“Du har inte förlorat dig själv”
En kvalitativ studie om återhämtning från svåra psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete
My Rösmark & Sandra Larsson
Bildkälla: @thedivineguideline (2020) [instagram]
Institutionen för socialt arbete Examensarbete 15 hp
Socialt arbete
Socionomprogrammet 210 hp Höstterminen 2020
Handledare: Alain Topor
English title: “You haven’t lost who you are”
“Du har inte förlorat dig själv”
En kvalitativ studie om återhämtning från svåra psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete
My Rösmark & Sandra Larsson
Sammanfattning
Återhämtning som begrepp återkommer ofta inom socialpsykiatriskt arbete, men vad återhämtning innebär kan skilja sig mellan medicinska respektive sociala och psykologiska diskurser. I denna studie intervjuas sju respondenter som är yrkesverksamma i socialpsykiatriska verksamheter, för att
identifiera främjande respektive hindrande aspekter för återhämtning från svåra psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete. I studien tillämpas en kvalitativ metod, med påföljande tematisk analys. Resultaten av studien sammanfattas i fyra kärnteman som främst behandlar ekonomi, ansvar, meningsfullhet, samt relationer och identitet. I dessa teman identifieras främjande respektive
hindrande aspekter för återhämtning. Den huvudsakliga slutsatsen som denna studie visar på är att ekonomi är den aspekt som i högsta grad påverkar återhämtning från svåra psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete idag.
Nyckelord
Återhämtning, psykiska problem, socialpsykiatri, boendestöd, socialtjänst, psykiatri Antal ord: 15 674
“You haven’t lost who you are”
A qualitative study of recovery from severe mental health problems within social psychiatric work
My Rösmark & Sandra Larsson
Abstract
Recovery is an often-recurring term within the field of social psychiatry. However, the medical and the social and psychological discourses have conflicting definitions of what recovery entails. In this study seven respondents who are working within social psychiatric agencies have been interviewed, in order to identify aspects which are promoting versus impeding recovery from severe mental health problems within social psychiatric work. This study applies a qualitative method, with a subsequent thematic analysis. The results are summarised using four core themes, which mainly relates to economy, responsibility, meaningfulness, as well as relationships and identity. Within these four themes aspects that are either promoting or impeding recovery are identified. The primary conclusion of this study suggests that economy is the aspect that most impacts recovery from severe mental health problems within social psychiatric work today.
Keywords
Recovery, mental health, social psychiatry, housing support, social services, psychiatry Word count: 15 674
Förord
Detta examensarbete har skrivits vid Stockholms universitet och institutionen för socialt arbete, inom ramen för Socionomprogrammet.
Vi vill varmt tacka alla respondenter som trots rådande situation med covid-19 velat ställa upp på intervju, även med de fysiska begränsningar och (ibland) teknologiska krångel som intervju under en pandemi innebär. Ert engagemang, era erfarenheter och era perspektiv har varit oerhört värdefulla för oss – utan er hade denna studie inte varit möjlig.
Vi vill även tacka vår handledare – Alain Topor – för alla insiktsfulla kommentarer och idéer under skrivandets gång. Tack för den tid du lagt ner, för all hjälp och alla tips som du bidragit med, och för att du har lett oss in på rätt spår och visat vägen med ljus och lykta. Vi är dig väldigt tacksamma för din vänlighet och sakkunnighet.
Ett sista tack vill vi rikta till er som läser denna studie. Tack!
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1. Syfte ... 2
1.2. Forskningsfrågor ... 2
1.3. Begreppslista ... 2
2. Bakgrund ... 3
2.1. Avinstitutionalisering och psykiatrireform ... 3
3. Forskningsöversikt ... 4
3.1. Sökningsprocessen ... 4
3.2. Perspektiv på återhämtning ... 5
3.2.1. Professionellt perspektiv ... 6
3.2.2. Patientperspektiv ... 7
4. Teoretiskt perspektiv ... 8
4.1. Återhämtning som process ... 8
4.2. Fyra komponenter för återhämtning ... 9
4.2.1. Hopp ... 10
4.2.2. Identitet ... 10
4.2.3. Meningsfullhet ... 10
4.2.4. Ansvar ... 11
5. Metod ... 11
5.1. Tillvägagångssätt ... 11
5.1.1. Kvalitativa intervjuer ... 12
5.1.2. Transkribering av intervjuer ... 12
5.1.3. Kodning och tematisk analys ... 13
5.2. Urval och avgränsning ... 13
5.3. Reliabilitet ... 14
5.4. Validitet och generaliserbarhet ... 14
5.5. Etiska överväganden ... 15
5.6. Metodkritik ... 16
6. Resultat ... 16
6.1. Definitioner av återhämtning ... 17
6.2. Tema 1: Priset för återhämtning... 18
6.2.1. Åtstramad återhämtning ... 18
6.2.2. Har jag råd att återhämta mig? ... 20
6.2.3. Priset för återhämtning – Analys ... 22
6.2.3.1. Analys av Åtstramad återhämtning ... 22
6.2.3.2. Analys av Har jag råd att återhämta mig? ... 23
6.3. Tema 2: Ansvar? ... 24
6.3.1. Ansvar? – Analys ... 25
6.4. Tema 3: Att skapa meningsfullhet ... 26
6.4.1. Att skapa meningsfullhet – Analys ... 29
6.5. Tema 4: Relation och identitet ... 29
6.5.1. Relation och identitet – Analys ... 32
7. Diskussion ... 33
7.1. Bidrag och framtida forskning ... 35
Referenser... 36
Bilaga 1 – Intervjuguide ... 41
Bilaga 2 - Informationsbrev ... 42
1
1. Inledning
Historiskt sett har psykiatrisk vård främst bedrivits inom slutnainstitutioner. Dessa institutioner har generellt ansvarat för patienters hela tillvaro; alltifrån medicinskt till socialt (Eivergård, 2003).
Institutioner med sådant upplägg kan liknas vid ett mindre samhälle utanför det större samhället, och kallades av Goffman (2007) för totala institutioner. Goffman beskrev totala institutioner som ”en plats att bo och arbeta på, där ett stort antal människor i en likartad situation lever ett instängt och formellt administrerat liv tillsammans under en längre tid, avskurna från samhället utanför” (Goffman, 2007, s.9).
Psykiatriska institutioner som dessa började först uppstå i Sverige under 1800-talet, då i form av centralhospital. Under 1900-talets början började dessa istället kallas för sinnessjukhus eller
mentalsjukhus, i takt med ett tilltagande fokus på rehabilitering på institutionerna. Den generella tron på återhämtning från psykiska problem var dock fortfarande låg under denna tid, och många patienter spenderade majoriteten av sina liv på institutionerna (Lundin & Flyckt, 2015).
Framemot 1960-talets slut började antalet vårdplatser på Sveriges mentalsjukhus minska. Detta framförallt i samband med avskaffandet av sinnessjuklagen (1929:321) år 1967. Avskaffandet av denna lag överförde regleringen för psykiatrisk vård till hälso- och sjukvårdslagen, och ansvaret för psykiatrisk vård togs således över av landstingen från staten. Från att på 1960-talet ha funnits ca 36 000 vårdplatser så sjönk denna siffra i accelererande takt till ca 13 000 vårdplatser vid 1990-talets början (Dahl, 2007). Omkring denna tid, år 1995, genomfördes en psykiatrireform i Sverige som till stor del syftade till att stärka individens egna val i vården. Ansvaret för individernas sociala liv, i samband med en normalisering av deras levnadsvillkor, överfördes i större utsträckning till
socialtjänsten och kommunerna. Samtidigt minskade antalet slutenvårdsplatser dramatiskt i och med att sjukhem och liknande institutioner överfördes till kommunerna (Carlsson, Frederiksen & Gottfries, 2002). I samband med att mentalsjukhus stängdes ned så skrevs en del patienter ut till psykiatriska kliniker som startats på somatiska sjukhus, medan andra blev utskrivna till egna bostäder eller olika former av kollektiva boenden, exempelvis kollektiv eller trapphusboende (Socialstyrelsen, 2010).
Problematiken kring detta, som består än idag, är att ansvarsfördelningen mellan region1 och kommun ofta är oklar, vilket leder till att individer med psykiska problem riskerar att falla mellan stolarna och inte få tillräcklig hjälp. Under processen av nedstängningen av mentalsjukhus riskerade flera tidigare patienter att hamna i hemlöshet eller annan misär (Topor, 2014). Idag finns det drygt 4 000 vårdplatser totalt för psykiatrisk vård, varav endast knappt 3 000 vårdplatser för vuxenpsykiatri på somatiska sjukhus(SKR, 2019).
