På de frågor där Du har flera alternativ att välja mellan ber vi Dig att kryssa i endast ETT av alternativen.

(1)

I formuläret har vi lämnat utrymme för fem graviditeter. Har Du varit gravid mer än fem gånger behöver Du alltså inte svara på några frågor om graviditet nummer sex

och framåt.

Vi är intresserade av att få information om alla Dina fem första graviditeter, även om de inte slutat i födsel av levande barn.

Längst bak i formuläret finns utrymme för kommentarer.

Vi vore tacksamma om Du kunde ange telefonnummer så att vi kan ta kontakt med Dig vid behov.

Telefon (dagtid): _______________ Telefon (kvällstid): ______________

(2)

DIN BAKGRUND

1. Är Du uppvuxen i en fiskarfamilj? Nej Ja

2. Är Du uppvuxen i ett fiskeläge? Nej Ja

3. Vilken är Din högsta utbildning? Gymnasie/

Grundskola folkhögskola Högskola

DIN FISKKONSUMTION

Frågorna nedan ställer vi för att fastställa Din konsumtion vad gäller olika sorters fisk.

Med fet fisk menar vi t.ex. sill/strömming, lax och makrill, medan vi med mager fisk menar t.ex. torsk och plattfisk (spätta, flundra, etc.).

Vi är medvetna om en viss säsongsvariation vad gäller tillgång på fisk. Vi ser gärna att Du anger ett ungefärligt medelvärde räknat över året.

4. Hur många gånger per månad äter Du fisk till lunch?

1-4 ggr / 5-14 ggr / Minst 15 ggr /

Aldrig månad månad månad

a. Totalt

b. Fet fisk som är fångad på ostkusten c. Mager fisk som är fångad på ostkusten d. Annan fet fisk

e. Annan mager fisk

5. Hur många gånger per månad äter Du fisk till middag?

a. Totalt

b. Fet fisk som är fångad på ostkusten c. Mager fisk som är fångad på ostkusten d. Annan fet fisk

e. Annan mager fisk

(3)

DIN ÖVRIGA MATKONSUMTION

6. Hur många gånger per månad äter Du kött, korv eller kyckling?

a. Till lunch b. Till middag

7. Hur många ostsmörgåsar äter Du per vecka?

1-9 st / 10-19 st / Minst 20 st /

Inga vecka vecka vecka

8. Hur mycket mjölkprodukter konsumerar Du per vecka?

Ett dricksglas rymmer ca 2 dl och en djup tallrik ca 3 dl.

Räkna också in mjölk som används till gröt, kräm och bär, eller i kaffe, te och choklad.

1-3 dl / 4-7 dl / Mer än 7 dl /

Inget vecka vecka vecka

9. Hur ofta äter Du frukt och grönsaker?

Räkna inte med de gånger Du äter små mängder som ett salladsblad, några skivor inlagda rödbetor eller en paprikaring på en smörgås.

Sällan / Någon gång

aldrig per vecka Dagligen

a. Grönsaker (t.ex. sallad, tomat, paprika, gurka) b. Frukt

(4)

DIN MENSTRUATION / DINA GRAVIDITETER

10. Har Du någonsin haft oskyddade samlag regelbundet utan

att bli gravid?

Nej Ja

11.

Har Du någonsin haft en planerad graviditet?

^Nej ^Ja

Om Du svarat nej på både fråga 10 och fråga 11 behöver Du inte fylla i

resterande frågor. Vi vore tacksamma om Du ändå skickar tillbaka enkäten i det bifogade svarskuvertet.

12. Hur gammal var Du när Du fick Din första menstruation? ...år

13. Har Du fortfarande menstruation? Nej Ja

Om nej, hur gammal var Du när Du fick Din allra sista menstruation? ...år 14. Ungefär hur lång är / var Din menstruationscykel, dvs tiden från första

menstruationsdagen i en period till första menstruationsdagen i nästa period?

