Prehospital vård under Covid- 19 pandemin
En kvalitativ intervjustudie ur
ambulanssjuksköterskors perspektiv
Författare: Christian Forsanker
Magisteruppsats
Sammanfattning
Bakgrund: Sedan pandemin drabbade Sverige har nya utmaningar påvisats i vården av patienter. Rutiner och riktlinjer ändrades under en kort tid och vården ska nu bedrivas iklädd skyddsutrustning vilket kan påverka både kommunikationen och patienternas upplevelse av trygghet och empati hos vårdpersonalen.
Syfte: Syftet är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under covid-19 pandemin.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med ambulanssjuksköterskor (n=10) inom ambulanssjukvården Region Gävleborg. Semistrukturerade intervjuer med deskriptiv design genomfördes och materialet bearbetades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Ambulanssjuksköterskorna upplevde vårdandet av patienter under pandemin frustrerande. Att utföra vård iklädd skyddsutrustning var utmanade på olika sätt. Kommunikationen mellan vårdare och patient blev lidande då
skyddsmasken gjorde det svårt att höras och skyddsutrustningen upplevdes besvärande att bära. Att hantera människors rädsla och oro för att bli smittade av Covid-19 var en aspekt och ambulanssjuksköterskorna var också själva rädda att bli smittade. Dock framkom det att ju längre pandemin framskridit ju tryggare kände sig personalen med de nya riktlinjerna och känslan var att det nya arbetssättet är här för att stanna.
Slutsats: Covid-19 pandemin har förändrat ambulanssjukvården. Ett stort fokus kring hygienrutiner har medfört att all vård ska ges iklädd skyddsutrustning. Att ge en god vård iklädd skyddsutrustning kan vara utmanade då det kan vara svårt att visa empati och förmedla trygghet när ansiktet är täckt. I början av pandemin ändrades ruiner och riktlinjer från dag till dag vilket upplevdes frustrerande och arbetet har förlorat en del av sin charm. Ambulanssjuksköterskorna har under tidens gång blivit mer vana och trygga i sitt arbete.
Nyckelord: Ambulanssjukvård, Covid-19, personlig skyddsutrustning, erfarenheter, intervjuer.
Abstract
Background: Since the pandemic hit Sweden new challenges have been identified in the care of patients. Routines and guidelines were changed in a short time and the care must now be conducted wearing protective equipment, which can affect both the communication and the patients experiences of security and empathy among the healthcare staff.
Aim: The aim of the study is to describe ambulance nurseś experiences of working during Covid-19 pandemic.
Method: A qualitative interview study with ambulance nurses (n=10) at the ambulance care in Region Gävleborg. Semi-structured interviews with descriptive design were conducted and the material were processed with qualitative content analysis.
Results: The ambulance nurseś experienced the caring of patients during the pandemic as frustrating. Caring for patients wearing protective equipment was challenging in various ways. On the one hand, the communication between caregiver and patient suffered as the protective mask made it difficult to be heard and the protective equipment was also cumbersome to wear. Dealing with people’s fears and anxieties about becoming infected with Covid-19 was also an aspect and they themselves were afraid of becoming infected and they did not fully trust the protective equipment. However, it emerged that the further the pandemic progressed, they now feel safe with the new guidelines and the feeling is that the new way of working is here to stay.
Conclusion: The Covid-19 pandemic has changed the ambulance care. A great focus on hygiene routines has made that all care must be given wearing protective
equipment. Provide good care wearing protective equipment can be challenging as it can be difficult to show empathy and convey security when the face is covered. In the beginning of the pandemic, routines and guidelines were changed from day to day, which was frustrating and the work has list some of its charm. Over time, the ambulance nurses have become mora accustomed and confident in their work.
Key words: Prehospital care, Covid-19, personal protective equipment (PPE), experiences, interview.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 2
2.1 Dagens ambulanssjukvård 2
2.2 Att vara patient i ambulansen 2
2.3 Vårdande 2
2.4 Covid-19 pandemin 3
2.5 Att vårda under en pandemi 3
2.6 Hygien och smittspridning i ambulansen 4
2.7 Skapa en bra vårdrelation prehospitalt 5
3 Teoretisk referensram 6
3.1 Vårdande samtal 6
4 Problemformulering och syfte 7
4.1 Problemformulering 7
4.2 Syfte 8
4.3 Frågeställningar 8
5 Metod 8
5.1 Design 8
5.2 Urval 8
5.3 Datainsamlingsmetod 9
5.4 Tillvägagångssätt 9
5.5 Dataanalys 9
5.6 Forskningsetiska överväganden 11
5.7 Författarens förförståelse 12
6 Resultat 12
6.1 Nya förutsättningar i arbetet 13
6.1.1 Tvingas till ostrukturerade arbetssätt 13
6.1.2 Tvingas till ensamarbete 13 6.1.3 Begränsa vården till följd av hygienkrav 14
6.1.4 Vårda iklädd skyddsutrustning 15
6.2 Prövningar i det dagliga arbetet 16
6.2.1 Bemöta en ny sorts rädsla och oro 16
6.2.2 Vårda barn och äldre är den största utmaningen 17
6.2.3 Högre ställda krav vid samverkan 18
6.3 En opersonlig vård 18
6.3.1 Endast förlita sig på sin röst 19
6.3.2 Vårda med en barriär emellan 19
6.3.3 Hindras från kroppskontakt 20
7 Diskussion 21
7.1 Metoddiskussion 21
7.2 Resultatdiskussion 22
7.2.1 Nya förutsättningar i arbetet 23
7.2.2 Prövningar i det dagliga arbetet 24
7.2.3 En opersonlig vård 25
7.3 Slutsats 26
7.4 Klinisk tillämpbarhet 26
8 Referenser 27
Bilagor
Bilaga 1- Intervjuguide
Bilaga 2- Information och förfrågan om deltagande Bilaga 3- Brev till verksamhetschef/enhetschef Bilaga 4- Samtyckesblankett
Bilaga 5- Etisk egengranskning
1 Inledning
Sedan Covid-19 pandemins start har jag i arbetet som sjuksköterska inom ambulanssjukvården upplevt många problematiska situationer beträffande patientarbetet. En stor del av vården och mötet med patienter och anhöriga sker i personlig skyddsutrustning och utöver långärmade förkläden och handskar också heltäckande skyddsmask eller visir och munskydd. Detta har medfört svårigheter. Att använda heltäckande skyddsmask eller munskydd och visir i det dagliga arbetet har medfört att kommunikationen brustit, både med patienter och kollegor emellan vid situationer där teamarbete är viktigt, såsom vid omhändertagande av akut sjuka eller vid trauman och olyckor. När kommunikationen med patienten påverkas får det konsekvenser för
vårdrelationen och vården. Ofta föreligger det redan
kommunikationsbarriärer i form av språkförbistringar eller hörselnedsättning och att möta detta iklädd heltäckande skyddsmask gör vårdandet ännu
svårare. Då talet blir dämpat och otydligt men även att ansiktet är dolt.
Ansiktsuttryck och mimik är en stor del av kommunikationen vilket nu tas bort och försvårar arbetet ytterligare. Skyddsutrustningen kan också vara ansträngande att ha på sig längre perioder. Inom ambulanssjukvården uppstår det krävande situationer där det innefattar svårt sjuka patienter, olyckor, trauman, långa transporter men kan också vara krävande på så sätt att vården ska utföras utanför ett bekvämt vårdrum, ofta utomhus, i trånga utrymmen eller i påverkan av väder och vind. Skyddsutrustning kan då upplevas krävande och stressande att arbeta i och kan ibland väljas bort på grund av detta. Forskning har visat att vårdande i skyddsutrustning påverkar
kommunikationen mellan vårdare och patient negativ och även att patienter kan uppleva bristande empati från den som utför vården i heltäckande skyddsutrustningen. Detta medför ett vårdlidande hos patienten. Det blir en svår balansgång för den som ska utföra vården att följa rutiner och riktlinjer angående skyddsutrustningen och samtidigt kunna utföra sitt arbete väl och förmedla trygghet och inge förtroende hos patienten. Att ge en god vård ligger på vårdarens ansvar och att arbeta under en pågående pandemi med den oro och rädsla det inger hos människor är en utmaning.
