Intyg för specialrullstol/sits i färdtjänst eller sjukresa

(1)

Intyg för specialrullstol/sits i färdtjänst eller sjukresa

Intyget avser ny rullstol

Intyget avser utbyte av rullstol Intyget avser ytterligare rullstol

Intyget avser ändring av tidigare behovsnivå

Intyget ska utfärdas av förskrivare som har förskrivningsrätt för rullstolar.

Förskrivaren gör bedömning enligt nedan. Tänk på att säkraste platsen vid resa alltid är i säte med säkerhetsbälte. Resa i rullstol ska bara användas när överflyttning inte är möjligt.

Intyget faxas till Blekingetrafiken 0455-10065 alternativt lämnas till vårdtagaren som bifogar/kompletterar sin färdtjänstansökan med intyget.

I de fall vårdtagaren kan flytta över till säte ska rullstolen INTE anpassas för att användas som säte vid färd.

Namn:……….

Personnummer:………

 Vårdtagaren kan inte flytta över till passagerarsäte

 Vårdtagaren behöver på grund av medicinska skäl/funktionsnedsättning använda rullstolen som säte vid färd.

 Vårdtagaren kan inte använda krocktestad standardrullstol. Istället har en specialanpassad individuellt utformad rullstol tagits fram.

Rullstol:………..

Leverantör:………

Intyget är utfärdat av

Namn:………. Datum:………

Befattning:………. Telefon:………..

Tjänsteställe: ………

I samråd med hjälpmedelskonsulent

Namn:……… ^Rev^2019-01-07