Tanken med att erbjuda stöd i vardagen i samhället var central för psykiatrireformen (Fredén, Lindqvist & Rosenberg, 2011). Av denna anledning kan det vara av värde identifiera aspekter inom socialtjänstens socialpsykiatriska arbete som främjar respektive hindrar återhämtning från psykiska problem.På detta vis kan vi förhoppningsvis generera kunskap som kan understödja utvecklingen av framtida socialpsykiatriskt arbete.
1 Region blev 1 januari 2020 lagstadgad beteckning för landsting (Riksdagen, 2019)
2
1.1. Syfte
Denna studie syftar till att identifiera främjande respektive hindrande aspekter för återhämtning från psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete. Detta med intentionen att kunna använda denna kunskap för utvecklingen av ett framtida - och förhoppningsvis förbättrat - socialpsykiatriskt arbete.
1.2. Forskningsfrågor
• Vilka aspekter inom socialpsykiatriskt arbete kan främja återhämtning från psykiska problem?
• Vilka aspekter inom socialpsykiatriskt arbete kan hindra återhämtning från psykiska problem?
1.3. Begreppslista
Psykiatri
Medicinskt specialistområde som behandlar psykiska problem (Nationalencyklopedin, u.å.a). I denna studie avser vi med psykiatri det medicinska och terapeutiska behandlingsarbete som bedrivs inom regioner.
Socialtjänst
Kommunal social verksamhet som regleras i Socialtjänstlagen (2001:453). Socialtjänsten har yttersta ansvaret för stöd och hjälp till invånare i kommunen, om ansvar inte direkt ligger på andra huvudmän (Nationalencyklopedin, u.å.b).
Socialpsykiatri
Kommunalt stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2020a).
Psykiska problem
Med psykiska problem avses i denna studie svåra psykiska problem. Psykiska problem används som ett övergripande begrepp för vad även skulle kunna benämnas psykiska sjukdomar, psykiska
funktionshinder, mental ohälsa, etc. Detta då vi anser psykiska problem vara mest omfattande och minst stigmatiserande som begrepp.
Återhämtning
Återhämtning från psykiska problem. I denna studie utgår vi från återhämtning som en process, det vill säga att personer med diagnoser motsvarande svåra psykiska problem kan börja må bättre och leva ett för dem meningsfullt liv. Begreppet diskuteras närmare under studiens teoriavsnitt (se avsnitt 4).
Klient
Individ som är föremål för återkommande insats eller stöd från socialtjänsten (Socialstyrelsen, u.å.a).
Klient används i denna studie som övergripande begrepp för målgruppen som tar emot
3
socialpsykiatriska insatser. Detta då det är en vanligt förekommande term inom socialtjänsten (Socialstyrelsen, u.å.a), samt att termen frekvent återkommer i respondenters berättelser i studien.
Undantagsvis används ordet patient i avsnittet om forskningsöversikt i studien, då den forskning som presenteras primärt använder denna term. Vi har dock valt att undvika begreppet patient i resterande delar av studien, då vi inte undersöker medicinska verksamheter där den termen hade varit mest aktuell. Vi ansåg därtill att begreppet patient innefattar en viss stigmatisering och maktasymmetri i vissa fall, och ansåg det därför opassande att använda i denna studie om socialpsykiatriskt arbete.
Andra termer som kan vara aktuella inom socialpsykiatriskt arbete och således hade kunnat användas utöver klient är brukare, individ, person med psykiska problem, etc. (Socialstyrelsen, u.å.b).
2. Bakgrund
I detta avsnitt presenteras en kontextuell bakgrund för studien, som innefattar de förändringar som har skett inom psykiatrisk vård vilka är av betydelse för nutida socialpsykiatriskt arbete.
2.1. Avinstitutionalisering och psykiatrireform
Sverige har, precis som många andra länder, haft en historia av hur människor med psykiska problem har levt på mentalsjukhus eller institutioner, där de levde sina liv på platser belägna utanför samhället.
Nya mentalsjukhus byggdes ända in på 1960-talet, men ett decennium senare gjorde Socialstyrelsen anmärkning på att mentalsjukhus gjorde mer skada än nytta. Således tog avinstitutionaliseringen form (Bülow, 2016). Avinstitutionaliseringen genomfördes i två skeden; inledande genom sektoriseringen och senare psykiatrireformen. Sektoriseringen innebar att en sammanhållen organisation erhöll ansvaret för både psykiatrisk öppen- och slutenvård inom ett specifikt geografiskt område. Vidare syftade den till att minska slutenvårdsplatser till fördel för öppna vårdformer, samt öka
samarbetsmöjligheter med socialtjänsten.
Effekten av detta blev dock att öppna vårdformer var mer anpassade till de med lättare psykisk problematik, och de med svåra psykiska problem förblev på slutenvårdsplatser. I och med att det fortfarande fanns en grupp som inte fick ta del av de förbättringar som gjorts inom psykiatrisk vård så tillsattes en kommitté, vars slutbetänkande ledde till psykiatrireformen (Bülow, 2016). Kommitténs utredning beskrev hur individens behov och egna val skulle stå i framkant vad det gäller dennes vård och stöd, där individens situation och levnadsförhållanden skulle vara vägledande. Detta skulle även öka individers rättsliga ställning och valfrihet (SOU 1992:73). År 1995 genomfördes således
psykiatrireformen, med mål att förbättra psykiskt funktionsnedsattas levnadsförhållanden samt tydliggöra ansvarsfördelningen mellan landstingens psykiatri och kommunernas socialtjänst.
Socialtjänsten skulle stå för att möjliggöra ett delaktigt liv i samhället för individerna, medan psykiatrins ansvarsområde skulle vara att ge lämplig behandling. Det belystes även att de två
4
instanserna behövde samarbeta för att göra detta möjligt (Arvidsson, 2003). Socialtjänstens ansvar var stadgat via Socialtjänstlagen, och i samband med reformen genomfördes en skatteväxling från
landstingen till kommunerna som tillät Socialtjänsten att själva finansiera sina verksamheter (Bülow, 2016).
Fredén och Goldie (1991) visade redan innan psykiatrireformen genomfördes att det fanns vissa problematiska aspekter inom psykiatrisk vård, bland annat att ansvarsfördelningen och
resursfördelningen mellan landsting och kommun var otydlig. En annan aspekt var att socialtjänsten saknade viktig kunskap om psykiska problem, men ändå fick ta emot många akuta nödfall eftersom den nya öppenvården inte var öppen på kvällar och helger. Inte heller var öppenvården särskild öppen, då det krävdes en bokad tid för att få komma dit (Fredén & Goldie, 1991).
Arvidssons (2003) studie påvisar att personer med psykiska problem vid studiens genomförande år 2000 upplevde att deras behov i större utsträckning bemöttes, jämfört med innan psykiatrireformen genomfördes år 1995. Vissa områden förblev dock oförändrade; så som inkomst, daglig aktivitet och support från andra (Arvidsson, 2003). Det har även skett en minskning av antalet vårdplatser i landet, som har kompenserats av att allt fler bor i olika former av gruppboenden (Arvidsson & Ericson, 2005).
Utöver olika former av boenden tillkom även andra insatser, där boendestöd är en av de mest välutvecklade. Med boendestöd får individer vardagligt stöd anpassat efter individuella behov, som fokuserar på både återhämtning och rehabilitering (Fredén, Lindqvist & Rosenberg, 2011). Många som erhåller boendestöd är nöjda med insatsen, där vikten av att själva få välja vart de ska bo betonas (Arthur Brunt et al., 2015).
Uppföljningar som gjorts i psykiatrireformens spår har visat att medan variationen av utbudet av sociala insatser är godtagbart, så är insatserna ändå inte tillräckliga (Bülow, 2016). De visar också på att alla människor med psykiska problem inte behöver leva sina liv på institutioner, utan kan klara ett självständigt liv. Häri uppstår således begreppet återhämtning, vilket härledes från brukarperspektivet och innebär att psykisk problematik inte behöver vara kronisk (Topor, 2004).
3. Forskningsöversikt
I detta avsnitt redovisas en översikt av tidigare forskning av relevans för denna studie. Vi har således valt ut ett par övergripande teman i forskning; professionella perspektiv på återhämtning samt patientperspektiv på återhämtning.
