Innehåll
Beskrivning av innehåll och syfte ... 1
Innehållsansvarig ... 1
Arbetsgrupp ... 1
1. Bakgrund ... 2
1.1 Teoretisk referensram ... 2
1.2 Begreppsdefinition ... 3
2. Bedömning av aktivitetsutförande ... 7
2.1 Metod ... 7
2.2 Instrument ... 9
2.2.1 Arbetsterapeutens bedömning ... 9
2.2.2 Personens självskattning ... 9
3. Beslutsträd för val av aktivitet för bedömning av utförandet av dagliga aktiviteter med ökande komplexitet. ...10
3.1. Första bedömning/screening ...11
3.2. Beslut om behov av fördjupad bedömning ...12
3.3. Fördjupad bedömning av förmåga att utföra uppgifter och aktiviteter av ökande komplexitet ...13
4. Att förändra uppgiftens eller aktivitetens komplexitet ...16
Referenser ...17
Bilagor ...18
Beskrivning av innehåll och syfte
Den arbetsterapeutiska bedömningen av en persons förmåga till görande har som syfte att tillsammans med personen utröna hur komplexa och därmed krävande aktiviteter personen kan utföra efter insjuknandet i stroke samt orsak till
svårigheter i utförandet.
Arbetsbeskrivningen utgår från ett arbetsterapeutiskt görandeperspektiv och till detta relaterad terminologi (1). Syftet med arbetsbeskrivningen är att utgöra ett stöd i bedömningsprocessen samt ge underlag för gemensam och strukturerad terminologi i denna process.
Arbetsbeskrivningen innehåller beskrivning av tillvägagångssätt för bedömning av en persons utförande av dagliga aktivitet och flödesschema för val av dagliga aktiviteter av ökande komplexitet. Arbetsbeskrivningen är indelad i fyra delar.
I första delen ges en kort beskrivning av den teoretiska grunden för att utföra aktiviteter. Här ges även definition av de begrepp som används i
arbetsbeskrivningen såsom Aktivitet respektive Görande samt aktiviteters komplexitet respektive svårhetsgrad.
I andra delen beskrivs generell metod för bedömning av aktivitetsutförande samt bedömningsinstrument.
Tredje delen innefattar beslutsträd för val av dagliga aktiviteter i
bedömningsprocessen utifrån dess grad av komplexitet och svårhetsgrad.
Fjärde delen innefattar exempel på hur aktiviteters komplexitet kan förändras i bedömningssyfte utifrån modell för analys av uppgifters komplexitet.
Innehållsansvarig
Gunilla Forsberg-Wärleby, med.dr, överarbetsterapeut, specialist i arbetsterapi
Arbetsgrupp
Gunilla Forsberg-Wärleby, sammankallande Tamar Abzhandadze, AT, Sahlgrenska Johanna Larsson, AT, Mölndal
Anneli Pennbrant, FYS, Sahlgrenska Siv Svensson, AT, Högsbo
Hilda Öhlén, AT, Östra
1. Bakgrund
1.1 Teoretisk referensram
Det teoretiska grundantagandet är att varje person är unik och har en vilja att utföra för denne meningsfulla aktiviteter (2). En personens förmåga att utföra och uppleva engagemang och delaktighet i för denne meningsfulla aktiviteter, har betydelse för såväl upplevelsen av identitet, egen utveckling, att upprätthålla sociala roller, uppleva delaktighet och för hälsa och välbefinnande (1, 2).
Arbetsterapeutens fokus för bedömningen är därför ”att i dialog med personen observera och förstå när och varför en person har begränsad möjlighet eller förmåga att kunna utföra de aktiviteter som hen vill, behöver och förväntas göra”(1), sid 7
En persons förutsättningar för och engagemang i sitt görande påverkas av (2, 3)
Personliga faktorer såsom
o Utförandekapacitet baserad på kroppsliga funktioner d.v.s.
muskeloskeletala, neurologiska, fysiologiska, mentala och kognitiva förmågor
o Viljekraft, vilken innefattar uppfattningen om sin egen förmåga, värderingar och intressen
o Vanebildning, vilken innefattar internaliserade vanor och internaliserade roller
Den omgivande fysiska, sociala, kulturella och politisk/ekonomisk miljön som uppgifter och aktiviteter utförs i
De krav som aktiviteten ställer på utförandet.
Samtliga dessa faktorer ska beaktas vid bedömning av förmågan till görande.
Denna arbetsbeskrivning av bedömning av förmåga att utföra aktiviteter av ökande komplexitet fokuserar på bedömning av två av de ovanstående faktorerna:
Förmågan till utförande och bakomliggande processfärdigheter, vilken är grundad på utförandekapacitet.
De krav som aktiviteten ställer på utförandet.
1.2 Begreppsdefinition
Begreppen aktivitet (eng. activity) och görande (eng. occupation) är grundläggande
begrepp i arbetsterapins professionella språk (1). Det finns dock oklarheten kring skillnaden mellan dessa begrepp. Dessutom används begreppet aktivitet, såväl inom- som utanför professionen med olika innebörd och tolkningar. Likaså förekommer oklarheter kring skillnaden mellan begreppen komplexitet och svårhetsgrad.
