PSYKISKT VÄLBEFINNANDE HOS SKIDGYMNASIEELEVER - EN ENKÄTSTUDIE

PSYKISKT

VÄLBEFINNANDE HOS SKIDGYMNASIEELEVER

- EN ENKÄTSTUDIE

Hannes Stenström

Kandidatuppsats, 15 hp Kandidatexamen i psykologi, 180 hp

VT 2020

Handledare: Patrik Hansson

Ett stort tack till alla deltagande skidgymnasier samt till min handledare, Patrik Hansson.

Sammanfattning

Studier har visat att elitidrottare lider av mental ohälsa i nära samma utsträckning som befolkningen i stort. Samtidigt så pekar data mot att ungdomar i gymnasieåldern och unga vuxna är en grupp som har högre förekomst av självrapporterat nedsatt psykiskt välbefinnande. Svenska gymnasieidrottare är dock en grupp vars psykiska välbefinnande ännu inte utforskats i någon vidare utsträckning. Den här studien undersökte det psykiska välbefinnandet i den här gruppen och eventuella samband mellan nedsatt psykiskt välbefinnande och kön, skador och träningsvolym. 49 elever (25 kvinnor/24 män, medelålder 18.6 år) inskrivna vid sex svenska skidgymnasium med status som riksidrottsgymnasier svarade på en webbaserad enkät som huvudsakligen bestod av instrumentet GHQ-12 (General Health Questionnaire-12). Inga statistiskt signifikanta samband mellan nedsatt psykiskt välbefinnande och kön, skador och träningsvolym observerades.

Nyckelord: Psykiskt välbefinnande, idrottsgymnasium, elitidrottare Abstract

Studies have shown that elite athletes suffer from mental health problems in nearly the same extent as the population as a whole. Other data indicates that adolescents and young adults are groups that have a higher incidence of self-reported impaired psychological well-being than the general population. Swedish high-school athletes is a group whose mental health has not yet been investigated. This study inquired into the psychological well-being of this group and possible relationships between psychological well-being and gender, injuries and training volume. 49 students (25 females/24 males, mean age 18.6 years) admitted at six swedish skiing high schools with status from the Swedish Sports Confederation as national sports high schools filled out a web-based survey which mainly consisted of the instrument GHQ-12 (General Health Questionnaire-12). No statistically significant relationships between psychological well-being and gender, injuries and training volume were observed.

Keywords: psychological well-being, sports high schools, elite athletes

Psykiskt välbefinnande bland skidgymnasieelever - en enkätstudie

Världshälsoorganisation WHO definierar hälsa som “ett tillstånd av fullkomlig fysisk, mental och social hälsa och inte enbart frånvaro av sjukdom” (WHO, 2018). Detta ger att en individ måste vara i balans avseende alla dessa tre komponenter för att anses vara vid god hälsa.

Just mental hälsa definieras vidare av WHO som “​ett tillstånd av mentalt välbefinnande där varje individ kan förverkliga de egna möjligheterna, kan klara av vanliga påfrestningar, kan arbeta produktivt och kan bidra till det samhälle hon eller han lever i” (WHO, 2004; översatt av MIND, 2020). Detta betyder att mental hälsa inte enbart betyder frånvaro av psykisk sjukdom.

I Sverige så skriver folkhälsomyndigheten att “ ​Den psykiska hälsan är grunden för vårt välbefinnande, vår hälsa och vår funktionsförmåga. Psykisk hälsa används ofta som ett paraplybegrepp som omfattar både god (positiv) psykisk hälsa och psykisk ohälsa.

Begreppet kan vara svårt att förklara men kortfattat handlar det om hur vi mår och trivs med livet, men också om vår förmåga att klara av livets upp- och nedgångar.”

(Folkhälsomyndigheten, 2020). Vidare så beskriver myndigheten hur man skiljer på god psykisk hälsa och psykisk ohälsa, där man med god psykisk hälsa talar om de positiva dimensionerna av psykisk hälsa såsom att kunna känna sig nöjd med livet, ha goda sociala relationer och att känna lust, njutning och lycka. Med psykisk ohälsa syftar man på flera olika tillstånd som kan vara olika allvarliga och vara olika länge men som har gemensamt att de påverkar funktionsförmågan hos en individ (Folkhälsomyndigheten, 2020).

Att mäta psykisk hälsa är dock enligt många forskare svårt då definitionerna varierar samtidigt som begreppet psykisk hälsa innefattar många subkategorier (såsom mental ohälsa och psykiskt välbefinnande) (Davis & Metha, 2015). Att diagnostisera olika psykiska sjukdomar och ohälsotillstånd har sedan länge gjorts via diagnosmanualerna ICD och DSM (Widiger, 2018), men de positiva aspekterna av mental hälsa har inte fått lika mycket uppmärksamhet i litteraturen. På senare år har dock flera skalor utvecklats för just detta ändamål, och exempel är bland andra WHO-5 Well-Being Index ( ​Topp, Østergaard, Søndergaard, & Bech, 2015) och ​Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (Tennant et al., 2007).​Ett instrument som är frekvent använt för att undersöka mental hälsa är även General Health Questionnaire-12 (GHQ-12) (​Liang, Wang, & Yin, ​2016). Det har bland annat använts av Världshälsoorganisationen WHO i en internationell studie gällande psykiatriska diagnoser i primärvården då det ansågs ha den bästa internationella valideringen jämfört med andra screeningverktyg (Sartorius & ​Ustün, 1995)​och användes fram till 2016 i Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät.

Fysisk aktivitet har god evidens för att kunna motverka uppkomsten av psykiska ohälsotillstånd. Till exempel så har flera systematiska översikter visat på att fysisk aktivitet kan vara effektivt för att lindra symptom på ångest (Petruzzello, Landers, Hatfield, Kurbitz, & Salazar, 1991; Wipfli, Rethorst, & Landers, 2008) och depression (Lawlor &

Hopker, 2001; Schuch et al., 2016). En annan reviewartikel skriven av Scully, Kremer,

Meade, Graham, och Dudgeon (1998) visade på att fysisk aktivitet kan vara en effektiv behandling för att stärka det generella psykiska välbefinnandet, fungera som preventiv åtgärd mot stress, bidra till ökad självkänsla samt minska symtom vid PMS (Scully et al., 1998). En stor svensk epidemiologisk studie som jämförde Vasaloppsdeltagare med icke-vasaloppsåkare kom också fram till att Vasaloppsdeltagarna hade hälften så stor risk att drabbas av depressioner som de som inte var Vasaloppsdeltagare (Svensson et al., 2019).

De biologiska svaren på träning kan ha kopplingar till psykiskt välbefinnande. Till exempel så kan fysisk aktivitet ha en inflammationsdämpande effekt i människokroppen (Abd ​El-Kader & Al-Jiffri, 2016) samtidigt som studier gjorda på möss visar att depressionssymtom som minskar till följd av fysisk aktivitet är associerade till en minskning av inflammationsmarkörer i hippocampus (Wang, Xu, Sheng, Ni, & Lu, 2016).

