Bör regelverket ändras?

5 Avslutande diskussion

5.1 Inledning

En läkare som får sin legitimation återkallad förlorar rätten att utöva läkaryrket. Återkallelser av läkarlegitimationer är således en ingripande åtgärd utförda mot enskilda genom maktutövande av myndigheter och domstolar. För att skydda enskilda mot godtycklig eller otillbörlig maktutövning är det av vikt att det råder rättssäkerhet. Således ska det finnas svar på rättsliga frågor, svaren ska vara klara, tydliga och lättillgängliga samt att det ska gå att lita på svaren rörande beslutsfattandet om återkallelser av läkarlegitimationer. I begreppet rättssäkerhet är principerna om legalitet, likabehandling och förutsägbarhet centrala. I föregående kapitel utredes och, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, analyserades hur reglerna för återkallelse av legitimation tolkas och tillämpas av rättstillämparen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare. I detta kapitel sammanfattas analyserna av reglerna vid återkallelse av legitimationer och rättssäkerheten i rättstillämparens tolkning och tillämpning av reglerna. Dessutom diskuteras det om det finns behov av förändringar vad gäller återkallelsegrunderna, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv.

5.2 Bör regelverket ändras?

I rättssäkerhetsdiskussionen i 1.3 kap. framhålls att legalitet är viktig eftersom den medför möjlighet att förutse maktutövning. Legaliteten syftar till att det ska finnas lagstödskrav för maktutövning från myndigheter och domstolar eftersom det minskar utrymmet för godtycklig maktutövning. Inledningsvis kan det konstateras att bestämmelserna om återkallelse av legitimation till stor del ger svar på rättsliga frågor rörande återkallelse av läkarlegitimationer, förutom i de fall då det vid egen begäran om återkallelse finns utrymme att undgå tillsyn vilket diskuteras vidare nedan. En läkare som t.ex. har varit grov oskicklighet vid utövningen av yrket kan i lagtext utläsa att hans eller hennes läkarlegitimation ska återkallas. Det kan således konstateras att det första villkoret i rättssäkerheten är till stor del uppfyllt. Lagbestämmelser som rör återkallelse av legitimation är dock allmänt hållna och försedda med utrymme för tolkning. En perfekt klarhet och precession i den rättsliga regleringen är inte eftersträvansvärt eftersom det skulle kunna skapa komplexitet i tillämpningen och en alltför omfattande och styltigt utformad lagtext. I avsaknad av förklaringar och definitioner av begrepp såsom grovt oskicklig sökes vägledning i förarbeten till bestämmelserna. Det blir dock tydligt i 3 kap. och i praxisgenomgång i 4 kap. att även förarbetena får anses vara generellt utformade och ger därför inte en tillfredsställande vägledning. Utifrån den rättspraxis som presenterats är en möjlig

53 slutsats att de ifrån början relativt generellt utformade bestämmelserna om återkallelse av legitimation har genom tolkning och tillämpning av rättstillämparen kommit att användas i egenskap av generalklausuler som underlättar bedömningar i enskilda fall men som leder till svårförutsägbara beslut. Varken förarbeten eller rättspraxis tycks här kunna avhjälpa att bestämmelserna från början är vaga och försedda med utrymme för tolkning. Genom en bristande tydlighet och klarhet i bestämmelserna tycks förutsägbarheten ha satts åt sidan till fördel för flexibilitet i enskilda fall. Detta utgör en stor brist i rättstillämpningen ur rättssäkerhetshänsyn. De allmänt hållna bestämmelserna om återkallelse av legitimation kan även bidra till den i rättspraxis uppvisade osäkerheten i tolkning och tillämpning. IVO tycks ha haft svårt att argumentera för sina yrkanden. HSAN synes ha försökt påverka IVO i den riktning som HSAN anser mer passande, genom att i sina beslut tolkat in mer än vad som angivits i IVO:s yrkanden. En trolig förklaring till detta är att det i grunden finns en brist på klara och tydliga regler vilket utgör en brist i rättstillämpningen ur rättssäkerhetshänsyn.

