Hälso- och sjukvårdsrapporter, årliga lägesbeskrivningar
Huvudmännens enkätsvar har varit relativt sparsamma kring hur man ser på dessa rapporter. De sägs i första hand ha en betydelse för landstingens lång-siktiga, strategiska planering. Samtidigt utgör de ett begränsat stöd för kun-skapsstyrning och utvecklingen av en evidensbaserad vård. De som kom-menterat rapporterna (strax över hälften) är oftast positiva. ”Bra men får tyvärr inte alltid särskilt mycket uppmärksamhet eller genomslag – kanske kommer lite för mycket rapporter och utredningar”. Ett landsting ansåg att rapporterna tillförde liten nytta. Flera intervjuade är frågande till kvoten nytta/kostnad. Hur imponerande rapporterna än är så framförs tvivel på de-ras effekter på vården. De är bra uppslagsböcker för sjukvårdsadministratö-rer i planerings- och utredningsarbete och informationskällor för ambitiösa politiker. Flera ser även positivt på rapporternas ambition att anlägga ett helhetsperspektiv, men menar att analysen av hälso- och sjukvårdssystemet kan drivas ännu längre.
Rekommendationer från Socialstyrelsens smittskyddsverksamhet
Socialstyrelsens rekommendationer från smittskyddsverksamheten tas alltid
struktur för mottagande, bearbetning och informationsspridning i verksam-heterna. Ofta blir rekommendationerna kända redan då de tas fram och går på remiss till landets smittskyddsenheter. Inga politiska eller administrativa beslut behövs i allmänhet. Vid behov upprättas kompletterande regionala PM och anvisningar till verksamheterna. Information och utbildningar genomförs utifrån behov. Vissa landsting använder metodbok som uppdate-ras regelbundet.
Skåne har tagit fram riktlinjer som ibland går något längre. Det gäller framför allt smittspårning och MRSA. Västmanland, som hade många MRSA-smittade patienter redan 2005, tog fram egna riktlinjer innan Social-styrelsen rekommendationer gavs ut. LandstingsSocial-styrelsen har också beslutat om vaccinationsprogram mot hepatit A och B för injicerande narkotika-missbrukare. Ett motsvarande beslut för profylax mot hepatit B har tagits i Jämtland. I SLL sker viss uppföljning av tillämpningen upp genom bestäl-larrevisionerna.
Den allmänna bedömningen är att följsamheten till givna rekommenda-tioner är hög.
Verksamhetstillsyn och tillsynsåterföringar
Socialstyrelsens rapporter från verksamhetstillsyn och tillsynsåterföringar resulterar sällan i beslut på landstings-/förvaltningsnivå, utan bearbetas i första hand av aktuella verksamheter och medicinska råd (motsvarande).
Frågan kommenteras sparsamt i enkäten och flera har inte givit några svar.
Några exempel på kommentarer: Verksamhetstillsynsrapporter med gene-rellt betydelsefulla slutsatser ingår ofta i underlaget för vidare regionala ut-redningar och beslut (VGR). Tillsynsarbetet kring Vårdhygien i praktiken bidrog till att hygienronder infördes på alla vårdenheter i Värmland. En ge-nerell hygienpolicy har utformats och antagits av landstingsledningen. I Da-larna utgjorde verksamhetstillsynen, tillsammans med en hygienstudie fram-tagen av Högskolan Dalarna, underlag för utformning av förbättringsinsatser inom området.
Strokesjukvården i Sverige - kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner (Socialstyrelsen, 2007)?
De kvalitetsjämförelser mellan sjukhus och landsting/regioner som redovi-sades i denna rapport kom två år efter de första nationella riktlinjerna för stroke. Av svaren att döma har rapporten i första hand tagits emot av berör-da verksamheter och medicinska råd (motsvarande) samt varit utgångspunkt för förbättringsarbete och diskussioner.
