Barnmorskeprogrammet
Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Monofilt eller multifilt suturmaterial
Vad är bäst för den nyblivna mamman?
Författare: Handledare:
Johanna Ekblom Marianne Gertzell Agneta Skoog Svanberg
Examinator:
Kerstin Hedberg Nyqvist Barnmorskeprogrammet
15 högskolepoäng
2008
1
Sammanfattning
Syfte
Syftet med studien var att undersöka om det fanns skillnader mellan kvinnor som blivit suturerade med ett snabbabsorberande monofilt suturmaterial, Caprosyn® och ett multifilt suturmaterial, Polysorb® då det gällde kvinnans uppfattning om hur bristningen läkte åtta veckor postpartum.
Urval
Ett konsekutivt randomiserat urval. Fyrahundratvå kvinnor som fått en bristning vid
förlossningen randomiserades till att sutureras med antingen Caprosyn® eller Polysorb®. Den slutgiltiga svarsfrekvensen var 67 %, det största bortfallet var på förlossningsavdelningen.
Metod
En experimentell kvantitativ studie. Två enkäter användes i studien, en som barnmorskan besvarade direkt efter förlossningen om bristningens art samt en till de medverkande kvinnorna åtta veckor postpartum.
Resultat
Inga skillnader fanns mellan suturmaterialen då det gäller kvinnornas smärta i underlivet, obehag i underlivet, återupptagande av sexualliv, samlagssmärta, amning eller hur många kvinnor som sökt sjukvård samt varför de sökt sjukvård åtta veckor postpartum. Fler positiva kommentarer gavs av barnmorskorna om Polysorb® än om Caprosyn®. Om kvinnan ammade delvis och hade samlagssmärta var denna smärta större än för de kvinnor som ammade helt.
Ju lägre kvinnan skattade sin förlossningsupplevelse desto mer smärta hade kvinnan vid samlag åtta veckor postpartum.
Slutsats
De två studerade suturmaterialen skiljer sig inte åt enligt de deltagande kvinnornas upplevelse åtta veckor efter förlossningen. Däremot fanns ett samband mellan smärta i underlivet och upplevelse av förlossningen samt mellan hur mycket kvinnan ammade och samlagssmärta.
Sammanfattningsvis kan barnmorskor inom förlossningsvården använda sig av båda
materialen vid suturering av bristningar efter förlossning utan att det påverkar kvinnans hälsa negativt.
Sökord
Childbirth, Sutures, Perineal Pain, Suture Techniques
2
Abstract
Aim
The aim of the study was to examine if there were differences between women who had been sutured with either non-braided sutures, Caprosyn® or braided sutures, Polysorb® postpartum regarding the women’s experience of healing eight weeks postpartum.
Sample
A consecutive randomized sample. Four hundred and two women who had got a trauma after childbirth were randomized to be sutured with either Caprosyn® or Polysorb®. The response rate was 67 % (n=267), the largest loss of participants was at the delivery ward.
Method
An experimental quantitative study. Two questionnaires were used in the study one that the midwife filled out directly after the delivery about the trauma and one questionnaire witch the women filled out eight weeks postpartum.
Results
There were no differences between the different materials regarding the women’s perineal pain and discomfort, sexuality, pain during intercourse, breastfeeding and if and for what they had sought help regarding the genital areas eight weeks postpartum. More positive comments from midwifes were given about Polysorb® than about Caprosyn®.
If a woman breastfed partly and had pain during intercourse the pain was more severe than for a woman who breastfed exclusive. If the woman had a bad experience of childbirth it was more likely that she experienced perineal pain eight weeks postpartum.
Conclusions
The two studied suturing materials do not differ regarding the women’s experiences eight weeks postpartum. On the other hand there was a correlation between perineal pain and the experience of childbirth and also between how much the woman breastfed and pain during intercourse. The summary is that midwifes in the delivery care now can use both of the materials whilst suturing trauma after childbirth without affecting the woman´s health negatively.
Keywords
Childbirth, Sutures, Perineal Pain, Suture Techniques
3
Innehållsförteckning
1. Nyckelord 5
2. Bakgrund 5
2.1. Introduktion 5
2.2. Perineal smärta och bristningsgrad 6 2.2.1. Perineal smärta och klipp 6 2.2.2. Perineal smärta och paritet samt
instrumentell förlossning 6
2.3. Sexualitet postpartum 7
2.3.1. Bristningsgrad och klipp relaterat
till sexualitet 7
2.3.2. Amning och sexualliv 8
2.4. Suturteknik och suturmaterial 8
2.4.1. Suturera eller inte suturera 8
2.4.2. Suturteknik 10
2.4.3. Suturmaterial 10
3. Syfte 12
4. Frågeställningar 12
5. Metod 13
5.1. Design 13
5.2. Urval 13
5.3. Datainsamlingsmetod 17
5.4. Tillvägagångssätt 18
5.5. Dataanalys 20
5.6. Etiska aspekter 21
6. Resultat 22
6.1. Skillnader mellan de olika suturmaterialen 22 6.1.1. Kvinnornas självskattning av smärta
4
och obehag i Caprosyn®-
respektive Polysorb®gruppen. 22 6.1.2. Sexualliv för kvinnor i Caprosyn®-
respektive Polysorb®gruppen. 22 6.1.3. Amning i Caprosyn®-
respektive Polysorb®gruppen 23 6.1.4. Sjukvårdssökande i Caprosyn®-
respektive Polysorb®gruppen 24 6.2. Barnmorskornas kommentarer om materialet 25 6.3. Samband mellan smärta vid samlag och amning 26 6.4. Samband mellan smärta i underlivet
och kvinnans upplevelse av förlossning 26
7. Diskussion 28
7.1. Resultatdiskussion 28
7.1.1. Skillnader mellan suturmaterialen 28
7.1.1.1. Kvinnornas självskattning
av smärta och obehag 29
7.1.1.2. Sexualliv 29
7.1.1.3. Amning 30
7.1.1.4. Sjukvårdssökande 31
7.1.2. Barnmorskornas kommentarer
om suturmaterialet 31 7.1.3. Samband mellan smärta vid
samlag och amning 31
7.1.4. Samband mellan smärta i underlivet
och upplevelse av förlossning. 32
7.2. Metoddiskussion 32
7.3. Förslag till vidare forskning 34
7.4. Konklusion 35
8. Referenser 36
9. Bilagor 39
5
1. Nyckelord
Childbirth, Sutures, Perineal Pain, Suture Techniques
2. Bakgrund
2.1. Introduktion
Ett sår i perineum genomgår tre faser då det läker (1, sid 177). Först bildas koagler i såret och inflammation i vävnaden runtomkring, detta är inflammationsfasen och pågår de första fyra dagarna. Dag 5-14 är nybildningsfasen då granulationsvävnad, kärl, bindväv samt kollagen bildas. Efter detta så börjar mognadsfasen som kan vara i upp till ett år, hudens hållfasthet mognar då och huden kring ärret får ett normalt utseende (1, sid 177).
Bristningar efter förlossning definieras som grad ett till grad fyra beroende på hur djup bristningen är och var den är lokaliserad (1, sid 176). Med grad ett menas en bristning som gått genom huden men inte djupare. Grad två är en bristning som innefattar även
underliggande muskler men inte sfinktermuskulaturen. Grad tre och fyra innefattar sfinktermuskulaturen samt slemhinnan i ändtarmen. I Sverige suturerar barnmorskor bristningar av grad ett och grad två, detta innebär att de som fått en bristning som innefattar analsfinktern sutureras av läkare (1, sid 176).
Bristning i perineum har visat sig vara ett allvarligt och vanligt förekommande problem efter förlossning (2). En engelsk studie undersökte bristningar i underlivet efter förlossning samt smärta postpartum på 5471 kvinnor som fött barn (3). Av dessa kvinnor fick 85 % någon form av bristning i underlivet. I en annan studie som undersökte klipp och bristningar i
Storbritannien var smärtan och obehaget övergående, men för en minoritet blev det ett kroniskt problem (4). I en grupp med 1193 nyförlösta kvinnor i Australien hade ungefär var fjärde kvinna perineal smärta åtta veckor postpartum (5). I en undersökning om
underlivsmuskulaturens funktion tolv veckor postpartum framkom att var tionde nyförlöst kvinna av 444 hade perineal smärta tolv veckor postpartum (6). De kvinnor som hade fått en perineal bristning hade inte mer ont postpartum än de som inte fått en bristning. Det fanns inte heller något samband mellan att vara förstföderska och risken för att få en perineal bristning
6
(6). Fysiska hälsoproblem och depression undersöktes på 1366 kvinnor som fött barn och visade att perineal smärta och sexuella problem var förknippat med relationsproblem sex månader postpartum (7).
