Utifrån enkäten bör SKL:s viktigaste roll i arbetet med nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag vara att säkerställa en likvärdig vård över
18VINK – Virtuellt nationellt kompetenscentrum för cancervårdens utveckling. Bygger på samverkan mellan landets sex regionala onkologiska centrum. Socialstyrelsen och SKL deltar i styrgruppen. Arbetet innebär bl a samverkan i framtagandet av nationella
vårdpro-det. Organisationen bör svara för omvärldsbevakning och stödja landstings-ledningarna med att utforma strategier kring kunskapsstyrning. Det senare bör ske genom erfarenhetsutbyte, samordning och pedagogiska aktiviteter.
SKL borde också ha en aktiv roll när det gäller att lyfta fram aktuell imple-menteringsforskning och praktiska erfarenheter från implementering, och även använda erfarenheter från andra verksamhetsområden i samhället och näringslivet. Insatser för att hitta samordnade lösningar för beslutsstöd fram-förs också av många.
SKL är huvudmännens intresseorganisation och får sin legitimitet utifrån att vara en arena för samordning och prioritering av gemensamma fokusom-råden - alltifrån styrelsenivå till de olika nätverken (Ld, Hsd, Pd, Ed, NSK etc). SKL kan bara ”peka med hela handen” om medlemmarna först enats om detta. Det finns en kraft i att huvudmännen enas och driver utveckling inom angelägna områden inom ramen för en bestämd ansvarsfördelning i vårdsystemet. Detta kan ske tillsammans med Socialstyrelsen eller andra myndigheter. Ofta handlar det om erfarenhetsutbyte och stödjande nätverk, men ibland också om mer kraftfulla samordningsåtgärder som främst Be-ställarfunktionen för gemensamma informations- och IT-tjänster utifrån den Nationella IT-strategin för Vård och Omsorg. Även satsningen på Öppna jämförelser tillsammans med Socialstyrelsen har inneburit att SKL bidragit till att sätta fokus på uppföljningen i styrningen av hälso- och sjukvården.
En liknande strategi används på kommunsidan.
SKL ska ta tillvara medlemmarnas intressen och företräda dem gentemot regering, myndigheter och andra intressenter. Nationell samordning bidrar till att grundläggande arbeten i större utsträckning kan göras gemensamt och inte kräver stora insatser i varje landsting/region.
Som varje medlemsorganisation måste SKL se till att få tydliga uppdrag från medlemmarna, i detta fall organisationer som starkt värnar om det kommunala självstyret. Detta kan tyckas komplicera bilden, men samtidigt är medlemmarna starkt påverkade av hälso- och sjukvårdens kontinuerliga kostnadsutveckling och just nu även en mycket stark lågkonjunktur. ”Vi kan göra många saker billigare och få bättre kvalitet genom att göra det tillsam-mans”, säger en röst bland många. ”Samordning handlar om att jobba smar-tare, inte att ge upp sin suveränitet”. En förutsättning för att SKL ska klara sin delikata balansgång är att vara klar över förutsättningarna. ”Det är hu-vudmännen som samordnar sig via SKL, inte tvärt om”.
De huvudsakliga förväntningarna på SKL:s roll i samordningen av den nationella kunskapsstyrningen respektive implementeringen av nationella riktlinjer, har samlats under följande underrubriker:
• Företräda medlemmarna viktigast
• Stödja/skapa nätverk och forum för att effektivisera/stimulera kunskaps-styrningen
• Anordna utbildningar, seminarier och erfarenhetsutbyten
• Leda gemensamma projekt
Företräda medlemmarna viktigast
Det finns en stark förväntning att SKL ska utnyttja sin ställning på den na-tionella arenan och agera för att påverka den statliga kunskapsstyrningens organisation. Framför allt när det gäller produktionen av samordnade kun-skapsunderlag från de fyra myndigheterna. SKL bör också samordna och tydliggöra huvudmännens behov och önskemål då det gäller fokus för de statliga myndigheternas kunskapsstyrning och vilka konkreta kunskapsun-derlag som behövs.
