Institutionen för medicinska vetenskaper Specialistsjuksköterskeprogrammet
BETYDELSEN AV SJUKSKÖTERSKOR MED UTBILDNING PÅ AVANCERAD NIVÅ INOM
AKUTSJUKVÅRD
En litteraturöversikt
Författare: Amanda Finell Handledare: Åsa Muntlin Athlin Matilda Frisegård Examinator: Catrin Henriksson Examensarbete i Vårdvetenskap 15hp
Inriktning mot akutsjukvård 2020
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Akutsjukvård innefattar all vård som inte kan vänta utan risk för vårdskada eller onödig död. Väntetider på akutmottagningar runt om i Sverige har en negativ riktning, och den äldre populationen vistas längst på svenska akutmottagningar. Studier visar att högre utbildningsnivå leder till en högre motivation till att arbeta och ta till sig evidensbaserad kunskap, vilket leder till säkrare och bättre vård för patienterna. Trots detta råder det fortsatt oklarheter kring funktion och roll för sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå [SA]
inom akutsjukvården.
Syfte: Att beskriva värdet av att ha sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå på en akutmottagning utifrån vad tidigare litteratur kommit fram till.
Metod: Deskriptiv litteraturöversikt med en induktiv ansats och mixad metod. Totalt
inkluderades 16 artiklar från databaserna PubMed och CINAHL, som utifrån tematisk analys redovisade resultatet.
Resultat: Fyra teman identifierades; patientsäkerhet, effektivitet, arbetsmiljö och vårdkostnader. Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå [SA] bidrog till ökad
patientnöjdhet och högre kompetens på arbetsplatsen som i sin tur ökar patientsäkerheten. De har en vilja till att utbilda kollegor och bidrog till jämnare arbetsbelastning mellan
professioner. SA kan vara ett komplement till läkarna genom att ansvara över mindre akuta skador och åkommor. Färre återbesök och kortare väntetider bidrar indirekt till minskade vårdkostnader.
Slutsats: Implementering av SA inom akutsjukvården bidrar till ökad patientsäkerhet, ökad effektivitet, bättre vårdmiljö och indirekt minskade vårdkostnader.
Nyckelord: Specialistsjuksköterska, akutsjukvård, kompetens, vårdkvalité, litteraturstudie.
ABSTRACT
Background: Emergency care includes all care that cannot wait without the risk of injury or unnecessary death. Waiting times for emergency departments around Sweden have a negative direction, and the older population stays the longest at Swedish emergency departments.
Studies show that a higher level of education leads to a higher motivation to work and gain evidence-based knowledge, which leads to safer and better care for patients. Despite this, there is still uncertainty about the role and function for the advanced specialist nurses [SA] in emergency care.
Purpose: To describe the value of having SA at an emergency department based on what previous literature has found.
Method: Descriptive mixed method literature review with an inductive approach. A total of 16 articles from the PubMed and CINAHL databases were included, which reported the results based on thematic analysis.
Results: Four themes were identified; patient safety, efficiency, work environment and
healthcare costs. SA contributed to increased patient satisfaction and higher competence in the workplace, which in turn increases patient safety. They have a willingness to educate
colleagues and contribute to a workload that is more even between professionals. SA can be a complement to doctors by taking responsibility for minor acute injuries. Fewer re-visits and shorter waiting times contribute indirectly to reduced care costs.
Conclusion: Implementation of SA in emergency care contributes to increased patient safety, increased efficiency, better care environment and indirectly reduced care costs.
Keywords: Nurse specialist, emergency care, competence, quality of care, literature review.
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 5
1.1 Bakgrund ...5
1.2 Begreppsdefinition ...6
1.2.1 Patientsäkerhet ...6
1.2.2 Vårdkostnader ...7
1.2.3 Vårdkvalité ...7
1.2.4 Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå ...7
1.3 Teoretisk ram ...8
1.4 Problemformulering ...9
1.5 Syfte ...9
1.6 Frågeställningar ...9
2. METOD ... 10
2.1 Design ... 10
2.2 Sökstrategi ... 10
2.2.1 Inklusionskriterier ... 11
2.2.2 Exklusionskriterier ... 11
2.3 Bearbetning ... 13
2.4 Analys ... 13
2.5 Forskningsetiska överväganden... 14
3. RESULTAT ... 14
3.1 Patientsäkerhet ... 15
3.1.1 Professionell kompetens ... 15
3.1.2 God kommunikation ... 16
3.2 Effektivitet ... 16
3.2.1 Väntetider och totala vistelsetiden på akutmottagningen ... 17
3.2.2 Färre återbesök ... 17
3.3 Arbetsmiljö ... 18
3.3.1 Patientnöjdhet ... 18
3.3.2 Ökad självkännedom hos SA ... 18
3.3.3 Den avancerade sjuksköterskans engagemang ... 19
3.4 Vårdkostnader... 19
4. DISKUSSION ... 20
4.1 Resultatdiskussion ... 20
4.1.1 Patientsäkerhet ... 20
4.1.2 Effektivitet ... 22
4.1.3 Arbetsmiljö ... 22
4.1.4 Vårdkostnader ... 24
4.1.5 Teoretiskt referensram ... 25
4.2 Metoddiskussion ... 25
4.2.1 Design ... 25
4.2.2 Sökstrategi ... 26
4.2.3 Bearbetning och analys ... 27
4.2.4 Etiskt ställningstagande ... 28
4.3 Klinisk betydelse ... 28
4.4 Slutsats ... 29
5. REFERENSER ... 30
Bilaga I Artikelmatris 1 Bilaga II Artikelmatris 2
5
1. INTRODUKTION
1.1 Bakgrund
Socialstyrelsen (2014) definierar akutsjukvård som all vård som är föranledd av medicinskt akut tillstånd, samt tillstånd med plötslig uppkomst av skada eller sjukdom som ger ett snabbt förlopp och kräver skyndsamt omhändertagande. För att det ska klassas som akut sjukvård ska tillståndet vara i behov av åtgärder inom fyra timmar och max ett dygn samt att vid uteblivna åtgärder ska det finnas risk för bestående skada eller onödig död (Socialstyrelsen, 2014).
Socialstyrelsen har varje år i uppdrag att redovisa hur väntetider för patienterna på akutmottagningar ser ut och har senaste åren visat att väntetiderna har en negativ trend.
Patienterna på Sveriges akutmottagningar hade en median vistelsetid på tre timmar och 39 minuter, patienterna väntade i mediantid en timme och 19 minuter på läkarbedömning och var tionde äldre (80 år eller äldre) hade en median vistelsetid på sju timmar och 18 minuter innan patienterna antingen blev inskriven på avdelning eller fick återgå till hemmet utifrån
socialstyrelsens rapport som inkluderar fem svenska sjukhus (Socialstyrelsen, 2017).
Att arbeta evidensbaserat och ta till sig evidensbaserad kunskap har konstaterats upprepade gånger bidra till säkrare vård för patienter. Aiken och medarbetare (2014) har utifrån en studie på 420 000 patienter konstaterat sambandet mellan högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor och lägre mortalitet. Detta studerades på inneliggande kirurgiska patienter på sjukhus och resultatet visade att sjukhusinrättningar som hade minst 60 procent
specialistutbildade sjuksköterskor hade upp till 30 procent lägre mortalitet hos patienterna.
Det studerades även på antal patienter per sjuksköterska och för varje överbeläggning var det sju procents ökad risk för dödlighet inom 30 dagar efter inskrivning. Sambanden som ses är att sjuksköterskans ökade omvårdnadskompetens har en vital betydelse för säker vård och färre komplikationer (Aiken et al., 2014). Cotterill-Walker (2012) presenterar även sambandet mellan specialistutbildning på mastersnivå och framgångsrik vård för patienterna. Intresset att både arbeta evidensbaserat och ta till sig evidensbaserad kunskap har visat sig vara högre hos specialistutbildade sjuksköterskor. Vidare kartlägger Socialstyrelsens rapport (2018) risker med brist på kompetens och dess följder. Det bidrar bland annat till minskad
situationsmedvetenhet och bristande bedömningar. Kompetensbrist kan även leda till att arbetet är mindre tidseffektivt som i sin tur leder till progressivare tidsbrist, där riskerna förstärks för att göra felprioriteringar samt felaktiga bedömningar vid hög belastning när även kompetensen inte är tillräckligt hög (Socialstyrelsen, 2018).