3.1. Sökningsprocessen
I sökandet av tidigare forskning så har vi främst använt oss av sökmotorerna Web of Science,
Stockholms universitetsbibliotek samt Google Scholar. Vi har här kombinerat olika relevanta sökord, som exempelvis “recovery + mental health + patient”, “återhämtning + psykiatri + modell” eller
“återhämtning + professionell + perspektiv.” Vi har således sökt på både svenska och engelska för att
5
bredda våra resultat. Sökningarna har ibland genererat upp emot 12 000 sökresultat, och vi har därför sållat resultaten genom att endast ta hänsyn till artiklar vars titel är av särskild relevans för vårt syfte, och sedan läsa abstract på artiklar som initialt verkar vara av intresse. För artiklar som verkade bestämt relevanta för vår studie fortsatte vi sedan med att läsa igenom hela artikeln.
Utöver sökande i databaser har vi även i sökningsprocessen sett på referenslistor samt rekommenderad vidare läsning på artiklar och annan litteratur vi bedömt vara aktuella för vår studie. Detta har kunnat leda oss till ytterligare forskning. Vi har endast använt oss av artiklar som är peer-reviewed, för att säkerställa att artiklarna är av vetenskaplig relevans.
Avsnittet nedan redovisar en forskningsöversikt av återhämtning, genom ett urval bestående av tio vetenskapliga artiklar.
3.2. Perspektiv på återhämtning
Återhämtning är ett begrepp som förekommer i flera officiella texter i Sverige idag; exempelvis använder Socialstyrelsen begreppet i sina nationella riktlinjer för schizofreni, depression, ätstörningar, etc. (Socialstyrelsen, 2018; 2019; 2020b). Uppfattningar om vad återhämtning egentligen innebär kan dock skilja sig mellan olika diskurser. Inom medicinsk diskurs, vari psykiatrisk vård generellt
inkluderas, kan återhämtning innebära att individen upplever färre eller mildare symtom – ofta till följd av medicin eller behandling. Återhämtning inkluderar således mätbara kriterier, och definieras till stor del utifrån hur sjukvårdspersonal uppfattar patientens återhämtning (Keen & Barker, 2009).
Inom social och psykologisk diskurs förekommer en betydligt mer subjektiv definition av
återhämtning. Enligt denna definition innebär återhämtning en nyckfull process, snarare än en rak linje till sitt mål. Denna definition av återhämtning fokuserar på individers egna upplevelser av
välbefinnande, snarare än på mätbara kriterier som avsaknad av symtom (Pitt et al., 2007). Inom ramarna för denna studie betraktas återhämtning som en subjektiv och social process, där
uppfattningar om vad återhämtning innebär kan variera från person till person (Buchanan-Barker &
Barker, 2008). Detta diskuteras vidare i studiens teoriavsnitt (se avsnitt 4.1.). Utifrån denna definition har begreppet återhämtning blivit alltmer förekommande i socialpsykiatriskt arbete, inte minst genom påverkan av det subjektiva brukarperspektivet (Schön, 2012; Topor 2004).
Vi har i sökandet inom forskningsområdet av återhämtning främst funnit två signifikanta perspektiv att beakta; professionellt perspektiv och patientens perspektiv. Det professionella perspektivet kan sägas utgöra perspektiv dels utifrån tidigare forskning och organisatoriska modeller på fenomenet, såväl som professionella aktörers perspektiv. Exempel på sådana aktörer kan vara psykoterapeuter, skötare i psykiatrisk vård eller boendestödjare (se exempelvis Jacobson & Greenely, 2001; Cohen & Cohen, 1984; Davidson et al., 2008). Patientperspektivet däremot grundar sig på individens egen erfarenhet av återhämtning som fenomen och begrepp (se exempelvis Denhov & Topor, 2011; Bacha et al., 2019;
Mancini, 2007).
Vi kommer i just detta avsnitt använda ordet patient när vi talar om målgruppen i fråga, då begreppet frekvent återkommer i den forskning som avsnittet bygger på. Vi kommer även att främst bruka begreppet psykiatrisk vård snarare än den för studien mer relevanta termen socialpsykiatriskt arbete.
6
3.2.1. Professionellt perspektiv
En aspekt som har blivit identifierad som främjande för återhämtning i flertalet studier är en
fungerande relation mellan patient och professionell (Denhov & Topor, 2011; Alsawy & Wood, 2017;
Bacha, Hanley & Winter, 2019). Att kunna knyta an till en professionell och utveckla en trygg och tillitsfull relation har visat sig vara främjande för återhämtning. Genom att lära känna den
professionelle över tid och gradvis bygga upp ett förtroende kan patienten våga dela med sig mer om sig själv. En positiv inställning från den professionelle i relationen kan även det påverka patienten att våga mer (Denhov & Topor, 2011; Bacha et al., 2019).
Modeller av återhämtning inkluderar bland annat Jacobson och Greenelys (2001) konceptuella modell av återhämtning från psykiska problem. Denna modell syftar till att förklara abstrakta definitioner av återhämtning, samt presentera specifika strategier för att främja återhämtning på individuell,
professionell, organisatorisk och politisk nivå. Jacobson och Greenelys modell (2001) presenterar både interna och externa förutsättningar för återhämtning, och integrerar sedan dessa förutsättningar för att definiera en återhämtningsprocess.
Externa förutsättningar som identifieras i modellen behandlar implementering av mänskliga rättighetsprinciper i arbetet, att ha en positiv läkande kultur samt att utföra återhämtningsinriktade insatser. Samtliga av dessa externa förutsättningar för återhämtning presenteras som olika delar av samma perspektiv, på så vis att implementering av mänskliga rättighetsprinciper i en organisation leder till en positiv läkande kultur, och ur en sådan kultur kan återhämtningsinriktade insatser skapas (Jacobson & Greenely, 2001).
Interna förutsättningar för återhämtning som identifieras i Jacobson och Greenelys modell (2001) är hopp, läkande, empowerment och sammanhang. Dessa förutsättningar identifierades utifrån berättelser från patienter själva som ansåg sig vara återhämtade eller i en återhämtningsprocess.
Genom att integrera ovan nämnda externa och interna förutsättningar för återhämtning kan Jacobson och Greenelys konceptuella modell användas som utgångspunkt för professionella i socialpsykiatriskt arbete. Användandet av en sådan modell i socialpsykiatriskt arbete torde kunna hjälpa patienter i återhämtningsprocessen (Jacobson och Greenely, 2001).
Professionella har en viktig roll för patienters återhämtningsprocess, där kvaliteten på relation mellan patient och professionell sammanlänkats med positiva kliniska och sociala resultat (Ljungberg, Denhov & Topor, 2017). Patienter lyfter hur en personlig relation kan främja återhämtning, men en personlig relation för den professionelle innebär en viss balansgång mellan att vara tillräckligt
personlig och ändå förbli professionell. Professionella lyfter flera problematiska aspekter med att vara för personlig, så som att fokus kan skifta bort från patientens situation, eller att patienten blir alltför beroende av det stöd som den professionelle erbjuder (Ljungberg, Denhov & Topor, 2017). Att ha ett dynamiskt förhållningssätt till patienter, som innefattar gränser men även flexibilitet att överskrida dessa gränser vid behov, kan hjälpa den professionelle att balansera personlighet och professionalitet (Ljungberg, Denhov & Topor, 2017). En relation där ramar och gränser i möten finns, men där den professionelle ändå balanserar dessa i arbetet med patient, kan skapa utrymme för dialog och samarbete dem emellan. Professionella har många gånger en vårdplanering att förhålla sig till och
7
behöver därmed anpassa arbetet utifrån både planering och patientens mående (Matscheck, Ljungberg
& Topor, 2019).
Ett problem som forskare har pekat på när det gäller professionellas uppfattning av återhämtning är den så kallade “klinikerns illusion”. Denna illusion innebär att professionella innehar ett potentiellt snedvridet perspektiv på patienter, då de generellt endast möter patienten när denne mår psykiskt dåligt. Exempelvis kan skötare på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning antas endast se patienter då de mår som värst, eftersom när de mår bättre (och således när de befinner sig i en återhämtningsprocess) så blir de utskrivna från avdelningen. Detta resulterar i att skötaren antingen aldrig ser patienten igen och således inte ser denne återhämtad, eller så möter skötaren patienten igen på
slutenvårdsavdelningen ifall denne mår sämre igen och blir inlagd på nytt (Cohen & Cohen, 1984).
