själv att det kan vara gallbesvär. Tror hon ätit något olämpligt. Tycker själv att hon kan vänta till nästa kontroll om 2 dagar, har några mil in till sjukhuset. När Susanne kommer in till sjukhuset berättar hon också att hon har huvudvärk som inte vill släppa sedan ett dygn, hon har lite generella ödem (plufsig i ansiktet) och ett blodtryck efter vila på 175/115. Proteinurin är ju känd sedan tidigare.
CTG var u.a. Skattad fostervikt -5%, PI i a.umbilicalis helt u.a. Akuta toxprover togs.
Du har ordinerat ett Trandatedropp men strax efter att detta kopplats och du har lämnat rummet för att se till några andra patienter blir du larmad. Susannes make har kommit ut i korridoren och ropat att ”hon är medvetslös och har ryckningar i hela kroppen”. När du och bm kommer in har pat fortfarande kramper.
Fråga 5. (4 poäng): Vilka åtgärder vidtar du?
20
21
Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre
luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek.
Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling.
I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med
intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium.
Fråga 2. (3 poäng): Vilka är differentialdiagnoserna på detta stadium? Beskriv hur du går tillväga
för att försöka bekräfta eller förkasta dina diagnostiska hypoteser. Ange dem i någorlunda ordning
efter rimlighet och betydelse och diskutera för och emot.
22 allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen.
CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra-bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ).
Fråga 3. (3 poäng): Hur bedömer du syra-basstatus? Efter vilka principer ordinerar du
vätskeersättningen till Anders.
23
Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre
luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra- bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ).
Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster.
Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton).
Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall.
Fråga 4. (2 poäng): Anders föräldrar och sjuksköterska på avdelningen undrar om han ska ha
antibiotika eftersom han haft feber hemma. Vad svarar du? Ge kortfattade argument.
24
andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra- bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall.
Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen.
Fråga 5. (2 poäng): Varför leder luftvägsinfektioner ofta till obstruktivitet hos små barn.
25
Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre
luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra- bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall.
Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen.
Anatomiska skillnader mellan barn och vuxna är bl.a. litet luftvägslumen, mjuk thorax, slemhinnesvullnad som leder tillobstruktivitet. Fysiologiskt: ökat syrebehov pga ökat andningsarbete, snabbare vätskeförluster.
Eftersom Anders nu för tredje gången insjuknat med obstruktiva symtom fick han diagnosen astma.
Fråga 6. (2 poäng): Vilka är de viktigaste orsakerna som i allmänhet utlöser och förvärrar astma
hos barn. Specificera och exemplifiera för varje orsak. (Immunologiska faktorer behöver inte
beröras här).
26
andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra- bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall.
Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen. Anatomiska skillnader mellan barn och vuxna är bl.a. litet luftvägslumen, mjuk thorax, slemhinnesvullnad som leder tillobstruktivitet. Fysiologiskt: ökat syrebehov p g a ökat andningsarbete, snabbare vätskeförluster.
Eftersom Anders nu för tredje gången insjuknat med obstruktiva symtom fick han diagnosen astma.
Rent allmänt är de viktigaste orsakerna allergi, infektioner, ansträngning och psykiska moment.
Fråga 7. (3 poäng): Vilka immunologiska faktorer är viktiga för utvecklingen av symtomen hos de
barn som är atopiker. Beskriv tänkbara mekanismer.
