Analys av besluten

En läkare som varit oskicklig i sin yrkesutövning kan i lagtext utläsa att det kommer tas någon form av åtgärd mot honom eller henne, antingen prövotid eller återkallelse av läkarlegitimationen. Det är däremot inte lika lätt att utläsa vad som är oskicklighet eller att förutse vilken av åtgärderna det faktiskt kommer att bli.

Att IVO i fallet med den näsopererande plastikkirurgen uttryckt en vilja av att ha ett vägledande avgörande från kammarrätten får ses som positivt. Kammarrättsavgörandet ger dock ingen vägledning i gränsdragningen mellan oskicklighet och grov oskicklighet och vägleder därför inte IVO och HSAN i hur de i fortsättningen bör tillämpa reglerna. Fallet är ett exempel på att de allmänt hållna bestämmelserna och förarbetena medfört svårigheter i att förutse utgången av

120 Förvaltningsrätten i Stockholm, dom 2019-06-19, mål 88-19.

121 IVO 8.6.1-5069/2019-79.

122 Kammarrätten i Stockholm, dom 2019-12-10, mål 5010-19. Domen har överklagats till HFD.

39 beslut där det yrkats på grov oskicklighet. Det synes inte finnas något tydligt och klart svar på frågan vart gränsen mellan oskicklighet och grov oskicklighet går. Bristen på tydliga regler tycks här ha medfört att myndigheter och domstolar tillämpar bestämmelsen godtyckligt varför rättstillämpningen inte blir enhetlig och förutsägbarheten tycks sättas åt sidan.

I förarbetena till PSL framgår att det bland annat i tidigare lagstiftningsärenden framförts kritik vad gällande att återkallelsekraven är för högt ställda och att det i praxis utvecklats krav på exceptionell oskicklighet för att det ska vara fråga om grov oskicklighet. Trots detta förtydligades det inte i förarbetena vad som ska krävas med hänvisning till att en sådan reglering skulle bli för stelbent. HSAN och domstolarna skulle i stället genom en helhetsbedömning bedöma försummelsernas allvarlighetsgrad ur patientsäkerhetsperspektiv.¹²³ I och med förarbetsuttalandet kan det således tolkas som att det fortfarande föreligger krav på exceptionell oskicklighet. Syftet med skyddsåtgärderna är att avlägsna personal med riskbeteende från patientvård. Andra skyddsåtgärder än återkallelse av legitimation kan givetvis beslutas men exceptionell oskicklighet kan utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv ses som ett högt ställt krav för återkallelse av legitimation.

Det kan här ifrågasättas om bestämmelsen har fått den flexibla användningen som önskats av lagstiftaren. En möjlig tolkning av förvaltningsrättens dom i plastikkirurgfallet är att domstolen menar en legitimerad yrkesutövares samlade yrkesutövning ska beaktas vid grov oskicklighet.

De brister eller försummelser som den legitimerade gjort ska därmed vara fler i antalet än de rätt som är utförda eller i vart fall en avsevärt stor mängd. Att kammarrätten upphävde förvaltningsrättens dom får ses som välkommet men gränsdragningsproblematiken kvarstår eftersom kammarrätten inte klargjorde hur gränsdragningen mellan oskicklighet och grov oskicklighet bör göras och således kvarstår även svårigheten att förutse utfallet i sådana beslut.

HSAN har, som tidigare nämnts, inte någon lagstadgad bundenhet till IVO:s yrkanden. HSAN har uttryckt att de ändå känner sig bundna av de omständigheter och påföljder som IVO yrkar på, i vart fall vad gäller att inte besluta om en mer ingripande åtgärd.¹²⁴ Ett exempel på när HSAN beslutar om en mindre ingripande åtgärd är HSAN 24.1-10517/2018, där HSAN inte tycker att oskickligheten nådde upp till nivån av grov oskicklighet och istället beslutade om prövotid. HSAN:s förfarande strider inte mot lag men det är dock svårt att förstå att HSAN inte

123 Prop. 2009/10:210 s. 110 f.

124 HSAN 23.1-17699/2018; Ds 2018:21, s. 15.

40 motiverar varför bristerna i fallen inte når upp till grov oskicklighet. En möjlig förklaring är att de inte vet vart gränsen går men att de i det aktuella fallet ansåg att oskickligheten inte uppgick till grov.