2 Bakgrund
2.1 Dagens ambulanssjukvård
Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2009:10) definieras prehospital vård som omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus.
Dagens ambulanssjukvård i Sverige har successivt utvecklats och är idag en kvalificerad form av akutsjukvård. Avancerad teknik, behandlings- och undersökningsmetoder finns i ambulanserna och det ställs det höga krav på personal som arbetar inom ambulanssjukvården, detta för att kunna möta patienternas behov och de krav som finns från samhället. Det finns en tydlig utveckling att befolkningen i Sverige blir äldre och att vården i större
utsträckning kommer att behöva tillgodoses till den äldre generationen. Äldre personer är också överrepresenterade i olycks- och skadestatistiken (Bremer, 2016).
2.2 Att vara patient i ambulansen
Gemensamt för de personer som söker ambulanssjukvård är att de själva eller någon i dennes närhet är i behov av vård. När valet att larma ambulans är gjort är det startpunkten för en vårdkedja och är enligt patientens perspektiv en brytpunkt mellan patientens självständighet till ett beroende av
professionella vårdare. Ett möte mellan patient och vårdare inom
ambulanssjukvården beskrivs som ett kort möte med begränsade resurser och under tidspress. En patient som är i behov av en akut vårdform som
ambulanssjukvård kan förlora sin självständighet under ofta dramatiska former. Det blir ambulanssjukvårdens arbete att skapa ett förtroende hos patienten och skapa ett lugn i en ofta redan kaotisk situation. Patienten ska känna sig bekräftad, sedd och viktig. Om ambulanspersonalen inte lyckas med att fullt ut etablera en förtroendefull vårdrelation finns det en risk att patienten upplever ett vårdlidande. Det prehospitala vårdrummet är för patienten en osäker plats som präglas av en osäkerhet och overklighetskänsla och därför är det viktigt att vården utförs efter patientens unika behov
(Bremer, 2012).
2.3 Vårdande
Vetenskapligt stöd behövs för att utveckla kunskaper och vara till hjälp för att kunna agera utifrån evidens. För att tillgodose människors behov och lindra lidande studeras inom vårdvetenskapen begrepp som patient, hälsa, sjukdom och lidande i relation till vårdande. Ett antagande är att vårdares transkriberade utsagor kan vittna om metoder som det finns stöd för i
beprövad erfarenhet och vedertagen forskning inom professionen, så som forskaren haft förmåga att se det. Det går att beskriva vårdandets
meningssammanhang som en atmosfär av gemenskap, en känsla av enighet, avhängig vårdarens ansvar och närvaro. Sammanfattningsvis kan vårdares syn på vård och vårdande bekräfta vårdvetenskapens bärande idé. Vårdandets värld kan beskrivas som en kamp för livet och för att lindra lidande, och den finns även beskriven i termer av vårdande möten. I vårdandets värld bemöts patienten med intresse och med äkta engagemang, och där vårdaren tror på patienten, samt förstår och tar patienten på allvar. Vårdaren visar att den ser och förstår patientens lidande, är tröstande, samtalar och förmedlar hopp och tro. Vården blir ett delat ansvar och en gemensam kamp genom att patienten görs delaktig i vården. Om en känsla av trygghet och säkerhet infinner sig hos patienten och dessutom en känsla av samhörighet och gemenskap med vårdaren uppstår, beskrivs vården vara både kroppsligt, själsligt och andligt vårdande (Söderlund, 2017)
2.4 Covid-19 pandemin
Det nya coronaviruset identifierades i slutet på 2019 och smittspridningen tros ha börjat i staden Wuhan i Kina. Ursprungligen tros smittan ha spridits från djur till människa men snart visades det att smittan spreds från människa till människa. I mars 2020 klassade WHO utbrottet som pandemi
(Folkhälsomyndigheten, 2020).
2.5 Att vårda under en pandemi
En studie gjord av Sun et al. (2020) visade att sjuksköterskor som arbetade med patienter smittade av Covid-19 kände både rädsla och ångest. Ju fler patienter som insjuknade desto högre blev arbetsbördan och det var en stor omställning att arbeta i heltäckande skyddsutrustning. Det fanns bristfälligt med skyddsutrustning och det tvingade sjuksköterskorna att arbeta många timmar i samma utrustning. Användandet av skyddsutrustningen medförde att de inte åt eller drack på många timmar och många deltagare i studien upplevde skyddsutrustningen som obekväm och den tillfogade också
huvudvärk, bröstsmärtor och skavsår i ansikte och runt öronen. Oro över sin egen hälsa och separationen från sina familjer var en annan anledning till ångest men sammanhållningen och stödet från kollegor utgjorde en lättnad i situationen. I en studie av Kim (2018) och i en annan av Khalid, Khalid, Qabaiah, Barnard och Qushmag (2016) beskriver vårdpersonal under utbrottet av Mers- coronavirus att de fick bära skyddsutrustning i många timmar vilket gjorde att de inte åt och de undvek också att dricka då
toalettbesök upplevdes svårt för de kunde inte lämna patienterna ensamma.
De kände sig isolerade från omvärlden och även stigmatiserade av andra människor i sin omgivning. En deltagare i studien beskrev att hen inte fick lämna sitt barn på förskolan då hen arbetade på sjukhuset och andra upplevde att de blev behandlade som om de själva bar på viruset och hölls på avstånd.
De upplevde också att de fick vårda alla svårt sjuka patienter på egen hand utan hjälp av andra vilket upplevdes mycket stressande och ångestfyllt.
I och med Covid-19 pandemin bär vårdpersonal skyddsmask när de vårdar patienter. Detta medför svårigheter i kommunikationen, både mellan kollegor och med patienter. Det är svårt att höras genom masken samt svårigheter att uppfatta sin omgivning då det är svårt att se i masken vilket medför en påverkan på hur vårdpersonal uppfattar situationen de befinner sig i (Parush, Wacht, Gomes och Frenkel (2020). En annan studie innefattande kirurger som arbetar med Covid-19 sjuka patienter beskriver att deras prestation under operationerna försämras när de behöver använda skyddsmask. De upplevde att det var svårt att kommunicera samt att de hade svårt att se ordentligt med en mask över ansiktet. Många upplevde också att det påverkade deras beslutsfattande. En ökad trötthet under operationerna var också beskrivet i en studie av Yánez Benítez et al. (2020). En annan studie av Hampton et al. (2019) visade också att det framförallt i operationssalarna där det är ett högre bakgrundsljud var mycket svårt att kommunicera och göra sig förstådd under en skyddsmask vilket kunde leda till försämrad
patientsäkerhet. Enligt Wong et al. (2013) fick patienter en mer negativ upplevelse av vården om de mötte en läkare i skyddsmask än utan. De upplevde att de fick ett mindre empatiskt bemötande och minskade de positiva effekterna av kontinuitet med samma läkare. Trots att patienterna träffat den vårdande läkaren tidigare fick skyddsmasken ändå en negativ effekt.
Vid en allvarlig händelse i England under Covid-19 pandemin, med flertalet drabbade patienter, beskrev de som var först på skadeplatsen flera
försvårande omständigheter med att behöva ge vård i full skyddsutrustning.
Utrustningen innebar heltäckande skyddsmask, overall, huva och handskar.
Bland annat upplevde de att det var svårt att identifiera personerna i räddningsteamen och vilka roller de hade. Användandet av skyddsmask gjorde att det var svårt att höra och det gjorde att många höjde rösten vilket ledde till missförstånd och feltolkningar. Flera beskrev också att de hade svårt att uppfatta situationen och få ett brett perspektiv i full
skyddsmundering (Raitt, Watts, Rayet, Hodkinson & Zideman, 2021).
2.6 Hygien och smittspridning i ambulansen
Smittspridning är ett allvarligt hot mot patienter och allmänheten. Smittan sprids på olika sätt, ofta via indirekt och direkt kontaktsmitta. Inom ambulanssjukvården är det inget undantag, basala hygienrutiner ska
efterföljas även för de som arbetar där och de har ett ansvar för att förhindra smittspridning och vårdrelaterade infektioner. Oftast uppkommer smittor jämnt fördelade över tid men ibland sker smittsamma utbrott av epidemisk karaktär. I och med att ambulanstransporterna ökar föreligger en ökad risk för smittspridning. Att minska smittspridningen i en prehospital vårdmiljö är viktigt för patientsäkerheten vilken har tydliga förbättringsmöjligheter.