2.2. Perineal smärta och bristningsgrad
Nittiotvå procent hade perineal smärta dag 1 postpartum i en studie där 447 kvinnor tillfrågades (8). Studiens syfte var att undersöka sambandet mellan perineal bristning och perineal smärta och efter sju dagar hade antalet som hade perineal smärta sjunkit till 61 % (8).
Denna studie (8) samt en annan studie i Tyskland som undersökte klipp och bristningar hos 146 förstföderskor (9) visade att om kvinnan inte fått en bristning i perineum vid
förlossningen så upplevede hon mindre smärta under en kortare tid postpartum än de kvinnor som fått en bristning (8,9). Flera studier som undersökt smärta postpartum konstaterade att storleken på bristningen hade betydelse för kvinnans smärta postpartum, dvs. de kvinnor som hade större bristning hade mer smärta (3, 8). De kvinnor som fått första eller andra gradens bristning hade minst smärta, sedan kom de kvinnor som fått ett klipp och risken för smärta var störst för de med en tredje eller fjärde gradens bristning (8). I New Mexico i USA undersöktes 212 kvinnor med första eller andra gradens bristning (10). Kvinnor med andra gradens bristning hade mer ont i perineum och använde sig av mer analgetiska läkemedel vid utskrivning från sjukhuset än kvinnor som fött barn utan att få en bristning (10).
2.2.1. Perineal smärta och klipp
I den tidigare nämnda studien från Tyskland kom de fram till att om ett restiktivt användande av klipp användes så fick färre kvinnor en bristning då de födde barn (9). De kvinnor i undersökningen som hade fått ett klipp vid förlossning hade också större risk för att ha smärta vid aktiviteter postpartum än kvinnor som inte fått ett klipp (9). Kvinnor som fått ett klipp har också visat sig ha en ökad risk för analsfinkterruptur (3).
2.2.2. Perineal smärta och paritet samt instrumentell förlossning
Förstföderskor hade i flertalet studier en ökad risk för att få en bristning vid förlossning samt smärta postpartum (5,8,11). De kvinnor som genomgått en instrumentell förlossning hade också större risk för att få en perineal bristning och perineal smärta i efterförloppet (5, 8, 11).
7 2.3. Sexualitet postpartum
I en svensk fokusgruppstudie med 27 kvinnor undersöktes sexuella problem postpartum (12).
Kvinnorna tyckte att problematiken främst berodde på fyra saker: kvinnorna var inte bekväma med sin kropp efter graviditet och förlossning, de sexuella vanorna hade förändrats på grund av det nya familjelivet, de hade fått en minskad sexlust och de kände att de behövde mycket bekräftelse om utseendet (12). I en studie gjord i Berlin på 655 förstföderskor (13) fann forskarna att många par kände sig osäkra på att ha samlag de första veckorna efter
förlossning, speciellt om kvinnan hade fått ett klipp eller hade en suturerad bristning. Nästan hälften av alla kvinnorna hade ändå återupptagit sitt sexualliv åtta veckor postpartum. Många av kvinnorna hade samlagssmärta efter förlossningen och ungefär hälften av alla kvinnor kände smärta som var medelstor till mycket stor vid första samlaget postpartum (13). En amerikansk studie undersökte kvinnors sexuella liv postpartum hos 921 kvinnor som fått sitt första barn (14). Tre månader postpartum hade 41 % av kvinnorna smärta vid samlag och sex månader postpartum hade 22 % smärta vid samlag. En fjärdedel av alla förlösta kvinnor hade sex månader efter förlossning en sämre sexuell sensation, sexuell tillfredställelse och förmåga att få orgasm än innan förlossningen (14). Det har rapporterats att sexuella problem är en riskfaktor för att få en depression sex månader postpartum (7). I en engelsk studie utförd i Birmingham på 2100 kvinnor fann man att om kvinnan hade samlagssmärta så påverkades kvinnans fysiska, psykiska och sociala hälsa negativt (15).
2.3.1. Bristningsgrad och klipp relaterat till sexualitet
I den tidigare nämnda amerikanska studien (14) framkom att storleken på bristningen i samband med förlossningen var signifikant förknippad med hur lång tid efter förlossningen paret återupptog sitt sexuella liv. De kvinnor som inte hade fått en bristning hade första samlaget tidigare än de kvinnor som fått en bristning av grad III eller IV samt kände mindre samlagssmärta tre månader postpartum. Jämfört med de kvinnor som fött utan bristning var risken 80 % högre att ha samlagssmärta om kvinnan haft en grad II-bristning och risken var 270 % högre om kvinnan fått en grad III eller IV-bristning (14). Men det finns även
rapporterat motsatsen (6,13) att inga skillnader fanns då det gäller sexuell aktivitet mellan de som fått en bristning och de som inte fått någon bristning tre månader postpartum. I dessa studier fanns inte heller några skillnader mellan kvinnor som genomgått ett klipp, fått en
8
mindre bristning eller fått en större bristning då det gäller tid för återupptagande av sexuelliv (6,13).
Det har framkommit att förstföderskor oftare har sexuella problem åtta veckor postpartum än omföderskor (5). Riskfaktorer för samlagssmärta postpartum har i tre studier visat sig vara att vara förstföderska, att vara äldre samt instrumentell förlossning (11,14,15), det sist nämnda var även förknippat med sexuell problematik och samlagssmärta sex månader postpartum. De kvinnor som genomgått en instrumentell förlossning återupptog sexuallivet signifikant senare än kvinnor som hade genomgått en normal vaginal förlossning (15).
2.3.2. Amning och sexualliv
Andelen som ammar i Sverige är stor, 89 % ammar exklusivt då barnet är en vecka och i Uppsala län ammar 81 % exklusivt och 11 % delvis vid två månaders ålder (16). Kvinnor som ammar visade sig i den ovan nämnda amerikanska studien ha brist på östrogen vilket gav torra slemhinnor och smärta vid samlag (14). Kvinnans androgen och testosteronnivåer var låga vid amning, dessa hormoner är förknippade med kvinnas möjlighet till sexuell tillfredställelse.
Amning var den största riskfaktorn för samlagssmärta sex månader postpartum, de som ammade hade fyra gånger så stor risk för samlagssmärta. Ammande kvinnor återupptog ändå sexuallivet signifikant tidigare än icke ammande (14). I en annan studie som undersökte hur graviditet och förlossning påverkar sexuallivet i North Carolina, USA var samlagssmärta förknippat med amning även tre månader postpartum (17).
2.4. Suturteknik och suturmaterial
2.4.1. Suturera eller inte suturera
En studie utfördes i England med 1542 kvinnor och undersökte skillnader mellan två olika suturtekniker. De kom fram till att hur stor bristning kvinnan haft, hur duktig operatören var samt vilket suturmaterial som användes vid förlossningen påverkade hur ont kvinnan fick postpartum (2, 11).
I en undersökning om suturteknik har det visat sig att barnmorskor har en tendens att inte suturera mindre skador och författarna påstår också att kvinnor kan lida av sina stygn
9
postpartum (18). I en undersökning om betydelsen av den första timmen postpartum för mamma och barn blev läkningsprocessen bättre och kvinnorna kunde snabbare koncentrera sig på första amningen om de inte suturerades (19). I en annan studie framkom inga nackdelar med att lämna huden osuturerad, speciellt inte då det gällde risk för sårruptur och
omsuturering. Genom att lämna översta huden osuturerad reducerades smärta i underlivet och smärta vid samlag upp till tre månader postpartum (4).
När kvinnor jämfördes som fått en grad II-bristning som antingen blivit suturerade eller inte fann man att suturerade kvinnor tog signifikant mer analgetika vid utskrivning från sjukhuset än de som inte blivit suturerade, men kvinnorna i de olika grupperna skattade ändå lika då det gäller smärta vid samma tidpunkt (10). Andelen med felläkta och oläkta sår i perineum skiljde sig inte mellan de som blivit suturerade och de som inte blivit det. En annan studie i Nigeria utfördes så att grad II-bristningarna suturerades i botten men de lämnade huden osuturerad på hälften av kvinnorna och den andra hälften suturerades även i huden (20). I studien var 823 kvinnor inkluderade och kvinnorna som inte hade suturerats i huden hade mindre smärta och mindre obehag de två första dagarna. De använde också mindre analgetika och hade en mindre inflammatorisk reaktion både de två första dagarna och 3 månader postpartum.
Kvinnorna som inte hade blivit suturerade i huden hade en större risk för att såret skulle glipa två dagar postpartum men denna skillnad syntes inte 14 dagar och sex veckor postpartum.