6
I Sverige krävs tre års heltidsstudier à 180 högskolepoäng [hp] för att erlägga en sjuksköterskeexamen. Vidare krävs 60 till 120 hp för att erlägga en
specialistsjuksköterskeexamen. Trots att högre utbildning leder till säkrare vård anser Boman, Levy-Malmberg och Fagerström (2019) att den grundutbildade sjuksköterskan och den specialistutbildade sjuksköterskan på en akutmottagning i nuläget inte har någon avsevärd skillnad i varken ansvar, skyldighet eller arbetsuppgifter. Ändock arbetar
specialistsjuksköterskor mer per automatik, har bättre flöden, konsulterar mindre med läkare i och med att de var mer säker i sin yrkesroll samt tog på sig mer avancerade uppgifter (Boman et al., 2019). I nuläget finns ingen tydlig roll och funktion för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård och Weiland, Mackinlay och Jelineks (2010) diskuterar
specialistsjuksköterskorna funktion utifrån för och nackdelar med mycket delade meningar.
Vissa ser specialistsjuksköterskor som en stor tillgång i både den ekonomiska aspekten, jämnare arbetsbelastning och förbättrade flöden. Däremot är arbetsbeskrivningen, tilliten och den ekonomisk kompensation för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård faktorer som fortsatt måste stimuleras (Weiland et al., 2010).
1.2 Begreppsdefinition
För att förtydliga vanligt förekommande begrepp inom sjukvården kommer nedan en
begreppsdefinition med förtydligande hur författarna till föreliggande litteraturstudie valt att tolka de olika begreppen. Begreppen som definieras är ”patientsäkerhet”, “vårdkostnader”,
”vårdkvalité” och “sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå”.
1.2.1 Patientsäkerhet
Patientsäkerhet kan definieras som “skydd mot vårdskada” och innebär att patienter inte ska fara illa i samband med hälso- och sjukvårdsinsatser, men också att de inte ska fara illa på grund av att vissa insatser inte utförs som egentligen är motiverat till deras tillstånd (SFS, 2010:659). En god vård kännetecknas av fem byggstenar; att den är av god kvalité med en god hygienisk standard, vården tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, att främja goda kontakter mellan vårdgivare och vårdtagare samt är lätt tillgänglig. Med det sagt behövs tillräckligt med personal med adekvat kompetens och som har goda förutsättningar att kunna utföra sitt arbete. De ska kunna fatta beslut, bedöma de risker som kan innebära för patienter, som till exempel fallrisk, trycksår eller annan skada samt i samband med detta vidta och
7
föreslå åtgärder som bidrar till att en god och säker vård kan fastställas (Socialstyrelsen, 2020).
1.2.2 Vårdkostnader
Socialstyrelsen och Sveriges kommun och regioner redovisar årligen den genomsnittliga totala kostnaden per patient [KPP] som är inneliggande inom somatisk slutenvård.
Uträkningar innefattar 94 procent av slutenvården inom kommun och landsting och baseras på bland annat patientens enskilda resursförbrukning och vårddygn. År 2018 beräknas den genomsnittliga kostnaden per patient till 65 764 kronor (Socialstyrelsen & Sveriges kommuner och Regioner, 2018). Trots att dessa siffor är på nationell nivå ger det en generell bild av vilka kostnader som uppstår inom sjukvården.
1.2.3 Vårdkvalité
Vårdkvalité definieras enligt Nationalencyklopedin som graden av måluppfyllelse i
vårdarbetet bland annat utifrån patienternas förväntningar (Vårdkvalité, 2020). Vårdkvalité kan beaktas utifrån fem olika perspektiv; patienten, medicinsk och specifik omvårdnad samt utifrån vårdgivare och vårdtagare (Allen-Duck, Robinson & Stewart, 2017).
1.2.4 Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå
Specialistsjuksköterska inom akutsjukvård är en legitimerad sjuksköterska som erhållit examen på magisternivå med inriktning mot akutsjukvård. Att bedriva avancerad omvårdnad ställer krav på sjuksköterskans yrkeskunnande. En specialistutbildad sjuksköterska inom akutsjukvård förväntas främja och utveckla vården för en hållbar, säker, personcentrerad- och evidensbaserad vård. Detta i syfte att stärka professionen och det etiska förhållningssättet men även för att skapa högre patientsäkerhet. En specialistsjuksköterska inom akutsjukvård
förväntas arbeta så som en grundutbildad sjuksköterska utifrån ICN:s etiska kod, men med högre krav och kunskap på evidensbaserad vård än den grundutbildade sjuksköterskan (Riksföreningen för akutsjuksköterskor [SENA] och svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Inom EU är utbildningsnivåerna för sjuksköterskor relativt likvärdiga. Detta innebär att utbildningsplattformen från vartdera land har ett liknande minimikrav för att underlätta
samarbete inom unionen (World Health Organisation [WHO], 2009). Trots detta finns det internationellt sett ingen sådan reglering, utan utbildningsnivåerna kan skilja sig från land till land. Detta kan leda till en begreppsförvirring gällande vad en specialistsjuksköterska är.
8
Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå kan benämnas som clinical nurse specialist [CNS] och nurse practitioner [NP], där CNS är en legitimerad sjuksköterska med en examen på avancerad nivå (Donald et al., 2010), och kan internationellt sett vara den mest motsvarande utbildningsnivån till svenska specialistsjuksköterskor. Enligt Donald och medarbetare (2010) ligger CNS fokus i det kliniska men med en bredare kunskap inom evidensbaserad vård samt undervisning. NP är avancerade specialistsjuksköterskor, vilket innebär att deras utbildningsnivå är steget högre än CNS. Dessa kan motsvara svenska mastersnivån. NP kan även tilläggas arbetsuppgifter så som; förskrivningsrätt av läkemedel, diagnostisering av patienter och initiera medicinska behandlingar och utredningar (Donald et al., 2010). Inom föreliggande litteraturstudie kommer författarna genomgående använda sig av det sammanfattande begreppet Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå [SA].
1.3 Teoretisk ram
Utifrån McCormacks begreppsram för personcentrerat vårdarbete tillsammans med McCance ramverk med fokus på patienter och erfarenheter av omvårdnad utformades ett ramverk för personcentrerad omvårdnad. Ramverket består av fyra olika beståndsdelar som vid
användande av alla fyra delar leder till ett lyckat resultat. Beståndsdelarna för ramverket är;
förutsättningar, vårdmiljö, personcentrerade processer och förväntade resultat. Vikten av professionell kompetens, sociala färdigheter, självkännedom och ökad självständighet tas upp under rubriken förutsättningar. Inom vårdmiljö behandlas vikten av lämplig andel fördelade kompetenser, rätt lokaler, god maktbalans mellan professioner och välfungerande
personalrelationer. Personcentrerade processer belyser vikten av god kommunikation och engagemang för att styrka och förbättra den personcentrerade vården med ökad delaktighet.
Till sist blir det förväntade resultatet av personcentrerad omvårdnad en positiv upplevelse av vården, delaktighet i den, känsla av välbefinnande och skapande av en hälsosam miljö (Leksell & Lepp, 2019).
Föreliggande litteraturstudie utgår från detta ramverk då specialistsjuksköterskans kärnkompetens och roll handlar till stor del av en utökad förståelse och kompetens inom sitt område. Brister inom akutsjukvården kan antas delvis bero på avsaknad av rätt
kompetensfördelning och paralleller kan dras att självkännedomen behöver ökas dels hos den enskilda grundutbildade sjuksköterskan som arbetar inom akutsjukvård och dels på en
organisatorisk nivå med ökad förståelse för behovet och implementering av specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård.
9 1.4 Problemformulering
På många akutmottagningar i Sverige får nyexaminerade legitimerade sjuksköterskor starta sin karriär, vilket har lett till att det ifrågasätts varför du skall specialisera dig inom
akutsjukvård. Utifrån Andersson och Nilssons (2009) intervjuer med ledningsansvariga sjuksköterskor bekräftas dock att majoriteten av de som arbetar som grundutbildade sjuksköterskor på en akutmottagning i Sverige anses ha för låg kunskapsnivå.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30) skall god vård utföras av hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för uppgiften. Vården skall fortlöpande utvecklas och säkras, vilket innebär att kravet på fler specialister inom verksamhetsområdena ökar. Detta gäller även inom akutsjukvård. I och med ökade väntetider, patienters ökade behov av omvårdnad samt ökade krav på att sjuksköterskan själv skall kunna säkra och verkställa god omvårdnad, leder det till att fler behöver specialistutbilda sig inom
akutsjukvård. Det råder fortsatt oklarheter kring specialistsjuksköterskans roll, funktion och plats inom akutsjukvården. Om kompetens är en central faktor för patientsäkerhet och välfungerande sjukvård kan även implementeringen av ökad kompetens i form av
specialistsjuksköterskor vara en såväl kort som långsiktig lösning för säkrare akutsjukvård (Weiland et al., 2010). Denna litteraturstudie kommer bidra till ökad förståelse för detta.
