SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
DAGS ATT CHECKA IN OCH UT!
En observationsstudie om
följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi.
Malin Gustafsson och Cecilia Holmberg
Uppsats/Examensarbete: 15 högskolepoäng
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård/Examensarbete magister
Nivå: Avancerad nivå
Titel (svensk):
Titel (engelsk):
Dags att checka in och ut! En observationsstudie om följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi.
Time to check-in and out. An observational study about compliance to WHO:s checklist for safe surgery.
Uppsats/Examensarbete: 15 högskolepoäng
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård/Examensarbete magister
Nivå Avancerad nivå
Termin/år: VT 2017
Handledare: Per -Arne Svensson och Monica Kelvered.
Examinator: Chatarina Löfqvist
Nyckelord: WHO:s checklista, patientsäkerhet, kommunikation, teamarbete, perioperativ vård.
Sammanfattning:
Bakgrund: Varje år genomförs det cirka 700 000 operationer i Sverige. Som patient på en operationsavdelning föreligger det en risk att drabbas av vårdskada. Teamarbete,
kommunikation och preventivt säkerhetsarbete ligger till grund för att minska risken att skador uppstår. Världshälsoorganisationens (WHO) checklista för säker kirurgi är ett av de verktyg som används för att öka säkerheten. Forskning visar att det är dålig följsamhet och svårt att få personalen att använda den i fullgod utsträckning. Syfte: Syftet med studien är att observera följsamheten till momenten Time-out och Sign-out från WHO:s checklista i den intraoperativa vården på ett sjukhus i södra Sverige. Metod: Studien är genomförd som en observationsstudie med kvantitativ ansats. Studien är baserad på sammanlagt 14 stycken observationstillfällen där följsamheten till Time-out och Sign-out observerades. Ett
observationsprotokoll har använts för insamling av data till resultatet. Studien är genomförd på ett mellanstort sjukhus i södra Sverige. Resultat: Time-out genomfördes i samtliga fall medan formell Sign-out endast genomfördes vid nio av observationerna. Patientens identitet, planerat ingrepp och plats för incision bekräftades flest gånger i samband med Time-out. Vid Sign-out var det genomfört ingrepp, huvudingrepp och postoperativa ordinationer som bekräftades mest frekvent. Trots att samtliga i teamet befann sig på operationssalen vid genomgång av checklistan genomförs det sällan en paus i arbetet för att göra en Time-out och Sign-out. Slutsats: Studien visar att följsamheten till att genomföra en Time-out är hög men att delmomenten i checklistan inte bekräftas och följs i samma utsträckning. Sign-out har inte lika hög följsamhet varken i genomförande eller innehåll.
Nyckelord: WHO:s checklista, patientsäkerhet, kommunikation, teamarbete, perioperativ vård, operationssjuksköterskans profession.
Abstract
Background: Approximately 700 000 surgery procedures are performed every year at several hospitals in Sweden. As a patient undergoing surgery there is always a risk to get injured from care damage by mistake. Teamwork, communication and preventive safety work are the reason for reducing the risk of injury in the operating room. The World Health Organization surgical checklist is one of the tools used to increase safety. Research shows that it is
unsatisfied compliance and difficult to get the staff to use it to the fullest extent. Aim: The aim of the study is to observe compliance with the Time-out and Sign-out from the WHO checklist in the intraoperative care. Method: The study was accomplished as an observation study with quantitative approach. The study was based on a total of 14 observations where compliance with Time-out and Sign-out was observed. An observation protocol has been used to collect data to the result. The observations were performed in a hospital in southern
Sweden. Results: Time-out was performed in all our observations while formal Sign-out was only performed at nine of the observations. The patient's identity, planned operation and site of incision were confirmed most times in connection with Time-out. At Sign-out the most frequently confirmed items of the checklist were which surgery was performed, the main surgery and postoperative prescriptions. Although all of the team members were in the operating room when reviewing the checklist, they were rarely taking a break during the Time-out and Sign-out. Conclusion: The study shows that the compliance to perform a Time- out is high but that the items in the checklist is not confirmed and followed to the same extent.
Sign-out does not have as high compliance either in accomplishment or content.
Keywords: WHO checklist, patient safety, communication, teamwork, perioperative care, theatre nurse's profession.
Förord
Vi vill tacka våra handledare Per-Arne Svensson och Monica Kelvered för deras tålamod och engagemang med vårat arbete. Ni har varit ett stöd genom hela processen och det hr varit enkelt att få kontakt med er. Vi vill även tacka personalen och verksamheten på
operationsavdelningen där studien genomförts. Utan er tillåtelse hade den här studien inte gått att genomföra.
Malin och Cecilia.
Innehållsförteckning
Inledning...4
Bakgrund...5
Teori...5
Operationssjuksköterskans profession...5
Perioperativ vård...6
Centrala begrepp...7
Patientsäkerhet...7
Säkerhetskultur...8
Teamarbete...9
Kommunikation...10
WHO:s checklista för säker kirurgi...11
Checklistan i Sverige...12
Aktuellt forskningsläge...12
Problemformulering...13
Syfte...13
Metod...14
Urval...14
Mätinstrument...14
Datainsamling...15
Dataanalys...15
Forskningsetiska överväganden...15
Resultat...16
Översikt...16
Time-out...17
Presentation av teamet...17
Delmoment under Time-out...18
Deltagande och genomförande...18
Sign-out...19
Delmoment under formell- och informell Sign-out...19
Deltagande och genomförande...21
Diskussion...22
Metoddiskussion...22
Resultatdiskussion...25
Slutsats...28 Referenslista...29 Bilagor...33
Bilaga 1 – WHO:s Checklista för säker kirurgi Bilaga 2 – Checklista från vald operationsavdelning Bilaga 3 – Originalprotokoll
Bilaga 4 – Observationsschema för Time-out och Sign-out Bilaga 5 - Informationsbrev
Bilaga 6 - Forskningspersonsinformation
Inledning
Varje år genomförs det cirka 700 000 operationer i Sverige. Syftet med kirurgi är att bota sjukdom och rädda liv. Som patient anförtror du dig till vården och förutsätter att den utförs med säkerhet. Förekomsten av vårdskador inom den perioperativa vården har minskat de senaste åren men statistiken visar att patienter fortfarande drabbas av det (Socialstyrelsen, 2017). Faktorer som teamarbete, kommunikation och säkerhetsrutiner i form av checklistor ses som en tillgång och nytta för patientsäkerhetsarbetet (Öhrn, 2013).
World Health Organisation (WHO) Surgical Safety Checklist har förbättrat patientsäkerheten i samband med kirurgiska ingrepp sen den sattes i bruk år 2009 och idag används den i 122 länder. Forskning visar att introducering och implementering har betydelse för personalens följsamhet till checklistan (Roberthson Smith, 2016). Checklistan ska användas före och efter operationen och underlätta arbetet för samtliga personalkategorier i teamet. Att använda checklistan kan av personalen upplevas som en ökad känsla av trygghet och säkerhet (Levy et al., 2012). Målet med checklistan är att öka patientsäkerheten genom att samtliga personalkategorier ska vara involverade, arbetet ska stanna upp och alla ska delges information från varandra. Våran upplevelse är att det finns skillnader i användandet av WHO:s checklista hos operationspersonalen. Syftet med den här studien är att studera följsamheten till momenten Time-out och Sign-out från WHO:s checklista i den intraoperativa vården.