Det finns emellertid ett behov av flexibilitet i lagstiftningen inom hälso- och sjukvården. Det har dock ovan visats att flexibiliteten tycks erhållas på bekostnad av förutsägbarhet. Det är en brist att det, inte bara utifrån samhällets utveckling utan även för läkare, patienter, vårdgivare och myndigheter, inte på ett mer överskådligt sätt går att förstå vad som förväntas av en legitimerad läkare. Med ett tydligare och mer välarbetat förarbete, anpassat till dagens förutsättningar, finns en stor chans till ökad säkerhet. Klara och tydliga regler synes här önskvärt för att skapa förutsägbarhet i beslut och minimera godtyckliga beslut. Det är således en brist av det andra villkoret i rättssäkerheten.

Tillgängligheten till svar på rättsliga frågor som en läkare kan ha angående återkallelse av legitimation är å ena sidan stor och å andra sidan mer begränsad. Som tidigare nämnt publiceras det i Sverige årligen lagpublikationer och på det viset finns lagarna lättillgängliga. Däremot som ett resultat av bristen på klarhet och tydlighet i reglerna om återkallelse av läkarlegitimationer kan det vara svårt för läkare att veta om deras utförda eller planerade handlande utgör eller kan komma att utgöra grund för återkallelse. När reglerna brister i klarhet och tydlighet och förarbetet till PSL hänvisar till äldre förarbeten på området likt en kedja bakåt i tiden medför det att förarbetet kan upplevas svårtillgängligt och svårtolkat. I stället för att göra ett gediget och aktuellt förarbete synes lagstiftaren förenklat sitt arbete genom hänvisningar till tidigare förarbeten. Det föreligger således en brist i det tredje villkoret i rättssäkerheten.

54 Det har redan konstaterats att det råder rättsäkerhetsbrister både vad det gäller tillhandahållande av svar på frågor av rättslig karaktär, klara och tydliga svar och att svaren ska vara lättillgängliga. Möjligheten att lita på svaren som rättssystem ger kan även diskuteras. Som beskrivs i 1.3 kap. ska myndigheterna upprätthålla rättsordningen och tillämpa rätten lojalt och inte underlåta att följa rätten i vissa fall. Studerar man rättspraxis rörande återkallelse av läkarlegitimationer utifrån exempelvis likabehandling, som innebär att det i myndighetsutövandet krävs enhetlighet, kan det ifrågasättas om rätten tillämpas lojalt. Exempel från rättspraxis visar på fall med liknande omständigheter som av HSAN bedömts olika vad gäller grov oskicklighet.¹⁵⁶ HSAN återger inte i besluten hur de motiverar varför endast det ena fallet uppnår grov oskicklighet, och därmed återkallelse av legitimation, medan de i det andra fallet inte ens berör grov oskicklighet i sin utredning. Det bör vara grundläggande att myndigheten diskuterar eller i vart fall berör grunden för ett yrkande, inte minst för att öka möjligheten för enskilda att förstå och kontrollera att utfallet av likartade beslut är lika. Det kan konstateras att det i tillämpningen av bestämmelserna om återkallelse av legitimation förekommer att lika fall inte behandlas lika. Det kan mot bakgrund av detta konstateras att det föreligger brister även i rättssäkerhetens fjärde villkor, vad gäller de allmänt hållna bestämmelserna om återkallelse av legitimation.

För att återgå till de fall där rättssystemet inte tillhandahåller svar på frågor av rättslig karaktär presenterar rättspraxis även fall där läkare själva under pågående utredning begärt återkallelse.

I dessa fall har det av IVO uttrycks en vilja att läkarna vid en eventuell ansökan om ny legitimation ska visa att de inte längre har t.ex. de brister som IVO:s påbörjade utredning påvisat. Även HSAN har uttryck att det genom bestämmelsen om egen begäran om återkallelse tycks finnas ett kryphål i lagen för legitimerade yrkesutövare att undgå tillsyn och skyddsåtgärder eftersom de inte behöver ange skälen för begäran. Ett utrymme för att undgå tillsyn är ett tydligt åsidosättande av likabehandlingsprincipen. Detta pekar på att det finns ett behov av att läkare som begär återkallelse av sina läkarlegitimationer ska ange av vilket skäl de begär återkallelsen. Därtill finns även ett behov av att läkarna ska kunna visa på att den omständigheten som föranledde begäran inte längre finns kvar, i syfte att underlätta förfarandet vid en ansökan om ny legitimation. Det saknas här ett svar på en rättslig fråga och en lagregel som reglerade det nyss nämnda hade kunnat minska risken av att olämpliga läkare begär återkallelse av legitimation innan IVO har påbörjat utredning eller om IVO har påbörjat en

