Implementering av farmaceutiska tjänster – en litteraturstudie av faktorer som påverkar utfallet

(1)

Implementering av farmaceutiska tjänster – en litteraturstudie av faktorer som påverkar utfallet

Av Elham Sheykh Sofla

Examensarbete i Farmakoterapi, 15 hp, Vt. 2020

Handledare: Elisabeth Helgesson Examinator: Karin Svensberg

Avdelningen för farmakokinetik och läkemedelsterapi Institutionen för farmaceutisk biovetenskap

Farmaceutiska fakulteten

Uppsala universitet

(2)

Abstrakt

Bakgrund:

Under lång tid har apoteksbranschen och den farmaceutiska professionen önskat utveckla farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek samt få offentlig finansiering för dessa. Nya metoder som ska införas i en verksamhet tar ofta lång tid, kostar mycket och misslyckas ofta. Den process som används för att införa nya metoder i en verksamhet kallas implementering. Forskning visar att kunskap om implementering kan påverka resultatet framgångsrikt och att processen tar två till fyra år utan sådan kunskap genomförs implementeringen efter i genomsnitt 17 år.

Syfte:

Syftet är att identifiera vilka faktorer som kan påverka implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek och belysa hur dessa faktorer påverkar implementeringen

Metod:

Arbetet har baserats på en litteraturstudie med hjälp av SBU:s handbok. SBU:s handbok handlar om utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Artikel sökningen gjordes mellan 2020-04-08 till 2020-04-15. Totalt inkluderades 30 artiklar via databas PubMed och involverade följande termer: Cognitive service, community pharmacy, implementation science, barriers and facilitators.

Resultat:

Implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek är en komplex process och det finns olika faktorer som påverkar implementeringsprocessen och resultatet. De centrala begreppen för implementering är bl.a. process-modell, innovation, sammanhängande domäner av faktorer, strategier och utvärdering. Process-modellen består av fem olika delar, bland annat utforskning, förberedelse eller installation, testning och initial implementering, full verksamhet och hållbarhet. Ett vanligt ramverk som används i olika studier kallas det konsoliderade (förstärkta) ramverket för implementeringsforskning (CFIR). CFIR används för bedömning av olika faktorer som påverkar implementeringen. Faktorerna som påverkar implementeringen delas in i två grupper, hindrande (barriärer) och underlättande (faciliterande) faktorer.

Slutsats:

Implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek påverkas av olika hindrande och underlättande faktorer. För att få en framgångsrik implementering behövs en processmodell och ett ramverk. Det behövs mer forskning för att utveckla processmodellerna och ramverket för få bättre resultat av implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårds apotek.

(3)

Populärvetenskaplig sammanfattning

Implementering är en process som används för att utföra nya farmaceutiska tjänster på

öppenvårdapotek. Men hur kan nås en framgångsrik implementering? Jag har studerat om detta och med hjälp av olika forskningar har jag tagit fram preliminära förslag. Implementeringsprocessen är komplex och tar lång tid, kostar mycket och misslyckas ofta. Implementeringsprocessen kan påverkas av olika faktorer. Kunskap om implementeringen kan påverka resultatet framgångsrikt. En farmaceutisk tjänst utförs av farmaceuter och är rådgivning om läkemedelsanvändning. Patienter som få hjälp om läkemedelsanvändning har bättre följsamhet vilket leder till bättre

behandlingseffekt. En farmaceutisk tjänst på öppenvårdsapotek ska vara skalbar och ha en väl dokumenterad effekt. En skalbar farmaceutisk tjänst betyder att tjänsten ska kunna utföras av flera olika öppenvårdsapotek på samma sätt vilket möjliggör att tjänsten erhåller offentlig finansiering.

Implementering av farmaceutiska tjänster har inte lyckats på öppenvårdsapotek i Sverige i jämför med andra länder. Det beror på olika faktorer som har nämnts i arbetet. Det finns olika länder som är lyckade med implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdapotek. Jag har studerat flera studier för att veta och påvisa varför implementeringsprocessen är lyckad på öppenvårdsapotek i olika länder. I det här arbetet beskrivs processer som är involverade i implementeringen. Olika ramverk föreslår i det här arbetet som kan ha betydelse i implementeringsprocessen. Resultat av arbetet kan användas som preliminär förslag för att nå en framgångsrik implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek i Sverige.

(4)

Innehållsförteckning

Bakgrund ___________________________________________________________________ 5

Definition av farmaceutisk tjänst__________________________________________________ 5

Vad betyder implementering? ___________________________________________________ 5

Vad betyder behovsinventering? _________________________________________________ 5 Konsekvens av felaktig läkemedelsanvändning ______________________________________ 5 Fördelar med förbättring av läkemedelsanvändning ____________________________________ 6 Offentlig ersättning av farmaceutiska tjänster i olika länder _____________________________ 8

Syfte ______________________________________________________________________ 9 Material och metod ___________________________________________________________ 9 Etiska överväganden ________________________________________________________ 10 Resultat ___________________________________________________________________ 10

Användning av process-modell och ramverk i olika studier ____________________________ 13

Vad är CFIR? _______________________________________________________________ 21

Användning av CFIR-ramen i olika studier _________________________________________ 23 Förhindrande- och underlättande faktorer som påverkar implementering _________________ 24

Diskussion ________________________________________________________________ 26

Implementeringsprocess i olika studier ___________________________________________ 26

Identifiering av olika faktorer som påverkar implementeringsprocessen __________________ 27

Implementering av läkemedelsgenomgång ________________________________________ 28

Ramverk i olika studier ________________________________________________________ 29

Roll av ledarskap och politiska förstudier i implementeringsprocessen ___________________ 30 Framtida forskning __________________________________________________________ 30 Slutsats ___________________________________________________________________ 30 Referenser _________________________________________________________________ 32

(5)

Bakgrund

Definition av farmaceutisk tjänst

Under lång tid har apoteksbranschen och den farmaceutiska professionen önskat utveckla

farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek samt få offentlig finansiering för dessa. När farmaceuter på öppenvårdsapotek ger rådgivning om läkemedelsanvändning och utför andra insatser utöver apotekens grunduppdrag kallas det för en farmaceutisk tjänst. Denna tjänst som sker mellan farmaceut och patient på öppenvårdsapotek kan utföras när patienten kommer in på apoteket eller digitalt. För att farmaceuter ska utföra dessa tjänst behövs en tilläggsutbildning. En farmaceutisk tjänst kan vara ekonomiskt effektiv vilket leder till ökning av följsamhet hos patienter i samband med den ordinerade behandlingen (1).

För att visa på tjänstens effektivitet på kort och lång sikt därför är det viktigt att den farmaceutiska tjänsten fokuserar på patiens behov. En farmaceutisk tjänst på apotek ska vara skalbar och det betyder att tjänsten ska kunna utföras av flera olika öppenvårdsapotek på samma sätt vilket möjliggör att tjänsten erhåller offentlig finansiering (1).

Implementering av farmaceutiska tjänster har inte lyckats på öppenvårdsapotek i Sverige i jämfört med andra länder. Utveckling av farmaceutiska tjänster är begränsade i Sverige och antalet patienter som deltar i olika projekt är mycket litet. Enligt Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket (TLV) är orsakerna till detta bland annat följande:

 Det är svårt att utveckla och utvärdera farmaceutiska tjänster på grund av att det inte finns en sammanhållen strategi.

 Det saknas tillräckligt uppföljning av samhällsnyttan för att få offentlig ersättning till apoteken

 Det finns brist på farmaceuter för att kunna ha tillräcklig resurser till att utveckla verksamhet utöver grunduppdraget (1).

Vad betyder implementering?

Nya metoder som ska införas i en verksamhet tar ofta lång tid, kostar mycket och misslyckas ofta (2). Den process som används för att införa nya metoder i en verksamhet kallas implementering och syftet är att säkerställa att metoderna används så som det var avsett och att de blir en del av

vardagen. Forskning visar att kunskap om implementering kan påverka resultatet framgångsrikt och att processen tar två till fyra år (2). Socialstyrelsen beskriver implementeringsprocessen som fyra faser bestående av behovsinventering, installation, användning och vidmakthållande (2).

Vad betyder behovsinventering?

