Resultatet av den samordnade beredningen och Samverkansnämndens (mot-svarande) rekommendation eller beslut går vidare till i respektive landsting.
I vissa fall uttrycker styrelsen den politiska viljeinriktningen och överlämnar sedan den vidare planeringen till landstingsdirektören. I andra fall lämnas underlaget direkt till verksamheten och sakkunnigorganisationen.
Den formella handläggningen av nya preliminära riktlinjer uppvisar både likheter och skillnader. Oftast läggs ansvaret att samordna nödvändiga bred-ningsinsatser på en tjänsteman i landstingsledningens stab. I utredningsarbe-tet involveras medicinska experter som medicinska råd, SPE-SAK/medicinska sektorsråd, Läkemedelskommitté/aktuell terapigrupp och medicinska rådgivare etc. Vissa landsting har tillskapat särskilda konstella-tioner som aktiveras, t ex Vårdprocessgruppen i Västmanland där lands-tingsdirektören är ordförande eller Rådet för medicinsk kunskapsstyrning i Örebro läns landsting (Örebro). I de normalstora landstingen medverkar ofta något politiskt organ i beredningen, ofta landstingsstyrelsens arbetsut-skott. I de stora landstingen kommer den politiska nivån ofta in senare i ar-betet, även om information om pågående aktiviteter ges på ett relativt tidigt stadium.
Det finns ofta tydliga rutiner för att hantera förändrade riktlinjer ur eko-nomisk synvinkel. Det som är kostnadsneutralt lämnas till verksamhetens chefer och professionsföreträdare att besluta om och att hantera. De föränd-ringar som innebär ökade kostnader bereds för att därefter beslutas av poli-tisk nämnd eller på högsta tjänstemannanivå. Dessa rutiner tycks fungera relativt väl när det föreligger genomarbetade kunskapsunderlag, som t ex nationella riktlinjer. Nya metoder, som presenteras med mindre pukor och trumpeter, kan vara svårare att fånga i gällande beredningsrutiner. Många landsting brottas med problematiken kring ordnat införande. I VGR sker beredningen av nya riktlinjer, som ska resultera i ett ägaruppdrag, parallellt med processen för ordnat införande, i de fall riktlinjerna beräknas innebära ökade kostnader. Förslag till ägaruppdrag och ordnat införande behandlas först i Program och prioriteringsrådet, sedan i hälso- och sjukvårdsdirektö-rens ledningsgrupp och i regionstyrelsen hälso- och sjukvårdsutskott. I många landsting är arbetet med ett systematiskt ordnat införande fortfarande i sin linda. I Landstinget Gävleborg (Gävleborg) t ex åläggs landstingsdirek-tören inför 2010 att ”ansvara för att införa rutiner som ger förutsättningar för ’ordnat införande’ av nya metoder/behandlingar och läkemedel samt även ’ordnat utmönstrande’ av gamla metoder/behandlingar och läkeme-del.”
Som redan har framgått finns både likheter och olikheter i huvudmännens organisation för att ta emot nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag.
För att ytterligare belysa detta presenteras några enskilda landstings
arbets-modeller. Uppsala-Örebroregionens arbete redovisas som exempel hur nor-malstora landsting kan dra nytta av de gemensamma resurserna.
Stockholms läns landsting
SLL har länge haft en väl utbyggd organisation för värdering och spridning av kunskap inom den professionella sfären. Det har funnits en väl utvecklad organisation med Spesak och Vårdsak, där ordföranden i respektive grupp har ingått i Stockholms medicinska råd (SMR). I systemet ingår även SPE-SAM, vilket står för specialister i samverkan. Det är distriktsläkare och or-ganspecialister som inom olika områden bl a gör korta PM/vårdprogram och förtydligar vilken vårdnivå som gör vad i vårdprocessen. Resultatet publice-ras på nätet i primärvårdens beslutsstöd Viss.nu.
Läksak och läkemedelskommittén ingår inte i SMR. Kopplingen till den politiska nivån har tidigare funnits genom det medicinska programarbetet, medan förbindelsen till budgetprocessen varit svag.