“Klinikern”, det vill säga den professionelle, kan då uppleva en illusion av att patienter aldrig blir återhämtade, då en återhämtad person sällan söker psykiatrisk slutenvård (Davidson et al., 2008). Om professionella inte tror att återhämtning är möjligt så kan det vara svårt för dem att leva upp till förutsättningar i Jacobson & Greenelys (2001) modell för återhämtningsinriktat arbete.
3.2.2. Patientperspektiv
Återhämtningsforskning har växt till ett förhållandevis stort forskningsfält med flera olika inriktningar.
En inriktning är hur patienter själva upplever återhämtning. Studier visar att återhämtning är en multidimensionell och komplex process som beror på flera samspelande faktorer (Mancini, 2007;
Lawson, Hardiman & Mancini, 2005), varav några sådana faktorer presenteras nedan.
Relationer med stöttande familj och vänner kan vara centralt för återhämtning, särskilt ifall de anhöriga har en stark tro till patientens egen förmåga att må bättre (Hardiman, Lawson & Mancini, 2005). En fungerande relation till samt tilltro från familjemedlemmar, vänner eller till och med professionella kan bidra till att patienter känner ökad självkänsla och tilltro till sin egen förmåga (Bacha et al, 2019; Mancini, 2007). Många patienter har också beskrivit hur hjälpsamt det är att träffa andra personer med liknande problematik som återhämtat sig. En sådan person kan bli en förebild vari individen kan se sig själv, vilket påverkar individens hopp och tro på egen återhämtning (Mancini, 2007).
Ytterligare en faktor som anses kunna främja återhämtning är att få kännedom om sin psykiska problematik, där patienter också kan få information om vilka behandlingar som finns att tillgå och få rätt medicin. Här kan professionella guida patienten till att ta informerade och resonabla beslut, där individens vilja och tankar blir hörda (Demetriou et al., 2010; Hardiman, Lawson & Mancini, 2005). Patienter har också beskrivit tillgång till meningsfulla aktiviteter som främjande för återhämtning. Genom meningsfulla aktiviteter kan individer upptäcka sin egen kompetens och självbestämmande, vilket kan förbättra dennes självbild (Lawson, Hardiman & Mancini, 2005).
I och med att relationen till professionella innehar en central roll för patienters återhämtning, så kan en bristfällig relation till en professionell istället utgöra ett hinder för återhämtning. Detta kan ske då patienten upplever den professionelle som oengagerad eller dömande (Lawson, Hardiman & Mancini, 2005; Demetriou et al., 2010). Patienter som upplever att de blivit avhumaniserade och setts som maktlösa uppger att detta haft en negativ påverkan på deras återhämtningsprocess (Bacha et al., 2019).
8
Andra hindrande faktorer för återhämtning är paternalism och tvång. Patienter kan uppleva
paternalism som ett fråntagande av självbestämmanderätt, där familj och professionella fattar beslut om vad patienten får eller inte får göra. Detta kan leda till att individen passiviseras och upplever svårigheter att finna en identitet bortom sin psykiska problematik (Lawson, Hardiman & Mancini, 2005). Paternalism, vilket kan vara grundat i ”klinikerns illusion”, från professionella kan också vara en barriär för återhämtning. Detta eftersom det upplevs förstärka känslan av att vara ömtålig, sjuk och oförmögen att fatta egna beslut – vilket i sig kan agera som en självuppfyllande profetia (Mancini, 2007).
Negativa upplevelser i möte med psykiatri, såväl som ineffektiv behandling och medicinering, upplevs också av patienter själva som hindrande för återhämtning. Detta kan leda till att patienter känner missförtroende för professionella och att de inte upplever trygghet på psykiatriska inrättningar, där de kan befinna sig. Detta kan i sin tur göra att återhämtning upplevs som omöjligt av individen själv (Alsawy & Wood, 2018; Bacha et al., 2019; Lawson, Hardiman & Mancini, 2005). Även
familjerelationer med starka uttryckta känslor (se engelskans ”expressed emotions” i exempelvis Chan
& Lam, 2018) kan stå i vägen för att en patients återhämtning.
Familjemedlemmar som inte har förståelse för patientens psykiska problematik och istället uttrycker sig negativt och kritiskt gentemot personen kan leda till att patienten internaliserar
familjemedlemmens negativa känslor. Genom detta kan även påföljande stigmatisering internaliseras (Chan & Lam, 2018).
4. Teoretiskt perspektiv
I denna studie kommer vi definiera återhämtning och använda som teoretisk utgångspunkt. Genom en tydlig definition av återhämtning får vi en premiss för bearbetande av vår empiri, samt en definition att ställa vår empiri gentemot vid analys. Vi ämnar således kunna jämföra tidigare teoretiska definitioner av återhämtning med vår studies resultat.
4.1. Återhämtning som process
Återhämtning innebär kort sagt en förbättring i en individs (i detta fall psykiska) tillstånd. Inom psykiatri har fokus länge legat på bot eller rehabilitering, där bot innebär avsaknad av symtom till följd av behandling, och rehabilitering innebär förbättring av funktioner till följd av behandlande insatser.
Inom ramarna för båda dessa termer är således en individs förbättring beroende av specifika
behandlingsinsatser, och det kan finnas en viss uppfattning av att ett flertal psykiatriska diagnoser är kroniska. Återhämtning däremot är en term som inte nödvändigtvis är beroende av specifika
behandlingsinsatser, och som innefattar en tro på att individer kan förbättras och återhämtas (Topor, 2004).
När en inom forskningslitteratur talar om återhämtning så delar en ibland upp begreppet mellan total återhämtning respektive social återhämtning. Total återhämtning kan kort beskrivas som avsaknaden
9
av symtom och utan behov av hjälpande insatser, samt att en har ett normalt fungerande socialt liv.
Total återhämtning kan således definieras som ett tillstånd en individ slutligen når. När en talar om social återhämtning däremot så syftar en istället på återhämtning som en process; en process som är i direkt relation med den sociala kontexten och är utvecklande i sin natur. Social återhämtning innebär således att individen mycket väl kan fortsätta uppvisa symtom, men att denne utvecklar sin förmåga att hantera dessa symtom. Enligt denna logik är social återhämtning en form av process, där vissa
hjälpinsatser och eventuell medicinering etc. fortfarande kan förekomma, då till stor del i syfte att stödja individen att leva ett socialt liv. Ifall en individ har ett normalt fungerande socialt liv samt inte varit inlagd på psykiatrisk slutenavdelning på två år så kan denne anses vara socialt återhämtad, men betoning bör ändock läggas på att sådan återhämtning fortsätter vara en process (Topor, 2004). Båda former av återhämtning kan beskrivas som till större del psykologisk, där betoning ligger på
självbestämmande, meningsfullhet och trygg identitet (Andresen, Oates & Caputi, 2003).
Att betrakta återhämtning inom socialpsykiatriskt arbete utifrån definitionen av social återhämtning, och således se på återhämtning som en process snarare än ett tillstånd att nå, tar hänsyn till det faktum att vi som människor konstant utvecklas genom våra liv - och att denna utveckling inte alltid är linjär.
Istället för att definiera återhämtning som ett tillstånd som kan både uppnås och förloras (exempelvis om en individ börjar uppvisa symtom igen efter en tid utan), så rymmer social återhämtning en betydligt mer holistisk definition av återhämtning, där det tas hänsyn till de toppar och dalar som återhämtningen som process innefattar.
Att se på återhämtning som en process kan dock även det ses som problematiskt, då själva processen i sig kan ses som ett tillstånd; en livslång process som en individ konstant skulle befinna sig i, och kanske aldrig kunna känna att denne “tar sig ur”. På samma vis kan själva ordet återhämtning ses som missvisande i vissa fall, då det inte nödvändigtvis handlar om att en individ återgår till något tidigare tillstånd, utan ofta snarare handlar det om att en gör framsteg i sitt liv – en utveckling vidare i livet snarare än ”åter” (Topor, 2004). Vi har med detta i medvetande ändå valt att i denna studie teoretiskt använda oss av just begreppet återhämtning, och detta som en interaktiv och social process, likt definitioner av social återhämtning (Mezzina et al., 2006).