Bakgrund
Teori
Operationssjuksköterskans profession
Operationssjuksköterskans profession karakteriseras av en vård där patienten skall erbjudas trygghet och välbefinnande i en högteknologisk och komplex miljö på en operationsavdelning. Sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik (Svensk Sjuksköterskeförening, 2015). Specialistsjuksköterskans kärnkompetenser är samma som hos
en legitimerad sjuksköterska, men kompetensen innefattar också kunskaper om perioperativ vård, säkerhet, hygien och aseptik, förebygga och begränsa smitta och smittspridning, bevara patientens autonomi, integritet och värdighet, genomföra god positionering, medicinsktekniska produkter, ledarskap och kommunikation samt att utföra vård i en miljö med god kvalitet för både patienter och kollegor. I operationssjuksköterskans kompetens ingår även att återskapa-, bevara och underlätta hälsa genom att ha kunskaper om människokroppen och de operationsmetoder samt tekniker som används vid kirurgisk behandling.
Operationssjuksköterskan skall ständigt vara uppdaterad inom forskningen och arbeta efter evidensbaserad vård (Bäckström, 2013). Det ingår även att bedriva utvecklingsarbete som en del i kompetensutvecklingen. Det är viktigt att operationssjuksköterskan har självkännedom och förmåga att se och identifiera behov av att vidareutveckla sig. Operationssjuksköterskans värdegrund utgår från att vårda alla människor med lika värde och respekt för den enskilda individen. Vården skall vara säker och trygg och patienten skall uppleva förtroende för vårdpersonalen. Operationssjuksköterskan leder arbetet i den perioperativa vården på operationssalen vid både planerade- och akuta ingrepp (Riksföreningen för operationssjukvård, 2011). Det är därför viktigt med bred kunskap som innefattar många olika sorters ingrepp samt erfarenhet för att kunna hantera all information samt de oväntade situationer som uppstår. Komplexiteten i operationssjuksköterskans vårdande ställer krav på den intellektuella kapaciteten och konsten att kunna kommunicera med olika yrkeskategorier i olika situationer. Varje operationsenhet måste formulera riktlinjer för hur operationssjuksköterskans säkerhetsarbete och kontrollrutiner skall genomföras (Bäckström, 2013).
Hur framtiden för operationssjuksköterskans profession och den perioperativa vården kommer att se ut påverkas av vårdprioriteringar och rådande hälsoekonomi. Förändrade- och nya operationstekniker i kombination med ökad tillväxt av mikroorganismer och resistensutveckling leder till påverkan på vår utveckling samt hur vården kommer att utformas. Detta ställer högre krav på att operationssjuksköterskan ständigt måste utveckla sin kompetens, göras delaktig och hålla sig uppdaterad kring ny evidens och forskning.
Operationssjuksköterskan har en självklar plats i framtidens vård genom sin unika kompetens som ingen annan yrkeskategori kan ersätta (Riksföreningen för operationssjukvård, 2011).
Perioperativ vård
Den professionella omvårdnad operationssjuksköterskan genomför i samband med patientens operation kallas för perioperativ vård. Begreppet perioperativ vård har använts sedan 80- talet i Sverige i samband med att forskning blev tillgängligt och det kom ursprungligen från USA. I den perioperativa vården sker vårdandet i tre faser: pre-, intra och postoperativt. Den perioperativa vården skall vara personlig och professionell gentemot patienten så denne känner stöd och trygghet i samband med sin behandling (Bäckström, 2013).
Vårdmiljön skall främja läkning och återhämtning samt öka välbefinnandet och skapa en tillitsfull relation mellan operationssjuksköterskan och patienten. Den perioperativa omvårdnaden skall även utföras med säkerhet och omtänksamhet baserat på operationssjuksköterskans kompetens och ansvar. Den skall ses som förebyggande vård genom att operationssjuksköterskan utför omvårdnadsåtgärder som bevarar hälsa och minskar risken för att sjukdom och skada skall uppstå, förebygga infektioner och hypotermi.
Operationssjuksköterskan skall tillsammans med sina kollegor övervaka patientens utsatta och sköra delar och se till att ingen skada uppstår som går att förebygga eller undvika. I den perioperativa vården är det av betydelse att operationssjuksköterskan ger tydlig information och instruktioner för att minska ytterligare påfrestningar för patienten som redan befinner sig i en utsatt och främmande situation (Bäckström, 2013).
Det finns mer vedertagen forskning kring den pre- och postoperativa vården än den intraoperativa, vilket innefattar den vård som ges inne på operationssalen. Den perioperativa vården har sin utgångspunkt från vetenskapen och operationssjuksköterskans profession och utgångspunkt ligger i att ta hänsyn till patientens hälsa och välbefinnande, miljön samt tekniken på operationssalen. Operationssjuksköterskan har det övergripande ansvaret för att patienten mår väl och att säkerheten upprätthålls. Den perioperativa vården förutsätter att operationssjuksköterskan är omställningsbar och har förmåga till kommunikation mellan olika yrkeskategorier samt patienten och dennes anhöriga (Kelvered, Öhlén & Åkesdotter Gustafsson, 2011).
Centrala begrepp
Patientsäkerhet
Patientsäkerhetslagens (SFS 2010:659) främsta syfte är att främja hög patientsäkerhet och tydliggöra att vårdgivaren har ett ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Socialstyrelsen definierar patientsäkerhet främst som ett skydd mot vårdskada (Socialstyrelsen, 2017). Definitionen är inte helt enkel och självklar och förut ansågs vårdskador vara starkt förknippade med medicinsk teknik, idag ser vi på begreppet med andra ögon (Ödegård, 2013). En vårdskada definieras som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (Socialstyrelsen, 2017). Operationsmiljön ses som en högteknologisk och komplex miljö där multiprofessionella team skall samarbeta och detta ses även som en högriskmiljö där misstag och avvikelser kan inträffa (Öhrn, 2013).
För att skapa en hög patientsäkerhet i samband med kirurgi är det två huvudkomponenter som belyses: kommunikation och effektivt teamarbete (Jones & Durbridge, 2016). Synen och tanken kring patientsäkerhet har förändrats från bestraffning av dem som gjort fel till att idag arbeta med mer preventiva metoder och verktyg samt att upprätta säkerhetsbarriärer för att minska risken för vårdskador (Öhrn, 2013).
En av operationssjuksköterskans viktigaste kärnkompetenser handlar om säker vård. World Health Organisation Safety Checklist har idag införts på alla sjukhus i Sverige och används för att säkerställa att operationssjuksköterskan genomför säkerhetskontroller perioperativt (Bäckström, 2013; Riksföreningen för operationssjukvård, 2011). Operationssjuksköterskans samarbete med de olika yrkesprofessionerna samt ett korrekt användande och införande av WHO:s checklista utgör grundstenen i säker vård. Checklistan har visat sig att markant minska andelen allvarliga komplikationer postoperativt. De ansvarsområden som operationssjuksköterskan ansvarar för på checklistans punkter är steriliteten av operationsområdet och instrumenten, att instrument och förbrukningsmaterial är korrekt nedräknade efter avslutad operation samt att biologiska preparat tas omhand på ett korrekt sätt (Riksföreningen för operationssjukvård, 2016).
Säkerhetskultur
Säkerhetskultur benämns enligt Richter och Koch (2004) som ”en gemensam och inlärd mening, erfarenhet och tolkning av arbete och säkerhet, delvis symboliskt uttryckt, som vägleder människors handlingar gentemot risk, olyckor och prevention” (s.191). Det krävs en god säkerhetskultur för att skapa god patientsäkerhet. Syftet med säkerhetskulturen är att upprätthålla en hög patientsäkerhet och utifrån sin kompetens kunna identifiera brister i systemet och åtgärda riskerna utifrån de lagar och föreskrifter som finns (Öhrn, 2013). Varje enskild medarbetare har en skyldighet enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) att rapportera tillbud och avvikelser.