Kvinnorna som inte fått huden suturerad hade en signifikant lägre risk att drabbas av smärta vid samlag tre månader postpartum (20). Även en engelsk studie har undersökt perineal suturering där 74 kvinnor blev randomiserade till att sutureras eller inte. De kvinnor som inte hade suturerats hade inte läkt lika bra som de som suturerats. Det finns enligt den studien inte tillräckligt med bevis för att en osuturerad bristning leder till reducerad smärta (21). Bland 59 kvinnor som fått en sårruptur undersöktes riskerna för att såret skulle gå upp i efterförloppet (22). Riskerna visade sig vara: ett långt utdrivningsskede, en instrumentell förlossning, ett mediolateralt klipp, en grad III till IV-bristning, mekoniumfärgat fostervatten samt att vara förstföderska. Av kvinnorna som fått en sårruptur hade 41 % av kvinnorna samtidigt en infektion i underlivet (22).
10 2.4.2. Suturteknik
Läroboken för barnmorskor förordar att det bör användas så lite suturmaterial som möjligt postpartum för att minska vävnadens reaktion på materialet och kvinnans obehag (1, sid 178).
Vid suturering av bristningar efter en förlossning bör och används vanligtvis enstaka suturer eller fortlöpande suturer, de enstaka suturerna kan ha många olika utformningar men det innebär att en knut görs efter varje stygn. Då barnmorskan suturerar med en fortlöpande teknik görs en knut då sutureringen startar och en då den slutar. Den fortlöpande tekniken används ofta då huden ska sutureras och sker då intracutant. Vid suturering ska knutarna göras med ett slag fyra gånger, detta är speciellt viktigt vid suturering med ett monofilt material (1, sid 178-180).
Två studier har genomförts för att utröna vilken suturteknik som är den bästa för nyblivna mammor, fortlöpande eller enstaka suturer (2, 23). I båda dessa studier kom författarna fram till att den fortlöpande tekniken gav mindre smärta än enstaka suturer tio dagar postpartum (2,23). Kvinnorna som blivit suturerade med den fortlöpande tekniken efter förlossning använde mindre mängd analgetika än de som blivit suturerade med enstaka suturer (23). I en översiktsartikel som gjordes 2001 av fyra randomiserade studier visades det att en intracutan fortlöpande teknik gav mindre kortsiktig smärta än enstaka suturer efter förlossning (24).
2.4.3. Suturmaterial
Det optimala suturmaterialet ska ge så liten reaktion i vävnaden som möjligt samtidigt som den absorberas så fort som vävnaden har läkt ihop (25). Det finns två olika sorters material vid suturering av kvinnans underliv, monofilt och multifilt suturmaterial (1). Monofila suturer består av en heldragen tråd som inte drar åt sig vätska eller mikroorganismer medan multifila suturer består av flera hoptvinnade eller flätade trådar. De senare kan dra åt sig vätska och mikroorganismer (1).
De multifila trådarna suger åt sig vätska från omkringliggande vävnad och det har visats att monofila material var mindre troliga att samla på sig mikroorganismer (26). På kvinnor med sfinkterruptur har det visat sig att genom att använda monofila suturmaterial istället för multifila material borde risken minskas för infektion och irritation av bristningen (26).
Dencker (27) inkluderade 1139 vaginalt förlösta kvinnor och hälften av kvinnorna suturerades
11
med ett monofilt material och hälften suturerades med ett multifilt material. Ingen skillnad fanns i perineal läkning mellan det monofila och det multifila materialet en till tre dagar postpartum. En signifikant skillnad fanns dock mellan materialen vid 8-12 veckor postpartum gällande smärta och obehag. De kvinnor som var suturerade med monofilt material hade mer ont och mer obehag än de som var suturerade med multifilt material. De som suturerats med monofilt material hade också oftare en rodnad och en känsla av hårdhet i perineum än de som suturerats med multifilt material. Fler kvinnor i den multifila gruppen visade god läkning i perineum och hade sökt sjukvården färre gånger än de i den monofila gruppen på grund av problem med det suturerade området (27).
Absorptionstiden för suturmaterial har också studerats där forskare uttryckte att det möjligen finns en risk med en tidig absorption av materialet (2). En tidig absorption ökade antalet sårrupturer men antalet som tog bort sina suturer var signifikant lägre för dem som blev suturerade med en snabbabsorberande tråd jämfört med dem som blev suturerade med en mindre snabbt absorberande tråd. Då det gäller smärta fanns ingen skillnad mellan de olika trådarna (2). I en annan studie där 192 kvinnor inkluderades undersöktes skillnaden mellan två multifila material med olika absorptionstid, kvinnorna delades upp i grupper och suturerades med de olika suturmaterialen (28). Studien visade att kvinnorna som hade blivit suturerade med den snabbabsorberande tråden använde signifikant mindre smärtlindring än de som blivit suturerade med den mindre snabbt absorberande tråden (28). Det monofila material som Dencker et al (27) använde var ett monofilt suturmaterial med 110 dagars absorptionstid.
Det har dock efter att denna studie utförts producerats ett nytt monofilt material med en absorptionstid på 56 dagar. Detta snabbabsorberande material kan antas ge mindre obehag än det monofila materialet med den längre absorptionstiden. Detta på grund av att materialet inte irriterar vävnaden under lika lång tid. Att göra en ny jämförelse mellan det mulitfila materialet och det nya mer snabbabsorberande monofila materialet är därför angeläget.
12
3. Syfte
Syftet är att undersöka om det finns skillnader mellan kvinnor som blivit suturerade med ett snabbabsorberande monofilt suturmaterial och ett multifilt suturmaterial.
4. Frågeställningar
1) Finns det någon skillnad mellan de som suturerats med monofilt respektive multifilt suturmaterial åtta veckor postpartum då det gäller:
a) Självskattning av smärta och obehag i underlivet?
b) Återupptagande av sexualliv samt smärta vid samlag?
c) Hur många kvinnor som ammar samt om de ammar helt eller delvis?
d) Hur många kvinnor som uppsökt sjukvård på grund av problem med underlivet samt för vad de uppsökt sjukvård?
2) Vilka kommentarer har barnmorskorna om de olika suturmaterialen?
3) Finns ett samband mellan kvinnornas självskattning av smärta vid samlag och hur många kvinnor som ammar samt om de ammar helt eller delvis?
4) Finns ett samband mellan kvinnornas självskattning av smärta i underlivet och hur kvinnorna upplevde sin förlossning?
13
5. Metod
5.1. Design
En experimentell kvantitativ studie med ett konsekutivt randomiserat urval.
Studien var en kvalitetssäkring av två olika suturmaterial och utfördes på Uppsala Akademiska sjukhus.
5.2. Urval
Alla kvinnor som födde barn och behövde sutureras på Uppsala Akademiska sjukhus blev under cirka två månader randomiserade att sutureras med antingen monofilt eller multifilt suturmaterial. Inklusionskriterierna var, att kvinnan genomgått en vaginal förlossning där hon fått en grad I eller grad II-bristning som sutureras av en barnmorska och att kvinnan kunde tala, skriva och läsa svenska, eftersom enkäterna var på svenska. För att kunna räkna bortfallet på dem som inte behärskade det svenska språket så randomiserades även dessa till
suturmaterialen. Kvinnor som genomgått klipp, tång eller sugklocka inkluderades också.
Fyrahundratvå kvinnor inkluderades i studien (se figur I). Tvåhundranittiotvå (73 %) av kvinnorna skrev på ett medgivande om att vara med i studien och åtta veckor postpartum fick dessa kvinnor en enkät hemskickad. Det totala antalet kvinnor som var med i studien blev till slut 267 kvinnor och den slutgiltiga svarsfrekvensen blev 67 % (n=267).
Antal kvinnor som inkluderades
n=402
Antal medgivanden om att delta i
studien
Bortfall på förlossningsavdelningen
n=292, 73 % n=110
Slutgiltigt antal kvinnor
som deltog
Bortfall av kvinnornas
enkäter Totalt bortfall
n=267, 67 % n=25 n=135, 33 %
Figur I: Bortfall i de olika stegen av studien
14
Bortfallet blev totalt 135 kvinnor och orsakerna till detta resovisas i tabell I. Övriga orsaker i tabellen representerar att en barnmorska råkade använda fel material, en kvinna som fått ett intrauterint avlidet barn samt en barnmorska glömde lämna lappar till mor.
Tabell I: Bortfallsfördelning
Antal kvinnor Procent (%)
Procent totalt (%)
Ej svensktalande 17 4,2 12,6
Suturerad av läkare 19 4,7 14,1
Övriga orsaker 3 0,6 2,2
Bortfall utan angiven
orsak 96 23,9 71,1
Totalt 135 33,4 100
Ungefär hälften av kvinnorna blev suturerade med Polysorb® och hälften med Caprosyn®, se tabell II.