Förutom de basala hygienrutinerna ska ambulansen rengöras efter varje patient, även om transporten varit kort (Wahlström & Rådestad, 2016). I en studie utförd i ambulanser i Danmark visades det att rengöringen av
ambulanserna ofta var bristfällig och bakterier på ytor i bilen ofta var
betydligt högre än i andra hälso-och sjukvårdsinrättningar (Vikke, Giebner &
Kolmos, 2018). En annan studie belyser att ambulanspersonal i stor
utsträckning hade tendenser att vilja skydda sig själva istället för patienten.
Ambulanspersonal hade tendens att inte sprita händerna före patientkontakt utan i större utsträckning efter patientkontakt. Användningen av
engångshandskar var stor även i de fall när engångshandskar inte var nödvändiga t ex när inga kroppsvätskor var inblandade. De använde också samma handskar under längre tid (Vikke, et.al, 2018).
2.7 Skapa en bra vårdrelation prehospitalt
Det är av stor vikt att etablera en god vårdrelation mellan patient och vårdare och att göra det på kort tid är en konst och en utmaning. Inom
ambulanssjukvården är patientmötena ofta korta och att få patienten att känna sig sedd och viktigt under den korta vårdtiden kan vara svårt. Som vårdare är det viktigt att identifiera patientens vårdbehov och visa att patientens
situation och behov tas på allvar. Det finns en risk att patienten upplever vårdlidande om hen inte känner sig tillräckligt sedd. En förtroendefull vårdrelation är en balansgång mellan en adekvat vård och patientens självbestämmande och delaktighet (Bremer, 2012).
Vid varje patientmöte och vårdsituation ska man som vårdare empatiskt omhänderta och möta patienten utifrån etiska värden och utifrån
självbestämmande, integritet och respekt. Detta innefattar all vårdpersonal men inom ambulanssjukvården är varje möte kort och i en begränsad tid.
Dessutom kan patientmötet ske både utomhus, i mörker eller kyla, på olycksplats eller i patientens hem vilket inte utgör den traditionella
vårdplatsen. Att vårda i patientens hem kan vara den mest komplexa platsen då hemmet är den mest skyddade och tryggaste platsen och finns det tid kan en större del läggas på patientens självbestämmande och delaktighet. Men i en akut situation där snabba medicinska beslut måste tas kan delaktigheten och självbestämmandet bli tvunget att åsidosättas. När en patient är i behov av akutsjukvård finns det risk att patientens autonomi och självbestämmande hamnar ur fokus, detta på grund av behovet att agera snabbt.
Kommunikationen mellan patienten och vårdare som är en viktig del kan då komma att falla bort (Sandman & Bremer, 2016).
Avsaknaden av en bra vårdrelation kan ofta härledas till en bristfällig kommunikation. Har patienten av olika anledningar svårt att beskriva sin situation eller symtom blir det problematiskt för vårdaren att förstå
hjälpbehovet. Patienten kanske endast svarar med enstaka ord, kroppsspråket överensstämmer inte med den verbala kommunikationen eller så förekommer språkförbistring. Patienten kanske inte heller vill samarbeta. Vid
språkförbistring eller där en utomstående agerar tolk, kan det medföra att patientens delaktighet i vården blir lidande, begränsar patienten och gör det svårt för vårdaren att ställa känsliga frågor. Detta kan då leda till osäkerhet, frustration och missförstånd. Alla dessa aspekter kan leda till en bristfällig kommunikation och i slutänden en vårdrelation som inte är vårdande (Bremer & Holmberg, 2020).
3 Teoretisk referensram
3.1 Vårdande samtal
Att samtala innebär att människor delar erfarenheter, åsikter, uppfattningar och värderingar med varandra. Samtalet är på så sätt centralt i samvaron med andra. Ofta används begreppet kommunikation vilket innebär mer en
överföring av information medan begreppet samtal inbjuder till mer ömsesidig respekt och ett gemensamt utbyte, detta stärker och stödjer hälsoprocessen. Att samtala innebär att tala med varandra och inte till
varandra. Om samtalet blir informativt och enbart utförs av ena parten tystnar en röst vilket ofta blir den svagare rösten i samtalet och inte den
professionella, detta är extra viktigt i vårdsammanhang. Patientens
livsvärlds-röst tystnar. I samtalet krävs en ömsesidighet vilket innebär att den som vårdar är lyhörd för att helt och fullt kunna skapa en förståelse för patientens livssituation och uppfattningar. För att kunna åstadkomma ett ömsesidigt utbyte mellan vårdare och patient är det av yttersta vikt att skapa tillit och förtroende. Båda är aktiva i samtalet som präglas av äkthet och ärlighet. Det är en utmaning för vårdaren att få patienten att känna sig sedd och förstådd och även få bekräftelse på sina känslor, rädslor och
förhoppningar. Samtalet är dock inte endast att tala utan det inkluderar också hela kroppen och situationens uttryck. Kan patienten inte utrycka sig verbalt av olika anledningar, eller att det finns språkförbistring ställer det extra höga krav på vårdaren. Detta kan vara ett hinder för att nå patientens livsvärld.
Men samtalet mellan vårdare och patient inkluderar alltid gester, mimik, andning, ansiktsfärg och andra kroppsuttryck (Ekebergh & Dahlberg, 2015).
Att genomföra existentiella samtal med en patient handlar om att se och möta patienten och lyssna på det patienten förmedlar. Det krävs ibland att man är mer lyhörd än så, att man som vårdare lyssnar på det som är osagt, läser in mellan raderna vad patienten vill förmedla. I det professionella
sammanhanget kan det vara enklare att hålla samtalet på ytan utan att dyka djupare men då finns risken att patienten lämnas ensam med sina känslor.
För att förstå vad det innebär att vara en människa i behov av vård är livsvärldsperspektivet till hjälp. Vårdande samtal utifrån detta perspektiv innebär att man så långt som möjligt förstår och får en inblick i den andra personens livsvärld, hur hen upplever livet, hälsan, sjukdom och vårdande.
Att genomföra detta innebär att man behöver vara öppen och inte skapa sig förutfattade meningar om den man möter. Inom hälso- och sjukvården råder en situation där sjuksköterskor inte ges möjlighet att se och möta patienten som en helhet. Detta kan tros bero på effektiviseringar inom organisationen, personalbrist men också tidsbrist och stress (Hörberg, 2020).
4. Problemformulering och syfte
4.1 Problemformulering
Inom ambulanssjukvården sker mötet med patienten under en begränsad tid och bedömningen av patienten behöver ofta gå snabbt. Detta medför att det ibland kan vara utmanade att skapa en god vårdrelation med patienten.
Vårdande under en pandemi kan bli extra krävande då det är speciella
omständigheter och det finns begränsat med forskning om hur de som arbetar prehospitalt upplever vårdandet under dessa förutsättningar. Att arbeta som ambulanssjuksköterska är utmanande då arbetet sker i olika vårdmiljöer, exempelvis i patientens hem och privata sfär eller utomhus i påverkan av yttre omständigheter. Under en pågående pandemi finns alla dessa utmaningar kvar men ytterligare krav ställs då vården ska utföras iklädd skyddsutrustning såsom munskydd, visir eller skyddsmask. Att arbeta under dessa förutsättningar skapar stress hos vårdpersonal, inte bara rädsla att själva utsättas för smitta utan även påfrestningen av bristande tillgång till skyddsutrustning, ändrade rutiner samt avsaknad av personal. En påtaglig utmaning är att skapa en god vårdrelation med patienten. Att använda skyddsutrustning påverkar kommunikationen med patienten och i
ambulanssjukvården sker vårdmötet med patienten ofta under en kort tid och det krävs en god kommunikation för att bilda sig en uppfattning om
patientens problem. Vårdlidande hos patienten kan ofta härledas till bristande kommunikation.