Säkerhetskulturen har sin utgångspunkt i att se till patientens bästa och reglera detta efter de rättigheter och skyldigheter som finns. Detta ställs gentemot förutsättningar och tillgångar som exempelvis budget och personalbrist samtidigt som patientsäkerheten skall kunna upprätthållas (Monahan, 2012). Säkerhetskultur är omdiskuterat i flyg- och maskinindustrin då dessa ses som högriskområden. Det börjar diskuteras mer och mer inom sjukvården för att undersöka hur säkerhetskultur påverkar patientsäkerheten. En positiv säkerhetskultur på operationssalen är starkt länkat till mindre komplikationer och färre oväntade händelser.
Öppen kommunikation och så kallad ”speak up”, att göra sin röst hörd vid misstanke om eventuella fel, bedöms vara starkt betingat med god säkerhetskultur (Jones & Durbridge, 2016).
Säkerhetskulturen skall även se till operationspersonalens arbetsförhållanden som arbetstider och vila. Om säkerhetskulturen fallerar och personalen inte får de förutsättningar som behövs för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert och evidensbaserat sätt går det inte att upprätthålla patientsäkerheten (Monahan, 2012). För att upprätthålla säkerhetskulturen optimalt behövs strategier från verksamhetens sida. Detta i form av kostnadseffektivitet, tillfredsställd personal och ett tryggt arbetsklimat. Det är av betydelse att förändra sitt invanda beteende, bortse från privata åsikter och istället se till organisationen utifrån vad som är bäst för både personalen och patienterna ur ett säkerhetsperspektiv (Mauléon Larsson & Ekman, 2012).
Teamarbete
Att ha ett effektivt teamarbete på operationssalen kan ses som en självklarhet ändå visar forskning på att samarbetet inte uppfattas på samma sätt utifrån olika yrkeskategorier.
Checklistor och gemensamma genomgångar före och efter en operation har visat sig öka teamkänslan (Carney, West, Neily, Mills & Bagian, 2010). För att uppnå säker kirurgi, både elektiv och akut, krävs ett fungerande teamarbete med god kommunikation, respekt och flexibilitet gentemot varandra. Samarbetet grundar sig i att de olika yrkeskategorierna respekterar varandras kompetens och säkerställer att patienten får en god och säker vård.
Genom att visa respekt och samarbeta med varandra blir kommunikationen tydligare och patientsäkerheten upprätthålls (Riksföreningen för operationssjukvård, 2016). Teamarbetet stärks genom delaktigheten, engagemanget och medarbetarskapet samt samspelet till patienterna vilket utgör grundstenen i den avancerade omvårdnaden. Teamet skall samverka för patienten och dennes säkerhet och nytta genom öppen kommunikation och respekt (Carlström, Kvarnström & Sandberg, 2013). Gillespie et al. (2010) har i sin forskning undersökt hur organisation- och individuella faktorer påverkar teamarbetet på operationssalen.
Tvärvetenskaplig mångfald i teamet bidrar till komplexa relationer, organisationens inflytande på teamsammanhållningen samt att utbildning är nödvändigt för att förbättra teamkommunikationen. Studien tar även upp att det kirurgiska teamet är en del av en större kontext och påverkas i hög utsträckning av organisationskulturen.
Kommunikation
Patientsäkerheten påverkas till stor del av kommunikationen och interaktionen mellan teamets medlemmar. Det är avgörande med en fungerande kommunikation yrkeskategorierna emellan för att säkerheten skall kunna upprätthållas (Kim, Lyder, McNeese Smith, Searle Leach &
Needleman, 2015). Vanligaste orsaken till att misstag sker i vården är brister i kommunikationen mellan yrkeskategorierna. Informationen ska överföras utan hierarkiska mönster för att säkerställa god vård och ett fungerande samarbete (Lindh & Sahlqvist, 2012).
För att minska hierarkiska mönster är det viktigt att våga ifrågasätta varandras kompetens och arbetsinsatser. Kommunikation handlar om vårt förhållningssätt och ömsesidig respekt gentemot varandra. Kommunikationsförmågan kan påverkas negativt vid tidspress, hög arbetsbelastning och trötthet vilket ökar risken för försämrad patientsäkerhet. Faktorer som bidrar till förbättrad kommunikation är att lyssna aktivt, vara uppmärksam och bekräfta det som sägs genom återkoppling (Lindh & Sahlqvist, 2012). Bristfällig kommunikation kan leda
till oenigheter och motsättningar inom teamet vilket i sin tur kan leda till ineffektivitet och slöseri med resurser (Sandelin & Gustafsson, 2015). Genom att samarbeta och kommunicera ökas också förtroendet hos patienten att teamet har den kunskap och beprövade erfarenhet som behövs för att ge adekvat och god vård (Kim et al. 2015). Det finns beprövade verktyg för att säkerställa kommunikationen för att underlätta samarbetet mellan de olika yrkeskategorierna, så som rapportverktyget SBAR - situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation, samt WHO:s checklista. Checklistan utgör en grund för att utföra arbetet korrekt och ska minska risken för att kritiska moment uppstår (Lindh & Sahlqvist, 2012).
WHO:s checklista för säker kirurgi
År 2009 samlades kirurger, narkosläkare, sjuksköterskor och forskare inom patientsäkerhet för att skapa ett verktyg som bidrar till ökad säkerhet på operationssalen. Checklistan skapades även med ett syfte att stärka teamkänslan och kommunikationen för de olika yrkeskategorierna i samband med kirurgi. Checklistan är indelad i tre faser: Sign-in, Time-out och Sign-out (bilaga 1). Sign-in utförs av anestesisköterskan före inledning av anestesi, Time- out genomförs av hela operationsteamet före incision och Sign-out genomförs av samtliga i teamet efter avslutad operation men innan patienten lämnar operationssalen. När Time-out och Sign-out genomförs ska arbetet stanna upp och alla yrkeskategorier ska vara delaktiga för att ta del av varandras information. Tanken är att inte avbryta eller distrahera den som leder checklistan. Det är viktigt att komma ihåg att checklistan inte är en författning eller lag utan ett verktyg som kan användas för att öka patientsäkerheten (World Health Organisation, 2009).
Checklista för säkerhetsarbete implementerades först inom flygindustrin och överfördes sedan till sjukvården i anpassad form för att uppnå bättre resultat i den perioperativa sjukvården.
Kirurgi är en komplex och tekniskt utmanande del av sjukvården och kräver specifika kunskaper från alla i teamet. Genom att tillämpa checklistan vid samtlig kirurgi ökar patientsäkerheten och det preventiva arbetet för att minska postoperativa komplikationer samt ekonomisk förlust. WHO definierar checklistan som ett instrument för att motverka skada och sjukdom som inte var tänkt att uppstå från början under ett kirurgiskt ingrepp. Syftet med checklistan är därför att skydda patienten mot onödigt lidande och därmed öka
patientsäkerheten genom att följa ett par punkter före, under och efter ingreppet. Checklistan har även en avgörande roll för att upptäcka systemfel i samband med operationsstart. Detta kan vara avvikelser gällande steriliteten, instrumenten eller materialet som skall användas (Öhrn, 2013).
Checklistan i Sverige
Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) har i överenskommelse med WHO översatt och bearbetat checklistan. WHO har verifierat att den publicerade informationen är riktig och godkänd att användas på svenska sjukhus. Det är vanligt att anpassa och modifiera checklistan utefter klinikens behov och förutsättningar, detta är något som WHO och LÖF stödjer (World Health Organisation, 2009). Utifrån forskningen har implementeringen och följsamheten till checklistan inte varit problemfri. Studier visar dock att personalen ställer sig positiva till checklistan och ser den som en säkerhet. Nilsson et al. (2010) studerade personalens attityder till checklistan ett år efter implementering på två svenska sjukhus och även här ställer sig personalen positiva till den, detta säger tyvärr inget om följsamheten. En studie som genomfördes på ett mellanstort sjukhus i Sverige visar att följsamheten till checklistan inte ökade trots att den reviderats för att passa verksamheten. Detta kunde bero på bristfällig eller fel implementeringsstrategi (Erestam, Haglind, Bock, Erichsen Andersen &
Angenete, 2017). Rydenfält et al. (2013) har studerat följsamheten till checklistan samt om all personal är involverad i utförandet. De fann att några punkter användes inför varje operation och andra punkter bara togs upp ibland och att det varierade utifrån olika yrkeskategorier. Det visade sig även att anestesipersonalen och kirurgen är dem som oftast kom till tals under Time-out respektive Sign-out.