Behovsinventering innebär kartläggning av de förändringar som behövs för implementering av en ny tjänst. För att öka möjligheten att lyckas med en implementering är det viktigt att tydligt identifiera behovet och vara tydlig med målsättningen. Införandet av en ny metod innebär behov av nödvändiga resurser som t.ex. lokaler, tid och aktiviteter, nytt material, rekrytering och utbildning av personal (2).

Konsekvens av felaktig läkemedelsanvändning

Felaktig läkemedelsanvändning medför en global kostnad på 42 miljarder dollar per år och utgör en procent av den globala hälso- och sjukvårdkostnaden enligt ett nyhetsbrev från WHO i mars 2017 (3). I Sverige uppgick vårdkostnader till mellan 12 och 19 miljarder kronor under året 2010 på grund av läkemedelsrelaterad sjuklighet (4).

(6)

Fördelar med förbättring av läkemedelsanvändning

En farmaceut kan hjälpa patienter om läkemedelsanvändningen genom att hjälpa patienter att övervaka och kontrollera deras tillstånd och förbättra deras användning av läkemedel. Förbättring av läkemedelsanvändningen kan leda till att förbättra behandlingsresultat, minimera

läkemedelsrelaterade problem och öka följsamhet. Följsamhet är ett sätt att förbättra läkemedelsanvändning hos patienter med ordinerad behandling (5).

En undersökning som handlar om en ny farmaceutisk tjänst om läkemedelsanvändning gjordes januari 2016 på danska apotek. Farmaceutisk tjänsten erbjuds till patienter som nyligen har fått diagnos om kroniska sjukdomar och ordinerats ett läkemedel för det. Tjänsten är ett samråd om det nya läkemedlet mellan en farmaceut och patienten. Undersökningens resultat visar att 95 % av patienter är nöjda eller mycket nöjda med tjänsten eftersom de känner sig mer säkra att ta sina mediciner tack vare kunskap om biverkningar som de får från farmaceuter vilket leder till ökning av effekt av deras läkemedelsbehandling (5).

PharmAdhere är en studie som görs på tyska apotek. Studien handlar om rådgivning om läkemedelsanvändning på apotek och sker på olika sätt t.ex. ett fysiskt möte eller genom digital interaktion. Studiens resultat visar framförallt positiva återkoppling när ett fysiskt möte sker (5).

Koll på läkemedel är ett projekt i Sverige som handlar om läkemedelsanvändning hos äldre med syfte att förbättra användning av läkemedel. Projektet startades i slutet av hösten 2009 och körs fortfarande och det är det mest framgångsrika apoteksprojektet i Sverige (5). Koll på läkemedel har olika mål till exempel att till stor del identifiera olämpliga läkemedel med hjälp av farmaceuter på öppenvårdsapotek. Projektet hjälper patienter att känna sig mindre oroliga om sina hälsotillstånd och känna sig mer ansvariga

för hanteringen av sin sjukdom (5).

Det finns tre artiklar som visar att patientens läkemedels följsamhet kan förbättra läkemedelseffekten vilket leder till bättre hälsoresultat (6,7,8). En studie av Pringle och Coley visar att dålig följsamhet är relaterad till olika konsekvenser som bl.a. dåligt hälsoresultat, högre sjukvårdskostnader, ökning av sjukhusinläggning och dödlighet (6). Olika studier visar att farmaceuter på öppenvårdsapotek har en betydande inverkan på patientens följsamhet. Farmaceuter kan förbättra patientens följsamhet på egen hand eller i samarbete med annan sjukvårdspersonal. Ett ramverk rekommenderas för att förbättra patientens läkemedels följsamhet och med hjälp av detta ramverk kan nya apoteks innovationer utvecklas och testas. Ramverket består av 4 olika delar 1) definiera av programmets vision av apotektjänster, 2) användning av evidensbaserad, patientcentrerad, kommunikations- och interventionsstrategi, 3) användning av specifika implementeringsmetoder som säkerställer trohet och 4) tillämpa kontinuerliga utvärderingsstrategier (6).

En annan studie av Torres-Robles et al, i Australien visar att dålig följsamhet hos patienter är ett betydande problem för hälso- och sjukvården samt att det har ekonomiska effekter (7). I den här studien har dispenseringsdata använts. Med hjälp av utvärdering av antal dagar som omfattas från apotekets dispenseringsdata kan förändringar i följsamhet analyseras. Resultat av den här studien visar att följsamhetsfrekvens har ökat efter apoteksinterventioner men över tid har

följsamhetsfrekvens minskat. Apoteksinterventioner kan förbättras med hjälp av en evidensbaserad metod och integrering av stora databasanalys kan mäta följsamhet (7).

En studie av Patti et al, i USA visar att dålig följsamhet hos patienter kostar mer än 100 miljarder dollar under året 2018 (8). En undersökning av 1020 patienter på öppenvårdsapotek visar att mer än hälften av patienterna har dålig läkemedelsföljsamhet. Öppenvårdsapotek i USA har erbjudit ett program för att öka följsamhet hos patienter och minska antalet apoteksbesök. Programmet kallas medicinering synkronisering och utförs i mer än 20 000 apotek i USA. Med hjälp av denna tjänst kan

(7)

patienter besöka apotek en gång per månad för att få sina läkemedel. För att kunna visa effekt på följsamhet med hjälp av tjänsten medicinering synkronisering och implementering av tjänsten på öppenvårdsapotek behövs definition av de centrala komponenterna (8).

I studien av Wallerstedt et al, och doktorsavhandling av Pia Frisk förklaras om uppgifter om läkemedelsanvändning på individnivå på det svenska läkemedelsregistret som är tillgänglig från juli 2005 (9, 10). Det svenska läkemedelsregister innehåller patientuppgifter om alla receptbelagda läkemedel som skrivits. Syftet med läkemedelsregister är att öka patientsäkerhet och

läkemedelsregister kan bidra till ny kunskap om läkemedelsbehandling (9, 10).

En forskning som gjordes på 72 svenska apotek under 2006-2012 visar att farmaceuter har stor roll att samla information om läkemedelsanvändning genom kommunikation med patienter vid

receptdisken i form av enkätintervjuer (10). Resultat av undersökningen visar att enkätintervjuerna gör det möjligt för både patienter och farmaceuter att utöka sina kunskaper och att patienterna verkar uppskatta den professionella fokusen på deras läkemedelsutnyttjande. Flera farmaceuter rapporterade att den här undersökningen ger möjlighet att identifiera och lösa läkemedelsrelaterade problem vilket bidra till att förbättra följsamhet (10).

Farmaceutisk omsorg (Pharmaceutical care (PhC)) är ett nyckelord som används i

farmaceutisklitteratur men fortfarande efter mer än tjugo år efter att Hepler och Strand publicerade sin definition finns oklarhet om termen. Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) är en organisation med 36 enskilda och 23 institutionella medlemmar från 21 europeiska länder (11).

PCNE vill omdefiniera begreppet för att klargöra definitionen. PNCE definierar Farmaceutisk omsorg som ”Farmaceuter ska kunna involvera i farmaceutisk vård för att bidra patienter på individnivå angående läkemedelsanvändning vilket leder till bättre läkemedelsbehandling och patienthälsa” (11).

Läkemedelsgenomgång är en strukturerad klinisk intervention i syfte att systematiskt upptäcka och lösa läkemedelsrelaterade problem i en enskild patients medicinering (12). Läkemedelsgenomgång utförs av farmaceuter i samarbete med patient och förskrivare för att förbättra hälsoresultat.

Läkemedelsgenomgång förbättrar patientens hälsa genom att öka läkemedelsföljsamhet, förbättra kontroll av kronisk sjukdom och minska läkemedelsrelaterade problem. Enligt PCNE ”

"Läkemedelsgenomgång är en strukturerad utvärdering av patientens läkemedel i syfte att optimera läkemedelsanvändningen och förbättra hälsoresultaten. Detta innebär att man upptäcker

läkemedelsrelaterade problem och rekommenderar insatser"(12).