Det är även känt att fysisk aktivitet kan hjälpa till att minska kroppens biologiska svar på stress genom att nedreglera och optimera responsiviteten i HPA-axeln, alltså det system av hypotalamus, hypofysen och binjurebarken och de hormoner som dessa körtlar utsöndrar vilket fungerar som ett av kroppens primära system för stressrespons (Silverman &

Deuster, 2014). Mandolesi et al. (2018) har också visat att fysisk aktivitet kan via ändrad genreglering förändra hjärnans struktur och funktion med positiva effekter på kognition som följd. (Mandolesi et al., 2018).

Vad som definierar en elitidrottare är omtvistat. I en översiktsartikel av Swann, Moran, och Piggott (2014) så visade författarna att begreppet använts för att beskriva allt från olympiska mästare och professionella idrottare till amerikanska collegeidrottare och utövare med så lite som två års erfarenhet av en idrott. Den här artikeln visade också att tävlingsnivå, erfarenhet inom idrotten, professionalism, träningstid och träningsfrekvens, deltagande i talangutvecklingsprogram, samt rankingssystem inom specifika idrotter var de vanligaste metoderna för att definiera vem som är en elitidrottare (Swann et al., 2014).

Psykiskt välbefinnande bland elitidrottare är ett område som fram tills relativt nyligen har varit lite beforskat. Studier som ändå gjorts har visat på att elitidrottare är en grupp som lider av mental ohälsa i nära samma utsträckning som befolkningen i stort (Moes​c​h et al., 2018; Åkesdotter, Kenttä, Eloranta, & Franck, 2019). Bland annat så visade en narrativ systematisk översiktsartikel av Ri ​c​e et al. (2016) att idrottare är en grupp som är sårbara för en rad olika mentala ohälsotillstånd, däribland missbruk. Författarna betonar dock också att detta är ett forskningsfält som lider av en brist på högkvalitativa epidemiologiska studier (Rice et al., 2016).

Tidigare så har fokus när det gäller idrottspsykologi framförallt legat på prestationsfrämjande interventioner, men ny forskning har riktat strålkastarna mot interventioner för att motverka mental ohälsa i den här gruppen (Moesch et al., 2018;

Schaal et al., 2011). Att behovet finns har visats genom flertalet internationella studier. Till exempel så gjorde Schaal et al. (2011) en stor studie i Frankrike med ett representativt urval av franska landslagsidrottare. Studien baserades på kliniska intervjuer utförda av psykologer och psykiatriker och visade att 17% av de intervjuade idrottarna hade ett pågående eller nyligen haft ett mentalt ohälsotillstånd (Schaal et al., 2011). Vidare så fann

en systematisk översikt och metaanalys av Gouttebarge et al. (2019) att bland nuvarande och före detta elitidrottare så hade 19% symtom på ett alkoholmissbruk och 34 % symptom på ångest och/eller depression (Gouttebarge et al., 2019).

Trots att prevalenserna för mentala ohälsotillstånd alltså inte verkar vara lägre än bland idrottare än befolkningen i stort (Åkesdotter et al., 2019), så pekar studier mot att elitidrottare ofta inte söker hjälp för psykisk ohälsa. Stigma kring mental ohälsa är enligt flera artiklar en förklarande faktor, men även maskulina ideal inom idrotten och en ovilja att framstå som svag har lyfts fram som orsaker (Biggin et al., 2017; Gulliver et al., 2012;

Putukian, 2016).

Orsaker till mental ohälsa bland idrottare har föreslagits vara press och prestationskrav, oro för skador och överträning, mycket resande samtidigt som även elitidrottare kan ha personliga stressfaktorer såsom relationella problem (Moes​c​h et al., 2018).

I en intervjustudie med 15 brittiska elitidrottare så identifierades bland annat ekonomisk otrygghet, oro inför laguttagningar, oro för att skada sig och relationer med coacher som potentiella stressorer (Woodman & Hardy, 2001). En studie på australiensiska fotbollsspelare visade på ett liknande resultat, nämligen att spelarna nämnde faktorer som låg utanför själva idrottsutövandet som källor till stress (Noblet & Gifford, 2002).

Inom flera idrotter så tenderar också åldern för de bästa prestationerna att infalla samtidigt som människor är som mest känsliga för att utveckla problem gällande mental ohälsa. Till exempel så presterar många simmare som bäst runt 20 års ålder och inom många friidrottsgrenar så ligger den genomsnittliga åldern för bästa prestation runt 25 år (Allen & Hopkins, 2015). Samtidigt så visade en genomgång av Världshälsoorganisationens World Mental Health Surveys att hälften av alla livslånga psykiska problem har börjat i mitten av tonåren och tre fjärdedelar av dem har börjat i mitten av tjugoårsåldern (Kessler et al., 2007). Data pekar även mot att några av de vanligast förekommande mentala ohälsotillstånden såsom missbruk, ångest och depressioner utvecklas i tonåren och i ung vuxen ålder (de Girolamo et al., 2012).

Det finns också data som pekar mot att svenska ungdomar i gymnasieåldern samt unga vuxna är en grupp som rapporterar att de har mer psykiska besvär och suicidtankar än den svenska befolkningen i övrigt (Mind, 2018; Folkhälsomyndigheten, 2019).

Folkhälsomyndigheten skriver till exempel att svenskar mellan 16-24 år är den grupp där störst andel uppger att de har ett nedsatt psykiskt välbefinnande. Denna andel har även ökat mellan åren 2012-2018. Bilden nyanseras dock av att man i samma grupp finner den största andelen som uppger sig ha ett gott eller mycket gott allmänt hälsotillstånd (Folkhälsomyndigheten, 2019).

I en rapport från organisationen MIND (2018) så pekas ökade krav i skolan, en osäker arbetsmarknad och sociala medier ut som tänkbara orsaker till den ökade självrapporterade mentala ohälsan bland unga i Sverige. Man betonar dock även att mental ohälsa blivit mer synliggjort, vilket därigenom kan ha lett till att fler vågar berätta om och rapportera sin mentala ohälsa (MIND, 2018). Folkhälsomyndigheten tar upp samma orsaker som MIND och menar också att de försämringar i skolprestationer bland

högstadieelever som kunnat observeras i Sverige med hjälp av Pisa och TIMSS-undersökningarna mellan 1995 och 2012 samt det faktum att fler skolelever känner sig stressade av skolarbetet kan vara bidragande faktorer. Man tar även upp ökade skillnader i socioekonomiska villkor som en potentiell orsak till den försämrade psykiska hälsan i den här gruppen (Folkhälsomyndigheten, 2019a).