156 HSAN 24.1-27739/2016; HSAN 24.1-17755/2016.

55 utredning men inte hunnit färdigställa den. Det hade potentiellt kunna leda till större rättssäkerhet om HSAN i sådana fall skulle ha mer underlag vid beslut om nya legitimationer.

Med tanke på att HSAN måste underrätta andra länder inom EU och ESS om ett beslut om återkallelse av legitimation skulle en ovan nämnd lagregel kunna vara bra ur rättssäkerhetssynpunkt även för andra länder i de fall att läkaren begär återkallelse av legitimation i Sverige och sedan ansöker om ny legitimation i ett annat land.

Förutsägbarhet i rättsliga angelägenheter är central i rättssäkerheten och innebär att maktutövningen i hög grad ska följa rättsreglerna. Bestämmelserna om återkallelse av legitimation existerar onekligen, och utfallet av ett beslut baserat på dem borde därför vara lätt att förutse. Inom hälso- och sjukvården är det däremot påkallat att bestämmelserna har en generell utformning eftersom situationer som kan uppstå inom vården är mycket varierande. I avsaknad av klara och tydliga regler kan dock den generella utformningen som framgår av utredning av rättspraxis ha underlättat enskilda bedömningar men därmed även givit möjlighet till en godtycklig maktutövning av myndigheter genom stort tolknings- och tillämpningsutrymme. Detta tycks minska tillförlitligheten till bestämmelserna och besluten som bestämmelserna grundar sig på. Den generella utformningen av bestämmelserna kan därför även åsidosätta förutsägbarheten, legaliteten och likabehandlingen i myndigheternas beslutsfattande.

Av genomgången av rättskällorna lagtext, förarbeten och rättspraxis i denna uppsats framgår att det föreligger brister i rättssäkerheten när det kommer till återkallelser av läkarlegitimationer. Tydligt är att lagstiftaren givit rättstillämparen ett stort lagtolkningsutrymme på ett område, hälso- och sjukvården, där det behövs flexibilitet för att anpassas till en varierande verklighet. Tillämpningen av bestämmelserna tycks dock visa på en delvis godtycklig maktutövning genom bedömningar som till viss del saknar stark förankring i lag vilket gör att det kan var svårt att förutse utfallet av beslut eller kontrollera om rättstillämpningen är enhetlig.

Frågan kan ställas om en tydligare lagstiftning och utförligare förarbeten skulle leda till ökad rättssäkerhet? Ett möjligt utfall är att en tydligare lagstiftning och utförligare, aktuella och sammanhållna förarbeten skulle kunna leda till en mer enhetlig rättstillämpning och således gynnande för rättssäkerheten genom ökad förutsägbarhet. Ett annat möjligt utfall skulle vara att en tydligare lagstiftning och utförligare förarbeten skulle resultera i en stelbent regleringen som

56 i sin tur kan leda till att fler situationer faller utanför bestämmelserna vilket vore vara av skada för rättssäkerheten. Sammanfattningsvis kan det dock konstateras att en grundlig översyn av PSL och dess tillämpning vid återkallelse av legitimation skulle vara av värde för att upprätthålla rättssäkerhet.

57

Käll- och litteraturförteckning

Offentligt tryck

Regeringens propositioner (Prop.)

Prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Prop. 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Prop. 1984/85:32 om riktlinjer för det framtida arbetet mot ekonomisk brottslighet m.m.

Prop. 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.

Prop. 1997/98:109 Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn.

Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

Prop. 2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården.

Departementsserien (Ds)

Ds 2018:21 Åtgärder för en stärkt patientsäkerhet och en effektivare hantering av behörighetsärenden inom hälso- och sjukvården.