1.5 Syfte
Beskriva värdet av att ha sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå på en akutmottagning utifrån vad tidigare litteratur kommit fram till.
1.6 Frågeställningar
Vad resulterar implementering av sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå på akutmottagningar i?
10
2. METOD
2.1 Design
Designen som har valts är en deskriptiv litteraturstudie med induktiv ansats. Den insamlade datan kommer från både kvantitativ- och kvalitativa studier, en s.k. mixad metod utifrån internationella forskningsdatabaser. Kvantitativ forskning fokuserar på att erhålla ett objektivt förhållningssätt till den insamlade datan och kvalitativa studier strävar efter att försöka förstå, tolka eller skapa mening med människans subjektiva upplevelse av omvärlden. Kvantitativa studier strävar efter att klassificera, se samband, förutsäga och förklara (Forsberg &
Wengström, 2016). Genom att redovisa vad båda metoderna säger inom forskningsområdet bidrog det till ett helhetsperspektiv. Kvalitativa data stärker och ger större förståelse till vad kvantitativ forskning har kommit fram till och kvantitativa data ger ett tydligare resultat till vad kvalitativ data kommit fram till (Borglin, 2017).
2.2 Sökstrategi
Figur 1.Datainsamlingsprocess.
Artiklar som exkluderades pga. att det inte svarade på föreliggande litteraturstudies syfte eller frågeställningar
utifrån titel och sammanfattning (n= 3145)
Artiklars vars titel och sammanfattning som granskades (n= 118)
Artiklar som exkluderade pga. att de inte svarade på föreliggande litteraturstudies syfte eller frågeställningar efter analysering eller vid låg kvalité.
(n= 102)
Artiklar som inkluderades i föreliggande litteraturstudie (totalt n= 16)
Artiklar som identifierades via databassökningar på CINAHL (n= 1215) och PubMed (n=2048) (totalt n= 3263)
11
Samtliga inkluderade artiklar till föreliggande litteraturstudie inhämtades från de medicinska databaserna CINAHL och PubMed, utifrån en strategisk sökning med hjälp av PICO-
modellen (population, intervention, comparison och outcome) samt manuell sökning. Detta för att effektivisera sökningarna (se tabell 1 för utfall av databassökning med rubrikerna:
databas, begränsningar, sökord, antal träffar, granskade sammanfattningar (abstract) samt inkluderade artiklar i resultatet). MeSH-termer och CINAHL-headings användes även för en mer strategisk sökning. Internationellt används flera olika titlar för sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå, detsamma gäller för benämnelsen för akutmottagning, detta bidrog till fler ord inkluderades utöver MeSH-termer och CINAHL-headings. Vid en noggrannare granskning av hela studien kunde författarna till föreliggande litteraturstudie sedan undersöka om studien hade forskat på rätt plats (akutmottagning eller motsvarande) och rätt kompetens (sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå), studier som inte hade forskat på rätt plats eller rätt kompetens exkluderades.
2.2.1 Inklusionskriterier
För att uppnå syftet valde författarna att inkludera de artiklar som hade fullständig text tillgänglig samt tillgänglig sammanfattning. Detta för att effektivt kunna avgöra om artikeln var relevant för resultatet och underlätta filtreringen av artiklar som inte svarade på syftet. För att få aktuell forskning valde författarna att inkludera artiklar genomförda 2005 och senare.
Artiklarna skulle även beröra sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom både vuxen och pediatrisk vård, då många mottagningar inom Sverige även tar emot barn och det då faller in inom sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivås ansvarsområden.
De artiklar som inkluderades var granskade av experter inom ämnesområdet innan de har publicerats, det vill säga Peer-reviewed. Till sist erhöll alla inkluderade artiklar ett etiskt godkännande av Etikprövnings Myndigheten eller motsvarande i det land som studien framtagits. Författarna har valt att inkludera artiklar skrivna internationellt för att få tillräckligt bred applicerbarhet.
2.2.2 Exklusionskriterier
Exklusionskriterier var de artiklar som publicerats 2004 och tidigare samt de artiklar som inte var skrivna på engelska. Alla artiklar som studerats utanför akutmottagning, samt
kompetenser utanför sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom akutsjukvård exkluderade.
12
Tabell 1. Utfall av databassökning med rubrikerna: Databas, begränsningar, sökord, antal
träffar, granskade sammanfattningar och inkluderad i resultatet.
Databas Begränsningar Sökord Antal
träffar
Granskade sammanfattn ingar
Inkluderad i resultatet
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Nurse specialist [MeSH] OR clinical competence [MeSH] OR nurse specialist [Title/Abstract] OR clinical competence [Title/Abstract] OR nurse practitioner [Title/Abstract] AND emergency medical service [MeSH] OR emergency service hospital [MeSH] OR emergency care [Title/Abstract] OR emergency room [Title/Abstract] OR emergency ward [Title/Abstract] OR emergency
[Title/Abstract] NOT primary care NOT palliative
958 54 3
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Emergency Service, Hospital [MeSH] AND
Patient Satisfaction [MeSH] 396 5 1
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Nurse specialist [MeSH] OR clinical competence [MeSH] OR nurse specialist [Title/Abstract] OR clinical competence [Title/Abstract] OR nurse practitioner [Title/Abstract] AND emergency medical service [MeSH] OR emergency service hospital [MeSH] OR emergency care [Title/Abstract] OR emergency [Title/Abstract]
383 14 3
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Emergency nurse practitioner AND quality
257 13 4
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Emergency nurse practitioner AND mortality
49 4 1
PubMed Sammanfattning Fullständig text 2005-2020
Nurse Practitioners/organization and administration [MAJR] AND Emergency Service, Hospital/organization and administration [MAJR]
5 4 1
CINAHL Sammanfattning Fullständig text Peer- reviewed 2005-2020
Clinical nurse specialists AND Outcomes
623 3 1
CINAHL Sammanfattning Fullständig text Peer-reviewed 2005-2020
Patient Satisfaction AND Nurse practitioners
302 7 1
CINAHL Sammanfattning Fullständig text Peer- reviewed 2005-2020
Nurse practitioners AND Effectiveness
290 13 1
TOTALT 3263 118 16
13 2.3 Bearbetning
En kvalitetsgranskning utfördes av inkluderade studier utifrån checklistor hämtade från “Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, gradering och presentation av
omvårdnadsforskning” skriven av Forsberg och Wengström (2016). Dessa baseras på
systemet GRADE, vilket även Statens beredning för medicinsk och social utvärderings [SBU]
mallar baseras på (SBU, 2020). Då författarna till föreliggande litteraturstudie inkluderade alla typer av designer granskades vissa artiklar kombinerat med mallar från SBU för att säkerhetsställa att alla punkter granskades, då dessa skiljer sig något emellan. Vissa artiklar var exempelvis retrospektiva kartläggningsstudier som inte kunde granskas med endast checklistan för Kvasi- experimentiella studier. Författarna till föreliggande litteraturstudie utgick från GRADE:s kvalitetsnivåer; hög, måttlig och låg, som har tydliga kriterier för varje nivå. Beroende på hur många kriterier som artikeln uppfyller, genererar detta kvalitetsnivån.
Vid låg kvalitet inkluderades endast dessa artiklar utifrån en noggrann bedömning av båda författarna till föreliggande litteraturstudie om studiens resultat var övervägande relevant. Samtliga artiklar som inkluderats i föreliggande litteraturstudie redovisas i två artikelmatriser. Matris ett utifrån rubrikerna; författare/publikationsår/land, titel,
ansats/design, urval/undersökningsgrupp, datainsamlingsmetod, dataanalys och matris två redovisar författare/publikationsår/land/titel, syfte, huvudresultat och kvalitetsgranskning (se Bilaga I och II). Detta för att noggrant och strukturerat bearbeta artiklar.