Beträffande könsskillnader i mental hälsa så har kvinnor globalt sett en högre grad av mental ohälsa (Piccinelli & Wilkinson, 2000; ​Salk, Hyde, & Abramson, ​2017). Detta gäller även i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Ett exempel på denna könsskillnad är att epidemiologiska studier har hittat att kvinnor i genomsnitt löper dubbelt så stor risk att drabbas av depressioner jämfört med män (Andrade et al., 2003; Bromet et al., 2011).

Ett flertal olika faktorer pekas ut som förklaring till detta, däribland genetiska, hormonella, psykologiska och psykosociala faktorer som är olika för kvinnor och män. Traditionella könsroller har också föreslagits som en förklaring (Kuehner, 2003). De observerade könsskillnaderna beträffande depressioner verkar uppstå först kring 13-15 års ålder och vara som störst mellan 15-18 års ålder (Twenge & Nolen-Hoeksema, 2002).

Som tidigare nämnts så exponeras elitidrottare genom sin karriär för riskfaktorer för att utveckla mental ohälsa. En av dessa riskfaktorer är skador. Det nuvarande internationella kunskapsläget indikerar att skador är en tydlig riskfaktor för att utveckla emotionella problem (Brewer, 2007). Flera studier har till exempel visat att skadade idrottare rapporterar depressiva symtom i högre grad än icke-skadade idrottare (Appaneal, Levine, Perna, & Roh, 2009; ​Leddy, Michael, & Ogles, ​1994). I en studie av Brewer, Linder, och Phelps (1995) så fann man också att allvarsgraden av de depressiva symtomen var relaterade till självrapporterad grad av nedsatt deltagande i idrotten (Brewer et al., 1995). Skador leder oftast till negativa emotionella reaktioner (Appaneal et al., 2009) och orsaker till detta har föreslagits vara att skadade idrottare ofta upplever sänkt motivation, sömnsvårigheter och isolering när de ofrivilligt tvingas ta ett uppehåll från sitt idrottande (Putukian, 2016).

Forskningen gällande om det finns en korrelation mellan träningsvolym samt träningsintensitet och bättre mental hälsa är mer tvetydig. Visa studier indikerar en positiv korrelation mellan träningsdos och hälsoutfall (Hamer, Stamatakis, & Steptoe, 2008;

Nicolucci et al., 2012) medan en litteraturöversikt av Dunn, Trivedi och O’Neal (2001) kom fram till att för få studier finns på området för att slå fast att ett samband mellan dos-respons finns (Dunn et al., 2001). En översiktsartikel av Peluso och Andrade från 2005 pekade mot att aerob träning på moderat intensitet verkade förbättra det självupplevda psykiska välbefinnandet, medan högintensiv aerob träning inte hade samma effekt utan även kunde medföra negativa effekter (Peluso & Andrade, 2005). Den tidigare nämnda svenska studien på Vasaloppsåkare från 2019 fick dock fram ett motsatt resultat, då de bästa Vasaloppsåkarna (vilket enligt författarna innebär de i urvalsgruppen som tränade mest och hårdast) också var de som hade lägst förekomst av depressioner. Intressant att notera är dock att detta fyndet enbart gällde de manliga och inte de kvinnliga deltagarna (Svensson et al., 2019).

En grupp vars psykiska välbefinnande ännu inte kartlagts är svenska gymnasieidrottare. Gruppen gymnasieidrottare faller under kategorin elitidrottare samtidigt som de befinner sig den ålderskategori där störst andel enligt folkhälsomyndigheten rapporterar nedsatt psykiskt välbefinnande (Folkhälsomyndigheten, 2019). Ingen svensk forskning har heller gjorts om relationen mellan träningsvolym och psykiskt välbefinnande samt skador och psykiskt välbefinnande (Åkesdotter et al., 2019).

Denna studie syftar till att i liten skala undersöka det psykiska välbefinnandet bland elever på svenska skidgymnasium som fått status av riksidrottsförbundet som riksidrottsgymnasier (RIG). Studien får på grund av den lilla stickprovsstorleken ses som en pilotstudie som senare skulle kunna genomföras i större skala. Sambandet mellan psykiskt välbefinnande och kön, skador samt träningsvolym kommer att studeras. De konkreta frågeställningar som denna studie ska försöka besvara är hur nivåerna av psykiskt välbefinnande ser ut på svenska skidgymnasier med RIG-status samt om det finns det några samband mellan kön, skador, träningsvolym och psykiskt välbefinnande och hur dessa samband i så fall ser ut.

Baserat på den tidigare forskning som presenterats ovan så framförs även två hypoteser, nämligen att det finns ett negativt samband mellan skador och psykiskt välbefinnande samt att det finns ett positivt samband mellan träningsvolym och psykiskt välbefinnande.

Metod Deltagare

Deltagarna i studien rekryterades från årskurs 3 och 4 på svenska skid- och skidskyttegymnasium med RIG-status. Rekryteringsprocessen gick till så att tränare och rektorer vid de utvalda skidgymnasierna kontaktades via mail med information om studien och en förfrågan om att ge tillgång till mailadresser tillhörandes eleverna alternativt distribuera ut enkäterna till eleverna via en länk som i så fall kunde skickas ut genom existerande maillistor eller andra kanaler. Ingen urskiljning av elever baserat på idrott gjordes, utan så länge eleven var inskriven vid ett av dessa skidgymnasium gavs möjligheten att delta förutsatt att en mailadress lämnades ut eller att en länk till enkäten skickades till eleven. Den totala målpopulationen bestod av cirka 250 elever fördelade på idrotterna längdskidor, alpint, skicross, snowboard, freeski, skidskytte och skidorientering.

Könsfördelningen i målpopulationen var nära 50% män och 50% kvinnor. Åldern på de potentiella deltagarna varierade mellan 18-21 år. Av de elever som fått en länk till enkäten så var det 49 personer som besvarade den. Könsfördelningen hos respondenterna var 51 % kvinnor och 49 % män. Medelåldern bland deltagarna var 18.6 år ( ​SD = 0.8). Den yngsta deltagaren var 18 år och den äldsta 21 år.

Procedur och design

Enkäten i den här studien besvarades enbart en gång, vilket gör den här studien till en tvärsnittsstudie. Studien hade för avsikt att vara både deskriptiv och analytisk då målet var att presentera poängresultat på en skala som avser mäta psykiskt välbefinnande, men även att visa på eventuella samband mellan vissa bakgrundsfaktorer och resultatet på denna skala.

En webbaserad enkät konstruerades med hjälp av Google Forms. Formuleringen av frågorna och svarsalternativen som utgjorde GHQ-12 kopierades från Folkhälsomyndighetens till en viss individ. Datainsamlingen avslutades när 49 svar kommit in. En datafil med samtliga svar skapades med hjälp av Google Forms och analyserades i statistikprogrammet nationella folkhälsoenkät från år 2016.

