Utvecklad dialog om sexuell hälsa med fokus på unga kvinnor
– en möjlighet vid det gynekologiska besöket
Eva Wendt
Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/
enheten för allmänmedicin Sahlgrenska akademin FoU-enheten, Närsjukvården, Landstinget Halland 2009
(LOGGA)
© Eva Wendt 2009 eva.a.wendt@lthalland.se
Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/
enheten för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted, in any form or by any means, without written permission.
ISBN 978-91-628-7894-8 http://hdl.handle.net/2077/21178
Printed by Geson Hylte Tryck, Göteborg, Sweden 2009 Omslagsbild: Ung flicka. Foto: Odilon Dimier Bild på frågeformuläret. Foto: Tom Bengtsson Kvinnorna på de två fotona har inget samband med de i avhandlingen genomförda studierna.
”Varför inte? Det är det som de är till för, är det inte så? Vem annars skulle ta upp dessa frågor?”
”Jag tror att många människor tycker att det är lättare att ställa frågor och ta upp problem om någon annan tar första steget”
”När du har att göra med det området känns det naturligt att prata om sexualitet och sexuellt välbefinnande”
Citat från unga kvinnor
”Du kan öppna upp i en god dialog och få patienten att tala om hur hennes liv är, hur det är i relationen med en partner. På det sättet kan du byta till många olika riktningar i samtalet, då blir det mer naturligt med frågorna”
”När du har erfarenhet, utbildning och träning ändrar du ditt sätt att möta och ställa frågor till kvinnorna. Du skapar din egen roll, du ser mening och du ser dina perspektiv på livet. Och du tänker på andra sätt. Ju mer du läser, ju mer kan du stå vid sidan…och se totalt andra möjligheter”
Citat från barnmorskor, gynekologer och allmän -
läkare
Abstract
Improving the dialogue on sexual health with focus on young women – an opportunity associated with the gynaecological encounter
Eva Wendt, Sahlgrenska School of Public Health and Community Medicine, Department of Primary Health Care, University of Gothenburg.
Background: Many women who have sexual problems or who have been subjected to sexual abuse do not seek help and health professionals often avoid raising such issues.
The gynaecological encounter could be an opportunity for creating a dialogue aimed at improving women’s sexual health.
Article 1: Aim: To describe women’s experiences concerning the personnel´s behaviour in the situation of gynecologic examination. Design: Descriptive. Method: Open interviews with 30 strategically chosen women aged 18-82. Critical incident technique analysis.
Result: The main areas were trust and confirmation. The personnel enabled trust in the examination situation and they confirmed the woman as an individual. Trust concerned participation, confidence and support. Confirmation involved respect and engagement.
The opposite behaviour contributed to lack of trust and confirmation. Conclusion: Positive behaviour enabled trust and confirmed the women as individuals, while negative behaviour was decisive in an unfavourable way.
Article 2: Aim: To describe young women’s sexual health and their views on a dialogue about aspects of sexuality in connection with a gynecologic examination. Design:
Descriptive Method: Cross sectional study. Women aged 23, 26 and 29, who had been called for gynaecological screening (n=488, response rate 75 %). Descriptive statistics, multiple logistic regression and bivariate analysis. Result: Of the women 95 % had a positive attitude towards sexuality, although 22 % were dissatisfied with their sex life.
Questions about sexuality were considered appropriate by 92 % and about sexual abuse by 72 %. Demographic variables, aspects of life, sexuality and sexual abuse were irrelevant for whether women considered it appropriate to be asked such questions. Conclusion: The result can encourage health professionals to initiate a dialogue about sexual issues with young women.
Article 3: Aim: To describe young women’s perceptions of being asked questions by midwives or doctors pertaining to sexuality and sexual abuse in connection with visits for gynaecological examination. Design: Descriptive. Method: All 23, 26 and 29 year old women who had been called for gynaecological screening over a five-month period were invited to participate. Data comprised responses to open-ended questions in a questionnaire analysed by qualitative content analysis. Result: Midwives and doctors can be trusted and questions can open up a dialogue as well as clarify the woman’s situation. Furthermore, the context of a gynaecological examination is relevant and the women regarded sexuality as an essential part of life, thus such questions enable professionals to strengthen women.
Those who felt that it would not feel natural to be asked such questions considered that the context is wrong and such questions encroach on the personal sphere. Conclusion: There are good reasons for midwives and doctors to raise questions about sexuality and sexual
abuse when meeting young women.
Article 4: Aim: To describe the experiences of midwives and physicians with a focus on possibilities regarding a dialogue with young women on sexuality and sexual abuse.
Design: Descriptive. Method: A purposive sample of 26 midwives, gynaecologists and general practitioners aged 30-65, were interviewed. Data were analysed using qualitative content analysis. Result: The informants described their capacity to create a respectful encounter when meeting young women during a gynaecological visit and the potential to strengthen women and improve their sexual health. Support from the organisation and personal skills were found to promote dialogue while lacking organisational support and lacking communication skills as well as having difficult emotions complicated the situation. Conclusion: Dialogue offers possibilities for improving women’s sexual health.
Implications: The gynaecological encounter could be improved through reflection on the personnel´s behaviour. Education and supervision for health professionals are important for enhancing the quality of dialogue about sexual matters. This in turn could enable health professionals to raise these questions, thus improving women’s sexual health.
Key words: Behaviour, confirmation, dialogue, experience, gynaecologic examination, possibilities, sexual abuse, sexuality, sexual health, young women
ISBN 978-91-628-7894-8
Svensk sammanfattning
Utvecklad dialog om sexuell hälsa med fokus på unga kvinnor - en möjlighet vid det gynekologiska besöket
Bakgrund: Många kvinnor som har sexuella problem eller har varit utsatta för sexuella övergrepp söker inte hjälp och hälso- och sjukvårdspersonal undviker ofta att ta upp dessa frågor. Det gynekologiska besöket kan vara ett tillfälle för att skapa en dialog med syftet att förbättra kvinnors sexuella hälsa.
Artikel 1: Syfte: Att beskriva kvinnors erfarenheter av personalens beteende i samband med gynekologisk undersökning. Design: Beskrivande. Metod: Öppna intervjuer med 30 strategiskt utvalda kvinnor mellan 18-82 år. Analys med Critical incident teknik. Resultat:
De huvudområden som genererades var trygghet och bekräftelse. Personalen skapade trygghet i undersökningssituationen och de bekräftade kvinnan som individ. Trygghet handlade om delaktighet, tillit och stöd. Bekräftelse gällde respekt och engagemang.