Rättspraxis

Avgöranden från Högsta förvaltningsdomstolen och Regeringsrätten RÅ 1989 ref 67.

RÅ 2000 ref. 10.

HFD, dom 2019-06-12, mål 6726-18.

Avgöranden från kammarrätt

Kammarrätten i Stockholm, dom 2010-10-06, mål 5573-08.

Kammarrätten i Stockholm, dom 2019-12-10, mål 5010-19.

Avgöranden från hovrätt

Hovrätten för över Skåne och Blekinge, dom 2014-03-1, mål B 1532-13.

Svea hovrätt, dom 2016-09-02, mål B 5836-16.

Svea hovrätt, dom 2020-01-24, mål B 5957-19.

Avgöranden från tingsrätt

Stockholms tingsrätt, dom 2019-05-07, mål B 17003-17.

58 Avgöranden från förvaltningsrätt

Förvaltningsrätten i Stockholm, dom 2019-06-19, mål 88-19.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN dnr. 105/03:A3 (2003-11-12).

HSAN dnr. 2006/1517:A4 (2007-05-04).

HSAN dnr. 2010/4200:B2 (2011-02-25).

HSAN dnr. 2012/142:B2 (2013-10-09).

HSAN dnr. 2015/13:A4 (2015-04-29).

HSAN dnr. 24.2-29902/2016 (2017-01-02).

HSAN dnr. 24.1-27739/2016 (2017-02-01).

HSAN dnr. 24.1-30008/2016 (2017-02-01).

HSAN dnr. 24.2-2006/2017 (2017-02-13).

HSAN dnr. 24.1-510/2016 (2017-02-28).

HSAN dnr. 24.1-17755/2016 (2017-03-30).

HSAN dnr. 24.2-27648/2016 (2017-05-04).

HSAN dnr. 24.1-568/2017 (2017-09-01).

HSAN dnr. 24.2-26803/2017 (2017-11-02).

HSAN dnr. 24.1-19953/2017 (2017-12-05).

HSAN dnr. 24.1-27704/2017 (2017-12-19).

HSAN dnr. 24.1-17704/2017 (2018-01-29).

HSAN dnr. 24.2-29170/2017 (2018-01-23).

HSAN dnr. 24.1-25054/2017 (2018-01-30).

HSAN dnr. 24.2-4828/2018 (2018-03-13).

HSAN dnr. 24.2-4474/2018 (2018-03-27).

HSAN dnr. 24.1-31341/2017 (2018-05-02).

HSAN dnr. 24.1-5110/2018 (2018-05-02).

HSAN dnr. 24.1-32395/2017 (2018-05-29).

HSAN dnr. 24.1-29294/2017 (2018-05-29).

HSAN dnr. 24.1-31978/2017 (2018-05-29).

HSAN dnr. 24.1-11541/2016 (2018-06-18).

HSAN dnr. 24.1-8915/2018 (2018-06-18).

HSAN dnr. 24.1-7478/2018 (2018-09-03).

HSAN dnr. 24.2-28769/2018 (2018-11-01).

59 HSAN dnr. 24.2-29060/2018 (2018-11-01).

HSAN dnr. 24.1-7473/2018 (2018-12-03).

HSAN dnr. 24.1-10677/2018 (2018-12-03).

HSAN dnr. 24.1-10517/2018 (2018-12-17).

HSAN dnr. 24.1-14163/2018 (2018-12-17).

HSAN dnr. 24.1-18145/2018 (2018-12-19).

HSAN dnr. 24.1-31423/2017 (2019-02-06).

HSAN dnr. 24.2-428/2019 (2019-02-11).

HSAN dnr. 24.2-34112/2018 (2019-03-01).

HSAN dnr. 24.2-10717/2019 (2019-05-16).

HSAN dnr. 24.2-10406/2019 (2019-05-24).

HSAN dnr. 24.2-11967/2019 (2019-05-24).

HSAN dnr. 24.1-15959/2019 (2019-09-04).

HSAN dnr. 24.2-26682/2019 (2019-10-22).