Denna studie avser att bidra med kunskap om de utmaningar och svårigheter ambulanssjuksköterskor ställs inför när de arbetar under en pandemi.
4.2 Syfte
Syftet är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under Covid-19 pandemin.
4.3 Frågeställningar
● Hur påverkar personlig skyddsutrustning kommunikationen med patienten?
● Hur påverkas vårdkvaliteten av att skyddsutrustning används?
5. Metod
5.1 Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv design och induktiv ansats. Kvalitativ metod valdes för att få veta mer om
ambulanssjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och tankar kring att arbeta under en pandemi och att vårda och möta patienter med misstänkt Covid-19.
Deskriptiv design användes då det bedöms finnas viss kunskap om ämnet men att det saknas djupare förståelse och kunskap(Olsson & Sörensson 2011).
5.2 Urval
Deltagarna i studien rekryterades genom ett strategiskt urval vilket enligt Henricson och Billhult (2017) innebär att urvalet inte är slumpmässigt utan syftar till att få deltagare som har erfarenhet av de fenomen som ska studeras.
Erfarenheten är en förutsättning för att deltagarna ska ha förmåga att berätta och ge informationsrika beskrivningar av fenomenet och samla information som kan svara på syftet med studien. Vidare beskrivs att en god variation bland deltagarna är viktigt för att främja variationsrika berättelser om samma fenomen, exempelvis variation i kön och ålder bland deltagarna.
Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle ha arbetat som
ambulanssjuksköterskor i minst ett år, arbetat aktivt under den pågående Covid-19 pandemin och arbetat heltid. Både kvinnor och män inkluderades i studien.
Åldersspridningen av deltagarna var mellan 28-46 år och sex stycken var kvinnor och fyra stycken var män. Alla deltagare uppfyllde
inklusionskriterierna.
5.3 Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen bestod av semistrukturerade intervjuer vilket enligt Polit och Beck (2012) innebär att författaren utgår från en strukturerad
intervjuguide vilken är utformad efter studien syfte. Frågorna är öppna med möjlighet till följdfrågor för mer uttömmande svar och deltagarna kan utforma svaren med egna ord för att ge så innehållsrika svar som möjligt.
Intervjuguiden (bilaga 1) innehöll sex öppna frågor samt följdfrågor. En provintervju genomfördes för att undersöka om frågorna gav svar på studiens syfte samt för att se om den angivna tidsåtgången var rimlig (Kvale &
Brinkmann, 2014). Syftet med provintervjun var också att se om den
tekniska utrustningen fungerade adekvat. Provintervjun togs med i studien då den bedömdes hålla godtagbar kvalitet.
5.4 Tillvägagångssätt
En ansökan om tillstånd för att få genomföra studien skickades vintern 2021 till verksamhetschefen för Ambulanssjukvården Region Gävleborg samt ett informationsbrev om studiens syfte (Bilaga 2). Efter godkännande skickades ytterligare informationsbrev till enhetschef vid berörd ambulansstation som sammanställde en lista med kontaktuppgifter till alla specialiserade
ambulanssjuksköterskor på stationen. De ambulanssjuksköterskor som ansågs uppfylla inklusionskriterierna kontaktades och delgavs samma informationsbrev. Av 10 kontaktade ambulanssjuksköterskor valde alla att delta i studien. I brevet deltagarna fick gavs information om studiens syfte och även hur studien planerades att genomföras. Ett informerat samtycke fick sedan skrivas på av de ambulanssjuksköterskor som valde att delta i studien (bilaga 3). Där framgick det att deras deltagande var frivilligt och att de kunde välja att avbryta studien närsomhelst. Intervjuerna ägde rum under februari 2021 och utfördes via telefon då pandemin utgjorde ett hinder för att kunna utföra intervjuerna på annan plats och spelades in efter godkännande från deltagarna. Intervjuernas längd var mellan 20-60 (median 26 minuter).
5.5 Dataanalys
Dataanalysen genomfördes med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Syftet med att använda en kvalitativ innehållsanalys är att få struktur över det insamlade materialet och sedan analysera det. Den kvalitativa innehållsanalysen fokuserar på att identifiera likheter och skillnader i materialet.
Efter att alla intervjuer var genomförda lyssnades de igenom upprepade gånger innan de till slut transkriberades ordagrant. Enligt Danielsson (2017) ger ett noggrant lyssnade av intervjun en bättre grund för förståelsen, och det är nödvändigt att samtidigt korrigera i texten för att inte viktigt innehåll ska saknas. Efter transkriberingen analyserades det insamlade materialet och meningsbärande enheter som stämde överens med syftet togs ut. En meningsbärande enhet innefattar meningar eller ett kortare textstycke som relaterar till varandra. Dessa kondenserades därefter till kortare meningar, utan att innehållet ändrades. Därefter delades de in i subkategorier och kategorier utifrån vad de innehöll. Analysen mynnade sedan ut i ett tema vilket speglade hela innehållet. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är fördelen med att koda sitt innehåll att författaren till studien tvingas bekanta sig med varje del av sitt material och på sätt få en bra överblick. För att beskriva tolkningarna och förstärka studiens validitet används citat från deltagarna som presenteras i resultatet. Exempel på analysprocessen presenteras i tabell (tabell 1).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enhet
Kondenserad meningsbärande enhet
Koder Subkategori Kategori
Vi undviker i en del fall behandling för att det kontaminerar oss, det som skulle självklart förut att åtgärda kanske vi inte åtgärdar nu utan vi lastar och åker istället.
Vi undviker en del behandling som tidigare var en självklarhet, nu lastar vi och åker istället.
Undviker viss behandling
En ny
arbetssituation
Nya
förutsättningar i arbetet Jag upplever att
allting tar så mycket längre tid på grund av att du måste klä på dig skyddsutrustningen och klä av dig på ett speciellt sätt.
Allting tar mycket längre tid på grund av
skyddsutrustningen.
Skyddsutrustningen tar tid
I flera fall har mina kollegor runt mig slitit av sig masken för att dom inte orkar ha på sig den, det blir för jobbigt , och då utsätter dom sig för en risk, att bli kontaminerade av Covid-19
Kollegor tar en stor risk att bli smittade genom att de inte orkar bära skyddsmasken
Skyddsmasken är ansträngande att
bära Att vårda iklädd
skyddsutrustning
5.6 Forskningsetiska överväganden
Enligt Patel och Davidsson (2019) har fyra etikregler formulerats av vetenskapsrådet. De fyra kraven är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren ska informera om forskningsuppgiftens syfte. Med
samtyckeskravet menas att deltagarna i studien själva har rätt att bestämma över sin medverkan. Alla uppgifter om alla deltagare i studien behandlas med största möjliga konfidentialitet enligt konfidentialitetskravet. Insamlade uppgifter om enskilda deltagare kommer enbart nyttjas för
forskningsändamål i enlighet med nyttjandekravet. I enlighet med Helsingforsdeklarationen (2018) framkom det i informationsbrevet att deltagande var frivilligt och kunde närsomhelst avbrytas utan att riskera att bli ifrågasatta. Innan intervjun påbörjades fanns det också möjlighet att ställa frågor om innehållet. De frågorna som ställdes i intervjun har noga
formulerats och bearbetats för att de skulle vara fördomsfria och inte uppfattas kränkande eller stötande. All insamlad data behandlades
konfidentiellt och de inspelade intervjuerna raderades efter transkribering.
Patel och Davidsson (2019) beskriver vikten av balans mellan den allmänna nyttan med studien och skydd mot otillbörlig insyn i deltagares
livsförhållanden samt att deltagare ej får utsättas för psykisk eller fysisk skada, förödmjukelse eller kräkning. Vetenskapsrådets etikregler har under hela studiens gång följts för att motverka felaktigheter. Nyttan med studien blir förhoppningsvis en ökad insikt i utmaningarna som
ambulanssjuksköterskan ställs inför i sitt arbete under covid-19 pandemin.
De risker studien medför anses vara små, möjligtvis att deltagarna kan uppleva olustkänslor när de pratar om ämnet. Dock är författaren medveten om att all kvalitativ forskning kan starta en tankeprocess hos deltagaren som kan skapa psykisk oro (Malterud, 2014). Enligt lagen (2003:460) om
etikprövning av forskning som avser människor, stadgas det i 2§ att arbeten på högskolenivå inte kräver något etiskt godkännande. Etisk egengranskning är utförd och bifogas som bilaga 4.