För att skapa gemensam och klar definition av dessa begrepp inom arbetsterapi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har i denna arbetsbeskrivning valts att i första hand särskilja och använda begreppen Aktivitet respektive Görande utifrån definition fr.a.
hämtade från Model of Human Occupation (MOHO) (2), Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (4, 5) samt Sveriges Arbetsterapeuters skrift ”Vad heter det på Svenska?” (1).
1.2.1 Begreppen Aktivitet och Görande 1.2.1.1 Aktivitet
Begreppet aktivitet (eng. activity) relaterat till aktiviteten sig och inte till en specifik person som utför aktiviteten (1) Exempel på dagliga aktiviteter är t.ex. sköta sin personliga vård, göra frukost, handla varor eller yrkesarbeta.
En aktivitet består av en grupp uppgifter (eng. task) ((6, 7), sid 19). Som exempel kan uppgifterna tvätta ansiktet, tandborstning, ta på strumpor i aktiviteten ingå i aktiviteten ”sköta sin personliga vård”. Uppgifterna koka kaffe, bre en smörgås, koka ägg, kan ingå i aktiviteten ”göra frukost”. Uppgifterna skriva inköpslista, gå till
affären, plocka ihop varor, betala varor kan ingå i aktiviteten ”handla varor”.
Uppgifterna skriva ett brev på dator, boka in tider i kalender, svara på mail och ta kontakt via telefon kan ingå i en arbetsrelaterad aktivitet.
En uppgift består av en rad av meningsfulla handlingar (eng. action) (4, 7, 8) som tillsammans utgör uppgiften. Som exempel består uppgiften ”brygga kaffe” av handlingar såsom att fylla på vatten, sätta i filtret i filterhållaren, mäta upp kaffe etc.
Uppgiften ”plocka ihop varor” kan bestå av handlingar som att planera i vilken ordning varorna skall sökas upp i affären, leta upp varorna, stå i kö, ta fram pengar/kort etc.
1.2.1.2 Görande
Begreppet (eng. occupation) definieras som ”en persons görande av en aktivitet i en specifik fysisk och sociokulturell miljö” ((1), sid 4) I begreppet ingår det som
”personen behöver, vill, förväntas, eller tvingas göra” ((1), sid 6). Görande är oftast förknippat med en emotionell upplevelse vilken ofta uttrycks i termer som t.ex.
tycker är roligt, tycker är viktigt/måste göra, tycker är svårt etc.
Själva utförandet av en uppgift eller aktivitet (eng. occupational performance) benämns i denna arbetsbeskrivning med de vedertagna begreppen utförande av uppgift/aktivitet eller aktivitetsutförande (2).
Att utföra en uppgift/aktivitet innefattar att utföra en sekvens av målinriktade handlingar (4)
Utförandet av handlingar grundas på olika färdigheter såsom motoriska färdigheter, processfärdigheter och kommunikativa/interaktions färdigheter, vilka är de minsta observerbara beståndsdelarna av görande (2, 4).
De färdigheter som är grunden för aktivitetsutförande är enligt MOHO ((7), sid 113).
o Motoriska färdigheter vilka syftar till ”att förflytta sig själv eller föremål som används i uppgiften. De omfattar t.ex. att stabilisera och böja sin kropp eller att manipulera, lyfta och förflytta föremål”
o Processfärdigheter vilka syftar till ”att ordna handlingar i en logisk
ordningsföljd över tid, att välja och använda lämpliga redskap och material samt att anpassa utförandet när svårigheter uppstår”. De omfattar t.ex. att välja och organisera föremål i rummet såväl eller att initiera och avsluta de olika momenten vid utförandet
o ”Kommunikations- och interaktionsfärdigheter vilka syftar på ”förmågan att förmedla intentioner och behov samt att samordna sociala handlingar för att interagera med andra människor”. De omfattar t.ex. gester, fysisk
kommunikation, uttrycka sig i tal, etablera kontakt, samarbeta med andra och utbyta information”
Exempel på färdigheterna inom varje kategori enligt MoHo (7) presenteras i detalj i bilaga 1.
För att tydliggöra de begrepp som används i denna arbetsbeskrivning presenteras i bilaga 2 en begreppstaxonomi grundad på definitioner utifrån MOHO (2); Fisher (4, 5), Townsend &
Polatajko (6, 9)
1.2.2 Begreppen komplexitet respektive svårhetsgrad
De uppgifter och aktiviteter som personen utför kan dels beskrivas utifrån hur komplex uppgiften/aktiviteten är, dels hur svår den är att utföra. Begreppen uppgifters komplexitet respektive svårhetsgrad används dock ofta simultant.
Att ha klara definitioner av dessa begrepp har betydelse för såväl val av aktiviteter i bedömningssituationen som för analys av utförandet.
Kunskap om den aktuella uppgiftens/aktivitetens grad av komplexitet utifrån dess karakteristik och därmed vilka krav den ställer på utföraren är betydelsefull för:
o att tillsammans med personen välja aktiviteter så bedömningen börjar på lämpligaste nivå av komplexitet utifrån dennes förutsättningar
o analys av förmåga till utförande av aktiviteter av olika grad av komplexitet
o att på ett systematiskt sätt öka aktiviteters komplexitet i bedömningssyfte.