4.2. Fyra komponenter för återhämtning
Återhämtning som begrepp är ett multidimensionellt koncept, som alltså påverkas av flera aspekter (Davidson & Roe, 2007). För att kunna definiera begreppet i syfte att använda det som teoretisk utgångspunkt i vår studie så har vi valt att vidare precisera återhämtning enligt fyra komponenter av återhämtningsprocessen som identifierats av Andresen, Oades och Caputi (2003) i en litteraturöversikt speciellt inriktad på patienters egna perspektiv på återhämtning. De fyra huvudkomponenter som identifieras är i) hopp, ii) identitet, iii) meningsfullhet och iiii) ansvar.
10
4.2.1. Hopp
Den första identifierade komponenten är hopp, vilket ses som en katalysator för att påbörja återhämtningsprocessen, såväl som ett drivmedel för att upprätthålla återhämtning. Snyder et al.
(1999) identifierar tre delkomponenter av hopp: i) att ha ett mål ii) att föreställa sig vägar att nå målet, samt iii) att tro på sin förmåga att kunna nå målet. Vidare kan hopp definieras som att uppnå en gynnsam situation, att tro på ett upprätthållande av en redan gynnsam situation, eller att bli fri från en ogynnsam situation (Miller, 1992). Alla dessa aspekter kan sägas innebära hopp för framtiden, men hopp som komponent för återhämtning innefattar även andra aspekter såsom påverkan av
omgivningens hopp för individen, individens känsla av makt att påverka sitt liv, eller inspiration av andra som uppnått det mål individen hoppas att uppnå (Andresen et al., 2003).
4.2.2. Identitet
Den andra komponenten för återhämtning som tas upp av Andresen et al. (2003) är identitet; det vill säga hur en individ definierar sig själv och uppfattas av andra. En omdefiniering av sin identitet är här central för en återhämtningsprocess, som kan uppnås genom ett försonande med sin problematik. Ett sådant försonande föreslås kunna ske genom antingen ett accepterande av sin psykiska problematik som en del av sin identitet, vilket kan ge möjlighet att utveckla sitt “jag”. Alternativt kan ett sådant försonande innebära ett tydligt särskiljande mellan sin identitet och sin problematik, där en tydligt lär känna sig själv och sitt “jag” gentemot sin problematik för att kunna skilja dem åt. Gemensamt för de båda förfaringssätten är att en identifierar sitt “jag” och sin psykiska problematik- för att inte
fullständigt uppslukas av sitt psykiska mående. Ett omdefinierande av en individs identitet som denna beskrivs som en livslång process i sig självt (Andresen et al., 2003).
4.2.3. Meningsfullhet
Den tredje komponenten är sammankopplad med individens känsla av meningsfullhet i livet. Sådan meningsfullhet förklaras uppnås genom att utforska vad som berikar envar individs liv och gör livet värdefullt att leva. I många fall kan individer med psykisk problematik behöva omdefiniera sin
relation till sitt livs mening, då tidigare livsmål kan bli mer eller mindre otillgängliga när livet vänder i samband med debut eller försvårande av psykisk problematik. Sådana livsmål och meningsfullhet rör sig ofta kring sysselsättning och arbete, men kan likväl handla om att leda ett enkelt men bra liv, att uttrycka kreativitet genom exempelvis konst, att hjälpa andra i svåra situationer, praktisera
spiritualitet, etc. Andresen et al. (2003) beskriver således att medan meningsfullhet är en central komponent för återhämtning, så kan definitionen av vad som är meningsfullt skilja sig stort mellan olika individer (Andresen et al., 2003).
11
4.2.4. Ansvar
Den fjärde, och sista, komponenten som identifieras av Andresen et al. (2003) är ansvar. Här avses individens eget ansvar för sin återhämtning, och hur det i sig är en främjande komponent. Detta inkluderar ett ansvarstagande för sina egna handlingar, att själv kunna påverka sitt eget välmående och en allmän rätt till självbestämmande. En förutsättning för ansvarstagande för sin egen återhämtning är möjligheten till autonomi att kunna ta hand om sin egen hälsa, där det finns utrymme att försöka och misslyckas - och försöka igen - att utvecklas. Denna komponent för återhämtning kräver således ansvarstagande av individen, såväl som stöd i form av empowerment från professionella (Andresen et al., 2003).
Samtidigt som det har blivit belyst att det är främjande för individer att få ta personligt ansvar, så visar Rose (2014) genom egna upplevelser att inte alla personliga mål inom psykiatrisk vård accepteras av professionella. Detta kan bero på att det finns en betoning på normalisering inom
återhämtningsrörelser, där professionella ofta uppmuntrar klienter att utföra aktiviteter inom normen för ”ett vanligt liv” – oberoende av hur klienten faktiskt mår av att utföra sådana aktiviteter (Rose, 2014). Exempel på sådana aktiviteter kan vara lönearbete, umgås med bekanta, veckohandla, etc.
Genom att bli uppmuntrad och kanske även pressad till att göra saker som anses vara normala, så försvinner en del av autonomin och känslan av att kunna påverka sitt eget mående.
Samtliga ovan nämnda komponenter beskrivs som processer i sig, för att främja den större processen som återhämtning innebär (Andresen et al., 2003).
5. Metod
I detta avsnitt redovisas den metod som använts i studien, bestående av tillvägagångssätt, urval, avgränsningar, reliabilitet, validitet och generaliserbarhet, etiska överväganden, samt metodkritik.
5.1. Tillvägagångssätt
Inom ramen för denna studie har vi valt att avgränsa oss till att fokusera på professionellas perspektiv och erfarenhetskunskaper. Vi har därför enbart intervjuat yrkesverksamma inom socialpsykiatriskt arbete. Detta primärt på grund av etiska funderingar gällande att intervjua klienter direkt, vilket diskuteras mer utförligt under avsnittet för etiska överväganden längre ned i studien (se avsnitt 5.6.).
I denna studie har vi tillämpat en kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer, samt påföljande transkribering, kodning och tematisk analys av empirin.
12
5.1.1. Kvalitativa intervjuer
I denna studie har vi tillämpat en kvalitativ metod, där vi utfört semistrukturerade intervjuer. Det inledande steget var att göra en intervjuguide, som täckte områden som besvarar våra frågeställningar utan att vara för specifikt formulerade. Intervjuguiden (se bilaga 1) hade således 14 frågor, som var öppet formulerade för att lyfta respondenternas perspektiv över vad som är betydelsefullt i förhållande till våra forskningsfrågor (Bryman, 2011). Intervjuguiden utformades för att få en struktur på
intervjuerna, men med flexibilitet för intervjuare att frångå strukturen och ställa frågor i en annan ordning beroende på vad respondenten lyfter för ämnen under intervjuns gång. En annan faktor vi också beaktade med den öppna intervjuguiden var att det skulle undvika en alltför stor styrning från forskare, då det är respondenternas perspektiv och erfarenheter som är väsentliga för studien (Brinkmann & Kvale, 2014).
För att hitta lämpliga respondenter så skickade vi ut ett informationsbrev (se bilaga 2) via mail till olika socialpsykiatriska enheter i Stockholm, där vi introducerade oss själva, informerade om studiens syfte och uppskattad tidsåtgång, vilka respondenter vi sökte, samt hur intervjuerna skulle användas och utföras efter etiska riktlinjer. Vi informerade om detta ytterligare en gång personligen i början av varje intervju (Kvale & Brinkmann, 2014).
Intervjuerna genomfördes utifrån respondenternas önskemål vad gäller tid och plats. Två intervjuer tog plats på respondenternas arbetsplats, tre gjordes över den digitala mötesplatsen Zoom och en gjordes på ett café som respondenten valde. Intervjuerna spelades in i form av ljudfiler antingen via Zoom eller på mobiltelefon. Ljudfilerna raderades omedelbart efter vi transkriberat intervjun, i syfte att tillförsäkra konfidentialitet.
Båda medförfattare närvarade vid samtliga intervjuer, efter explicit godkännande av respektive respondent. En av oss tog en ledande roll och höll i samtliga intervjuer, medan den andre observerade och lade till med följdfrågor där det ansågs relevant. Vi anser det ha varit fördelaktigt för tolkning och analys av empiri att vi båda närvarat vid samtliga intervjuer, då vi båda kunnat få ett helhetsintryck.
5.1.2. Transkribering av intervjuer
Varje intervju transkriberades kort efter utförande, i syfte att sedan kunna koda och tematiskt analysera vår empiri. I transkriberingen anonymiserades respondenter genom att inte inkludera information som namn eller specifika lokationer, etc. Intervjuerna transkriberades med de precisa ord och formuleringar som respondenten själv använt sig av, bortsett från uttryck i stil med “öhh” och “hmm”, i syfte att göra texten mer lättöverskådlig inför kodning och tematisering.