5.7 Författarens förförståelse
Förförståelse syftar till att vi kan och vet saker om ämnet som ska studeras redan innan studien påbörjas. Det handlar om de värderingar och erfarenheter vi har med oss sedan innan. Forskaren till studien ska själv reflektera över vilken betydelse förförståelsen har för studien (Priebe & Landström, 2017) Författarens förförståelse får inte överskugga och påverka objektiviteten i resultattolkningen och förståelsen ändras också under tidens gång (Olsson och Sörensen, 2011). Enligt Malterud (2014) är förförståelsen också en viktig del av forskarens motivation till sin studie och många gånger anledningen till att det bestämda temat valts. I bästa fall blir förförståelsen en styrka till projektet men kan också bli en tung börda om förförståelsen hindrar forskaren att se det som finns längs vägen.
Författaren har arbetat i 14 år inom ambulanssjukvården varav 10 år som sjuksköterska och har på så sätt en god inblick och en förförståelse för hur det är att arbeta prehospitalt och motivationen till studien grundade sig i författarens egna erfarenheter.
6. Resultat
Efter bearbetning och analys identifierades det övergripande temat Utmaningar i den prehospitala vården utifrån tre kategorier: Nya
förutsättningar i arbetet, Prövningar i det dagliga arbetet och En opersonlig vård. Dessa innehöll 10 subkategorier (tabell 2).
Tabell 2. Överblick av kategorier och subkategorier
Subkategorier Kategorier Tema
Tvingas till ostrukturerade arbetssätt
Nya förutsättningar i arbetet Tvingas till ensamarbete
Begränsa vårdåtgärderna till följd av hygienkrav
Vårda iklädd skyddsutrustning
Bemöta en ny sorts rädsla och oro
Prövningar i det dagliga arbetet
Utmaningar i den prehospitala vården Utmanas i vården av barn och gamla
Känna högre krav på samverkan
Endast förlita sig på sin röst
En opersonlig vård Vårda med en barriär emellan
Hindras från kroppskontakt.
6.1
Nya förutsättningar i arbetetCovid-19 pandemin har förändrat arbetssituationen för de som arbetar inom ambulanssjukvården. Det är en utmaning när det gäller tidsaspekter och omvårdnaden att dagligen, inför varje patientmöte och oavsett patientens tillstånd, klä sig i heltäckande skyddsutrustning. Arbetets komplexitet har ökat och blivit mer ansträngt då rutiner och fokus ändrats med kort varsel vilket sammantaget hämmar omvårdnaden. Arbetet har förlorat sin attraktion och upplevs svårare än tidigare men i takt med pandemins fortskridande har en ny vardag med nya rutiner och arbetssätt etablerats.
6.1.1 Tvingas till ostrukturerade arbetssätt
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att varje ambulanstransport tog uppemot dubbel så lång tid än innan pandemin bröt ut på grund av att de behövde ta på sig skyddsutrustning inför varje patientmöte samt att ambulansen behövde saneras efter varje patient. Allting har blivit mer komplext och ansträngt samt det är mer ostrukturerat i bilarna vilket medförde att det upplevdes bli mer svårarbetat än tidigare. De fasta
strukturerade rutinerna, vilka varit kännetecknande för ambulanssjukvården, har rivits upp och ingenting är som det var förut. Ambulanssjuksköterskorna upplevde generellt att allt har blivit annorlunda.
”Arbetssituationen är väldigt annorlunda, det är mycket mer tungjobbat. Man koncentrerar sig mycket kring hygienrutiner, munskydd, skyddsmask allt vad vi har. Det gör att jag upplever att patienterna inte får samma omvårdnad som de fått tidigare då
eftersom att man har flera lager av utrustning på sig som gör att man inte når fram som tidigare” (Informant nr 3)
I början av pandemin var det mycket nya rutiner som skulle följas och det blev ett förändrat arbetssätt från en dag till en annan. Rutinerna ändrades också hela tiden. Den rutin som var aktuell på morgonen kanske inte var aktuell på kvällen vilket upplevdes frustrerande och utmanade.
”Det är ju en fas, som att hamna på en ny arbetsplats. Man formar ju sitt arbetssätt och sin attityd ju längre tiden går och ju mer lär man sig av det” (informant nr 10)
Införande av nya rutiner och det ostrukturerade arbetet upplevdes dock vara mest i början av pandemin och ambulanssjuksköterskorna är nu inarbetade.
De får bra information via morgonmöten och via arbetsplatsträffar. Rutinerna och riktlinjerna ändras nu inte lika ofta vilket underlättar arbetet.
6.1.2 Tvingas till ensamarbete
Det var delade meningar om vilka utmaningar ambulanssjuksköterskorna ställdes inför i och med pandemins utbrott. Tidigare samarbetade alltid kollegorna i ambulansen och hjälptes åt med bedömningen av patienten men nu har det utvecklats till att den initiala bedömningen enbart utfördes av en av ambulanspersonalen. Detta berodde främst på att då krävdes det att enbart en ur ambulanspersonalen behövde klä på sig skyddsutrustningen medan den andra väntade utanför. Detta gjorde ambulanspersonalen för att spara tid samt att den andra ”skonades” från att behöva klä sig. I början av pandemin när det var brist på skyddsutrustning var detta ofta förekommande. Detta medföljde att den ur personalen som blev lämnad utanför inte kände sig delaktig i vården och den som ensam fick göra bedömningen kände sig ensam och utlämnad.
6.1.3 Begränsa vården till följd av hygienkrav
Att arbetet inom ambulanssjukvården blivit annorlunda sedan pandemin bröt ut är alla ambulanssjuksköterskorna överens om. Det yrke man en gång valde har numera tappat mycket av sin tjusning och det konstanta fokuset kring hygien upplevdes ansträngande.
”Det blev ett helt annat jobb. Jag tycker att när jag tänker på att gå till jobbet tänker jag på skyddsmask-90 och det är ju inte så kul. Och att det har
blivit drygt att jobba på ett sätt jag inte tyckte innan” (informant nr 4)
Det var förvirrat till en början att hela tiden tänka på vad man rörde i
ambulansen, vart man satte händerna och vad som var kontaminerat och inte.
Ambulanssjuksköterskorna valde aktivt att inte utföra vissa vårdåtgärder de i normala fallet skulle utfört på grund av att de var tvungna att kontaminera ytterligare en väska, ett skåp eller liknande. Patienterna fick dock alltid den vård de behövde men det lilla extra saknades ibland.
”Ja det är ju ett nytt arbetssätt som jag tyvärr tror är här för att stanna, vi måste tänka att personer med Covid-19 symtom kommer fortsätta och det här
är en inkörsport till ett nytt arbetssätt så det gäller att vi som jobbar prehospitalt arbetar oss igenom dom här åren och får någon slags rutin på
det” (informant nr 8) Det nya arbetssättet som medföljde med pandemin har
ambulanssjuksköterskorna nu lärt sig och en del i detta är den förberedelse de utför inför varje patientmöte. Hygienen inom ambulanssjukvården har
tidigare upplevts varit eftersatt och hygienrutinerna är nu mer noga och utarbetade vilket är något bra som kommit ur pandemin.
6.1.4 Vårda iklädd skyddsutrustning
Att bära skyddsutrustning har numera blivit en vardag för
ambulanssjuksköterskorna. Efter flera månader av att arbeta i både
skyddsmask, munskydd, visir, och långärmade förkläden upplevdes det att detta var något de nu fått rutin på, och ambulanssjuksköterskorna tror också att detta är något som kan bli det nya arbetssättet. Viss bestörtning var det bland ambulanssjuksköterskorna över hur undermåliga hygienrutiner de haft tidigare vid mycket smittsamma sjukdomar till exempel vinterkräksjukan. Nu har ambulanspersonalen professionell städpersonal som städar och sanerar ambulansen efter varje ambulanstransport vilket är väldigt bra.