Socialstyrelsen beskriver om de tre centrala faktorer som behövs för ett framgångsrikt förändringsarbete t.ex. kompetens hos användare, en stödjande organisation och ett effektivt ledarskap (2). Kompetens hos användare innebär användning av en metod på rätt sätt för att få tillräcklig effekt av metoden. De viktiga komponenter som påverkar kompetens hos användare är utbildning, urval och handledning av personal. En stödjande organisation handlar om systematisk återkoppling om hur metoderna fungerar för användare vid användning av metoderna. Ett effektivt ledarskap innebär ledarskapets avgörande roll för en effektiv implementering genom att klargöra roller och ansvar för medarbetare, dela upp uppgifter, hantera motstånd och situationer som inte finns någon självklar lösning. Dessa faktorer tillsammans med metodtrohet leder till bättre

implementering av nya metoder. De fem vanligaste missförstånd som påverkar ett förändringsarbete är självspridning av effektiva metoder, information om förändring räcker, enbart utbildning räcker för förändring, det räcker med trohet om förändring och förändring sker snabb (2).

Det har gjorts olika projekt med farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek i Sverige de senaste åren men de har inte blivit permanenta tjänster på öppenvårdsapotek (1). Exempel på några av projekten som gjordes på öppenvårdsapotek är:

(8)

 Inhalationscheck: projektet gjordes 2019 på Apotek Hjärtat. Projektet handlade om

användning av inhalationsläkemedel eftersom det finns många som lider av astma och KOL i Sverige och de flesta använder inhalationsläkemedel. Resultat av projektet visar att det bara är var tredje patient som har rätt inhalationsteknik (1).

 Hälsoaktiv: det var ett samarbetsprojekt mellan apoteket AB och läkemedelsföretaget MSD under december 2016 till maj 2018. Syftet med projekten var att stödja och motivera patienter med diabetes typ 2 till ökad följsamhet till läkemedelsbehandling och att göra livsstilsförändringar. Resultat av projektet visar att patienter som får hjälp med Hälsoaktiv projektet står kvar på följsamhet vid läkemedelsbehandling jämför med kontrollgrupp (1).

 Statinstöd: projektet gjordes av landstinget i Stockholm i samarbete med Apoteket AB i Stockholm 2015. Syftet med projektet var att öka följsamheten till blodfettssänkande behandling med läkemedelsgruppen statiner. Uppföljning av uttagföljsamhet efter 3 månaders behandling visar att det bara är 60 % av patienterna som har hämtat ut tillräcklig mängd av läkemedel. Ett annat syfte med projektet var samarbete med Karolinska institutet och Uppsala universitet för att göras en systematisk utvärdering av interventionen och skapa evidens där antalet patienter som står kvar på statin efter ett år mäts som effekt (1,10).

Offentlig ersättning av farmaceutiska tjänster i olika länder

Det finns farmaceutiska tjänster som utförs på öppenvårdsapotek mot offentlig ersättning i flera andra länder t.ex. Storbritannien med tjänsten New Medicines Service, Norge med tjänsten Medisinstart och Danmark respektive Norge med en tjänst för inhalationsvägledning (1).

New Medicines Service (NMS) är en farmaceutisk tjänst som erbjuds på brittiska apotek och syftet med tjänsten är att öka följsamheten hos patienter. Tjänsten sker i början av behandling hos patienter med t.ex. astma, diabetes typ 2 eller högt blodtryck. När en patient hämtar första uttag sker ett inledande samtal med farmaceuten som handlar om användning av läkemedel. Farmaceuten kan träffa patienten på apoteket eller per telefon samtal 7-14 dagar efter första uttag för att identifiera problem som är relaterat med den nya behandlingen för att ge råd och lösningar till patienten. En randomiserad studie effekten av NMS visar att följsamheten ökar hos patienter (1).

Medisinstart är en farmaceutisk tjänst som erbjuds på norska apotek och syftet med tjänsten är att öka följsamhet hos patienter (1). Tjänsten är samma som MNS-tjänsten i brittiska apotek. Tjänsten utförs av farmaceuter när en patient påbörjar sin behandling med t.ex. blodförtunnande,

blodtryckssänkande eller blodfettssänkande. Det sker ett samtal mellan farmaceut och patient angående den nya behandlingen och farmaceut ger råd till patient som dokumenteras och följs upp.

En randomiserad studie med ca 1480 patienter på 67 apotek har utförts mellan 2014-2016. Det var två grupper patienter, en grupp fick två uppföljningssamtal i samband med den nya behandlingen och andra grupp fick en standard service. Resultatet visar att följsamhet hos den grupp som har fått Medisinstart är bättre i jämförelse med den andra gruppen som fick standardservice (1).

På danska och norska apotek erbjuds en tjänst som kallas inhalationsvägledning och syfte med tjänsten är att förbättra inhalationstekniken vilket ökar nyttan med läkemedelsbehandling hos patienter som har astma eller KOL (1). Bedömning av inhalationsteknik hos patienter görs av farmaceuter och felaktiga steg dokumenteras. Patienter får råd att öva sig på en bättre teknik och sedan gör farmaceuter en ny bedömning. Utvärdering av tjänsten i Norge visar att inhalationsteknik förbättras hos 324 av de 405 patienter (80 %) som deltog i studien (1).

Felaktig läkemedelsanvändning kan relatera till oönskade bieffekter eller utebliven effekt av läkemedelsbehandling hos t.ex. äldre, barn, personer med psykisk ohälsa och multisjuka (1). Därför

(9)

behövs förändringar inom apoteksbranschen för att möjliggöra implementering av nya farmaceutiska tjänster.

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie är att identifiera vilka faktorer som kan påverka implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek och belysa hur dessa faktorer påverkar implementering.

Material och metod

Arbetet har baserats på en litteraturstudie med hjälp av SBU:s handbok (13). SBU:s handbok handlar om utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten(13). För att chansen att hitta ett användbart resultat ökar, behövs enligt dem en bra formulering av frågeställning. PICO är ett sätt som kan användas för att hitta en bra frågeställning. P (Population), I (Intervention), C (Control/ Kontroll), O (Outcome/ Effektmått).

PICO

P: patienter som använder läkemedel från 18 år på öppenvårdsapotek

I: farmaceuter som ska utföras farmaceutiska tjänst till patienter på öppenvårdsapotek C: patienter som inte vill ha denna tjänster – artiklar för den här studien har inte kontrollgrupp O: det kan ju vara effekten av faktorerna på hur väl implementeringen lyckas/inte lyckas (13).

Den vetenskapliga litteratur som har analyserats har identifierats via databasen PubMed. Som komplement har doktorsavhandling av Pia Frisk och rapporter och nyhetsbrev från andra organisationer använts som t.ex. International Pharmaceutical Federation (FIP), World Health Organization (WHO), Socialstyrelsen och TLV (1,2,3,5,10). Tre artiklar har tillkommit genom kedjesökning från referenslistor (2,18,25). Exkludering av artiklar har skett genom bortval av artiklarna som publicerats innan 2006, på andra språk än engelska och svenska, samt artiklar som inte finns tillgängliga i fulltext- format. De artiklar som inkluderades involverade följande termer:

Cognitive service, community pharmacy, implementation science, barriers and facilitators. I första urvalet har artiklarnas rubriker granskats, i andra urvalet har artiklarnas sammanfattning granskats och i tredje urvalet har de artiklarna som är mest relevanta valts ut. Första sökning med Mesh term (Pharmaceutical Services) i PubMed var bered för att hitta lämpliga artiklar. Andra sökning var en kombination av olika Mesh termer (Pharmaceutical Service* OR Pharmaceut Service* OR

pharmacy service*). För tredje sökning användes Mesh termer Implementation Science Community pharmacy och fick 325 artiklar och av de artiklarna valdes de som passade bäst till arbetet. Det söktes andra artiklar i andra databaser bl.a. Cochrance Library, Embase men det hittades inte lämpliga artiklar.

(10)

Figur 1: Flödesschema som redovisar antal inkluderade/ exkluderade artiklar

Etiska överväganden

Det har inte gjorts etiska övervägande i den här studien eftersom material som har använts är redan färdig insamlad data. Ett exempel på material som har används i det här arbetet är review artiklar som innehåller insamling resultat från olika originalstudier.

