kunskapsstyrning?
Det sker ett omfattande arbete i landstingen för att förbättra förutsättningar-na för en ändamålsenlig kunskapsstyrning. Detta tar sig många uttryck. Vis-sa berör infrastruktur och organiVis-sation, varför ett första steg ofta är att in-ventera de enheter eller funktioner som arbetar med kunskapsbildning, kun-skapsspridning och uppföljning. I en intern utredning i VGR konstaterades att mer än 70 grupper och enheter arbetar med att utarbeta kunskapsunderlag och sprida dessa i regionen15. I andra fall handlar det om arbetssätt och ruti-ner för professionell, administrativ och politisk beredning av nya kunskaps-underlag/riktlinjer. I nästan alla enkätsvar finns en uttalad eller outtalad de-klaration som kan beskrivas som ”work in progress”.
Kunskapsstyrning ses som en central styrprocess för att skapa en God vård och en effektiv sjukvårdsorganisation, varför mycket av utvecklingsar-betet handlar om hur sammanlänkningen med övriga styrprocesser ska ske.
Ordnat införande av nya medicinska teknologier är ett område där de flesta landsting integrerar kunskaps- och behovsstyrning med verksamhets- och ekonomistyrningen. Sjukvården har inom många delar av landet haft en lång tradition av underskott. Orsaken var främst att nya teknologier och ambitio-ner sjösattes innan resurserna hade hunnit avsättas. I stället uppstod under-skott. Idag är kraven väsentligt starkare på att förändringar i vården ska vara finansierade innan de genomförs. Några landsting har redan skapat fasta former för detta, medan övriga mer ad hoc tillämpar en metodik som på-minner om delar av implementeringen av nationella riktlinjer (konsekvens-analys och prioriteringar).
Det finns tydliga skillnader mellan de största och de normalstora lands-tingen. Det är resurskrävande att upprätthålla en sakkunnigorganisation, vårdprogram- och registergrupper, uppföljnings- och analysenheter samt att bemanna kanslier med hälso- och sjukvårdsstrateger och projektledare etc.
Flera landsting beklagar att Ansvarskommitténs regionkommunsförslag inte kommit längre. Uppsala-Örebroregionen, där kunskapsstyrnings- och ut-vecklingsgruppen tillsammans med alla stödresurser (CAMTÖ, samhälls-medicin, specialitetsråden etc), är ett viktigt stöd för de enskilda landsting-en. Även svaren från landstingen i sydöstra sjukvårdsregionen indikerar att regionsamarbetet är under stark utveckling och att kunskapsstyr-ning/kunskapsutveckling tillhör de viktigaste frågorna.
Arbetet i SLL syftar till att få fram ett beslut om en modell för kunskaps-styrning. Här finns stora resurser som organiserats utifrån andra principer än
15 Se rapporten Regiongemensam kunskapsstyrning för God vård – analys och förslag till
de som idag styr mycket av arbetet med kunskapsstyrning. En viktig uppgift är att se över samordning och effektiviseringen av berörda organisationer – Stöd till kunskapsstyrning, hela sakkunnigstrukturen (SPESAK och LÄK-SAK), Läkemedelscentrum, Centrum för allmänmedicin mf. Kopplingen till övriga styr- och ledningssystem samt budgetprocessen är central. Det hand-lar också om att förtydliga rollerna mellan sakkunniga och produktionsled-ningar samt mellan HSN och landstingsstyrelsen.
Sakkunnigkommittén i SLL har identifierat fyra strategiska områden:
• Systematisk prioritering av uppdrag och synkronisering till den politiska budgetprocessen
• Hög trovärdighet och legitimitet i processen med att ta fram kunskapsun-derlag
• Tydligare överlämning av kunskapsunderlag och riktlinjer till mottagare
• Effektiv och samordnad kommunikation
I LiÖ och ÖLL finns HTA-enheter (Metodrådet respektive CAMTÖ). I VGR finns en mini-HTA-verksamhet vid SU och i SLL förbereds en lik-nande funktion med start 2010. SBU samordnar ett nätverk för dessa enhe-ter.
Utöver existerande lokala och regionala medicinska råd inför Jönköping Faktagrupper, som ska ta fram vårdriktlinjer avseende läkemedel, diagnos-tik, sjukskrivning, rehabilitering, behov av laboratoriediagnostik etc. Dessa grupper är multiprofessionella och täcker hela vårdkedjan. Resultatet, som också är en reglering av vad som ska göras i primärvård och i specialist-sjukvård, fastställs av hälso- och sjukvårdsdirektören och följs upp. Ett sam-arbete och utvidgning av dessa Faktagrupper sker nu i sydöstra regionen i sådana specialiteter som innehåller regionsjukvård.