Tabell II: Fördelning av kvinnor mellan de olika suturmaterialen.
Polysorb® Caprosyn®
Antal (N) 133 134
Procent (%) 49,8 50,2
Medianåldern på kvinnorna var 32 år i Caprosyn®gruppen respektive 31 år i Polysorb®gruppen. Den äldsta kvinnan var 40 år i Caprosyn®gruppen samt 45 år i Polysorb®gruppen. Den yngsta kvinnan var 17 år i båda grupperna. Inga signifikanta skillnader fanns mellan de två suturgrupperna då det gäller ålder, se tabell III.
Tabell III: Medianvärde och medelvärde av kvinnornas ålder i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen.
Caprosyn® Polysorb®
Medianvärde Medelvärde Medianvärde Medelvärde P-värde1
Ålder på kvinnorna 32 31,1 31 30,9 ES
1ES= Ej Signifikant
15
Det fanns ingen skillnad mellan de två suturmaterialgrupperna då det gäller paritet, grad på bristningen eller storleken på en grad II-bristning, se tabell IV.
Tabell IV: Paritet samt storlek på bristning för kvinnor i Caprosyn®- samt Polysorb®gruppen.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt
antal
(N) Antal (N)
Procent
(%) Antal (N) Procent
(%)
P-värde2 Paritet Inga barn innan
detta barn 135 66 49,3 69 51,9
ES
Ett barn innan
detta barn 96 48 35,8 48 36,1
Två barn innan
detta barn 28 15 11,2 13 9,8
Fler än två barn
innan detta barn 8 5 3,7 3 2,3
Bristningsgrad Grad 1 128 71 53 57 46 ES
Grad 2 127 59 44 68 54
Storlek grad Liten 60 31 52,5 29 42,6 ES
två bristning Mellan 55 24 40,7 31 42,6
Stor 12 4 6,8 8 11,8
2ES=Ej Signifikant
Av de kvinnor som blev suturerade i labia var det signifikant fler som blev suturerade med både fortlöpande och enstaka teknik i gruppen som blivit suturerade med Caprosyn® än i gruppen som blivit suturerad med Polysorb® (p=0,031)(se tabell V). För övrigt fanns inga skillnader mellan suturmaterialgrupperna då det gäller vilken sutureringsteknik
barnmorskorna använde.
16
Tabell V: Sutureringsteknik för kvinnor i respektive suturmaterialsgrupp.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt
antal
(N) Antal (N) Procent
(%) Antal (N)
Procent (%)
P-värde3
Metod för Fortlöpande 27 13 32,5 14 38,9 0,031
suturering i Enstaka 42 20 50 22 61,1
labia Både fortlöpande
och enstaka 7 7 17,5 0 0
Antal enstaka En 12 10 32,3 2 10 ES
suturer i labia Två 17 12 38,7 5 25
Tre 11 5 16,1 6 30
Fyra 4 0 0 4 20
Fem 2 0 0 2 10
Sex 2 2 6,5 0 0
Sju Bortfall
1 2
0 2
0 6,5
1 0
5 0
Metod för Fortlöpande 18 8 7,1 10 8,8 ES
suturering vid
inre Enstaka 189 96 85,7 93 81,6
suturer i vagina och
perineum Både fortlöpande
och enstaka 19 8 7,1 11 9,6
Antal inre En 37 25 23,8 12 11,5 ES
enstaka suturer Två 51 28 26,7 23 22,1
i vagina och Tre 42 14 13,3 28 26,9
perineum Fyra 27 16 15,2 11 10,6
Fem 23 8 7,6 15 14,4
Sex 14 7 6,7 7 6,7
Sju 1 0 0 1 1,0
Åtta 2 1 1,0 0 0
Nio 0 0 0 0 0
Tio 2 2 1,9 0 0
Elva Bortfall
1 10
1 3
1,0 2,1
0 7
0 6,7
Metod för Intracutant 134 66 76,7 68 76,4 ES
suturering i Enstaka 25 14 16,3 11 12,4
huden i perineum
Både fortlöpande
och enstaka 16 6 7 10 11,2
Antal suturer i En 15 10 50 5 23,8 ES
huden i Två 12 5 25 7 33,3
perineum Tre 6 3 15 3 14,3
Fyra 1 0 0 1 4,8
Fem 5 2 10 3 14,3
Sex 1 0 0 1 4,8
17
Sju 0 0 0 0 0
Åtta 1 0 0 1 4,8
3ES=Ej Signifikant
Det var fler kvinnor som förlösts med hjälp av sugklocka i gruppen med kvinnor som blivit suturerade med Polysorb®(se tabell VI). Inga skillnader fanns mellan grupperna då det gäller antalet kvinnor som fått ett klipp.
Tabell VI: Antal kvinnor i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen som fått ett klipp eller genomgått en sugklockeförlossning.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt
antal
(N) Antal (N)
Procent
(%) Antal (N)
Procent (%)
P-värde4 Kvinnor som
fått ett klipp Ja 16 6 4,8 10 8,1 ES
Nej 234 120 95,2 114 91,9
Kvinnor som
genomgick en Ja 29 9 6,7 20 15
0,029
sugklocke-
förlossning Nej 238 125 93,3 113 85
4ES= Ej Signifikant
5.3. Datainsamlingsmetod
Två olika enkäter användes i studien. Direkt efter förlossningen fyllde barnmorskan i en enkät (Bilaga 1) som innehöll frågor om bristningen som: Vilken grad av bristning var det?
Svarsalternativ Grad I eller Grad II. Om det var en grad II-bristning, hur stor var denna?
Svarsalternativ: liten, mellan och stor. Användes episiotomi (klipp) under förlossningen?
Svarsalternativ: ja och nej. Suturering, metod och stygn. Här fick barnmorskan kryssa i var hon hade suturerat, med vilken teknik samt hur många suturer som sattes om enstaka suturer användes. Svarsalternativ: Labia: fortlöpande och enstaka, antal suturer. Vagina, perineum (inre suturer): fortlöpande och enstaka, antal suturer. Perineum (hud): intracutant och enstaka, antal suturer samt kommentarer angående bristningen. Barnmorskorna skrev tillslut om hon/han hade några kommentarer på materialet. Barnmorskan satte sin signatur längst ner på sidan, detta för att kunna fråga dem om det var något som var oklart i enkäten.
18
Åtta veckor efter förlossningen skickades ett informationsblad (bilaga 2) tillsammans med en enkät (bilaga 3) hem till kvinnorna. Kvinnorna fick frågor av demografisk karaktär om ålder, antal tidigare barn samt datum för partus. Därutöver ställdes följande frågor Hur stor är Din smärta i underlivet nu? samt hur mycket obehag har Du i underlivet nu? På ovanstående två frågor fick kvinnorna sätta ett streck på en tio centimeter lång linje mellan ”inget obehag” till
”mycket obehag”. Hur upplevde Du Din förlossning? Kvinnorna svarade även här på en VAS-skala mellan ”mycket dålig” och ”mycket bra”. Ammar Du nu? Svarsalternativ: ja och nej. Ammar Du helt eller delvis. Har Du haft samlag sedan Du födde barn? Svarsalternativ: ja och nej. Upplevde du smärta vid samlaget? Svarsalternativ: ja och nej. Hur stor var denna smärta? Kvinnorna fick svara på en VAS-skala mellan ”ingen smärta” och ”outhärdlig smärta”. Har Du behövt uppsöka sjukvård för problem i underlivet sedan Du födde barn?
Svarsalternativ: ja och nej. För vad har Du sökt sjukvård? Övriga tankar eller sådant Du tycker att vi borde veta. Den sista frågan var en öppen fråga där kvinnorna kunde skriva om det var något speciellt de ville förmedla.
5.4 Tillvägagångssätt
Barnmorskorna på förlossningen (n=54) blev innan studien började undervisade i suturerings- och knyttekniker och fick information om materialet som användes i studien. Det monofila materialet går av om barnmorskan drar fel då hon ska knyta och om barnmorskan inte använder sig av fyra slag så kan knuten gå upp. Denna utbildning utfördes av en representant från suturföretaget. Barnmorskorna använde i studien sin egen sutureringsteknik men med studiens utvalda material. Barnmorskorna suturerade med antingen fortlöpande eller enstaka teknik och använde sig av olika sorters knutar. Barnmorskans specifika suturteknik
dokumenterades av dem i barnmorskeenkäten dock inte vilken knut som användes (Bilaga 1).