27
Anders, 3 år, söker med båda föräldrarna en januaridag på barnklinikens mottagning där du är jourhavande barnläkare för andningsbesvär. Han har tidigare vårdats vid 2 tillfällen på barnkliniken för andningssvårigheter i samband med övre
luftvägsinfektion. Under det senaste dygnet har han varit förkyld och hostat natten innan han söker under dagen inte velat äta eller dricka. Temp hade uppmätts till 39,1 och han har kräkts hemma vid några tillfällen. Enl. mamma har hans andning varit ansträngd och han har varit trött och blek. Du ger honom syrgas och kopplar en pulsoxymeter. Anders behandlas med luftrörsvidgande beta-2 stimulerare via nebulisator. Han läggs in på kliniken för fortsatt observation och behandling. I status konstaterar du: En något överviktig pojke som är trött, sitter helt stilla i sin mammas knä hostar av och till. Saturationsvärdet är 88%, andningsfrekvensen c:a 60 andetag/min med intercostala indragningar bilat.. Lungauskultationen visar nedsatta andningsljud generellt och antytt förlängt exspirium. Du bedömde att Anders skulle kunna ha en infektionsutlöst astma eftersom han inte haft några allergiska symtom fram till nu, ingen allergiherditet och inga statusfynd talande för atopi. Han förbättrades på inhalationsmedel. Några anamnestiska hållpunkter för främmande kropp fanns inte Anders fick ett dropp eftersom han hade kräkts och du bedömde att han var för andningspåverkad för att kunna få i sig tillräcklig mängd vätska. Du ordinerade CRP, syra-basstatus med elektrolyter men avvaktade med lungröntgen för att först se hur Anders svarade på astmabehandlingen. CRP visade 32 mg/ml (< 10 ), kapillärt syra- bas: pH 7,28 (7.36 - 7.45 ), pCO2 7,2 kPa (4.7 - 6.0 ), St.bik 18 mmol/L (19.0 - 26.0 ), BE – 10 (-3,0-+3,0 ), Na 132 mmol/L (137 - 145 ), K 4,5 mmol/L (3.5 - 4.4 ). Anders har en måttlig kombinerad metabolisk och respiratorisk acidos. Allmänt gäller att återställa förluster, bedöma dygnsbehovet och pågående förluster. Dessutom ska typen av dehydrering klargöras genom att bestämma Na/s och ev Cl/s- (hyperton, isoton, hypoton). Korrigering av metabolisk acidos var inte aktuellt i detta fall. Luftvägsinfektionerna som utlöser astma är oftast orsakade av virus, varför antibiotika inte har någon effekt. Dessutom är det viktigt att minska
antibiotikatrycket för att försöka minska resistensutvecklingen. Anatomiska skillnader mellan barn och vuxna är bl.a. litet luftvägslumen, mjuk thorax, slemhinnesvullnad som leder tillobstruktivitet. Fysiologiskt: ökat syrebehov
p g a ökat andningsarbete, snabbare vätskeförluster .Eftersom Anders nu för tredje gången insjuknat med obstruktiva symtom fick han diagnosen astma. Rent allmänt är de viktigaste orsakerna allergi, infektioner, ansträngning och psykiska moment.
Om det föreligger hereditet sker en ökad produktion av IgE genom att T-celler via interleukiner och B-celler börjar producera IgE vid upprepade möten med antigenet.
Immunologiska mognaden påverkar, likaså amning. Adjuvans såsom cigarettrök, luftföroreningar mm. försämrar.
Fråga 8. (2 poäng): Vilka är de övergripande målen för astmabehandlingen av barn?
28 Syster berättar dock att flickan lekt ganska obekymrat i väntrummet innan din undersökning.
Pappan uppger också att flickan inte haft någon avföring sedan hon kom till honom på fredagskvällen, men han vet ej hur ofta hon brukar ha avföring.
Fråga 1. (3 poäng): Vilka vanliga viktiga orsaker till magont hos en flicka i denna ålder bör
du tänka på?
29
Pappa och mamma har delad vårdnad om Ada som är 2.5 år. Det är nu pappas vecka och har haft om Ada sedan fredagskvällen. De söker nu på lördag kväll för att Ada har ont i magen. Det började vad, vad pappa förstår, smygande under eftermiddagen och till middag vill Ada inte ha någon mat utan drack bara lite läsk. Pappa har ingen uppfattning om vad det magonda kan bero på. Du är underläkare på en barnklinik. I status hittar du en till synes opåverkad flicka som – förutom att hon är rädd – sitter fastklamrad i pappas knä och värjer sig ivrigt för all form av undersökning. Du lyckas palpera buken, men hon spänner så utbytet blir dåligt. Syster berättar dock att flickan lekt ganska obekymrat i väntrummet innan din undersökning. Pappan uppger också att flickan inte haft någon avföring sedan hon kom till honom på
fredagskvällen, men han vet ej hur ofta hon brukar ha avföring.
Fråga 2. (2 poäng): I det här läget: Vilka enkla prover/åtgärder vill du (vid)ta för att komma
närmare en diagnos?
30 infektionstecken och tidigare obstipationstendens. Du hade också basal pneumoni, appendicit, invagination och otrygghet med pappan och/eller skilsmässan i åtanke. CRP var under 10. Du tog också ett kastat urinprov och urinstickan var nitrit-positiv och visade 2+ för vita. Ett klyx gav rikligt utbyte. Hennes temperatur var 37,8 ˚C.