Aktuellt forskningsläge
Forskning visar att användandet av checklistan i samband med kirurgi minskar komplikationer, vårdskador och risken att missuppfattningar uppstår mellan personalen (Cadman, 2015). Roberthson Smith (2016) och Cadman (2015) belyser vikten av korrekt implementeringsstrategi vid införande av checklistan då det visat sig finnas risk att personalen annars bara ser checklistan som ytterligare en påtvingad riktlinje från chefer. Genom att följa checklistans alla punkter kan postoperativa komplikationer minskas markant (Spruce, 2014;
Kieffer, Quaye, Chotai & Ricketts, 2013). Forskning visar att följsamheten till de olika delmomenten i checklistan varierar mellan kliniker och yrkeskategorier. Time-out är det delmoment som tillämpas och följs bäst medan följsamheten till Sign-out har mer brister (Cadman, 2015). Intraoperativ vårdpersonal har rapporterat att vissa yrkesgrupper är bättre eller sämre på att följa checklistan (Cadman, 2015; Leaper, Tanner, Kiernan, Assadian &
Edmiston, 2015). Faktorer som kan bidra till minskad följsamhet av checklistan kan vara trötthet, stressade situationer, frånvaro av teammedlemmar och tidsbrist (Kieffer et al. 2013).
Problemformulering
För att säkerställa att säker vård bedrivs på en operationsenhet behövs riktlinjer och verktyg för att personalen ska kunna arbeta utifrån evidens. WHO:s checklista för säker kirurgi är ett sådant beprövat verktyg för att öka patientsäkerheten, kommunikationen och teamkänslan mellan de olika yrkeskategorierna på operationssalen. Enligt våra erfarenheter från tidigare verksamhetsförlagd utbildning på operation samt som tidigare forskning visar upplever vi bristfällig följsamhet till checklistan. Detta kan leda till en potentiell säkerhetsrisk där bristen på följsamhet kan skapa en falsk trygghet för operationspersonalen samt äventyra patientsäkerheten. Vi har valt att studera följsamheten för att se hur väl Time-out och Sign-out tillämpas.
Syfte
Syftet med studien är att observera följsamheten till momenten Time-out och Sign-out från WHO:s checklista i den intraoperativa vården på ett sjukhus i södra Sverige.
Frågeställningar:
- Vilka punkter i Time-out respektive Sign-out inkluderas eller exkluderas mer frekvent?
- Befinner sig alla teammedlemmar inne på operationssalen när Time-out respektive Sign-out genomförs?
- Görs det uppehåll i arbetet för att genomföra en Time-out och Sign-out?
Metod
Studien är genomförd som en observationsstudie med kvantitativ ansats där följsamheten till checklistan observerades med hjälp av ett observationsprotokoll. En strukturerad observationsstudie innebär att samla in data om ett fenomen som sker här och nu och det ger en tydlig och verklig bild av hur folk gör eller beter sig (Polit & Beck, 2011).
Urval
Studien är genomförd på ett mellanstort sjukhus i södra Sverige där det finns bestämmelser om att WHO:s checklista ska användas inför och efter varje operativt ingrepp. För att få variation valdes att inkludera olika kirurgiska specialiteter så som ortopedi, kirurgi, urologi och gynekologi. Detta gjordes även för att få en variation av personalen som arbetar där då de är inkluderade i olika team. För att bestämma vilka operationer som skulle observeras drogs det lott mellan observatörerna. De operationer som exkluderades från lottdragningen var de där knivtid ansågs vara längre än fyra timmar samt planerade kejsarsnitt. Anledningen till exklusionen av operationstid var för att vi i förhållande till tidsplanen inte hade haft möjlighet att samla in tillräckligt många observationer. Sett till kejsarsnitten var orsaken att det är en liten operationssal och många personer involverade. Om tilldelad operation mot förmodan skulle bli längre än fyra timmar hade observatörerna i förväg bestämt sig för att sitta kvar.
Den operation som lottades var bokad på en sal och då valde observatörerna att stanna kvar på den salen under hela dagen och följa de ingrepp som var bokade efter första operationen.
Mätinstrument
Det observationsprotokoll som har använts till den här studien är inspirerat från ett validerat instrument som användes av Russ et al. (2015) där de studerade följsamheten till checklistan (bilaga 3). Originalprotokollet från Russ et al. (2015) utgår från WHO:s originalchecklista genom nio punkter. I originalprotokollet benämns punkterna informell- och formell Sign-out och utifrån denna information har vi tolkat begreppen. En formell Sign-out innebär att någon i teamet initierar en avslutning som uppfattas av samtliga på operationssalen där alla bjuds in och får möjlighet att delta. En informell Sign-out är att avslutet inte sker gemensamt i teamet utan att vissa punkter kontrolleras och berörs mellan två yrkeskategorier som bekräftar varandra. Skillnaden blir att samma punkter kan tas upp men att de inte uttalas inför alla att det genomförs. Formell och informell Sign-out är inte beskrivna i litteraturen som vedertagna begrepp utan vi har själva utifrån det originalprotokoll vi använt tolkat och utformat dessa
begrepp. Vi valde att anpassa vårt protokoll efter den checklista som används på berörd operationsavdelning detta för att inte studera någonting som inte tillämpas (bilaga 2). Berörd operationsenhet har valt att modifiera sin checklista från originalet genom att ta bort och omarbeta vissa av punkterna. En av punkterna som tagits bort är har sterilitet bekräftats vilken skall bekräftas av operationssjuksköterskan enligt originalchecklistan. Vi skapade ett protokoll för Time-out och ett för Sign-out med punkter som skulle underlätta för vår observation. Det fanns även plats för observatörens egna kommentarer (bilaga 4). Punkterna i vårt observationsprotokoll utgår från checklistan från vald operationsavdelning.
Datainsamling
Studien bygger på 14 stycken observationstillfällen där både Time-out och Sign-out observerades. Det resulterade i 28 stycken slutgiltiga observationsprotokoll. Observatörerna deltog i åtta ingrepp tillsammans och fyra respektive två var för sig. Vid de första åtta observationerna upprättades det varsitt protokoll oberoende av varandra som sedan jämfördes och diskuterades till ett gemensamt resultat. För att undvika att missa när Time-out och Sign- out genomfördes placerade sig observatörerna på operationssalen vid uppdukning av instrumenten och stannade kvar under hela operationen. När en observation var färdig förvarades protokollet i ett låst skåp endast tillgängligt för observatörerna.
Observationsprotokollet fungerade väl till observationerna och därför blev det ingen bias. Då det uppstod frågor om vad som observerades fick deltagarna till svar att observatörerna tittade på följsamheten till säkerhetsrutiner.
Dataanalys
Protokollen sammanställdes och räknades ihop av båda observatörerna. Insamlade data sammanställdes i programvaran Microsoft Excel version 15.30 2017. Data presenteras deskriptivt i diagram och löpande text. Det är inte gjort någon statistisk beräkning på insamlade data på grund av litet material.
Forskningsetiska överväganden
Lagen (SFS 2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor innehåller bestämmelser om etikprövning. Syftet är att skydda människan och respektera människovärdet vid forskning. Vid all forskning som berör människor är det viktigt att skydda och respektera de personer som medverkar och ta hänsyn till deras självbestämmande och
autonomi (Kjellström, 2016). Forskningsetik berörs på olika sätt utifrån vald studiedesign och vid observationsstudier finns det risk att personerna som observeras känner sig kränkta. Detta för att personerna inte vet vad det är som observeras och upplever sig begränsade i sitt arbete.