Alla som arbetade på förlossningen fick skriftlig information om studien innan dess start (Bilaga 4).
Alla kvinnor som genomgått en vaginal förlossning och behövdes sutureras av barnmorska randomiserades innan suturering till att sys med antingen Caprosyn® (Bilaga 5) eller Polysorb® (Bilaga 5). Denna randomisering skedde inne på förlossningsrummen genom att barnmorskan eller undersköterskan tog ett kuvert. Alla kuverten innehöll tre papper: En enkät till barnmorskan (Bilaga 1), ett informationsbrev till kvinnan (Bilaga 6) samt ett papper som
19
kvinnorna fyllde i om de ville delta (Bilaga 7). På enkäten till barnmorskan stod det också skrivet vilket material barnmorskan skulle sy med. Totalt 402 kuvert gjordes i ordning, 201 för Caprosyn® och 201 för Polysorb®. Efter att barnmorskan suturerat tillfrågades alla kvinnor som uppfyllde inklusionskriterierna om de ville svara på en enkät om åtta veckor och därigenom delta i studien. Det var barnmorskan som suturerade som frågade kvinnan om hon ville delta i studien. Kvinnorna fick i samband med att de blev tillfrågade ett informationsblad om studien (Bilaga 6) som de kunde ta med sig hem. Om de ville delta skrev de eller
barnmorskan deras namn, adress samt vilket datum deras barn föddes på ett bifogat papper (Bilaga 7) som sedan återlämnades till personalen. Barnmorskan fyllde sedan i en enkät om bristningens art, sutureringsteknik samt om hon/han hade några åsikter om materialet.
På alla papper fanns ett kodnummer för att kunna koppla ihop de båda enkäterna med varandra samt för att kunna skicka ut påminnelser. Barnmorskeenkäten lades sedan
tillsammans med det papper kvinnan fyllt i, i en låda på expeditionen. Även om kvinnan valde att inte vara med i studien så fyllde barnmorskan i sin enkät och på så sätt kunde bortfallet ses eftersom denna enkät inte röjde kvinnans identitet. Ungefär en gång i veckan tömdes lådan med enkäter och godkännande för medverkan och alla kvinnorna skrevs då in i en
kodningslista som förvarades avskilt från enkäterna. Endast de som arbetade med
undersökningen hade tillgång till enkäterna. De papper som delas ut på förlossningen trycktes på grönt papper för att det skulle synas i journalen. Inget annat papper i journalen hade samma färg.
Fem kvinnor från olika bakgrunder och i olika åldrar pilottestade enkäterna innan de skickades ut. Då detta gjordes framkom ingenting som behövde förändras i enkäterna.
Åtta veckor postpartum fick alla kvinnor som valt att delta ett informationsbrev (Bilaga 2) och en enkät (Bilaga 3) hemskickad. De skickade tillbaka enkäten i ett förfrankerat kuvert. Om enkäten inte hade återvänt inom två veckor skickades en påminnelse ut (Bilaga 8).
Svarsalternativen på frågorna var dels rangordnande på ordinal skalnivå och dels besvarades frågorna med hjälp av en Visuell Analog Skala (VAS). Detta är ett beprövat instrument för att självskatta variabler såsom smärta och obehag (29).
All data från båda enkäterna kodades och matades in i Microsoft Excel. De frågor som blivit besvarade med en VAS-skala mättes med linjal. För att veta om det var en instrumentell
20
förlossning så gjordes en journalgranskning. Personnumren på de kvinnor som under perioden då studien pågick födde med sugklocka framplockades genom ett statistikprogram och dessa journaler granskades för att hitta namnen samt datum för partus på dessa kvinnor. Dessa namn och datum jämfördes sedan med studiens kvinnor och på så sätt framkom vilka av studiens kvinnor som hade genomgått en sugklockeförlossning. Detta fördes sedan in i
dataprogrammet och resultat beräknades.
5.5. Dataanalys
Enkäterna kodades och matades in i dataprogrammet för att sedan kunna beräkna resultat.
Statistikprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences 13.0) användes för att beräkna resultat. Signifikansnivån som användes var p<0,05.
Dataanalysen gjordes enligt tabell VII:
Tabell VII. Genomförda analyser på datamaterialet.
Ämne Statistiska analyser
Skillnader mellan grupperna då det gäller ålder, smärta, obehag, hur stor smärtan var vid samlag, kvinnornas förlossningsupplevelse samt antalet suturer som sattes.
Oberoende t-test
Skillnader mellan grupperna då det gäller paritet, storlek på grad två bristningen, med vilken teknik barnmorskan hade suturerat, hur mycket kvinnorna ammade samt varför de hade uppsökt sjukvård.
Wilcoxon´s rangsummetest
Samband mellan smärta i underlivet och kvinnornas upplevelse av förlossning.
Pearsons
produktmomentkorrelation Samband mellan smärta vid samlag och antal som ammar
samt och frekvens på amning.
Spearman´s rangkorrelation
Skillnader mellan grupperna då det gäller hur många kvinnor som hade fått ett klipp eller avslutat förlossningen med sugklocka, hur många av kvinnorna som ammade, återupptagande av sexualliv, smärta vid samlag samt hur många av kvinnorna som behövt uppsöka sjukvård.
Chi 2 analys
Barnmorskornas kommentarer om materialet Innehållsanalys
21 5.6. Etiska aspekter
Denna studie gjordes som en kvalitetssäkring av de material som redan användes på förlossningen. Studien blev godkänd av verksamhetschefen inom obstetrik på Uppsala Akademiska Sjukhus samt av avdelningschefen på förlossningsavdelningen. Innan studien startades överlades flertalet gånger huruvida det var rätt att tillfråga kvinnorna efter att de blivit suturerade med materialet. Slutsatsen blev att eftersom de båda materialen redan användes på förlossningen så förändrades inte vården av de förlösta kvinnorna för att studien skulle göras. Det fanns dessutom inte någon evidens på att det ena materialet var bättre än det andra och därför var det en kvalitetssäkring av suturmaterialen på förlossningsavdelningen.
Någon ansökan till etiska kommittén gjordes därför ej.
22
6. Resultat
6.1. Skillnader mellan de olika suturmaterialen.
6.1.1. Kvinnornas självskattning av smärta och obehag i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen.
I jämförelsen mellan de olika suturmaterialen hade kvinnorna lika mycket smärta och obehag åtta veckor postpartum (p= 0,494 samt p=0,237), se tabell VIII. En kvinna svarade inte på frågan om hur ont hon hade i underlivet.
Tabell VIII: Medelvärde av kvinnornas självskattning på VAS-skalan i suturmaterialgrupperna.
Medelvärde VAS
Caprosyn® Medelvärde VAS
Polysorb® P-värde5 Smärta i underliv åtta
veckor postpartum 0,33 0,38 ES
Obehag i underliv åtta
veckor postpartum 0,83 0,93 ES
5ES=Ej Signifikant
6.1.2. Sexualliv för kvinnor i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen.
Då det gäller om kvinnorna återupptagit sexuallivet, om de kände smärta vid samlag samt hur stor denna smärta var fanns inga skillnader mellan suturmaterialsgrupperna, se tabell IX samt X.
23
Tabell IX: Antal kvinnor som haft samlag samt om de kände smärta vid samlaget i de båda suturmaterialgrupperna.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt antal
(N) Antal (N) Procent
(%) Antal (N) Procent
(%) P-värde6 Kvinnor som
hade Ja 108 47 35,1 61 45,9
ES
haft samlag åtta veckor
postpartum. Nej 159 87 64,9 72 54,1
Kvinnor som
hade smärta Ja 49 22 48,9 27 44,3
ES
vid samlag åtta veckor
postpartum Nej 57 23 51,1 34 55,7
6ES=Ej Signifikant
Tabell X: Medelvärde av smärta vid samlag på en VAS-skala i de båda suturmaterialgrupperna.
Medelvärde VAS Caprosyn®
Medelvärde VAS
Polysorb® P-värde7 Hur mycket smärta
kvinnorna hade vid
samlag postpartum 3 3,5 ES
7ES=Ej Signifikant
6.1.3. Amning i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen
Ingen signifikant skillnad fanns mellan suturmaterialen då det gäller amning, se tabell XII.
24 Tabell XII: Amning i de båda suturmaterialgrupperna.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt
antal
(N) Antal (N)
Procent
(%) Antal (N) Procent
(%)
P-värde8 Om kvinnorna
ammade åtta Ja 237 120 89,6 117 88
ES veckor
postpartum Nej 30 14 10,4 16 12
Hur mycket kvinnorna
ammade Helt 207 100 86,2 107 89,9
ES
åtta veckor
postpartum Delvis 28 16 13,8 12 10,1
8ES=Ej Signifikant
6.1.4. Sjukvårdssökande i Caprosyn®- respektive Polysorb®gruppen
Det fanns inga skillnader mellan grupperna då det gäller hur många kvinnor som sökt sjukvård samt för vad de sökt sjukvård, se tabell XII.