13
5.1.3. Kodning och tematisk analys
Vi valde att utföra just tematisk analys då vi ansåg det vara en lämplig metod för att strukturera empiri och belysa viktiga aspekter. Vi har i denna studie utfört en latent tematisk analys, där vi har
konstruerat implicita teman utifrån vår empiri, vilket i sin essens är en subjektiv process där vår tolkning av teman påverkas av våra tidigare kunskaper, erfarenheter och förutfattade meningar. Hade andra forskare utfört samma studie kan de mycket väl ha konstruerat andra teman (Braun & Clarke, 2016).
Efter att varje intervju hade transkriberats startade vi kodningsprocessen, i syfte att kunna använda koder för vidare tematisk analys. Detta enligt Brymans (2011) beskrivning av tematisk analys. För att framställa potentiella koder så läste vi var för sig igenom samtliga transkriberingar först en gång, och sedan ytterligare ett par gånger då vi även förde anteckningar över texten. Anteckningar fördes framförallt över liknande citat bestående av stycken, meningar eller enstaka ord som liknade eller tycktes tillhöra samma ämnesområde. Den initiala kodningen genomfördes på separata håll, varpå vi sedan gick igenom de koder den andre hade kodat fram och hade sedan ytterligare en genomgång där vi kritiskt granskade de koder vi hade så att inte samma företeelser benämns med olika namn eller koder (Bryman, 2011). Efter granskningen av koderna, sorterades dessa sedan in i olika teman.
Temana formades utifrån hur vi tolkade koderna utifrån ett bredare perspektiv, hur de olika koderna hängde samman och vilka mönster de visade på (Braun & Clarke, 2006). I utarbetandet av teman fokuserade vi på koder av upprepande slag. Vi hade även ett teoridrivet urval med koppling till studiens valda teori (Bryman, 2011). Sammanlagt kom vi fram till 16 teman, som vi granskade igen utifrån hur väl empiri stämde överens inom de olika temana. För de teman där underlaget av empiri var svagt eller empirin inte var enhetlig inom temat, så omarbetade vi eller tog bort de teman som saknade förankring till våra forskningsfrågor (Braun & Clarke, 2006). Detta steg upprepades
ytterligare en gång för att se till att våra teman visade på de koder och det material som var av vikt för studien, vilket ledde till att vi konstruerade fyra kärnteman. Dessa namngavs i slutet av processen för att sedan analyseras vidare i relation till studiens syfte och teoretiska perspektiv (Braun & Clarke, 2006).
5.2. Urval och avgränsning
I denna studie har vi använt oss av ett målinriktat urval, där vi strategiskt sökt potentiella respondenter för att skapa en överensstämmelse mellan våra forskningsfrågor och urval av respondenter. Vi har således kontaktat främst enhetschefer för flera socialpsykiatriska stödboenden i Stockholms län. Flera av de enhetscheferna har antingen valt att ställa upp på intervju själva, alternativt skickat vidare vår intervjuförfrågan med tillhörande informationsbrev till sina medarbetare, som även de i vissa fall ställt upp på intervju. Sammanlagt har vi intervjuat sju respondenter, varav tre enhetschefer, två
boendestödjare, en boendesamordnare och en arbetsledare på socialpsykiatrisk sysselsättningsverksamhet.
Vi har valt att avgränsa urvalet av respondenter som arbetar inom socialpsykiatrisk verksamhet idag till arbete inom Stockholms Län som geografiskt område. Detta till stor del för att minimera risken att
14
vår empiri färgas av diskrepans mellan vilken eller hur stor stad respektive respondent arbetar i. En ytterligare orsak till att vi valde att avgränsa urvalet av samtliga respondenter till Stockholms län var att det är lägligt då vi båda författare befinner oss i Stockholm och kan således enkelt ta sig till respondenterna själva för intervju, om så skulle önskas.
Vi har dessutom avgränsat vår empiriinsamling till att endast innefatta professionellas erfarenheter, på grund av den potentiellt problematiska etiska aspekten som intervjuande av klienter själva hade kunnat innebära. Detta diskuteras närmare under avsnittet för etiska överväganden (se avsnitt 5.6.).
5.3. Reliabilitet
I denna studie har vi eftersträvat reliabilitet, vilket dels innebär att det finns en utförlig beskrivning över forskningsprocessens alla delar (Bryman, 2011), och dels att studien har tillförlitlighet och stadgade resultat (Kvale & Brinkmann, 2014). Vi har därför genomfört samtliga intervjuer
tillsammans (med respondenters godkännande) och undvikit ledande frågor i intervjun. Vi har istället eftersträvat öppna intervjufrågor, för undvika implicit styrande av respondenters svar. Kodning och transkribering har gjorts på separata håll för att sedan genomarbetas tillsammans där vi läst igenom varandras koder och transkriberingar (Kvale & Brinkmann, 2014). Vidare har vi agerat i god tro, där vi undvikit att med egna personliga värderingar påverka intervjuerna, vilket hade kunnat inverka på studiens resultat (Bryman, 2011).
5.4. Validitet och generaliserbarhet
Vi har eftersträvat validitet i studien genom att med hjälp av en noga utvald metod undersöka det vi avsåg att undersöka (Kvale & Brinkmann, 2014). Vi har dessutom ämnat undvika snedvridenhet i studien genom att i varje steg av processen kontrollera forskningsresultatens pålitlighet, tillförlitlighet och trovärdighet. Detta har uppnåtts genom att analysera de val vi gjort och hur de påverkat studien.
Sådan verifiering har skett genomgående för att tillförsäkra studiens validitet (Kvale & Brinkmann, 2014).
I denna studie intervjuades sju respondenter, vilket vi bedömer vara tillräckligt för att advekat besvara studiens frågeställning. Genom tillräckligt antal respondenter hoppas vi kunna överföra den kunskap som studien genererat till andra liknande situationer. Detta med hänsyn till den kontextbundna sociala kunskap som finns (Kvale & Brinkmann, 2014). Det som redovisas i resultatdelen är därför noga utvalt och har analyserats gentemot det teoretiska perspektiv och tidigare forskning som presenteras i denna studie (Kvale & Brinkmann, 2014). För att studien ska vara överförbar har vi eftersträvat transparens genom hela studien; vi har använt oss av rika beskrivningar som kan utgöra en
resurssamling, ifrån vilken andra kan bedöma hur pass överförbara våra resultat är till andra situationer (Bryman, 2011).
15
5.5. Etiska överväganden
I denna studie vill vi identifiera främjande respektive hindrande aspekter för återhämtning från psykiska problem inom socialpsykiatriskt arbete. Vi är medvetna om att det hade varit av relevans för studiens syfte att även intervjua klienter själva - speciellt då vår definition av återhämtning, som vi använder som teoretisk utgångspunkt, till största del bygger på tidigare forskning om klienters egna uppfattningar av begreppet. Vi ansåg dock att den maktasymmetri som kan existera mellan forskare och respondent hade kunnat innebära etiska svårigheter, eftersom vi genom denna maktasymmetri eventuellt kunnat påverka människor, i detta fall klienter i socialpsykiatrisk verksamhet, att göra och prata om sådant de kanske inte egentligen själva vill dela med sig av (Kvale & Brinkmann, 2014).
Detta särskilt då klienter inom socialpsykiatriskt arbete kan befinna sig i utsatta situationer, och då intervjuämnet i fråga – deras egen återhämtning – hade varit djupt personligt. Vi resonerade således att intervjuande av denna målgrupp bör lämnas till mer erfarna forskare, och bestämde oss för att istället intervjua professionella inom socialpsykiatriskt arbete, och samla empiri om klientperspektiv på återhämtning genom tidigare forskning.
Som ytterligare etiskt hänsynstagande har vi omedelbart raderat ljudinspelningarna av intervjuer direkt efter vi transkriberat dem, och i transkriberingarna framgår ingen personlig information så som namn eller specifika lokationer. Detta i syfte att främja konfidentialitet och försäkra respondenters
anonymitet.
Vi har genom hela studiens gång eftersträvat god forskningssed. Särskild hänsyn har tagits till de principer som nämns i Den europeiska kodexen för forskningens integritet av All European Academies. Dessa principer är:
• Tillförlitlighet
Att säkerställa forskningens kvalitet, utifrån design, metod, analys och resursanvändande.
• Ärlighet
Att på ett öppet, rättvist, fullständigt och objektivt sätt utveckla, genomföra, granska samt rapportera om forskning.