Motsatt beteende bidrog till brist på trygghet och bekräftelse. Slutsats: Positivt beteende skapade trygghet och bekräftade kvinnorna som individer, medan negativt beteende var avgörande på ett ogynnsamt sätt.
Artikel 2: Syfte: Att beskriva unga kvinnors sexuella hälsa och deras syn på dialog om aspekter på sexualitet i samband med gynekologisk undersökning. Design: Beskrivande.
Metod: Tvärsnittsstudie. Kvinnor, 23, 26 och 29 år som hade blivit kallade för gynekologisk screening (n=488, svarsfrekvens 75 %). Deskriptiv statistik, multipel logistisk regression och bivariat analys. Resultat: Av kvinnorna hade 95 % positiv inställning till sexualitet trots att 22 % var missnöjda med sitt sexualliv. Frågor om sexualitet betraktades som naturliga av 92% och om sexuella övergrepp av 72 %. Demografiska variabler, aspekter på livet, sexualitet och sexuella övergrepp var ovidkommande för huruvida kvinnorna ansåg det naturligt eller inte att få sådana frågor. Slutsats: Resultatet kan stödja hälso- och sjukvårdspersonal att ta initiativ till dialog om sexuella frågor med unga kvinnor.
Artikel 3: Syfte: Att beskriva unga kvinnors uppfattningar av att få frågor av barnmorskor och läkare om sexualitet och sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning. Design: Beskrivande. Metod: Alla 23-, 26- och 29-åriga kvinnor som hade blivit kallade för gynekologisk screening under en femmånaders period inbjöds att delta i studien. Data bestod av svar på öppna frågor i ett frågeformulär och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Barnmorskor och läkare har förtroende och frågor kan öppna upp för en dialog såväl som klargöra kvinnans situation. Dessutom är sammanhanget för gynekologisk undersökning relevant, kvinnorna betraktade sexualitet som en viktig del av livet och frågor om aspekter av sexualitet kan göra det möjligt för barnmorskor och läkare att stärka kvinnor. De som inte kände att det skulle vara naturligt att få sådana frågor ansåg att sammanhanget var fel och att frågorna skulle kränka den personliga integriteten. Slutsats: Det finns goda anledningar för barnmorskor och läkare att ta upp frågor om sexualitet och sexuella övergrepp när de möter unga kvinnor.
Artikel 4: Syfte: Att beskriva barnmorskors och läkares erfarenheter med fokus på möjligheter avseende dialog med unga kvinnor om sexualitet och sexuella övergrepp.
Design: Beskrivande. Metod: Ett ändamålsenligt urval av 26 barnmorskor, gynekologer och läkare, 30-65 år intervjuades. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Informanterna beskrev sina möjligheter att skapa ett respektfullt möte med unga kvinnor vid ett gynekologiskt besök samt potentialen att stärka kvinnor för att förbättra deras sexuella hälsa. Stöd från organisationen och personlig färdighet främjade dialog medan brist på sådant stöd, brist på kommunikativ färdighet och svårhanterliga känslor försvårade situationen. Slutsats: Dialog skapar möjligheter att förbättra kvinnors sexuella hälsa.
Implikationer: Det gynekologiska besöket kan förbättras genom reflektion över personalens beteende. Utbildning och handledning för hälso- och sjukvårdspersonal är viktig för att öka kvaliteten på dialog om sexuella frågor. Detta i sin tur kan göra de möjligt för hälso- och sjukvårdspersonal att ta upp dessa frågor och genom det främja kvinnors sexuella hälsa.
Delstudier
I
Wendt E, Fridlund B, Lidell E.
Trust and confirmation in a gynecologic examination situation: a critical incident technique analysis.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004; 83: 1208-15.
II
Wendt E, Hildingh C, Lidell E, Westerståhl A, Baigi A, Marklund B.
Young women’s sexual health and their views on dialogue with health professionals.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2007; 86: 590-5.
III
Wendt E, Lidell E, Westerståhl A, Marklund B, Hildingh C.
Young women´s perceptions of being asked questions about sexuality and sexual abuse - a content analysis.
Midwifery (2009) doi:10.1016/j.midw.2009.06.008
IV
Wendt E, Marklund B, Lidell E, Hildingh C, Westerståhl A.
Experiences of midwives and physicians with focus on possibilities of creating a dialogue on sexuality and sexual abuse.
Submitted
Innehåll
Abstract 4
Svensk sammanfattning 6
Delstudier 8
Innehåll 9
Introduktion 13
Bakgrund 14
Det gynekologiska besöket 14
Gynekologisk undersökning 14
Dialog 15
Sexualitet 17
Sexuell och reproduktiv hälsa 18
Sexuell oförmåga och sexuella problem 20
Sexuella övergrepp 21
Hälsofrämjande arbete 21
Syfte 25
Avhandlingens övergripande syfte 25
Särskilda syften för delstudie I-IV 25
Metod 26
Delstudie I 26
Design 26
Urval 26
Datainsamling genom intervju 26
Kvalitativ analys med Critical incident teknik 27
Delstudie II och III 29
Design 29
Urval 29
Datainsamling genom frågeformulär 29
Statistisk analys (II) 31
Kvalitativ innehållsanalys (III) 31
Delstudie IV 33
Design 33
Urval 33
Datainsamling genom intervju 33
Kvalitativ innehållsanalys (IV) 33
Etiska överväganden 35
Resultat 36
Att skapa trygghet och bekräftelse (I) 36
Trygghet 36
Bekräftelse 36
Den sexuella hälsan (II) 37
Att få frågor om sexualitet och sexuella övergrepp (II) 37
Varför ska man ställa frågor (III) 40
Barnmorskor och läkare går att lita på 40
Öppna för en dialog 40
Klargör situationen 40
Sammanhanget känns relevant 40
Barnmorskor och läkare inger kraft 40
Sexualitet är en väsentlig del av livet 41 Inkräktar på den personliga integriteten 41
Sammanhanget känns irrelevant 41
Möjligheter att skapa en dialog om sexualitet och
sexuella övergrepp (IV) 41
Skapa ett respektfullt möte 42
Stärka kvinnor 42
Erhålla organisatoriskt stöd 42
Använda personliga färdigheter 42
Brist på organisatoriskt stöd 42
Bristande kommunikativ färdighet 43
Svårhanterliga känslor 43
Diskussion 44
Metoddiskussion 44
Trovärdighetsaspekter 44
Giltighet/Validitet 44
Tillförlitlighet/Reliabilitet 45
Överförbarhet/Generaliserbarhet 46
Resultatdiskussion (I-IV) 47 Personalens beteende har betydelse (I) 47 Unga kvinnors sexuella hälsa - ett motiv för