Lagen anger inget om vad som utgör grov oskicklighet vid återkallelse av legitimation och i förarbetena från år 1978 anges att det krävs ett allvarligt misstag eller flera mindre allvarliga försummelser.¹²⁵ Utöver detta tycks varken de beslutande myndigheterna eller domstol ange vad som krävs, vilket kan äventyra kravet på lagstöd i maktutövningen. Utan tydligt stöd i lag synes varken legalitet eller förutsägbarhet kunna uppfyllas. Flexibiliteten som lagstiftaren givit myndigheterna har snarare bidragit till osäkerhet. Ett avgörande från HFD i frågan om vad som bör utgöra grov oskicklighet skulle visserligen vara välkommet i det enskilda fallet med plastikkirurgen. Det kan dock ifrågasättas om det på ett generellt plan skulle kunna medföra ökad förutsägbarhet i liknande beslut eftersom HFD troligtvis skulle behöva göra en mycket generell beskrivning av hur oskicklighet ska bedömas och var gränsen mellan oskicklighet och grov oskicklighet går.

Avslutningsvis ska beröras de två fall med liknande omständigheter och likande yrkanden från IVO. Som läsare är det svårt att utskilja vad skillnaden mellan fallen är. I båda fallen synes den största bristen vara förskrivningen av läkemedel men bara i det ena fallet sågs indragen förskrivningsrätt som den adekvata åtgärden. Antalet av IVO presenterade patientfall säger inget om antalet misstag eller försummelser som HSAN sedan grundar bedömningen av om oskickligheten ska anses vara grov på. Beaktansvärt är att HSAN i bedömningen av det ena av fallen inte nämnde eller tycks beakta huruvida läkarens handlande utgjort grov oskicklighet.

HSAN tycks utelämna IVO:s förstahandsyrkande utan motivering varför bedömningarna ser ut att göras godtyckligt eftersom två likartade fall bedöms olika.

4.3 Allvarligt brott i eller utanför yrkesutövningen

4.3.1 Praxisgenomgång

Om en legitimerad läkare i eller utanför yrkesutövningen gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne ska legitimationen återkallas. För återkallelse på denna grund krävs det en lagakraftvunnen dom och som vägledning

125 Prop. 1978/79:220 s. 53.

41 exemplifierar förarbetena ett antal brott, t.ex. sexualbrott, samt anger att brottet i det enskilda fallet ska ses som allvarligt.¹²⁶ Under aktuell tidsperiod har HSAN återkallat fyra läkarlegitimationer på grund av allvarligt brott.

Ett fall rör en läkare som av Svea Hovrätt dömts till tre års fängelse för bland annat flera grova barnpornografibrott, grova utnyttjanden av barn för sexuell posering och sexuellt övergrepp mot barn.¹²⁷ Mot bakgrund av att läkaren utnyttjat sin ställning som läkare och missbrukat ett särskilt förtroende, att barnen vid läkarbesöken befunnit sig i en känslig och utsatt situation samt att brottsligheten hade utövats systematiskt ansåg HSAN att de brott läkaren dömts till utgjorde allvarliga brott och återkallade läkarlegitimationen. I anmälan tycks IVO återge de försvårande omständigheterna i brottmålsdomen för att motivera återkallelse. HSAN tycks sedan utan att redovisa sin argumentation eller förklaring av varför brottet anses allvarligt i PSL:s mening i stället göra en referering till tidigare straffrättsdomars påföljdsbestämmelser.¹²⁸ Beslutet representerar ett sådant fall där det allvarliga brottet som utgör grund för återkallelse begås i yrkesutövningen och där det primärt ses till patientsäkerheten och omständigheter så som utnyttjad ställning.

Det andra fallet representerar ett brott, som på sätt och vis är utfört i yrkesutövningen, men där det primära i återkallelsen var att skydda legitimationen som ett garantibevis. I beslutet återkallade HSAN en läkares svenska legitimation mot bakgrund av att dansk domstol dömt läkaren för bedrägeri bestående av felaktiga inrapporteringar av patientbehandlingar som läkaren erhållit ersättning för. IVO framhöll att läkaren genom brottet hade missbrukat det förtroende som allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och återkallelse därför var påkallad för att värna legitimationens ställning som garantibevis. HSAN framförde att brottet var ägnat att påverka läkarens förtroende och återkallade inte bara på grunden att det var ett allvarligt brott i PSL:s mening utan även att läkaren genom brotten visat sig uppenbart olämplig. Även här gör HSAN en referering till påföljdsdelen i tidigare domar och det saknas motivering till varför det skulle vara ett allvarligt brott i PSL:s mening.¹²⁹

