Praxisgenomgång

Av 8 kap. 3 § fösta punkten PSL följer att en läkares legitimation ska återkallas om han eller hon varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke. Under perioden 2017-2019 fattade HSAN beslut om att återkalla sex läkarlegitimationen med stöd av bestämmelsen. I förarbetena uttalas att det ska vara fråga om ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art för att grov oskicklighet ska föreligga.¹¹² Det är således i första hand HSAN, som är en domstolsliknande myndighet, att avgöra vilka misstag eller försummelser som utgör grov oskicklighet.

I ett av besluten om återkallelse av legitimation på grund av grov oskicklighet fann HSAN att de 13 patientfall, presenterade av IVO, där läkaren utfört antibiotikabehandlingar som inneburit risker med allvarliga biverkningar och risk för utveckling av resistens mot ett antibiotika utgjorde grund för återkallelse och återkallade således läkarlegitimationen.¹¹³ I ett annat fall ansåg HSAN att utredningen av 12 patientfall visade att läkarens oförmåga att tolka patienternas symptom, bristande undersökningar, inadekvata bedömningar, ofullständiga utredningar och illa underbyggda behandlingar medfört att hans handläggning inte varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. IVO pekade i fallet på att läkaren i samtliga patientfall visade prov på allvarliga kunskapsbrister. HSAN fann bland annat därför att läkaren utgjorde en allvarlig risk för patientsäkerheten och försummelserna var så allvarliga att grov oskicklighet förelåg och återkallade läkarlegitimationen.¹¹⁴ Omständigheterna var liknande i ett tredje fall där HSAN bedömde att läkaren varit grovt oskicklig i yrkesutövningen vilket bland annat orsakat Lex-Maria anmälningar. HSAN ansåg även att läkaren varit uppenbart olämplig eftersom han underlåtit att fullgöra samhällstjänst efter rattfylleridom och därefter avtjänat sitt

112 Prop. 1978/79:220 s. 53.

113 HSAN 24.1-510/2016.

114 HSAN 24.1-31341/2017.

36 straff genom fotboja på arbetsplatsen och återkallade därför läkarlegitimationen.¹¹⁵ Dessa beslut visar på en tydlig och systematisk genomgång av patientfallen från IVO, som både IVO och HSAN ansett utgöra grund för grov oskicklighet. IVO använder sig av begreppen försummelser eller brister. I HSAN:s beslut är antalet försummelser eller brister som avses inte tydligt klarlagt. Varken i lagtext, förarbeten, IVO:s utredning eller av HSAN:s beslut är det tydligt vad som ska ses som försummelse eller brist, men påtagligt blir dock att HSAN anser att det ska föreligga i ett stort antal.

Utöver de ovan angivna besluten finns två fall med tillsynes likartade omständigheter där HSAN:s beslut är olika. I båda fallen yrkade IVO på återkallelse på grund av grov oskicklighet i yrkesutövningen i första hand och återkallelse av förskrivningsrätt i andra hand. I det ena fallet granskades 14 patientfall som IVO menade utgjorde grov oskicklighet från läkarens sida. IVO framhävde läkarens brister i journalföringen, behandling som inte var enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt grov oskicklighet i förskrivningsrätt som bland annat kunde orsaka patientskador. HSAN fann, utan att i beslutsmotiveringen redovisa för hur de kommit fram till det, att läkaren genom sättet att bemöta patienternas behov av medicin, förskrivningen av narkotikaklassade och särskilda läkemedel samt bristande journalföring varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke och återkallade läkarlegitimationen.¹¹⁶ I det andra fallet granskades sex patientfall där IVO framhöll att läkaren hade bristfällig journalföring och utfört behandling som inte stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att läkaren brustit allvarligt i kontrollen i samband med egenförskrivning. HSAN fann dock att andrahandsyrkandet, återkallelse av förskrivningsrätt, var det mest adekvata och ändamålsenliga åtgärden för att lösa läkarens problem eftersom samtliga av IVO påtalade brister hade koppling till läkarens rätt att förskriva narkotiska läkemedel. HSAN nämnde i detta beslut varken oskicklighet eller grov oskicklighet i sin bedömning.¹¹⁷ Det diskuteras inte i något av fallen hur antalet försummelser eller misstag påverkat bedömningen.

I ett annat fall yrkade IVO på återkallelse av en läkares legitimation, erfersom de ansåg att han varit grovt oskicklig i yrkesutövningen. IVO åberopade i sin anmälan 27 patientfall för att visa att läkarens handläggning i samtliga patientfall var allvarliga ur patientsäkerhetsperspektiv, att

115 HSAN 24.1-7478/2018. HSAN har även i HSAN 24.1-17704/2017 beslutat om återkallelse av läkarlegitimation eftersom läkaren bedömts vara både grovt oskicklig i yrkesutövningen och visat sig uppenbart olämplig.