2.4 Analys
Efter kvalitetsgranskning av de artiklar som beslutades inkluderas i resultatet utgick författarna från en tematisk innehållsanalys. Samtliga artiklar lästes noggrant och
analyserades av båda författarna till föreliggande litteraturstudie för att minimera risken för misstolkningar och syftningsfel. Analysen utfördes genom att analysera text i helhet både i de kvantitativa och kvalitativa studierna. Utifrån en djupare tolkning av resultatet har
meningsenheter tagits fram och fyra teman med sju subteman representerar resultatet i föreliggande litteraturstudie. Dessa presenteras i löpande text med rubriker utifrån de identifierade teman. Meningsenheterna utgår ifrån vad litteraturstudiens syfte är och en innehållsanalys leder till att synliggöra innehållet som varje resultat kommit fram till
(Danielson, 2017). Teman och subteman som identifierades har även en tydlig förankring till den valda teoretiska referensramen.
14 2.5 Forskningsetiska överväganden
Alla studier och forskning som involverar människor ska enligt helsingforsdeklarationen från 1964 både godkännas och etik prövas hos en etisk nämnd innan den får bedrivas.
Deklarationen redogör tydligt vilka etiska riktlinjer som ska följas för att erhålla ett etiskt godkännande och således kommer enbart vetenskapliga artiklar som har ett etiskt
godkännande att inkluderas. Artiklarna kommer att granskas på ett objektivt sätt, utan att på något sätt förvränga data och all översättning från engelska till svenska kommer att
genomföras på ett noggrant sätt (Polit & Beck, 2012).
3. RESULTAT
Resultatet baseras på 16 kvantitativa och kvalitativa artiklar (se Bilaga I och II för
artikelmatriser) som presenteras i löpande text utifrån identifierade teman och subteman. Fyra huvudteman identifierades med tillhörande subteman på tre. Vårdkostnader identifierade som enskilt tema utan subtema då det genomsyrar samtliga artiklar men inga enskilda konkreta kopplingar identifierades i nuläget (se Tabell 2 teman och subteman). Teman och subteman är adapterade utifrån den teoretiska ramen. Samtliga granskade artiklar presenterar centrala och essentiella fördelar med implementering av sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå [SA] (Jennings, Gardner, O’Reilly & Mitra, 2015; Roche, Gardner & Jack, 2017; Stauber, 2013; Middleton et al., 2019; Li, Westbrook, Callen, Georgiou & Braithwaite, 2013;
McDonnell et al., 2015; Saunders 2015; Thrasher & Purc-Stephenson, 2008; Wilson &
Shifaza, 2008; Ball, Walton & Hawes, 2007; Resler, Hackworth, Mayo & Rouse, 2014; Lee et al., 2013; Dewar, Selby, Jamieson & Rogers, 2008; Jennings, Mckeown, O'Reilly & Gardner, 2013; van der Linden, Reijnen & de Vos, 2010; Jennings, Lee, Chao & Keating, 2009).
15 Tabell 2. Teman och Subteman
Tema Subtema
Patientsäkerhet • Professionell kompetens
• God kommunikation
Effektivitet • Väntetider och totala vistelsetiden på akutmottagningen
• Färre återbesök Arbetsmiljö • Patientnöjdhet
• Ökad självkännedom hos SA
• Den avancerade sjuksköterskans engagemang Vårdkostnader
3.1 Patientsäkerhet
Patientsäkerheten har studerats betraktande olika perspektiv och utifrån analys identifierades
“professionell kompetens” och “god kommunikation” som bärande begrepp för att öka patientsäkerheten.
3.1.1 Professionell kompetens
Flertal studier har forskat på om SA upprätthåller adekvat kompetens inom både medicinska och omvårdnads grundande bedömningar (Ball et al., 2007; Lee et al., 2013; Resler et al., 2014; Dewar et al., 2008; van der Linden et al., 2010; Li et al., 2013). Ball och medarbetare (2007) har utifrån fysioterapeuter, läkare och avancerade specialistsjuksköterskor forskat på om behandling av slutna mjukdelsskador bedöms och behandlas på olika sätt. Det
konstaterades att samtliga patienter behandlades adekvat och säkert i samtliga arbetsgrupper.
Vissa olikheter kunde dock ses bestående av att fysioterapeuter var mer noggrann med uppföljning jämfört med läkare och SA. Läkare förskrev mer receptbelagda mediciner
samtidigt som SA bidrog till att minska förskrivningen av potenta läkemedel och utmärkte sig på mer adekvata omvårdnadsåtgärder såsom korrekt omläggning utifrån skada.
Även Lee och medarbetare (2013), van der Linden och medarbetare (2010) samt Dewar och medarbetare (2008) har tittat på medicinska bedömningar av SA jämfört med läkare och traditionella läkarbedömningar där det fastslås att SA diagnostiserar, bedömer och behandlar patienter likvärdigt läkare (Lee et al., 2013; van der Linden et al., 2010; Dewar et al., 2008). Där SA bland annat utförde korrekt diagnostik och behandling i 91 procent av
16
fallen, jämfört med läkare som diagnostiserade och behandlade korrekt i 88 procent av fallen (Lee et al., 2013). Resler och medarbetare (2014) har gått ett steg längre och undersökt huruvida SA kan bidra till säkrare vård vid implementering av
specialistsjuksköterskekompetens, utifrån studien hade identifiering av sekundära skador en ökning från åtta till 21 stycken, det vill säga 2,6 gånger fler identifierade skador. Detta utan att varken påverka den totala vistelsetiden eller den initiala akuta behandlingen. Vilket utgör ett direkt samband till patientsäkerheten.
Olika faktorer kan ha betydelse i fördelarna med SA på akutmottagningar och Li och medarbetare (2013) har utifrån sin intervjustudie konstaterat att alla deltagare var överens om att SA har ett mer holistiskt vårdande och är ett komplement till vissa nivåer av vård som tidigare givits av endast medicinska läkare.
3.1.2 God kommunikation
Vidare studerade flertal artiklar vikten av kommunikation på ett adekvat och lättförståeligt sätt men även om SA kunde bidra till säkrare vård och ökad patientnöjdhet i samband med det. Det visade sig att patienterna upplevde information som mer givande och mer begriplig när den tillhandahölls av SA vilket bidrog till bättre följsamhet och bättre förståelse för given behandling och förebyggande åtgärder hos patienterna (McDonnell et al., 2015; Wilson &
Shifaza, 2008). Studierna gav ett brett underlag av nöjdare patienter och även nöjdare kollegor. En tydlig förbättring av kommunikation bidrog till bättre arbetsklimat och säkrare vård när nivån var högre och alltid väsentlig kommunikation mellan arbetsgrupperna (Thrasher & Purc-Stephenson, 2008; McDonnell et al., 2015).
3.2 Effektivitet
Ett effektivt arbete på en akutmottagning är en ofrånkomlig förutsättning. Att vården enbart går snabbt räknat i minuter och timmar är dock både för- och nackdelar inom akutsjukvård, balansen mellan att göra en tidsmässigt snabb bedömning och effektiv bedömning kan vara svår. Ibland är det inte själva tiden som avgör hur effektiv vården har varit (Roche et al., 2017; Resler et al., 2014). Ett antal artiklar har studerat effektivitet utifrån begreppen
“väntetider och totala vistelsetid för patienter på akutmottagningar” och “färre återbesök”
(Jennings et al., 2015, Roche et al., 2017; Stauber, 2010; Middleton et al., 2019; Wilson et al., 2008; Jennings et al., 2013).
17
3.2.1 Väntetider och totala vistelsetiden på akutmottagningen
När det talas om väntetider och effektivitet på akutmottagningar kan det härledas till olika spår. Vid SA ledd vård behöver nödvändigtvis inte triagering och omhändertagandet av patienter vara kortare, även om den i det flesta fall är det, utan fokus ligger på att SA handlägger patienter mer utförligt och utför mer generella ordinationer, tar på sig mer
avancerade uppgifter vilket bidrar till att vårdkedjan går snabbare. Vid SA ledd vård uppvisas även kortare väntetider till ordinerad behandling. Detta leder till att flödet på
akutmottagningar går mer lättsamt, patienter blir snabbare klar till avdelningar eller redo för hemgång (Stauber, 2010; Jennings et al., 2015). I vissa fall kunde den totala vistelsetiden ses som förlängd vid SA ledd vård, men väntetider för en första bedömning eller initial och akut behandling visade sig vara kortare. När SA tar på sig mer avancerade uppgifter lättar även belastningen för läkare och frigör tid till att ta sig an nya patienter eller skriva hem patienter (Li et al., 2013; Middleton et al., 2019; Jennings et al., 2015).