förebyggande och hälsofrämjande arbete (II) 48 Majoriteten av unga kvinnor ser naturligt på frågor
om sexualitet och sexuella övergrepp (II, III) 50 Barnmorskors, gynekologers och allmänläkares
möjligheter att förebygga sexuell ohälsa och främja
sexuell hälsa (IV) 50
Övergripande resultatdiskussion 52
Samstämmighet hos kvinnor och personal kring
dialog om sexualitet och sexuella övergrepp 53
Förbättra sexuell hälsa genom dialog 53
Att ta vara på det mellanmänskliga mötet 55
Slutsatser 56
Implikationer 57
Forskningsimplikationer 57
Kliniska implikationer 57
Tack! 58
Referenser 61
Frågeformulär 73
Introduktion
Sexualiteten berör och påverkar alla människor. Den är en del av livet under hela
livscykeln och kan både främja och hämma utvecklingen av personlig identitet,
välbefinnande och fysisk och psykisk hälsa (1). Unga kvinnor har största delen av
sitt sexuella liv framför sig och utgör därför en viktig grupp för att främja sexuell
hälsa och förebygga sexuell ohälsa i ett tidigt skede. Trots kunskap om hur viktig
sexualitet är för en god hälsa utgör dialog om sexualitet och sexuella övergrepp
en förhållandevis liten del av besöket inom de flesta av hälso- och sjukvårdens
specialiteter (2-4), även innefattande gynekologiska besök hos barnmorska och
läkare (5-6). Många inom hälso- och sjukvården upplever hinder för att ta upp
dessa frågor (7-10). Det finns dock uppfattningar om att hälsoprofessionella har
ansvar för att ta upp frågor relaterade till sexualitet (11). Sådana frågor borde
vara en del av helheten i vårdmötet (12) och det innebär ett misslyckande när
dessa inte kommer upp i samtalet (13). Gynekologiskt besök hos barnmorska,
allmänläkare och gynekolog skapar förutsättningar för dialog om sexualitet och
sexuella övergrepp, men det behövs en ökad kunskap kring vilka möjligheter som
finns för att utveckla detta möte.
Bakgrund
Det gynekologiska besöket
Att se en människa ur ett helhetsperspektiv, även avseende sexualitet, ger goda förutsättningar att främja hälsa och förebygga ohälsa (14). Det gör sannolikt stor skillnad för kvinnor om barnmorskor och läkare tar initiativ till dialog kring olika aspekter av sexualitet. Många kvinnor upplever hinder för att fråga själva (15, 16) och anser att frågor från personalen skulle underlätta för dem (17, 18). Mötet mellan barnmorska/läkare och patient kan utspela sig på många sätt beroende på de inblandade parterna och vad problemet handlar om. Hur atmosfären är på mottagningen, personalens beteende och förhållningssätt samt yttre attribut som till exempel stolen för gynekologisk undersökning påverkar hur kvinnan ser på besöket (19-21). Barnmorskan och läkaren är de som har kunskaper, de är på hemmaplan och har tolkningsföreträde. Det är kvinnan som behöver hjälp och därmed är mer eller mindre i underläge, vilket påverkar vad som kommer att sägas. Denna genusfråga behöver hälso- och sjukvårdspersonal vara medvetna om.
Genus skapas, tolkas och omskapas i vardagen i det vi gör (22) och definieras som den sociala dimensionen av att vara kvinna, man, pojke eller flicka. Attityder och uppfattningar sitter djupt i den personliga identiteten. Dessutom är en individ inte bara man eller kvinna utan har också andra tillhörigheter som klass och etnicitet.
Det sätter sin prägel på vad som är manligt och kvinnligt i alla situationer (23).
Gynekologisk undersökning
De flesta kvinnor är med om gynekologisk undersökning flera gånger i sitt liv. Det är en medicinsk handling som genomförs för att ställa en diagnos vid gynekologiska besvär, som en åtgärd vid differentialdiagnostik, vid gynekologisk screening eller som rutin under graviditet (24). När en ung kvinna för första gången ska vara med om en undersökning bör målsättningen vara att det ska ge henne en positiv erfarenhet som inte är förknippad med oro eller smärta. Det är viktigt eftersom den första undersökningen oundvikligen har inflytande på framtida undersökningar (19, 21). Sedan flera decennier har studier beskrivit situationen vid gynekologisk undersökning ur kvinnors perspektiv (25). Kvinnor anser att de behöver information och de vill ha kontroll över situationen (26). Kvinnor har dock erfarenheter av att de inte får tillräcklig information, både avseende hur undersökningen går till eller hur deras könsorgan ser ut eller fungerar (25, 27).
I undersökningssituationen kan kvinnan känna sig utsatt (28, 29) och uppleva
negativa känslor som handlar om rädsla för sjukdom, smärta och att kvinnan känner
sig generad och osäker (30). Kvinnors erfarenheter av gynekologisk undersökning
är beroende av personalens beteende. Undersökaren behöver vara medveten om
att inställning och kroppsspråk ofrånkomligen återspeglar attityden (19, 28). En
positiv vårdrelation skapas när personalen är engagerad, vården individualiserad
och fokuserad på patientens behov (31).
Under de senaste åren har forskning belyst möjligheterna att göra undersökningssituationen så positiv som möjligt för kvinnor. När det gäller undervisning av blivande läkare och barnmorskor är det viktigt att den blir verklighetsnära. Efter att ha tränat gynekologiska undersökningar på så kallade
”proffspatienter” kände sig läkarstudenter säkrare inför att börja göra gynekologiska undersökningar på klinik. De upplevde också att de fått bra stöd och guidning av sina handledare (32). Att träna på den gynekologiska undersökningssituationen genom rollspel har också visat sig vara en bra metod för att bli mer säker som blivande läkare samt att träna på hur en relevant gynekologisk anamnes tas upp på ett varsamt sätt (33). Det är också betydelsefullt att som student få feedback på sin undersökningsteknik och sitt beteende i mötet med kvinnan (34).
Dialog
Kommunikation av god kvalitet mellan personal och patient är en viktig del av besöket i vården och har välgörande effekt på hälsa. Skillnader i kvalitet handlar oftare om kommunikationsproblem än om tekniska aspekter på vården (35).