I några landsting har rapporten påverkat den administrativa och profes-sionella styrningen. I Jönköping tog den medicinska programgruppen för geriatrik fram en handlingsplan för länet. I SLL har akutsjukhus med sämre resultat följts upp särskilt för att se om vidtagna åtgärder fått resultat. Högre kvalitetskrav har också ställts genom att ersättning kopplats till utvalda kva-litetsindikatorer – andel patienter som får 1) vård på strokeenhet, 2) trombo-lys, 3) waranbehandling (utifrån förmaksflimmer och ischemisk stroke) och 4) som är ADL-oberoende efter 3 månader. Varje kvalitetsindikator är
mål-satt och måluppfyllelse innebär extra ersättning. Resultatet följs och ett ökat antal strokeplatser har noterats. Även i Skåne finns en särskild kartläggning och styrning med särskilda incitament kring strokeprocessen som inkluderar samtliga sjukhus, vårdcentraler och även gränslandet mot kommunernas vård.
Öppna jämförelser och utvärdering 2009 – Hjärtsjukvård (Socialstyrelsen, 2009)
Den rapport Socialstyrelsen lämnade under vården 2009 är en ”baslinjerap-port” som visar läget innan de nya riktlinjerna för hjärtsjukvården fastställ-des. Vid nästa uppföljningstillfälle finns möjlighet att observera vilka för-ändringar som skett.
I allmänhet hanteras denna typ av rapport av det medicinska rådet för kar-diologi (motsvarande). Vid större skillnader diskuteras rapporten även på förvaltnings-/landstingsnivå för eventuellt ytterligare beredning och åtgär-der. I Jönköping har ett handlingsprogram för respektive sjukhus tagits fram. Utvecklingen följs av landstingens centrala ledning, som också kopp-lat ett särskilt ersättningssystem till handlingsplanen.
Som helhet föll SLL ut kring genomsnittet för många variabler, men när resultatet redovisades på enhetsnivå blev stora skillnader synliga. Sakkun-nigkommittén har därför uppdragit åt SPESAK i kardiologi att ta fram ett underlag som belyser och bedömer vad som krävs för att garantera en god och säker hjärtsjukvård. Utredningen ska särskilt beakta antalet patienter och ingrepp samt kapaciteten för olika typer av behandling, inkl utrustning och kompetens. Även här kopplas ersättning till vissa kvalitetsindikatorer och sjukhus med sämre resultat följs upp i särskild ordning för att se om vidtagna åtgärder gett effekt.
Liknande förhållanden rådde i Skåne där skillnaderna mellan bästa och sämsta sjukhus var relativt stora. Det har resulterat i ett uppdrag till det re-gionala medicinska rådet för hjärta/kärl att se över orsaker och möjliga åt-gärder. När de första nationella hjärtriktlinjerna kom gjorde rådet en audit hos samtliga sjukhus i Södra sjukvårdsregionen som bedrev hjärtsjukvård, inklusive en granskning av primärvårdens vårdprogram.
I VGR har rapporterna Öppna jämförelser och utvärdering 2009 – Hjärt-sjukvård, Öppna jämförelser 2008 samt Verksamhetsanalys 2008 indikerat en tydlig förbättringspotential inom den kardiologiska vården. Detta har resulterat i ett flertal regionala aktiviteter och uppdrag avseende hjärtsjuk-vården. Bland annat arrangeras under hösten 2009 ett regionalt kvalitetsse-minarium kring kardiologin. Dessutom avsätts centrala medel för en kardio-logisk kvalitetssamordnare, som i samverkan med sektorsrådet för hjärt-sjukvård och hälso- och hjärt-sjukvårdsavdelningen aktivt ska arbeta med att bl a förbättra inrapporteringen till Riks-HIA och stimulera hjärtklinikernas kvali-tetsarbete. Det pågår dessutom sedan tidigare och som ett resultat av tidigare verksamhetsanalyser ett arbete med att upphandla och breddinföra ett regi-onalt enhetligt kardiologiskt beslutsstöd/hjärtjournal.
