Nätverksträff
Risk- och avvikelsehantering
Vi startar mötet 13.00!
Lite mötesetikett innan vi startar:
• Stäng av din mikrofon för att undvika eko och störande ljud
• Använd chatten i Skype till frågor, skriv antingen din fråga direkt eller ditt namn så fördelar vi ordet till dig
Välkomna!
2
13.00-13.05 – Välkomna, genomgång agenda
13.05-13.30 – Information och nyheter om risk- och
avvikelsehantering och tjänster i Stöd- och serviceportalen (Synergi systemförvaltning)
13.30-13.50 – Avvikelser på medicinteknisk utrustning (Medicinsk teknik)
13.50-14.00 – Paus
Agenda
• Alla avvikelser som rör Corona/Covid-19 ska märkas med
”Corona” i händelserubriken
• Lägg till denna händelserubrik direkt även om du inte hanterar avvikelsen mer än så
Påminnelse avvikelser Corona
4
• Upphandling av risk- och avvikelsehanteringssystem pågår – I slutskedet av processen
– Sekretess kring alla steg
• Mer information kommer under 2021
Upphandling
• Funktionsbrevlådan Synergi-
systemforvaltning@regionostergotland.se avvecklas från och med 14/12
• All support kommer framöver hanteras via Stöd- och serviceportalen
• Vi undanber oss telefonsamtal och mail direkt till oss som arbetar i förvaltningen
Funktionsbrevlåda avvecklas
6
• Ny tjänstestruktur
• Frågor och svar
• Särskild förfrågan
Nya tjänster Stöd- och
serviceportalen
Hitta till stöd- och serviceportalen
8
Frågor och svar
FAQ för Synergi
10
• Formulär anpassade för Synergi och som kommer direkt till Synergiförvaltningens inkorg i ärendehanteringssystem
Marval
• Tre formulär inledningsvis – Generella Synergifrågor
– Beställning för att ta bort ärende
– Beställning för ny behörighet/ändring av behörighet
Särskild förfrågan
Hitta till särskild förfrågan steg 1
12
Hitta till särskild förfrågan steg 2
Generellt formulär
14
LISA-sidor om risk- och
avvikelsehantering
Hitta till LISA-sidorna
16
Maillista i Outlook
• Vi lämnar över till Linda Rosen på Medicinsk teknik för presentation.
Avvikelser på medicinteknisk utrustning
18
Avvikelsehantering
Medicintekniska produkter
MT:
Vi är ca 180 medarbetare vi har ca 50 000 inventarier
Vi producerar ca 13 000 planerade förebyggande underhåll/år Vi hanterade 2138 inkommande ärenden under okt 2020.
Linda:
jobbar med MT-säkerhet, avvikelser, lagefterlevnad
Medicinsk teknik
20
Sprida kunskap om vad som gäller när en medicinteknisk
produkt går sönder eller är med i en avvikelse utgående från:
• Föreskrift Sosfs 2008:1 Om användning av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvård.
– Anmälningsplikt vid misstanke om säkerhetsbrister hos medicintekniska produkter (”Lex-Maria för utrustningar”)
Varför är jag här?
Medicintekniska produkter (MTP)
22
En medicinteknisk produkt: instrument, apparat, anordning, programvara, implantat, reagens, material eller annan artikel som enligt tillverkaren är avsedd att, antingen separat eller i kombination, användas på människor för tex diagnos, monitorering, prediktion, behandling av sjukdom eller
funktionsnedsättning
Det kan vara svårt att avgöra vad som är en felanmälan och en avvikelse. Nu följer ett par exempel.
Felanmälan eller avvikelse?
”Pumpen bara larmar och larmar”
– Förmodligen ett fel, om en utrustning larmar (korrekt) så fungerar den!
– Larmar den för fel sak eller inte fungerar så är det både ett fel och en avvikelse.