Totalt 46 st mailadresser lämnades ut, medan åtta tränare valde att inte ge ut mailadresser utan istället distribuera en länk till enkäten till eleverna. I de fall som en mailadress getts ut så skickades ett mail innehållandes information om studien samt en länk till den webbaserade enkäten direkt till eleven. Eleven hade då möjligheten att följa länken och anonymt besvara enkäten.

Instrument och materiel

Psykiskt välbefinnande

Enkäten som användes för att mäta psykiskt välbefinnande var en svensk översättning av GHQ-12 och denna utgjorde den beroende variabeln i den statistiska modell som skapades. GHQ-12 är ett instrument som består av 12 frågor och framförallt avser mäta temporära avbrott i den normala psykiska funktionen som svar på psykologisk påfrestning snarare än kronisk mental ohälsoproblematik (Folkhälsomyndigheten, 2016).

Exempel på frågeformuleringar i den svenska översättningen är “har du under de senaste veckorna kunnat koncentrera dig på allt det du gjort?” och “har du under se senaste veckorna på det hela taget känt dig någorlunda lycklig?” Till varje fråga finns fyra svarsalternativ som varierar något i formulering beroende på vilken fråga som ställs, men de vanligast förekommande svarsalternativen är “mycket mindre än vanligt”, “mindre än vanligt”, “som vanligt” och “mer än vanligt” (Folkhälsomyndigheten, 2016). GHQ-12 har visats ha god reliabilitet (cronbachsα = .77 - .93 i engelska studier, .89 - .93 i svenska studier, test-retest reliabilitet ​r = .78 - .90), både i svenska (Arnberg, Michel, &

Johannesson, 2014; Sconfienza, 1998) och utländska (​Hardy, Shapiro, Haynes, & Rick, 1999) studier. Flertalet studier som har gjorts i en primärvårdskontext har också visat att instrumentet är reliabelt tvärs över olika kulturer (Goldberg & Williams, 1988; ​Jacob, Brugha, & Mann ​, 1997; Schmitz, Kruse, Heckrath, Alberti, & Tress, 1999). Det har även visats ha en god validitet, bland annat genom konvergent validitet med kliniska intervjuer för psykologiska besvär (Goldberg et al., 1997; Hardy et al., 1999) samt ha känslighet och specificitet gällande PTSD (Arnberg et al., 2014).

Beräkningen av ett summaindex för GHQ-12 görs som följer: Till varje fråga finns fyra svarsalternativ, och de två första alternativen ges värdet 0 medan det tredje och fjärde alternativet ges värdet 1. En deltagare kan således maximalt få det totala värdet 12. Utifrån

detta så skapas en dikotom variabel med brytpunkten 3, vilket betyder att en individ anses ha ett nedsatt psykiskt välbefinnande om det totala värdet för instrumentet är lika med eller överstiger 3 (Goldberg et al., 1997).

Bakgrunds/oberoende variabler

I tillägg till GHQ-12 ställdes även tre frågor som syftade till att inhämta specifik bakgrundsinformation om deltagarna. Den bakgrundsinformation som efterfrågades var kön, ålder, uppskattad träningsvolym i timmar det senaste året och om respondenten haft en skada det senaste året. Frågan om eventuella skadorformulerades som en ja- eller nejfråga (“har du under det senaste året haft en skada som förhindrat dig att delta i den ordinarie träningsverksamheten?”). Frågan om träningsvolym uppmanade deltagarna uppskatta hur många timmar de tränat det senaste året (den exakta formuleringen var “Hur många timmar tränade du uppskattningsvis under 2019? En grov uppskattning räcker.”).

Enkäten innehöll totalt 16 frågor.

Etiska överväganden

Deltagarna informerades om syftet med studien. De enda variablerna av personlig karaktär som samlades in var kön och ålder. Vidare så informerades deltagarna om att deltagande var frivilligt och helt anonymt. Anonymitet säkrades genom att varken IP-adresser eller mailadresser från respondenterna sparades. Det var därför omöjligt att koppla ett enskilt svar till en viss individ. Information om studien gavs i början av enkäten där deltagarna även informerades om att de genom att fylla i enkäten gav sitt samtycke att deltaga i studien.

Statistiska analyser

Samtliga statistiska analyser gjordes med hjälp av statistikprogrammet JASP. För att beräkna risken att ha ett summaindex på GHQ-12 som var lika med eller översteg 3 i relation till kön, skador och träningsvolym så utfördes en logistisk regression.

Träningsvolym (kontinuerlig variabel) utgjorde modellens kovariat och skador och kön (kategoriska variabler) utgjorde faktorer. Manligt kön kodades som 0 och kvinnligt dito som 0. Svaret “Nej” på frågan Har du under det senaste året haft en skada som förhindrat dig att delta i den ordinarie träningsverksamheten?” kodades som 0 medan svaret “Ja” på samma fråga kodades som 1. Summaindex över/lika med eller under 3 utgjorde den beroende variabeln, där ett summaindex på under 3 kodades som 0 och ett summaindex som var lika med eller större än 3 kodades som 1.

Resultat

Tabell 1 visar deskriptiv statistik för deltagarna. Nitton deltagare hade ett summaindex på GHQ-12 som var lika med eller över 3, vilket motsvarar 38,8 % av det totala deltagarantalet. Medelvärdet för GHQ-12 var 2,78 och standardavvikelsen 2,50.

Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan män och kvinnor i avseende på summaindex på GHQ-12 ( ​t​(47) = -1.579, ​p ​= .12). Inte heller fanns det någon statistisk signifikant skillnad mellan de som haft en skada och det som inte haft det beträffande medelvärdet på GHQ-12 (​t​(47) = .779, ​p =​ .44).

Den genomsnittliga träningsvolymen under det senaste året var 488 timmar (​SD = 162). Bland de deltagare som låg över brytpunkten på GHQ-12 så var den genomsnittliga träningsmängden 520h. Motsvarande siffra för de deltagare som låg under brytpunkten på GHQ-12 var 468h.

Tabell 1

Deskriptiv data av variablerna kön, skador, träningsvolym, procent över och under brytpunkten 3 på GHQ-12 samt summaindex för GHQ-12

GHQ-12 ≥ 3 GHQ-12

≪3

GHQ-12 summaindex

Variabel n % n % M​ ​SD Kön

Man 7 29 17 71 2.21 2.23 Kvinna 12 48 13 52 3.32 2.67 Samtliga 19 39 ​30 61 2.78 2.50 Skadad

Ja 7 30 16 70 ​2.48 2.41 Nej 12 46 14 54 3.04 2.60 Träningsvolym 520h 468h

En logistisk regressionsanalys utfördes ​för att undersöka om kön, skada, och träningsvolym hade något samband med risken att bedömas ha nedsatt psykiskt välbefinnande. Varken modellen (​R2 = .14, p = .28​) eller de individuella variablerna (se Tabell 2) nådde statistisk signifikans, även om kön var associerat med en ökad risk för att ha ett nedsatt psykiskt välbefinnande (OR 4.41, CI95% .777-25.07). Detta indikerar att kvinnor i den undersökta gruppen har en mer än fyra gånger så hög risk att ha ett nedsatt psykiskt välbefinnande jämfört med männen.