Publiceringen av rapporten, liksom tidigare Öppna jämförelser av vårdens kvalitet, har inneburit att djupare analyser gjorts av bl a mortalitetsdata – t ex i Värmland och Örebro. På hälsokansliet i Örebro genomfördes en
sär-skild analys där skillnader i lokala diagnostraditioner påvisades. Detta har lett till förändringar av rutiner på verksamhetsnivå. Arbetet resulterade ock-så i en artikel i Läkartidningen med titeln Öppna jämförelser ger inget sä-kert mått på infarktvårdens kvalitet13. Artikelns budskap är att registreringen av diagnoser och andra uppgifter i kvalitetsregister och patientadministrati-va system ofta inte är tillräckligt tillförlitliga.
Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet (SKL och Socialstyrelsen, 2006, 2007, 2008)
Dessa rapporter har påverkat landstingens sätt att redovisa och styra mot kvalitet. I en konsultrapport som togs fram 2007 visades att Öppna jämfö-relser (ÖJ) hade bidragit till landstingsledningarnas engagemang i arbetet med kvalitetsförbättringar14. En annan iakttagelse var att jämförelserna hade bidragit till att medicinska resultat fått en mer självklar plats vid sidan om uppföljningen av ekonomi, personal och produktion. Den stora vikt som lades vid ÖJ påverkade också kraven på täckningsgrad och kvalitetssäkring av inrapporterade data.
Det finns ett nätverk av kontaktmän i varje landsting/region som konsul-teras och deltar i diskussionen om vilka indikatorer som ska användas.
Många huvudmän uttrycker tillfredsställelse med detta arrangemang.
”Öppna jämförelser generellt sätter fokus på kvalitet i sjukvården, som utan tvekan blivit mer känd på bredden än andra rapporter. Sannolikt de rapporter som betytt mest för diskussion om kvalitet i vårt landsting. ” (Jämtlands läns landsting)
Den vikt som lagts vid ÖJ har fått till följd att många landsting tillskapat en mottagarorganisation för ÖJ (bl a Värmland och Dalarna). Den vanligaste åtgärden utifrån ÖJ är sannolikt att uppdrag ges från landstings-/förvaltningsledningen till berörd verksamhet/medicinska råd att göra en analys av ”röda” områden och lämna förslag till förbättringar. ÖJ och även andra resultatuppföljande nationella rapporter, används vid uppföljning och resultatdialog för enskilda verksamheter. I några landsting har en samman-fattande rapport tagits fram där landstingets resultat redovisas med bearbet-ningar på områdes-/verksamhetsnivå där så är möjligt. Även åtgärdsförslag presenteras. Det gäller bl a Östergötland och Gävleborg.
Östergötland och Kalmar publicerar landstingets resultat av ÖJ på sin hemsida och jämför dessa med övriga.
I Jönköping följs ÖJ regelbundet av landstingsledningen och presenteras för Landstingsfullmäktige. Respektive medicinsk programgrupp gör en handlingsplan för hur de ska omhänderta de enskilda ämnesområdena och dessa presenteras för medborgarna via massmedia årligen. I Kronoberg lig-ger uppdrag i landstingets budget- och verksamhetsplan att förbättra resulta-ten i ÖJ.
I Skåne används ÖJ dels för att jämföra Skåne mot andra landsting, dels för att formulera mål i uppdragsprocessen. Skåne har dessutom inom några
13 Läkartidningen. Nr 0935 - volym 106, 25 augusti 2009
14 Öppna jämförelser som stimulans till förbättring. Sven-Eric Bergman och Ulf-Johan Olson. SKL november 2007.
områden tagit fram regionala medicinska jämförelser för att granska likheter och olikheter inom Skåne i syfte att kunna erbjuda en regional jämlik vård.