Ibland kan det räcka med att patienten får berätta om sina problem i en trygg miljö med en människa som visar omsorg, men personalen måste också nå en förståelse för patientens perspektiv (35).
Begreppet dialog betyder ”genom orden” (36). Bohm beskriver att i den kreativa dialogen delas antagande och förståelse, individen lär mer om sig själv och andra och upplever en känsla av mening. Utmärkande drag för en sådan dialog är genuint intresse och respekt, att människor fritt kan föra fram tankar och åsikter.
Dialogen bygger på jämlika relationer och det finns inte utrymme för hierarki eller auktoritet. Bohm ser dialogen som ett jämlikt möte där ingen försöker vinna (36).
Buber utvecklade en teori som tar sin utgångspunkt i människans sätt att relatera till omvärlden (37). Människans handlingar bestäms av det som sker mellan människor och av den situation som man befinner sig i. Det centrala i Bubers dialogfilosofi är att människorna ska vara jämställda i mötet. Först då blir mötet icke auktoritetsbundet och icke hierarkiskt strukturerat, vilket gör att individerna kan nå ömsesidig förståelse. Individens inställning till kommunikation har mer betydelse för hur dialogen blir än att en specifik metod eller teknik ska användas. I Bubers filosofi talas om en dialogisk attityd i mänsklig kommunikation och att den innehåller fyra huvuddimensioner; äkthet och tillförlitlighet, den inkluderande dimensionen, bekräftelse och att vara närvarande i dialogen.
Genom att vara tydliga, ärliga och rättframma i kommunikationen blir dialogen
äkta och tillförlitlig. I denna dimension ingår att visa känslor som är relevanta för
det som dialogen handlar om. Att individen inte sätter upp en fasad, inte har en falsk framtoning eller låtsas vara något han eller hon inte är. Det handlar också om att ta hänsyn till både andras och egna behov.
När dialogen är inkluderande innebär det försök att se den andra och erfara den andra sidan, att föreställa sig det verkliga från den andres synvinkel. Detta kan åstadkommas utan att den egna uppfattningen och självkänslan överges. Den inkluderande dimensionen innebär att känslomässigt försöka förstå den andres erfarenheter.
Bekräftelse betyder att den andre personen uppskattas för sitt eget värde och integritet. Den enskilda individen är helt och fullt accepterad som person även om han eller hon har motsatt uppfattning i specifika frågor. Bekräftelse involverar även önskan att hjälpa andra för att maximera deras möjligheter och en vilja att bli en hjälpare att förverkliga inneboende kraft” hos den andra, vilket främjar ömsesidig tillit.
Koncentration och fokus krävs för att vara närvarande för den andra. Föresatsen att vilja bli helt involverad visas genom att ta sig tid, undvika att bli distraherad samt att vara kommunikativt och känslomässigt tillgänglig. Det är viktigt att inte bara bli en betraktare som bara ser det som visas eller att vara en observatör som bara analyserar - det är vad som sägs som är meningsfullt. En dialogisk person lyssnar mottagligt, uppmärksamt och svarar klart och fullständigt (37).
Allt vi gör, även inom vården, har med normer och värderingar att göra. Det är
viktigt att vara medveten om och belysa att mötet mellan patient och vårdpersonal
inte är ett möte mellan två jämbördiga parter. Dessutom behandlas män och
kvinnor olika inom hälso- och sjukvården (20). Dessa aspekter stämmer dåligt
med Bubers dialogfilosofi där jämställdhet är det centrala (37). Relationen
mellan barnmorska/läkare och patient innebär således en maktasymmetri, vilket
kan avspegla sig i dialogen. Istället för ordet makt används ofta auktoritet vilket
handlar om både kunskap och om de attribut som barnmorskan/läkaren har, vilka
ger maktövertag i mötet. När det gäller läkaryrket finns dessutom samhälleliga och
kulturella föreställningar som har försett yrket med makt. Såväl klasstillhörighet
som status signalerar auktoritet även om den enskilde läkaren inte själv har
intresse av detta (20). Traditionellt har samtalet mellan läkare och patient präglats
av ett differentialdiagnostiskt sätt där läkaren styr dialogen med riktade frågor
och lyssnar efter sjukdomskriterier. Ett patientcentrerat sätt anses numera som
det mest gynnsamma (38). Det handlar om att vara inriktad på patientens hela
situation; psykosociala förhållanden, önskemål och känslor. Ett patientcentrerat
förhållningssätt påverkar patientens tillfredsställelse med besöket (31), liksom
hälsa och följsamhet (39). Patienter uppskattar kunskap, engagemang och intresse
medan en kommunikation som präglas av dominans och ointresse uppfattas som dåligt (38).
Hur människor både bemöter och blir bemötta genomsyras av heteronormativitet, vilket innebär att samhället har heterosexualitet som norm för människors sexualitet. Detta begrepp är centralt för förståelse av vissa bemötandeproblem inom vården (40). Heteronormativitet innebär konsekvenser för lesbiska kvinnor när de söker vård. Många läkare är helt omedvetna om huruvida de har mött lesbiska kvinnor i vården eller inte (2) och det är upp till kvinnor själva att berätta (41).
Heteronormativitet förekommer också inom mödrahälsovård under kvinnors graviditet och tiden efter (42). Barnmorskor visar detta genom hela processen i journaler och i den verbala kommunikationen med kvinnor och detta upplevs besvärande för såväl gravida lesbiska kvinnor som för deras kvinnliga partners (42). Detta osynliggörande är utmärkande för heteronormativitet. Det är kränkande för den som är bi- eller homosexuell att alla antas vara heterosexuella eftersom denna uteslutning ofta är omedvetet normativ och kan visa sig när personalen frågar om patientens sociala liv och relationer. När personalen uteslutande ser på patienten som heterosexuell försätts kvinnan i en situation där hon behöver ta ställning till om, och i så fall hur, hon ska berätta om sin sexuella läggning. Det finns också grund för oro och rädsla hos den som inte är heterosexuell eftersom det finns hälso- och sjukvårdspersonal som vill avstå från att möta homosexuella i sitt arbete, om de själva fick bestämma (43). Om personalen inte tydligt visar att de är positivt inställda till homosexualitet blir den enskilda patienten osäker (40).