Kunskapen om faktorer som påverkar uppgifters grad av komplexitet är betydelsefull för att på ett systematiskt sätt kunna öka eller minska en given aktivitets komplexitet i en specifik bedömningssituation och utifrån syfte med bedömningen.
Det finns ingen konsensus om vad som definierar en komplex uppgift/aktivitet eller om skillnad i definitioner mellan en komplex och svår uppgift. För att få en klar definition av begreppen används i denna arbetsbeskrivning definitioner av begreppen grundade på Li &
Lius (10) definitioner och modell för analys av uppgifters komplexitet. Modellen beskrivs i bilaga 3. Begrepp i modellen som återkommer i arbetsbeskrivningens fortsatta delar beskrivs kortfattat nedan.
1.2.2.1 Uppgifters och aktiviteters komplexitet
Begreppet komplexitet är relaterat till själva uppgiften eller aktiviteten.
Utifrån Liu & Li’s modell definieras en aktivitets/uppgifts komplexitet som
”sammanslagningen av uppgiftens all inre karakteristik som påverkar utförande av
uppgiften” ((10), sid 559). Med ”inre” menas karakteristik som inte beror på den som utför den eller omgivningen d.v.s. de är kontextfria
Uppgiftens inre karaktäristika kan beskrivas utifrån nio komplexitetsdimensioner (10), kort kan dessa beskrivas som (se modellen i bilaga 3):
o uppgiftens storlek
o mångfald av olika delar/komponenter i uppgiften o relationen mellan de olika delarna
o variation/föränderlighet i de olika delarna
o tillförlitlighet i information om hur uppgiften skall utföras o nyheter (avbrott eller förändring)
o oförenlighet mellan uppgiftens olika delar
o handlingskomplexitet dvs. de fysiska och kognitiva krav uppgiften ställer o tidsmässiga krav
Att analysera en aktivitet utifrån dessa dimensioner är till hjälp för att grovt kategorisera olika aktiviteter i ”enkla” respektive ”komplexa” även om aktiviteter inom varje kategori har olika grad av komplexitet. Exempel på ”enkla” respektive ”komplexa” aktiviteter utifrån analys av dess komplexitetsdimensioner ges i bilaga 4.
En uppgift eller aktivitets grad av komplexitet påverkas också när den utförs i en specifik situation av ett antal olika komplexitetsgivande faktorer vilka också beskrivs i modellen i bilaga 3. Genom att dessa kan varieras, förändras också uppgiftens komplexitet vilket kan utnyttjas i bedömningssyfte
De komplexitetsgivande faktorerna påverkar varje komponent av en uppgift, d.v.s. dess mål, respektive slutprodukt, information om utförandet och hur denna information presenteras samt steg och krav i processen. Vilka faktorer som påverkar vilka steg är beroende av i vilken kontext uppgiften utförs.
Exempel på komplexitetsgivande faktorer kan vara (se modell, bilaga 3):
o Om det finns oklarheter kring det specifika målet o Om det finns konflikter mellan olika mål/slutprodukter o Om det finns för mycket eller för lite information
o Om det är dålig matchning mellan hur informationen presenteras och hur man förväntat sig
o Hur många handlingar eller steg som krävs för att genomföra uppgiften o Vilka fysiska och kognitiva krav som ställs
o Om fler uppgifter eller delar av uppgifter skall utförs samtidigt
1.2.2.2 Uppgifters och aktiviteters svårhetsgrad
Begreppet svårhetsgrad är relaterat till görandet, d.v.s. hur svår uppgiften eller aktiviteten är att utföra för en viss person i en viss situation (10).
Svårhetsgraden är beroende av såväl
Uppgiftens/ aktivitetens komplexitet
Personens utförandekapacitet
Den aktuella kontexten (miljön).
Detta innebär att en enkel uppgift kan vara svår att utföra beroende på otillräcklighet i utförandekapaciteten t.ex. efter en nedsättning av fysisk, kognitiv eller sensomotorisk förmåga eller på grund av försvårande faktorer i miljön. En mycket komplex uppgift kan upplevas som lätt att utföra om personen har alla resurser som krävs såväl fysiska, kognitiva och miljömässiga, inklusive kunskap och vana/erfarenhet att utföra uppgiften.
2. Bedömning av aktivitetsutförande
2.1 Metod
Bedömningen av förmåga till görande grundas på en analys av utförandet relaterat till personens vilja/motivation, aktuella kapacitet, aktivitetens krav, och påverkan av den aktuella kontexten/miljön.
Bedömningen utförs enligt samma process oavsett aktivitetens komplexitet, men ju mer komplex en aktivitet är, desto större fokus läggs vid observation av process och
interaktionsfärdighet samt en fördjupad utförandeanalys om hur utförandet påverkas av förekomst av kognitiva svårigheter, såsom nedsättning av arbetsminne, exekutiva funktioner, uppmärksamhet, problemlösning, simultankapacitet, mental uthållighet etc.
Metod för arbetsterapeutens bedömning är observation av utförandet i den miljö personen befinner sig. Bedömning utgår från ett ”topp-down” perspektiv: Vad vill/behöver personen göra? Vad gör personen? Kan personen utföra detta? Hur utför personen detta? och Varför uppstår svårigheter i utförandet?