Stödja och skapa nätverk och forum för att effektivisera/stimulera kunskapsstyrningen
Enligt både enkät och intervjuer har SKL en viktig roll när det gäller att stödja och skapa nätverk och forum för kunskapsspridning. Sedan länge stödjer SKL landstingsdirektörs- och hälso- och sjukvårdsdirektörsnätver-ken. Sedan årsskiftet stödjer SKL även NSK, tidigare ”Regiongruppen”.
Alla dessa nätverk uppfattas ha en viktig roll i den nationella samordningen (även om inte landstingen är överens i alla frågor).
En fungerande kunskapsstyrning kräver en löpande dialog mellan SKL/huvudmännen å ena sidan och Socialstyrelsen, SBU, TLV och Läke-medelsverket å den andra. NSK fungerar som en sådan mötesplats idag, men det finns också ett stort behov av möten med informationskaraktär mellan politiker från olika landsting och företrädare för myndigheterna.
Hsd-nätverket utser representanter till NSK och säkerställer att åtgärder vidtas i de egna landstingen som följd av NSK:s initiativ. Det är också vik-tigt för att göra avstämningar och för att fånga upp de regionala behoven av nationella kraftsamlingar. En av NSK:s huvuduppgifter bör vara att arbeta för att ge verksamheterna gemensamma nationella beslutsstöd som enkelt kan implementeras i de vårdadministrativa systemen. Eftersom även myn-digheterna är representerade finns goda möjligheter att diskutera gemen-samma problem, förmedla förväntningar till myndigheterna och att samord-na aktiviteter kring implementeringen av olika kunskapsunderlag. Nätverket förväntas också ta initiativ som underlättar lokal implementering. NSK skul-le, enligt flera, kunna använda ett arbetssätt som påminde om nationell IT vid SKL19, d v s se till att vissa uppgifter hanterades och finansierades till-sammans av landstingen. Det kan gälla gemensamma utredningar kring nya metoder, t ex operationsrobotar, och förslag till gemensamma förhållnings-sätt till dessa och andra teknologier. Detta skulle totalt sett bli mindre kost-samt, än om var och en gjorde egna utredningar och tillämpningar. Ett om-råde som behöver särskild belysning är SKL:s roll i implementeringen av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag när dessa träffar alla hu-vudmän – både landsting/regioner och kommuner .
Flera landsting uttrycker en önskan om att SKL och huvudmännen bör ta initiativ till ytterligare nätverk för att underlätta uppbyggnaden av regiona-la/lokala stödorganisationer för kunskapsstyrning samt hur dessa kan arbeta för att samordna implementeringen av nationella riktlinjer och andra
19 Beställarfunktionen för gemensamma informations- och IT-tjänster inom den Nationella
skapsunderlag. Eftersom organisation och system för kunskapsstyrning är under uppbyggnad eller omvandling hos många landsting/regioner finns goda möjligheter att lära av varandra och att utveckla ändamålsenliga stra-tegier och arbetssätt. SKL:s aktiviteter bör också bidra till att ett gemensamt språk utvecklas inom kunskapsstyrningsområdet så att huvudmännen lättare kan resonera om och, framför allt förstå, varandras erfarenheter och synsätt.
En huvudman påpekar att regionala dialoger är viktigast och att nätverken inte har så stor betydelse i den konkreta implementeringen. Denna synpunkt stärker bilden av nätverkens vikt på den strategiska nivån och möjligheten till erfarenhetsutbyte.
Anordna utbildningar, seminarier och erfarenhetsutbyten
Nästan alla landsting arbetar idag med att utveckla sin organisation och pro-cesser för kunskapsstyrning. Det finns därför stora behov av erfarenhetsut-byte, seminarier och liknande. Här har SKL en viktig roll att fylla. NSK kan vara ett av de nätverk som tar initiativ i frågan.