Skyddsutrustningen upplevs vara av hög kvalitet och de förstår vikten av att använda den på ett säkert sätt. Trots detta finns det svårigheter med att konstant behöva använda den. Skyddsmasken ger skavsår i ansiktet och det känns ibland jobbigt att andas i den, speciellt vid ansträngande situationer som vid återupplivning av patienter, hjärt- och lungräddning. Skyddsmasken blir ansträngande att bära och bidrar till att sinnena försvinner och
ambulanssjuksköterskorna får ont i halsen av att bära masken på grund av att de måste skrika för att höras.
”Det försvårar då det känns som man har ett skal på sig, man ser inte, det tar bort ens känsel, man känner ingen lukt och man hör inte. Den tar bort
ens sinnen vilket gör jobbet så mycket svårare” (informant nr 3)
Att bära skyddsutrustning i en annan vårdmiljö än inomhus beskrivs också som ansträngande. Det blir otroligt varmt på sommaren att arbeta i
skyddsmasken och vara iklädd i det långärmade platsförklädet. Vid långa transporter och vid ansträngande arbete upplevdes det svettigt och
påfrestande och på vintern blev det väldigt kallt att klä på sig skyddsutrustning utomhus, händerna nästan förfrös av att använda
handdesinfektion mellan alla moment i på och avklädningen. Visiren immade igen när arbete utfördes först utomhus och sedan inomhus. Flertalet av
ambulanssjuksköterskorna har slarvat med användningen att skyddsutrustningen på grund av detta.
Under ansträngande situationer som vid trauman eller hjärt- och
lungräddning av patienter har det hänt att ambulanssjuksköterskorna har slitit av sig masken för att det blivit för påfrestande att ha den på sig eller vid akuta situationer när tiden är knapp struntat i förkläden och handskar för att snabbt komma fram till patienten. På så sätt har de utsatt sig själva för onödig risk att smittas av Covid-19. Om ambulanssjuksköterskorna själva haft Covid-19 och testat positivt för antikroppar var de inte lika noga med skyddsutrustningen samt om det var barn de vårdade i ambulansen. Istället för skyddsmasken använde de då enbart munskydd även om patienten de vårdade hade misstänkt smitta.
6.2 Prövningar i det dagliga arbetet
I det dagliga arbetet i ambulanssjukvården uppkom nya utmaningar i och med pandemin, en av dessa var att bemöta patienternas rädsla och oro att bli eller vara smittade med Covid-19 men även ambulanssjuksköterskornas egna rädsla och fruktan att bli utsatta för smitta. Detta var centralt i början av pandemin och har successivt blivit bättre under tidens gång. Inom
ambulanssjukvården är ett fungerande teamarbete och även samverkan med andra instanser av stor vikt. Det är betydelsefullt att ha en god
kommunikation med sina kollegor för att samarbetet ska kunna fungera.
Detta var en av de prövningar som uppstod i samband med pandemin. Det visades att det var mycket svårt att ha en god kommunikation bakom skyddsmasken då det var svårt att höra varandra och många upplevde också att de fick tunnelseende och hamnade i sin egen bubbla bakom
skyddsutrustningen. Detta var också något som successivt blivit bättre då alla blivit mer inarbetade och fått ett bättre flyt i arbetet.
6.2.2 Bemöta en ny sorts rädsla och oro
I början av utbrottet av pandemin upplevdes det att många av patienterna de vårdade ofta var rädda och oroliga att vara smittade av Covid-19. Många ville till sjukhuset för vård och behandling trots att bedömningen var att
sjukhusvård inte var aktuellt i nuläget. Patienterna lyssnade inte och tog inte till sig informationen och ibland ringde de en ny ambulans för en ny
bedömning bara några timmar efter ambulansen varit där. Många gånger var det yngre personer som i större utsträckning använde internet för att ta fram information och blev på så sätt rädda.
”Utmaningen är ju också att man har haft yngre patienter som inte är någon riskgrupp , där dom är väldigt oroliga fast dom inte behöver vara oroliga.
Fast man vet ju att det inte är dom som dör utan det är dom som har bäst förutsättningar att klara sjukdomen” (informant nr 10)
Äldre människor upplevdes ha större tillit till ambulanspersonalen och lyssnade i större utsträckning till deras råd. Dock var många rädda för att åka till sjukhuset för att de inte ville utsättas för smitta eller behöva vara
ensamma utan sina anhöriga.
”Det är ju mycket oro hos befolkningen i vanliga fall när man ringer ambulans och har man ont i bröstet så stillas oron om man kopplar ett EKG
som inte visar någonting och dom får ett omhändertagande. Nu är det mer som dom inte litar på det jag säger, inte litar på informationen jag ger”
(informant nr 6)
Rädsla och okunskap var en stor utmaning och i början av pandemin togs det större avstånd från patienterna än vad man egentligen behövde.
Ambulanssjuksköterskorna vågade inte närma sig lika mycket då de var rädda för viruset. De var oroliga att bli smittade och litade inte fullt ut på den skyddsutrustning de hade. Patienterna upplevdes också rädda och oroliga.
Vissa sökte vård för allting och litade inte på de råd och den information de fick utan ville till sjukhus ändå medan vissa sökte vård för sent och var allvarligt sjuka när de väl tog kontakt med vården.
6.2.3 Vårda barn och äldre är den största utmaningen
De svåraste patienterna att möta i ambulanssjukvården under pandemin var barn och äldre. Att möta och vårda äldre människor ger ofta utmaningen att de hör sämre och ibland lider de av demenssjukdom. Dementa upplevdes bli rädda när de mötte vårdpersonal i skyddsmask och på så sätt blev de också svårare att få kontakt med. Både barn och äldre upplevdes ha svårare att förstå det allvarliga i situationen och det var mer komplicerat att få en bra anamnes av en äldre patient som generellt sätt både hör och ser sämre. Det tog också längre tid att göra sig förstådd vid dessa möten.
”Man måste inge ett förtroende, att vi är där för att hjälpa dom, att prata högt är en sak, ögonkontakt en annan. Masken har två ganska små fönster som vi ska se ut igenom och få ögonkontakt med patienterna, ser man dåligt
som många äldre gör kan det vara svårt att få den ögonkontakten”
(informant nr 8)
Även barn kunde utrycka rädsla när de mötte ambulanspersonal iklädd heltäckande skyddsutrustning. I början av pandemin misstänkte aldrig ambulanssjuksköterskorna att barn kunde vara smittade av Covid-19 då informationen gavs att barn sällan blev smittade, inte ens om barnet upplevde andningsbesvär. Med aspekten att ambulanssjuksköterskan inte ville
skrämma barnet och få en bättre kontakt dem emellan användes inte
skyddsutrustningen lika frekvent. Detta har dock förändras över tid då även barnen upplevs blivit mer vana av åsynen av människor med
skyddsutrustning. Ambulanssjuksköterskorna beskrev dock att vissa kollegor aldrig haft skyddsmasken på sig i samband med vård av barn utan valde att använda munskydd och visir istället för att se mindre skrämmande ut.
6.2.4 Högre ställda krav vid samverkan
Teamarbetet mellan ambulanskollegor men även samverkan med andra instanser såsom räddningstjänsten blev extra utmanade sedan pandemin bröt ut. Kommunikationen är en viktig del i samarbetet då det ska vara tydligt vem som leder instansen och vad målet med insatsen är. Detta var svårt iklädd skyddsmask men även bakom munskydd och visir kunde det vara svårt att kommunicera med andra. I situationer då det var stökigt på platsen för samverkan med många människor inblandade kunde det vara extra
komplicerat. Det var lätt att få tunnelseende och uppleva en känsla av att vara
”inne i sin egen bubbla”. Även bland de mest inarbetade kollegorna emellan kunde det vara svårt vid avsaknad av ansiktsuttryck och när man endast har ögonkontakten att förlita sig på. Ambulanssjuksköterskorna upplevde svårigheter med teamarbetet på grund av att kommunikationen blev lidande.
Det ställs högre krav på alla inblandade att vara tydlig i kommunikationen för att undvika missförstånd. I sådana situationer är det extra viktigt att bekräfta att man hör varandra. Teamarbetet mellan kollegorna har successivt blivit bättre, ambulanssjuksköterskorna har kommit in i sina roller och fått ett flyt i arbetet. De samarbetar och teamarbetet har blivit utvecklat under
pandemins gång, att kunna ge patienten vård på ett bra och smidigt sätt utan att båda behöver vara iklädd full skyddsutrustning.