Resultat

Efter analysering och identifiering av den vetenskapliga litteratur via databasen PubMed inkluderades tjugotre studier som passade bäst till arbetet. Fjorton studier av tjugotre studier har identifierats under följande rubriker ”Användning av process-modell och ramverk i olika studier”, ” Vad är CFIR?”, ” Användning av CFIR-ramen i olika studier” och ” Förhindrande- och

underlättande faktorer som påverkar implementering”. Sammanfattning av de studierna har redovisats i här (Tabell 4).

Tabell 4: Sammanfattning av studier som har identifierats under resultat Studie

(Författare, år, (ref), land)

Garcia-Cardenas et al, 2018, (14), Spanien

Studiedesign Kvalitativ studie Studiepopulation -

Resultat^ (effektmått) Att Identifiera av olika faktorer som påverkar implementering av farmaceutisk tjänst på öppenvårdapotek

Exkluderade abstrakt 64 672

Exkluderade artiklar 234

Original artiklar 17

Review artiklar 6

Grå litteratur 4 Artikelabstrakt från databassökning

68 851

Urval baserat på titel/abstrakt 325

Inkluderade artiklar i fulltext 23

Artiklar beställda i fulltext 60

(11)

Studie

Moullin et al, 2016, (15), Australien

Studiedesign Kvalitativ studie- Semistrukturerade intervjuer Studiepopulation Tjugoett apotek

Resultat^ (effektmått) Att identifiera implementeringsprocess Studie

Kaae S och Christensen ST, 2012, (16), Danmark

Studiedesign Kvalitativ studie

Studiepopulation Tolv danska farmaceuter

Resultat^ (effektmått) Att identifiera barriärer och underlättande faktorer som påverkar implementering av farmaceutisk tjänst på öppenvårdapotek Studie

Garcia-Cardenas et al, 2016, (17), Spanien

Studiedesign Fallstudie

Studiepopulation Fyra farmaceuter & två apotekstekniker & 211 patient

Resultat^ (effektmått) Att beskriva implementeringsprocessen av en tjänst som handlar om läkemedelsgenomgång med uppföljning (medication review with follow- up MRF)

Studie

Moullin et al, 2016, (18), Australien

Studiedesign Kvalitativ studie Studiepopulation -

Resultat^ (effektmått) Att utveckla ett ramverk för implementering av professionella apotekstjänster

Studie

Hattingh et al, 2020, (19), Australien

Studiedesign Kvalitativ studie- semi-strukturerade

Studiepopulation Tjugosex farmaceuter- tio kvinnor & sexton män

Resultat^ (effektmått) Att beskriva COM-B-modellen som förklarar att apotekspersonal och motivation samt lokala möjligheter och det politiska ramverket i planeringen behövs för att implementera nya farmaceutiska tjänster.

Studie

Montgomery et al, 2007, (20), Sverige

Studiedesign Kvalitativ studie

Studiepopulation Elva apotek (Tjugoen farmaceuter & elva läkare)

Resultat^ (effektmått) Att beskriva farmaceuts roll vid implementering av farmaceutisk tjänst (PMRs) och läkemedelsbehandling hos patienter

Studie

https://cfirguide.org/, (21)

Studiedesign -

Studiepopulation -

Resultat^ (effektmått) Att beskriva det ramverket som används i olika studier kallas det

konsoliderade (förstärkta) ramverket för implementeringsforskning (CFIR) och kommer ursprungligen från implementeringsvetenskap som

(12)

publicerades 2009 Studie

Nazar et al, 2009, (22), England

Studiedesign A systematik review Studiepopulation -

Resultat^ (effektmått) Att använda ett ramverk (CFIR) som specificerar barriärer och

underlättande faktorer som påverkat implementering på öppenvårdsapotek Studie

Damschroder et al, 2009, (23), USA

Resultat^ (effektmått) Att använda CFIR- ramen som är mest relevant till forskning studie om implementering av farmaceutisk tjänst & beskriva ett annat ramverk som kallas PARiHS-ramverket.

Studie

Weir et al, 2019, (24), England

Resultat^ (effektmått) att visa att apotek är den miljö som innovationer kan genomföras för att uppnå positiv service och kliniska resultat

Studie

Roberts et al, 2006, (25), England

Resultat^ (effektmått) Att beskriva olika barriärer och underlättande faktorer som kan påverka implementering av kognitiva farmaceutiska tjänster på öppenvårdapotek eftersom tjänsten bidrar till patientens hälsa genom effektiv

kommunikation med patienten och annan hälso- och vård personal.

Studie

Stafford et al, 2017, (26), USA

Resultat^ (effektmått) Att undersöka faktorer som kan påverka Medicinering Therapy

Management (MTM) eftersom MTM kan förbättra befolkningens hälsa.

Studie

Hohmeier et al, 2019, (27), USA

Studiedesign Kvalitativ studie Studiepopulation Nittiotre apotek

Resultat^ (effektmått) Att visa att MTM positiva effekter på medicineringsefterlevnad, kliniska resultat och säkerhet.

(13)

Användning av process-modell och ramverk i olika studier

Implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek är en komplexprocess och det finns olika faktorer som påverkar implementeringsprocessen och resultatet. Det finns olika teorier, ramverk och modeller för att förklara komplexiteten. Det finns olika studier som visar implementeringsprocessen. Här identifierades 7 studier.

Studien av Garcia-Cardenas et al, handlar om komplexiteten i implementering av professionella apotekstjänster. I den här studien förklaras om en process- modell och avgörande ramverk för att visa hur implementeringsprocessen ska göras. Process-modellen består av fem olika delar bland annat utforskning, förberedelse eller installation, testning och initial implementering, full verksamhet och hållbarhet. Utforskning innebär analys av system och miljö för implementering av tjänster och avslutas med ett beslut att tjänsten införs eller avslutas. Förberedelse eller installation handlar om förberedelse av apotek och apotekspersonal för att utföra tjänsten. Testning och initial

implementering innebär att tjänsten prövas på ett begränsat antal av patienter införe bredare implementering. Full verksamhet handlar om fullständigt implementering och tillhandhållande av tjänsten till full kapacitet. Hållbarhet är den sista delen och innebär att tjänsten blir en del av vardagen på öppenvårdsapotek för att uppnå och upprätthålla det förväntade resultatet (14).

Det avgörande ramverket beskriver en kärna av faktorer fördelade över större domäner eller nivåer som påverkar implementeringen och graden av rörelse genom implementeringsfaserna. De

avgörande ramarna består av fem domäner, bland annat innovation, berörda intressenter,

organisation och organisationens yttre sammanhang. Innovation är den nyhet som ska implementeras (dvs. professionell apotektjänst). De berörda intressenterna är t.ex. apotekspersonal. Organisation är den plats där innovation ska implementeras t.ex. apoteket. Organisationens externa sammanhang är yttre faktorer som kan påverka implementeringen som pågår. Faktorerna som påverkar

implementeringen delas in i två grupper, hindrade (barriärer) och underlättande (faciliterande) faktorer (Figur 2) (14).

Figur 2: implementeringsdomäner- övergripande gruppering av hindrande och underlätta faktorer från Garcia-Cardenas et al (14).

U

Studien av Moullin et al, handlar om implementering av professionella apotekstjänster på 21 öppenvårdsapotek i Australien (15). I den här studien förklaras en implementeringsprocess som består av sex olika implementeringsfaser. Implementeringsprocessen delas till två grupper. De fyra faser i intervjuguiden är utforskning, förberedelse, drift/ full verksamhet och hållbarhet. De två

Implementation faktorer Faktorer som påverkar implementering

Underlättande (+) Förhindrande

(-)

(14)

ytterligare faserna är pre-implementering eller utvecklingsfas och teststadium före beredare implementering. Under varje fas finns olika faktorer som kan påverka implementeringsprocessen (15).

Pre-implementering eller utvecklingsfas

Det är första steg i implementeringsprocessen och sker en diskussion om en tjänst som ska utvecklas på ett apotek. Tjänsten som ska utvecklas behövs först testas genom screening eller övervakning eller hälsofrämjande (15).

Utforskning

Det sker bedömning av olika faktorer för att ta ett beslut att tjänsten införs eller avslutas.

Utforskning eller bedömningsfasen är ofta informell dvs. det inte finns en bestämd struktur eller system för bedömning men det kan använd en formell struktur eller system för bedömning (15).