Tabell XII: Om och varför kvinnor sökt sjukvård i båda suturmaterialgrupperna.
Caprosyn® Polysorb®
Variabel Svarsalternativ Totalt antal
(N) Antal (N) Procent
(%) Antal (N) Procent
(%) P-värde9 Kvinnor som
uppsökt Ja 39 19 14,3 20 15
ES
sjukvård åtta veckor
postpartum Nej 227 114 85,7 113 85
Varför Urinvägsbesvär 10 6 31,6 4 20,0 ES
kvinnorna Suturer lossnade 6 1 5,3 5 25,0
hade uppsökt sjukvård åtta
Borttagande av
suturer 8 4 21,1 4 20,0
veckor postpartum
Infektion i
livmodern 3 2 10,5 1 5,0
Smärta i
underlivet 4 2 10,5 2 10,0
Hemorrojder 3 2 10,5 1 5,0
Blödning 5 2 10,5 3 15,0
9 ES= Ej Signifikant
25 6.2. Barnmorskornas kommentarer om materialet
Fler positiva kommentarer inkom från barnmorskorna om Polysorb®. Fler barnmorskor tyckte att Caprosyn® var svår att suturera med än som tyckte att Polysorb® var svår att suturera med, se tabell XIII och XIV.
Tabell XIII: Barnmorskornas kommentarer om Polysorb®, n=54 Polysorb®
Antal
kommentarer Exempel på kommentarer
Polysorb® är
bra 56
Lätt att arbeta med, Bra, Gillar Polysorb®, Bättre än
Caprosyn®, Mycket bra, Skönt att få sy med Polysorb® igen, Polysorb® är bäst!
Materialet
fungerar bra 17
Smidigt, Hållbara och bra knutar, Stum tråd vilket gör det lättare att veta hur hårt man ska dra, Syns bättre, Glider inte upp lika lätt, Bra till enstaka suturer
4:0an är svårare att
suturera med 8
Ovant och svårt att sy med den intracutant, För liten nål till 4:0an, Tråd går av.
Kommentarer
om knutar 3 Knut går upp, Stora knutar, Små knutar
Tabell XIV: Barnmorskornas kommentarer om Caprosyn®, n = 54 Caprosyn®
Antal
kommentarer Exempel på kommentarer
Caprosyn®
fungerar bra 35
Ok, Bra, Jag föredrar Caprosyn®, Bra på ytliga bristningar, lättknutet
Materialet är
stelt och glatt 49
Är som en fiskelina, känns stelt, glider, känns stickigt, elastiskt, otympligt
Svårt att sy med 26
Knutarna går upp trots fyra slag, Svårt att veta hur hårt man ska dra 2:0an, Går av, Svår att fästa, Fick sy fler suturer än vanligt Bra med lila
färg 4 Synd att inte 2:0 var lila, syntes bra med lila färg Tycker inte om
Caprosyn® 2
Jag tycker inte om Caprosyn®, jag hoppas att vi slipper det i framtiden
Kommentarer om tjocklek på
tråden 2 2:0an var bättre, 4:0an var bättre
26 6.3. Samband mellan smärta vid samlag och amning
Ett samband hittades mellan hur mycket smärta kvinnorna kände vid samlag samt hur mycket de ammade (tabell XV). Kvinnor som ammade delvis hade mer smärta vid samlag än de kvinnor som ammade helt.
Tabell XV: Samband mellan amning och smärta vid samlag åtta veckor postpartum.
Om kvinnorna ammar
Om kvinnorna ammar helt eller delvis Om kvinnorna
kände smärta vid
samlag Korrelationskoefficient -0,004 0,047
P-värde10 ES ES
Hur mycket smärta kvinnorna
kände vid samlag Korrelationskoefficient -0,107 0,298
P-värde10 ES 0,047
9 ES= Ej Signifikant
6.4. Samband mellan smärta i underlivet och kvinnans upplevelse av förlossning
Ett samband finns mellan förlossningsupplevelse och smärta i underlivet åtta veckor
postpartum (tabell XVI). Ju lägre kvinnorna skattar sin upplevelse av förlossningen desto mer smärta har de åtta veckor postpartum.
Tabell XVI: Samband mellan smärta i underlivet och förlossningsupplevelse åtta veckor postpartum.
Upplevelse av förlossningen Smärta i
underlivet Korrelationskoefficient -0,143
P-värde 0,019
Inga skillnader fanns mellan de två suturgrupperna då det gäller upplevelse av förlossningen. I tabell XVII redovisas medelvärdet för upplevelsen av förlossningen i respektive grupp.
27
Tabell XVII: Medelvärde på en VAS- skala för hur kvinnorna upplevde sin förlossning i de olika suturgrupperna.
Medelvärde VAS Caprosyn®
Medelvärde VAS
Polysorb® P-värde11 Upplevelse av
förlossningen 7,31 7,42 ES
11 ES= Ej Signifikant
28
7. Diskussion
I föreliggande studie undersöktes två olika suturmaterial, ett monofilt och ett multifilt och hur dessa skilde sig från varandra. Inga skillnader fanns mellan de två suturmaterialen Caprosyn®
och Polysorb® åtta veckor postpartum i de variabler som undersöktes. Mellan samlagssmärta och amning fanns ett samband. Då kvinnan hade smärta vid samlag så var denna smärta signifikant högre om kvinnan ammade delvis än den var om kvinnan ammade helt. Ett samband hittades också mellan hur kvinnorna upplevde sin förlossning och hur ont de hade i underlivet åtta veckor postpartum. Ju lägre kvinnorna skattade sin upplevelse av förlossningen desto mer smärta hade de åtta veckor postpartum. Barnmorskorna verkade också överlag tycka bättre om det multifila suturmaterialet.
7.1. Resultatdiskussion
7.1.1. Skillnader mellan suturmaterialen
För att veta att resultatet var tillämpbart jämfördes de olika grupperna då det gäller bakgrundsfakta, bristningens storlek och belägenhet, sutureringsteknik samt antalet sugklockeförlossningar och klipp. Grupperna var så gott som identiska då det gäller variablerna. Inga riktlinjer fanns på förlossningsavdelningen för med vilken teknik en bristning skulle sutureras. Barnmorskorna använde sig dock överlag av samma teknik i de olika vävnaderna. I labia och inre suturer i vagina och perineum suturerade de flesta barnmorskorna med enstaka suturer och i huden i perineum suturerades det oftast med en fortlöpande teknik. Tidigare forskning har visat på att fortlöpande suturer är bättre för den nyblivna mamman eftersom detta ger mindre smärta postpartum (2,23). Därför bör det övervägas om rutinerna ska ändras på avdelningen så att alla barnmorskor suturerar med den fortlöpande tekniken även i labia och inre suturer i vagina och perineum.
Skillnader fanns mellan de två grupperna då det gäller hur barnmorskorna suturerade i labia.
Det var fler kvinnor i gruppen som blivit suturerade med Caprosyn® som blev suturerade med både fortlöpande och enstaka teknik i labia. Läroboken för barnmorskor förordar att barnmorskan använder sig av så lite material som möjligt eftersom kvinnan då får mindre obehag efter förlossningen (1). Vid användande av både enstaka suturer och en fortlöpande
29
teknik kan mer suturmaterial använts alltså har kvinnorna som suturerats med Caprosyn® fått mer suturmaterial i labia än de som blivit suturerade med Polysorb®. Genom detta kan också antas att obehaget och smärtan i underlivet kan vara högre i Caprosyn®gruppen än vad det hade varit om det inte funnits skillnad mellan grupperna då det gäller sutureringstekniken i labia. Detta kan vara ett hot mot validiteten och generaliserbarheten.
Fler antal kvinnor i föreliggande studie som blev suturerade med Polysorb® genomgick en sugklockeförlossning än bland de kvinnor som blev suturerade med Caprosyn®. Att genomgå en instrumentell förlossning har visat sig vara en riskfaktor för ökad perineal smärta (5,11).
Kvinnor som genomgått en sugklockeförlossning har mer sexuell problematik och samlagssmärta sex månader postpartum (5,14,15). De kvinnor som genomgått en
instrumentell förlossning återupptar också sexuallivet senare än de som genomgått en normal vaginal förlossning (15). Denna tidigare evidens tyder på att smärtan i underliv samt smärtan vid samlag kan vara högre i gruppen som blivit suturerade med Polysorb® än vad den hade varit om grupperna varit jämlika då det gäller antal sugklockeförlossningar. Dessutom kan kvinnorna som blivit suturerade med Polysorb® ha återupptagit sexuallivet senare än de kvinnor som blivit suturerade med Caprosyn®.