• Respekt
Att visa respekt för forskningsdeltagare, samhälle, kollegor, etc. i forskningen.
• Ansvarighet
Att ha ansvar för sin forskning, från idé till publicering, utbildning, tillsyn samt ansvar för dess konsekvenser (All European Academies, 2018).
Vi har eftersträvat tillförlitlighet i studien genom en noga genomtänkt metod, design och analys. Vi har vidare strävat efter full transparens i studien, i syfte att säkerställa studiens ärlighet. Vi har lagt särskilt fokus på respekt för samtliga parter inblandade i studien, inte minst för studiens respondenter.
Detta har vi gjort genom att anpassa oss i största mån efter respondenten, informerat respondenten väl om studiens genomförande och syfte, informerat respondenten om konfidentialitet och rätt att när som helst dra sig ur studien, samt genom noga anonymisering av berättelser. Givetvis är vi, och förblir, ansvariga för studiens samtliga delar och konsekvenser.
16
5.6. Metodkritik
Vi har valt att intervjua professionella inom socialpsykiatriskt arbete, snarare än klienter själva. Detta på grund av den så kallade “klinikerns illusion” som vi beskrivit mer utförligt under avsnittet för forskningsöversikt i studien (se avsnitt 3.2.1.). Medan det hade varit värdefullt att intervjua klienter så anser vi att professionellas perspektiv på återhämtning är av intresse, eftersom det utgör en annan aspekt och perspektiv för konstruktionen av en evidensbaserad praktik.
En annan aspekt av vårt val av metod som kan vara värt att diskutera är den kvalitativa intervjun och påföljande tematiska analysen. Vårt val att utföra kvalitativa intervjuer motiverades av det faktum att vi sökte att få så detaljerade och egenformulerade berättelser av respondenters upplevelser som
möjligt. Vad som kan ses som problematiskt vid tematisk analys av dessa intervjuer är att berättelserna oundvikligen styckas till viss del. Dels i uppdelningen av teman, men framförallt i själva initiala kodningen av empirin. Detta riskerar att innebära att respondenters berättelser inte blir tillräckligt kontextualiserade, vilket generellt är av vikt för att få en sanningsenlig uppfattning av respondenters berättelser (Braun, Clarke & Weate, 2016). Vi har dock i denna studie försökt ta hänsyn till detta, genom att i redovisande av resultat i studien förklara i vilken kontext de citat vi presenterar sades, men det är ändock omöjligt att helt och hållet undvika ett visst kapande av berättelser; det finns inte
utrymme att inkludera samtliga respondenters hela berättelser. Att inte dela upp berättelserna hade dessutom sannolikt inneburit en mycket svårläst studie. I viss mån konstruerar vi således en egen berättelse genom denna studie.
6. Resultat
I detta avsnitt redovisas de resultat vi analyserat i vår empiri. Vår empiri har visat sig vara omfattande och vi har kunnat utveckla flertalet teman. Vi har dock valt att fördjupa oss i fyra teman; i) Priset för återhämtning, ii) Ansvar?, iii) Att skapa meningsfullhet och iiii) Relation och identitet.
Inledningsvis presenteras allmänna resultat om återhämtning som begrepp, följt av de fyra temana.
Inom ramen för respektive tema redovisas ett urval av för temat relevanta citat från respondenter, följt av en analyserande diskussionsdel där resultaten diskuteras utifrån studiens forskningsfrågor och teoretiska utgångspunkt.
Vi har i analysen observerat att berättelser från respondenter kan skilja sig på vissa punkter mellan offentliga kommunala och privata aktörer. Detta särskilt i relation till vårt första tema vilket rör sig kring ekonomi; Priset för återhämtning. Medan vi fann denna observation intressant, så har vi ändå valt att inte fördjupa oss i denna observation i just denna studie, och föreslår istället att det kan vara ett intressant ämne för framtida forskning.
Se bilaga 1 för den intervjuguide som varit underlag för intervjuerna.
17
6.1. Definitioner av återhämtning
Innan vi presenterar våra fyra teman och utvalda citat av respondenters berättelser, så anser vi det vara intressant att presentera respondenters olika definitioner av vad återhämtning innebär.
En respondent definierade återhämtning som att få ett egenvärde:
Det är återhämtning för mig, att individen själv får egenvärde så att säga.
(IP 1)
En annan respondent talade om hur återhämtning innebär att nå tillbaka till ett tidigare tillstånd, innan psykiska problem:
Ja återhämtning, då tänker jag att man återhämtar sig, blir bättre efter en psykisk eller fysisk sjukdom. Att man får tillbaka sina krafter helt enkelt. Energi, krafter eller hälsa.
(IP 2)
I motsats till denne respondent definierade en annan återhämtning som att gå vidare snarare än tillbaka:
Sen återhämtning, man kan ju inte gå tillbaka till något, tiden är ju i alla fall i vår föreställningsvärld en linjär funktion. Den är inte cirkulär, så det tillkommer ju alltid livserfarenheter på vägen, så att man går ju inte tillbaka, man går ju vidare. [...] man går ju vidare som sagt för man kan ju inte komma tillbaka till samma punkt, tiden har ju rört på sig.
(IP 5)
Ytterligare en respondent beskrev återhämtning som en ny chans, eller att börja om på ny kula:
Då tänker jag ändå på att man får en chans, en ny möjlighet. Man startar om på en liksom kanske ny nivå i sitt liv - det kommer kanske inte vara samma som innan. Det kommer kanske vara annorlunda, men man vet inte hur. Det är väldigt ovisst, men det ligger väldigt mycket möjligheter i att det värsta har varit, på något sätt. Nu är det bara möjligheterna framåt, och man får låta det ta tid.
(IP 6)
Som presenterat ovan så kan en alltså finna flertalet olika definitioner av vad återhämtning innebär i respondenters berättelser. Denna någorlunda mångfald av definitioner av återhämtning i vår empiri återspeglar mångfalden i tidigare forskning.
18
6.2. Tema 1: Priset för återhämtning
Det första tema vi analyserat ur vår empiri rör sig kring ekonomi. Detta tema är omfattande, och vi har således valt att dela upp det i två subteman för att skildra nyanser av temat. Det första subtemat rör sig kring främst kommunal ekonomi på makronivå, medan det andra temat rör sig kring personlig
ekonomi på mikronivå.
6.2.1. Åtstramad återhämtning
I berättelser från respondenter i vår studie kan en urskilja ett tema om påverkan av kommuners och statens ekonomi på individers återhämtningsprocess från psykiska problem. Enlig berättelserna har det skett mer och mer besparingar, vilket lett till mindre ekonomiskt utrymme för socialpsykiatriska verksamheter att anordna aktiviteter för individer eller att ha tillräcklig – och tillräckligt utbildad – personal i verksamheter. Utöver detta har besparingar lett till att flera träfflokaler stängts ned, vilket fått konsekvenser för individer i form av en förlorad struktur och rutin, samt ökad social isolering.
Flera respondenter har övergripande talat om den kommunala ekonomins påverkan på
socialpsykiatrisk verksamhet, framförallt i en fason som agerar hindrande för återhämtning från psykiska problem:
Jag tror att de här lagarna och grejer, de känner inte folk. De vet inte hur folk har det. Så ekonomin är ju ett hinder för återhämtning, definitivt. Den mesta pressen är nog det där.
(IP 3)
Tidigare har vi kunnat, inom ramen för insatsen, gå ut och äta tillsammans med klienter, och då har stadsdelsförvaltningen täckt vår kostnad - och det kan handla om att bryta social isolering [...], så det är ett verktyg som har försvunnit sådär. Det är ändå en ganska verksam sak att göra, att bygga tillit och sitta och prata lugnt, just när det gäller att bryta social isolering.
(IP 4)
En annan respondent beskriver hur åtstramningar i budgetar lett till att socialpsykiatriska verksamheter kan sakna tillräckligt med personal:
[Nu] får man minst betalt för de som kräver mest personal. Man får mest för dem [klienter]
som jobbar varje pass [på sysselsättningsverksamhet], och de som jobbar varje pass finns inte i våra sysselsättningar längre! De pluggar ju eller är ute och jobbar OSA eller någon
annanstans. De kommer ju aldrig till oss. Så vi har jättemånga som behöver jättemycket personal, men vi får inte betalt för dem.