Genomförd observationsstudie på magisternivå omfattas inte av lagen om etikprövning, men det krävs ett skriftligt godkännande av verksamhetschef för att utföra studien samt en godkänd forskningspersonsinformation från berörd handledare för arbetet (bilaga 5 & 6).
Personerna som medverkade i studien fick muntlig information av verksamhetschefen om att en observationsstudie skulle äga rum, men inte exakt vad som skulle observeras, detta för att inte påverka resultatet. Före varje observation fick personalen information om att observatörerna skulle befinna sig på salen och de fick då ge ett muntligt godkännande. Alla som befann sig på operationssalen fick information om att det inte var någon specifik person utan hela teamet som observerades. Deltagarna hade rätt att avbryta observationen. Då inga patienter har observerats eller personuppgifter samlats in blev patienterna inte informerade eller tillfrågade om deltagande i studien.
Resultat
Översikt
Totalt har 14 operationer observerats där resultatet påvisar högre följsamhet till genomförande av Time-out än Sign-out. Samtliga Time-out genomfördes före hudincision (14 st) medan Sign-out genomfördes under hudförslutning (2 st) och efter hudförslutning (7 st). Time-out initierades i 12 av 14 fall av huvudoperatören, i resterande två fall var det anestesisjuksköterskan. Även vid Sign-out var huvudoperatören den som flest gånger initierade ett formellt avslut, åtta av nio gånger. Vid ett tillfälle gjordes det av operationssjuksköterskan. Observationerna visade även att det var huvudoperatören och anestesisjuksköterskan som ledde och stod för största delen av kommunikationen under Time- out och Sign-out.
Time-out Formell Sign-out Informell Sign-out 0
2 4 6 8 10 12 14 16
14
9
5
Totalt antal observatoner
Figur 1; Jämförelse av antal genomförda Time-Out och Sign-out som observerats.
Vid samtliga operationer (14 st) genomfördes Time-out, medan formell Sign-out endast genomfördes vid nio tillfällen. Informell Sign-out genomfördes vid fem tillfällen.
Time-out
Presentation av teamet
Resultatet visar att vid samtliga 14 observerade Time-out genomfördes ingen formell presentation av teamet. Vid ett tillfälle skedde det en presentation av en ny teammedlem före samtliga i teamet var på salen därav blev inte alla presenterade. Vid sju av observationerna var det samma team på operationssalen då det inte var dagens första operation, det tillkom ingen ny personal och ingen presentation gjordes. Inte heller genomfördes det någon presentation vid dagens första ingrepp under någon av våra observationer.
01 23 45 67 8
6
0 1 0
7
Figur 2; Diagrammet beskriver hur väl teamet genomför en presentation inför varandra i samband Time-out.
Delmoment under Time-out
Resultatet visar god följsamhet till punkterna: patientens identitet (92%), planerat ingrepp (100%), plats för incision (92%), lokalbedövning (78%), antibiotikaprofylax (71%) och anestesisjuksköterskan informerar om eventuella svårigheter (78%). Punkten som berör att rätt instrument och utrustning finns på plats berördes endast i fem (35%) av 14 fall. Punkten operationstid berördes i 42% av fallen. Sämst följsamhet påvisades till förväntad blödning (14%), trombosprofylax (14%) och röntgenbilder på rätt patient (21%).
Patent ID
Planerat ingrepp
Plats för incision
Rät instrument och utrustning
Operatonstd
Förväntad blödning
Lokalbedövning
Antbiotkaprofylax
Trombosprofylax
Anestesisjuksköterska informerar
Röntgenbilder på rät patent 0
2 4 6 8 10 12 14 16
13 14
13
5 6
2
11 10
2
11
3
Figur 3; Sammanställning av vilka punkter som bekräftades under Time-out före incision.
”Anestesisjuksköterskan informerar” är förkortning för anestesisjuksköterskan informerar om eventuella svårigheter.
Deltagande och genomförande
Av 14 observerade Time-out var samtliga i teamet närvarande vid 11 stycken. Resultatet visar att frånvaron under Time-out är låg. I de tre fall där närvaron inte var komplett anslöt sig medlemmarna under eller efter Time-out var genomförd.
Ja; 78.57%
Nej; 21.43%
Ja Nej
Figur 4; Visar närvaron av teamet på operationssalen i samband med Time-out.
I åtta av 14 observationer gjordes det uppehåll. Ett uppehåll i arbetet innebär att samtlig berörd personal gör paus i sina befintliga arbetsuppgifter för att genomföra Time-out. I de resterande fall där inget uppehåll gjordes fortlöpte arbetet som vanligt. De arbetsuppgifter som pågick mest frekvent var uppackning av material och förpackningar, påklädning av personal, läkemedelshantering samt justering av apparatur och medicinskteknisk utrustning.
Ja; 57.14%
Nej; 42.86%
Ja Nej
Figur 5; Redovisar om det gjordes uppehåll i arbetet för att genomföra en Time-out.
Sign-out
Antal formella Sign-out var nio stycken och antal informella var fem stycken.
Delmoment under formell- och informell Sign-out
Under de observationerna där en formell Sign-out genomfördes visar resultatet god följsamhet till punkterna: genomfört ingrepp (100%), huvudingrepp (100%), postoperativa ordinationer (100%), postoperativ smärtlindring (88%) och huvudoperatör (66%). De punkter som bekräftades mer sällan var: att instrument, torkar och nålar stämmer (44%), är preparaten rätt id-märkta, bekräftat antal och benämning (22%) samt om läkemedelsordinationerna är gjorda (44%).
Genomfört ingrepp
Huvudingrepp
Huvudoperatör
Rät instrument
Rät preparat
Postoperatva ordinatoner
Läkemedelsordinatoner
Postoperatv smärtlindring 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 9
6
4
2
9
4
8
Figur 7; Diagrammet visar en översikt av vilka punkter som bekräftades i samband med en formell Sign-out. ”Rätt utrustning” är förkortning för att instrument, torkar och nålar stämmer. ”Rätt preparat” är förkortning för är preparaten rätt id märkta, bekräftat antal och
benämning.
Där det genomfördes en informell Sign-out istället för en formell bekräftades nedanstående punkter mellan vissa teammedlemmar. Alla var inte delaktiga då kommunikationen skedde mellan två personer. Den punkten som bekräftades flest gånger var postoperativa ordinationer, detta gjordes i fyra av fem fall. Detta bekräftades då mellan huvudoperatören och anestesisjuksköterskan.
0 1 2 3 4 5
2
3
2
4
Figur 8; Diagrammet visar en översikt av vilka punkter som bekräftades i samband med en informell Sign-out. ”Rätt utrustning” är förkortning för att instrument, torkar och nålar stämmer. ”Rätt preparat” är förkortning för är preparaten rätt id märkta, bekräftat antal och
benämning.
Deltagande och genomförande
Av nio genomförda formella Sign-out var åtta stycken fulltaliga där hela teamet fanns på plats. Vid det enda tillfället där teamet inte var komplett var orsaken till bortfallet oundvikligt då preparat omhändertogs.
Ja; 88.89%
Nej; 11.11%
Ja Nej
Figur 9; Visar närvaron av teamet på operationssalen i samband med formell Sign-out.
Observationerna visade att personalen vid sju av nio tillfällen inte gjorde uppehåll i arbetet i samband med formell Sign-out. Vid dessa tillfällen var det mest frekvent återkommande orsakerna städning och iordningsställande av apparatur, omläggning av operationssår,
hudförslutning samt avslutande av narkos. Totalt nio stycken formella Sign-out genomfördes och det gjordes en paus vid två av dessa tillfällen.