Analysgång (4, 11)
1. Personens utförande av uppgift eller aktiviteten i sin helhet.
Denna bedömning kan ha olika frågeställningar:
a. Om personen kan utföra uppgiften. Detta innebär om personen har förmåga och kunskap, dvs. kapacitet att utföra uppgiften. Denna bedömning kan också ha olika frågeställningar:
i. Om personen kan utföra uppgiften i sig. Denna bedömning utförs helst i en miljö med så liten påverkan av ”störande” miljöfaktorer som möjligt t.ex. enskilt i badrum eller träningskök.
ii. Om personen kan utföra uppgiften i sin egen dagliga livssituation- och miljö.
Denna bedömning utförs i en för personen naturlig situation och miljö som möjligt.
b. Om personen utför uppgiften (gör) på eget initiativ.
Här har faktorer i den omgivande miljön betydelse för utförandet varför denna bedömning bör utföras i den aktuella miljön.
c. Om personen utför uppgiften när det så behövs (vill/måste).
2. Om personen uppvisar svårigheter i utförandet görs simultant en utförandeanalys av vilka handlingar som personen har svårt att utföra och vilka nedsatta färdigheter (motoriska-process och/eller kommunikation/interaktionsfärdighet) som påverkar detta.
3. Utifrån vilka färdigheter som är nedsatta kan en fördjupad utförandeanalys göras vilken fokuserar på att identifiera bakomliggande förmågor/funktionsnedsättningar och/eller miljömässiga faktorer som påverkar utförandet. Metoder för detta beskrivs i andra relaterade arbetsbeskrivningar och annan litteratur.
Om personen klarar att utföra en uppgift eller aktivitet på en viss komplexitetsnivå i den aktuella miljön och sammanhanget, kan det ändå kvarstå farhågor om att det skulle uppstå svårigheter i utförandet ifall aktivitets komplexitet ökade, t.ex. utifrån andra krav i personens vardag. I dessa fall kan bedömningen kompletteras genom att medvetet öka aktivitetens komplexitet. Detta kan ske genom att förändra de kontextberoende komplexitetsgivande faktorerna utifrån Li och Lius modell (10). Exempel på olika sätt att öka en aktivitets
komplexitet beskrivs del 4. Att medvetet öka komplexitetens krav ger fördjupad kunskap om en persons av nedsättning av färdigheter och förmågor som påverkar utförandet.
Arbetsterapeuten tar i sin bedömning också hänsyn till personens egen upplevelse av hur svår uppgiften är att genomföra. Information om detta samlas in både före och efter utförandet för att få kunskap om såväl personens tilltro till sin förmåga, nöjdhet med sin förmåga och insikt i sin förmåga.
All bedömningar avslutas med en samlad kvalitetsbedömning av förmågan till utförande vilken ligger till grund för val av fortsatta bedömning.
Kriterier för kvalitetsbedömning(4) är:
Självständighet: personen utför aktiviteten/uppgiften utan assistans av annan person.
Effektivitet: om personen tids-och rumsmässig organiserar utförandet av uppgiften/aktiviteten på ett effektivt sätt
Ansträngning: om personen blir trött och ansträngd, fysiskt eller mentalt, vid utförandet av uppgiften/aktiviteten
Säkerhet: om personen utför uppgiften/aktiviteten utan risk för att skada sig själv, andra eller annat
Social interaktion. Denna kvalitetsbedömning kan vara aktuell om personen
uppvisar svårigheter i interaktion med andra personer i samband med sitt utförande av uppgiften/aktivitet som har betydelse för detta.
För kvantifiering av respektive kvalitetsindikator används gradering enligt WHO’s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (12), sid 25 kvantifiering av omfattning av problem i de olika ICFs komponenter: d.v.s. ”Inget”, Lätt”,
”Måttlig”, ”Svårt” eller ”Totalt” svårighet.
2.2 Instrument
Följande instrument används vid arbetsterapeutisk bedömning av personens utförande och för personens självskattning av sin förmåga Instrumenten beskrivs i detalj i bilaga 5.
2.2.1 Arbetsterapeutens bedömning
ADL-taxonomin® (11).
I detta instrument registreras om personen har kunskap och kapacitet att utföra (kan), om personen utför (gör) när så behövs (vill). Instrumentet omfattar 12 dagliga aktiviteter 47 uppgifter, benämnda delaktiviteter, vilka är hierarkiskt uppbyggda utifrån svårhetsgrad.
Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) ® (13, 14)
I detta instrument bedöms kvaliteten av de olika processfärdigheterna under utförandet av en uppgift. Uppgifterna väljs av personen själv och har olika grad av komplexitet.
2.2.2 Personens självskattning
Canadian Occupational Performance Measure (CMOP) (15)
I detta instrument identifierar personen självupplevda problemområden gällande sitt görande samt skattar betydelse av dessa uppgifter eller aktivitet, upplevelsen av sin förmåga att utföra dem och nöjdhet med sitt utförande på en 10-gradig skala.
3. Beslutsträd för val av aktivitet för bedömning av utförandet av dagliga aktiviteter med ökande komplexitet.
Beslutsträdet beskriver brytpunkter för val av grupper av dagliga uppgifter eller aktiviteter för bedömning av personens förmåga till utförande. Uppgifterna/aktiviteterna är
rangordnade från enkla till allt mer komplexa uppgifter/aktiviteter och därmed allt svårare att utföra Samtliga av dessa dagliga uppgifter ingår i ADL-taxonomin. En visualisering av beslutsträdet presenterat i bilaga 6.