Räkna ej med perioder då Du använde p-piller, eller strax efter graviditet eller då menstruationen höll på att upphöra för gott.

Genomsnittligt ...dagar

Som kortast ...dagar

Som längst ...dagar

15. Hur många gånger har Du varit gravid?

Om Du aldrig varit gravid skriver Du en nolla.

...

ggr

16. Är Du gravid nu? Nej Ja

17. Har Du eller Din partner haft någon sjukdom eller fått någon medicinsk eller kirurgisk behandling som gör att

det är svårt, eller omöjligt, för Er att skaffa barn? Nej Ja

Om Du aldrig varit gravid, var god gå direkt till fråga 113 (sidan 15).

(5)

DIN FÖRSTA GRAVIDITET

18. Blev Du gravid trots att Du eller Din partner

använde någon preventivmetod? Nej Ja

Om Du har svarat ja behöver du ej besvara fler frågor om denna graviditet. Gå i stället vidare till nästa graviditet (sidan 7).

19. Vilket år blev Du gravid? 19 ...

20. Använde Du p-piller eller p-spruta som preventivmetod

närmast före graviditeten? Nej Ja

21. Hur många månader dröjde det innan Du blev gravid? ...mån

Hur säker är Du på detta? Helt Ganska Mycket

säker säker osäker

22. Var graviditeten ett resultat av hormonbehandling

eller annan medicinsk eller kirurgisk åtgärd? Nej Ja

23. Fastställdes graviditeten genom positivt graviditetstest

och / eller undersökning av läkare eller barnmorska? Nej Ja

24. Hur slutade graviditeten?

Levande Levande

Levande Levande enäggs- tvåäggs Dödfött Utomkveds-

pojke flicka tvillingar tvillingar barn havandeskap Missfall Abort

Om Din graviditet slutade på ett sådant vis att Du tycker det är svårt att välja ett alternativ får Du gärna kommentera nedan i stället.

...

25. Om graviditeten slutade i missfall, i vilken

graviditetsvecka hände detta? Före Vecka Efter

vecka 12 12-28 vecka 28

(6)

TIDEN PRECIS FÖRE GRAVIDITETEN

26. Vilka arbetstider hade Du under denna period? Arbetade ej Deltid Heltid

27. Skiftarbetade Du? Nej Ja

28. Hade Du ett arbete som medförde tunga lyft? Nej Ja

29. Rökte Du dagligen? Ja, 1-9 Ja, 10-19 Ja, minst 20

Nej cig. / dag cig. / dag cig. / dag

30. Utövade Du någon idrott?

(inklusive gymnastik, aerobic, etc.) Ja, 1-2 ggr Ja, 3-4 ggr Ja, minst 5 ggr

Nej vecka vecka vecka

31. Drack Du kaffe / te? Sällan / 1-2 koppar / 3-4 koppar / Minst 5

aldrig dag dag koppar / dag

a. Kaffe b. Te

32. Hur gammal var Din partner? ...år

33. Vilken var Din partners högsta utbildning? Gymnasie/

34. Var Din partner, eller hade han varit, yrkesfiskare? Nej Ja

35. Rökte Din partner dagligen? Ja, 1-9 Ja, 10-19 Ja, minst 20

36. Drack Din partner kaffe / te? Sällan / 1-2 koppar / 3-4 koppar / Minst 5

a. Kaffe b. Te

114. Sökte Du eller Din partner av denna anledning läkare? Vad ledde i så fall läkarundersökningen till för resultat?

Ingen Troligen Troligen Troligen

Nej, vi utredning/ nedsatt nedsatt nedsatt Ingen

sökte ej bedömning kvinnlig manlig fertilitet orsak

läkare gjordes fertilitet fertilitet hos båda påvisades

115. Använde Du p-piller eller p-spruta precis före denna

period? Nej Ja

a. Kaffe b. Te

(16)

KOMMENTARER

...