Förberedelse

Det finns olika steg under förberedelse fasen bl.a. tilldela ledare, forskningskrav, organisera stödvillkor, serviceförfarandet, ordna om arbetsflödet, personalsförberedelse, teamkommunikation, utbildning, och samhällsmedvetenhet. Det behövs en ledare för att implementera tjänsten och det är ofta en farmaceut som är ansvarig för implementering av tjänsten. För det andra är forskningskrav och det är farmaceuten som undersöker nödvändighet av tjänsten. Organisera stödvillkor är det tredje steget och handlar om ändringar som krävs för att säkerställa villkoren är tillfredsställande. Planera förfarandet är det fjärde steget och handlar om planering av hur tjänsten ska tillhandhållas. Ordna arbetsflödet är nästa steg i den här fasen och det kan ske genom att apoteket utvecklar ett protokoll eller väljer att få stöd från organisationen eller ett läkemedelsföretag. Personalens förberedelse är ett viktigt steg och innebär ändring av personalroller, personalansvar och analys av personalstyrkan.

Teamkommunikation som handlar om teaminsatser och lagarbete. Utbildning hos farmaceuter spelar stor roll för tillhandhållande av tjänster. Sista steget är samhällsmedvetenhet och rekrytering som handlar om metoder för att öka samhällets medvetenhet och påbörja patientrekrytering (15).

Testning

I den här fasen testas tjänsten under en begränsad period med mindre antal patienter och består av tre faktorer: initiala anpassningar, förtrogenhet och förbättrande av personalens övertygelse samt test av patientens efterfrågan utprovning av tjänstens anpassning till samhället när det gäller patientens uppfattning och efterfrågan (15).

Full verksamhet

I den här fasen sker fullständig implementering och tjänsten tillhandhålls i full kapacitet. För att tjänsten ska tillhandhållas behövs olika steg eller förändringar. Tillhandhållandet av tjänster innebär att den nya uppgiften att rekrytera och registrera patienter och upprätthålla patientens efterfrågan framstår som ett kritiskt. Det är viktigt att öka personalens kompetens och förtroende för att tillhandhålla tjänsten och försäljning av tjänsten. Målsättning är en viktig faktor som mycket påverkar implementering. I den här studien var det några apotek som inte hade definierad

målsättning och istället användes självmotivation. Det var några apotek som utvecklade de viktiga resultatindikatorer som kallades (KPI) för enskilda medarbetare medan andra hade gemensamma mål för apoteks personal. Målen baserades alltid på antalet patienter eller tjänster som tillhandahölls.

Det behövs ett övervakningssystem för att registrera antal patienter. I den här studien var det ett fåtal apotek som använde det här systemet (övervakning) och ibland var den kopplad till apotekets ekonomiska resultat. Det ansågs att patienters återkoppling var viktig för att förbättra

implementeringen och tillhandhållande av tjänsten samt för bedömning av fördelen med tjänsten.

(15)

Det var några apotek som ändrade tid eller plats för utförande av tjänsten. Den sista faktorn i den här fasen handlar om justering eller förbättring för att öka effektiviteten och kompetensen, utan att ändra tjänsten i sig (15).

Hållbarhet

Det sista fasen i implementeringsprocessen är hållbarhet och innebär ett kontinuerligt tillhandhållande av tjänster, upprätthållande av stödjande villkor och uthållighet av tjänsten.

Hållbarhet uppnåddes på de apotek som kunde anpassa tjänsten tillräcklig för att övervinna förändringar i finansiering (Tabell 1) (15).

Tabell 1: Implementeringsprocess (15)

Implementeringsprocess

Utvecklingsfas Utforskning Förberedelse Testning Full verksamhet Hållbarhet

Diskussion Primär-testning (screening)

Bedömning av potentiell fördelar implementerbart användbarhet tjänstensegenskaper organisationskapacitet

Tilldela ledare Forskningskrav Organisera stödvillkor Planera

serviceförfarandet Ordna om arbetsflödet Personalsförberedelse Teamkommunikation samhällsmedvetenhet och rekrytering

Initiala anpassningar Förtrogenhet och förbättra personalens övertygelse Testa patientens efterfrågan

Ändring av planer och förfaranden Upprätthålla patientens efterfrågan Bemanning Grupparbete och intern

kommunikation Integration taktik KPI

Övervakning Anpassning Förbättring

Övervakning Anpassningar Förbättringar

Efter förklaring av implementeringsfaserna var det fem faktorer som hade inverkan på implementeringsprocessen: riktning och drivkraft, intern kommunikation, samhällslämplighet, bemanning och stöd. Dessa faktorer påverkades både positivt och negativt av olika aktiviteter, t.ex.

apotek som hade ökning av personalkapacitet visade positiv implementeringspåverkan medan apotek som hade otillräcklig personal visade negativ förändringsbenägenhet. Ägaren eller chefen på apotek hade stor påverkan på riktning och drivkraft när förändring behövdes på apotek för

implementeringsprocess. Intern kommunikation och samarbete har stor påverkan och apoteken i studien uppvisade stor variation. Personalens kapacitet påverkade alla steg inom

implementeringsprocessen och var särskilt viktig under utforskningen. Urval av personal som hade tro på innovation var viktig faktor. Det omgivande samhällets behov påverkade alla faser i

implementeringsprocessen. Det var några apotek som tog hänsyn till demografin till en början men

(16)

alltfler apotek tog hänsyn vartefter de blev medvetna om samhällets medvetenhet, uppfattning och krav. Stöd i form av ett professionellt nätverk, den egna organisationen och/eller externt stöd påverkade ett antal implementeringsåtgärder i form av förbättrade villkor, utveckling av utbildning, målsättning och övervakning (15).

En studie av Kaae och Christensen från Danmark beskriver att det finns olika hinder för implementering av de kognitiva farmaceutiska tjänsterna (CPS) på öppenvårdsapotek. Studien genomfördes på danska apotek för att förbättra implementering av inhalationsteknikstjänst (ITAS). I den här studien identifieras olika barriärer och underlättande faktorer bl.a. samarbete med

vårdpersonal, tidsbrist, platsen för tjänsten i apotekets lokaler, dokumentation, ersättning, attityder hos kunder och farmaceuter, nätverk, involvering av apoteksägare, daglig organisation av tjänster och rekrytering av kunder för tjänster. I den här studien använde författarna en bok av Rogers som handlade om diffusion av innovation för att förklara om en framgångsrik implementering av CPS. I den här boken föreslås en implementeringsprocess som består av fem steg, utformning och planering av arbetsordning, anpassning, omstrukturering, klargörande/förklarings steg och rutinmässig.

Utformning och planering av arbetsordning och anpassning handlar om insamling av information om innovation och beslut om tjänst som ska implementeras. De två första steg är nästa samma som utvecklingsfas och utforskning som har förklarats i artikel 15. Omstrukturering, klargörande och rutinmässig handlar om själva implementeringsprocessen. Omstrukturering behövs för att

organisation (dvs. apotek) förbereds för innovationen genom att apotekspersonal får information som krävs för att utföra en ny kognitiv tjänst. Förändring som behövs inom apoteksplatsen för att passa till den nya tjänsten. Det klargörande steg baserar på mer detaljerad information till andra

apotekspersonal som ges av ansvarig för processen. Informationen handlar om hur

apotekspersonalen kan optimera utförande för innovationen som baserat på erfarenhet. Rutinmässig är det sista steg och handlar om tjänsten blir en del av vanligt apoteks rutiner. De tre sista steget är samma som förberedelse och hållbarhet faser som har förklarats i artikel 15 (16).

De viktiga faktorerna som påverkar de två första steget är utbildning, motivation av tjänsten för apotekspersonal samt hur apoteket ska organiseras för att tillhandahålla tjänsten. De viktiga

faktorerna i de sista tredje steget är att utföra av tjänsten och dela med sig av kunskap och erfarenhet mellan personalen. Resultat av den här studien visar att farmaceuter är en underlätta faktor för innovation eftersom farmaceuter träffar kunder vid expediering av recept och kan ställa frågor om användning av läkemedel vilket leder till utförande av tjänsten. För att få fullständig implementering av ITAS är det bra att involvera fler eller alla anställda. Barriärer som påverkar

implementeringsprocessen i den här studien är brist på förtroende hos farmaceuter, brist på tid och uppmärksamhet, otillräcklig makt-relation (16).