Horisontella och vertikala prioriteringar har genomförts systematiskt i bl a Västerbotten, och Jämtland, Västmanland och Västernorrland. ”I omställ-ningsarbetet där prioriteringsarbete är i fokus, ’möts’ resurser och kunskaper uttryckt i vad som är möjligt att göra i förhållande till olika behov som landstinget ska tillgodose hos befolkningen”. (Jämtland). En snabbare pro-cess genomfördes i Kronoberg. De förslag som passerade den medicinska kommittén och ledningsgruppen blev en del av budgeten. Aktuella förslag handlade mycket om vårdnivå, göra rätt och följa läkemedelsrekommenda-tioner etc.
Integration av kunskapsstyrningen i ordinarie system för styrning och led-ning pågår. Det regiongemensamma arbetet med nationella riktlinjer har utvecklat samsynen på administrativ nivå samt hos berörda professionsbase-rade organ kring innebörden av kunskapsstyrning och behovet av adekvat organisation för denna. (Västerbotten).
Region Skånes implementerar nu sin styrplattform där kunskapsstyrning-en är kunskapsstyrning-en viktig del. Målsättningkunskapsstyrning-en är att få till stånd kunskapsstyrning-en integrerad kunskaps-styrning som får genomslag i alla delar och där även den ekonomiska ningen kopplas till resultat. Strokeprocessen innehåller till exempel ersätt-ning för kvalitativa resultat.
I VGR har utförarorganisationens huvudansvar för läkemedelsarbetet tyd-liggjorts från och med 2009. Förvaltningarnas ansvar innefattar bland annat
följsamhet till rekommendationer och riktlinjer för läkemedelsanvändning, inklusive det som följer av ordnat införande för nya läkemedel. Som en följd av detta har regionens fem läkemedelskommittéer ersatts av en regional kommitté. Regionen tar fram ett regionalt handlingsprogram för kunskaps-baserad och ändamålsenlig vård, som kommer att redovisas under hösten 2009. Handlingsprogrammet innehåller förslag till en utvecklad regional infrastruktur och en organisation för implementering. En vidareutveckling av nuvarande kunskapsorganisation kommer att påbörjas under hösten 2009.
Genom ägaruppdragen blir nationella riktlinjer en del av den regionövergri-pande politiska styrningen av verksamheten och genom att hälso- och sjuk-vårdsnämnderna ska inarbeta ägaruppdragen i kommande vårdöverens-kommelser så blir riktlinjerna en del av beställarstyrningen. Nya riktlinjer behöver också inarbetas i produktionsplanering på lokal nivå – hur detta görs i praktiken varierar och här finns utrymme för förbättringar.
Andra exempel på landstingens förbättringsarbete är utvecklade uppdrags-beskrivningar (Dalarna), säkerställande av hälsoekonomisk kompetens i landstingsstaben (Sörmland) och bred kompetensutveckling inom evidens-baserad vård (EBV), bl a Västernorrland, Kalmar och Gotland.
Landstinget Norrbotten skriver i sitt enkätsvar att ”målet är att etablera ett starkt och bestående arbetssätt som stödjer kunskapsstyrning”. Kunskaps-styrningen är svår att översätta till rutor i ett organisationsschema. Arbetet är spritt på många händer och de rutor som kan övervägas är i första hand av strategisk och samordnande karaktär. Behovet av ändamålsenliga rutiner för beredning, beslut och implementering är större än behovet av en avdelning för kunskapsstyrning. Både nuvarande och framtida organiseringsprinciper är i betydande delar virtuella.
Enkätsvaren beskriver en rad olika insatser eller pågående förändringar för att utveckla kunskapsstyrningen i landstinget eller regionen. Några svar är mer heltäckande och uttrycker både strategiska och operativa dimensio-ner. Eftersom denna koppling saknas i många svar är det svårt att generellt bedöma aktuell utvecklingsnivå. Intrycket är att flera landsting tydligare behöver definiera sina syften med kunskapsstyrningen för att därefter över-väga och besluta vilken typ av organisation och processer som är lämpliga.
En viktig begränsande faktor är tillgången till hälso- och sjukvårdsstrateger och medicinskt sakkunniga, varför samverkan inom sjukvårdsregionen eller med andra aktörer bör övervägas.