Problemet med heteronormativitet blir tydligt när kvinnor söker vård för gynekologiska, reproduktiva eller sexuella problem där frågor om heterosexuella vanor och preventivmedel tas upp i anamnesen. Det förekommer att lesbiska kvinnor inte blir trodda när det till exempel uppger att de inte behöver preventivmedel. När personalen utgår ifrån att de möter en heterosexuell kvinna som har ett förhållande med en man, går sådana antaganden även ut över kvinnor som är bisexuella, asexuella och de som har flera partners. För lesbiska kvinnor kan det upplevas som att förneka både sig själv och sin partner, att inte våga berätta om sin sexuella identitet (40).
Sexualitet
Sexualitet definieras som en del av hela människans liv, en integrerad del av varje
människas personlighet och det gäller såväl man som kvinna som barn (44). Den
är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig som inte kan skiljas från
andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonymt med samlag och det handlar inte
om huruvida vi kan få orgasmer eller inte. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår sexualitet. Sexualiteten är mycket mer, den finns i energin som driver oss att söka kärlek, värme och närhet. Den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och därigenom vår psykiska och fysiska hälsa. Den påverkas av biologiska, psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, etiska, legala, historiska, religiösa och andliga faktorer (44). WHO:s definition bekräftar att hälso- och sjukvården behöver förhålla sig till människors sexualitet i alla olika verksamheter.
Sexuella känslor finns hela livet och redan mycket små barn har sexuell förmåga (45). Under pubertetsutvecklingen väcks hos de flesta ett sexuellt intresse för andra människor. Stigande nivåer av könshormoner utvecklar kroppen men förutom detta behöver identiteten utvecklas där trygg identitet grundas i en sund självkänsla (46). Att kunna relatera till andra är ytterligare en väsentlig del för ett tillfredsställande liv i sexuell gemenskap. Människor som ger varandra positiva sexuella upplevelser har goda förutsättningar till en fri och harmonisk utveckling (47).
Sexuell och reproduktiv hälsa
Hälsa och därmed även sexuell hälsa ses som en grundläggande mänsklig rättighet (44, 48). Världshälsoorganisationen för sexuell hälsa (World Association for Sexual Health, WAS) har definierat begreppet sexuella rättigheter; ”Sexual rights embrace human rights that are already recognized in national laws, international human rights documents and other consensus documents” (48). För en hälsosam sexualitet är det av stor betydelse att de sexuella rättigheterna (box 1) erkänns, får stöd, respekteras och försvaras av alla samhällen (48).
Sexuell och reproduktiv hälsa definieras av WHO som ett tillstånd av fullständigt
fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande inom alla områden som har med det
reproduktiva systemet att göra och inte enbart frånvaro av sjukdom. Sexualitet ska
vara fri från förtryck, diskriminering och våld. Människors sexuella rättigheter
ska respekteras, skyddas och uppfyllas (1, 44, 48).
Box 1. Innebörden av sexuella rättigheter enligt World Association for Sexual Health (WAS)*
Sexuell frihet
Innefattar möjligheten för individen att uttrycka sin fulla sexuella potential. Utesluter alltid och i varje situation av livet alla former av sexuellt tvång, utnyttjande och övergrepp.
Sexuell självständighet, sexuell integritet och skydd för den sexuella kroppen
Innefattar möjligheten att göra självständiga beslut om sitt eget sexuella liv i överensstämmelse med den egna personliga och sociala etiken, kontroll och njutning av våra egna kroppar fria från tortyr, stympning och våld av alla slag.
Sexuellt privatliv
Innefattar rätten till individuella beslut och intima beteenden så länge som de inte inkräktar på andras sexuella rättigheter.
Sexuell jämlikhet
Innebär frihet från all form av diskriminering oavsett kön, könsroll, sexuell orientering, ålder, ras, socialgrupp, religion eller fysisk och känslomässig oförmåga.
Sexuell njutning
Sexuell njutning, inklusive autoerotik (att tillfredsställa lustkänslor kopplade till den egna kroppen), är en källa till fysiskt, psykiskt, intellektuellt och andligt välbefinnande.
Känslomässiga sexuella uttryck
Sexuella uttryck är mer än erotisk njutning och sexuella aktiviteter.
Att fritt uttrycka sin sexualitet
Innebär att fritt uttrycka sin sexualitet genom kommunikation, beröring, känslomässiga uttryck och kärlek.
Att fritt välja sexuella förbindelser
Innebär möjligheten att gifta sig eller låta bli, att skilja sig och att etablera andra typer av ansvarsfulla sexuella förbindelser.
Att göra fria och ansvarsfulla val vid reproduktion
Innefattar rätten att välja att ha barn eller inte, antal och mellanrum mellan dem, och rätten till full tillgång till fertilitetsreglering.
Sexuell information grundad på vetenskapliga data
– Informationen bör grunda sig på vetenskapligt etisk forskning och spridas på lämpliga sätt till alla sociala nivåer.
– Rätten till omfattande sexualundervisning. Detta är en livslång process från födelsen genom livscykeln och bör involvera alla sociala institutioner.
– Rätten till sexuell hälsovård. Sexuell hälsovård bör finnas tillgänglig för att förebygga och behandla alla sexuella svårigheter, problem och rubbningar.
*Antaget av WAS vid den 14:e Världskongressen i Sexologi, 26 augusti 1999, i Hong Kong
Sexuell oförmåga och sexuella problem
Sexualiteten förändras under livet. Olika händelser påverkar sexuellt beteende, känslor och attityder. Ohälsa och sjukdom inverkar på sexuellt samliv (49-51) och negativa sexuella upplevelser och övergrepp kan orsaka ohälsa och sjukdom (52- 56). För att människors hälsa och möjligheter avseende sexualitet och relationer ska kunna tas tillvara är en av förutsättningarna att frågor som berör sexualitet och samlevnad tas upp i individens besök i hälso- och sjukvården. Men en stor del av de kvinnor som har sexuella problem söker inte hjälp (15, 57, 58). Det är därför viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal är medvetna om kvinnors sexuella problematik. Det är vanligt att personalen undviker att ta upp sådana frågor på grund av olika hinder, som att de inte vill genera kvinnan eller sig själva, att de har brist på kunskap och erfarenhet samt brist på resurser för att kunna hjälpa de kvinnor som vid förfrågan skulle uppge att de har problem (7, 10, 59, 60).