I den nya organisationen har stödet till kunskapsstyrningen lagts inom av-delningen för Produktionssamordning i landstingsstyrelsens förvaltning.
Arbetet har fått en tydligare uppdragsgivare genom Sakkunnigkommittén, där chefen för Produktionssamordning och landstingets tunga beslutsfattare inom produktion och beställarverksamhet är representerade. Det är också denna konstellation som fastställer regionala vårdprogram och godkänner de särskilda fokusrapporter som tas fram av sakkunnigorganisationen. Här ges också uppdrag till olika delar av sakkunnigorganisationen i aktuella frågor.
En särskild enhet inom avdelningen för Produktionssamordning vid landstingsstyrelsens förvaltning har tillskapats – Avdelningen för stöd till kunskapsstyrning. Uppgiften är att stödja utvecklingen av en evidensbase-rad, jämlik och enhetlig vård samt att verka för större processorientering och standardisering inom de stora sjukdomsområdena. Fokus är på anpassning av nationella riktlinjer, implementering och tydligare koppling till uppfölj-ning (t ex Öppna jämförelser). Avdeluppfölj-ningen administrerar också sakkunnig-strukturen (dock ej för läkemedel) och Viss.nu. En mini-HTA-verksamhet förbereds och kommer att tillskapas som en stödprocess till beredningen av ärenden till Sakkunnigkommittén. SLL utreder även hur Spesak- och Läk-sakorganisationerna kan samordnas.
Många vårdprogram har uppfattats som hyllvärmare, oftast med undantag för de som tagits fram för cancersjukdomar och som samordnats av det re-gionala onkologiska centrat. Det finns därför en försiktighet med att ta fram omfattande vårdprogram. I arbetet med implementering av nationella riktlin-jer har landstinget tagit fram en handbok för Akut hjärtsjukvård som ryms i fickan på läkarrocken. Motsvarande handböcker har utvecklats för Akut in-termedicin och Akut kirurgi. Inom primärvården används kunskapsstödet Viss.nu. På verksamhetsnivån i övrigt används främst PM och konkreta ru-tinbeskrivningar.
Nya nationella riktlinjer överlämnas till avdelningen för stöd till kun-skapsstyrning. Avdelningen gör en uppdragsplan, utser en projektledare och sätter samman en arbetsgrupp med huvudsakligen experter från sakkunnig-organisationerna, ofta mellan 10-12 personer. Planen fastställs av Sakkun-nigkommittén och sedan vidtar arbetet med konsekvensanalys och planering
av det regionala beslutsfattarseminariet. Efter seminariet lämnas ett remiss-svar till Socialstyrelsen och ett förslag till implementeringsstrategi till Sak-kunnigkommittén, som i sin tur fastställer planen. Den politiska nivån är involverad i det regionala seminariet, men i övrigt inte förrän arbetet gör avtryck i budgetprocessen. Ett skäl till att ingen politisk gruppering informe-ras under resans gång är att kunskapsstyrningen ligger organisatoriskt inom landstingsstyrelsens förvaltning, medan det är HSN som ansvarar för hälso- och sjukvården.
Landstinget i Jönköpings län
Landstinget i Jönköpings län har en kunskapsorganisation med medicinska råd och en läkemedelskommitté. Landstingets har konstaterat att den kun-skapsstyrning som bedrivits med stöd av olika kunskapsdokument varit splittrad på flera olika grupperingar av sakkunniga som tagit fram olika ty-per av kunskapsdokument. Landstinget inför nu ett nytt och enhetligt system för att samordna och förbättra kunskapsstödet till verksamheterna. Sakkun-niga specialister arbetar fram faktadokument, som ger en samlad klinisk bild för varje sjukdomstillstånd. Dokumentet utgår från hela vårdprocessen, an-ger mätpunkter och sjukskrinvingsregler samt föreskriver arbetsfördelning-en mellan primärvård och länssjukvård. Faktadokumarbetsfördelning-entet ingår i IT-stödet, men är också underlag för IT-utveckling av processtöd och uppföljning.