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling.
Fråga 3. (3 poäng): Hur värderar du fynden med avseende på en eventuell urinvägsinfektion?
Vill du ta ytterligare prov? Behandling? Vilka övriga råd ger du?
31
Pappa och mamma har delad vårdnad om Ada som är 2.5 år. Det är nu pappas vecka och har haft om Ada sedan fredagskvällen. De söker nu på lördag kväll för att Ada har ont i magen. Det började vad, vad pappa förstår, smygande under eftermiddagen och till middag vill Ada inte ha någon mat utan drack bara lite läsk. Pappa har ingen uppfattning om vad det magonda kan bero på. Du är underläkare på en barnklinik. I status hittar du en till synes opåverkad flicka som – förutom att hon är rädd – sitter fastklamrad i pappas knä och värjer sig ivrigt för all form av undersökning. Du lyckas palpera buken, men hon spänner så utbytet blir dåligt. Syster berättar dock att flickan lekt ganska obekymrat i väntrummet innan din undersökning. Pappan uppger också att flickan inte haft någon avföring sedan hon kom till honom på
fredagskvällen, men han vet ej hur ofta hon brukar ha avföring. Du försökte pressa pappan på anamnes beträffande tidigare urinvägsinfektioner, aktuella infektionstecken och tidigare obstipationstendens. Du hade också basal pneumoni, appendicit, invagination och otrygghet med pappan och/eller skilsmässan i åtanke. CRP var under 10. Du tog också ett kastat urinprov och urinstickan var nitrit-positiv och visade 2+ för vita. Ett klyx gav rikligt utbyte. Hennes temperatur var 37,8 ˚C.
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling.
Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen. Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 10
2-10
3/ml.
Fråga 4. (2 poäng): Bör de komma in till kliniken för ny bedömning? Motivera!
32
invagination och otrygghet med pappan och/eller skilsmässan i åtanke. CRP var under 10. Du tog också ett kastat urinprov och urinstickan var nitrit-positiv och visade 2+ för vita. Ett klyx gav rikligt utbyte. Hennes temperatur var 37,8 ˚C.
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling. Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen.
Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 102-103/ml.
Du tog tillbaka flickan då du ansåg din första diagnos UVI vara osannolik. Hon vill nu inte leka i väntrummet och det verkar som hon snarast har ont i benen. Ett nytt CRP är fortfarande
<10 och flickan är afebril. Hon är gnällig men somnar efter en stund i pappas famn. När du känner på buken under sömn känns den mjuk och flickan reagerar inte.
Fråga 5. (1 poäng): Hur gör du med antibiotikabehandlingen?
33
Pappa och mamma har delad vårdnad om Ada som är 2.5 år. Det är nu pappas vecka och har haft om Ada sedan fredagskvällen. De söker nu på lördag kväll för att Ada har ont i magen. Det började vad, vad pappa förstår, smygande under eftermiddagen och till middag vill Ada inte ha någon mat utan drack bara lite läsk. Pappa har ingen uppfattning om vad det magonda kan bero på. Du är underläkare på en barnklinik. I status hittar du en till synes opåverkad flicka som – förutom att hon är rädd – sitter fastklamrad i pappas knä och värjer sig ivrigt för all form av undersökning. Du lyckas palpera buken, men hon spänner så utbytet blir dåligt. Syster berättar dock att flickan lekt ganska obekymrat i väntrummet innan din undersökning. Pappan uppger också att flickan inte haft någon avföring sedan hon kom till honom på
fredagskvällen, men han vet ej hur ofta hon brukar ha avföring. Du försökte pressa pappan på anamnes beträffande tidigare urinvägsinfektioner, aktuella infektionstecken och tidigare obstipationstendens. Du hade också basal pneumoni, appendicit, invagination och otrygghet med pappan och/eller skilsmässan i åtanke. CRP var under 10. Du tog också ett kastat urinprov och urinstickan var nitrit-positiv och visade 2+ för vita. Ett klyx gav rikligt utbyte. Hennes temperatur var 37,8 ˚C.
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling. Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen.
Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 102-103/ml. Du tog tillbaka flickan då du ansåg din första diagnos UVI vara osannolik. Hon vill nu inte leka i väntrummet och det verkar som hon snarast har ont i benen. Ett nytt CRP är fortfarande <10 och flickan är afebril. Hon är gnällig men somnar efter en stund i pappas famn. När du känner på buken under sömn känns den mjuk och flickan reagerar inte.
Du bedömde situationen som oklar, satte ut antibiotikan och lade – efter samråd med
bakjouren – in flickan för fortsatt observation. På avdelningen tar man ett nytt urinprov, som är blankt, förutom att ketoner nu är 2+.
Fråga 6. (1 poäng): Vilken är den mest sannolika orsaken till ketonurin?
34
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling. Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen.
Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 102-103/ml. Du tog tillbaka flickan då du ansåg din första diagnos UVI vara osannolik. Hon vill nu inte leka i väntrummet och det verkar som hon snarast har ont i benen. Ett nytt CRP är fortfarande <10 och flickan är afebril. Hon är gnällig men somnar efter en stund i pappas famn. När du känner på buken under sömn känns den mjuk och flickan reagerar inte. Du bedömde situationen som oklar, satte ut antibiotikan och lade – efter samråd med bakjouren – in flickan för fortsatt observation. På avdelningen tar man ett nytt urinprov, som är blankt, förutom att ketoner nu är 2+.
Den mest sannolika orsaken till ketonurin är svält. Trots att flickan finner sig väl tillrätta på avdelningen vill hon inte gå ut till lekrummet. Pappa får bära dit henne. Där sitter hon och leker med dockor och ett byggpussel.
Fråga 7. (2 poäng): Vad bör du tänka på som orsak till att flickan ej vill gå?
35
Pappa och mamma har delad vårdnad om Ada som är 2.5 år. Det är nu pappas vecka och har haft om Ada sedan fredagskvällen. De söker nu på lördag kväll för att Ada har ont i magen. Det började vad, vad pappa förstår, smygande under eftermiddagen och till middag vill Ada inte ha någon mat utan drack bara lite läsk. Pappa har ingen uppfattning om vad det magonda kan bero på. Du är underläkare på en barnklinik. I status hittar du en till synes opåverkad flicka som – förutom att hon är rädd – sitter fastklamrad i pappas knä och värjer sig ivrigt för all form av undersökning. Du lyckas palpera buken, men hon spänner så utbytet blir dåligt. Syster berättar dock att flickan lekt ganska obekymrat i väntrummet innan din undersökning. Pappan uppger också att flickan inte haft någon avföring sedan hon kom till honom på
fredagskvällen, men han vet ej hur ofta hon brukar ha avföring. Du försökte pressa pappan på anamnes beträffande tidigare urinvägsinfektioner, aktuella infektionstecken och tidigare obstipationstendens. Du hade också basal pneumoni, appendicit, invagination och otrygghet med pappan och/eller skilsmässan i åtanke. CRP var under 10. Du tog också ett kastat urinprov och urinstickan var nitrit-positiv och visade 2+ för vita. Ett klyx gav rikligt utbyte. Hennes temperatur var 37,8 ˚C.
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling. Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen.
Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 102-103/ml. Du tog tillbaka flickan då du ansåg din första diagnos UVI vara osannolik. Hon vill nu inte leka i väntrummet och det verkar som hon snarast har ont i benen. Ett nytt CRP är fortfarande <10 och flickan är afebril. Hon är gnällig men somnar efter en stund i pappas famn. När du känner på buken under sömn känns den mjuk och flickan reagerar inte. Du bedömde situationen som oklar, satte ut antibiotikan och lade – efter samråd med bakjouren – in flickan för fortsatt observation. På avdelningen tar man ett nytt urinprov, som är blankt, förutom att ketoner nu är 2+. Den mest sannolika orsaken till ketonurin är svält. Trots att flickan finner sig väl tillrätta på avdelningen vill hon inte gå ut till lekrummet. Pappa får bära dit henne. Där sitter hon och leker med dockor och ett byggpussel.
Medan du tänker på möjliga orsaker till att flickan inte ville gå (rädsla, peritonitretning, ont i höfter eller andra leder, spondylit eller diskit) tillkallas en kirurgkonsult, som också får palpera buken när flickan sover. Han finner inget säkert anmärkningsvärt men
rekommenderar fortsatt expektans på sjukhuset. Några timmar senare tillkallas du för att pappan ser att flickans underben och fotleder svullnat. Du finner en klar, sannolikt ömmande och något värmeökad svullnad över fotlederna med enstaka petechier och småblödningar.