Tabell 2

Resultat från logistisk regressionsanalys av variablerna kön, skador och träningsvolyms prediktion av summaindex för GHQ-12 3≥

Variabel B SE Wald p OR (95%CI)

Kön 1.48 .89 2.81 .13 4.41(.777-25.07)

Skador .10 .96 .011 .92 1.11(.170-7.204)

Träningsvolym .002 .002 .60 .44 1.00(.998-1.002)

Not: ​B = ostandardiserad betakoeffient, ​SE = ​Standardfel, Wald ​= ​Wald teststatistik, ​p = p-värde, ​OR = ​oddskvot, ​95%CI ​= 95% konfidensintervall (oddskvotskala)

Diskussion

Syftet med denna studie var att i liten skala undersöka det psykiska välbefinnandet bland elever på svenska skidgymnasium som fått status av riksidrottsförbundet som riksidrottsgymnasier (RIG). För att undersöka detta genomfördes en enkätstudie med instrumentet GHQ-12 (General Health Questionnaire-12) som beroende variabel.

Resultaten indikerade att det inte fanns några statistiskt signifikanta kopplingar mellan kön, skador eller träningsvolym och nedsatt psykiskt välbefinnande.

Beträffande kön så observerades dock en stor skillnad i risk för nedsatt psykiskt välbefinnande mellan män och kvinnor, med en mer än fyra gånger högre risk för kvinnor att ha ett nedsatt psykiskt välbefinnande. Denna koppling var dock som tidigare nämnt inte statistisk signifikant och kan därför ha berott på slumpfaktorer. Frånvaron av statistisk signifikans skulle kunna förklaras genom denna studies lilla stickprovsstorlek. Värt att nämna är också att den riskskillnad som observerades ligger i linje med vad som presenterats i tidigare forskning, nämligen att kvinnor har en större mängd självrapporterad psykisk ohälsa (Andrade et al., 2003; Bromet et al., 2011; Piccinelli & Wilkinson, 2000;

Salk et al., ​2017).

Beträffande skador så kunde inget statistiskt signifikant samband observeras, även om en oddskvot på 1.11 att de skadade idrottarna hade en 11% högre risk att ha ett nedsatt psykiskt välbefinnande. 11% skulle kunna ses som en inte obetydlig riskökning, men med tanke på utebliven statistisk signifikans så är det väldigt sannolikt att detta fynd enbart berodde på slump. Det faktum att inga samband mellan nedsatt psykiskt välbefinnande och skador kunde observeras skulle kunna vara att den undersökta populationen är gymnasieidrottare och således inte är heltidsidrottare. Detta skulle möjligtvis kunna ha en skyddande inverkan på gymnasieidrottare då en heltidsidrottares hela vardag kretsar kring idrotten, medan gymnasisterna även har det akademiska vid sidan om sin idrott. Med andra

ord så finns fortfarande det akademiska sammanhanget kvar för en skadad gymnasieidrottare, medan en skadad heltidsidrottare riskerar att förlora stora delar av sitt sociala sammanhang om denne till största del har sitt sociala sammanhang inom idrotten.

Det skulle dock vara önskvärt att genomföra större studier i Sverige om relationen mellan skador och psykiskt välbefinnande, då mycket tidigare forskning ändå pekar på skador som en riskfaktor för att utveckla olika former av mental ohälsa såsom depression och ångest (Appaneal et al., 2009; Brewer, 2007; ​Leddy et al., ​1994).

Det verkar inte heller som att mängden träning under det senaste året hade någon inverkan på risken för ett nedsatt psykiskt välbefinnande. En oddskvot på nära exakt 1 innebär att det i det här stickprovet inte fanns något samband alls mellan träningsvolym och nedsatt psykiskt välbefinnande. Dessa resultat skulle kunna tolkas som att eftersom att orsakerna till nedsatt psykiskt välbefinnande är så många och komplexa så spelar skador och träningsvolym enbart en mindre roll för att en individ ska utveckla ett nedsatt psykiskt välbefinnande.

Att inget signifikant samband kunde observeras mellan träningsvolym och nedsatt psykiskt välbefinnande kan ses som ännu ett tecken på att det är svårt att reda ut vilken som är den optimala dosen och intensiteten av träning för att få de positiva effekterna av mental hälsa som tidigare påvisats. Som tidigare nämnt så fann Peluso och Andrade (2005) att enbart träning på moderat intensitet ledde till förbättringar i psykiskt välbefinnande, medan Svensson et al., (2019) fann att de bästa åkarna i vasaloppet även var de som hade den bästa mentala hälsan (Peluso & Andrade, 2005; Svensson et al., 2019). Det verkar som att mer forskning krävs på området för att kunna uttala sig säkert om träningsdosens och träningsintensitetens påverkan på det psykiska välbefinnandet.

Svenska idrottsgymnasister är en grupp vars psykiska välbefinnande, till författarens kännedom, ej ännu undersökts i någon större utsträckning. Fynden kan därför ses som nya och bidrar till det allmänna kunskapsläget om idrottsgymnasisters mentala hälsa. I en studie av Åkesdotter et al., (2019) så pekade data mot att förekomsten av mental ohälsa bland svenska landslagsidrottare speglade den hos befolkningen i stort (Åkesdotter et al., 2019). I denna studie angavs andelen elitidrottare med någon form av mental ohälsoproblematik till runt 30 %. I folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät så uppgav samtidigt 25 % av svenska ungdomar och unga vuxna i åldern 16-29 år 2018 att de hade ett nedsatt psykiskt välbefinnande (Folkhälsomyndigheten, 2020a). I det stickprov som undersökts i den här studien så var motsvarande siffra 39 %. Detta indikerar att gymnasieidrottare inte är en grupp som är mer förskonad från nedsatt psykiskt välbefinnande än varken elitidrottare eller den jämnåriga befolkningen i stort. Sätter man detta i relation till forskning som visar att idrottare är en grupp som ofta inte söker hjälp för mental ohälsa på grund av bland annat stigma kring mental ohälsa samt maskulina värderingar (Biggin et al., 2017; Gulliver et al., 2012; Putukian, 2016) så visar detta, åtminstone i författarens mening, att förebyggande arbete beträffande mental ohälsa är minst lika viktigt på idrottsgymnasier som i samhället i övrigt. Att en så stor andel i detta stickprov samt i samhället i stort uppger att de hade en nedsatt psykisk ohälsa kan verka alarmerande och måste säkerligen tas på allvar. Organisationen MIND pekade dock i

rapport från 2018 att den ökande mentala ohälsan bland unga inte enbart måste komma från en faktisk försämring av ungas mående, utan att det också kan vara ett tecken på att stigma kring mental ohälsa håller på att minska och att det därigenom blivit mer accepterat att prata om sin mentala hälsa. Organisationen pekar i samma rapport på att det dessutom i och med att mental ohälsa får mer uppmärksamhet i offentligheten skulle kunna leda till att negativa känslomässiga reaktioner och tillstånd som egentligen ligger inom ramen för det normala tolkas som mental ohälsa (MIND, 2018).