I VGR har såväl ÖJ 2007 som 2008 resulterat i centrala regionala följd-uppdrag. Utifrån 2006 års ÖJ togs beslut att regionens enskilda verksamhe-ter ska ha som mål att minst uppnå det nationellt genomsnittliga kvalitetsre-sultatet. Öppna jämförelser 2008 resulterade bl a i de regelbundet genom-förda regionala controllingrundorna breddades till att utöver ekonomiska resultat också innefatta kvalitetsfrågor och kvalitetsredovisning.
I SLL diskuteras bl a resultatet i beställarorganisationens olika delar och är ett av förvaltningens underlag i sin planering av hälso- och sjukvårdsutbu-det.
Öppna jämförelser lanserades av SKL och Socialstyrelsen 2006 och har varit en stor framgång. Socialstyrelsen tar nu fram öppna jämförelser och utvärdering inom vårdområden med nationella riktlinjer. Senast var det hjärtsjukvården. Några huvudmän har lyft fram att partnerna kan uppfattas som konkurrenter eller att de i värsta fall är det. Bägge typer av uppföljning är värdefull och har delvis olika syften.
I några intervjuer lyfts perspektivet objektivitet och oberoende. SKL:s roll som medlemsorganisation uppfattas här som problematiskt, eftersom detta – alldeles oavsett kompetens och integritet hos de som arbetar med jämförel-serna – kan uppfattas som organisationen gör detta i egen sak. Att Socialsty-relsen som oberoende expertmyndighet medverkar förändrar inte bilden, eftersom projektet i huvudsak uppfattas ligga hos SKL.
Rapporter från medicinska nationella indikationer (SKL)
Arbetet med nationella medicinska indikationer påbörjades året innan den utvidgade nationella vårdgarantin infördes i november 2005. Projektet fi-nansieras av Socialdepartementet och drivs i samarbete mellan Svenska Lä-karesällskapet, SKL, Socialstyrelsen och SBU (Statens beredning för medi-cinsk utvärdering). Projektets kansli finns inom SKL. Idag finns Nationella medicinska indikationer inom ett 15-tal diagnos/åtgärdsgrupper. Sedan en tid tillbaka befinner sig arbetet i ett nystartsläge och är helt inriktat på att utveckla arbetsmodellen. Den senare testas nu inom 10 tydligt avgränsade åtgärdsområden
I enkäten kommenteras indikationsarbetet mest positivt. Det uppfattas som ett stöd för professionen i dialogen med patienten, eftersom villkoren för att bli opererad är transparenta. Något landsting menar också att det stödjer huvudmännens planering, t ex som underlag för de politiska besluten i uppdragsprocessen, medan andra ser det som en rent professionell angelä-genhet. Indikationerna avvänds flitigt i arbetet med vårdgarantin och kortare väntetider.
VGR gjorde en uppföljning av implementering av medicinska indikatio-ner 2008. Tre specialitetsområden ingick i uppföljningen – ortopedi, urologi och gynekologi. Resultatet visade på en minskning av antalet ingrepp fram-för allt inom gynekologin. Produktionsminskningen resulterade inte i en ökning av antalet väntande till medicinsk åtgärd. Slutsatsen var ändå att den inomregionala praxisvariationen kvarstår trots de medicinska sektorsrådens
arbete med såväl framtagande av rapporter som uppföljning av det medi-cinska indikationsarbetet.
Intervjuerna lyfte fram en mer kritisk bild av indikationsarbetet. Många av rapporterna uppfattades som vaga i sina rekommendationer, medan andra var mer tydliga. Strukturmässigt såg man också stora skillnader mellan rap-porterna. Flera ifrågasatte varför SKL var processägare och menade att indi-kationerna borde vara en del av riktlinjearbetet och integreras i Socialstyrel-sens kunskapsorganisation. Det senare framgick även ur några enkäter.