Faktadokumenten tas fram av multiprofessionella grupper och i processen använder man nationella och regionala kunskapsdokument. Man har också god nytta av Viss.nu.
Faktadokumentens processinriktning är central. Det är först sedan riktlin-jer förpackats i ändamålsenliga vårdprocesser som de kan styras och följas upp. Kopplingen till ekonomin blir också tydligare. Om man t ex byter en vanlig slätröntgen mot MR i faktadokumentet fattar man både ett verksam-hetsbeslut och ett ekonomiskt beslut. Även om det inte finns några självkla-ra lösningar på hur integsjälvkla-rationen av kunskapsstyrning och existesjälvkla-rande styr-system ska ske, finns förhoppningar att styr-systemet med faktadokument och hanteringen av dessa kommer att underlätta processen.
Inom ramen för samarbetet i sjukvårdsregionen har landstingen överens-kommit att systemet med faktadokument också ska används på regional nivå. I stället för gränssnittet primärvård/länssjukvård anges det mellan läns- respektive regionsjukvård. När regionala medicinska faktadokument ska fastställas eller uppdateras går faktadokument och övrigt underlag till de regionala medicinska programgrupperna för bearbetning och synpunkter.
Därefter bereds de av regionsjukvårdsledningen och beslut fattas av Regi-onvårdsnämnden. Sedan hanteras riktlinjerna i respektive landstings norma-la budgetprocess.
För professionell bearbetning, implementering samt uppföljning har landstinget bildat tvärprofessionella grupper som konkretiserar aktuell vård-riktlinje. Det nationella kunskapsunderlaget blir utgångspunkt för framta-gande av faktadokumentet och processutveckling, som i sin tur ska leda till praktisk uppföljningsbar verksamhet.
Även på landstingsnivå har övriga landsting i sjukvårdsregionen bestämt sig för att använda systemet med faktadokument.
Västra Götalandsregionen
Basen i VGR:s kunskapsorganisation är de 25 medicinska sektorsråden, Läkemedelskommittén och olika kunskapscentra. Till detta kommer regio-nala vårdprogram- respektive och terapigrupper. Uppgiften för sektorsråden är att tillföra sakkunskap till den politiska och administrativa ledningen i regionen och att vara rådgivare till dessa.
Hälso- och sjukvårdsdirektören samlar ordförandena i de regionala medi-cinska sektorsråden för överläggningar kring aktuella frågor, givna uppdrag och övergripande strategiska frågor 4-6 gånger per år. Övriga medverkande är sjukhus- och primärvårdsdirektörerna samt tjänstemän från hälso- och sjukvårdsstyrelsens och regionstyrelsens kansli.
På senare år har kopplingarna mellan linjen och kunskapsorganisationen förtydligats i flera avseenden. Program- och prioriteringsrådet, som bildades 2007, ansvarar för att bereda frågor om regiongemensamma prioriteringar, regionala vårdprogram och riktlinjer samt att samordna och utveckla det fortsatta arbetet med regiongemensamma prioriteringar. Rådet tar ställning till nya regionala vårdprogram och tillstyrker eller avslår användningen av nya medicinska teknologier. Vid ett positivt beslut hänskjuts frågan till häl-so- och sjukvårdsdirektörens eller hälhäl-so- och sjukvårdsutskottets horisontel-la prioritering inför kommande budgetarbete. Resursfördelningsbeslut fattas två gånger per år av hälso- och sjukvårdsdirektören eller Regionstyrelsen.
Innan den preliminära versionen av nya riktlinjer har kommit ger hälso- och sjukvårdsdirektören ett skriftligt uppdrag till en medarbetare på region-kansliets hälso- och sjukvårdsavdelning att leda beredningen av de nya na-tionella riktlinjerna på regionnivå. Denna projektledare sätter samman en beredningsgrupp. Projektledaren informerar Program- och prioriteringsrådet och andra berörda grupper på regionnivå om de nya preliminära riktlinjerna.