Styrkor i den här studien är bland annat den relativt höga svarsfrekvensen (nära 20

%) sett till den totala rampopulationen för att vara en internetbaserad enkätstudie som inte kunde erbjuda någon ersättning till deltagarna. Att det inte var möjligt att veta om exakt alla medlemmar av rampopulationen fått tillgång till enkäten då det förekom att tränare distribuerade ut länken gör att den faktiska svarsfrekvensen även kan ha varit ännu högre.

Sammansättningen på stickprovet i avseende på ålder och kön matchade också nästan exakt rampopulationen. Studien undersökte även en grupp (skidgymnasieelever) som till författarens kännedom hittills inte varit föremål för några tidigare studier på ämnet.

Vissa brister finns dock i den här studien. Till exempel så var stickprovsstorleken liten, vilket som tidigare nämnt kan varit en bidragande orsak till att inget av sambanden som observerades uppnådde statistisk signifikans. Att rekryteringen av deltagare till den här studien gjordes under våren 2020 under pågående coronapandemi kan dock ha påverkat rekryteringsprocessen, då samtliga svenska gymnasieskolor tvingades flytta hela sin undervisning online vilket innebar stora förändringar både för elever och lärare. Att datainsamlingen skedde helt via internet gör ändå att pandemins påverkan på den här studien får ses som litet. I och med studiens upplägg så var det omöjligt att genomföra ett helt randomiserat urval, vilket gör studien känslig för självselektion, det vill säga att de som valde att svara på enkäten systematiskt skiljer sig åt från rampopulationen. Eftersom att det var av central vikt att försäkra sig om deltagarnas fullständiga anonymitet gjordes även valet att inte samla in någon information som möjliggjorde härledning av en respondents identitet. Detta gjorde att det inte gick att spåra ett enskilt svar till en viss person eller viss dator. Följden av detta blev att deltagarna kunde garanteras att deras svar förblev anonyma, men medförde också att det inte gick att kontrollera att en deltagare som fått tillgång till enkäten svarade flera gånger. Enkäten förlitade sig också på självskattningar, vilket gör att objektiviteten i den datan som insamlats kan ifrågasättas.

Självrapporterad data är dock flitigt använt inom psykologisk forskning, och dess användande är oumbärligt när det kommer till att mäta personliga, subjektiva upplevelser.

Det instrument som i denna studie användes för att mäta psykiskt välbefinnande, GHQ-12, har dessutom som tidigare nämnts visat ha god reliabilitet och validitet samt vara ett användbart mått för att mäta psykiskt välbefinnande (​Hardy et al., ​1999; Sconfienza, 1998). Dessa svagheter gör sammantaget att denna studie får ses som en pilotstudie som skulle kunna genomföras i större skala vid en senare tidpunkt.

Då idrottsgymnasister är en grupp var mentala hälsa ännu inte beforskats i någon större utsträckning i Sverige så föreslås fortsatta och större studier för att säkrare kunna avgöra hur den mentala ohälsoproblematiken ser ut bland dessa individer. Det skulle även

vara intressant att genomföra studier som undersöker prevalenserna av specifika former av mental ohälsa, såsom depression, ångest, stress och ätstörningar.

Referenser

Abd El-Kader, S. M., & Al-Jiffri, O. H. (2016). Exercise alleviates depression related systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease patients. ​African health sciences​, ​16​(4), 1078–1088. https://doi.org/10.4314/ahs.v16i4.25

Allen, S. V., & Hopkins, W. G. (2015) Age of peak competitive performance of elite athletes: a systematic review. ​Sports Medicine​. ​45​(10), 1431–1441.

https://doi.org/10.1007/s40279-015-0354-3

Andrade, L., Caraveo-Anduaga, J. J., Berglund, P., Bijl, R. V., Graaf, R. D., Vollebergh, W., Dragomirecka, E., Kohn, R., Keller, M., Kessler, R. C., Kawakami, N., Kiliç, C., Offord, D., ​Ustün, T. B., & Wittchen, H. U. (2003). The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) surveys. ​International Journal of Methods in Psychiatric Research​, 12(3). https://doi.org/​10.1002/mpr.138

Appaneal, R., Levine, B., Perna, F. M., & Roh, J. L. (2009). Measuring Postinjury Depression among Male and Female Competitive Athletes, ​Journal of Sport and Exercise Psychology​, ​31​(1), 60-76 https://doi.org/10.1123/jsep.31.1.60

Arnberg, F., Michel, P., & Johannesson, K. (2014). Properties of Swedish posttraumatic stress measures after a disaster. ​Journal of Anxiety Disorders​, ​28​(4), 402-409.

https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2014.02.005

Biggin, I. .R., Burns, J. H., & Uphill, M. (2017). An Investigation of Athletes’ and Coaches’ Perceptions of Mental Ill-Health in Elite Athletes, ​Journal of Clinical Sport Psychology​, ​11​(2), 126-147 https://doi.org/10.1123/jcsp.2016-0017

Brewer, B. W. (2007). Psychology of Sport Injury Rehabilitation. In G. Tenenbaum & R.

C. Eklund (Eds.), ​Handbook of Sport Psychology ​(pp 404-418). Wiley.

Brewer, B. W., Linder, D. E., & Phelps, C. M. (1995). Situational correlates of emotional adjustment to athletic injury. ​Clinical Journal of Sports Medicine, 5​(4), 241-245.

https://doi.org/10.1097/00042752-199510000-00006

Bromet, E., Andrade, L. H., Hwang, I. Sampson,N. A., Alonso, J., de Girolamo, G., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Hu, C., Iwata N., Karam, A. N., Kaur, J.,

Kostyuchenko, S., Lépine, J., Levinson, D., Matschinger, H., Medina Mora, H. E., Browne, M. O., Posada-Villa, J., Viana, M. C., Williams, D. R., & Kessler, R. C.