126 Prop. 2009/10:210 s. 233.

127 Svea hovrätt, dom 2016-09-02, mål B 5836-16.

128 HSAN 24.1-30008/2016.

129 HSAN 24.1-31423/2017.

42 IVO har även yrkat på återkallelse av en läkares legitimation i ett fall där frågan inte är slutligt avgjord.¹³⁰ Stockholms tingsrätt dömde i maj 2019 en läkare till tio års fängelse samt utvisning för ett stort antal sexualbrott som till största delen var utförda i yrkesutövningen. Tingsrätten meddelade att läkaren fortsatt skulle vara häktad tills ansvarsdelen i domen vunnit laga kraft.¹³¹ Läkaren överklagade domen till Svea hovrätt som meddelade dom i januari 2020 där straffet sänktes till fängelse i sju år.¹³² Innan frågan prövats i hovrätten anmälde IVO läkaren till HSAN och yrkade både på återkallelse av legitimation samt interimistisk återkallelse. IVO ansåg att det vara särskilt allvarligt att brotten i flera fall hade begåtts i samband med icke medicinskt befogade läkarundersökningar av barn och menade att brotten i mycket hög grad var ägnade att påverka förtroendet för honom som legitimerad läkare, varför hans legitimation skulle återkallas. HSAN anförde i sitt beslut att eftersom tingsrättens dom ännu inte vunnit laga kraft, var frågan om återkallelse av läkarens legitimation inte möjlig att avgöras slutligen och beslutade att avslå båda av IVO:s yrkanden.¹³³ I ett liknande fall, det tredje beslutet om återkallelse som HSAN gjort under aktuella tidsperioden, agerade IVO dock på ett annat sätt.

IVO fick i det tredje fallet information om att läkaren satt häktad under pågående prövotid och väntade tills domen vunnit laga kraft innan de anmälde återkallelse av läkarlegitimationen till HSAN.¹³⁴

I det fjärde fallet återkallade HSAN en läkares legitimation efter att IVO yrkade på återkallelse både på grund av att läkaren gjort sig skyldig till ett allvarligt brott, kvinnofridskränkning, som var ägnat att påverka förtroendet för honom och på grund av att läkaren genom sitt agerande visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket som läkare.¹³⁵

4.3.2 Analys av besluten

Straffrättsliga domar utgör grund för HSAN-beslut gällande återkallelse av läkarlegitimation avseende ett allvarligt brott vilket visar på en tydlig koppling mellan straffrättsliga och offentligrättsliga beslut. Stor vikt tycks fästas vid den straffrättsliga domen. Vid

130 Överklagandefristen till Högsta domstolen går ut i slutet av februari 2020.

131 Stockholms tingsrätt, dom 2019-05-07, mål B 17003-17. Läkaren dömdes till grov våldtäkt mot barn vid fyra tillfällen, grovt sexuellt övergrepp mot barn vid 46 tillfällen, grovt utnyttjande av barn för sexuell posering vid sju tillfällen, sexuellt utnyttjande av person i beroendeställning vid 14 tillfällen, sexuellt ofredande vid 19 tillfällen, grovt barnpornografibrott vid 14 tillfällen samt barnpornografibrott vid sju tillfällen.

132 Svea hovrätt, dom 2020-01-24, mål B 5957-19.

133 HSAN 24.1-15959/2019. I frågan om interimistisk återkallelse av legitimationen bedömde HSAN att det inte fanns skäl för sådan återkallelse för att trygga patientsäkerheten eftersom läkaren var häktad och saknade patientkontakt och kunde inte heller på andra grunder återkallas.

134 HSAN 24.1-27704/2017.

135 HSAN 24.1-8915/2018.

43 återkallelsefrågan ska det föreligga ett allvarligt brott, inte ur BrB:s mening utan ur PSL:s mening. Avsaknad av en definition av vad som är ett ur PSL:s mening allvarligt brott saknas.

Dessutom saknas specificerad beskrivning i förarbeten vilket tillsammans medför ett behov av en helhetsbedömning av alla relevanta omständigheter i det enskilda fallet. Det blir således HSAN:s uppgift att fastställa begreppets innebörd eftersom de tillämpar bestämmelsen i praktiken. Att förutspå utgången i ett mål och möjligheten att kontrollera utfallet i ett beslut förefaller svårt eftersom lagstiftaren tycks ha gett ett stort tolkningsutrymme till rättstillämparna, i detta fallet IVO och HSAN, för vad de anser utgöra ett allvarligt brott. Som visas i de två första återgivna besluten med den sexualbrottsdömda läkaren och läkaren som dömts av dansk domstol syns inte någon motivering från HSAN av vad som utgör ett allvarligt brott i PSL:s mening. Det framgår således inte tydligt vad som avser allvarligt brott som återkallelsegrund. Lagen har svar på frågan vad som händer om en läkare begår ett allvarligt brott i eller utanför yrkesutövningen som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne.