7.1.1.1. Kvinnornas självskattning av smärta och obehag
I föreliggande studie fann författaren inga skillnader mellan suturmaterialen då det gäller smärta och obehag i underlivet åtta veckor postpartum. I Denckers (27) resultat framkom att de kvinnor som blivit suturerade med ett monofilt material hade mer smärta och mer obehag åtta veckor postpartum än de som blivit suturerade med ett multifilt suturmaterial. Resultatet i föreliggande studie skiljer sig från detta. Dencker använde sig av ett monofilt material som tar längre tid att absorberas i kroppen än det som användes i denna studie. Tidigare forskning har varit oense om huruvida absorptionstiden av ett suturmaterial påverkar kvinnornas smärta postpartum (2, 28). Det är därför osäkert om faktumet att det användes material med olika lång absorptionstid i de olika studierna hade någon inverkan på skillnaderna i resultat.
7.1.1.2. Sexualliv
Då det gäller återupptagande av sexualliv hos kvinnorna fanns i föreliggande studie inga skillnader mellan de kvinnor som suturerats med Caprosyn® respektive Polysorb® åtta veckor postpartum. Något under hälften av alla kvinnorna hade återupptagit sexuellivet i båda
Borttaget:
30
suturgrupperna åtta veckor postpartum. Detta stämmer ungefär med tidigare studiers resultat (13). Men eftersom endast kvinnor med en bristning inkluderats och det finns studerat att kvinnor som fått en bristning efter förlossning återupptar sexuallivet senare än vad kvinnor utan bristning gör (14) är detta resultat rimligt vid jämförande med tidigare studier.
Resultatet i föreliggande studie visar att det inte fanns skillnader mellan kvinnorna som blivit suturerade med Caprosyn® eller Polysorb® då det gäller om de hade smärta vid samlag eller hur stark denna smärta var. Ungefär hälften av de kvinnor som haft samlag åtta veckor postpartum i båda suturgrupperna hade känt smärta vid samlag. Tidigare forskning visar att 41
% av kvinnorna som haft samlag postpartum kände samlagssmärta tre månader postpartum (14). Resultatet i föreliggande studie stämmer ganska väl överens med detta eftersom antalet kvinnor som har samlagssmärta minskar med tiden postpartum (14). Föreliggande studies resultat bör därför vara något högre än i studiens (14) resultat, vilket det också är. I beaktning bör tas att i föreliggande studie inkluderades endast de kvinnor som fått en bristning i underlivet vid förlossning. Tre månader postpartum har de kvinnor som fått en bristning vid förlossning mer samlagssmärta än de kvinnor som inte fått en bristning (14). De kvinnor som var med i föreliggande studie bör därför ha mer samlagssmärta än kvinnor i allmänhet. Därför är resultatet svårt att generalisera på en större population om inte endast kvinnor med en bristning efter förlossning undersöks. En fjärdedel av alla kvinnor i föreliggande studie kände smärta vid samlag. Smärta vid samlag kan leda till att kvinnan påverkas negativt fysiskt, psykiskt och socialt (15). Dessa problem är sådana som många nyblivna föräldrar handskas med de första månaderna efter att de fått barn. Men problemen kan bli större för kvinnorna som har smärta vid samlag och kanske behöver mer stöd av oss professionella än de utan samlagssmärta.
7.1.1.3. Amning
Varken då det gäller antalet som ammade åtta veckor postpartum eller då det gäller om kvinnorna ammade helt eller delvis fanns det skillnader mellan suturmaterialgrupperna i föreliggande studie. Etthundratjugo kvinnor som hade blivit suturerade med Caprosyn®
ammade och 117 kvinnor som blivit suturerade med Polysorb® ammade. Detta är ungefär 89
% av alla kvinnor i studien. Detta är ett högt tal om man jämför med socialstyrelsens siffror där 81 % av kvinnorna ammade åtta veckor postpartum i Uppsala län (16). Att så många kvinnor ammar är ett gott tecken, det är ett gott betyg för amningsrådgivningen i länet. Det
31
kan också vara så att de kvinnor som deltog i studien är sådana kvinnor som ammar mer än andra. Vissa grupper uteslöts från studien på grund av språk, kejsarsnitt, stora bristningar. Det är svårt att säga om detta har betydelse men det skulle kunna vara en anledning till skillnaden i hur många som ammar.
7.1.1.4. Sjukvårdssökande
Då det gäller hur många kvinnor som sökt sjukvård på grund av problem i underlivet eller varför de sökt sjukvård så fanns det inga skillnader mellan de olika suturmaterialen. Det kunde inte bekräftas av denna studie att multifila material ger fler infektioner. Vilket tidigare forskning trott eftersom det multifila materialet drar åt sig vätska och mikroorganismer (7, 25). Ett snabbabsorberande material visade sig i en annan studie öka antalet sårrupturer men minska antalet som fick avlägsna suturer jämfört med ett mer långsamt absorberande material (2). Detta kunde inte ses i denna studie, ett större urval hade behövts för att kunna se
eventuella skillnader.
7.1.2. Barnmorskornas kommentarer om suturmaterialet
Då det gällde barnmorskornas attityder till materialet så blev utfallet sådant att många barnmorskor tyckte bra om Polysorb®, att det var lättare att suturera med än Caprosyn®.
Detta var ett väntat resultat eftersom författaren fick höra många gånger från barnmorskor under tiden som insamlandet pågick att de tyckte bättre om Polysorb®.
7.1.3. Samband mellan smärta vid samlag och amning
Mellan samlagssmärta och amning fanns ett samband. Då kvinnan hade smärta vid samlag så var denna smärta signifikant högre om kvinnan ammade delvis än den var om kvinnan ammade helt. Ett samband mellan amning och samlagssmärta tre och sex månader postpartum har också visats i tidigare forskning (12,16). Ingen tidigare studie har dock hittats då det gäller hur frekvensen på amningen kan påverka smärta vid samlag och huruvida hormonnivåerna skiljer sig åt mellan dem som ammar helt eller delvis.
32
7.1.4. Samband mellan smärta i underlivet och upplevelse av förlossning
Föreliggande studie kom fram till att ju sämre förlossningsupplevelse kvinnorna hade desto mer smärta hade de i underlivet åtta veckor postpartum. Inga tidigare studier har hittats inom detta område att jämföra med. Eftersom denna grupp med kvinnor inte undersökts för att se vilka faktorer som låg bakom den ökade smärtan så är det svårt att uttala sig om resultatet.
Kvinnorna kan ha varit förstföderskor och förstföderskor har en större risk för att få en bristning och en större risk för smärta postpartum (5,8,11). Faktorer såsom instrumentell förlossning kan också ha spelat in.
7.2. Metoddiskussion
Det totala bortfallet blev 33,4 %, ungefär en tredjedel av detta bortfall hade en förklaring så som att kvinnan inte var svensktalande och att kvinnan blev suturerad av en läkare.
Majoriteten av bortfallet var utan orsak, detta externa bortfall kan kanske förklaras med att kvinnorna efter en förlossning är i en mycket känslig situation och inte kan ta till sig att medverka i en studie. Eftersom ingen information finns om detta bortfall kan endast
spekulation ske om hur detta bortfall ser ut. Det skulle kunna vara så att de kvinnor som varit med om en mycket ansträngande förlossning inte orkar tänka på att vara med i en studie för tillfället. Detta kan ha påverkat resultatet på ett sätt som det ej går att uttala sig om. En annan anledning till det externa bortfallet skulle kunna vara att mycket personal var inblandad i insamlandet av godkännandet av kvinnan. Det kan ha blivit så att pappret med kvinnans namn och adress inte blev insamlat på grund av hög arbetsbelastning och ingen tydlig fördelning i vem som skulle samla in pappret med godkännande. Detta är ett hot mot validiteten av studien eftersom kvinnor som kanske skulle kunna ha tänkt sig att vara med i studien inte blev inkluderade. Bortfallet vid enkätinsamlandet åtta veckor postpartum var väldigt lågt, 8,6 %.
Detta kan förklaras av att kvinnorna fick en påminnelse om de inte besvarat enkäten samt att kvinnorna gärna vill dela med sig av sina upplevelser i den situation de befinner sig i
Det var inte många frågor som inte var besvarade i enkäterna. Den fråga som barnmorskorna ibland inte svarade på var den angående hur många enstaka suturer de satte. Det kan antas att denna fråga ansågs svår att besvara eftersom barnmorskorna kanske inte räknade antal suturer medan de suturerade. Detta interna bortfall gör att denna fråga kan vara svår att generalisera på en större population.