Projektledaren/beredningsgruppen planerar och genomför det regionala kunskapsseminariet tillsammans med Socialstyrelsen och berörda verksam-heter. Man utarbetar även förslag till regional konsekvensbeskrivning och synpunkter till Socialstyrelsen utifrån de preliminära riktlinjerna. Dessa för-slag stäms av i Program- och prioriteringsrådet och i hälso- och sjukvårdsdi-rektörens ledningsgrupp. Hälso- och sjukvårdsutskottet informeras.
Därefter utarbetar projektledaren förslag till ägaruppdrag för de nya rikt-linjerna. Ägaruppdraget bygger till stor del på den regionala konsekvensbe-skrivningen och är ett formellt uppdrag till regionens beställare och utförare om implementeringen av de nya riktlinjerna i verksamheten. Utöver ett ge-nerellt införande av de nya riktlinjerna så behandlas vissa frågor särskilt i ägaruppdraget. Det handlar oftast om större förändringar som kräver sär-skild regional finansiering eller andra åtgärder som kräver regiongemen-samma politiska beslut. Förändringar som kräver särskild finansiering be-handlas även i en parallell regional process för ordnat införande av nya lä-kemedel, metoder och riktlinjer. Ordnat införande är en process för horison-tell prioritering av nya metoder i rutinsjukvården. I denna behandlas ägaruppdrag och förslag till ordnat införande parallellt i Program- och prio-riteringsrådet, hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp och i hälso- och sjukvårdsutskottet. Ägaruppdraget till nämnder och styrelser ges for-mellt av regionstyrelsen. Ägaruppdraget inarbetas i kommande
vårdöver-regionala besluten om implementering av nya nationella riktlinjerna ska vara fattade inom tre månader efter att de slutliga riktlinjerna har publice-rats.
För implementeringen av ägaruppdraget och de nya riktlinjerna i verk-samheten ansvarar regionens linjeorganisation genom förvaltningschefer, områdeschefer och verksamhetschefer. Det är tydligt uttalat att utförarna har huvudansvaret för att verksamheten följer nationella riktlinjer. Ägare och beställare ger stöd till utförarna för att underlätta implementeringen. Utfö-rarna har också ansvaret för att fortlöpande följa upp sin verksamhet och hur nya riktlinjer implementeras i verksamheten. Beställarna följer upp att vår-den utförs i enlighet med träffande överenskommelser/avtal. Ägaren gör en årlig verksamhetsanalys12 som bland annat belyser följsamhet till nationella riktlinjer i verksamheten och vid behov genomförs riktade uppföljningar av vissa vårdområden/verksamheter. Vid större avvikelser tas dessa upp med förvaltningsledningar och medicinska sektorsråd och uppdrag ges för att vidta åtgärder.
De medicinska sektorsråden stöder implementeringen av de nya riktlin-jerna genom bland annat informationsinsatser och deltar i uppföljningen av implementeringen och dess resultat. De är även med och formar konse-kvensbeskrivningar och förslag till ägaruppdrag eller lämnar synpunkter på beslutsunderlagen.
Läkemedelskommittén medverkar också i implementeringen av nationella riktlinjer. I Läkemedelskommitténs arbetsuppgifter ingår bl a att bevaka och värdera nationella kunskapsunderlag, utarbeta läkemedelsrekommendatio-ner, terapiråd, medicinska riktlinjer samt följa upp läkemedelsanvändningen utifrån rekommendationer och riktlinjer. Även i VGR är den medicinska sakkunnigorganisationen uppdelad mellan läkemedel och övriga medicinska teknologier.
Uppsala-Örebroregionen
Uppsala-Örebroregionen består av 7 landsting har 1,9 miljoner invånare.