Unga kvinnor som är i början av sitt sexuella liv behöver grundläggande kunskap och svar på sina frågor. Många unga kvinnor har sexuella problem. I en nyligen publicerad studie hade 49 % av 13-21-åriga kvinnor upplevt smärtor och/eller obehag den senaste månaden vid heterosexuella samlag (61). Många heterosexuella unga kvinnor hade samlag trots att de kände obehag. De var av uppfattningen att den ideala kvinnan vill ha samlag, är lyhörd för sin partners behov och kan tillfredsställa dem. Att ha samlag med en man ansågs som en bekräftelse på att vara en normal kvinna (62).
För de flesta människor räcker det långt med tillåtelse att enbart prata med någon professionell om sina sexuella problem. Detta illustreras i en modell som utvecklades av psykologen Jack Annon på 1970-talet (63). Modellen kallas ”The PLISSIT model of sex therapy” och den visar fyra former av terapi; ”Permission, Limited informations, Specific Suggestions and Intensive Therapy”. Många sexuella problem orsakas av hämningar, ängslan och skuldkänslor. Genom att lyssna, ge individen tillåtelse och visa att det är vanligt att ha tankar och funderingar kring sin sexualitet kan onödigt lidande förhindras. Genom att ge människor information om kroppens anatomi och hur den fungerar sexuellt kan orealistiska förväntningar minska. Dessa två nivåer kan med grundläggande sexologiska kunskaper användas av alla professionella. Nästa steg i PLISSIT-modellen är att ge individen praktiska råd och övningar som är individuellt anpassade. I det sista steget, när det handlar om mer komplicerade sexuella problem, behövs en längre tids terapi där underliggande orsaker hanteras. Dessa två sista nivåer kräver mer kunskap inom sexologi vilket visar på behov av att kunna remittera till specialister för att personal inom hälso- och sjukvården ska våga ställa frågor om sexualitet.
PLISSIT modellen är dock en praktiskt användbar modell som visar att långt ifrån
alla sexuella problem behöver kvalificerad och långvarig terapi (63).
Sexuella övergrepp
Enligt WHO är fysiskt, psykiskt och sexuellt våld ett allvarligt hot mot kvinnors hälsa och välbefinnande och utgör en av de fem största bakomliggande orsakerna till kvinnors ohälsa (71). Våld mot kvinnor är ett mycket omfattande samhälls- och hälsoproblem (6, 53, 56, 64, 65). Definitionen av mäns våld mot kvinnor grundas på FN:s deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor som antogs av FN:s generalförsamling 1993. I deklarationen definieras mäns våld mot kvinnor; ”Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (66).
Sexuellt våld och tvång medför ofta långtgående negativa konsekvenser för hälsan (55, 56, 64, 65). Fysiska, känslomässiga och sexuella övergrepp är starkt förbundna med depression hos kvinnor (52, 67). I en studie om abortsökande kvinnor framkom att 12 % av kvinnorna hade känt sig pressade eller hotade av mannan vid det aktuella samlaget (68). Att ställa frågor om sexuella övergrepp är dock inget som görs rutinmässigt till kvinnor som besöker gynekologisk mottagning (6, 69). Inte heller i övriga hälso- och sjukvården ställs sådana frågor i någon större omfattning när kvinnor söker för ospecifika symtom som magont, huvudvärk och ledvärk (53, 55) och tecken på psykisk ohälsa, (52, 53, 67) vilka alla är symtom som kan ha samband med sexuella övergrepp (70).
I en WHO-studie intervjuades drygt 24 000 kvinnor från tio olika länder (71).
Liksom i tidigare forskning visade resultatet att våld i nära relationer är starkt förbundet med allvarliga hälsoeffekter. Globala och nationella strategier och program är nödvändiga för att minska våldet för att förbättra kvinnors hälsa och livssituation (71). Ett sätt vore att fånga upp våldsutsatta kvinnor när de av olika anledningar söker hälso- och sjukvården. Inte sällan är hälso- och sjukvården den enda myndighetskontakt som dessa kvinnor har. Det är därför viktigt att vid kvinnors besök hos läkare, barnmorska, sjuksköterska, psykolog, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut med flera skapa möjligheter för dem att berätta och att personalen sedan ska kunna ge adekvat omhändertagande. Ansvaret tydliggörs i Hälso och sjukvårdslagen (72). Merparten av våld mot kvinnor kommer sannolikt att vara dolt så länge inte någon ställer frågor om det (5).
Hälsofrämjande arbete
Hälsa är angeläget för både individen och samhället. Sedan slutet av 1940-talet
har synen på hälsa förändrats och WHO:s definition av begreppet har utvecklats
(14, 73, 74), se box 2.
Hälsa, som en resurs, handlar inte om att lägga skulden på den enskilda människan, individens livsstil eller beteende. Individen ska istället ges möjlighet att kontrollera och bemästra sin situation liksom möjlighet att ta makten över sitt liv. Genom detta ligger ansvaret för hälsa även hos samhället.
”Health promotion” är ett övergripande samlingsbegrepp som används internationellt (75). Det innefattar både promotion och prevention men även behandlande hälso/folkhälsoarbete. Det finns en relativt stor enighet om vad som är grundläggande för hälsopromotion, men det finns många åsikter om vad det egentligen är och hur det ska utövas. Genom det breda begreppet känner sig många professioner delaktiga i att arbeta med health promotion men det saknas en gemensam teoretisk referensram att utgå ifrån. WHO:s definition av hälsofrämjande fastställdes i dokumentet ”The WHO Health Promotion Glossary” vid Ottawa konferensen 1986 (14); ”Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical, mental and social wellbeing, an individual or group must be able to identify and to realise aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment”. Dokumentet sammanställdes för att underlätta förståelse, kommunikation och samarbete för människor som är engagerade i hälsopromotion på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Nya termer läggs till efter hand och kriterier för dessa är att de särskiljer hälsopromotion från andra hälsobegrepp eller att de har ett speciellt användningsområde. Under 1998 kom tillägget att hälsoutbildning är betydelsefullt för att informera om hälsa, inte minst i syfte att motivera människor att förbättra sin förmåga och sitt självförtroende för att utveckla sin hälsa (76). Nästa tidpunkt var 2006 (77) där nya termer handlade om evidensbaserad hälsopromotion, hållbar hälsopromotiv verksamhet och välbefinnande.
Box 2. Utveckling av WHO:s definition av hälsa
1948 Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller handikapp.
1986 Hälsa betraktas som en resurs och en väsentlig förutsättning för en människas liv.
1997 Hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet vilket innebär att alla människor bör ha tillgång till basala resurser för hälsa. Hälsa är oumbärlig för social och ekonomisk utveckling.