116 HSAN 24.1-27739/2016.

117 HSAN 24.1-17755/2016.

37 det förelåg brister i läkarens yrkesutövande samt att vårdgivaren funnit bristerna så pass allvarliga att de avslutat läkarens anställning. Enligt IVO var det visat att läkaren varit grovt oskicklig i yrkesutövningen. HSAN framhöll att bristerna i handläggning, undersökning och val av kirurgisk metod var återkommande samt att dessa brister lett till att patienter inte fått tillräckligt god vård. HSAN fann dock, utan att i beslutet motivera varför, att bristerna sammantaget inte kom upp i nivån för att oskickligheten skulle anses som grov och att legitimationen därför inte kunde återkallas på den grunden. HSAN bedömde dock att de konstaterade bristerna visade på oskicklighet i läkarens yrkesutövning vilket kunde befaras få betydelse för patientsäkerheten och fann att förutsättningarna för prövotid var uppfyllda. Oaktat att IVO invände mot prövotid som åtgärd beslutade HSAN om prövotid eftersom det var en mer adekvat åtgärd som kunde underlätta IVO:s uppföljning av läkaren samt att det fick anses ligga inom IVO:s mer långtgående yrkande.¹¹⁸

Ett sista och medialt uppmärksammat fall rör en läkare, en plastikkirurg, som kritiserats efter utförandet av näsoperationer. Efter anmälan från IVO återkallade HSAN plastkirurgens legitimation. I första hand yrkade IVO återkallelse av läkarlegitimation på grund av grov oskicklighet i yrkesutövandet och i andra hand på treårig prövotid på grund av oskicklighet i yrkesutövningen som kunde få betydelse för patientsäkerheten. IVO presenterade tolv patientfall och menade att ett stort antal operationer hade utförts i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, att ingreppen var felaktigt utförda och hade inneburit en stor fara för patientsäkerheten samt lett till allvarliga vårdskador. Plastikkirurgen anförde att han inte längre använde den operationsteknik som hade använts på aktuella patienterna. HSAN konstaterade i sitt beslut att plastikkirurgen gjort avkall på patientsäkerheten i strävan att tillmötesgå patientens önskade resultat, vilket visat på bristande omdöme, sakkunnighet och ansvar och fann sammanfattningsvis att de uppvisade bristerna i yrkesutövningen varit så pass allvarliga att det måste bedömas som grov oskicklighet.¹¹⁹

Plastikkirurgen överklagade HSAN:s beslut till Förvaltningsrätten i Stockholm, som beslutade om prövotid för plastikkirurgen. Domstolen framhöll att det i bedömningen om oskickligheten varit grov, inte gick att frångå att sätta de utförda bristerna i relation till mängden övriga näsoperationer plastikkirurgen utfört de aktuella åren samt att han slutat använda den operationsteknik som orsakat komplikationer. Vidare menade domstolen att det inte var visat

118 HSAN 24.1-10517/2018.

119 HSAN 24.1-10677/2018.

38 att samtliga komplikationer var ett direkt resultat av plastikkirurgens bristande sakkunnighet eller skicklighet och således var det inte visat att plastikkirurgen varit grovt oskicklig. Däremot fann domstolen att det var visat att plastikkirurgen visat sig oskicklig i yrket och beslutade därför om prövotid samt prövotidsplan.¹²⁰ IVO överklagade förvaltningsrättens dom och underströk i sin överklagan avsaknaden av vägledande domar avseende gränsen mellan oskicklighet och grov oskicklighet. IVO menade att det skulle vara av en mycket stor betydelse för ledning av rättstillämpningen att frågan om gränsdragningen mellan oskicklighet och grov oskicklighet prövas i högre instans. Vidare menade IVO att det vore en orimlig bevisbörda att undersöka en läkares samlade patienter och operationer för att nå upp till grov oskicklighet.¹²¹ Kammarrätten ansåg att plastikkirurgen begått mycket allvarliga misstag i sin yrkesutövning.

Domstolen fann det bland annat styrkt att tio av tolv patienter fått medicinska komplikationer till följd av operationerna samt att resultatet i flera fall inte överensstämt med vad som utlovats.

Flera av patienterna hade drabbats av allvarliga vårdskador som orsakats av den använda operationsmetoden. Kammarrätten underströk att det faktum att plastikkirurgen bytt operationsteknik inte ändrade bedömningen eftersom misstagen grundas i tillämpningen av operationstekniken i förhållande till de enskilda patienternas förutsättningar. Det stora antalet utförda operationerna utan klagomål förändrade heller inte uppfattningen om grov oskicklighet i yrkesutövningen. Kammarrätten fann, i likhet med HSAN, att läkaren varit grovt oskicklig i yrkesutövningen och återkallade läkarlegitimationen.¹²²