Fråga 8. (2 poäng): Vilket tillstånd bör du tänka på? Kan något ha samband med flickans
diffusa bukbesvär?
36
En timme efter klyxet leker flickan i väntrummet. Hon förklarar bestämt att hon inte har ont i magen och pappa vill gå hem med henne. Du kontaktar din bakjour som tycker att de kan få gå hem med råd och behandling. Du gav råd om att pappa skulle återkomma med flickan om hon ånyo klagade över magvärk, allmäntillståndet blev påverkat feber steg eller flickans aptit ej återkom, och behandlade henne som en UVI sedan du skickat en odling. Pappa ringer kvällen efter och klagar över att flickan inte vill äta men säger att hon förnekar att hon har ont i magen. Hon vill inte leka som vanligt mer verkar inte påverkad på något sätt. Pappa undrar om han måste komma in med henne, hon förklarar ju att hon inte har ont i magen.
Urinodlingen som togs dagen innan, visade växt av blandflora 102-103/ml. Du tog tillbaka flickan då du ansåg din första diagnos UVI vara osannolik. Hon vill nu inte leka i väntrummet och det verkar som hon snarast har ont i benen. Ett nytt CRP är fortfarande <10 och flickan är afebril. Hon är gnällig men somnar efter en stund i pappas famn. När du känner på buken under sömn känns den mjuk och flickan reagerar inte. Du bedömde situationen som oklar, satte ut antibiotikan och lade – efter samråd med bakjouren – in flickan för fortsatt observation. På avdelningen tar man ett nytt urinprov, som är blankt, förutom att ketoner nu är 2+. Den mest sannolika orsaken till ketonurin är svält. Trots att flickan finner sig väl tillrätta på avdelningen vill hon inte gå ut till lekrummet. Pappa får bära dit henne. Där sitter hon och leker med dockor och ett byggpussel. Medan du tänker på möjliga orsaker till att flickan inte ville gå (rädsla, peritonitretning, ont i höfter eller andra leder, spondylit eller diskit) tillkallas en kirurgkonsult, som också får palpera buken när flickan sover. Han finner inget säkert anmärkningsvärt men rekommenderar fortsatt expektans på sjukhuset. Några timmar senare tillkallas du för att pappan ser att flickans underben och fotleder svullnat. Du finner en klar, sannolikt ömmande och något värmeökad svullnad över fotlederna med enstaka petechier och småblödningar.
Exantemet och ledsvullnaden bedömdes som en debuterande Henoch-Schönlein och blev dagen efter karakteristiskt. Det hela avklingade på fem dagar under vilka flickan kunde vara hemma till största delen, varefter hon kunde utskrivas.
Fråga 10. (2 poäng): Behövs någon uppföljning av detta tillstånd – och i så fall hur?
37 Ellen, 87 år (Max 20 poäng)
Du är AT-läkare och arbetar på akuten och in kommer 87-åriga Ellen med misstanke om höftfraktur. Efter det att ortopedjouren varit och undersökt henne samt tagit röntgen
konstateras att hon har en högersidig höftfraktur som ska opereras nästa dag. Ellen är klar och kan redogöra för vad som har hänt. Hon har ramlat i hemmet. Hon berättar att hon går på lungmedicin för sina lungproblem.
Du ombedes att göra en preoperativ bedömning av patienten inför operation.
Fråga 1. (3 poäng): Vilka fysiologiska parametrar bedömer du?
38
39
ortopedjouren varit och undersökt henne samt tagit röntgen konstateras att hon har en högersidig höftfraktur som ska opereras nästa dag. Ellen är klar och kan redogöra för vad som har hänt. Hon har ramlat i hemmet. Hon berättar att hon går på lungmedicin för sina lungproblem. Du ombedes att göra en preoperativ bedömning av patienten inför operation. Du bedömer andning, cirkulation, urinproduktion och vätskestatus.
Ellen berättar att hon har rökt i 60 år.
Du tar en ordentlig anamnes som innefattar hur mycket hon orkar prestera fysiskt och gör en noggrann klinisk undersökning av lungorna.
Du beställer en arteriell blodgas och en spirometri.