(IP 3)
19
Från berättelserna framkommer det även hur ekonomiska begränsningar hindrat utbildning för personal, vilket i sin tur kan påverka det stöd klienter får i sin återhämtningsprocess:
Det har ju varit stopp för utbildningar ganska länge nu, så vi har inte kunnat förkovra oss, på grund av ekonomiska skäl.
(IP 4)
Likaså nämns hur träfflokaler lagts ner på grund av ekonomisk begränsning:
Där man har till exempel av ekonomiska skäl tagit bort de här träffpunkterna där man kanske bara kan slinka in och ta en kopp kaffe och bara vara utan att prestera.
(IP 1)
Vidare beskriver en respondent hur dessa ekonomiska begränsningar lett till mindre humant bemötande för klienter:
Kommunerna får mindre pengar, och man blir mycket mer styrd av budget och balans. Det är ju liksom det enda som är, och därför säger man nej till folk. Det blir omänskligt. Jag tycker att det har blivit mycket, mycket inhumanare från biståndshandläggare och kommunernas sida, faktiskt, på grund av ekonomin.
(IP 3)
En respondent tog vidare upp hur en som professionell inom socialpsykiatriskt arbete bör försöka att inte svikta under dessa ekonomiska begränsningar i den mån en kan, för klienters skull:
Ja, och [ekonomiska begränsningar] är väldigt bekvämt att skylla på också. Det är så lätt att slå ut med armarna och säga att ‘nej men det kan vi inte göra just nu för vi har inte råd’, så säger alla att ”nä, vad synd” och sådär. Så det är så dödande.
(IP 4)
Jag tänker såhär, som chef kan man ju också, att man står upp för verksamheten och bråkar uppåt, inte bara få en klapp på axeln av sin chef utan att det är lite obekväm också, och står upp för verksamheten och säger att vi behöver det här - vi ska vara obekväma liksom, och envisa för våra klienters räkning.
(IP 4)
Flera respondenter har även betonat den vikt som budget innebär för bedrivandet av olika instanser idag - inte bara socialpsykiatriska verksamheter. Olika instanser tycks prioritera sin egen budget, vilket kan ses som problematiskt för socialpsykiatriskt arbete och klienters återhämtningsprocess:
Budgetbalansen; alla har sin egen budget och alla tänker bara på sin egen budget, och då hamnar klienten i kläm, de hamnar mellan stolarna för de har ingen tillhörighet varken i socialpsykiatri eller…
(IP 3)
Olika instanser i samhället motarbetar varandra, alla vaktar på sin budget sådär, det är det där med bristen på helhetssyn. Grunden till det kan ju vara det där New Public Management, nyliberalismen som kom på 80- eller 90-talet [...]. Där hamnar vi väldigt ofta, att samhällets olika instanser krigar mot varandra och alla vaktar på sina budgetar, ingen vill betala
20 någonting.
(IP 4)
Sammanfattningsvis; de åtstramningar som gjorts i kommunernas budget för socialpsykiatriska verksamheter tycks leda till ett reducerat antal träfflokaler och liknande verksamheter, samt lägre personalbemanning på de verksamheter som ännu finns. Dessa två aspekter av minskat ekonomiskt stöd till verksamheter tycks vidare inverka på det handlingsutrymme som professionella inom socialpsykiatriska verksamheter har, gällande hur de kan hjälpa klienter i sin återhämtningsprocess.
Färre verksamheter leder till att de verksamheter som väl existerar sannolikt har högre tryck på sig, vilket blir än mer problematiskt då budgetåtstramningar från kommunen även innebär minskad personalstyrka och utbildningsmöjligheter. En sådan press på personal kan tänkas hindra deras möjligheter att vara närvarande med klienter och stötta dem i återhämtningsprocessen. Vidare tycks åtstramad ekonomi röra fler instanser än endast socialpsykiatriska verksamheter, vilket i sig utgör en svårighet i samverkan och för en helhetssyn på klienten.
6.2.2. Har jag råd att återhämta mig?
Flera respondenters berättelser innefattar klienters personliga ekonomi. Mer specifikt så rör det sig ofta om en relativ fattigdom hos denna målgrupp, och hur en begränsad och osäker ekonomi kan innebära stor press för klienter. Det framkom att många klienter i socialpsykiatriska verksamheter ofta har bristfällig och osäker ekonomi, och att den press som en sådan personlig ekonomi innebär kan vara hindrande för klienters återhämtning.
Vidare har vi funnit att klienters begränsade ekonomi kan i förlängningen vara ofördelaktigt för samhället i stort, eftersom den ekonomiska press som klienter kan känna leder till att de mår ännu sämre, och således hamnar ännu längre ifrån lönearbete som gynnar samhället.
Vi har på samma vis utläst ur vår empiri att en god och trygg personlig ekonomi kan agera främjande för återhämtningsprocessen, just genom avsaknaden av ekonomisk press.
Den begränsade och osäkra personliga ekonomi som klienter kan uppleva har förklarats övergripande av ett par respondenter, som framställde hur en sådan ekonomi kan innebära press och färre
möjligheter till främjande aktiviteter:
En stor del i det som gör att människor mår dåligt är fattigdomen. Att det känner sig
stigmatiserade, värdelösa, utanför och att de inte har pengar. Och så att man inte heller kan göra saker [...]. Det betyder väldigt mycket, att man kan gå och fika och inte behöva oroa sig att man inte ska klara veckan ut och sådär, [...] det är ju en ständig press.
(IP 6)
Jag har många klienter som måste söka kompletterande försörjningsstöd, varje månad och det är en stor ansträngning och en stor stress.
(IP 4)
21
Samtidigt är det ju ofta så att brukarna har en dålig ekonomi, så att dem har inte dem utrymmena att gå ut och äta eller så.
(IP 5)
Vidare skildrade flera respondenter mer direkt hur en begränsad och framförallt osäker personlig ekonomi kan leda till en press som har negativ påverkan på individers mående. Generellt så tycks det kretsa kring ovissheten om ens ekonomiska läge då bistånd och annat ekonomiskt stöd ofta omprövas, och hur det innebär svårigheter att planera sitt liv:
När sjukskrivningen var slut behövde man söka om ny sjukersättning. Då blev ju folk jättedåliga, tre månader innan det skulle ta slut, för då var de så oroliga att de inte skulle få det förlängt.
(IP 3)
Man förstår att den ekonomiska pressen är tänkt att då får man en piska och blir mer aktiv, att man vill komma ifrån den situationen, men i praktiken känns det som att folk går ner sig - speciellt om man har barn och du har den stressen hela tiden; du vet inte om du får försörjningsstöd från månad till månad.
(IP 4)
Nu såg man det för att hon hade blivit inlagd på sjukhus och det kostade pengar. Då såg man sådan här utmätning, så hon har en viss summa varje vecka. Det är ju också en press, det är ju någonting som pressar henne, som gör att hon lättare blir psykotisk. Helt klart är det så.
(IP 6)
En respondent framhävde även hur detta fenomen dessutom kan ses som hindrande för samhällets ekonomi i stort, då sådan personlig ekonomisk press innebär att klienter mår än sämre, vilket innebär att det tar längre tid för dessa individer att återhämtas nog för att arbeta, och behöver således fortsätta ta emot försörjningsstöd:
Rent samhällsekonomiskt så är det en väldig förlust, för det gör bara att det tar längre tid för människor att komma tillbaka till arbete, eller komma i arbete, eftersom dem måste ägna så mycket tid och kraft åt att bara söka försörjningsstöd.
(IP 4)
Det [försörjningsstöd] är ju är ju tänkt så att det är samhällets yttersta, ekonomiska insats, så det ska ju inte finnas en förutsägbarhet i det, men ändå den stressen gör att folk går ner sig och kommer ännu längre från arbete.
(IP 4)
Den påverkan som klienters personliga ekonomi har för deras återhämtning belystes ytterligare av att det i vår empiri framgått att en god och säker personlig ekonomi kan agera främjande. Detta dels på grund av avsaknaden av ekonomisk press som i sig hindrar återhämtning, men även på grund av de möjligheter en god och säker ekonomi innebär; exempelvis utrymme att delta i aktiviteter. Därtill så kan denna avsaknad av ekonomisk press snarare hjälpa klienter må bättre och komma ut i arbete, vilket i sig kan ge en meningsfullhet som ytterligare kan främja återhämtning.
Så att det här som fick permanent [sjukersättning], de slappnade ju av. Och de slappnade av så mycket att en del jobbar idag, för de fick ju ekonomisk frid och behövde inte hålla på. Så,