Beslutsträdet börjar med de minst komplexa uppgifterna, vilka också därmed är de lättaste att utföra. Uppgifterna eller aktiviteterna inom varje steg i beslutsträdet är hierarkiskt organiserade utifrån Waehrens & Fisher’s (16) Rachanalys av svårhetsgrad i utförandet samtliga uppgifter i ADL-taxonomin. Denna bygger på bedömning av utförande av dessa uppgifter utifrån kvalitetskriterierna hos personer med hjärnskada. I beslutsträdet anges för varje uppgift inom vilken aktiviteten den tillhör i ADL-taxonomin samt dess hierarkiska gradering inom aktiviteten. Några uppgifter i de olika hierarkiska trappstegen faller inte inom beskrivningen av vilka uppgifter som ingår i det angivna steget. Dessa är markerade med blå färg. Hierarkin av uppgifter utifrån resultat av Raschanalysen har dock behållits i
trappstegen. Val av aktiviteter i det kliniska arbetet måste dock alltid utgå från den enskilde personens förutsättningar, såväl fysiska, sensomotoriska som kognitiva, vilket kan påverka på vilket steg bedömningen av dessa aktiviteter kan genomföras.
Några uppgifter eller aktiviteter används mycket sällan för bedömning vid rehabilitering inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Dessa är markerade med lila färg.
Val av aktivitet
I följande text beskrivs kriterier för val mellan för de olika stegen samt vilka uppgifter eller aktiviteter som kan vara lämpliga för bedömning av förmåga till utförande inom respektive steg.
Vid screening av utförandeförmågan väljs svårhetsgrad av handlingar och uppgifter utifrån en sammanfattande av bedömning av personens troliga förmåga. Denna bedömning baseras dels på observation av personens handlande och medverkan vid aktivitetsintervju dels kunskap om personens tidigare aktivitetsförmåga utifrån aktivitetsintervjun samt, samt information om personens nuvarande medicinska och neurologiska status inhämtade via journal och övriga teammedlemars bedömningar.
Val av aktiviteter vid fortsatt utökad och fördjupad bedömning grundas på resultat av tidigare bedömning och personens prioriteringar. Val av uppgifter/aktiviteter för bedömning av förmåga till utförande utgår generellt från enklare till allt mer komplexa aktiviteter (se färgmarkering i flödesschemat: från rött till turkos). Observation av personens spontana görande på vårdavdelning eller i sin egen miljö kan dock visa att det inte finns tecken på svårigheter i utförandet av uppgifter i de första stegen i beslutsträdet. I dessa fall startar den fördjupade och utökade bedömningen av förmåga till utförande av aktiviteter med högre komplexitet (blå- eller turkosmarkerat i flödesschemat).
3.1. Första bedömning/screening 3.1.1 Aktivitetsintervju
Som grund för förståelse av den enskilda personens vardagliga görande, vilja, vanor och roller görs först en aktivitetsintervju (3, 4). Personen, eller dennes anhörig om personen inte själv kan meddela sig, berättar om vem denne är och om den kontext personen befinner sig i utanför sjukhuset, tidigare förmåga till aktivitetsutförande, krav på aktivitetsutförande i vardagen, vilka uppgifter som upplevs betydelsefulla att kunna utföra. Personen tillfrågas också om sin egen upplevelse av sin förmåga till aktivitetsutförande i nuläget efter strokeinsjuknandet.
3.1.2 Screening av förmåga till uppgifts/aktivitetsutförande
För personer med manifest eller misstänkt stroke som vårdas vid SU görs en första screening av förmåga till aktivitetsutförande.
Exempel på aktiviteter av stigande svårhetsgrad vilka kan vara användbara för screening av aktivitetsförmåga är:
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-taxonomin
Skära med kniv och gaffel Äta och dricka 3
Läsa Kommunikation 4
Använda telefon Kommunikation 3
Ta på skor/strumpor På-och avklädning 4
Gå från ett rum till ett annat Förflyttning 3
Samtala Kommunikation 2
Flytta över från sängen till stol Förflyttning 2
Tvätta händer och ansikte Personlig hygien 1
Kamma håret Övrig kroppsvård 1
Dricka ur glas Äta och dricka 1
Påkalla uppmärksamhet Kommunikation 1
Simultant med bedömning av utförandeförmåga och processfärdigheter görs en första bedömning av insikt, medvetenhet och inlärningsförmåga utifrån metod beskriven i arbetsbeskrivning Bedömning vid kognitiv nedsättning
Utifrån observation av utförandet av de valda uppgifterna görs en kvalitetsbedömning av utförandeförmågan utifrån tidigare beskrivna kriterier.
3.2. Beslut om behov av fördjupad bedömning.
Utifrån den information som samlats in vid aktivitetsintervju samt resultatet vid screening av utförande tas beslut om fortsatt fördjupad bedömning baserad på omfattningen av
personens svårighet vid utförandet. Dessa har delats in i fyra grupper, markerade med olika färger i flödesschemat. (bilaga 6)
Ingen förmåga (Gul)
Personen kan inte aktivt medverka i bedömningen eller utför screeningsmoment utifrån ADL-taxonomins aktiviteter ”Äta och Dricka”, ”Övrig kroppsvård” och ”Kommunikation”
hierarkisk grad 1 med omfattande hjälpbehov och stora svårigheter i effektivitet, ansträngning och säkerhet. För dessa personer avvaktar vi med fortsatt bedömning av utförandet tills det medicinska tillståndet har förbättrats. Personen är i dagsläget aktuell för fortsatt kontakt, daglig mobilisering till sittande och generell stimulering.