6.3 En opersonlig vård
Att utföra en god vård och skapa en bra vårdrelation med patienten kan vara utmanande när vården ska utföras iklädd heltäckande skyddsutrustning.
Enligt ambulanssjuksköterskorna har vården de ger patienten blivit
opersonlig då möjligheterna att visa empati blivit reducerad. Patienterna kan inte se deras ansiktsuttryck och närheten och kontakten till patienten blir begränsad. Vårdrelationen känns opersonlig då den hindras av en barriär. Att hjälpa och stödja människor i kris då de varit med om något traumatiskt eller förlorat en närstående kan vara svårt då ambulanssjuksköterskorna ska vara klädd skyddsutrustning samt hålla avstånd.
6.3.2 Endast förlita sig på sin röst
Att skapa trygghet och tillit i vårdmötet även under en pandemi upplevdes vara svårt. Ambulanssjuksköterskorna beskrev att det är svårare nu än tidigare då skyddsutrustningen upplevdes bli en fysisk barriär mellan vårdaren och patienten.
”Det är en fysisk barriär som är svår att överbrygga, om du lutar dig fram till en gamling som knappt ser eller hör och så har du munskydd och visir
som ljudet studsar tillbaka mot, dom hör ju inget och du försöker skrika högre och högre. Det blir ingen vidare relation då” (informant nr 9) Den främsta utmaningen låg främst i att inte få visa ansiktet för patienten utan att de endast hade rösten att förlita sig på. Rösten var också svår att reglera då det upplevdes att den var tvungen att vara väldigt hög och nästan skrikig för att höras. Rösten upplevdes konstlad i skyddsmasken. Av den anledningen valde ambulanssjuksköterskorna ibland att hellre använda munskydd där rösten låter mer normal trots att kunskapen finns att
skyddsmasken är ett bättre skydd mot Covid-19. Vid vård av patienter med hörselnedsättning var det extra svårt att göra sig hörd då dessa patienter inte har möjlighet läsa på läpparna.
”Det jag gillar mest som sjuksköterska är att visa medlidande med folk och det kan man inte göra just nu och det tycker jag är fruktansvärt, att prata med äldre personer som inte hör vad jag säger, det tycker jag blivit väldigt
annorlunda” (informant nr 4).
Medlidande och empati upplevdes svårt att förmedla när ansiktet var gömt bakom en skyddsutrustning och ansiktsuttrycken inte var synliga. Alla skydd medförde att personen bakom försvann och kvar blev en robot eller en grå massa som var svår att tyda.
6.3.3 Vårda med en barriär emellan
En annan svår situation som kan uppstå är när personer avlider. När det egentligen inte finns någon misstanke om smitta utan personen har avlidit av andra orsaker. Att möta människor i deras värsta stund i livet där någon nära anhörig har avlidit och att ge stöd till någon i kris iklädd skyddsmask, det är ett dilemma som inte går att vänja sig vid. Det blir opersonligt och svårt att visa empati och generellt blir det ett svårare möte. Anhöriga förstår att det är en pågående pandemi och upplevelsen är ändå att man gör rätt som är iklädd skyddsmask under mötet. Trots vetskapen att rutiner och riktlinjer följs känns det ändå inte riktigt rätt gentemot anhöriga och patienten. Det blir en etisk konflikt. Att vårda i heltäckande skyddsutrustning är att ha en tjock barriär mellan ambulanssjuksköterskan och patienten vilket gör att mötet blir
lidande. Det går inte att skapa samma trygghet som det gick att göra tidigare.
”Jag tycker det blir mycket mer opersonligt, det känns som man är avskärmad från patienten när man är där bakom sin mask och förkläde och
man kommer liksom inte lika nära. Det känns som man har en barriär emellan sig och patienten” (informant nr 1)
Patienterna upplevdes ibland bli kränkta av att ambulanspersonalen anlände iklädda skyddsutrustning och ibland fanns inte förståelsen att alla måste behandlas som de bar på viruset. Detta kan antas bero på att patienterna redan kan känna sig underlägsna och i en utsatt situation. Då är det av stor vikt att tidigt förklara varför skyddsutrustningen är nödvändig trots att patienten inte har några symtom på Covid-19 och söker vård för någonting helt annat.
6.3.4 Hindras från kroppskontakt
När vården ska ske i skyddsutrustning och rösten upplevdes konstlad bakom skyddsmasken försökte ambulanssjuksköterskorna inge trygghet genom kroppskontakt. Hålla någon i handen eller lägga en hand på patientens axel eller lägga armen om en orolig anhörig upplevdes som ännu viktigare nu än tidigare. Detta var för att visa att de inte var rädda för patienten men också för att vården redan upplevdes som opersonlig och kroppskontakten
motverkade det lite. Då skyddsutrustningen upplevdes som en barriär mellan vårdaren och patienten är kroppskontakten och rörelsemönstret ännu
viktigare nu än tidigare. Genom att sätta sig på knä vid patienten, röra vid patienten samt tänka på vilket rörelsemönster de som vårdare använder.
Lugna rörelser, närma sig patienten sakta, se patienten i ögonen och tydligt förklara varför de är klädda som de är och att de är här för att hjälpa
patienten. En lugn framtoning skapar trygghet.
”Jag får försöka inge ett förtroende att jag vet vad jag håller på med. Det kan vara att man försöker visa att man på något vis ändå är närvarande
bakom den här masken. Att man stöttar patienten, kanske håller patienten i armen och visa att jag inte är rädd för att ta i dig. Dom kan ju känna sig
utsatta redan som det är” (informant nr 1)
Vissa patienter behöver mer närhet än vad ambulanssjuksköterskorna känner att de kan ge med tanke på smittorisken men viss fysisk närhet är av stor vikt.
När närheten och kontakten patienten behöver inte kan ges är tonläget och ögonkontakten det enda sättet att förmedla trygghet.
”Jag tänker att personer med andningssvårigheter ofta har en inre ångest och behöver närhet som vi inte kan ge i det här tillfället för att det är en
smittorisk. Närhet i form av en kram är inte vägen vi ska gå just nu”
(informant nr 8)
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Syftet är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att arbeta under Covid-19 pandemin. För att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ metod för att genomföra studien. Enligt Henricson och Billhult (2017) är en kvalitativ metod ett bra val när personers erfarenheter ska studeras. En kvantitativ metod upplevde författaren inte passade in då det var
ambulanssjuksköterskor erfarenheter som skulle beskrivas och enligt Polit och Beck (2012) ger kvalitativa studier ett annat djup än kvantitativa. Enligt Danielsson (2017) är intervjuer en lämplig datainsamlingsmetod vid en kvalitativ metod för att genom beskrivningar förstå ett fenomen.
Beskrivningarna ges av intervjupersonen och det är upp till författaren att analysera innehållet på ett trovärdigt sätt. Något som också var avgörande för valet av metod var att intervjuerna kunde ske via telefon vilket var en
förutsättning på grund av den pågående pandemin.
Den föreliggande studien har en induktiv ansats då författaren eftersträvande en förutsättningslös förståelse för deltagarnas erfarenheter (Kvale &
Brinkmann, 2014). Urvalet skedde genom ett strategiskt urval då syftet var att inkludera personer som kunde ge innehållsrika och informativa svar som möjligt för att kunna svara på studiens syfte och frågeställningar (Henricsson
& Billhult, 2017). Ett strategiskt urval bedömdes som lämpligt då ett slumpmässigt urval mer lämpar sig vid kvantitativa studier.
Målet med urvalet var att få erfarna ambulanssjuksköterskor att delta, de skulle ha arbetat minst ett år och även arbetat aktivt under den pågående pandemin. Både män och kvinnor var inkluderade. I studien var det fler kvinnor än män som deltog och åldersspannet blev inte så brett som
författaren skulle ha önskat. Snedfördelning i kön och ålder kan tänkas ha försvagat studiens giltighet. Författaren valde att inkludera deltagare till studien från Region Gävleborg. Att utföra studien i flera olika regioner för att på så sätt kunna fått mer varierade erfarenheter relaterat till syftet hade kunnat ge studien en högre trovärdighet. Målet med studien var också att inkludera 10 ambulanssjuksköterskor och 10 deltog. Om flera deltagit hade studien fått ett vidare och mer omfattande resultat och möjligen en större överförbarhet men vid kvalitativa studier kan det enligt Trost (2010) vara av fördel att hålla ner deltagarantalet för att inte materialet ska bli övermäktigt.