Exempel 1
24
”Den förifyllda sprutans förpackning hade gått upp i ena kanten, kunde inte säkerställa sterilitet”
– Avvikelse och underlag för anmälan till läkemedelsverket och till Reidar.
Exempel 2
”…vi fick använda reservrutiner under operationen eftersom ventilatorn gav felmeddelandet kontakta servicetekniker och stängde av automatisk ventilering.”
– I det här fallet hade man kunnat använda ventilatorn i manuellt läge om man velat för att kunna slutföra
operationen.
– Felet var att en motor gått sönder.
– Givet att detta inte är ett frekvent fel är det en felanmälan
Exempel 3
26
”… Jag talade om att ärendet var brådskande i telefon, ändå tog det flera timmar innan någon kom… Det är bättre att ringa direkt på teknikern…”
– Solklar avvikelse!
– Detta har lett till en förändring som lanserades för någon vecka sedan: MT-knappen i Stöd- och serviceportalen!
Exempel 4
• Om en utrustning larmar eller inte fungerar ska man i första hand göra en felanmälan.
• Om en utrustning inte beter sig som förväntat eller om man upptäcker säkerhetsbrister så ska man göra både en
felanmälan och en avvikelse.
• Om en utrustningstyp strular vid upprepade tillfällen ska en avvikelse göras.
Sammanfattning:
28
Så här gör man en felanmälan
Steg 1: gå in på stöd- och serviceportalen
Steg 2: välj Medicinsk teknik
30
Steg 3: välj om det rör en mjukvara eller
hårdvara
32
Steg 4: För utrustningar så skall MT-numret tas med i felanmälan
Så här gör man en avvikelse då en MTP är involverad
Använd
händelsekategori
”medicinsk teknik” när en medicinteknisk
produkt är involverad, även om den inte ska utredas av
verksamheten Medicinsk teknik.
Om en medicinteknisk produkt är involverad i en incident med patient/personpåverkan:
• Koppla ur utrustningen på ett säkert sätt. Låt allt vara precis som det var, säkerställ märkning så att inte någon slänger eller använder utrustningen av misstag.
• Gör genast en felanmälan och märk tydligt att det rör sig om att utrustningen varit med i en incident i ärendet.
• Spara alla tillbehör; slangset, förbrukningsvaror, förpackningar för framtida utredning.
• Vi är skyldiga att rapportera om säkerhetsbrister hos medicintekniska produkter, Medicinsk teknik kan bistå med detta.
Generellt vid avvikelser som rör medicinteknisk utrustning så läggs Medicinsk teknik till som händelsekategori.
Vad ska man tänka på?
34
Stort tack och möjlighet att ställa frågor.
Avslutningsvis
• Materialfel eller misstanke om materialfel, driftstörning (eller motsvarande) samt andra risker i handhavande av medicinska produkter ska rapporteras till Medicinsk teknik. Medicinsk teknik ansvarar för den tekniska utredningen och chefläkare erhåller underlag till eventuell anmälan till
Läkemedelsverket/Socialstyrelsen.
• Under den tekniska utredningen får apparater absolut inte ändras eller
åtgärdas, exempelvis genom att städas eller desinficeras så att utredningen försvåras, såvida inte ändringar krävs av medicinska skäl. Rattar och reglage får inte vridas ner till noll utan lämnas i inställt läge. Viktigt är att all
apparatur och tillbehör som används vid samma tillfälle tillvaratages i orört skick.
• Vid tillbud med elektrisk utrustning ska personal från Medicinsk teknik omgående och på platsen undersöka all utrustning som varit kopplad till patienten t ex endoskop, övervakningsutrustning, diatermiapparat,
neutralelektroder, ventilator mm. Först efter klartecken från Medicinsk teknik eller ansvarig inom avdelningen får apparatur iordningställas och användas.
Från 34750-v.3.0 Risk- och avvikelsehantering i Region Östergötland
36
• Ställ gärna frågor i chatten om du undrar över något som inte tagits upp!