För implementering av ITAS-tjänsten skulle farmaceuter ställa olika typer av frågor än vanligt och det var svårt hos en del av farmaceuter med en brist på förtroende vilket hindrande farmaceuter att erbjuda tjänsten till kunder (16).

Individuella och kollektiva aktiviteter är en lösning för att övervinna de olika hindrande faktorerna.

Ett exempel för de kollektiva aktiviteterna var att ordna ett möte för att farmaceuter ska kunna dela sina positiva erfarenheter med varandra. Ett exempel för de individuella aktiviteterna var att undersöka orsaker som ledde till misslyckad implementering av ITAS och erbjuda individuell utbildning och stöd (16).

En lösning för brist på uppmärksamhet är att ha personalmöten vilket möjliggör att personalen diskuterar olika aspekter av tillhandahållande av tjänsten. Makt-relation är viktig faktor för implementering av ITAS-tjänsten och handlar om de som ansvarar för implementering ska utöva tillräcklig makt inom apotek för att övertyga sina kollegor om betydelsen av att anta och

(17)

tillhandahålla tjänsten. För att implementering av ITAS-tjänsten ska bli framgångsrik behövs stöd av lämpliga maktstrukturer (16).

En fallstudie av Garcia-Cardenas et al, beskriver implementeringsprocessen av en tjänst som handlar om läkemedelsgenomgång med uppföljning (medication review with follow-up MRF) på ett

öppenvårdsapotek i Spanien (17). MRF är en professionell apotekstjänst som utförs på

öppenvårdsapotek med syfte att upptäcka läkemedelsrelaterade problem. Implementeringsprocessen i den här studien har uppdelats i fem olika faser bestående av utforskning och analys, förberedelse, inledande implementering, full verksamhet och hållbart utförande. Det finns bevis att

läkemedelsgenomgång och uppföljning har positiva klinisk, ekonomisk och patientresultat men det finns problem för utveckling och hållbarhet av tjänsten på öppenvårdsapotek på grund av brist på implementeringsprocess och evidensbaserade evidens. För att implementering av farmaceutiska tjänster ska vara framgångsrik behövs modell och utvärderingsramverk enligt författarna. Modellen för implementeringsprocess ska användas för att beskriva eller vägleda implementeringsprocessen.

Processmodellen för implementering av innovation och den beskrivs även i artikel 15 (17).

Hållbarhet är sista fasen i den här modellen och har inte beaktats i den här studien på grund av brist på ersättning (17).

Det finns skillnad mellan utforskning och analysfas i studien av Moullin et al, och studien av Garcia- Cardenas et al, (15, 17). Under utforskning och analysfasen i studien av Garcia-Cardenas et al, genomfördes en analys på fyra nivåer för att identifiera och utvärdera de hindrande och

underlättande faktorerna (17). Den första analys nivån handlade om analys av apotekets externa system. Det skedde genom halvstrukturerade intervjuer med t.ex. allmän läkare, representanter för yrkesorganisationer vilket möjliggjorde identifiering av interna och externa underlättande faktorer för implementering av MRF-tjänsten. De interna underlättande faktorerna var faktorer som kunde påverkas av farmaceuter och apotek och förändras i viss utsträckning för att anpassa lokala behov.

Ändring av apotekets strukturer och anpassning av apotekets interna organisation och

förvaltningsresurser identifierades som de mest tillämpliga faktorerna. De externa underlättande faktorerna var faktorer som fanns på organisationsnivå och påverkades inte av apoteket, t.ex. ändring av universitetskursplaner och apoteksersättningssystemet. Den andra analys nivån handlade om det lokala samhället och patienter som deltog i samhällets apotek för att identifiera patienternas förväntningar och tillfredsställelse med professionella apoteks tjänster. Patienterna skulle acceptera tjänsten eftersom patientens acceptans var målet vid implementering av MFR-tjänsten. De tredje och fjärde farserna av analysen inriktades till apotek som organisation och apotekspersonalen för att identifiera de hindrande faktorerna som påverkade implementering av MFR-tjänsten. På apoteks nivå var de viktigaste hindrande faktorerna bl.a. apotekets organisationskultur, brist på en intern implementerings ledare, brist på prioriteringar och mål, brist på lämpligt teknik och resurser, brist på läkemedel-informations stöd och olämpligt design och lokal för implementering av tjänsten. De hindrande faktorerna på apotekspersonalsnivå var t.ex. brist på ledarskap, brist på

personalsmedvetande om betydelse av tjänsten, brist på prioritering för att implementera tjänsten, brist på personalutbildning för att tillhandahålla tjänsten och otillräckligt arbetsflöde (17).

I den här studien gjordes olika förändringar för att kunna övervinna de hindrande faktorerna (17).

För första var förändring i apotek som organisation. Det fanns olika barriärer på apotekets nivå och behövde förändringar. Apotekets organisationskultur: det gjordes en förändring i sin riktning från produktförsäljning till patientvård för att höja kvalitet i tillhandahållandet av professionella apotekstjänster och förbättra hälsan i samhället. En intern implementerings ledare valdes för att stödja och driva implementering av tjänsten. Det gjorde tydliga förväntningar om arbetsprestationer och resultat av tjänsten som fastställdes av intern implementerings ledare. För apotekets design lades ett nytt privat rådgivningsrum vilket leder tillgänglig för tillhandahållande av tjänsten. För lämplig

(18)

informationsteknik utformades ett nytt program och införlivades i dispenseringsprogrammet. Till exempel köptes en ny dator för att registrera alla information som erhölls från tillhandahållande av tjänster och patientuppföljning. För lämpliga resurser skaffades ett nytt laborationsmaterial för att kontrollera kliniska parametrar för patienter som fick tjänsten. De laborationsmaterial som användes, var Siemens DCA Vantage Glycated Hemoglobin Analyzer (för att mäta HbA1c) och Reflotron Plus (ett kliniskt kemisystem som möjliggjordes mätning av vissa kliniska parametrar t.ex. lever- och bukspottkörtelenzym, metaboliter, blodfetter och glukos). För bättre läkemedelsinformationsstöd uppnåddes ett avtal med läkemedelsinformationscentrum för att öppenvårdsapoteket kunde med hjälp av läkemedelsinformation stödja patienter med läkemedelsrelaterade problem (17).

Andra förändringen var förändring hos apotekspersonal eftersom det fanns olika barriärer hos apotekspersonalen som påverkade implementering av tjänsten. För bättre personalsmedvetande om betydelse av tjänsten ordnades ett personalmöte innan implementeringen av intern implementerings ledare. Mötet handlade om tjänsten, mål av implementeringen, målgrupp som skulle dela i

processen. Den ledaren för implementeringen skulle leda processen genom att skapa

organisationskultur och miljö för att underlätta implementeringsprocessen. För lämplig arbetsflödet omorganiserades apotekets och personals roller. För implementering av MRF-tjänsten behövdes en speciell utbildning som undervisades under ett år och hade 60 poäng. Utbildningen innehöll MRF- metod, samarbete med andra vårdgivare, dokumentation av tjänsten, Klinisk behandling av patienter med kroniska sjukdomar och kommunikation- och intervjufärdigheter.

Utvärderingsramverk används för att ge en struktur för att bedöma implementering genom att mätning av resultat (17). Det ramverk som används för utvärdering av implementeringsprocessen föreslår följande uppsättning av kärnvärden av betydelse för resultatet: tillgänglighet,

implementeringskostnad, genomförbarhet, trohet, acceptans och lämplighet. Tillgängligheten definieras som en kvot av antal patienter som använder tjänsten i förhållande till antal patienter som är lämpliga. Implementeringskostnad avser direkta kostnader. Genomförbarhet syftar tillprova tillhandahållandet av tjänster till ett litet antal patienter. Trohet innebär i vilken grad tjänsten implementeras och tillhandhålls enligt beskrivning. Acceptans avser hur tjänsten uppfattas av patienter och vårdpersonal (t.ex. läkare). Artikelförfattarna beskriver också ett antal olika mått för utvärdering av respektive kärnvärde (17).