Legitimationen ska då återkallas. Det synes däremot inte vara självklart för en läkare att få ett tydligt och klart svar på om brottet de är skyldiga till är allvarligt i PSL:s mening.

I fallet med den häktade läkaren som dömts för sexualbrott mot barn anmälde IVO läkaren till HSAN endast några dagar efter att läkaren överklagat domen med yrkande om återkallelse och interimistisk återkallelse av läkarlegitimationen. IVO:s anmälan är daterad efter att överklagningsfristen för tingsrättsdomen gått ut.¹³⁶ Yrkandet om det interimistiska återkallandet indikerar att IVO var medveten om att domen var överklagad och därmed inte vunnit laga kraft. Det kan anses som märkligt att IVO anmäler läkaren i ett skede när varken återkallelse eller interimistisk återkallelse kan göras. Det borde vara en självklarhet för IVO att de på den återkallelsegrunden inte skulle få framgång.

4.4 Uppenbart olämplig att utöva yrket

4.4.1 Praxisgenomgång

En legitimerad yrkesutövare som på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket ska meddelas återkallelse av sin legitimation. Under aktuell tidsperiod har HSAN återkallat 15 läkarlegitimationer på denna grund. HSAN:s praxis visar att många situationer innefattas i

136 Överklagande av Stockholms tingsrätt, dom 2019-05-07, mål B 17003-17 angavs i ansökan ske till Svea Hovrätt senast 2019-05-28. IVO:s anmälan är daterad 2019-06-05 och synes enligt HSAN:s beslut ha inkommit till myndigheten 2019-06-07.

44 återkallelse av legitimation på grunden att den legitimerade på annat sätt visat sig uppenbart olämplig. Eftersom kraven för återkallelse på denna grund är vaga och många situationer innefattas kan det uppfattas som att grunden ska användas om läkarens förfarande inte passar in i någon av de andra grunderna. I förarbetena ges endast den vaga förklaringen att utgångspunkten är att den legitimerade yrkesutövarens förfarande ska ha undergrävt den tillit som allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare.¹³⁷ Situationerna som kan innefattas spänner sig över ett stort spektrum. Det finns fall med läkare som dömts för sexuellt ofredande av patienter och fall där läkare haft en privat och olämplig relation med patient som sökt hjälp för psykiska problem med svårigheter för gränsdragningar i förhållande till andra människor.¹³⁸ Det finns även fall där läkaren systematiskt undanhållit sig IVO:s tillsyn.¹³⁹

HSAN har i ett fall beslutat om prövotid och prövotidsplan för en läkare som systematiskt undanhållit sig IVO:s tillsyn. IVO anmälde läkaren till HSAN och yrkade återkallelse av läkarlegitimationen på grund av inte medverkat i tillsyn och därmed visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket som läkare. IVO hade påbörjat tillsyn av läkaren efter anmälan från vårdgivaren där läkaren var anställd eftersom de bedömde att hon hade brister i medicinska kunskaper samt dåligt bemötande och olämplig kommunikation med patienter. Läkaren inkom inte med de av IVO efterfrågade handlingarna och yttrade sig inte heller när tillfälle gavs. Det var först när ärendet kom till HSAN som läkaren uppgav att hon inte medverkat i tillsynen och att hon insåg att hon gjort fel men att återkallelse av hennes legitimation var alldeles för ingripande varför hon yrkade att HSAN istället skulle besluta om prövotid. IVO påpekade att prövotid är till för att komma till rätta med de brister eller andra omständigheter som utan hantering skulle kunna leda till återkallelse av legitimationen. IVO framhöll att systematiskt undanhålla sig tillsyn är allvarligt och det i det aktuella fallet inte handlade om att genom stödåtgärder förebygga en återkallelse av legitimation. En uppföljning under prövotid vore inte meningsfull och inte heller kunna leda till annan bedömning, varför prövotid inte var en adekvat åtgärd enligt IVO. HSAN framhöll att eftersom det rör sig om ett ingripande beslut är kraven för att aktualisera återkallelse högt satta. HSAN underströk att läkaren insett att det hon gjort varit fel samt att hon var inställd på att medverka i IVO:s tillsyn. HSAN menade att det inte var utrett att läkaren var uppenbart olämplig att utöva yrket enbart på den grunden att hon

137 Prop. 2009/10:210 s. 111.

138 Se HSAN 29294/2017 och HSAN 31978/2017 för sexuellt ofredande av patienter. Se HSAN 24.1-14163/2018 och HSAN 24.1-7473/2018 för olämplig relation med patient.

