Ansvaret för implementering av nationella riktlinjer ligger på huvudmännen.
I detta avsnitt berörs huvudmännens strategier och aktiviteter för att imple-mentera nationella riktlinjer och Socialstyrelsens och SKL:s stöd i detta ar-bete. Svagheter och förbättringsmöjligheter belyses särskilt.
Implementering av riktlinjer och kunskapsunderlag är en process där ad-ministration, verksamheter och professionell expertis samverkar för att in-tegrera konsekvenserna av ny kunskap i verksamheterna och att genomföra fattade beslut kring de enskilda riktlinjerna.
Gränsen mellan beredning och implementering
Det finns ingen tydlig faktiskt gräns mellan beredning och implementering av nationella riktlinjer. Så fort den regionala och lokala beredningsproces-sen tar hand om de preliminära riktlinjerna så börjar i någon mening även en implementeringsprocess. Det blir ganska snart uppenbart i vilka delar som förändringar behövs och deltagandet av såväl administratörer som sakkun-niga bidrar till den nödvändiga dialogen.
Formellt finns dock en tydlig gräns när den politiska nivån, landstingsdi-rektör eller annan instans beslutar om vilka prioriteringar som ska gälla - t ex VGR:s ägaruppdrag eller Dalarnas uppdragsbeskrivning. Från denna stund är de nya riktlinjerna främst ett ansvar för linjeorganisationen att im-plementera. Det innebär också att implementeringen blir föremål för upp-följning i dialogen med verksamheterna. Flera intervjuade uttrycker behov av att ta fram en effektiv ”standardprocess” för införandet av nya rekom-mendationer, något som man gärna ser att SKL och även Socialstyrelsen bidrar till.
Bästa tillgängliga ledarskap
Det är ingen nyhet för vare sig landstingsledningar eller verksamhetschefer att utmönstringen av äldre ineffektiva metoder ofta går för långsamt medan införandet av nya teknologier både kan gå för långsamt eller för snabbt. Det är därför inte förvånande att många intervjuade framhåller att implemente-ring av nationella riktlinjer och andra kunskapsunderlag handlar mer om ledarskap än om kunskap.
De första HTA-organisationerna hade starkt fokus på kunskapsspridning och professionell dialog. Implementeringsmekanismerna identifierades främst i de professionella nätverken. Denna ansats hanterar viktiga aspekter
av kunskapsstyrning, men är otillräcklig för att förändra klinisk praxis inom alla relevanta områden. Väl underbyggda rekommendationer, som genom formella beslut införlivats i huvudmannens åtagande och vårdprogram (mot-svarande), är inte förslag till verksamhetens personal, utan innebär tvärtom tydliga krav på genomförande.
En fungerande implementering kräver att landstings- och verksamhets-ledning tillsammans med ledande professionsföreträdare arbetar systema-tiskt för att påverka praxis. Övergripande ledning kan göra detta genom för-tydliga uppdraget till vården i överenskommelser/avtal med vårdgivarna. På verksamhetsnivå behöver följsamheten till riktlinjer och vårdprogram följas upp systematiskt och avvikelser diskuteras. Detta är ett ansvar för såväl verksamhets- och sektionschefer inom sluten och öppen vård som för veten-skapligt ansvariga och kollegor.
Kunskapsledning skiljer sig inte särskilt från annan övergripande ledar-kompetens, d v s förmågan att utifrån goda underlag och dialog fatta infor-merade beslut och att skapa uppslutning kring beslut och genomförande.
Implementeringen säkras genom såväl planering som uppföljning.
Vad krävs för en framgångsrik implementering?
Sjukvården lägger av tradition relativt lite resurser på intern marknadsföring och har fram till nu underanvänt linjeorganisationen i implementeringsarbe-tet. Synpunkter och reflektioner från enkäter och intervjuer kring implemen-tering menar att implemenimplemen-teringen kräver:
• Att styrdokument på alla nivåer, inklusive överenskommelser/avtal, slår fast att nationella riktlinjer och fastställda vårdprogram (motsvarande) ska tillämpas
• Att verksamhetsledning och sakkunniga arbetar hand i hand med imple-mentering
• Att det finns en organisation och etablerade rutiner för att driva aktuella stödprocesser. Det senare handlar framför allt om att ta fram en kommu-nikationsplan och att implementera denna. Därutöver behövs lokalt an-passade rutiner, information, utbildning vid behov, arenor för professio-nell diskussionen och reflektion etc.
• Att verksamhetschefer och professionsföreträdare aktivt följer upp de kliniska resultaten och tillämpningen av riktlinjer och vårdprogram, dis-kuterar avvikelser och vid behov vidtar åtgärder
• God tillgång till relevanta IT-baserade system för beslutsstöd, informa-tion, journalföring/registrering i kvalitetsregister och uppföljning
Den formella uppdrags- eller avtalsstyrningen som innebär att nationella riktlinjer och fastställda vårdprogram ska följas, fungerar tillfredsställande i de flesta landsting. Svårigheterna gäller snarare vårdprogrammens kvalitet och hittillsvarande uppföljning.
Kvalitén i planeringen och genomförandet av implementeringsprocessen varierar starkt mellan landstingen, liksom rutinerna för implementering.