Resultat av studien visar att tiden som erbjöds till varje patient för tillhandahållande av tjänsten minskades från 23 minuter till 14 minuter men detta påverkade inte tillhandhållande av tjänsten mellan olika patienter under samma period av uppföljningen. Resultatet visar också att det behövs modeller och ramverk för att implementeringen sker på enkelt sätt. Författarna har föreslagit användning av teoretiska implementeringsmetoder för att minimera skillnaden mellan bevis och praktisk inom olika ordningar som apotek. Denna studie ger en ny evidensbaserad metod för implementering av professionella tjänster på ett öppenvårdsapotek (17).

En studie av Moullin et al, från 2016 beskriver att implementeringsprocess är en komplex process (18). De professionella tjänsterna har fokuserat på patient hälsa och kostnadseffektivitet eftersom regeringar och hälso-och personal har gemensamt mål för att förbättra patienters kliniska resultat, livskvalitet och användning av läkemedel (18). Det behövs implementeringsstrategi, kunskap och verktyg för att en framgångsrik implementering ska ske. De finns olika central begrepp för

implementering bl.a. process-modell, innovation, sammanhängande domäner av faktorer, strategier och utvärdering (18).

I den här studien har ett ramverk använts för implementering av farmaceutiska tjänster. Ramverket har utvecklas från centrala domäner och kallas FISpH och består av sex faser från utveckling till hållbarhet. De sex faserna har samma förklaring som finns i artikel 15 (18). I dessa

(19)

sammanhängande domäner av faktorer finns bl.a. apotekspersonal, apoteksmiljö och system. Det finns olika barriärer och underlättande faktorer bl.a. förberedelse för förändring, uppfattning, kompetens, lämplighet och relativ fördel. Strategifasen påverkas av utbildning, förändrade av roller och ansvarområden Utvärderingsmodellen i den här studien består av indikatorer för både

implementeringsprocess, effekt och resultat samt tjänsteprocess, effekt och resultat. I den här studien fokuseras på beskrivning av utvärdering av implementeringen. Utvärdering av implementering används för att bedöma implementeringsprogram och i tjänstutvärderingar. Utvärdering av

implementerings inverkan leder till bedömning av faktorer som påverkar implementeringen. FISpH- ramverk anger att det finns faktorer, strategier och utvärderingar som är involverade i och påverkar implementering av apotekstjänster. Modellen som föreslås för utvärdering av implementering och professionella apotekstjänster rekommenderar att implementeringsindikatorer (process, effekt och resultat) inkluderas tillsammans med tjänstutvärderingar (Figur 3) (18).

Figur 3: Ramverk för implementering av farmaceutisk tjänst (FISpH) enligt Moullin et al(15).

I den här studien användes en rapport av Australien National Audit Office (ANAO) och en studie av P.D. Patwardhan et al, för att nämna och beskriva olika barriärer som påverkar

implementeringsprocess i Australien. En barriär är dålig utvärdering som utförs på apotek det vill säga att det är viktigt att forskare börjar utvärdering av implementering av den nya tjänsten tillsammans med utförs av tjänsten och patientresultat. Det krävs utvärdering för aspekter av

implementering och är mått på påverkande faktorer och förändring av faktorer över tiden vilket leder till bedömning av implementeringsprogram och övergripande åtgärder för att skapa en nivå av implementeringsresultat. Andra barriärer är brist på farmaceuters beteendemässiga indikatorer såsom trohet åtgärder. Trohet används som ett implementeringsresultat som mäter i vilken utsträckning en tjänst implementeras och levereras som de utformades. Av femtio studier visar tjugoen studier att farmaceuters beteende har effekt på implementering av farmaceutiska tjänster. Dålig övervakning och brist på utvärdering av implementering är de barriärer som påverkar implementeringsprocessen.

Utvärdering av implementering bedömer faktorer som kan påverka implementeringsprocessen.

(20)

Implementeringsresultat beskrivs som nivå på tillhandahållandet och leverantör. Nivå på tillhandahållande av tjänster innebär att hur bra och hur mycket tjänsten levereras (18).

En studie av Hattingh et al, handlar om faktorer som påverkar framgångsrik implementering och tillhandahållande av farmaceutiska tjänster på öppenvårds apotek i Australien (19). I den här studien har använts en modell för implementering av farmaceutiska tjänster som kallas Capability,

Opportunity, Motivation and Behaviour (COM-B-modellen). Central för den här modellen är beteende och modellen representerar tre komponenter kapacitet, möjlighet och motivation (COM) och skapa ett ramverk för förståelse av beteende (B). COM-B-modellen ger ett ramverk för att underlätta förståelse av beteende och införlivar praktikens sammanhang som möjlighetkomponent och de mer interna aspekter som motivation- och kapacitetkomponenter. Modellen förklarar att apotekspersonal och motivation samt lokala möjligheter och det politiska ramverket i planeringen behövs för att implementera nya farmaceutiska tjänster. Syfte med den här studien var att undersöka om det fanns överlappning mellan tema och modellen (19).

De viktigaste faktorer som nämns i den här studien är farmaceutens roll, lokala behov, strukturer och stöd samt ett ramverk som möjliggör. Farmaceuternas roll och tankesätt är de viktigaste faktorerna som påverkar implementering av tjänsten. Farmaceuter fokuserar på patienters behov, ökar ansvar för de nya roller, deltar i grundläggande utbildning för tjänsten. Involvering av farmaceuter i ett team som består av andra apotekspersonal för att underlätta tillhandahållet av tjänsten vilket kallas för ledarskap och kommunikationsförmåga. Det finns flera lokala faktorer som påverkar implementering av farmaceutiska tjänster bl.a. lokal efterfrågan, patienters accepterande, positiva resultat för

patienter, relation med andar hälso-och vårdpersonal, användning av innovationsstrategi, informationsdelning, organisations stöd och personal förmåga. Möjliggörande ramverk för

implementering påverkas av olika faktorer. En faktor är att farmaceuter ska vara en del av sjukvård och ha kontakt med andra vårdpersonalen samt ha tillgång till patienters information. Andra faktor är att ha möjlighet att erbjuda flera tjänster och ha utbildad personal. Den sista faktor är att förändringar som behövs för implementering av tjänsten t.ex. ersättning, förändring i strukturer (19).

Resultaten av studien visar att det behövs noggrann planering och förberedelse av lokaler och processer samt personalutbildning, motivation och stöd för att underlätta implementering av nya professionella tjänster. Resultatet av jämförelse mellan teman och COM-B-modellen visade att farmaceut egenskaper överlappade med kapacitet komponent. Lokala behov och stödstruktur och ramverket för möjliggörande implementering överlappade med möjlighetkomponent. Personens attityder och övertygande överlappade med motivation komponent. Farmaceuter behövdes kunskap för att engagera sig i beteende (19).

En studie av Montgomery et al, från 2007 beskriver att patientens läkemedelsprofil (patient medication records PMRs) kan användas som stöd för implementering av farmaceutiska tjänster (20). I den här studien deltog elva svenska apotek från olika geografiska platser i ett projekt för att utveckla en ny tjänst inom farmaceutisk omsorg. Projektet genomfördes av Apoteket AB. Det fanns referensgrupper som bestod av representanter från läkarnas yrkesorganisationer och på

projektplatserna fanns allmän läkare som informerades personligen. Det var en farmaceut och två till fyra allmän läkare på varje apotek som skulle tillhandahålla farmaceutisk omsorg tjänsten.

Deltagarna testades utifrån sin farmakologiska kunskap innan projektet startades. De fick omfattande utbildning under projektet som bestod av sex träningspass under året och varje träningspass skedde under en till två dagar. Under utbildningen fokuserade deltagarna på teorier och praktik inom farmaceutisk omsorg, kommunikationsförmåga och reflekterande praktik. Det som var speciellt för utbildningsprogrammet var apotekspersonal ansvar för att identifiera den enskilda patientens behov och ge behandlingsstöd därefter (20).