Ja; 22.22%
Nej; 77.78%
Ja Nej
Figur 10; Redovisar om det gjordes uppehåll i arbetet för att genomföra en formell Sign-out.
Diskussion
Metoddiskussion
För att få svar på hur väl personalen använder sig av och följer WHO:s checklista valdes en observationsstudie. Om personerna hade blivit tillfrågade via till exempel enkäter finns det risk att de uppger det svar som de tror att forskarna vill höra. Vid en observationsstudie finns det risk för den så kallade ”Hawthorn effekten” som innebär att deltagarna ändrar sitt beteende när de vet att de observeras och detta är en svaghet även i vår studie (Pollit & Beck, 2011). Inför en av observationerna berättade två deltagare att de hade fått vetskap om att WHO:s checklista skulle observeras. Vi gjorde dock bedömningen att detta inte påverkade resultatet då inte hela teamet var informerade samt att de nämnda personerna inte visste om vad som stod på protokollet, alltså att inte bara genomgången av checklistans punkter observerades. Många av deltagarna undrade vad som observerades vilket vi inte kunde svara på då det kunde äventyra resultatet. Vi informerade om att vi observerade följsamheten till deras säkerhetsrutiner och detta togs emot med positiv respons.
En svaghet med studien är att observationsprotokollet som användes inte är validerat utan bara inspirerat från ett validerat original protokoll. En nackdel med original protokollet var att
Sign-out beskrevs som både formell och informell. I samband med att vi översatte protokollet från engelska till svenska finns det risk att misstolkningar gjorts. Original protokollet benämner inte någon informell Time-out. Vårt egna protokoll fungerade tillfredställande gentemot det vi skulle observera då vi anpassat det väl efter verksamheten. Det finns en risk att observatörerna missuppfattat om det genomfördes en formell eller informell Sign-out då initieringen kan tolkas på olika sätt. När någon antydde att operationen var avslutad kunde detta genomföras på varierande sätt. Deltagarna i observationen kan ha varit nöjda och känt tillfredställelse med Sign-out trots att det inte utgått utefter våra kriterier för en fullgod formell Sign-out. Från början fanns det med en punkt på vårt observationsprotokoll som hette:
hur lång tid tar det att genomföra en Time-out respektive Sign-out. Den punkten fick strykas helt då det var svårt att observera tiden och få exakta mått. Eftersom den ströks helt valdes den att inte redovisas i resultatet. I WHO:s checklista ingår tre stycken delmoment: Sign-in, Time-out och Sign-out. Vi valde att exkludera Sign-in från vår observationsstudie då det inte besvarar vårt syfte. Den delen ansågs även vara svår att observera då den inte alltid sker inne på operationssalen. I checklistan som användes på berörd operationsavdelning framgick Time-out och Sign-out mer tydligt. Reliabiliteten av studien stärks genom att vi i de flesta fall genomförde observationerna tillsammans och diskuterade oss fram till ett gemensamt resultat.
Då vi använde oss av varsitt likadant protokoll och jämförde utfallen efter avslutad observation var våra resultat lika vilket stärker trovärdigheten med denna studie. Detta belyser att vi uppfattat och bekräftat protokollets delmoment och kommunikationen mellan de olika yrkeskategorierna under observationen likvärdigt.
Checklistan som används på enheten där studien är genomförd är modifierad från originalet för att passa verksamheten. Punkten bekräftad sterilitet har tagits bort från det sjukhus där studien genomförts vilket kan leda till att operationssjuksköterskan görs mindre delaktig i checklistan. För att få operationssjuksköterskan mer involverad bör punkterna som berör sterilitet och instrument/utrustning finnas med och bekräftas. Detta är punkter som borde vara av intresse för hela teamet för att få säkerheten bekräftad (Rydenfält, Johansson, Odenrick, Åkerman & Larsson, 2013). Operationssjuksköterskan utgör en viktig del i patientsäkerheten genom att hen är delaktig och ansvarar för patienten i samtliga moment före, under och efter avslutad kirurgi. Trots detta görs hen inte delaktig i tillräckligt stor utsträckning i checklistan enligt de observationer vi deltagit i. Att punkten bekräftad sterilitet har tagits bort anser vi mycket märkligt då infektionsprevention och aseptik utgör grunden i
operationssjuksköterskans sätt att arbeta. Operationssjuksköterskans roll i den perioperativa omvårdnaden borde tydliggöras mer. Genom att punkten ”har sterilitet bekräftats” benämns upplyser operationssjuksköterskan teamet att hen har vidtagit de åtgärder hen kan för att minska risken för infektion.
Våra observationer pågick under fyra dagar och därav fick vi endast fram 14 stycken observationer. Detta är ett för litet antal för att kunna göra resultatet applicerbart på hela avdelningen där studien ägde rum. Då vi valde att stanna kvar på hela operationen och inte bara under momenten Time-out och Sign-out gick mycket av tiden förlorad för att kunna genomföra fler observationer. Vi resonerade det med att det hade blivit mer tydligt vad vi observerade om vi gick ut efter Time-out för att sedan komma tillbaka för Sign-out och att det kunde vara svårt att veta när Sign-out skulle äga rum. Då urvalet skedde genom ett slumpmässigt urval med lottdragning finns det möjlighet att samma personer blivit observerade vid fler tillfällen och att de då fått vetskap om studien. Vi anser att ett slumpmässigt urval var att fördra för att inte lägga egna värderingar och åsikter kring vilka operationer eller ingrepp som skulle observeras. Vi valde att stanna kvar på en och samma sal under en hel dag för att inte förlora tid och mängden ingrepp. Vid observationerna valde vi att placera oss långt ifrån instrumenten och det sterila fältet men ändå försöka höra vad deltagarna kommunicerade om. Det finns risk att information och kommunikation gått förlorad för observatörerna på grund av att det var svårt att höra och uppfatta allt som sades.
På en operationssal pågår en del störningsljud från bland annat medicinsk teknisk apparatur vilket försvårade det hela. Störande ljud är en faktor som också påverkar personalen vilket kan försvåra kommunikationen och koncentrationen i teamet. Detta kan i sin tur leda till ökad stressnivå vilket kan bidra till mer misstag. Detta bekräftas i en artikel av Stringer et al.
(2008).
För att få ett mer generaliserbart resultat föreslås en mer omfattande studie med ett större representativt urval. Även om urvalet är för litet har författarna ändå kunnat dra egna generella slutsatser och det är att Time-out används och följs i högre utsträckning än Sign-out.
Sign-out är det moment som fallerar och det vore intressant att undersöka personalens känslor och tankar kring varför det eventuellt inte anses lika viktigt att göra en avstämning efter som före operationen.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att observera följsamheten samt innehållet i momenten Time-out och Sign-out från WHO:s checklista i den intraoperativa vården. Studiens resultat visar att WHO:s checklista tillämpas men att följsamheten till vilka punkter som tas upp brister. Time-out användes i samtliga fall medan formell Sign-out hade sämre följsamhet både i genomförande och innehåll. Även om Time-out initierades under alla observationer var följsamheten och bekräftandet av samtliga punkter inte fullt tillfredsställande. Patientens identitet, planerat ingrepp, plats för incision, lokalbedövning, antibiotikaprofylax och anestesisjuksköterskans information togs upp mer frekvent än punkterna rätt instrument och utrustning, förväntad blödning, trombosprofylax och röntgenbilder. Misstänkt orsak till det bristfälliga bekräftandet av röntgenbilder kan bero på att det saknades behov av att se på röntgenbilder vid flera av de observerade ingreppen. Trombosprofylax togs upp vid två av 14 observationer trots att det ansågs av observatörerna vara relevant vid flera av ingreppen. Att preparaten är rätt id-märkta, bekräftat antal och benämning visade sig ha otillräcklig följsamhet. Orsaken till att denna punkt inte bekräftades i lika stor utsträckning kan berott på att preparat inte togs vid fler än fyra observationer.