Bedömningen upprepas när det medicinska tillståndet förbättrats.
Synbar nedsatt förmåga (Röd)
Personen medverkar aktivt men utför någon eller några av de utvalda ADL-uppgifterna med hjälpbehov eller synbara svårigheter i effektivitet, ansträngning och säkerhet av varierande grad. För dessa personer görs fortsatt och bedömning av utförandeförmåga med ökat antal uppgifter enligt beslutsträdets steg markerade med röd färg.
Misstänkt eller av personen själv upplevd nedsatt förmåga (Blå)
Personer som självständigt, effektivt, säkert och utan ansträngning utför de valda uppgifterna inom ADL-taxonomins aktiviteter eller mer komplexa screeningsuppgifter, men
a. där det under samtal och observation uppstår misstankar om svårigheter att utföra än mer komplexa uppgifter/aktiviteter
b. om personen själv uttrycker att denne upplever förändrad utförandeförmåga.
För dessa personer görs fortsatt och fördjupad bedömning av utförandeförmåga med ökat antal uppgifter av mer komplex karaktär enligt steg i beslutsträd markerade med blå färg.
God förmåga (Grön)
Personer som inte uppvisar några svårigheter med utförandet av uppgifter vid första screening, där det inte finns misstankar om svårigheter i mer komplext
aktivitetsutförande och där personen själv inte uppger någon upplevd förändrad förmåga. För dessa personer görs ingen ytterligare bedömning inom sluten vård.
Det är dock väl känt att många av dessa personer kan uppleva svårigheter med i sin mer stimuli-rika kontext utanför sjukhuset. Dessa personer ges därför muntlig och skriftlig information om risk för förändrad utförandeförmåga p.g.a. trötthet och om strategier för att hantera detta i sitt dagliga liv. Personen får även information om vart hen kan vända sig för råd och stöd efter utskrivningen. Denna information bör vara i skriftlig form.
3.3. Fördjupad bedömning av förmåga att utföra uppgifter och aktiviteter av ökande komplexitet
Val av aktiviteter för bedömning fördjupad bedömning av utförandeförmågan görs av arbetsterapeut och person tillsammans utifrån den samlade bilden av:
personens mål och prioritering
personens förutsättningar
uppgiftens eller aktivitetens krav
Utifrån detta väljs svårhetsgrad/grad av komplexitet på uppgiften och antalet uppgifter som skall utföras.
Steg 1.(Markerat rött på flödesschemat)
För personer som vid screening har uppenbara svårigheter att utföra enstaka enkla uppgifter utifrån ADL-taxonomins aktiviteter gradering 1-2 från ”Äta och Dricka” t.o.m.
”Kommunikation”, grad 1-2 görs fortsatt bedömning av aktivitetsutförande av utökade antal uppgifter av samma grader inom ADL-taxonomins aktiviteter” Äta och dricka”, Förflyttning, Toalettbesök, På-och avklädning, Personlig hygien, Övrig kroppsvård, och Kommunikation.
Dessa uppgifter, organiserade utifrån svårhetsgrad (16) är:
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-taxonomin
Klä på sig på överkroppen På-och avklädning 2
Förflytta sig från säng till stol eller mellan stolar
Förflyttning 2
Tvätta händer och ansikte Personlig hygien 1
Förflytta sig på och av toalettstolen samt torka sig i samband med toalettbesök
Toalettbesök 2
Kamma håret Övrig kroppsvård 1
Förflyttar sig i tid till toaletten Toalettbesök 4
Borstar tänderna Övrig kroppsvård 2
Klär av sig På-och avklädning 1
Utför blås-och tarmtömning viljemässigt/kontrollerat Toalettbesök 1 Dricker, för drycken till munnen och dricker Äta och Dricka 2
Åker bil Resor 1
Äter, för maten till munnen och äter Äta och Dricka 1
Meddela sig/påkalla uppmärksamhet Kommunikation 1
Steg 2. (Markerat rött i flödesschemat)
För personer som inte alls eller i mindre grad uppvisar svårigheter att utföra dessa aktiviteter görs fortsatt bedömning av aktivitetsutförande av svårare och något mer
komplexa uppgifter inom samma aktiviteter men med gradering 3-4. Dessa uppgifter, utifrån svårhetsgrad (16) är:
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-taxonomin Förse sig med och sönderdela maten Äta och Dricka 3
Läsa Kommunikation 4
Använda telefon Kommunikation 3
Förflytta sig mellan våningsplan via hiss eller Förflyttning 5 Klä på sig strumpor/strumpbyxor och skor På-och avklädning 4
Badar/duschar Personlig hygien 2
Förflytta sig mellan rum på samma våningsplan Förflyttning 3
Delta i en konversation Kommunikation 2
Ta fram kläder efter behov På-och avklädning 4