33
Svarsfrekvensen var i kvinnornas enkäter i stort sätt komplett bortsett från en obesvarad fråga då det gäller smärtan i underlivet. Den interna validiteten kan därigenom antas vara god för kvinnornas enkäter.
Några kvinnor uttryckte att frågan om hur de upplevde sin förlossning var svår att besvara. De menade att det kunde vara olika för om det var bra eller dåligt fysiskt eller psykiskt.
Författarna till denna studie märkte också att denna fråga var vänd åt fel håll på VAS-skalan, därför vändes frågan vid analyseringen så att 0 var ”mycket dåligt” och 10 ”mycket bra”. Det fanns dessutom inte en absolut nollpunkt på frågan vilket gjorde att denna fråga skilde sig åt från de övriga. Nollpunkten blev mitt på linjen eftersom varken bra eller dåligt är mitt emellan
”mycket bra” och ”mycket dålig”. Det kan tänkas att de kvinnor som tyckte att förlossningen varken var bra eller dålig kryssade i vid ”mycket bra” eftersom detta var nollpunkten. För att undersöka denna fråga bättre hade en fråga med svarsalternativ nog varit att föredra. Då det gäller upplevelsen av förlossningen så hotas frågans validitet.
Resultatet av barnmorskornas kommentarer om materialet kan vara svårtolkat eftersom det var flera kommentarer per barnmorska. Samma barnmorska kan därigenom skrivit många positiva eller negativa kommentarer om samma material. På så sätt kan materialet fått fler positiva eller mer negativa kommentarer av samma barnmorska därför är det svårt att generalisera detta resultat.
Metoden i denna studie var bra för att undersöka de två olika suturmaterialen. Informationen till personalen om studien kunde ha varit bättre samt ett mer strukturerat insamlande av kvinnornas medgivande om att vara med i studien. Om personalen hade fått information vid flertalet tillfällen under en längre tid hade missförstånd om vilka som kunde vara med i studien minimeras. För att dessutom veta mer om bortfallet hade det med fördel funnits en lista på expeditionen där alla kvinnor skrivits upp, samt om de var med eller inte i studien. På denna lista hade dessutom personalen kunnat skriva varför kvinnan inte inkluderades samt viss data om denna kvinna så som ålder, paritet samt eventuella klipp och sugklockor. Om personalen fått mer information hade möjligtvis inte problemet om vem som skulle samla in medgivandepappret varit lika stort och då hade kanske fler kvinnor varit med i studien.
Kvinnorna kan ha blivit påverkade då de skulle bestämma sig för om de ville delta eller inte.
Detta eftersom barnmorskan som förlöst dem frågade om eventuellt deltagande. Denna
34
barnmorska kan tänka sig ha en viss maktposition eftersom kvinnan är mycket känslig i situationen hon befinner sig i. När framtida forskning sker bör en person som inte har någon kontakt med kvinnan fråga om kvinnan vill vara med i studien.
7.3. Förslag till vidare forskning
Ingen skillnad fanns i föreliggande studie mellan suturmaterialen. I en tidigare studie har dock en skillnad funnits (26). Det behövs göras fler studier inom området för att kunna uttala sig om huruvida det finns någon skillnad mellan ett monofilt samt ett multifilt material. Kanske skulle man i denna studie även ha ett mindre antal barnmorskor som suturerade exakt likadant. Barnmorskorna hade i denna studie olika långa tampar kvar då de klippt av efter en knut. De knöt även olika med olika många slag. Om detta säkrades skulle ett säkrare resultat kunna visas. Det är angeläget att barnmorskorna i kommande studier följer samma riktlinjer vid suturering. För att säkra detta skulle en mindre grupp med barnmorskor kunna användas så att tekniken är exakt den samma.
Fler studier behöver göras för att bekräfta sambanden mellan amning och samlagssmärta samt om frekvensen på amning har någon betydelse för smärtan. De nyblivna mammorna bör få information om att amningen påverkar deras slemhinnor och att de kan få samlagssmärta.
Information bör även ges om hur samlagssmärtan kan lindras med glidmedel eller östrogenvagitorier.
För att få en mer djupgående kunskap om varför kvinnor med dålig förlossningsupplevelse har mer smärta postpartum skulle en studie av detta slag behöva göras. Då skulle
undersökningen även kunna innefatta kvinnor som inte fått en bristning vid förlossning för att få ett mer generaliserbart material. Att veta att kvinnornas smärta åtta veckor postpartum påverkas av deras förlossningsupplevelse är också något som alla som arbetar med kvinnor i förlossning bör reflektera över. Hur kvinnan uppfattar sin förlossning har länge varit en viktig del av arbetet för barnmorskor på en förlossningsavdelning detta dels för att motverka att kvinnorna utvecklar en förlossningsrädsla. Då resultatet från denna studie presenteras så är detta även viktigt för att kvinnorna ska ha mindre smärta i underlivet åtta veckor postpartum.
35 7.4. Konklusion
Ingen skillnad fanns i denna studie mellan suturmaterialen Polysorb® och Caprosyn® då det gäller smärta och obehag i underlivet, smärta vid samlag, amning samt hur många kvinnor som uppsökt sjukvård åtta veckor postpartum. Mellan samlagssmärta och amning fanns ett samband. Då kvinnan hade smärta vid samlag så var denna smärta signifikant högre om kvinnan ammade delvis än den var om kvinnan ammade helt. Information till kvinnan bör ges om detta samband så att besvären kan lindras.
Ett samband mellan smärta i underlivet åtta veckor postpartum och hur kvinnorna upplevde sin förlossning fanns. Ju sämre kvinnorna upplevde sin förlossning desto mer smärta hade de i underlivet åtta veckor postpartum. Dessa resultat är generaliserbara inom en grupp med kvinnor som fått en bristning efter förlossning.
Att de två suturmaterialen inte skiljer sig åt är ett intressant resultat för förlossningsvården.
Det finns ett underlag för att säga att det multifila materialet kanske inte är sämre än det monofila. Detta leder till att barnmorskor inom förlossningsvården kan använda sig av båda materialen vid suturering av bristningar efter förlossning utan att det påverkar kvinnans hälsa åtta veckor postpartum. Eftersom barnmorskorna då antagligen väljer ett material de är vana att suturera med så gynnar det antagligen kvinnorna. Detta eftersom det då antagligen blir bättre suturerat vilket i sin tur ger kvinnan mindre besvär postpartum och en bättre start på det nya familjelivet.
36
8. Referenser
1. Faxelid E, Hogg B, Kaplan A, Nissen E. Lärobok för Barnmorskor. Lund:
Studentlitteratur; 2001, kapitel 13 (Hogg B).
2. Kettle C, Hills RK, Jones P, Darby L, Gray R, Johanson R. Continuous versus Interrupted Perineal Repair with Standard or Rapidly Absorbed Sutures after Spontaneous Vaginal Birth: a Randomised Controlled Trial. Lancet 2002; 359:2217- 23.
3. Albers L, Garcia J, Renfrew M, McCandlish R, Elbourne D. Distribution of Genital Tract Trauma in Childbirth and Related Postnatal Pain. BIRTH 1999; 26:1:11-15.
4. Grant A, Gordon B, Mackrodat C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich Childbirth Study: one year follow up of Alternative Methods used in Perineal Repair.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 108:34-40.
5. Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and Persistence of Health Problems after Childbirth: Associations with Parity and Method of Birth.
BIRTH 2002; 29:2:83-94.
6. Rogers RG, Leeman LM, Migliaccio L, Albers LL. Does the Severity of Spontaneous Genital Tract Trauma effect Postpartum Pelvic Floor Function? International Urogynecology Journal 2007; 26.
7. Brown S, Lumley J. Physical Health Problems after Childbirth and Maternal Depression at Six to Seven Months Postpartum. British journal of Obstetrics and Gynaecology 2000; 107:1194-1201.
8. Macarthur AJ, Macarthur C. Incidence, Severity and Determinants of Perineal Pain after Vaginal Delivery: A Prospective Cohort Study. American journal of Obstetrics and Gynecology 2004; 191:1199-204.
9. Dennecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H, Anthuber C.
Episiotomy and Perineal Tears Presumed to be Imminent: Randomized Controlled trial. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2004; 83:364-368.
10. Leeman LM, Rogers RG, Greulich B, Albers LL. Do Unsutured Second-Degree Perineal Lacerations Affect Postpartum Functional Outcomes? Journal of the American Board of Family Medicine 2007; 20:451-457.