Nationella mål för hemgång inom fyra timmar kunde även uppnås där implementering av SA var den drivande faktorn (Jennings et al., 2013). I jämförelse med läkare visade det sig även att SA hade en kortare vistelsetid för patienterna trots likvärdigt utförd diagnostik och behandling. Även i fall där SA tog på sig mer ansvar och utförde grundligare bedömningar, där det till och med fanns fler åkommor att behandla sågs ändå inte någon förlängd vårdtid för patienterna (van der Linden et al., 2010; Resler et al., 2014).
3.2.2 Färre återbesök
Forskning visar att SA ledd vård har vid tillfällen bidragit till färre återbesök av både
återkommande patienter och patienter som fått en mer heltäckande bedömning och behandling inte har behövt komma åter (Roche et al., 2017; Relser et al., 2014). När SA använder sig av validerade bedömningsformulär har det även visats minskat användande av tidskrävande och kostsam diagnostik såsom ultraljudsundersökning. Vilket förlängningen minskade återbesök då alla patienter som tidigare bedömdes behöva ytterligare diagnostik med ultraljud, som dessutom inte utförs under jourtid, kunde nu utredas färdigt under ett samlat vårdbesök (Dewar et al., 2008).
18 3.3 Arbetsmiljö
Fem artiklar har påvisat sambandet mellan SA omhändertagande av patienter och ökad patientnöjdhet. Vårdmiljön och arbetsmiljön är en viktig aspekt för lyckade resultat inom akutsjukvården. Att det bedrivs säker vård med rätt andel fördelade kompetenser och välfungerande personalrelationer, där samtliga respekterar och är införstådd i varandras arbetsroller är faktorer som kommer påverka patienternas upplevelse av vårdmötet och därmed patientnöjdheten (Jennings et al., 2015; McDonnell et al., 2014; Thrasher & Purc- Stephenson, 2008; Wilson & Shifaza, 2008; Jennings et al., 2009).
3.3.1 Patientnöjdhet
Vården som bedrivs av SA beskrivs som mer holistiskt och heltäckande jämfört med traditionell läkarvård och vård av grundutbildade sjuksköterskor. Studier visar även att patienterna föredrar att träffa en SA istället för en läkare och anser att SA ofta överträffar patienternas behov (Thrasher & Purc-Stephenson., 2008; Jennings et al., 2009; McDonnell et al., 2014). Indirekt påverkas patientnöjdheten av fördröjning eller utebliven behandling av till exempel smärtlindring, men även långa väntetider för bedömning och tid till läkare visade sig påverkade patientnöjdheten. Sammanfattningsvis så är det många faktorer, utöver själva vården, som kan påverka om patienterna är nöjd med vården eller inte (Jennings et al., 2015;
Thrasher & Purc-Stephenson., 2008).
3.3.2 Ökad självkännedom hos SA
Enligt Saunders (2015) samt Li och medarbetare (2013), beskrivs arbetsrollen för
sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom akutsjukvård som otydlig både för patienterna, SA själva och övrig vårdpersonal. Vilket är en pågående uppgift att öka större tydlighet och medvetenhet kring. SA upplever svårigheter att beskriva sin roll och frustration över ständigt bli ifrågasatt i sin roll (Li et al., 2013; Saunders, 2015). Övrig personal har även svårigheter att få klart för sig vad sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivås roll är.
Dock är samtliga eniga om att vården är bättre med flera SA anställda. Behovet av en
tydligare arbetsroll för SA kvarstår (Li et al., 2013; Saunders, 2015). Saunders (2015) tar även upp i sin intervjustudie att det som SA upplever är en av det minst önskvärda med deras arbetsroll är förmågan att inte kunna beskriva vad deras funktion egentligen
är. Verksamhetschefer ansåg att SA roll verkade som “sjuksköterskor som praktiserar i
19
läkarkläder” och SA utmanade de traditionella sjuksköterske-läkar samarbetet. Vilket bidrog till minskad hierarki och en början på utveckling till att tydligare definiera rollen som SA (Li et al., 2013).
När SA får arbeta i sin tydliga roll och är bekväm med självständigt ansvar och uppgifter som fordras påvisas jämnare arbetsfördelning mellan personalkategorierna med bidragande förbättrat arbetsklimat, men även förbättringar i det generella flödet på akutmottagningar (Li et al., 2013; Stauber, 2013; van der Linden et al., 2010).
3.3.3 Den avancerade sjuksköterskans engagemang
Flera studier har utifrån sin forskning sett ett växande engagemang av SA att bidra till ökad kunskapsspridning inom den egna verksamheten. Utöver bidrar SA till en stor
kunskapsutveckling utifrån handledning och utbildning för till exempel grundutbildade sjuksköterskor och underläkare. SA sågs på flera platser som förebilder och de gav en positiv effekt att SA var engagerade och investerade mer tid till sina kollegor i utbildningssyfte och motivation. Detta bidrar i sin tur till högre kompetens hos kollegor och säkrare vård för patienterna (McDonnell et al., 2015; Li et al., 2013; Saunders, 2015).
3.4 Vårdkostnader
Indirekta kopplingar till vårdkostnader kunde ses i ett antal av studierna. SA beskrivs ur en kostnadseffekt synpunkt vara mer lönsamt att anställa jämfört med läkare. Detta konstaterades i studierna att i de fallen SA behandlar och vårdar patienter likvärdigt med läkare kan detta leda till att det är mer kostnadseffektivt att anställa fler SA som kompletterar med egna behandlings spår (Dewar et al., 2008; Roche et al., 2017; Thrasher & Purc-Stephenson, 2008;
Lee et al., 2013; van der Linden et al., 2010). Utifrån validerade och utarbetade protokoll såsom Wells Score vid diagnostik av djup ven trombos [DVT] diagnostiserade och
behandlade SA likvärdigt med läkare där även en minskning av antal remisser till ultraljud påvisades utan en negativ påverkan på patienterna (Dewar et al., 2008).
Vården utförd av SA påvisas som det ideala alternativet för att handlägga subakuta patienter som inte kan gå till sin vårdcentral för sin åkomma men inte heller behöver träffa en läkare. Exempelvis på sökorsaker kan vara mindre sårskador som alternativt behöver sys eller gipsning av frakturer (Li et al., 2013). Detta är något som de seniora läkarna i studier håller med om, Roche och medarbetare (2017) tar som beskrivet tidigare även upp minskningen av
20
återbesök efter patienterna behandlats av SA, vilket i sin tur även leder till indirekta minskade vårdkostnader.
4. DISKUSSION
Resultatet visar på att det finns evidens för att använda sig av sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom akutsjukvården. SA bidrog till ökad patientnöjdhet, högre kompetens på arbetsplatsen som i sin tur ökar patientsäkerheten. De anses vara bra mentorer och har en vilja till att utbilda personal och kollegor samt att de bidrar till jämnare arbetsbelastning mellan professioner. De kan i vissa områden vara ett bra komplement till läkarna genom att ansvara över vissa mindre skador och åkommor som är subakuta men som inte är i behov av läkarkontakt. I och med det sistnämnda, minskade även väntetider och återbesöken avsevärt på många akutmottagningar, som indirekt kan bidra till minskade vårdkostnader. Dock visar resultatet att det fortfarande råder oklarheter kring professionen och arbetsrollen för
sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom akutsjukvård. Vilket leder till minskad självkännedom och därmed minskad förståelse för rollen hos övriga kollegor och
professioner.
Utifrån det teoretiska ramverk (Leksell & Lepp, 2019) som arbetet till föreliggande litteraturstudie baseras på, finns det tydligt definierat att flera olika beståndsdelar behövs för att säkerställa god och framgångsrik vård. Några nyckelord som identifieras är professionell kompetens, god maktbalans mellan professioner och lämplig andel fördelade kompetenser (Leksell & Lepp, 2019). Med detta som utgångspunkt ökar förståelsen att behovet av sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå behövs, men att det finns fortsatt utvecklingspotential inom akutsjukvården.