Vid för stor kvantitet av insamlad data finns det risk att det blir svårare att får en bra överblick av materialet. Enligt Henricson (2017) är variationer i urvalet en faktor som ökar trovärdigheten och överförbarheten i studien.
Data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer vilket innebär att författaren hade en intervjuguide till hjälp med öppna frågor med möjlighet att ställa följdfrågor. Ett annat alternativ till datainsamlingsmetod skulle kunnat vara fokusgrupper där deltagarna i grupp kunnat diskutera sina erfarenheter och tankar kring ämnet. I fokusgrupper har intervjuaren också en intervjuguide med semistrukturerade frågor till hjälp och det är viktigt att deltagarna delar liknande bakgrund och för att skapa en god gruppdynamik (Polit & Beck, 2012). Detta hade kunnat fungera väl i denna studie men på grund av den pågående pandemin var enskilda semistrukturerade intervjuer det bästa valet av datainsamlingsmetod. Enligt Polit och Beck (2012) ökar tryggheten för deltagarna om intervjuerna ägt rum på deras arbetsplats men detta var inget alternativ på grund av den rådande pandemin.
För att stärka studiens tillförlitlighet beskrevs urval och analys noga och flertalet citat användes i resultatet (Polit & Beck, 2012). En svaghet i studien var att författaren utförde intervjuerna ensam. Studiens tillförlitlighet hade kunnat stärkas om en medförfattare deltagit i intervjuerna för att styrka att intervjuerna gjordes korrekt och sedan transkriberades ordagrant.
Överförbarheten av studiens resultat är enligt Polit och Beck (2012) upp till läsaren att bedöma, vilket underlättas av att studiens genomförande är noga beskrivet.
7.2 Resultatdiskussion
Resultatet visade att arbetet i ambulanssjukvården blivit mer komplext och ansträngd under pandemin. Detta är främst relaterat till användande av
skyddsutrustning inför varje patientmöte, den lidande kommunikationen både mellan vårdare och patient men också kollegor emellan och att nu behöva bemöta en ny slags rädsla och oro relaterat till smitta och smittspridning.
Vården beskrivs nu vara mer opersonlig och den tidigare arbetsglädjen bland ambulanssjuksköterskorna är numera inte lika stark.
7.2.2 Nya förutsättningar i arbetet
I resultatet framgick det att arbetet under pandemin blivit mer komplext och ansträngt under pandemin. Detta berodde bland annat på att rutiner och riktlinjer ändrats med kort varsel och att det upplevdes mer förvirrande än tidigare. I takt med pandemins fortskridande har detta arbetssättet dock blivit vardag och nya arbetssätt har etablerats. Detta stämmer väl in i en annan studie där det beskrivs att under tidens gång under pandemin har
vårdpersonal skaffat sig erfarenhet samt anpassat sig till de nya
omständigheterna och återfått självförtroende till sin profession. Dock så fanns en fortsatt oro över framtiden och många i vårdpersonalen upplevde en stor trötthet (Eftekhar Ardebili, Naserbakht, Bernstein, Alazmani-Noodeh, Hakimi, & Ranjbar. 2021).
Det belystes också att de upplevde att ambulanstransporterna tog uppemot dubbelt så lång tid under pandemin än tidigare relaterat till att de nu behövde klä på sig all skyddsutrustning inför varje patientmöte. I en studie gjord av Jarvis et al. (2021) har de undersökt att tiden för ambulanstransporterna för traumapatienter inte har ökat i samband med pandemin trots nya riktlinjer med användande av skyddsutrustning och screening av Covid-19. Detta kan bero på att på grund av pandemin är det mindre trafik på vägarna och på så sätt är det lättare för ambulansen att ta sig fram. De såg också att antalet traumapatienter minskade under Covid-19 pandemin. En annan studie såg däremot att tiden från larm till att de anlände till sjukhuset ökade i början av pandemin men att det sedan stabiliserade sig och blev ungefär som vanligt igen. Dock var antalet inkommande larm färre vilket kan bero på att många stannade hemma och isolerade sig (Ageta et al. 2020). Att deltagarna i föreliggande studie upplevde att transporterna tog uppemot dubbelt så lång tid kan antas bero på osäkerhet kring nya rutiner samt påklädning av skyddsutrustningen. Efter varje ambulanstransport av patienter med
misstänkt eller konstaterad Covid-19 smitta ska också ambulansen saneras av städpersonal Även rädsla kring smittspridning och oklara direktiv tidigt i pandemin kan spela in.
Användande av skyddsutrustning var en utmaning för deltagarna i studien.
De upplevde att de fick skavsår i ansiktet av skyddsmasken, det var varmt att ha på sig långärmade förkläden och det svårt att kommunicera med både kollegor och patienter på grund skyddsutrustningen. Trots upprepade sökningar inom ämnet var det svårt att hitta studier om ambulanspersonal och upplevelser av användandet av skyddsutrustning. Detta kan antas bero på fokus ligger på andra arbetsgrupper och deras upplevelser och att pandemin endast pågått i ett år. I en studie av Sun et al. (2020) upplevde sjuksköterskor
som vårdade patienter med Covid-19 på vårdavdelning att
skyddsutrustningen gjorde att de fick skavsår bakom öronen av munskydden och att stå iklädd skyddsutrustning i många timmar gjorde att de mådde dåligt och kände sig svimfärdiga.
Ambulanssjuksköterskor uttryckte att de inte var lika noga med att skydda sig om det var barn som de vårdade eller om de själva genomgått en Covid- 19 infektion och själva hade antikroppar. Enligt en studie av Fernadez et al.
(2021) beskrevs det att vid vård av patienter med konstaterad Covid-19 var användandet av skyddsutrustning mycket högt och även om
ambulanspersonalen misstänkte att patienten hade Covid-19 på grund av att de hade symptom som kunde bero på viruset användes skyddsutrustning frekvent. Trots att det är konstaterat att man kan vara bärare av viruset utan symtom visade studien tydligt att frekvensen av att använda skyddsutrustning hos denna grupp av patienter var låg.
Det upplevdes vara frustrerande för ambulanssjuksköterskorna att rutiner som gällde på morgonen inte längre var de rutiner som gällde på kvällen. De ändrade rutinerna och riktlinjerna var utmärkande för första tiden av
pandemin. Detta beskrivs också i en studie av Nyashanu, Pfende och Ekpenyong (2020) där deltagarna i studien upplevde de ändrade rutinerna som panikartade och förvirrande.
7.2.3 Prövningar i det dagliga arbetet
Det var svårt och utmanade att möta patienternas rädsla och ångest över att vara smittade med Covid-19 men ambulanssjuksköterskorna upplevde också rädsla att själva bli utsatta för smitta. Studier visar att vårdpersonal uppvisade symtom på depression i samband med pandemin. De var rädda för att själva bli smittade och avlida. Även rädsla för att bli isolerade förekom och
motivationen för att fortsätta arbeta var låg (Awano et al. 2020). Enligt Lai et al. (2020) var ambulanspersonal särskilt utsatta för att bli drabbade av
depression, sömnsvårigheter och ångest.
Äldre patienter hade mer tillit till ambulanspersonalen och lyssnade i större utsträckning på deras råd. De upplevde dock rädsla för att åka till sjukhuset då de var oroliga att vistats där ensamma utan anhöriga då det var
besöksförbud på sjukhuset relaterat till pandemin. Detta beskriver Jain och Jain, (2020) studie där gamla människor med kroniska sjukdomar var rädda att komma till sjukhuset för de ville inte vara ensamma eller behöva dö ensamma.
I början av pandemin saknades det tillit till skyddsutrustningen de var ålagda att använda och ofta var det brist på delar av skyddsutrustningen. Detta