Det finns också starka förväntningar på SKL att anordna utbildningar, seminarier och erfarenhetsutbyten för att underlätta implementeringen av specifika nya teknologier och riktlinjer inom hälso- och sjukvården. Det gäller framför allt på chefs- och stabsnivå. Det kan också vara aktuellt på den professionella sidan, fastän här finns ofta redan etablerade nätverk och kanaler. Bland annat tog SKL en aktivt samordnande roll vid implemente-ringen de nationella riktlinjerna för missbruk, som innehöll seminarie- och utbildningsdagar. Sannolikt kommer SKL:s utbildningsdagar att vara vikti-gast inom den kommunala vården.
Flera intervjuade menade att SKL skulle kunna arrangera chefsutbild-ningar för ledande tjänstemän och verksamhetschefer med sikte på ”kun-skapsledning”. Här finns ett nyligen etablerat nätverk bland huvudmännen som skulle kunna utreda frågan – Nätverket för effektivare ledningsproces-ser. Bakgrunden är att en mer systematisk kunskapsstyrning ställer nya krav på huvudmännens chefer, både på strategisk och på operativ nivå. Det finns därför en osäkerhet hos många chefer i dessa frågor. ”Vi är alla på tränings-läger”, som en av verksamhetsområdescheferna uttryckte det.
Innehållsledningen av verksamheten sköttes tidigare av professionerna.
Det innebär att den administrativa ledningen nu behöver utveckla en ”stra-tegisk innehållsledning” som hanterar såväl prioritering av resurser som verksamheternas inriktning. På en övergripande nivå rör det bl a balansen mellan förebyggande och reparativ vård. På verksamhetsnivån handlar det om vertikala prioriteringar.
Leda gemensamma projekt
Som tidigare redovisats anser alla som uttalat sig i frågan att projektet na-tionella medicinska indikationer inte ska drivas i SKL:s regi, eftersom det handlar om kunskapsproduktion. I övrigt finns en rad viktiga uppgifter och projekt som SKL bör driva enligt huvudmännen.
Utveckling av system för beslutsstöd och kvalitetsregister
Ny kunskap måste presenteras i en form som är lättillgänglig för beslutsfat-tare och professioner. En sak som redan nämnts och som har stor uppslut-ning är åtgärder för att åstadkomma bättre IT-baserade beslutsstödssystem samt kvalitetsregister som inte förutsätter dubbelregistrering hos vårdgivar-na. Båda dessa utvecklingsspår bygger på integration med och kopplingar till den elektroniska journalen.
Socialstyrelsen har nyligen förändrat sin hemsida och samtidigt börjat webbanpassa sina skriftliga nationella riktlinjedokument. Det innebär att sökbarheten ökar väsentligt och att ingångarna blir fler för att hitta den in-formation man söker. Det är dock långt kvar till ett ”intelligent” beslutsstöd som är integrerat i journalsystemet. Ett avgränsat exempel på detta finns i den hjärtjournal som utvecklats i Borås och som nu ska implementeras i hela VGR. Samtidigt driver beställarorganisationen för nationell IT ett pro-jekt där denna journal kopplas till RIKS-HIA för automatisk överföring av överenskomna uppgifter till kvalitetsregistret.
Viss.nu, som utvecklats och används av SLL, används redan idag av många landsting. Primärvården eller närsjukvården är särskilt betjänt av ett gott kunskapsstöd som kontinuerligt uppdateras utifrån kunskapsläge och riktlinjer. Stora effektivitetsvinster, både när det gäller framtagandet och i tillämpningen, skulle kunna göras om huvudmännen genom SKL lät sam-ordna ett IT-baserat kunskapsstöd till primärvården. Det webbaserade sy-stemet behöver utformas så att det kan kompletteras med lokal information om vårdnivå, d v s när patienten bör remitteras och när det är lämpligt att denne behandlas inom primärvården. Det andra komplementet är kontakt-uppgifter för kliniker, läkare och sjuksköterskor, sjukgymnaster etc. På längre sikt är dock målet att beslutsstödet ska integreras i den elektroniska journalen.