Hälsopromotion handlar om att den enskilda människan ska ha möjlighet att ha kontroll över, kunna påverka och förbättra sin egen hälsa. Detta begrepp sammanförs ofta med begreppet empowerment som innebär att ge individen egenmakt när det gäller eget liv och hälsa. Empowerment kan ses som det hälsopromotiva kunskapsområdets minsta gemensamma nämnare (78) och det finns stor enighet om att empowerment måste finnas med om en verksamhet ska kunna kallas hälsopromotiv (79). En holistisk syn på hälsa förespråkas av Nordenfelt (80). Han har definierat hälsofrämjande som ”alla åtgärder som någon individ, A, utför med avsikt att bevara eller förbättra hälsan hos någon individ, B, där A och B kan, men inte behöver, vara identiska personer” (81). Han skiljer på indirekt och direkt hälsofrämjande arbete, vilket är det som främst sker inom hälso- och sjukvården, att genom åtgärder påverka en människas kropp eller psyke.
Ett av de elva målområden om nya nationella mål för folkhälsan, som Sveriges riksdag beslutade om 2003, var ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård”
(82). Här betonas att hälso- och sjukvården, genom kunskap, förtroende, breda kontaktnät och många mötesplatser har unika möjligheter att arbeta för en positiv hälsoutveckling hos både individer och grupper. Den öppna hälso- och sjukvården har en särskild möjlighet eftersom de flesta människor kommer i kontakt med denna vårdnivå, inte minst via verksamheter som mödravård, barn- och skolhälsovård samt ungdomsmottagningar. I Ottawa-manifestet framgår att hälso- och sjukvårdspersonal, framförallt inom primärvården, har en mycket viktig uppgift i det hälsofrämjande arbetet (14).
När människor söker hälso- och sjukvården är resultatet av besöket till stor del beroende av förmågan att göra sig förstådd och att förstå. Trots kunskap om betydelsen av mötet mellan människor finns behov av ökad kompetens, att diskutera människosyn och uppdraget med verksamheten (38, 83). Att stärka individens ställning i vården innebär att se att patienten är expert på sin egen situation. När trygghet skapas har det stor effekt för livskvalitet och hälsa men när kommunikationen brister och problemen inte tydliggörs eller när det saknas samförstånd leder detta till fler besök, onödiga remisser, felaktiga behandlingar, bristande följsamhet, besvikelse och resignation hos patienten (38). Istället kan de många möten som sker varje dag, mellan personal och patient, användas till att skapa trygghet, ge kunskap och framtidstro (83). Genom att stärka människor inifrån ökar möjligheterna att individen klarar av sin situation (78). Det är avgörande för ett hälsofrämjande arbete att möta människor på deras egna villkor och för ett gott bemötande behövs kunskap om människors olika livsvillkor, inbegripet även sexualitet (83).
Internationella barnmorskeförbundet, International Confederation of Midwives
(ICM), klargör att barnmorskor har en viktig uppgift i hälsovård och utbildning,
inte bara för kvinnor utan också i familj och samhälle (84). ICM har samarbete med den internationella federationen för gynekologi och obstetrik, The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), som arbetar för att uppmärksamma kvinnors välbefinnande och hälsa speciellt vad gäller den hälsovård som bara kvinnor behöver. FIGO menar att det inom obstetrik och gynekologi finns speciella möjligheter och etisk skyldighet att vara förespråkare för kvinnors hälsovård (85). Det är viktigt att både förebygga sexuell ohälsa samt att främja sexuell hälsa.
För att barnmorskor, gynekologer och allmänläkare i högre utsträckning ska ta
upp frågor om sexualitet och sexuella övergrepp när de möter kvinnor vid ett
gynekologiskt besök, krävs ökade kunskaper kring kvinnors erfarenheter av
personalens beteende, samt varför och i vilken uträckning kvinnor tycker det känns
naturligt eller inte att få frågor om sexualitet respektive sexuella övergrepp. Det är
också värdefullt att ta del av kollegors erfarenheter med fokus på möjligheter att
skapa en dialog som kan förebygga sexuell ohälsa och främja sexuell hälsa. Detta
tillsammans kan ge personalen stöd och ökad trygghet i mötet, vilket kan stärka
unga kvinnors sexuella hälsa.
Syfte
Avhandlingens övergripande syfte
Syftet var att beskriva erfarenheter och uppfattningar av dialog om sexuell hälsa vid gynekologiskt besök.
Särskilda syften för delstudie I-IV
• Att beskriva kvinnors erfarenheter avseende personalens beteende i gynekologisk undersökningssituation i termer av avgörande händelser (Delstudie I)
• Att beskriva unga kvinnors sexuella hälsa och deras syn på dialog avseende aspekter på sexualitet i samband med gynekologisk undersökning (Delstudie II)
• Att beskriva unga kvinnors uppfattningar av att få frågor av barnmorskor och läkare avseende sexualitet och sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning
(Delstudie III)
• Att beskriva barnmorskors och läkares erfarenheter med fokus på möjligheter avseende dialog med unga kvinnor om sexualitet och sexuella övergrepp
(Delstudie IV)
Metod
Avhandlingen består av fyra beskrivande delstudier med både kvalitativ (I, III, IV) och kvantitativ ansats (II). Samtliga studier har en induktiv design eftersom avhandlingens syfte var att beskriva verkligheten utifrån kvinnors, barnmorskors, gynekologers och allmänläkares erfarenheter och uppfattningar. Översikt av de olika delstudiernas metoder redovisas i tabell 1.
Delstudie I
Design
Studien var en beskrivande kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, analyserad med Critical incident teknik (86).
Urval
För att få så många olika erfarenheter och infallsvinklar som möjligt gjordes ett urval med stor bredd (87). Kvinnorna hade sociodemografisk spridning avseende faktorer som ålder, utbildning, civilstånd och härstamning. De hade dessutom olika gynekologiska och obstetriska erfarenheter.
Datainsamling genom intervju
Data insamlades genom bandinspelade intervjuer (88). Kvinnan ombads berätta om positiva och negativa avgörande händelser som hon hade erfarenhet av från besök för gynekologisk undersökning. Under intervjun fick kvinnan följdfrågor på det hon berättade. De fick gott om tid och blev inte avbrutna. Intervjuerna varade 20-110 minuter, merparten 45 minuter. Inför analysen skrevs de ut ordagrant.