Klä på sig på underkroppen På-och avklädning 3
Ordna klädsel och ev. sanitets- eller inkontinenshjälpmedel Toalettbesök 3
Raka sig/lägga make up Övrig kroppsvård 3
Tvätta håret Personlig hygien 3
Steg 3 (Markerat blått på flödesschemat)
För personer som inte alls eller i mindre grad uppvisar svårigheter att utföra ovanstående uppgifter eller har misstänkt/självupplevd nedsatt förmåga vid utförande av mer komplexa uppgifter görs fortsatt bedömning av utförande av mer svåra/komplexa uppgifter. I denna grupp finns uppgifter med gradering 5-6 inom ”Förflyttning” och uppgifter gradering 5 inom
”Kommunikation”, uppgifter gradering 1-2 inom aktiviteten ”Matlagning” och Inköp av dagligvaror samt uppgifter gradering 1 inom ”Tvätt” och ”Städning”. Dessa uppgifter, utifrån svårhetsgrad (16) är:
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-taxonomin
Förflytta sig i yttre närmiljön Förflyttning 6
Utför småinköp I närbutik Inköp av dagligvaror 2
Planerar inköp Inköp av dagligvaror 1
Tvättar småtvätt för hand Tvätt 1
Utför daglig småstädning Städning 1
Skriver för hand eller på dator Kommunikation 5
Värmer dryck eller färdiglagad mat Matlagning 2
Göra iordning ett kallt mål mat Matlagning 1
Förflytta sig ut och in i huset Förflyttning 5
På denna nivå bedöms utförandeförmågan oftast genom flera relativt enkla uppgifter sammansatta till en än mer komplex aktivitet såsom att planera inköp, skriva inköpslista för hand eller smartphone/dator och utföra småinköpen.
Steg 4. (Markerat blått i texten)
Personer som inte alls eller i mindre grad uppvisar svårigheter att utföra ovanstående uppgifter går vidare till fortsatt bedömning av uppgifter gradering 4 inom ”Övrig kroppsvård gradering 3 inom aktiviteterna ”Matlagning”, På denna nivå kan även bedömning av
förmåga att klara uppgifter gradering 2 av aktiviteten ”Tvätt” och ”Resor”. Dessa uppgifter (16) är:
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-
taxonomin
Utför manikyr Övrig kroppsvård 4
Tillagar ett varmt mål mat Matlagning 3
Åker buss/spårvagn/tunnelbana Resor 2
Tvättar småtvätt i maskin Tvätt 2
Cyklar/köp moped Resor 4
Utförandet av uppgifter in aktiviteter inom tvätt och resor bedöms sällan inom den slutna akutvården, utan förekommer oftast när personen gått vidare i vårdkedjan till understödd hemgång eller rehabiliteringsmedicin.
Steg 5 (Markerat turkos i flödesschemat)
Personer som klarar att utföra ovanstående uppgifter kan vid behov gå vidare till
bedömning av alltmer svåra och komplexa uppgifter. Bedömning av utförandeförmåga på denna nivå förekommer sällan inom den slutna akutsjukvården men kan vara aktuella vid understöd hemgång eller senare rehabiliteringskedjan inom rehabiliteringsmedicin.
Bedömning av förmåga att köra bil utförs av speciellt utbildade arbetsterapeuter.
Dessa uppgifter i ADL-taxonomin är utifrån svårhetsgrad (16):
Uppgift Aktivitet Hierarkisk grad i ADL-taxonomin
Köra bil Resor 5
Utför veckostädning Städning 2
Utför pedikyr Övrig kroppsvård 5
Tyngre tvätt i maskin Tvätt 3
Utför veckoinköp/storköp Inköp av dagligvaror 3
Åker tåg/båt/flyg Resor 3
På denna nivå förekommer ofta bedömning av än mer dagliga komplexa
uppgifter/aktiviteter relaterade till yrke eller fritid som är betydelsefulla för personen.
Även dessa uppgifters komplexitet kan ökas på sätt som beskrivs i nästa avsnitt.
4. Att förändra uppgiftens eller aktivitetens komplexitet
Bedömningen av aktivitetsutförande av uppgifter/aktiviteter av ökande komplexitet kan dels göras genom att person och arbetsterapeut tillsammans väljer aktiviteter med ökande inneboende komplexitetsdimensioner, d.v.s. hur komplex aktiviteten i sig är.
Vid behov av fördjupad, kompletterande bedömning av personens utförandeförmåga kan uppgiftens eller aktivitetens komplexitet också ökas genom att påverka de
komplexitetsgivande faktorerna, vilka är kontextberoende.
Att öka komplexiteten i en uppgift innebär att uppgiften ställer ökande krav på kognitiva förmågor såsom t.ex. exekutiva funktioner, logiskt tänkande, arbetsminne, uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, planeringsförmåga, simultankapacitet, mental uthållighet etc. Men den ställer också ofta ökande krav på motorisk funktion såsom snabbhet i rörelser,
koordination, balans, finmotorik, fysisk uthållighet etc.