På läkemedelssidan finns ett gott kunskapsstöd genom SIL20, som sedan årsskiftet blivit en del av Sjukvårdsrådgivningen SVR AB. SIL levereras som journalstöd för att integreras i de olika leverantörernas journalsystem och finns även som webbtjänst. När SIL-modulen integrerats i journalsy-stemet fungerar den som ett avancerat beslutsstöd med bl a kontrollfrågor och varningar för interaktioner. Detta är dock inte implementerat i alla landsting. Ansvaret ligger hos huvudmännen, men dessa behöver, enligt ett landsting, enas om att genom SKL ”pekar med hela handen” under ett brett genomförande.
När det gäller IT-baserade ”intelligenta” beslutsstöd behövs först en bre-dare diskussion mellan huvudmännen och därefter ett ställningstagande.
Förutom förskrivarstödet som vissa landsting redan har integrerat i den elek-troniska journalen, har landstingen prövat olika ansatser. Det har då inte varit fråga om integrerade beslutsstöd, utan snarare uppkopplingar till olika webbplatser med mer eller mindre kvalitetssäkrad medicinsk information.
Ett exempel är Map of Medicine, som bl a övervägdes av SLL och VGR, men som efter noggrann beredning beslutade att avstå.
Det finns två centrala frågor i sammanhanget. För det första behöver hu-vudmännen ta ställning till om den information som ska ingå i ett
stöd ska vara kvalitetsgranskad och evidensbedömd. För det andra i vilken grad som beslutsstödet ska integreras i de elektroniska journalsystemen. Det senare ställer väsentligt större krav på den medicinska informationen och IT-utveckling. Här har SKL en viktig roll genom Beställarfunktionen för gemensamma informations- och tjänster inom den Nationella IT-strategin för Vård och Omsorg, som etablerades i organisationen 2007. Den främsta långsiktiga visionen är en nationell elektronisk journal med relevan-ta beslutsstöds- och registerfunktioner, gemensam för offentliga och privarelevan-ta vårdgivare. Något uppdrag om beslutsstöd för nationella riktlinjer finns inte, men arbetet med konsolidering och utveckling av kvalitetsregister kopplade till den elektroniska journalen pågår.
I en studie från Boston Consulting Group konstateras att Sverige har en unik fördel genom sina kvalitetsregister och föreslår att mycket kraftiga in-vesteringar görs för att befästa denna position21. Konsultföretaget menar att staten tillsammans med näringslivet borde satsa långt över en miljard kronor de närmaste 10 åren för att utveckla kopplingarna till journalsystemen och att starta fler register. Även här är SKL viktig som pådrivare av nationella beslut och resurstillskott.
Ett stort problem i verksamheterna är bristen på tid och resurser för att rapportera till de olika kvalitetsregister som har en viktig roll för uppfölj-ningen av resultaten och därmed för kunskapsstyruppfölj-ningen. Endast undantags-vis har detta förenklats. Det finns bl a tillämpningar för att direktöverföra vissa uppgifter från patientjournalen till det Nationella DiabetesRegistret (NDR) och Gynop-registret. Arbetet har inte begränsats till ett journalsy-stem, utan har gällt flera.
Flera landsting och intervjuade anförde att SKL, i samråd med Socialsty-relsen, bör verka för att åtminstone de nationella kvalitetsregister som stöds av de centrala myndigheterna, tillförs ytterligare resurser som säkrar att man i verksamheterna kan följa upp, registrera och rapportera de uppgifter som efterfrågas. Verksamheterna har även behov av att löpande kunna ta ut re-sultat från de register man rapporterar till, varför kraven på de nationella registren bör uppdateras i detta avseende. Så länge det inte finns ändamåls-enliga kopplingar mellan elektroniska journaler och rapportering till kvali-tetsregister behöver övervägas hur den omfattande dubbelregistreringen ska finansieras och organiseras.