(21)

Att arbeta med farmaceutisk omsorg med hjälp av läkemedelsprofiler hade positiv inverkan på farmaceutiska professionell roll i dagligt arbete och underlättade uppföljning av patienternas behandling (20). Farmaceuterna som deltog i studien tog ett större yrkesansvar genom att öka användning av sina kunskaper och öka medvetenhet av sina rådgivningsroller. I den här studien med hjälp av Rossing C et al, och Beney J et al, artiklar förklarades att implementering av farmaceutiska tjänster sker långsam och för att stödja implementeringen ska byggas upp en evidensbas genom att utvärdera ekonomiska, kliniska och patientresultat av dessa tjänster. I den här studien nämns olika barriärer som påverkar implementeringen bl.a. brist på tid, kunskap och attityder hos farmaceuter, självförtroende för utförs av tjänsten, brist på terapeutiska kunskap, klinisk problemlösnings förmåga och problem att utveckla sin yrkesroll. Apoteksmiljö är viktig för implementering av tjänster men det finns olika barriärer som påverkar dessa t.ex. tidsbegränsningar, olämplig utrymme,

patientefterfrågan, tillgång till patients information (PMRs) och brist på bevis på värde av läkemedesvård. En underlätta faktor är att samarbete mellan farmaceuter och andra vårdpersonal t.ex. läkare vilket kan påverka förbättring av lämplig, snabb och kontinuerlig vård (20).

Resultat från den här studien visar att farmaceuter har ändrat syn på deras yrkesroll och lärt sig mycket. Farmaceuter kunde använda sina teoretiska kunskaper i dagliga arbete och samarbete mellan apotekspersonal blev bättre. Medvetenheten om rådgivningsroll ökade hos farmaceuter och med hjälp av PMRs-tjänsten hade farmaceuter möjligheten till uppföljning rådgivningen, att titta igenom patientens hela läkemedelslista. Det var svårt att dokumentera råd och diskussioner med patienter för vissa allmänläkare och farmaceuter (20).

Vad är CFIR?

För att identifiera de avgörande faktorer som påverkar implementering av farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek behövs ett ramverk enligt flera studier (22, 23, 24). Det ramverket som används i olika studier kallas det konsoliderade (förstärkta) ramverket för implementeringsforskning (CFIR) och kommer ursprungligen från implementeringsvetenskap som publicerades 2009 (21). Det finns konstruktioner från Everett Rogers definition av innovationsteori (Diffusion of Innovations Theory) och Greenhalgh och kollegors betydande sammanställning av konstruktioner baserat på deras granskning av 500 publicerade källor inom 13 vetenskapliga discipliner. CFIR används för bedömning av olika faktorer som hindrar och underlättar implementering och består av fem konstruktioner, interventionsegenskap, den inre- och yttre inställningen, individens egenskap och implementeringsprocess. Varje konstruktion består av olika faktorer som kallas underkonstruktion.

Användning av CFIR-konstruktioner underlättar systematisk analys och organisation av resultat från implementeringsstudier. Det är lätt med CFIR att anpassa till olika inställningar och scenarier (21).

En lista av CFIR-konstruktionerna och underkonstruktionerna med hjälp av tabell som finns i cfirguide, finns nedan som kan ge översikt av varje konstruktionen (Tabell 2).

(22)

Tabell 2: CFIR-konstruktioner & underkonstruktioner CFIR-konstruktioner & underkonstruktioner Interventionsegenskaper

A. Interventionskälla B. Bevisstyrka och kvalitet C. Relativ fördel

D. Anpassningsförmåga E. Testbarhet

F. Komplexitet

G. Designkvalitet och förpackning H. Kostnad

Yttre faktorer

A. Patients behov och resurser B. Kosmopolitisk

C. Grupptryck

D. Utrikespolitik och incitament Inre faktorer

A. Strukturella egenskaper B. Nätverk och kommunikation C. Kultur

D. Implementerings klimat

 Förändringstempo

 Kompatibilitet

 Relativ prioritering

 Organisatoriska incitament och belöningar

 Mål och återkoppling

 Inlärningsklimat E. Beredskap för implementering

 Ledarskap engagemang

 Tillgängliga resurser

 Tillgång till kunskap och information Individuell egenskap

A. Kunskap och övertygelser om interventionen B. Självförmåga

C. Individuell förändringsfas

D. Individuell identifiering med organisationen E. Andra personliga egenskaper

Implementeringsprocess A. Planering

B. Engagerande

 Opinionsbildare

 Formellt utnämnda ledare för intern implementering

 Individers samarbete

 Externa förändringsagenter C. Verkställa

D. Reflektering och utvärdering

(23)

Användning av CFIR-ramen i olika studier

CFIR-ramen användes i tre studier för systematisk bedömning av barriärer och underlättande faktorer inför implementering av en innovation (22, 23, 24).

En studie av Nazar et al, handlade om ett projekt som kallas The Healthy Living Pharmacy (HLP) och gjordes i England, Storbritannien 2009 (22). Projektet handlade om en ny metod för att införa offentliga hälsovårdstjänster inom öppenvårdsapotek. I den här artikeln användes CFIR- ramen för att specificera barriärer och underlättande faktorer som påverkat projektet på öppenvårdsapotek. I den här artikeln framkom att underkonstruktionerna relativ fördel, evidensstyrka och kvalitet, designkvalitet och paketering samt kostnad var relevanta avgörande faktorer för implementering av HLP- modellen i öppenvårdsapotek (22).

Yttre faktorer består av de ekonomiska, politiska och sociala sammanhang och de verkade vara mest relevanta var externa faktorer som ersättning och incitament, samarbete med lokala organisationer samt patienternas behov och resurser (22). Inre faktorer består av olike underkonstruktioner som organisationens kultur och struktur kan påverka implementeringen. Implementeringsklimat avser både positiva och negativa effekt t.ex. personalens utbildning och kunskap om tjänsten. Brist på förtroende för implementering hade en negativ påverkan. Inlärningsklimat var en positivt avgörande faktor för implementering genom personalens motivation att implementera den nya tjänsten och en stödjande miljön som möjliggör att prova nya metoder (22).

Individuella egenskaper verkade vara en avgörande implementeringsfaktor och det var många farmaceuter som ville delta i projektet för att utveckla sina roller på öppenvårdsapotek.

Farmaceuternas kunskap och självförtroende och förmåga identifierades som avgörande faktorer och drivande för implementeringen. Implementeringsprocess konstruktion kan påverkas av externa förändringsagenter och bra kommunikation för att sprida information om tjänsten. Studien visade att brist på externa förändringsagenter och dålig kommunikation för att sprida information om HLP- modellen räknades som en barriär för implementering av HLP-modellen (22).

En studie av Damschroder et al, handlade om användning av CFIR-ramen för att främja

implementeringsvetenskap (23). I den här studien förklarades de fem huvudområdena inom CFIR (samma som finns i tabell 2). CFIR är metateoretisk och innehåller konstruktioner. Det finns många teorier om implementering som förslår ”vad som fungerar” dvs. vilka faktorer som kan påverka implementeringen men det behövs mer forskning som ska visa att faktorerna fungerar och varför.

Med hjälp av CFIR-ramen kan en lista fås över konstruktioner som kan påverka (positivt eller negativt) för att främja teoriutveckling och verifiering om vad som fungerar var och varför i flera sammanhang. Forskare kan välja konstruktioner från CFIR som är mest relevanta för deras studie inställning och med hjälp av de konstruktionerna kan diagnostiska bedömningar av implementerings sammanhang, utvärdera implementerings framsteg och hjälpa till att förklara resultat i

forskningsstudie (23). I den här studien förklarades om ett annat ramverk som kallades PARiHS- ramverket. Interventions egenskaper, inre- och yttre- faktorer återspeglas också av det här ramverket och PARiHS beskriver tre nyckelområden för bevis, sammanhang och underlättande (23).

En systematisk review artikel av Weir et al, från 2019 handlade om faktorer som påverka nationell implementering av innovationer inom öppenvårdsapotek (24). Det förklaras att apotek är den miljö som innovationer kan genomföras för att uppnå positiv service och kliniska resultat. För att få en förbättring av folkhälsa behövs ett starkt primärvårdsystem därför är det viktigt att primärvård kontinuerligt anpassa sig för att tillgodose nya vårdbehov. Primärvård kan påverkas av innovationer vilket leder till förbättring av folkhälsa. För att maximal påverkan inom primärvård uppnås behövs innovationerna skalas upp i hela landet. I den här artikeln plockade författarna fram de barriärer och underlättande faktorerna som kan påverka implementering av innovationer inom primärvård på