4.1 Resultatdiskussion
4.1.1 Patientsäkerhet
Utifrån Socialstyrelsen (2020) är en av de primära förutsättningarna till att bedriva
patientsäker vård att ha tillräckligt med personal med adekvat kompetens. Resultatet inom föreliggande litteraturstudie påvisar ett begränsat antal nackdelar ur ett
patientsäkerhetsperspektiv med att ge utrymme och autonomi till SA inom akutsjukvården.
Att SA inom akutsjukvården visar på likvärdig och ibland högre kompetens vid diagnostisk skicklighet kan flera studier inom föreliggande litteraturstudie konstatera (Ball et al., 2007;
Lee et al., 2013; Resler et al., 2014; Dewar et al., 2008; van der Linden et al., 2010; Li et al.,
21
2013). En stor trygghet i säkrad kompetens för SA inom akutsjukvården jämfört med läkare är att läkare roterar mellan specialiteter tills de slutligen väljer ett område att specialisera sig inom (Wolf, Delao, Perhats, Moon & Carman, 2017). I jämförelse med SA som har sin yttersta kompetens inom akutsjukvård och även kontinuerligt är med och utvecklar
akutsjukvården. Här kan även paralleller dras till att den grundutbildade sjuksköterskan som har lång arbetslivserfarenhet inom akutsjukvård kan likställa kompetensen med SA. Där anser författarna till föreliggande litteraturstudie att grundutbildning för sjuksköterskor är en lägre nivå som är svår validerad kompetensmässigt. Samt att den formella kompetensen SA besitter vid sin avancerade utbildning är för hög för att kompensera med reell erfarenhet.
Vidare påvisas huvudsakligen fördelar med att ha behandlade SA inom akutsjukvården som inte diskuterats, exempelvis förskrivs mindre mängd av potenta läkemedel utan negativ påverkan på patienterna (Ball et al., 2007). Vilket även bör ses ur ett etiskt och samhällsenligt perspektiv där patienterna besparas onödig förskrivning av läkemedel som både är kostsamt för samhället, miljön och även patienterna själva löper risker med överdrivet användande av läkemedel. Att patienter upplever samma resultat och likvärdig eller högre patientnöjdhet efter ett besök hos en läkare som en sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå, där även mindre förskrivning av läkemedel har skett är något som ska tas till vara på. Sjuksköterskor, avancerade som grundutbildade, har sin profession inom omvårdnad. Detta är något som inte bör negligeras utan det ska istället komplettera den medicinska vården. Liknande resultat kan ses inom primärvården. Utifrån 12,092 patienter (6,040 i interventionsgruppen och 6,052 i kontrollgruppen) utfördes forskning på huruvida sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom primärvård hade en positiv inverkan på vårdcentraler. Resultatet av studien visade även här på färre förskrivningar av läkemedel samt färre remisser till akutmottagningar och nöjdare patienter (van der Biezen et al., 2016). Trots olika inriktningar visar resultatet på att högre akademisk nivå hos sjuksköterskor leder till fördelar för patienterna.
Då SA anses ha ett mer holistiskt arbetssätt och ser till hela patienten ses även fler fördelar i att tidigare förbisedda skador inom vården nu identifieras då SA ser hela patienten och inte enbart den primära besöksorsaken (Resler et al., 2014; McDonnell et al., 2015).
Vilket även ses hos avancerade specialistsjuksköterskor inom flera inriktningar.
Sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå inom akut onkologi har visats ha
övervägande positiva effekter för patienterna. När SA inom akut onkologi handhar vårdmötet med patienter syntes tydligt nöjdare patienter som får alla sina medicinska och
omvårdnadsmässiga behov tillgodosedda. Även här bidrog den ökade kompetensen till färre återbesök vilket var gynnsamt för verksamhetens ekonomi (Ruegg, 2013).
22 4.1.2 Effektivitet
Resultatet i föreliggande litteraturstudie visar på att SA har en positiv inverkan på patienterna och det kan diskuteras varför inte implementering av professionen har prioriterats. En
anledning kan vara att professionen är i sammanhanget en ny och relativt outforskad profession både internationellt och nationellt. Mer forskning inom området skulle vara
behjälplig för att stärka professionen. Wolf och medarbetare (2017) har påvisat bristen på dels validering av SA inom akutsjukvården och även bristen på att bibehålla och utveckla
kompetensen till sin fulla potential. SA är drivna sjuksköterskor som vill ingå i en profession som är oersättlig för akutsjukvården men det krävs fortsatt arbete för att fullt ut implementera SA i akutsjukvården. Där även kompetensen, utbildningen och patientfallen bör valideras och säkerställas (Wolf et al., 2017).
Som resultatet i föreliggande litteraturstudie visar på får patienterna snabbare behandling, blir prioriterade korrekt utifrån akuticitet, har kortare vistelsetid på akutmottagningen och är generellt mer nöjd med vården som ges. I jämförelse med grundutbildade sjuksköterskor (Jennings et al., 2015; McDonnell et al., 2014; Thrasher &
Purc-Stephenson, 2008; Wilson & Shiffaza, 2008; Jennings et al., 2009). Utifrån resultatet beskrivs effektivitet dels som kortare vårdtider och även väntetider på behandling och läkare, det behöver dock inte försäkra att det uppnåtts god kvalité av den vård som givits. Så även om SA bidrar till förbättrade vårdtider och väntetider kan vårdkvalité utifrån ett patientperspektiv fortsatt vara uppfyllt eller icke uppfyllt. Ytterligare faktorer som påverkar patientens upplevda vårdkvalité kan utifrån McDevitt och Melbys (2015) studie vara exempelvis känslan av att bli lyssnad på och begriplig information. Vilket även som diskuterats är något SA har avancerade kunskaper i.
Implementeringen av SA bör vara i större utsträckning istället för att anställa nyexaminerade grundutbildade sjuksköterskor på akutmottagningar. Woo, Lee och Tam:s (2017) systematiska litteraturstudie instämmer med föreliggande litteraturstudies resultat, och utöver påvisades att SA inom akut och intensivvård bidrog till minskad mortalitet, ökad patientnöjdhet samt minskade vårdkostnader. Vilket utifrån ett etiskt perspektiv bör belysas när slutsatser ses att den undvikbara mortaliteten minskar med koppling till SA.
4.1.3 Arbetsmiljö
Akutmottagningar kan beskrivas som bristfälliga inom personcentrerad omvårdnad vilket är något patienterna eftersträvar. Patienterna upplever missnöje för bland annat anledningar
23
såsom att inte få smärtlindring i rimlig tid, inte tillgång till mat och vatten samt bristfällig information angående egenvård och vem som faktiskt har ansvaret under vistelsen (Muntlin, Gunningberg & Carlsson, 2006). Detta är något som skulle kunna förbättras med flera SA inom akutsjukvården. Då SA är en vidareutbildning för grundutbildade sjuksköterskor är även förmågan att integrera och kommunicera avancerad, vilket syns i möten mellan professioner och patienter. SA kan i större utsträckning förklara för patienter hur symtom och tecken kan kopplas an till eventuella diagnoser, samt att SA kan utveckla deras inställning och
uppfattning kring behandling och omvårdnad. På så sätt upplevs SA även mer adekvat och tydlig i sin kommunikation mellan professioner och med patienter. I och med detta upplevs all kommunikation mer väsentlig och personcentrerad oavsett situation, vilket leder till ökad trygghet och förtroende. Detta kan ha en stor betydelse för att främja omvårdnaden och att arbeta mer personcentrerat inom akutsjukvården.
En återkommande fråga är hur rollen ska tolkas när sjuksköterskor utför sedvanliga läkaruppgifter fast med specialistsjuksköterskans legitimation, och flera åsikter yttras om att SA inte kan bytas ut mot läkare, samtidigt är de flesta eniga om att de inte heller går att byta ut mot grundutbildade sjuksköterskor (Weiland et al., 2010). Rollen som
specialistsjuksköterska inom akutsjukvård är således fortsatt något som måste konkretiseras för att förenkla arbetsrollen och minska otydligheten i det praktiska arbetet. Det råder även stort motstånd att benämna avancerade sjuksköterskor som “mini-läkare” och den upplevda känslan är att SA tar över och kliver in på läkares område (Weiland et al., 2010). Detta skulle kunna underlättas om rollen definieras tydligare och det faktum att traditionella
vårdprofessioner förändras måste accepteras och hanteras skyndsamt. Det primära arbetet är att utveckla en tydlig arbetsbeskrivning för SA och höja statusen för professionen. Det behövs mer forskning inom Norden för att Sverige skall se det som användbart inom den svenska akutsjukvården.