Vi anser att samtliga punkter från checklistan borde behandlas vid varje operation oavsett ingrepp. Detta för att upprätthålla säkerhetsrutinerna och skapa en trygghet hos personalen.
Om inte samtliga punkter tas upp kan det uppstå falsk trygghet genom att personalen litar på varandra utan att ifrågasätta om en punkt är aktuell eller inte. Även om ett moment i checklistan inte är aktuellt från början kan det uppstå förändringar under ingreppets gång och situationen kan komma att förändras. Exempelvis ett ingrepp som av teamet inte förväntas ha användning av en specifik del i checklistan kan komma att behöva tas upp senare. Därför är det bra att samtliga punkter bekräftas redan under Time-out.
Genom att tidigt under operationen genomföra en fullständig Time-out sparar teamet och organisationen tid och resurser på att inte upprepa och dubbelarbeta information. Säkerheten stärks också genom att samtliga i teamet är förberedda och insatta i patientens situation och hälsobild. Om problemen kan upptäckas innan de uppstått och skapat besvär och svårigheter kan operationstiden och effektiviteten förbättras på operationssalen (Oak, Dave, Garasia &
Parelkar, 2015).
Presentation av samtliga teammedlemmar på salen är viktigt för att ha vetskap om vilken profession teammedlemmarna har. Det ger en ökad säkerhet och trygghet för personalen att veta vem som har vilken arbetsuppgift. Då det inte skedde någon presentation av teamet under Time-out misstänker observatörerna att personalen känner varandra och har vetskap om varandras arbetsuppgifter sedan tidigare. Under en operation är det viktigt att teamet visar hänsyn och respekt gentemot varandra för att arbetet skall fungera optimalt. Sendlhofer et al.
(2015) beskriver att även om teammedlemmarna känner varandra är det viktigt att genomföra en presentation för att följa checklistan och jämna ut eventuella hierarkier och skapa ett öppnare klimat. Nya medlemmar ges större chans att känna sig välkomna och accepterade i teamet. Detta skapar större gemenskap och trygghet för alla.
I en operationssal finns det mycket apparatur och medicintekniska produkter som skulle kunna utgöra skada för patienten om inte säkerheten kontrolleras innan operationen startar.
Det är därför av stor betydelse att checklistan används på ett korrekt tillämpat sätt och att inte någon punkt uteblir vilket kan äventyra säkerheten för patienten. Genom att använda de verktyg som finns att tillgå förbättras möjligheten att inte utsätta patienten för skada (Alfredsdottir & Bjornsdottir, 2008).
God kommunikation är en förutsättning för att teamet skall ha ett fungerande samarbete med varandra. Genom kommunikationen skapas ett mer öppet klimat och medarbetarna får ökad möjlighet att uttrycka sina åsikter (Blomberg, Biesholt, Nilsson & Lindwall, 2014). Detta kan sättas i relation med att genomföra pauser under genomgången av momenten i checklistan vilket ökar möjligheterna till god kommunikation och förstärkt säkerhet. Det finns metoder och tekniker för att förbättra kommunikationen i teamet. Lindh & Sahlqvist (2013) bekräftar detta genom exempel som att lyssna aktivt, skapa ögonkontakt och visa uppmärksamhet till varandras kroppsspråk. Genom att göra uppehåll i sitt arbete under Time-out och Sign-out blir deltagarna mer uppmärksamma på varandra och respektives moment. En återkommande känsla vi hade var att checklistan sågs som ett moment som endast utfördes mellan operatören och anestesisjuksköterskan då operationssjuksköterskan sällan var delaktig varken i Time-out eller Sign-out. Operatören och anestesisjuksköterskan initierade och ledde flest Time-out och Sign-out detta framkommer även i artikeln av Rydenfält et al. (2013). Det blev en
tvåvägskommunikation istället för att göra hela teamet delaktigt. Därav tror vi att flera av operationssjuksköterskans punkter inte berördes som de borde gjorts.
Momentet Sign-out visade sig vara det som tillämpades sämst och hade dålig följsamhet i hela teamet. I samband med att en Sign-out genomfördes höll deltagarna på med flera andra arbetsuppgifter, detta ses som ett återkommande problem även i andra studier. (Robertson Smith, 2016; Cadman, 2015). Tidspress och hög arbetsbelastning kan ses som några av orsakerna till att Sign-out bortprioriterades (Robertson Smith, 2016). Orsaken till att checklistan följs och genomförs bristfälligt kan bero på att medarbetarna inte har tillräcklig kunskap om genomförandet och att det behövs mer utbildning i hur checklistan är uppbyggd.
Genom utbildning förstärks teamkänslan, gemenskapen och säkerhetskulturen inom teamet på operationssalen. Medarbetarna lär känna varandra på ett annat plan och får en starkare förståelse för uppdelningen av varandras delmoment i checklistan (O`Brien, Graham & Kelly, 2016; Jones & Durbridge 2016; Sendlhofer et al., 2015). För att få en maximal följsamhet till checklistan krävs det att den implementeras på rätt sätt. Det behövs deltagande från samtliga berörda yrkeskategorier. Där den här studien har ägt rum sitter checklistan uppsatt som en plansch på väggen. Checklistan var inte alltid synlig för samtliga i personalen, exempelvis kirurgen som i många fall stod med ryggen åt. Därav togs förmodligen inte alla punkter upp, utan vissa föll bort. Det krävs andra metoder för att få personalen att tillämpa den, inte bara att ha den uppsatt. Tydligare struktur behövs kring vem som ska initiera och leda checklistan. En variant för att förändra detta kan vara att använda den i pappersformat och att någon i teamet bockar av att punkterna är genomgångna.
Samtliga punkter borde bekräftas vid alla ingrepp oavsett typ av kirurgi och operationstid.
Observatörerna upplevde att det vid mindre ingrepp oftast inte genomfördes en fullständig Time-out och Sign-out. Troligtvis för att personalen inte ansåg det lika relevant som vid de större ingreppen. Det finns risk att säkerheten äventyras om inte säkerhetsrutinerna som finns på enheten följs. Vem är det som bestämmer om en fullständig Time-out/Sign-out skall genomföras eller inte? Det borde ligga i allas intresse att verka för patientens bästa inte bara hos den som initierar checklistan. För att utveckla och upprätthålla säkerheten inom teamet ska verksamhetsledningen stödja och skapa förutsättningar för att genomförandet av checklistan fungerar. Flygindustrin har sedan länge använt sig av checklistor och arbetat efter
riktlinjer och nolltolerans mot att hoppa över punkter i checklistan. Det borde råda nolltolerans även inom sjukvården då det visat sig att checklistor är ett fungerande hjälpmedel (Lindh & Sahlqvist, 2013; Sendlhofer et al., 2015).
Vi anser att den här studien har stor nytta för den verksamheten där studien har ägt rum för att påvisa brister i utövandet av WHO:s checklista. Studien ska belysas för samtliga yrkeskategorier för att bidra till förbättring av kommunikation och teamarbete samt ökad patientsäkerhet. Resultatet av studien bekräftar att utbildning och repetition av användandet av WHO:s checklista behövs.
Slutsats
Studien visar att initieringen till att genomföra en Time-out är hög men att genomförandet av delmomenten i checklistan inte bekräftas och följs i samma utsträckning. Sign-out har inte lika hög följsamhet varken i initiering eller genomförande. Operationssjuksköterskans punkt angående om steriliteten är bekräftad har tagits bort från den modifierade checklistan som används där observationen genomfördes. Detta gjorde att operationssjuksköterskan blev mindre delaktig i genomförandet av checklistan. Även övriga punkter som berörde operationssjuksköterskan togs upp i mindre utsträckning än de punkter som berörde anestesisjuksköterskan. Utbildning och repetition av checklistan och dess genomförande kan bidra till ökad följsamhet, teamkänsla och kommunikation, vilket i sin tur leder till ökad patientsäkerhet och förbättrat samarbete. Att arbeta med WHO:s checklista för säker kirurgi skapar en positiv teamtillhörighet och ett öppet klimat på operationssalen.