Efter den kliniska undersökningen och anamnesen konstaterar du att Ellen har avancerad KOL (kronisk och obstruktiv lungsjukdom) och du ser i datajournalen att hon behandlas på lungmedicinska kliniken för detta.
Fråga 3. (2+2 poäng): Svaret på spirometrin kommer och den överensstämmer också med diagnosen KOL.
A) Förklara vad Du kan få kunskap om med en spirometriundersökning.
B) Vilka andningsparametrar registreras vid spirometri?
40
Fråga 4. (1 poäng): Vad är pH?
41
ortopedjouren varit och undersökt henne samt tagit röntgen konstateras att hon har en högersidig höftfraktur som ska opereras nästa dag. Ellen är klar och kan redogöra för vad som har hänt. Hon har ramlat i hemmet. Hon berättar att hon går på lungmedicin för sina lungproblem. Du ombedes att göra en preoperativ bedömning av patienten inför operation. Du bedömer andning, cirkulation, urinproduktion och vätskestatus. Ellen berättar att hon har rökt i 60 år.Du tar en ordentlig anamnes som innefattar hur mycket hon orkar prestera fysiskt och gör en noggrann klinisk undersökning av lungorna.Du beställer en arteriell blodgas och en spirometri. Efter den kliniska undersökningen och anamnesen konstaterar du att Ellen har avancerad KOL (kronisk och obstruktiv lungsjukdom) och du ser i datajournalen att hon behandlas på lungmedicinska kliniken för detta. Du finner att Ellen har en lätt respiratorisk acidos där pCO2 är förhöjt, pH lätt sänkt, pO2 i det närmaste normalt.
pH är koncentrationen av vätejoner.
Syra-basregleringen styrs av vätejonerna och bikarbonat-jonerna i kroppens vätskor. Det är mycket viktigt att den balansen hålls normal (normalt pH).
Fråga 5. (4 poäng): Förklara varför normalt pH är så viktigt i kroppens vätskor?
42 hjärtkontraktilitet 4) optimal saturation av hemoglobinet.
Ellen står på en hel del mediciner; β-blockerare (för högt blodtryck), långtidsverkande
nitroglycerin (för angina pectoris), stereoider för inhalation (för KOL), vitamin B12, ASA (75 mg, insatt på detta efter genomgången hjärtinfarkt för ett år sedan).
Fråga 6. (3 poäng): Vilka mediciner ordinerar du att hon ska få på operationsdagens
morgon? Motivera!
43
Du är AT-läkare och arbetar på akuten och in kommer 87-åriga Ellen med misstanke om höftfraktur. Efter det att ortopedjouren varit och undersökt henne samt tagit röntgen konstateras att hon har en högersidig höftfraktur som ska opereras nästa dag. Ellen är klar och kan redogöra för vad som har hänt. Hon har ramlat i hemmet. Hon berättar att hon går på lungmedicin för sina lungproblem. Du ombedes att göra en preoperativ bedömning av patienten inför operation. Du bedömer andning, cirkulation, urinproduktion och vätskestatus. Ellen berättar att hon har rökt i 60 år.Du tar en ordentlig anamnes som innefattar hur mycket hon orkar prestera fysiskt och gör en noggrann klinisk undersökning av lungorna.Du beställer en arteriell blodgas och en spirometri. Efter den kliniska undersökningen och anamnesen konstaterar du att Ellen har avancerad KOL (kronisk och obstruktiv lungsjukdom) och du ser i datajournalen att hon behandlas på lungmedicinska kliniken för detta. Du finner att Ellen har en lätt respiratorisk acidos där pCO2 är förhöjt, pH lätt sänkt, pO2 i det närmaste normalt. pH är koncentrationen av vätejoner. Syra-basregleringen styrs av vätejonerna och bikarbonat-jonerna i kroppens vätskor. Det är mycket viktigt att den balansen hålls normal (normalt pH). Normalt pH ger 1) optimal enzymfunktion vid normalt pH 2) elekrolytbalansen hålls i skick 3) optimal hjärtkontraktilitet 4) optimal saturation av hemoglobinet.
Ellen står på en hel del mediciner; β-blockerare (för högt blodtryck), långtidsverkande nitroglycerin (för angina pectoris), stereoider för inhalation (för KOL), vitamin B12, ASA (75 mg, insatt på detta efter genomgången hjärtinfarkt för ett år sedan).