Inom föreliggande litteraturstudie tar Li och medarbetare (2013) upp att när det traditionella sjuksköterskeyrket utvecklas ses även en positiv utveckling av förlegade hierarkier och tydligare definition av SA professionen. Att hierarkier tonas ned leder till ett bättre samarbete genom att hela teamets kompetens tas mer till vara på, vilket är gynnsamt både för arbetsmiljön och för patientens säkerhet som i sin tur ökar vårdkvalitén.
24 4.1.4 Vårdkostnader
Ur ett kostnadsperspektiv och således samhälleligt perspektiv finns det fortfarande en del forskningsluckor. Utan att dra för stora paralleller kan de antas att om SA ledd vård inte har några medicinska konsekvenser, patientnöjdheten är bibehållen om inte högre, de bidrar till ett bättre och jämnt fördelat arbetsklimat, förbättrat patientflödet och färre återbesök så kommer implementering leda till ett mer kostnadseffektivt alternativ. Men detta är något som måste forskas på systematiskt, utifrån specifik frågeställning.
Ett fungerande koncept för SA inom akutsjukvården hade varit handläggning och behandling av mindre akuta åkommor. På så vis kan läkare på akutmottagningen prioriteras där det behövs mest (Li et al., 2013), och rollen SA får utrymme att växa och tydligt
definieras. Resultatet till föreliggande litteraturstudie påvisar att en stor mängd patienter söker akutmottagningen för subakuta besvär (Stauber, 2013; Jennings et al., 2013; Dewar et al., 2008; Roche et al., 2017; Thrasher & Purc-Stephenson, 2008; Lee et al., 2013; van der Linden et al., 2010). Det är inte optimalt då detta leder till ökad mängd patienter och en ökad
arbetsbelastning som borde bidra till ökad personalstyrka. Att implementera SA inom akutsjukvården hade bidragit till en bättre arbetsfördelning och mer trivsam arbetsmiljö för samtliga professioner. Det kan dock diskuteras vad som är subakut och om vissa sökorsaker istället skulle kunna tas bättre hand om inom primärvården. Det är däremot en större
organisatoriskt fråga. Men en viktig punkt att reflektera över för att inte tappa intresset att fortsätta arbeta inom akutsjukvård för SA. Socialstyrelsen (2014) är som tidigare nämnt tydlig med vad som innefattar akut sjukvård och inte.
Vid SA ledd vård finns flera bevis på att vårdtiderna och återbesöken minskar
(Stauber, 2013; Jennings et al., 2013; Jennings et al., 2015; van der Linden et al., 2010; Li et al., 2013). Vilket är fördelaktigt för alla inblandade inom akutsjukvården. Det finns dessutom nationella riktlinjer för mål-vistelsetid på akutmottagningen som är på under fyra timmar och en målnivå på 90 %. Så är dock inte fallet på de flesta akutmottagningar nationellt sett (Socialstyrelsen, 2015). Resultatet från föreliggande litteraturstudie visar dock att vid SA ledda akutmottagningar upprätthålls uppsatta nationella mål på fyra timmar (Jennings et al., 2013), vilket är gynnsamt utifrån en ekonomisk aspekt.
Forskning inom andra akuta områden såsom intensivvården finns och som påvisar att patientsäkerheten är likvärdig och i vissa fall bättre med SA medansvarig, där det samtidigt ses minskade kostnader (Woo et al., 2017). Att enbart implementera SA inom akutsjukvården för att det är mer kostnadseffektivt jämfört med läkare, och möjligheter att minska
25
personalstyrkan i jämförelse med grundutbildade sjuksköterskor är inte hållbart i längden.
SA:s löner bör kompenseras utifrån ansvar och utbildningsnivå för att bibehålla kompetensen.
4.1.5 Teoretiskt referensram
Teoretiska referensramen är tydlig med att samtliga nyckelord inom ramverket bör ingå för att uppnå ett lyckat resultat för patienterna. Det finns mycket forskning för att rollen som SA inom akutsjukvård och akutmottagningar internationellt är gynnsamt för patientsäkerheten, professionella kulturer, arbetsfördelningen av belastning samt verksamhetens ekonomi (Thrasher & Purc-Stephenson, 2008; McDonnell et al., 2015; Ball et al., 2007; Lee et al., 2003; Resler et al., 2014; Dewar et al., 2008; Li et al., 2013; van der Linden et al., 2010;
Roche et al., 2017). Det finns därmed fördelar för både verksamheten och för patienten vid implementering av SA som är svåra att argumentera emot.
4.2 Metoddiskussion
4.2.1 Design
Författarna till föreliggande litteraturstudie ansåg vid påbörjad litteratursökning att en litteraturöversikt var den mest lämpliga designen för att uppnå syftet. Att skriva en litteraturstudie innebär att kritiskt granska och sammanställa tidigare forskningslitteratur i syfte med att besvara eventuella frågeställningar (Forsberg & Wengström, 2016). Att använda sig av en mixad metod, det vill säga att använda sig av både kvantitativ- och kvalitativa data, gav en bredare generaliserbarhet och resultatet kunde tolkas och belysas från olika vinklar.
Det är enligt Polit och Beck (2012) den mest lämpliga metoden för en deskriptiv litteraturstudie. En kvalitativ analysmetod valdes för samtliga artiklar oavsett design.
Författarna till föreliggande litteraturstudie valde således att använda sig av kvalitativa begrepp i metoddiskussionen istället för kvantitativa begrepp så som reliabilitet och validitet.
Fördelen med att använda sig av mixad metod var att de bidrog till ett bredare perspektiv i ämnet. De kvalitativa studierna kompletterade vad de kvantitativa studierna kommit fram till. Nackdelar med mixad metod är att det krävs mer vid analysering och att det eventuellt varit bättre att välja endast kvantitativa studier alternativt kvalitativa för att
underlätta dessa steg. En induktiv ansats gav ett brett sökområde, många olika infallsvinklar och ökade trovärdigheten av resultatet. Nackdelar med en induktiv ansats kan vara att
26
datainsamlingen blir väldigt omfångsrik och bidrar till svårigheter att sortera ut resultat som är representativt för syftet.
4.2.2 Sökstrategi
Både inklusions- och exklusionskriterierna beslutades vara få i relation till syftet och den valda ansatsen. Peer-reviewed användes som inklusionskriterium på enbart databasen CINAHL då PubMed inte har denna begränsning tillgänglig. Detta ansågs vara en fördel för CINAHL-sökningar då peer-reviewed är ett verktyg för att direkt göra en första bedömning på kvaliteten på artikeln. Artiklar som berörde pediatrisk akutsjukvård inkluderades då området akutsjukvård även inkluderar den pediatriska akutsjukvården. Vid pågående litteratursökning fann författarna få artiklar som berörde pediatrisk akutsjukvård och som dessutom svarade på syftet, vilket bidrog till att resultatet är svårt att generalisera till pediatrisk akutsjukvård. Det kan diskuteras om författarna till föreliggande litteraturstudie istället skulle ha valt att fokusera på enbart vuxen somatisk akutsjukvård.
Det diskuterades även om sökresultatet hade blivit annorlunda vid andra inklusions- och exklusionskriterier. Årtalen begränsades till 2005 och senare, dels för att få så aktuell forsknings som möjligt, dels för att få med ett historiskt perspektiv på specialiteten, utan för att gå för långt bak i tiden. Vilket potentiellt hade kunnat generera ett annorlunda resultat. I slutändan inkluderades dock endast artiklar från 2007 och framåt. Betal artiklar valdes även att exkluderas på grund av rent ekonomiska skäl i relation till litteraturstudiens syfte. Om författarna till föreliggande litteraturstudie valt att inkludera dessa hade även det kunnat generera ett utökat resultat. Liknande reflektion uppkom vid val av att inte inkludera artiklar med annat språk än engelska, det hade potentiellt varit intressant additament till studiens resultat. Dock ansågs det krävs för mycket tid då författarna till föreliggande litteraturstudie enbart behärskar svenska och engelska.