(2011). Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. ​BMC Medicine,​ ​9​(​90) https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-90

Davies, S. C., & Mehta, N. (2015). Public mental health: evidence to policy. ​World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA)​, ​14​(1), 44–45. https://doi.org/10.1002/wps.20188

Dunn, A. L., Trivedi, M. H., & O’Neal, H. A. (2001). Physical activity dose-response effects on outcomes of depression and anxiety. ​Medicine in Sports and Exercise.

33​(6), 587-597

Folkhälsomyndigheten. (2016). ​Syfte och bakgrund till frågorna i nationella

folkhälsoenkäten - Hälsa på lika villkor 2004-2016.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/f76dd969262d47a7ace1a24f73 da8c09/syfte-bakgrund-fragorna-nationella-folkhalsoenkaten-2004-2016.pdf Folkhälsomyndigheten. (2019, December 9). ​Statistik om psykisk hälsa bland barn och

unga​.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-s uicidprevention/statistik-psykisk-halsa/barns-psykiska-halsa/

Folkhälsomyndigheten. (2019a, December 9). ​Därför ökar psykisk ohälsa bland barn och unga​.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-s uicidprevention/statistik-psykisk-halsa/barns-psykiska-halsa/

Folkhälsomyndigheten. (2019b). ​Ojämlikhet i psykisk hälsa i Sverige - Hur är den psykiska hälsan fördelad och vad beror det på?

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/6db68e38e372406aab877b466 9736eec/ojamlikhet-psykisk-halsa-sverige-kortversion.pdf

Folkhälsomyndigheten. (2020). ​Vad är psykisk hälsa?

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-s uicidprevention/vad-ar-psykisk-halsa/

Folkhälsomyndigheten. (2020a). ​Folkhälsodata. ​Psykisk hälsa (självrapporterat) efter ålder, kön och år. Andel (procent).

http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_HL V__dPsykhals/HLV_Psykisk_halsa_alder.px/table/tableViewLayout1/

de Girolamo, G., Dagani, J., Purcell, R., Cocchi, A., & Mcgorry, P. (2012). Age of onset of mental disorders and use of mental health services: Needs, opportunities and

obstacles. ​Epidemiology and psychiatric sciences​. ​21​, 47-57.

https://doi.org/10.1017/S2045796011000746

Goldberg, D., & Williams, P. (1988) ​A User’s Guide to the General health Questionnaire​.

NFER-Nelson.

Goldberg, D., Gater, R., Sartorius, N, Ustün, T. B, Piccinelli, M., Gureje, O., & Rutter, C.

(1997). ​The validity of two versions of the GHQ in the WHO study of mental illness in general health care.​​Psychological Medicine, 27​(1), 191-197.

https://doi.org/10.1017/S0033291796004242

Gouttebarge, V.,​ ​Castaldelli-Maia, J. M.​, ​Gorczynski, P.​, ​Hainline, B.,​ ​Hitchcock, M. E., Kerkhoffs, G. M.,​ ​Rice, S. M.,​ & ​Reardon, C. L. (2019). Occurrence of mental health symptoms and disorders in current and former elite athletes: a systematic review and meta-analysis. ​British Journal of Sports Medicine, 53​(11)

https://​doi.org/10.1136/bjsports-2019-100671

Gulliver, A., Griffiths, K. M., & Christensen, H. (2012). Barriers and facilitators to mental health help-seeking for young elite athletes: a qualitative study. ​BMC Psychiatry 12​(​157). https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-157

Hamer, M.,​ ​Stamatakis, E.,​ ​& Steptoe, A. (2008). Dose-response relationship between

physical activity and mental health: the Scottish Health Survey. ​British Journal of Sports Medicine, 43​(14),​ 1111-1114

https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.0462

Hardy, G. E., Shapiro, D. A., Haynes, C. E., & Rick, J. E. (1999). Validation of the General

Health Questionnaire-12: Using a sample of employees from England's health care services. ​Psychological Assessment, 11​(2), 159–165

https://doi.org/10.1037/1040-3590.11.2.159

Jacob, K. S., Brugha, D., & Mann, A. H. (1997). The validation of the 12-item General Health Questionnaire among ethnic Indian women living in the United Kingdom.

Psychological Medicine 27​(5), 1215–17.

https://doi.org/10.1017/s0033291796004436

Kessler, R. C., Amminger, G. P., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Lee, S., & Ustün, T. B.

(2007). Age of onset of mental disorders: a review of recent literature. ​Current opinion in psychiatry​,​ 20​(4), 359–364.

https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e32816ebc8c

Kuehner, C. (2003). Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings and possible explanations. ​Acta Psychiatrica

Scandinavica​, ​108​, 163-174. https://doi.org/​10.1034/j.1600-0447.2003.00204.x Lawlor, D. A., & Hopker, S. W. (2001). The effectiveness of exercise as an intervention in

the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials​. ​British Medical Journal, 322​(763)

https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.763

Leddy, M., Michael, L., & Ogles, B. (1994). Psychological Consequences of Athletic Injury among High-Level Competitors. ​Research quarterly for exercise and sport.

65​, 347-54. https://doi.org/10.1080/02701367.1994.10607639

Liang, Y., Wang, L., & Yin, X. (2016). The factor structure of the 12-item general health questionnaire (GHQ-12) in young Chinese civil servants. ​Health and quality of life outcomes​, ​14​(1), 136. https://doi.org/10.1186/s12955-016-0539-y

Mandolesi, L., Polverino, A., Montuori, S., Foti, F., Ferraioli, G., Sorrentino, P., &

Sorrentino, G. (2018). Effects of Physical Exercise on Cognitive Functioning and Wellbeing: Biological and Psychological Benefits. ​Frontiers in psychology​, ​9​(509).

https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00509

MIND. (2018). ​UNGA MÅR ALLT SÄMRE – ELLER? Kunskapsöversikt om ungas psykiska hälsa i Sverige 2018​. Hämtad från

https://mind.se/wp-content/uploads/mind-rapport-unga-mar-allt-samre-eller-2018-h ela-rapporten.pdf

MIND. (2020). ​Vad är psykisk ohälsa?

https://mind.se/fakta/vad-ar-psykisk-ohalsa/

Moesch, K., Kenttä, G., Kleinert, J., Quignon-Fleuret, C., Cecil, S., & Bertollo, M. (2018).

FEPSAC position statement: Mental health disorders in elite athletes and models of service provision. ​Psychology of Sport and Exercise, 38​(2018), 61-71.

https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2018.05.013

Nicolucci, A., Balducci, S., Cardelli, P., Cavallo, S., Fallucca, S., Bazuro, A., Simonelli, P.,

Iacobini, C., Zanuso, S., & Pugliese, G. (2012). Relationship of exercise volume to improvements of quality of life with supervised exercise training in patients with type 2 diabetes in a randomised controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). ​Diabetologia​, ​55​, ​579–588.

https://doi.org/10.1007/s00125-011-2425-9

Noblet, A. J., & Gifford, S. M. (2002). The sources of stress experienced by professional Australian footballers. ​Journal of Applied Sport Psychology​, ​14​(1), 1–13.

https://doi.org/10.1080/10413200209339007.