Referenslista
Alfredsdottir, H., Bjornsdottir, K. (2008). Nursing and patient safety in the operating room.
Journal of advanced nursing, 61(1), p. 29-37.
Doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04462.x.
Blomberg, A. C., Bisholt, B., Nilsson, J., & Lindwall, L. (2014). Making the invisible visible – operating theatre nurses’ perceptions of caring in perioperative practice. Scandinavian journal of caring sciences, 29, p. 361–368.
Bäckström, G. (2013). Operationssjuksköterskans profession. I G. Myklestul Dåvöy, P. Hege Eide, I. Hansen (red.), Operationssjukvård – operationssjuksköterskans perioperativa
omvårdnad. (s. 29-42). Lund: Studentlitteratur.
Cadman, V. (2015). The impact of surgical safety checklist on theatre departments: a critical review of the literature. Journal of Perioperative Practice, 26(4), p. 62-71.
Carlström, E., Kvarnström, S., & Sandberg, H. (2013). Teamarbete i vården. I A-K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk, J. Öhlen (red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (s. 63-97). Lund:
Studentlitteratur
Carney, B., West, P., Neily, J., Mills, P., & Bagian, J. (2010). Differences in Nurse and Surgeon Perception of Teamwork: Implications for Use of a Briefing Checklist in the OR.
AORN Journal, 91(6), p. 722-729.
Erestam, S., Haglind, E., Bock, D., Erichsen Andersen, A., & Angenete, E. (2017). Changes in safety climate and teamwork in the operating room after implementation of a revised WHO checklist: a prospective interventional study. Patient Safety in Surgery, 11(4), p. 1-10.
Doi: 10.1186/s13037-017-0120-6
Gillespie, B. M., Chaboyer, W., Longbottom, P., & Wallis, M. (2010). The impact of
organisational and individual factors on team communication in surgery: A qualitative study.
International Journal of Nursing Studies, 47(6), p. 732-741.
Doi nr: http://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2009.11.001
Jones, C., & Durbridge, M. (2016). Culture, Silence and Voice: the implications for patient safety in the operating theatre. Clinical feature, 26(12), p. 281-284.
Kelvered, M., Öhlén, J., & Åkesdotter Gustafsson, B. (2011). Operating theatre nurses’
experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26, p. 449-457.
Doi: 10.1111/j.1471-6712.2011.00947.x
Kieffer, W. K. M., Quaye, M. C., Chotai, N., & Ricketts, D. M. (2013). Increasing
complience with the World Health Organisation’s surgical safety checklist. Clinical Feature, 23(12), p. 288-291.
Kim, L., Lyder, C.H., McNeese Smith, D., Searle Leach, L., & Needleman, J. (2015).
Defining attributes of patient safety through a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 71(11), p. 2490-2503.
Doi: 10.1111/jan.12715
Kjellström, S. (2016). Forskningsetik. I M. Henricsson (Red.). Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad. (s.69-90). Lund: Studentlitteratur.
Leaper, D. J., Tanner, J., Kiernan, M., Assadian, O., & Edmiston, C. E. (2015). Surgical site infection: poor complience with guidlines and care bundles. International wound Journal, 12, p.357-362.
Doi: 10.1111/iwj.12243
Levy, S. M., Senter, C. E., Hawkins, R. B., Zhao, J. Y., Doody, K., Kao, L. S., Lally, K. P., &
Tsao, K. (2012). Implementing a surgical checklist: more than checking a box. Surgery, 152(3), p. 331-336.
Lindh, M., & Sahlqvist, L. (2012). Säker vård – att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Natur och kultur.
Mauléon Larsson, A., & Ekman, S. L. (2012). Difficulties in intraoperative care. Clinical Feature, 22(10), p. 334-337.
Monahan, J. J. (2012). Culture of Safety: Safe work hours in the OR. AORN Journal, 95(1), p.
149-154.
Doi: 10.1016/j.aorn.2011.11.003
Nilsson, L., Lindberget, O., Gupta, A., & Vegfors, M. (2009). Implementing a pre-operative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personal attitudes. Acta
Anaesthesiologica Scandinavia, 54(2), p. 176-82.
Doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02109.x
O`Brien, B., Graham, M. M., & Kelly, S. M. (2016). Exploring nurses` use of the WHO safety checklist in the perioperative setting. Journal of nursing management, p. 1-9.
Doi: 10.1111/jonm.12428
Oak, S. N., Dave, N. M., Garasia, M. B., & Parelkar, S. V. (2015). Surgical checklist applica- tion and its impact on patient safety in pediatric surgery. Journal of postgraduate medicine, 61(2) p.92-94.
Doi: 10.4103/0022-3859.150450
Polit, D., & Beck, C. T. (2011). Nursing Research – Generating and Assesing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Richter, A., & Koch, C. (2004). Integration, differentiation and ambiguity in safety cultures.
Elsevier, 42, p. 703-722.
Doi: 10.1016/j.ssci.2003.12.003
Riksföreningen för operationssjukvård. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård.
Stockholm: Riksföreningen för operationssjukvård.
Riksföreningen för operationssjukvård. (2016). Riksföreningen anser och rekommenderar – om operationssjuksköterskans specialistkompetens för patientsäker vård i operationsrummet.
Stockholm: Riksföreningen för operationssjukvård.
Roberthson Smith, B. (2016). An exploration of the factors that influence the successful implementation of the World Health Organization Surgical Safety Checklist. Journal of Perioperative Practice, 26(11), p. 243-249.
Russ, S., Rout, S., Caris, J., Mansell, J., Davies, R., Mayer, E., Moorthy, K., Darzi, A., Vincent, C., Sevdalis, N. (2015). Measuring Variation in Use of the WHO Surgical Checklist in the Operating Room: A Multicenter Prospective Cross-Sectional Study. Journal of the American College of Surgeons, 220, 1-11.
Rydenfält, C., Johansson, G., Odenrick, P., Åkerman, K., & Larsson, P. A. (2013).
Complience with the WHO Surgical Safety Checklist: deviations and possible improvements.
International Journal for Quality in Health Care, 25(2), p. 182-187.
Sandelin, A., & Gustafsson, B. Å. (2015). Operating theatre nurses’ experiences of teamwork for safe surgery. Nordic Journal of Nursing Research, 35(3), p.179-185.
Doi: 10.1177/0107408315591337
Sendlhofer, G., Mosbacher, N., Karina, L., Kober, B., Jantscher, L., Berghold, A., Pregartner, G., Brunner, G., Kamolz, L. P. (2015). Implementation of a surgical safety checklist: inter- vention to optimize the process and hint to increase compliance. PLOS one, 10(2), p. 1-14.
Doi: 10.1371/journal.pone.0116926
SFS 1977:1160. Arbetsmiljölagen. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet.
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2003:460. Lagen om etikprövning vid forskning som avser människor. Stockholm.
Utbildningsdepartementet.
Socialstyrelsen. (2017). Patientsäkerhet. Stockholm: Socialstyrelsen.
Spruce, L. (2014). Back to Basics: Implementing the Surgical Checklist. AORN Journal, 100(5), p. 466-473.
Doi: 10.1016/j.aorn.2014.06.020
Stringer, B., Haines, T. A., & Oudyk, J. D. (2008). Noisiness in the operating theaters:
nurses`perceptions and potential difficulty communicating. Journal of perioperative practice, 18(9), p. 384-391.
Svensk sjuksköterskeförening. (2015). Kärnkompetenser. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