På grund av olika titlar av avancerad specialistsjuksköterska ledde det till att flertalet title/abstract, MeSH termer och CINAHL headings fick användas. Detta ledde till att vissa sökningar var väldigt lika men som kunde ge olika sökresultat. En och samma sökning fick göras om fler än en gång för att få den absolut senaste forskningen då ett av inklusionskriteriet var att finna artiklar från 2005 och framåt (inklusive år 2020). PICO bidrog till att författarna till föreliggande litteraturstudie kunde utveckla sin sökstrategi utifrån vad för artiklar som eftersöktes.
27
Författarna till föreliggande litteraturstudie har uppmärksammat att antalet träffar vid databas sökningen var omfattande. Detta har diskuterats mellan författarna till föreliggande litteraturstudie under processens gång och kommit fram till att det troligtvis inte kunnat utföras annorlunda. Datainsamlingen har skett under längre tid och samtliga artiklar har noggrant granskats för att försäkra om att alla relevanta resultat inkluderas. Att antalet träffar var högt trots strategisk sökning utifrån PICO modellen kan bero på att sökorden “nurse” och
“practitioner” både inkluderar tidskrifter med nurse som titel, grundutbildade sjuksköterskor, vidareutbildade sjuksköterskor inom olika inriktningar samt läkaryrket. Många av de artiklar som dök upp under första sökningen finns även med vid andra sökomgångar. Detta kan förklara varför antalet träffar är betydligt fler än de som granskats utöver titel. Författarna diskuterade i efterhand att funktionen att exkludera dubbletter från PubMed på CINAHL skulle ha använts för att underlätta detta och minska antalet sökträffar. Det kan även
diskuteras om författarna till föreliggande litteraturstudie bör ha gjort ännu snävare sökningar, dock vid försök till sådana mer avancerade sökningar försvann vissa av de artiklar som
tidigare hittats. Trovärdigheten av att författarna gjort en tillräckligt bred databassökning bedöms som låg på grund av att majoriteten av sökningarna skedde i databasen PubMed, dock vid de enstaka sökningarna som gjordes i CINAHL var många artiklar desamma som redan hittats i databasen PubMed. Databasen CINAHL bidrog endast med tre artiklar till resultatet.
Majoriteten av de artiklar som valdes ut till resultatet var kvantitativa icke
experimentella och experimentella icke randomiserade studier, tre kvalitativa studier och endast en randomiserad kontrollerad studie [RCT] studie. Enligt kvalitetsgransknings
systemet GRADE är RCT den designen på studie med högst kvalité (Forsberg & Wengström, 2016). Under datainsamlingen hittades endast en RCT som var representativ för syftet. Det kan diskuteras om författarna till föreliggande litteraturstudie skulle försökt finna fler RCT studier för att öka trovärdigheten i arbetet (Forsberg & Wengström, 2016) men resoneras sedan till att tiden inte räckte för detta.
4.2.3 Bearbetning och analys
Kvalitetsgranskningen utgick från Forsberg och Wengströms (2016) checklistor, dock fann författarna till föreliggande litteraturstudie vissa brister i dessa och därav användes SBU:s (2020) mallar som komplement till kvalitetsgranskningen. Fördelen med att använda sig av dessa checklistor och mallar är att båda utgår från systemet GRADE som är ett validerat kvalitetssystem (SBU, 2020). Egentligen behöver inte flera olika mallar användas vid
28
kvalitetsgranskning, och anledningen till att båda dessa användes var på grund av brist på erfarenhet hos författarna gällande kvalitetsgranskning. Detta bidrog till att författarna till föreliggande litteraturstudie kunde känna sig säkra på att granskningen var tillräckligt
tillförlitlig. På grund av att majoriteten av artiklarna ansågs vara av måttlig kvalité, valdes två artiklar med låg kvalité bort, detta ledde till en högre tillförlitlighet av resultatet.
Trovärdigheten stärks genom att båda författarna var involverad i kvalitetsgranskningen av samtliga inkluderade artiklar.
Under kvalitetsgranskningen upptäckte författarna till föreliggande litteraturstudie att många av studierna var från Australien. Australien är längre i utvecklingen av SA jämfört med Sverige och andra länder vilket lett till pålitliga resultat, dock hade det varit intressant att inkluderat fler studier inom Europa. En tematisk innehållsanalys bidrog till att texter i
resultatet granskades i mer helhet och pga. en mixad metod ansågs det lämpligast att använda sig av denna analysmetod. I och med att en kvalitativ analysmetod valdes, har författarna till föreliggande beslutat att använda sig av kvalitativa begrepp i metoddiskussionen. Författarna i föreliggande litteraturstudie ville främst påvisa vad forskning säger inom området jämfört med att titta på skillnad och samband mellan de olika studierna.
4.2.4 Etiskt ställningstagande
Inför studien ansökte författarna till föreliggande litteraturstudie inte om något etiskt
godkännande då detta sällan anses behövas inför en litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2016). Samtliga artiklar som ingår i resultatet är etiskt godkända av en etisk myndighet som finns i vardera land där studien genomförts. Vidare är resultatet uppbyggt utifrån objektiv granskning och därmed minskat risken för att förvränga data som enligt Polit och Beck (2012) är viktigt för att öka det etiska ställningstagandet.
4.3 Klinisk betydelse
Genom att redovisa vad tidigare forskning kommit fram till gällande sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå lyfter det behovet av att utveckla specialistsjuksköterskor inom akutsjukvårdens profession och arbetsbeskrivning. Föreliggande litteraturstudie har i resultatet redovisat punkter som upplyst alternativa arbetsområden för specialistsjuksköterskor på en akutmottagning, exempelvis behandlingsspår (snabbspår för mindre sårskador och att kunna remittera till röntgen), ledningsansvar och mentorskap för nya som gamla kollegor. Som nämnt i introduktionen bidrar ökad omvårdnadskompetens till säkrare vård och färre komplikationer, detta stämmer även överens med vad författarna till föreliggande
29
litteraturstudie kommit fram till i resultatet. Detta kan ha klinisk betydelse i den verksamhet som författarna arbetar i, mycket i resultatet tyder på ökad patientsäkerhet, men också bättre arbetsmiljö då högre kompetens finns.
4.4 Slutsats
Implementering av SA inom akutsjukvården bidrar till ökad patientsäkerhet, ökad effektivitet, bättre vårdmiljö och indirekt minskade vårdkostnader. Behovet av vidare forskning inom området finns för att betryggande implementera SA inom akutsjukvård. Intresset ligger främst i att se vad Norden har kommit fram till gällande SA inom akutsjukvård då rollen som
sjuksköterska ser olika ut internationell sett men mer likställt inom Norden. Detta kan stärka SA:s profession och utveckla rollen inom verksamheten akutsjukvård, för att ge säkrare vård till patienterna och bättre arbetsfördelningen mellan professionerna.
30
Författare Finell, Amanda och författare Frisegård, Matilda har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i denna uppsats.
5. REFERENSER
Artiklar inkluderade i föreliggande litteraturstudie markeras med en asterix *.
Aiken, L., Sloane, D.M., Bruuyneel, L., Van den Heede, K., Grittoths, P., Busse, R,...Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine
European countries: a retrospective observational study. Lancet, 383(9931), 1824-1830. doi:
10.1016/S0140-6736(13)62631-8
Allen-Duck, A., Robinson, J.C. & Stewart, M.W. (2017). Healthcare Quality: A Concept Analysis. Nursing forum, 52(4), 377–386. doi.org:10.1111/nuf.12207
Andersson, H. & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competences in emergency health care. Emergency nurses association, 35(4), 305-311. doi: 10.1016/j.jen.2008.06.015.
*Ball, S.T.E., Walton, K. & Hawes, S. (2007). Do emergency department physiotherapy practitioner’s, emergency nurse practitioners and doctors investigate, treat and refer patients with closed musculoskeletal injuries differently? Emergency Medicine Journal, 24(3), 185- 188. doi: 10-1136/emj.2006.039537
Boman, E., Levy-Malmberg, R. & Fagerström, L. (2019). Differences and similarities in scope of practice between registered nurses and nurse specialists in emergency care: an interview study. Scandinavian journal och caring sciences. doi: 10.1111/scs.12753
Borglin, G. (2017). Mixad metod -en introduktion. I. M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2:a uppl., s. 233-250). Lund:
Studentlitteratur.
Cotterill-Walker, M. (2012). Where is the evidence that master's level nursing education makes a difference to patient care? A literature review. Nurse education today. 32(1), 57-64.
doi: 10.1016/j.nedt.2011.02.001.