Exempel på aktiv förändring av en uppgifts/aktivitets komplexitet kan göras inom alla uppgiftens/aktivitetens komponenter
Mål och slutprodukt:
Förändra kvantiteten av den önskade slutprodukten t.ex.
o att göra två satser av pannkakor eller en halvsats av pannkakor
o att vid fösta tillfället endast brygga kaffe och vid andra tillfället både koka kaffe, bre smörgås, koka ägg vid samma tillfälle.
o Från att inhandla en vara i närbutik till att handla fler varor till en hel måltid Indata/Information:
Ge mindre specifik information om utförandet t.ex. från att ha klart definierat uppgiften ”baka muffins” och visa var recept, redskap, ingredienser etc. finns till att personen själv får leta upp detta.
Information om uppgiften och dess genomförande från flera källor t.ex. att få information både från text och via film på nätet.
Införa slumpmässiga, inte rutinartade händelser under genomförandet t.ex. att distrahera personen genom att börja prata om ett ämne hen är intresserad av. Eller att i förväg be en kollega att komma in och samtala med personen, medan denne t.ex. bakar.
Process:
Förändra uppgifter/aktiviteter och/eller dess genomförande t.ex.
Från att välja en uppgift där det endast finns en ”rätt” väg att genomföra den till att välja en uppgifter som kan utföras på flera olika sätt t.ex. laga frukost ”som man vill”
Öka antalet moment i uppgiften, dvs. välja allt mer omfattande uppgifter
Välja aktiviteter som personen inte brukar utföra rutinmässigt.
Använda aktiviteter som ställer större fysiska eller kognitiva krav och ev. konflikt mellan olika steg i processen t.ex. vid att laga lunch där flera spisplattor används samtidigt som personen engageras i samtal och interaktion med andra. Uppgiften kräver också att personen går/står en längre tid.
Tid:
Förändra uppgiftens/aktivitetens genomförande så
olika uppgifter eller delar av uppgifter skall utföras samtidigt t.ex. koka ris, steka fisk och koka grönsaker.
Öka tidspressen d.v.s. att aktiviteten skall genomföras på en bestämd tid t.ex. lunch skall vara klar inom 40 minuter.
Referenser
1. Sveriges Arbetsterapeuter. Vad heter det på svenska? Grundläggande begrepp och perspektiv inom arbetsterapi. Nacka: Sveriges Arbetsterapeuter; 2018.
2. Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1 ed. Lund: Studentlitteratur;
2012.
3. Fisher AG. Occupation-centred, occupation-based, occupation-focused: same, same or
different? Previously published in Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2013; 20: 162- 173. Scand J Occup Ther. 2014;21 Suppl 1:96-107. PubMed PMID: 25116751.
4. Fisher AG, Nyman A. OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. FoU-Rapport 1/2007. Stockholm: 2007.
5. Fisher AG. Occupational therapy intervention process model: a model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation-based interventions. Fort Collins, Colorado: Three Star Press; 2009.
6. Townsend EA, H.J P. Enabling occupation II : advancing an occupational therapy vision for health, well-being & justice through occupation / researched and written for Canadian Association of Occupational Therapists Ottawa: CAOT Publications ACE; 2007.
7. Kielhofner G. A Model of Human Occupation: Theory and application. 2 ed. Balitmore.
Philadelphia. Hong Kong. London. Munich. Sydney. Tokyo: Williams & Wilkins; 1995.
8. Haglund L, Henriksson C. Concepts in occupational therapy in relation to the ICF. Occup Ther Int. 2003;10(4):253-68. PubMed PMID: 14647539.
9. Polatajko HJ, Davis JA, Hobson SJ, Landry JE, Mandich A, Street SL, et al. Meeting the responsibility that comes with the privilege: introducing a taxonomic code for understanding occupation. Can J Occup Ther. 2004 Dec;71(5):261-8. PubMed PMID: 15633876.
10. Liu P, Li Z. Task complexity: A review and conceptualization framework. Int J Ind Ergon.
2012;42(6):553-68.
11. Törnquist K, Sonn U. ADL-Taxonomin® En bedöming av aktivitetsförmåga. Version 4.0. 2 ed.
Nacka: Sveriges Arbetstserapeuter; 2017.
12. Socialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm:
Socialstyrelsen, 2003.
13. Fisher AG. Assessment of Motor and Process Skills. Vol.1: Development, standardization, and administration manual. 6 ed. Fort Collins, CO: Three Star Press; 2006a.
14. Fisher AG. Assessment of Motor and Process Skills. Vol3: User manual. . 6 ed. Fort Collins, CO: Three Star Press; 2006b.
15. Law M, Baptiste S, Carswell A, McColl M, HJ P, Pollock N. Canadian Occupational Performance Measure. Svensk översättning och bearbetning. Nacka: Sveriges Arbetsterapeuter; 2016.
16. Waehrens EE, Fisher AG. Developing linear ADL ability measures based on the ADL Taxonomy: a Rasch analysis. Scand J Occup Ther. 2009 Sep;16(3):159-71. PubMed PMID:
18949630.
Bilagor
Bilaga 1. Färdigheter Bilaga 2. Begreppstaxonomi
Bilaga 3. Definition av uppgifters komplexitet och Liu & Li’s uppgiftsmodell Bilaga 4. Exempel på karakteristik hos enkla respektive komplexa aktiviteter Bilaga 5. Instrument för bedömning av utförande
Bilaga 6. Beslutsträd vid bedömning av förmåga att utföra uppgifter och aktiviteter av succesivt ökande komplexitet