Inget av landstingen är påtagligt större än övriga. 2007 togs ett förslag fram till en förbättrad kunskapsstyrning i sjukvårdsregionen med syfte att åstad-komma en:
• fortsatt utveckling av strukturerna för kunskapsbildning och spridning inom regionen
• fortsatt utveckling av strukturerna för kunskapsintervention ur ett led-ningsperspektiv inkluderande politiken
• gemensam uppföljning av hälso- och sjukvården i våra sju landsting som medger jämförelse och gemensamt lärande ur såväl befolknings- som produktionsperspektiv
Regionen har samverkan inom hela hälso- och sjukvårdssystemet med
• 22 regionala specialitetsråd
12 Den senaste är Verksamhetsanalys 2008. http://www.vgregion.se/Regionkansliet/Halso-- och-sjukvardsavdelningen/Analysenhet/Verksamhetsanalys/VERKSAMHETSANALYS-RAPPORT/
• En regional samordningsgrupp för kunskapsstyrning
• En utvecklingsgrupp för riktlinjearbete som arbetar på uppdrag av sam-ordningsgruppen
• Gemensam HTA-enhet – CAMTÖ
• Regionalt onkologiskt centrum och UCR
• Gemensam uppföljning av riktlinjer
• Forskningsråd med gemsamma FoU-medel
• Utbildningsråd
• Väl utvecklat nätverk mellan de samhällsmedicinska enheterna
Kunskapsstyrningsgruppen består av en representant från varje landsting och en från varje universitetssjukhus. Huvuduppgiften är att koordinera landstingens strategier och aktviteter i kunskapsstyrningsfrågor. Gruppen ska också samordna landstingens och sjukvårdsregionens insatser när nya nationella riktlinjer kommer från Socialstyrelsen. Till sitt förfogande har man olika regionala kunskapsresurser enligt ovan.
En särskild grupp – utvecklingsgruppen – har inrättats för den beredning som varje ny riktlinje kräver. Medan kunskapsstyrningsgruppen domineras av professionell kompetens, ofta parad med linjebefattningar i de olika landstingen, är utvecklingsgruppen en tjänstemannagrupp. Utvecklings-gruppens uppdrag kommer från samordningsgruppen för kunskapsstyrning och genomförs med stöd av aktuella specialitetsråd. De senares kompetens utnyttjas för bedömning av verksamhetseffekter och för konsekvensbeskriv-ningar av de viktigaste rekommendationerna. Utvecklingsgruppen träffar också Socialstyrelsens projektledare under pågående riktlinjerarbete och får på så sätt tidigt kännedom om viktiga frågeställningar. Gruppen har även möjlighet att ge respons på de olika delarna utifrån ett huvudmannaperspek-tiv. I arbetet ingår möten med verksamhetsföreträdare och patientorganisa-tioner samt behovsanalys.
Utvecklingsgruppen förbereder det regionala beslutsfattarseminariet och tar fram ett underlag till politisk viljeinriktning, som efter diskussion i kun-skapsstyrningsgruppen och samverkansnämndens beredningsgrupp behand-las i Samverkansnämnden. Viljeinriktningen tar fasta på övergripande poli-tiska ”knäck-/processfrågor” och lämnar övriga frågor till de enskilda lands-tingen och verksamheterna. Samverkansnämnden ger också uppdrag till berörda regionala specialitetsråd för att säkerställa implementeringen.
Den vidare beredningen på landstingsnivå utgår från de enskilda lands-tingens förutsättningar, men skiljer sig även åt i sin struktur. I Landstinget Dalarna (Dalarna) görs t ex uppdragsbeskrivningar knutna till de aktuella patientgrupperna. I de fall praxisuppföljningar hunnit göras inarbetas slut-satserna i uppdragsbeskrivningen. I Uppsala genomfördes ett lokalt semina-rium kring hjärtriktlinjerna – en s k dialogkonferens – då ett större antal politiker och verksamhetsföreträdare deltog. I övrigt går Samverkansnämn-dens politiska viljeinriktning in i de enskilda landstingens budgetprocess. I Gävleborg har man följande arbetsgång:
• Konsekvensanalysen av de preliminära riktlinjerna presenteras för HSN inför det regionala beslutsfattarseminariet
• Representanter för HSN, berörda chefstjänstemän och sakkunniga deltar i det regionala beslutsfattarseminariet och i den fortsatta konsekvensanaly-sen
• Hantering i HSN av Samverkansnämndens politiska viljeinriktning
• Integrering i budget- och överenskommelseprocessen, implementering
• Eventuell anpassning av styrkort
• Uppföljning