Utgångspunkter för en målsättning

Vid utformandet av en målsättning som bl.a. anger vilken vårdför- måga som den civila hälso- och sjukvården ska kunna upprätthålla vid kriser i fred och i krig bör följande beaktas.

Den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen gäller och bör även fortsättningsvis gälla för vårdprioriteringar i såväl fred som vid krig. Det har i utredningens arbete framkommit att det råder viss oklarhet i denna fråga. Det bör därför upplysningsvis tydligt framgå av målsättningen att prioriteringsplattformen gäller även vid fredstida kriser och i krig.

Målsättningen måste också anpassas till de ställningstaganden riks- dagen gjort avseende totalförsvaret. Planeringsinriktningar och sådana hot som bedömts föreligga mot Sverige utgör då en central utgångs- punkt. Den s.k. gråzonsproblematiken, som bl.a. innebär att bety- dande påfrestningar på samhällsfunktioner kan förekomma även i fredstid, är något som särskilt bör beaktas. En målsättning bör därför utformas i enlighet med dessa utgångspunkter, men också så att den ger vägledning för bedömningar av nödvändig kapacitet.

Sjukvården ska kunna ge vård som inte kan anstå

I Sverige erbjuds i dag inom ramen för den offentliga vården vård av olika omfattning; fullständig vård, omedelbar vård och vård som inte kan anstå. De nu redovisade uttrycken är främst avsedda att precisera omfattningen av en viss vårdskyldighet. Fullständig vård, som utgör huvudregel i Sverige, innebär generellt uttryckt tillgång till all vård som tillhandahålls.

Vad gäller uttrycket omedelbar vård framgår av förarbetena till HSL14 _{bl.a. att denna vårdskyldighet avser akuta vårdbehov som inte} kan anstå till dess patienten kan få vård i sin hemregion. Skyldigheten gäller i princip endast om den vårdbehövande inte utan men kan flyttas till t.ex. ett sjukhus i sin hemregion.

Uttrycket vård som inte kan anstå förekommer i det ovan redo- visade målet för hälso- och sjukvård som angavs i försvarsbeslutet år 1992 men även i gällande rätt där uttrycket vård som inte kan anstå avses utgöra en utvidgning av uttrycket omedelbar vård.15,16

Med vård som inte kan anstå avses i gällande rätt vård och behand- ling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså inne- fattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. I uttrycket vård som inte kan anstå ligger även att erbjuda vård i ett tidigt skede för att förhindra eller i vart fall motverka att ett allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behandling uppstår. Ex- empelvis kan tidig upptäckt och kirurgiska åtgärder avseende vissa hudförändringar förhindra att en person utvecklar en allvarlig cancer- sjukdom (malignt melanom) och information och stöd vid s.k. egen- vård av vissa sjukdomstillstånd som t.ex. diabetes kan förhindra att allvarliga tillstånd utvecklas.

Utredningen anser att det vid kriser i fred och vid krig, bör säker- ställas att det finns kapacitet att ge sådan vård som inte kan anstå dvs. vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Detta bör framgå av målsättningen. Beredskapsplanering, resurstillskott och andra åtgärder ska således syfta till att säkerställa sådan kapacitet.

En uttömmande uppräkning av vilken vård som ryms under be- greppet vård som inte kan anstå är knappast möjlig att göra. Det kan dock konstateras att uttrycket vård som inte kan anstå bl.a. in- rymmer sådan vård som har exemplifierats i den grupp som har högsta prioritet enligt prioriteringsplattformen.

14 _{Prop. 1981/82:97 s. 119 f.} 15 _{Prop. 2012/13:109 s. 40.} 16 _{Prop. 2007/08:105 s. 37 f.}

Högsta prioritet är att rädda liv

Det står klart att vårdinsatser för att rädda liv har högsta prioritet. Med beaktande av den resursknapphet som måste vara utgångspunkt för kriser och krig, är det av stor vikt att tillgängliga vårdresurser ut- nyttjas så att de räddar så många liv som möjligt. Detta får inte minst betydelse när prioriteringar måste ske i situationer där många pati- enter samtidigt har en skada eller en sjukdom som är livshotande.

Utöver vård för livshotande akuta tillstånd bör resurser säker- ställas för vård av sjukdomar som utan behandling leder till ett varak- tigt invalidiserande tillstånd. Det kan dock konstateras att sådana tillstånd kan vara av olika svårighetsgrad. Vård för att förhindra att tillstånd medför allvarliga permanenta funktionsnedsättningar be- döms dock utgöra sådan vård som inte kan anstå. Om det krävs för att rädda liv kan det dock, precis som i ett normalläge i fred, bli nöd- vändigt att i vissa fall acceptera även sådana funktionsnedsättningar.

Vidare bedöms vård av tillstånd som normalt leder till förtida död, vård av svåra kroniska sjukdomar samt vård i livets slutskede utgöra vård som inte kan anstå. Även vårdåtgärder som avser vissa smitt- samma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen (2004:168), i detta inkluderas preventiva åtgärder såsom vaccination, och förloss- ningsvård bedöms inrymmas i uttrycket vård som inte kan anstå.

Det bör betonas att det som ovan anförts avser såväl somatiska som psykiska tillstånd. Det måste därmed även finnas beredskap för att vårda personer med allvarliga psykiska störningar eller allvarlig psykisk sjukdom. Detta gäller även sådan vård som måste ges med tvång. I beredskapsplaneringen behöver beaktas att behovet av psy- kiatrisk vård under och efter krig ökar.

De medicinska bedömningarna av om en patient bör prioriteras måste dock alltid utföras med utgångspunkt i det rådande resursläget. Detta gäller även åtgärder för att rädda liv. Vårdåtgärder som har liten medicinsk effekt och åtgärder som är mycket resurskrävande kan behöva prioriteras bort. På samma sätt kan åtgärder som endast medför korta överlevnadsvinster behöva bortprioriteras. Vidare bör framhållas att vissa vårdåtgärder avseende allvarliga kroniska sjuk- domar kan anstå. Även vissa palliativa åtgärder torde kunna anstå.

Beträffande människor med nedsatt autonomi bör framhållas att det är viktigt att de behandlas likvärdigt med patienter som har full autonomi. Nedsatt autonomi kan dock inte i sig medföra att en pati-

ent ska prioriteras. En ordning som skulle medföra att behandling av lindriga åkommor prioriteras framför allvarliga tillstånd vore inte lämplig.

Krigsskadades vårdbehov ska tillgodoses i enlighet med prioriter- ingsplattformens principer. Enbart den omständigheten att en skada orsakats av krig kommer således inte medföra att den ges medicinsk prioritet framför andra skador eller sjukdomstillstånd av motsvarande eller större svårighetsgrad.

Vårdstandard och militära vårdbehov

Utöver vad som ovan anförts anser utredningen att det på samma sätt som i försvarsbeslutet år 1992 bör framgå av målsättningen att den allmänna vårdstandarden inte fullt ut kommer att kunna upp- rätthållas i kris och krig, men att de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter dock så långt möjligt ska motsvara freds- tida nivå. Vidare bör en målsättning utformas så att det framgår att den civila sjukvården inte enbart ska tillgodose civilas vårdbehov utan också huvuddelen av de militära vårdbehoven.

4.4.2 Ett mål för den civila hälso- och sjukvården