4 Mål för hälso och sjukvården inom totalförsvaret
4.2 Allmänt om prioriteringar i vården
Hälso- och sjukvården i Sverige är i huvudsak finansierad genom all- männa medel och det är framför allt kommunerna och regionerna som ska tillgodose befolkningens behov av vård. Kommuner och regio- ner ger även kommersiella aktörer i uppdrag att utföra sådan offent- ligfinansierad vård.
I Sverige finns ett omfattande regelverk för hälso- och sjukvår- den. En av de mest centrala lagarna på området är hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL. HSL har främst karaktären av målinriktad ramlag för hälso- och sjukvården. Den inne- håller därför huvudsakligen bestämmelser om övergripande mål, an- svarsförhållanden och riktlinjer för verksamheten. Av HSL framgår att det övergripande målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.
I Sverige finansieras hälso- och sjukvård främst genom skatte- medel. Den allmänna ekonomiska utvecklingen i samhället påverkar därför hur stora resurser som kan tillgängliggöras för offentligfinan- sierad vård. Det kommunala självstyret innebär bl.a. att var och en av de 21 regionerna och de 290 kommunerna, inom de ramar som lag- stiftningen anger, själva kan påverka vilka resurser som avsätts för hälso- och sjukvård genom politiska beslut. Inte ens i ett normalläge i fredstid finns det resurser för att tillgodose alla vårdbehov full ut. Nödvändiga prioriteringar sker bl.a. i samband med att de politiska församlingarna i kommuner och regionerna beslutar om en budget.
Vid sidan av sådan mer systemövergripande prioritering sker även medicinska prioriteringar på patientgrupps- och individnivå. Prio- riteringar på individnivå sker dagligen inom hela hälso- och sjuk- vården. Inom akutvården är behovet av prioritering ofta särskilt på- tagligt. På akutvårdsmottagningar uppstår ofta situationer där alla patienter inte samtidigt kan ges den vård de behöver. I sådana fall krävs att vårdpersonalen kan göra systematiska indelningar av patienter i kategorier utifrån medicinsk angelägenhetsgrad. Detta för att bedöma hur snabbt en patient måste tas om hand med hänsyn till hens hälso- tillstånd. Sådana prioriteringar sker utifrån olika triagesystem. Med triage avses sortering och prioritering av patienter efter vårdbehov.
Vad som ovan sagts gäller i ett normalläge i fred men även vid kriser och krig. Oavsett om det är fred eller krig behöver det vara tydligt och förankrat hos både allmänheten och hälso- och sjukvårdsperso- nalen vilka grundläggande etiska värden som gäller för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
4.2.1 Prioriteringsplattformen
Prioriteringar i svensk offentligt finansierad hälso- och sjukvård ut- går från den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen, som bygger på följande tre principer:2
– människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och sam- ma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- hället,
– behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter be- hov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov till- godoses,
– kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen har högsta rang. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra princi- perna. Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprinci- pen ligger till grund för bestämmelsen i HSL om att vården ska ges med
respekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården3. Kostnadseffektivitetsprinci- pen avspeglas genom bestämmelsen som anger att offentligt finan- sierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.4
Beträffande behovsprincipen kan särskilt nämnas att den avser så- väl hälsorelaterade som livskvalitetsrelaterade behov. Bedömningen av vårdbehovet vilar på förväntad medicinsk nytta. En patient anses endast ha behov av åtgärder som medför medicinsk nytta. Motsatt gäller att en patient inte har behov av åtgärder som inte förbättrar häl- san och livskvaliteten. Innebörden av behovs- och solidaritetsprinci- pen är sammanfattningsvis att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behö- vande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda.5
I nyss nämnda proposition slås även fast att det är en form av dis- kriminering och därför oförenligt med de etiska principerna att gene- rellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör således exempel- vis inte vara en prioriteringsgrund i sig, liksom självförvållade skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte heller bör vårdinsatserna till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på schablongränser. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvars- förhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. ska därför inte utgöra grund för prioritering.
Generella gränsdragningar vad gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda barn eller livsstilsrelaterade sjuk- domar är således inte acceptabla. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständig- heter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.6
Prioriteringsriktlinjer exemplifieras i propositionen genom en redovisning av fyra olika prioriteringsgrupper med kliniska exempel. Det är behovet av vård som utgjort den grundläggande faktorn för
3 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 4 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 5 Prop. 1996/97:60, s. 10.
gruppindelningen. Det kan även behöva genomföras olika priori- teringar inom en viss prioriterings- eller patientgrupp. De i proposi- tionen redovisade prioriteringsgrupperna är:
Prioriteringsgrupp I
– Vård av livshotande akuta sjukdomar.
– Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt inva- lidiserande tillstånd eller för tidig död.
– Vård av svåra kroniska sjukdomar. – Palliativ vård och vård i livets slutskede. – Vård av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsgrupp II
– Prevention.
– Habilitering/rehabilitering. Prioriteringsgrupp III
– Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Prioriteringsgrupp IV
– Vård av andra skäl än sjukdom och skada.
Det är av stor vikt att de prioriteringar som måste genomföras inom vården sker medvetet och med utgångspunkt i olika kunskapsunder- lag. För att genomföra detta systematiskt krävs olika stöd. Ett sådant stöd är den nationella modellen för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården som Prioriteringscentrum vid Linköpings Universitet tagit fram.7 Enligt denna nationella prioriteringsmodell sker bedöm- ningarna av ett tillstånds svårighetsgrad, patientnytta, kostnad i rela-
tion till patientnytta och kvaliteten på kunskapsunderlagen. Resul- taten av dessa bedömningar vägs sedan samman och rangordnas i en 10-gradig skala där 1 är högsta prioritet och 10 lägsta. Några absoluta kriterier för prioriteringsgraderna finns inte.
Det bör framhållas att ett sjukdomstillstånd, oavsett om det är akut, långvarigt eller kroniskt, kan vara ett allvarligt tillstånd. Vissa tillstånd, exempelvis schizofreni och andra långvariga psykotiska syn- drom, utgör som regel allvarliga tillstånd, medan andra sjukdomar, såsom epilepsi, kan variera betydligt i allvarlighetsgrad mellan indi- vider. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan över tid variera i svå- righetsgrad hos en och samma patient.
Prioriteringsplattformen har medfört vissa tolknings- och tillämp- ningssvårigheter. En översikt av sådana svårigheter har sammanställts vid Prioriteringscentrum vid Linköpings Universitet.8 En övergripande redogörelse för viss kritik av exempel i prioriteringsgrupperna finns också i delbetänkandet God och nära vård, Vård i samverkan.9 Även med beaktande av detta kan dock konstateras att prioriteringsplatt- formen gäller och att den utgör utgångspunkt för alla sjukvårdsaktö- rers prioriteringsarbete, oavsett roll och ansvar.