Läkemedel
Huvudmännen anser att samordningen mellan Socialstyrelsen, SBU, Läke-medelsverket och TLV har förbättrats, men är fortfarande otillfredsställande i flera delar. Det gäller inte minst vid introduktionen av nya läkemedel då ett nationellt perspektiv måste anläggas för att få samsyn kring användning och indikationer.
I enkätsvaren finns ytterligare frågor och problematiseringar, men inga svar på, hanteringen av läkemedelsfrågorna:
21 Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden - feasibility study. Boston Consulting Group, August 2009.
• Hur ska myndighetssamordningen ske? Vem eller vilka ska göra vilka bedömningar och vem ska samordna arbetet?
• Hur ska landstingen ställa sig till TLV:s subventionsbeslut? Om TLV bedömt ett läkemedel som kostnadseffektivt, behöver då huvudmännen automatiskt göra samma bedömning?
• Ska TLV även gå igenom och bedöma slutenvårdsläkemedlen, d v s de som landstingen idag själva handlar upp?
• Hur ska huvudmännen agera i förhållande till de ”nya dyra” läkemedlen i syfte att nå en likvärdig vård? Vilka roller i detta ska de olika nätverken och läkemedelskommittéerna ha?
• Vem ska ange riktlinjer för behandling med s k särläkemedel och vilken instans ska besluta om solidarisk finansiering eller om läkemedlet ska be-talas av aktuellt landsting?
Även i de fall TLV har godkänt ett läkemedel för subvention och fastställt priset finns ofta variationer i huvudmännens användning och rekommenda-tioner kring preparatet. Detta innebär att även huvudmännens perspektiv och prioriteringar behöver samordnas, inte minst för att nå trovärdighet inför allmänhet och patienter. Skälen till att landstingen ibland gör andra bedöm-ningar än TLV är flera. Ofta har man inte hunnit bereda frågan i samma takt som myndigheten eller en del andra huvudmän, men det kan också handla om delvis divergerande uppfattningar om nytta/lämplighet eller helt enkelt om en pressad ekonomi. TLV:s kostnadseffektivitetsberäkningar grundas på en samhällsekonomisk kalkyl, inte på landstingens betalningsförmåga.
SKL har på uppdrag av landstingsdirektörsgruppen tillsatt en berednings-grupp - Landstingens beredningsberednings-grupp för nya läkemedelsterapier (NLT-gruppen). Syftet är att ge landstingen stöd och en samordnad metod för vär-dering och uppföljning av nya läkemedel och läkemedelsbehandlingar.
Gruppen ska ta fram förslag till riktlinjer för hur nya terapier ska introduce-ras. Arbetet begränsas till ett fåtal preparat som på grund av sina kostnader, etiska implikationer eller som kan vara kontroversiella av andra skäl. LOK-ordföranden22 deltar NLT-gruppen och arbetet sker i nära samverkan med aktuella myndigheter. En viktig fråga är hur samordningen kring övriga lä-kemedel ska hanteras.
Region Skåne, SLL, VGR och Östergötland har ett etablerat samarbete för läkemedelsfrågor inom den så kallade 4-länsgruppen, bl a på området nya läkemedel och horizon scanning. NLT-gruppen kommer att få tillgång till 4-länsgruppens arbete. Informationen kan också erbjudas myndigheter-na.
Hälso- och sjukvårdspolitiska beslut och framtagande av regionala vård-program och PM, kräver underlag där läkemedelsterapier bedöms i samma process som övriga interventioner. I flera landsting pågår ett organisatoriskt närmande mellan läkemedelskommittéer/terapigrupper/Läksak respektive medicinska råd, vårdprogramgrupper etc. I flera intervjuer framförs att SKL bör understödja denna utveckling genom nätverksbyggande och erfaren-hetsutbyte. Gentemot staten borde SKL också driva på en förändring av
stiftningen kring läkemedelskommittéer och förespråka en mer generell ut-gångspunkt kring värdering och rekommendationer av medicinska teknolo-gier.