Tabell 1. Sammanställning av metoder för delstudie I-IV
Delstudie I II III IV
Design Beskrivande Beskrivande Beskrivande Beskrivande
Urval Strategiskt urval av 30 kvinnor, 18-82 år
Totalundersökning inom ett län, av 488 kvinnor, 23, 26 och 29 år vid gyneko- logisk screening
Se studie II Ändamålsenligt urval av 26 barnmorskor, gynekologer och allmänläkare Datainsamling Intervju Frågeformulär, nominal-
och ordinalskalenivå Öppna frågor i
frågeformulär Intervju Dataanalys Critical incident
teknik Deskriptiv och analytisk
statistik Kvalitativ
innehållsanalys Kvalitativ innehållsanalys
Hälften av intervjuerna skrevs ut av en sekreterare på kvinnokliniken och hälften skrevs ut av huvudförfattaren.
Kvalitativ analys med Critical incident teknik
Att analysera en text med Critical incident teknik ger ett resultat som beskriver
avgörande beteenden när det gäller en aktivitet som har med ett yrke eller arbete
att göra (86). Analysmetoden innebär att avgörande händelser som är relaterade
till syftet för studien tas fram ur texten. I denna studie analyserades personalens
beteende vid besök för gynekologisk undersökning. Analysen startade med
genomläsning av intervjuerna. För de intervjuer som sekreteraren skrev ut
lyssnade huvudförfattaren samtidigt på bandinspelningen för att komma nära
materialet. Därefter identifierades i texten 444 avgörande händelser som var
relaterade till syftet. Händelserna kategoriserades i grupper som benämndes med
beteenden. Utifrån dessa grupper bildades 30 subkategorier vilka i sin tur bildade
fem kategorier. Slutligen koncentrerades de fem kategorierna i två huvudområden
som beskrev den samlade strukturen av de avgörande händelserna (86), se tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysprocess med Critical incident teknik – kategori ”Att främja delaktighet” som var en av tre kategorier under huvudområdet om trygghet Exempel på citat BeteendeUnderkategori Kategori Huvudområde nnan jag klädde av mig, berättade hon d hon skulle göra, känna på magen, modern och att det inte var något annat, hon förklarade precis.”
Innan undersökningen; Vem som ska undersöka Hur undersökningen går till Visa med bilder Visa instrument Hur det kan kännas vid undersökningen Varför undersökningen ska göras Varför man undersöker på ett visst sätt Visar hur kvinnan ska ligga i undersökningsstolen Personalen ger information i samband med undersökningen u har jag den här som jag visade dig h berättade om för dig förut och hon prepade sig medan hon gjorde dersökningen.”
Vid undersökningen; Vad som händer, hur undersökningen går till Visar instrument Visar resultat arför det gjorde ont var därför att stan var där men den hade gått tillbaka, t såg ganska bra ut.”
Efter undersökningen; Informerar om resultatet Information om anledningen till besvären Förslag och information om möjliga åtgärderAtt främja delaktighet Personalen skapade trygghet i undersökningssituationen an berättade för mig, här är ägget och ser, här kommer det igen, allt är under ntroll.”
Personalen undervisar om kroppens funktioner Personalen undervisar om kroppens funktioner örsta gången du gör ett cellprov så vet inte varför. Och om de skulle hitta gra förändringar, vad gör man då, nebär det att man har cancer eller? Som g kommer ihåg så förklarade hon inte ls.”
Personalen gav otillräcklig information Personalen gav otillräcklig information (negativ motsvarighet till att skapa delaktighet)
Delstudie II och III
Design
Studie II och III hade beskrivande induktiv design och för båda studierna analyserades data från ett och samma frågeformulär. För att beskriva huruvida och av vilka anledningar unga kvinnor tyckte det skulle kännas naturligt att få frågor om sexualitet och övergrepp kombinerades kvantitativ och kvalitativ metod (II, III). Data baserades på slutna flervalsfrågor (II) och öppna frågor (III) i ett frågeformulär. För att analysera de öppna frågorna användes kvalitativ innehållsanalys och flervalsfrågorna analyserades med beskrivande och analytisk statistik.
Urval
I studien ingick alla unga kvinnor, 23-29 år som under mars-juli 2006 kom till barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar för gynekologiskt cellprov inom screeningverksamheten i ett län i sydvästra Sverige.
Datainsamling genom frågeformulär
Frågorna baserades på en nationell studie från 1996 (89). De frågor som valdes
ut för delstudie II var på nominal- och ordinalskalenivå. Det nykonstruerade
frågeformuläret innehöll 28 frågor, vilka delades in i tolv sektioner, se box 3.
Frågeformuläret granskades av barnmorskor och läkare som var insatta i ämnet samt av doktorander och forskare som hade kunskap i hur en enkät konstrueras. En pilotstudie med 20 kvinnor genomfördes, vilken hade samma urvalskriterier som studien i sin helhet. Pilotstudien ledde inte till några ändringar av frågorna. Skriftlig information om studien skickades i samband med inbjudan för gynekologiskt cellprov från det patologiska laboratoriet i länet. Kvinnorna fick veta att det var frivilligt att delta i studien och att deltagandet var anonymt. I det aktuella länet skickades inbjudan för cellprov endast ut på svenska. Detta kan förklara varför en mycket liten del icke svenskspråkiga kvinnor hörsammade kallelse. Därmed exkluderades kvinnor som inte kunde förstå, läsa och skriva svenska ur studien.
Box 3. Indelning av frågor i frågeformulär för delstudie II
1. Bakgrundsvariabler.
2. Tillfredsställelse med aspekter av livet och kvinnans aktuella livssituation.
3. Inställning och förhållande till sexualitet.
4. Kvinnans sexualitet. Huruvida och i vilken omfattning det skulle kännas naturligt eller inte att barnmorska eller läkare skulle ta upp frågor om sexualitet ur olika avseenden i samband med besök för gynekologisk undersökning. I vilken utsträckning kvinnan tidigare blivit tillfrågad.
5. Hur kvinnan sökt svar på funderingar kring sin sexualitet.
6. Graviditet.
7. Preventivmedel.
8. Sexuellt överförbara infektioner.
9. Erfarenheter av sexuella övergrepp samt om våld som inte har samband med sexualitet.
10. Öppna hypotetiska frågor om varför kvinnan ansåg att det skulle kännas naturligt eller inte att bli tillfrågad om sexualitet respektive sexuella övergrepp i samband med besök för gynekologisk undersökning.
11. Livsstil och uppfattningar om vad som är viktigt för den goda sexualiteten.
12. Det kvinnan själv ansåg viktigt för god och positiv sexualitet.