Peluso, M. A., & Andrade, L. H. (2005). Physical activity and mental health: the association between exercise and mood. ​Clinics​, ​60​(1), 61-70.

https://doi.org/10.1590/S1807-59322005000100012

Petruzzello, S. J., Landers, D. M., Hatfield, B. D., Kurbitz, K. A., & Salazar, W. (1991). A Meta-Analysis on the Anxiety-Reducing Effects of Acute and Chronic Exercise.

Sports Medicine​ ​11​, 143–182. https://doi.org/10.2165/00007256-199111030-00002 Piccinelli, M., & Wilkinson, G. (2000). Gender differences in depression: Critical review.

British Journal of Psychiatry,​ ​177​(6), 486-492.

https://doi.org/10.1192/bjp.177.6.486

Putukian, M. (2016). The psychological response to injury in student athletes: a narrative review with a focus on mental health. ​British Journal of Sports Medicine, 50​(3).

145-148. https://.doi.org/10.1136/bjsports-2015-095586

Rice, S. M., Purcell, R., De Silva, S., Mawren, D., McGorry, P. D., & Parker, A. G.

(2016).

The Mental Health of Elite Athletes: A Narrative Systematic Review. ​Sports Medicine,​ ​46​(2016)​, ​1333–1353 ​https://doi.org/10.1007/s40279-016-0492-2 Salk, R. H., Hyde, J. S., & Abramson, L. Y. (2017). Gender differences in depression in

representative national samples: Meta-analyses of diagnoses and symptoms.

Psychological bulletin​, ​143​(8), 783–822. https://doi.org/10.1037/bul0000102 Sartorius, N, & Ustün, T. B ( 1995) . Mental illness in general health care: an international

study​. ​https://apps.who.int/iris/handle/10665/36937

Schuch, F. B.,​ Vancampfort, D​.,​ Firth, J​., Rosenbaum, S., Ward, P. B., Silva, E. S., Hallgren, M., Ponce De Leon, A., Dunn, A. L., Deslandes, A .C.,​ Fleck, M. P​., Carvalho A. F., &​ Stubbs, ​B. (2016). Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. ​The American Journal of Psychiatry.

175​(7), 631-648. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018

Schaal, K., Tafflet, M., Nassif, H., Thibault, V., Pichard, C., Alcotte, M., Guillet, T., El Helou, N., Berthelot, G., Simon, S., & Toussaint, J. (2011). Psychological Balance in High Level Athletes: Gender-Based Differences and Sport-Specific Patterns. ​PLoS ONE,​ ​6​(5). ​https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019007

Schmitz, N., Kruse, J., Heckrath, C., Alberti, L., & Tress, W. (1999). Diagnosing mental

disorders in primary care: the General Health Questionnaire (GHQ) and the Symptom Checklist (SCL-90-R) as screening instruments. ​Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34​(7), 360–6. https://doi.org/10.1007/s001270050156 Sconfienza, C. (1998). ​Mätning av psykiskt välbefinnande bland ungdomar i Sverige -

Användning av GHQ-12​ (1998:22). Arbetslivsinstitutet.

https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/4181/1/ah1998_22.pdf

Scully, D., Kremer, J., Meade, M. M., Graham, R., & Dudgeon, K.​ ​(1998). Physical exercise and psychological well being: a critical review. ​British Journal of Sports Medicine, 32​, 111-120. https://.doi.org/10.1136/bjsm.32.2.111

Silverman, M. N., & Deuster, P. A. (2014). Biological mechanisms underlying the role of physical fitness in health and resilience. ​Interface focus​, ​4​(5).

https://doi.org/10.1098/rsfs.2014.0040

Svensson, M., Brundin, L., Erhardt, S., Madaj, Z., Hållmarker, U., James, S., & Deierborg, T. (2019). Long distance ski racing is associated with lower long-term incidence of depression in a population based, large-scale study. ​Psychiatry Research, 281​.

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.112546

Swann, C., Moran, A., & Piggott, D. (2014). Defining elite athletes: Issues in the study of expert performance in sport psychology. ​Psychology of Sport and Exercise​. ​16​.

https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2014.07.004.

Tennant, R., Hiller, L., Fishwick, R., Platt, S., Joseph, S., Parkinson, J., Secker, J., &

Stewart-Brown, S. (2007). The Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale (WEMWBS): development and UK validation. ​Health and Quality of Life Outcomes​ ​5​(​63). https://doi.org/10.1186/1477-7525-5-63

Topp, C. W., Østergaard, S. D., Søndergaard, S., & Bech, P. (2015) The WHO-5 Well-Being Index: A Systematic Review of the Literature. ​Psychotherapy and Psychosomatics,​ ​84​, 167-176.

https://doi.org/10.1159/000376585

Twenge, J. M., & Nolen-Hoeksema, S. (2002). Age, gender, race, socioeconomic status, and birth cohort difference on the children's depression inventory: A meta-analysis.

Journal of Abnormal Psychology, 111​(4), 578–588.

https://doi.org/10.1037/0021-843X.111.4.578

Wang, Y., Xu, Y., Sheng, H., Ni, X., & Lu, J. (2016). Exercise amelioration of

depression-like behavior in OVX mice is associated with suppression of NLRP3 inflammasome activation in hippocampus. ​Behavioral Brain Research, 306​, 18-24.

https://doi.org/10.1016/j.bbr.2016.03.044.

Widiger, T. A. (2018). Official classification systems. In W. J. Livesley & R. Larstone (Eds.), ​Handbook of personality disorders: Theory, research, and treatment​ (2nd ed., pp. 47–71). The Guilford Press.

https://doi.org/10.1093/med-psych/9780190492243.003.0021

Wipfli, B. M., Rethorst, C. D., & Landers, D. M. (2008). The Anxiolytic Effects of Exercise: A Meta-Analysis of Randomized Trials and Dose–Response Analysis.

Journal of Sport and Exercise Psychology​, ​30​(4), 392-410

Woodman, T., & Hardy, L.​ ​(2001).​ ​A Case Study of Organizational Stress in Elite Sport.

Journal of Applied Sport Psychology, 13​(2),​ ​207-238.

https://doi.org/​10.1080/104132001753149892

World Health Organization. (2018, Mars 30). ​Mental health: strengthening our response.

World Health Organization.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our -response

World Health Organization. (2004) ​Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice (Summary Report).​ Geneva: World Health Organization.

Åkesdotter, C., Kenttä, G., Eloranta, S., & Franck, J. (2019). The prevalence of mental health problems in elite athletes. ​Journal of Science and Medicine in Sport,​ ​23​(4), 329-335. https://doi.org/10.1016/j.jsams.2019.10.022