Litteratur

Axelsson, Ewa, Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård: en medicinrättslig studie, Uppsala, Iustus Förlag, 2011.

Beyer, Claes, Rättssäkerhet – en formsak, JT, nr 3 1996/97, s. 389-402.

Frändberg, Åke, Begreppet rättssäkerhet, i Dahlman, Christian & Wahlberg, Lena (red.), Juridiska grundbegrepp: en vänbok till David Reidhav, Lund, Studentlitteratur AB, 2019, s.

21-53.

Jareborg, Nils, Straffrättsideologiska fragment, Uppsala, Iustus, 1992.

Johnsson, Lars-Åke, Den nya patientsäkerhetslagen och patientens rättigheter: handbok för ombud och vårdpersonal, [2., omarb. och utök. uppl.], Thomson Reuters Professional, Stockholm, 2010.

Peczenik, Aleksander, Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation, Stockholm, Norstedts Juridik,1995.

60 Rynning, Elisabeth, Rättssäkerhet och rättsskydd i vården av icke beslutskompetenta vuxna, i Vahlne Westerhäll, Lotta, (red.), Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten, 1. uppl., Stockholm, Norstedts juridik, 2002, s. 267-301.

Sandgren, Claes, Rättsvetenskap för uppsatsförfattare: ämne, material, metod och argumentation, 3., [utök. och rev.] uppl., Stockholm, Norstedts juridik, 2015.

Staaf, Annika, Rättssäkerhet och tvångsvård: en rättssociologisk studie, Sociologiska institutionen, Lund, Lunds universitet, 2005.

Vahlne Westerhäll, Lotta, , Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten, 1. uppl. (red.), Stockholm, Norstedts juridik, 2002.

Wahlberg, Lena och Sahlin, Nils-Eric, Om icke vedertagna behandlingsmetoder och kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, FT, nr 1/2017 s. 45-66.

Zetterquist, Ola, Begreppet prejudikat, i Dahlman, Christian & Wahlberg, Lena (red.), Juridiska grundbegrepp: en vänbok till David Reidhav, Lund, Studentlitteratur AB, 2019, s. 165-190.

Zila, Josef, Om rättssäkerhet, SvJT, 1990, s. 284-305.

Övriga källor

HSAN dnr. 23.1-17699/2018, (2018-10-25), yttrande över Ds 2018:21.

IVO dnr. 8.6.1-5069/2019-79, (2019-07-05), överklagande.

Internetkällor

Andersson, Joakim, Sexbrottsdömd läkare får behålla legitimationen i häktet, Läkartidningen, publicerad 2019-09-09 [http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2019/09/Sexbrottsdomd-lakare-far-behalla-legitimationen-i-haktet/] besökt 2019-11-06.

HSAN:s verksamhetsredogörelse 2018

[https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/ovrigt/hsan-verksamhetsredogorelse-2018.pdf] besökt 2019-10-09.

61 Pramsten, Sara, Kritiserad plastikkirurg får tillbaka sin legitimation, Läkartidningen,

publicerad 2019-06-25

[https://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Patientsakerhet/2019/06/Kritiserad-plastikkirurg-far-tillbaka-sin-legitimation/] besökt 2019-11-06.

Pramsten, Sara, Dömda läkare anmäls inte till Ivo, Läkartidningen, publicerad 2020-01-08 [https://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2020/01/Domda-lakare-anmals-inte-till-Ivo/]

besökt 2020-01-09.

Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal

[https://sdb.socialstyrelsen.se/if_per/val.aspx] besökt 2019-11-07.

Ström, Marie, HSAN:s ordförande bekymrad över »kryphål« i lagen, Läkartidningen, publicerad 2017-10-23 [https://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/10/HSANs-ordforande-bekymrad-over-kryphal-i-lagen/] besökt 2019-10-31.

TV4 Nyheterna

[https://www.tv4.se/nyheterna/klipp/l%C3%A4kare-d%C3%B6mda-f%C3%B6r-v%C3%A5lds-och-sexualbrott-f%C3%A5r-forts%C3%A4tta-arbeta-12518523]

besökt 2020-01-09.