Arbetet är ofta ”eldsjälsberoende” och saknar tydliga beskrivningar. I
när-sjukvården i Västerbotten finns både en designgrupp och flera utvecklings-grupper som arbetar med planering och implementering av nationella rikt-linjer och andra kunskapsunderlag.
De omfattande riktlinjedokumenten innebär, enligt flera intervjuade, att det finns risk för att nyckelbudskap inte framträder tillräckligt tydligt. Det är svårt att föra ut många budskap samtidigt i en krävande produktionsmiljö.
Val av fokusområden är därför en lämplig diskussionsfråga för de regionala seminarierna. I VGR bestämdes t ex att implementeringsfokus för hjärtrikt-linjerna i primärvården skulle vara prevention, varanbehandling och för-maksflimmer.
Andra, framför allt Jönköping, hävdar att de landsting som strukturerar vårdprocesserna på ett ändamålsenligt sätt och följer upp resultaten, når längre än de som i första hand satsar på utbildning, seminarier etc. Om struktureringen innebär tydliga processbeskrivningar, checklistor och upp-följning av resultaten var 14:e dag samt slutsatser dragna utifrån dessa, ska-pas ett självlärande system.
Flera intervjuade har kommenterat att ett ökat ”marknadsföringstänkan-de” behövs och att dessa aktiviteter måste ses som väsentliga delar av verk-samheten och inte som ständiga engångsinsatser då nya kunskapsunderlag eller medicinska teknologier kommer fram. Huvudmännens utbildning, se-minarier och diskussioner i samband med nya riktlinjer, försvåras även av ökade krav på tillgänglighet och produktion.
Östergötland följer mer systematiskt upp hur riktlinjerna implementeras än många andra landsting. Uppföljningen i övrigt är ofta inbakad i verksam-hetsdialoger eller ”controllingrundor”. Effekterna av riktlinjerna syns så småningom i Socialstyrelsens öppna jämförelser och utvärdering. Den ru-tinmässiga uppföljningen av enskildas yrkesutövning – särskilt läkares – tycks dock vara sällsynt inom sjukvården, oavsett om det handlar om natio-nella riktlinjer eller inte.
Ett anpassat IT-baserat beslutsstöd saknas för inte bara för nationella rikt-linjer, utan även för vård inom andra diagnosområden. Integrerade förskri-varstöd finns dock i vissa landsting. Från och med hösten 2009 kommer Socialstyrelsen att förändra informationsstrukturen för publicerade riktlinjer.
De tidigare pdf-filerna blir nu lätt sökbara inom ramen för en webbaserad databas. Det är dock fortfarande långt kvar till det beslutsstöd som läkeme-delsmoduler tillhandahåller och som integrerats i befintliga journalsystem, vilka bl a varnar för interaktioner, föreslår läkemedel och ställer kontrollfrå-gor.
Goda exempel i vården finns dock. På Södra Älvsborgs sjukhus i Borås har en hjärtjournal tagits fram som bygger på de nationella riktlinjerna. Ge-nom sektorsrådet för kardiologi sprids nu denna till hela VGR. Andra ex-empel är Viss.nu i Stockholm och Vårdpraxis i Örebro.
Nationella riktlinjers effekter på landstingens beredning och be-slutsfattande
Hur nationella riktlinjer tas emot och implementeras varierar starkt beroende på grundläggande förutsättningar i styrmiljön. Vissa riktlinjer tas emot av etablerade nätverk (t ex diabetesriktlinjerna), medan andra inte ens svarar
mot en avgränsad specialitet och homogena yrkesgrupper (cancer och de-mens). Implementeringsplaner måste ta hänsyn till dessa skillnader och hitta lämpliga vägar.
Det tycks som om de nationella riktlinjerna haft effekter på flera lands-tings berednings- och beslutsprocesser. Det gäller framför allt de som inte haft etablerade rutiner för ordnat införande. För det första har bearbetningen av riktlinjerna krävt både administrativ kompetens och yrkeskompetens, något som alla landsting bejakat genom att samla olika konstellationer av hälso- och sjukvårdsstrateger från staben och medicinska experter från verk-samheten och de medicinska råden. Även politiker har involverats på ett annat sätt än tidigare i processen. För det andra har riktlinjerna, inte minst genom att de banat väg för nya teknologier, pockat på sätt att integrera re-kommendationerna i huvudmännens budgetberedning.
De nationella riktlinjerna har försett huvudmännen med helt andra under-lag än tidigare, vilket bidragit till att delvis nya processer och rutiner har skapats. Det är inte orimligt att anta att detta också påverkat huvudmännens beredning och planering i övrigt. En intressant fråga för framtiden är hur gränserna för den administrativa och politiska beredningen ska sättas. I den komplicerade verksamheten finns myriader av verksamhetsförändringar som påverkar processer, rutiner, kostnader och kompetensförsörjning. De normalstora landstingen har ofta sämre möjligheter att klara detta inom ra-men för en strukturerad beredning – det saknas helt enkelt tjänstemän och resurser. Även de stora landstingen/regionerna måste hitta system för vad som ska avgöras centralt och vad som ska beredas och beslutas av verksam-heterna.