139 Se t.ex. HSAN 24.1-25054/2017.

45 undanhållit sig tillsyn. HSAN tyckte därför inte att det fanns tillräckliga skäl att återkalla legitimationen men de fann dock att förutsättningarna för prövotid förelåg eftersom omständigheterna var sådana att det kunde befaras att läkaren vara olämplig att utöva yrket.

Mot IVO:s ihärdiga yrkande om återkallelse av legitimation beslutade HSAN prövotid med prövotidsplan för läkaren och angav att prövotid fick anses ligga inom ramen för IVO:s mer långtgående yrkande om återkallelse av legitimation.¹⁴⁰

4.4.2 Analys av besluten

Svaret på frågan vad en läkare som visat sig uppenbart olämplig att utföra yrket kan vänta sig står tydligt i lagtext. Det saknas dock ett klart och tydligt svar på vad uppenbart olämplig innebär. Återkallelse av läkarlegitimationer på den aktuella grunden är den vanligaste under åren 2017-2019 vilket troligtvis grundar sig i att situationerna som kan innefattas spänner sig över ett stort spektrum. Avsaknaden av klarhet och tydlighet i bestämmelsen och vad som kan innefattas i den får ses som rättssäkerhetsbrister eftersom det blir svårare att förutse om ett visst handlande kommer att innefattas. Däremot kan just den oklarheten och otydligheten vara det som fångar upp och eliminerar många fall av mindre lämpliga läkare utan att behöva ha en komplex och alldeles för omfattande lagstiftning.

HSAN:s beslut rörande den läkare som undanhållit sig tillsyn som senare yttrat sig och erkänt sitt fel samt framhöll att prövotid vore en mer passande åtgärd, finns det punkter både vad avser HSAN och IVO som är intressanta att ta upp. HSAN tar in ett yrkande från läkaren själv som tycker att återkallelse av hennes legitimation är för långtgående och därför yrkar på prövotid istället. Prövotid kan förvisso ses som en mer adekvat åtgärd för läkaren i det aktuella fallet eftersom, precis som HSAN angav, den uppenbara olämpligheten att utföra yrket på grund av systematiskt undanhållande av IVO:s tillsyn inte förelåg vid prövningstillfället eftersom läkaren inte längre undanhöll sig. Det synes vara underligt att IVO inte drog tillbaka eller ändrade sitt yrkande om återkallelse av legitimation till prövotid när läkaren yttrade sig. IVO:s konsekventa inställning till att en prövotid inte är en adekvat påföljd när det kommer till ett systematisk undanhållande av tillsyn får emellertid anses korrekt. Det HSAN dock påpekar är att eftersom läkaren yttrat sig föreligger det inte längre undanhållande och därmed kan inte legitimationen återkallas mot grunden att läkaren är uppenbart olämplig. En möjlig tolkning av HSAN:s agerande är att de vill visa på brister i IVO:s utredning för att bevisa uppenbar olämplighet.

140 HSAN 24.1-19953/2017.

46 Eventuellt menar HSAN att om inte IVO kan bevisa att det föreligger uppenbar olämplighet vore det mer lämpligt att yrka på prövotid. IVO:s processföring kan här ses bristfällig. Tydligt är dock att avsaknaden av ett tydligt svar på frågan om HSAN får besluta om skyddsåtgärder enbart på IVO:s yrkanden eller ta in egna, medför en minskad förutsägbarhet i besluten som grundar sig i brist på klara och tydliga regler.

4.5 Sjukdom eller någon likande omständighet

4.5.1 Praxisgenomgång

Vad gäller sjukdom eller någon liknande omständighet som utgör grund för återkallelse av läkarlegitimationer när läkaren inte kan utöva yrket tillfredsställande tycks både IVO och HSAN ha en delad uppfattning om att sjukdomar som blir progressivt värre likt Alzheimers

Vad gäller sjukdom eller någon liknande omständighet som utgör grund för återkallelse av läkarlegitimationer när läkaren inte kan utöva yrket tillfredsställande tycks både IVO och HSAN ha en delad uppfattning om att sjukdomar som blir progressivt värre likt Alzheimers